DermatologiePhlebologie

A. LadwigUniversitätshautklinik Greifswald

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> 50 % der Bundesbürger haben leichte Venenveränderungen~ 15 % leiden unter einem ausgeprägten Krampfaderleiden ~ 13 % fortgeschrittenen Venenkrankheit mit Hautveränderungen~ 1% Ulcus cruris „offenen Bein" betroffen.

Varikosis eine Volkskrankheit

Bonner Venenstudie, Rabe et al, 2000

Keine Varikosis

Varizen

Chronische venöse Insuffizienz

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Venen müssen Schwerstarbeit leisten!

TransportfunktionEntgegen der Schwerkraft Blutrücktransport (~7000 Liter/d)

Die Aufbewahrung der BlutreservenRund 85 Prozent der gesamten Blutmenge (ca. 4-6 Liter) des menschlichen Körpers befinden sich in den Venen und den feinsten ernährenden Gefäßen (Kapillaren)

BlutvolumenverteilungArterien ~ 15%Venen > 80%

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Venöser Rückfluß – venöse Pumpsysteme

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Varikosis

Lokalisation: subkutan

Stammvarikosis: VSM, VSPSeitenastvarikosis: von den Stammvarizen abgehendPerforansvarikosis: insuff.PerforantesAstvarikosis: kleinere insuffiziente Äste

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Besenreiser

•Ektasierte Venolen, seltener Arteriolen im St. papillare oder retikulare

•Gefäßwandschwäche (primär)

•Venöse Hypertension, Traumata, Gravidität (sekundär)

•Rote Besenreiser sind gut oxygeniert, liegen oberflächlicher

•Blaue sind geringer oxygeniert und liegen tiefer

•Hämodynamisch keine Relevanz, kosmetisches Problem

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1/3 der Frauen und Männer in IndustrienationenPrävalenz steigt mit dem Alter

• Alter• familiäre Disposition• hormonelle Situation• weiblich• Schwangerschaft

Umbauvorgänge in der Venenwand führen zur Abnahme kontraktiler und Zunahme bindegewebiger Elemente

Klappeninsuffizienz, Venendilatation

Primäre Varikosis:

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• Folge von Fehlbildungen (Klappenagenesie, AV-Fisteln, Klippel-Trénaunay-Syndrom)

• Z.n. tiefer Beinvenenthrombose, postthrombotisches Syndrom

• Umgehungskreislauf bei akutem Venenverschluss • Venenkomprimierung durch Raumforderung (Tumor, Lymphknoten)

Druckerhöhung im tiefen System

Retrograder Blutstrom über die Perforansvenen ins epifasziale System

Überdehnung der oberflächlichen Kollateralvenen

Klappeninsuffizienz erzeugt wird.

Sekundäre Varikose

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1. Ödem2. Corona phlebectatica paraplantaris3. Hyperpigmentierungen der Unterschenkel4. Dermatosklerose5. Atrophie blanche6. Ulkus cruris venosum

Chronische venösen Insuffizienz (CVI)

Varikosis, die bereits durch venöse Stase zu subkutanals auch dermalen inflammatorischen Prozessen zuHautveränderungen geführt hat

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Ergebnisse -tcPO2

0

10

20

30

40C

apilla

ries

(/ m

m²)

0

10

20

30

40

50

60

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tcP O

2, 4

3°C

( mm

Hg )

Trophic skin changes

Capillaries (/mm²)

tcPO2 (mmHg)

Atr

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Sauerstoffpartial-druck und vaskuläre Reserve (LDF)

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Akronym CEAP ODERC ClinicE EtiologyA AnatomyP Pathology

Klassifikation der CVI

Widmer

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Ulkus cruris

Körber et al, Hautarzt 2009 · 60:483–488

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Apparative Diagnostik der Varikose / CVI / PTS

• Phlebodynamometrie: Goldstandard• Digitale Photoplethysmographie (DPPG)• Licht-Reflexionsrheographie (LRR)• Quecksilberdehnungsstreifenplethys.

1. Venenfunktionstest:

2. CW-Doppler-Sonographie3. Duplex-Sonographie4. Phlebographie

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• konservative Therapie der CVI

• auch in Kombination mit invasiven Maßnahmen

• Ödemreduktion und Verbesserung der Mikrozirkulation

• beschleunigt die Abheilung von venösen Ulzera und reduziert die Rezidivrate

• Kompressionstherapie wirkt am effektivsten wenn Mobilität gegeben ist

Therapie

1. Kompressionstherapie

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Kontraindikationen zur Kompressionstherapie

> Dekompensierte Herzinsuffizienz

> Phlegmasia coerulea dolens

> pAVK

> Hautnekrosen und nervale Druckschäden

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2. Lymphdrainage / Physiotherapie/Bewegung

Besserung von Beinschwellungen

Hautverhärtungen

Verfärbungen

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Therapieziele:• Behandlung der Varikose• Vorbeugung möglicher Komplikationen der Varikose• Bestehende Symptome zu mindern oder zu beseitigen• Venenfunktionswerte verbessern• Ein ästhetisch und funktionell gutes Ergebnis

Operative Therapie

Verödungstherapie

Lasertherapie/Heißdampfsklerosierung

2. Operative oder minimalinvasive Intervention

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Varizenchirurgie

Mapping vor OP Perforansligatur

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Krossektomie und Stripping der VSM

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Ulcus cruris venosum

Shave Exzision / Mashgraft Deckung

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Ulkusexzision / Faszieektomie

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Durch konsequente Fortführung der TherapieDas erzielte Ergebnis auf Dauer halten

Spezielle Wundbehandlung prä und post OP:

• Auswahl der passenden Wundauflage • Behandlung der Wundumgebung• Förderung der Wundheilung vor Ort

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Erweiterte Therapieverfahren

> Fibrinabsenkung mittels extrakorporaler Apharese

> Lipidsenkung mittels Aphereseverfahren

> Immunadsorbtion

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Schädigung des Endothels/ eventuell gesamte Gefäßwand

Sekundäre, wandständige, lokale Thrombusbildung

fibröser Strang

Sklerose

2. Sklerosierung

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Vor Behandlung

2. Behandlung 3. Behandlung

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3. Lasertherapie / Heißdampfsklerosierung (SVS) / Radiofrequenz

•Minimalinvasive endoluminale Kathetertechnik zur Behandlung der Varikosis•Lokalanästhesie (Tumeszenzanästhesie) •Termische Zerstörung der Vene•SVS ~100°C; Laser ~1000°C, Radiofrequenz ~130°C

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Beinvenenthrombose

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Diagnosesicherung Duplexsonographie/Phlebographie

Therapie:

Kompressionstherapie

Antikoagulation entsprechend Leitlinienempfehlung

Mobilisation

Ursachenabklärung (Immobilität / Tumor / Trauma / Trombophilie)

Varikosis - Komplikationen

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Thrombophlebitis

Diagnosesicherung Duplexsonographie/Phlebographie

Therapie:

Kompressionstherapie

Antikoagulation entsprechend Leitlinienempfehlung

Mobilisation

Ursachenabklärung

Varikosisdiagnostik evtl. Sanierung im Verlauf

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Stauungsdermatitis, sekundäres Lymphödem

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Plattenepithelkarzinom auf Ulcus cruris venosum

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Ausländische Therapiealternative

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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Vasculitis allergica

Pyoderma gangraenosum

Ulzeriertes Basalzellkarzinom

Ulkus cruris venosum

Ektymata

pAVK Stadium IV

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Vaskulitis nach Litalirbei Thrombozythämie

Leukozytoklastische Vaskulitis,

Nekrobiosis lipoidicasine diabetes und Calcinosis cutis

Pyoderma gangreanosum

arthrogenen Stauungssyndroms und abszedierender Weichteilinfektion