des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der ... · Teil der QM/RM-Dokumentation...

Beschluss

des Gemeinsamen Bundesausschusses ber eine nderung der Regelungen zum Qualittsbericht der Krankenhuser: Anpassungen fr das Berichtsjahr 2014

Vom 19. Mrz 2015

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung am 19. Mrz 2015 beschlossen, die Regelungen gem 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4 des Fnften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) ber Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualittsberichts fr nach 108 SGB V zugelassene Krankenhuser (Regelungen zum Qualittsbericht der Krankenhuser, Qb-R) in der Fassung vom 16. Mai 2013 (BAnz AT 24.07.2013 B5), zuletzt gendert am 19. Mrz 2015 (BAnz AT xxxxx xx), wie folgt zu ndern:

I. Die Regelungen zum Qualittsbericht der Krankenhuser werden wie folgt gendert:

1. In 3 Absatz 1 Satz 1 wird im 1. Spiegelstrich nach den Wrtern einrichtungsinternes Qualittsmanagement die Angabe sowie Umsetzung von Risikomanagement- und Fehlermeldesystemen in Krankenhusern nach 137 Abs. 1d SGB V eingefgt.

2. 6 wird wie folgt gendert:

a) In Absatz 1 wird

aa) in Satz 2 das Wort privaten durch das Wort Privaten ersetzt und

bb) Satz 4 wie folgt gefasst:

Ab dem Berichtsjahr 2014 hat die bermittlung in der Zeit vom 15. Oktober bis zum 15. November des Erstellungsjahres zu erfolgen.

b) In Absatz 2 Satz 2 werden die Angabe Ab dem Berichtsjahr 2013 hat die durch das Wort Die und das Wort jeweils durch das Wort hat ersetzt.

c) Absatz 3 wird wie folgt gendert:

aa) Als Satz 1 wird eingefgt:

Nachlieferungen oder Ersatz von Berichtsteilen nach den Buchstaben a), b) und c) knnen nur solchen Krankenhusern gewhrt werden, die sich und ihre Standorte gem Anlage 2 registriert und angemeldet haben..

bb) Die (neuen) Stze 2 bis 7 erhalten die Gliederungsbezeichnung a).

cc) Die (neuen) Stze 8 bis 15 erhalten die Gliederungsbezeichnung b).

dd) Im (neuen) Satz 14 wird die Angabe den Stzen 1 bis 6 durch die Angabe Buchstabe a) ersetzt.

ee) Der (neue) Satz 16 erhlt die Gliederungsbezeichnung c).

ff) Der (neue) Satz 17 wird gestrichen.

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d) In Absatz 4 Satz 1 wird das Wort privaten durch das Wort Privaten ersetzt.

e) In Absatz 5 Satz 1 wird das Wort privaten durch das Wort Privaten und die Wrter der jeweiligen Lieferzeitrume durch die Angabe des Lieferzeitraums gem 6 Abs. 2 und der Nachlieferzeitrume gem 6 Abs. 3 Buchstabe a) und b) ersetzt.

3. In 9 Absatz 1 Satz 1 wird das Wort privaten durch das Wort Privaten ersetzt.

II. Die Anlage 1 der Regelungen zum Qualittsbericht der Krankenhuser wird gem Anlage zum Beschluss gefasst.

III. Der Anhang 2 zu Anlage 1 der Regelungen zum Qualittsbericht der Krankenhuser wird wie folgt gendert:

1. Im Titel des Anhangs 2 zu Anlage 1 wird die Angabe fr das Berichtsjahr 2013 durch die Angabe fr das Berichtsjahr 2014 ersetzt.

2. Nach der Auswahlliste Spezielles therapeutisches Personal (A-11.3) werden folgende Auswahllisten eingefgt:

Auswahlliste Klinisches Risikomanagement Instrumente und Manahmen" (A-12.2.3)

Nr. Instrument bzw. Manahme Zusatzangaben

RM01 bergreifende Qualitts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Name

letzte Aktualisierung (Datum)

RM02 Regelmige Fortbildungs- und Schulungsmanahmen

RM03 Mitarbeiterbefragungen

RM04 Klinisches Notfallmanagement

Teil der QM/RM-Dokumentation (gem RM01)

oder

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP letzte Aktualisierung (Datum)

RM05 Schmerzmanagement


oder


RM06 Sturzprophylaxe


oder


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RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege)


oder


RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Manahmen


oder


RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Gerten


oder


RM10 Strukturierte Durchfhrung von interdisziplinren Fallbesprechungen/-konferenzen

Auswahloptionen (Mehrfachangaben mglich): - Tumorkonferenzen - Mortalitts- und Morbidittskonferenzen

- Pathologiebesprechungen - Palliativbesprechungen - Qualittszirkel - Andere: (Freitext max. 300 Zeichen inkl. Leerzeichen)

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe


oder


RM12 Verwendung standardisierter Aufklrungsbgen

RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

RM14 Properative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP Zeit- und erwartetem Blutverlust


oder


RM15 Properative, vollstndige Prsentation notwendiger Befunde


oder


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RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen


oder


RM17 Standards fr Aufwachphase und postoperative Versorgung


oder


RM18 Entlassungsmanagement


oder


Auswahlliste Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems" (A-12.2.3.1)


IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Letzte Aktualisierung (Datum)

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Auswahloptionen: - monatlich - quartalsweise - halbjhrlich - jhrlich - bei Bedarf

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermelde-system und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

Auswahloptionen: - monatlich - quartalsweise - halbjhrlich - jhrlich - bei Bedarf

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Auswahlliste Teilnahme an einrichtungsbergreifenden Fehlermeldesystemen" (A-12.2.3.2)

Nr. Instrument bzw. Manahme

(Mehrfachauswahl mglich)

EF01 CIRS AINS (Berufsverband Deutscher Ansthesisten und Deutsche Gesellschaft fr Ansthesiologie und Intensivmedizin, Bundesrztekammer, Kassenrztliche Bundesvereinigung)

EF02 CIRS Berlin (rztekammer Berlin, Bundesrztekammer, Kassenrztliche Bundesvereinigung)

EF03 KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbndnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesrztekammer, Kassenrztliche Bundesvereinigung)

EF04 CIRS-Palliativ (Deutsche Gesellschaft fr Palliativmedizin, Bundesrztekammer, Kassenrztliche Bundesvereinigung)

EF05 CIRS-msp (Referenzzentrum Mammographie Berlin, Bundesrztekammer, Kassenrztliche Bundesvereinigung)

EF06 CIRS NRW (rztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenrztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesrztekammer, Kassenrztliche Bundesvereinigung)

EF07 CIRS Urologie (Berufsverband der Urologen, Bundesrztekammer, Kassenrztliche Bundesvereinigung)

EF08 CIRS Notfallmedizin (Abteilung fr Ansthesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin, Klinikum Kempten)

EF09 Coliquio (kooperatives Forschungsprojekt der Hochschule Konstanz)

EF10 CIRS der Deutschen Gesellschaft fr Chirurgie (DGCH)

EF11 CIRS der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)

EF12 Jeder Fehler zhlt (Institut fr Allgemeinmedizin Frankfurt)

EF13 DokuPIK (Dokumentation Pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus beim Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA))

EF14 CIRS Health Care

EF15 PaSIS (Patientensicherheits- und Informationssystem des Universittsklinikums Tbingen)

EF16 CIRS-Pdiatrie (Bundesverband Kinder- und Jugendrzte; Kassenrztliche Bundesvereinigung, Bundesrztekammer; rztliches Zentrum fr Qualitt in der Medizin)

EF17 DGHO-CIRS (Deutsche Gesellschaft fr Hmatologie und medizinische Onkologie)

EF00 Sonstiges (Freitext max. 300 Zeichen inkl. Leerzeichen)

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Auswahlliste Hygienebezogenes Risikomanagement" (A-12.3.2)


HM01 ffentlich zugngliche Berichterstattung zu Infektionsraten

Link angeben

HM02

Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums fr Surveillance von nosokomialen Infektionen

Auswahloptionen/Module: - AMBU-KISS - CDAD-KISS - DEVICE-KISS - HAND-KISS - ITS-KISS - MRSA-KISS - NEO-KISS - ONKO-KISS - OP-KISS - STATIONS-KISS - SARI

(Mehrfachangaben mglich)

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prvention von nosokomialen Infektionen

Name (Freitext max. 300 Zeichen inkl. Leerzeichen)

HM04

Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hnde (ASH)

Auswahloptionen: - Teilnahme (ohne Zertifikat) - Zertifikat Bronze - Zertifikat Silber - Zertifikat Gold

HM05 Jhrliche berprfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

HM06

Regelmig tagende Hygienekommission

Auswahloptionen: - monatlich - quartalsweise - halbjhrlich - jhrlich - bei Bedarf

HM07 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening

HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

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3. Die Auswahlliste Besondere apparative Ausstattung (A-13) wird wie folgt gefasst:

Auswahlliste Besondere apparative Ausstattung" (A-13)

Nr. Vorhandene Gerte

(X = Zusatzangabe verpflichtend)

Umgangssprachliche Bezeichnung

Zusatzangabe:

24h-Notfall-verfgbarkeit

Kommentar/Erluterung

AA01 Angiographiegert/DSA

(X)

Gert zur Gefdarstellung Ja/Nein

AA38 Beatmungsgert zur Beatmung von Frh- und Neugeborenen

(X)

Maskenbeatmungsgert mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck

Ja/Nein

AA08 Computertomograph (CT)

(X)

Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Rntgenstrahlen

Ja/Nein

AA09 Druckkammer fr hyperbare Sauerstofftherapie

Druckkammer zur Sauerstoffberdruck-behandlung

AA10 Elektroenzephalographie-gert (EEG)

(X)

Hirnstrommessung Ja/Nein

AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fnf Sinne hervorgerufen wurden

AA18 Hochfrequenzthermo-therapiegert

Gert zur Gewebezerstrung mittels Hochtemperaturtechnik

AA47 Inkubatoren Neonatologie

(X)

Gerte fr Frh- und Neugeborene (Brutkasten)

Ja/Nein

AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgert zur Darmspiegelung

AA21 Lithotripter (ESWL) Stowellen-Steinzerstrung

AA15 Gert zur Lungenersatztherapie/-untersttzung

(X)

Ja/Nein z. B. ECMO/ECLA

AA22 Magnetresonanztomo-graph (MRT)

(X)

Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder

Ja/Nein

AA68 Offener Ganzkrper-Magnetresonanztomo-graph

Ja/Nein

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(X)

AA23 Mammographiegert Rntgengert fr die weibliche Brustdrse

AA14 Gert fr Nierenersatzverfahren

(X)

Gert zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)

Ja/Nein z.B. Hmofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse

AA26 Positronenemissionsto-mograph (PET)/PET-CT

Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie mglich

AA56 Protonentherapie Bestrahlungen mit Wasserstoff-Ionen

AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren

Gert zur Gewebezerstrung mittels Hochtemperaturtechnik

AA30 Single-Photon-Emissionscomputertomo-graph (SPECT)

Schnittbildverfahren unter Nutzung eines Strahlenkrperchens

AA32 Szintigraphiescanner/ Gammasonde

Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.B. Lymphknoten

zur Sentinel-Lymph-Node-Detektion

AA33 Uroflow/Blasendruck-messung/Urodynami-scher Messplatz

Harnflussmessung

4. Die Auswahlliste Leistungen im Katalog nach 116b SGB V (B-[X].8) wird wie folgt gendert:

a) In der Kopfzeile wird der Text in der zweiten Spalte wie folgt gefasst:

Nr. der Anlage zur Richtlinie ber die ambulante spezialfachrztliche Versorgung nach 116b SGB V in der Fassung vom 20.02.2014

b) Nach der letzten Zeile der Tabelle werden folgende Zeilen angefgt:

Nr. Nr. der Anlage

zur Richtlinie ber die ambulante spezialfachrztliche Versorgung nach 116b SGB V in der Fassung vom 20.02.2014

Angebotene Leistungen

Kommentar/Erluterung

LK29 Anlage 1 a) onkologische Erkrankungen - Tumorgruppe 1: gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhhle

LK30 Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose

IV. Anlage 2 der Regelungen zum Qualittsbericht der Krankenhuser wird wie folgt gendert:

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1. Im Titel der Anlage 2 wird die Angabe fr das Berichtsjahr 2013 durch die Angabe fr das Berichtsjahr 2014 ersetzt.

2. Die Tabelle unter der berschrift Datenlieferverfahren wird wie folgt gendert:

Die mit Anmeldung berschriebene Spalte wird

a) in der Zeile mit der Angabe 2. wie folgt gefasst:

Das Anmeldeverfahren beginnt 18 Wochen vor dem Ablauf der in 6 Abs. 1 genannten bermittlungsfrist fr die Qualittsberichte und endet 12 Wochen vor dem Ablauf dieser bermittlungsfrist.,

b) in der Zeile mit der Angabe 5. wird in Satz 4 das Wort zweiwchigen durch das Wort vierwchigen ersetzt und Satz 5 gestrichen,

c) in der Zeile mit der Angabe 6. wird folgender Satz 2 angefgt:

Die Angaben zu den Institutionskennzeichen und Standortnummern knnen nur innerhalb des Anmeldeverfahrens nach Nr. 2 und der Korrekturphase nach Nr. 5 gendert werden. und

d) in der Zeile mit der Angabe 7. wie folgt gefasst: Abweichend davon knnen die sonstigen krankenhausbezogenen Kontaktdaten jederzeit aktualisiert werden.

V. Die nderung der Regelungen tritt am 1. Juli 2015 in Kraft.

Die Tragenden Grnde zu diesem Beschluss werden auf den Internetseiten des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de verffentlicht.

Berlin, den 19. Mrz 2015

Gemeinsamer Bundesausschuss gem 91 SGB V

Der Vorsitzende

Prof. Hecken

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http://www.g-ba.de/

Anlage 1: Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualittsberichts

Regelungen zum Qualittsbericht der Krankenhuser, Stand: T. Monat JJJJ

Anlage 1 Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualittsberichts fr das Berichtsjahr 2014

Inhalt

Allgemeine Hinweise ....................................................................................................... 4

1. Erluterungen zur Berichterstellung ....................................................................... 4

2. Umfang und Format des Qualittsberichts ............................................................. 5

3. Struktur der Inhalte des Qualittsberichts .............................................................. 5

Einleitung des Qualittsberichts .................................................................................... 8

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts .................................................................................................... 8

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ........................................... 8

A-2 Name und Art des Krankenhaustrgers ..................................................... 9

A-3 Universittsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ........................ 9

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung fr die Psychiatrie ............................. 9

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ............. 9

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses.........10

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit .......................................................................10

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ................................................11

A-8.1 Forschung und akademische Lehre ..........................................................11

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen ...........................................................11

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ...........................................11

A-10 Gesamtfallzahlen ......................................................................................11

A-11 Personal des Krankenhauses ...................................................................12

A-11.1 rzte und rztinnen ...................................................................................13

A-11.2 Pflegepersonal ..........................................................................................13

A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal .........................................................14

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung .......................................14

A-12.1 Qualittsmanagement ...............................................................................14

A-12.1.1 Verantwortliche Person .............................................................................14

A-12.1.2 Lenkungsgremium .....................................................................................14

A-12.2 Klinisches Risikomanagement...................................................................15

A-12.2.1 Verantwortliche Person .............................................................................15

A-12.2.2 Lenkungsgremium .....................................................................................15

A-12.2.3 Instrumente und Manahmen ...................................................................15

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2 Regelungen zum Qualittsbericht der Krankenhuser, Stand: T. Monat JJJJ

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems ..........................16

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsbergreifenden Fehlermeldesystemen .............16

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements ...............17

A-12.3.1 Hygienepersonal .......................................................................................17

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene ...........................................................17

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement .........................18

A-13 Besondere apparative Ausstattung ...........................................................18

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen .....20

B-[X].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung ..........................................20

B-[X].2 Zielvereinbarungen mit leitenden rzten und rztinnen.............................20

B-[X].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 21

B-[X].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung ..........................................................21

B-[X].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung ...................................21

B-[X].6 Hauptdiagnosen nach ICD ........................................................................22

B-[X].7 Durchgefhrte Prozeduren nach OPS .......................................................22

B-[X].8 Ambulante Behandlungsmglichkeiten ......................................................23

B-[X].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V ............................................24

B-[X].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .....25

B-[X].11 Personelle Ausstattung .............................................................................25

B-[X].11.1 rzte und rztinnen ...................................................................................25

B-[X].11.2 Pflegepersonal ..........................................................................................26

B-[X].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen fr Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ..........................................................28

C Qualittssicherung ..................................................................................................29

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualittssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V ........................................................................29

C-1.1.[Y] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate ....................................29

C-1.2.[Z] Ergebnisse fr Qualittsindikatoren aus dem Verfahren gem QSKH-RL ..................................................................................................................32

C-2 Externe Qualittssicherung nach Landesrecht gem 112 SGB V .........40

C-3 Qualittssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V ........................................................................40

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualittssicherung ....................................................................................41

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V .......................................................................................................42

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C-6 Umsetzung von Beschlssen zur Qualittssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ...................................................................................43

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V ........................................................................44

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Allgemeine Hinweise

In diesem Dokument werden Inhalte, Umfang und Datenformat des strukturierten Qualitts-berichts nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V beschrieben.

Sofern keine Aussagen zur Darstellung bestimmter Inhalte des Qualittsberichts gemacht werden, liegt die Darstellung im Ermessen des Bericht erstattenden Krankenhauses.

1. Erluterungen zur Berichterstellung

Benennung des Qualittsberichts Der Qualittsbericht trgt die Bezeichnung Strukturierter Qualittsbericht gem 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V ber das Berichtsjahr [JJJJ] (jeweiliges Berichtsjahr). Das Datum der Erstellung ist aufzufhren.

Betroffene Krankenhuser Entsprechend 2 Abs. 2 sind diese Regelungen von allen nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhusern fr die Erstellung des Qualittsberichts anzuwenden, und zwar unabhngig davon, ob es sich um Krankenhuser oder Einrichtungen handelt, die nach dem Kranken-hausentgeltgesetz (KHEntgG) mit DRG oder nach Bundespflegesatzverordnung (BPflV) ab-rechnen.

Krankenhuser mit mehreren Standorten Der Qualittsbericht ist von einem Krankenhaus zu erstellen und nicht etwa von einer Tr-gerschaft gemeinsam fr mehrere Krankenhuser. Bei einem nach 108 SGB V zugelasse-nen Krankenhaus mit einem nach Standorten differenzierten Versorgungsauftrag ist ein voll-stndiger standortspezifischer Qualittsbericht je Standort (Standortbericht) sowie zustzlich ein Gesamtbericht ber alle Standorte (Gesamtbericht) zu erstellen und zu bermitteln.

Der Gesamtbericht ist dabei die Zusammenfassung aller Standortberichte und hat entspre-chend die Daten aller Standortberichte mit einzubeziehen.

Ziel ist eine unverflschte Darstellung des Krankenhauses und seiner Standorte als umfas-sende Informationsgrundlage fr alle Interessierten.

Berichtszeitraum Zu berichten ist immer nur ber die Krankenhuser, Krankenhausstandorte und Organisati-onseinheiten bzw. Fachabteilungen eines Krankenhauses, die am Ende des Jahres, ber das berichtet wird (Berichtsjahr), an der Versorgung teilgenommen haben (Stichtagsprinzip). Abweichend davon muss fr den Fall, dass ein Krankenhaus, ein Krankenhausstandort oder eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung eines Krankenhauses bis zum 30. September des dem Berichtsjahr folgenden Jahres geschlossen wird, fr das betreffende Krankenhaus bzw. den Krankenhausstandort kein Qualittsbericht erstellt bzw. die betreffende Organisati-onseinheit/Fachabteilung nicht im Qualittsbericht des Krankenhauses bercksichtigt wer-den.

Alle im Bericht gemachten Angaben mssen sich auf die im Berichtsjahr gltigen Regelun-gen (z. B. Vertrge, Beschlsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, Klassifikationen wie ICD, OPS) beziehen.

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2. Umfang und Format des Qualittsberichts

Format Der Qualittsbericht ist in einem maschinenverwertbaren standardisierten Datensatzformat gem den in Anhang 1 definierten Vorgaben zu erstellen.

Der Vermerk [Version fr die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen] kenn-zeichnet die Berichtsteile, die separat von den nach QSKH-RL (Richtlinie ber Manahmen der Qualittssicherung in Krankenhusern) auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen an die Annahmestelle bermittelt werden.

Hierfr bermitteln die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen die genannten Angaben nach Abschluss des Strukturierten Dialogs (gem QSKH-RL) tabellarisch an das Krankenhaus zur Fehlerprfung und Kommentierung.

Fehlerprfung, Kommentierung und Rckmeldung erfolgen an die auf Bundes- bzw. Landes-ebene beauftragten Stellen sptestens bis zum 30. November des Erstellungsjahres. Die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen bermitteln in der Zeit vom 15. November bis 15. Dezember des Erstellungsjahres krankenhausbezogen die fehlergeprften und kom-mentierten Daten an die Annahmestelle gem den in Anhang 1 definierten Vorgaben. Zu-stzlich bermitteln die beauftragten Stellen eine Kopie der Daten an das Krankenhaus.

Anforderungen zum Datenschutz Aus Datenschutzgrnden werden Hufigkeiten



dass die jeweiligen Zeichenbegrenzungen nicht berschritten werden. Fr freiwillige Anga-ben stehen die Felder Kommentar/Erluterung zur Verfgung.

Fr alle Freitextangaben sollen mglichst umgangssprachliche Bezeichnungen verwendet werden.

Einige Kapitel des Qualittsberichts mssen nur ausgefllt werden, wenn diese auf das Krankenhaus zutreffen (z. B. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V).

Um eine technisch mglichst einfache Struktur der Datenbankversion zu erreichen, sind die Hinweise trifft nicht zu/entfllt in den meisten Fllen nicht explizit aufzunehmen, sondern ber die technischen Vorgaben der XML-Struktur beschrieben.

Auswahllisten Zu einigen Kapiteln (z. B. zu A-5, A-6) sind im Anhang 2 Auswahllisten vorgegeben. Die Auswahllisten dienen durch die Verwendung standardisierter Informationen der besseren Vergleichbarkeit und Auffindbarkeit der relevanten Informationen in den Qualittsberichten.

Kontaktdaten Zur Sicherstellung einer einheitlichen Angabe von personen- oder standortbezogenen Kon-taktdaten sind sie standardisiert zu erfassen.

Das heit im Einzelnen:

Kontakt | Person lang enthlt:

- Name - Vorname - Titel (freiwillig) - Funktion / Arbeitsschwerpunkt - Telefon - Fax (freiwillig) - E-Mail

Kontakt | Person kurz enthlt:

- Name - Vorname - Titel (freiwillig) - Funktion / Arbeitsschwerpunkt - Telefon(freiwillig) - Fax (freiwillig) - E-Mail (freiwillig)

Kontakt | Adresse enthlt:

- Strae - Hausnummer (freiwillig)

alternativ: Postfach (freiwillig)

- Adresszusatz (freiwillig) - Postleitzahl - Ort

Kontakt | Zugang enthlt:

- Strae - Hausnummer - Postleitzahl

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- Ort - Adress-Link (freiwillig)

In der folgenden Beschreibung der Inhalte werden entsprechend nur noch die Kurzformen angegeben:

Kontakt | Person lang

Kontakt | Person kurz

Kontakt | Adresse

Kontakt | Zugang.

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Einleitung des Qualittsberichts

Hier sind folgende Angaben zu machen:

Datum der Erstellung des Berichts Name des Herstellers der Software zur Erstellung des XML Verwendete Software mit Versionsangabe Fr die Erstellung des Qualittsberichts verantwortliche Person: [Kontakt | Per-

son lang] Fr die Vollstndigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualittsbericht verant-

wortliche Person: Krankenhausleitung, vertreten durch [Kontakt | Person lang] Weiterfhrende Links (z. B. zur Homepage des Krankenhauses, zu Broschren,

Unternehmensberichten), sofern diese nicht an geeigneter Stelle im Qualittsbe-richt eingefgt werden knnen (freiwillig)

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhaus-standorts

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Hier mssen vollstndige Angaben zur Erreichbarkeit gemacht werden.

Verpflichtend sind folgende Kontaktdaten anzugeben:

I. Angaben zum Krankenhaus Diese Angaben beziehen sich auf das Krankenhaus und sind in jedem Qualittsbericht zu machen.

1. Name und Hausanschrift des Krankenhauses [Kontakt | Zugang]; zustzlich optional: Postanschrift [Kontakt | Adresse]

2. Institutionskennzeichen

a. Institutionskennzeichen des Berichtsjahres

Hier ist das Institutionskennzeichen des Berichtsjahres anzugeben, das sowohl fr die Identifikation bei der Annahmestelle als auch bei den mit der Durchfhrung der externen vergleichenden Qualittssicherung beauftragten Stellen verwendet wurde. Liefert das Krankenhaus keine Daten fr die externe vergleichende Quali-ttssicherung, ist nur darauf zu achten, dass an dieser Stelle dasselbe Instituti-onskennzeichen angegeben wird, welches als Identifikation bei der Annahmestel-le verwendet wird.

b. Weitere relevante Institutionskennzeichen

Hier knnen weitere, z. B. aktuellere Institutionskennzeichen angegeben werden.

3. Standortnummer

Bei Krankenhusern mit nur einem Standort ist die Ziffer 00 anzugeben.

Bei Krankenhusern mit mehreren Standorten ist die Ziffer 99 anzugeben.

4. Angaben zur Leitung des Krankenhauses: rztliche Leitung, Pflegedienstleitung und Verwaltungsleitung mit Daten zur Erreichbarkeit [Kontakt | Person lang]

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Bei Krankenhusern mit mehreren Standorten zustzlich:

II. Angaben zum Standort, ber den berichtet wird 1. Name und Hausanschrift des Krankenhausstandorts [Kontakt | Zugang]; zustzlich op-

tional: Postanschrift [Kontakt | Adresse]

2. Institutionskennzeichen

3. Standortnummer

Hier ist die interne laufende Nummer des Standortes, auf den sich der Qualittsbericht bezieht, anzugeben, beginnend mit der Ziffer 01. Dabei muss es sich um die Standort-nummer handeln, die auch fr die Identifikation bei der Annahmestelle sowie sptestens ab dem Berichtsjahr 2014 bei den mit der Durchfhrung der externen vergleichenden Qualittssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

4. Angaben zur Leitung des Krankenhausstandorts: rztliche Leitung, Pflegedienstleitung und Verwaltungsleitung mit Daten zur Erreichbarkeit [Kontakt | Person lang]

III. Gesamtbericht Im Gesamtbericht eines Krankenhauses ber mehrere Standorte sind zustzlich die Kon-taktdaten aller Standorte anzugeben.

A-2 Name und Art des Krankenhaustrgers

Hier ist der Name des Krankenhaustrgers und die Art der Trgerschaft anzugeben: freige-meinntzig, ffentlich oder privat. Lsst sich der Krankenhaustrger mit diesen Kategorien nicht fassen, ist die Art des Trgers (ebenso wie der Name) als Freitext anzugeben.

A-3 Universittsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus (nur wenn zutreffend)

Hier gibt das Krankenhaus an, ob es Universittsklinikum oder akademisches Lehrkranken-haus ist.

Ein akademisches Lehrkrankenhaus muss zustzlich die zugehrige Universitt (Name, Ort) angeben.

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung fr die Psychiatrie (nur wenn zutreffend)

Hier geben psychiatrische Fachkrankenhuser bzw. Krankenhuser mit einer psychiatri-schen Fachabteilung an, ob eine regionale Versorgungsverpflichtung besteht oder nicht (Ja/Nein).

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Bei den Angaben zu medizinisch-pflegerischen Leistungsangeboten liegt der Schwerpunkt auf den nicht-rztlichen Leistungen. Es sind alle medizinisch-pflegerischen Leistungsangebo-te des Krankenhauses darzustellen. Basis der Angaben bildet die Auswahlliste Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote (A-5) des Anhangs 2. Dort sind die entsprechenden medi-zinisch-pflegerischen Leistungsangebote auszuwhlen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualittsbericht zu bernehmen.

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Zu jedem medizinisch-pflegerischen Leistungsangebot knnen ergnzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind auf maximal 300 Zeichen (ein-schlielich Leerzeichen) begrenzt.

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Angaben zu weiteren nicht-medizinischen Leistungsangeboten werden sofern vorhanden fr das gesamte Krankenhaus (allgemein) gemacht. Sie werden aus der Auswahlliste Weite-re nicht-medizinische Leistungsangebote (A-6) des Anhangs 2 mit den dort aufgefhrten verpflichtenden Zusatzangaben bernommen.

So ist beispielsweise unter der Schlsselnummer NM54 Bercksichtigung von besonderen Ernhrungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilitt) zustzlich anzugeben, welches konkrete Angebot (z. B. jdische/muslimische Ernhrung, vegetarische/vegane Kche) vor-gehalten wird.

Eventuelle Preisangaben beziehen sich jeweils auf den Stichtag 1. Oktober des Erstellungs-jahres.

Die Auswahlliste sieht bei bestimmten Leistungsangeboten verpflichtende Zusatzangaben vor. Darber hinaus knnen ergnzende Angaben (z. B. zur Anzahl der jeweiligen Patienten-zimmer oder ber relevante Webseiten des Krankenhauses) gemacht werden. Zusatzanga-ben und weitergehende Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschlielich Leerzei-chen) begrenzt.

Beispiel:

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar

NM54 Bercksichtigung von besonderen Ernhrungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilitt)

vegane Kche Rezepte auf Webseite

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Angaben zur Barrierefreiheit knnen entweder fr das gesamte Krankenhaus (allgemein) oder spezifisch fr eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung (fachabteilungsbezogen) gemacht werden. Unter A-7 sind nur die bergreifend verwirklichten Elemente der Barriere-freiheit fr das gesamte Krankenhaus darzustellen. Dies bedeutet, dass all diejenigen Ele-mente der Barrierefreiheit, die schon unter A-7 angegeben werden, nicht unter B-[X].4 wie-derholt werden drfen.

Die Angaben sind aus der Auswahlliste Aspekte der Barrierefreiheit (A-7 und B-[X].4) des Anhangs 2 auszuwhlen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualittsbericht zu ber-nehmen.

Wenn die genannten Aspekte der Barrierefreiheit nicht umfassend, sondern nur einge-schrnkt verwirklicht sind, ist dies verpflichtend zu kommentieren.

Besondere personelle Untersttzung ist dann anzugeben, wenn das Pflegepersonal be-sondere Weiterbildungen im Umgang mit Menschen mit Demenz, geistigen Behinderungen oder Mobilittseinschrnkungen hat. In diesem Fall ist zu erlutern, auf welches Personal sich die Angabe bezieht.

Dolmetscherdienste sind nur dann anzugeben, wenn es eine vertragliche Beziehung zu ei-nem gewerblichen Dolmetscher oder einer gewerblichen Dolmetscherin gibt. Hier und bei Behandlungsmglichkeiten durch fremdsprachliches Personal ist aufzufhren, auf welche Sprachen sich die Angabe bezieht.

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Neben den genannten verpflichtenden Konkretisierungen knnen zu jedem Aspekt der Barri-erefreiheit ergnzende Angaben gemacht werden. Diese Kommentare sind auf jeweils 300 Zeichen inklusive Leerzeichen begrenzt.

Beispiel:

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar

BF01 Beschriftung von Zimmern in Blindenschrift

Keine Beschriftung von Be-handlungs- und Funktions-rumen in Blindenschrift

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Werden Angaben zur Forschung und akademischen Lehre gemacht, sind die entsprechen-den Inhalte aus der Auswahlliste Forschung und akademische Lehre (A-8.1) des An-hangs 2 auszuwhlen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualittsbericht zu berneh-men.

Zu jeder Nennung knnen ergnzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschlielich Leerzeichen) begrenzt.

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Werden Angaben zum Ausbildungsangebot gemacht, sind aus der Auswahlliste Ausbildung in anderen Heilberufen (A-8.2) des Anhangs 2 die entsprechenden Heilberufe auszuwhlen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualittsbericht zu bernehmen.

Zu jedem Heilberuf knnen ergnzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Die-se Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschlielich Leerzeichen) begrenzt.

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Hier gibt das Krankenhaus die Anzahl der Akut-Betten nach 108, 109 SGB V zum Stich-tag 31. Dezember des Berichtsjahres an.

Reha-Betten werden nicht bercksichtigt.

A-10 Gesamtfallzahlen

Anzugeben sind:

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Flle:

a) Vollstationre Fallzahl

b) Teilstationre Fallzahl

c) Ambulante Fallzahl

Die Angabe der vollstationren und teilstationren Flle ist verpflichtend. Die Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Flle muss > 0 sein (SUMME aus a, b, c) Fr die Regelung zur Fallzhlung werden die gesetzlichen Vorgaben zugrunde gelegt:

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Zhlung der vollstationren Flle: Fr Krankenhuser bzw. Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) fallen, richtet sich die Fallzhlung nach 8 FPV (Fallpauschalenvereinbarung) des jeweiligen Berichtsjahres.

Entsprechend den Abrechnungsbestimmungen in 8 FPV des jeweiligen Berichtsjahres zhlt jede abgerechnete vollstationre DRG-Fallpauschale im Jahr der Entlassung als ein Fall. Bei der Wiederaufnahme oder Rckverlegung in dasselbe Krankenhaus ist hier jeweils nur die Fallpauschale zu zhlen, die nach der Neueinstufung fr die zusammengefassten Krankenhausaufenthalte abgerechnet wird.

Fr Krankenhuser bzw. Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich der Bun-despflegesatzverordnung (BPflV) fallen, richtet sich die Fallzhlung nach der Funote 11 zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (Anhang 2 der Anlage 1 zu 17 Abs. 4 BPflV) und der Funote 4 zur Anlage E1 Aufstellung der mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte fr das Krankenhaus zur BPflV.

Entsprechend den unterschiedlichen Vorschriften zur Fallzhlweise ergibt sich, dass bei in-terner Verlegung vom KHEntG- ins BPflV-System (und umgekehrt) jeweils ein neuer Fall entsteht.

Zhlung der teilstationren Flle: Fr Krankenhuser bzw. Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) fallen, richtet sich die Fallzhlung nach 8 FPV (Fallpauschalenvereinbarung) des jeweiligen Berichtsjahres.

Die Fallzhlung von teilstationren Fllen richtet sich fr Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich der BPflV fallen, nach der Funote 11a zur Leistungs- und Kalkulati-onsaufstellung (Anhang 2 der Anlage 1 zu 17 Abs. 4 BPflV), sodass Patienten und Patien-tinnen, die wegen derselben Erkrankung regelmig oder mehrfach behandelt werden, je Quartal als ein Fall gezhlt werden.

Entsprechend den unterschiedlichen Vorschriften zur Fallzhlweise ergibt sich, dass bei in-terner Verlegung vom KHEntG- ins BPflV-System (und umgekehrt) jeweils ein neuer Fall entsteht.

Zhlung der ambulanten Flle: Es knnen alle ambulanten Flle einschlielich der Flle der Privatambulanz angegeben werden. Vorstationre, teilstationre und nachstationre Flle sowie ambulante Operationen werden an dieser Stelle nicht mitgezhlt. Ambulante Operationen werden in Kapitel B-[X].9 dargestellt.

Es wird die Fallzhlweise verwendet. Dabei wird jeder ambulante Kontakt eines Patienten oder einer Patientin mit den Organisationseinheiten/Fachabteilungen eines Krankenhauses gezhlt.

A-11 Personal des Krankenhauses

Hier gibt das Krankenhaus die personelle Ausstattung des Krankenhauses zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahrs an. Die Erfassung erfolgt in Vollzeitquivalenten:

Fr die Angabe in Vollkrften erfolgt eine Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbe-schftigten zu Vollzeitquivalenten, indem die fr jeden Beschftigten oder jede Beschftigte vereinbarten Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden addiert und durch die von einer vollzeitbeschftigten Person gem jeweiligem Tarifvertrag zu erbringenden Wochen-, Mo-nats- oder Jahresarbeitsstunden dividiert werden.

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Zum Beispiel ergeben

- 2 Halbzeitbeschftigte mit jeweils 19,25 Wochenstunden = 38,5 Wochenstunden = dividiert durch 38,5 Wochenstunden je vollzeitbeschftigter Person = 1 Vollkraft (Vollzeitquivalent),

- 1 Vollzeitkraft mit 39 Wochenstunden und 2 Halbzeitkrfte mit jeweils 19,5 Wo-chenstunden = 78 Wochenstunden = dividiert durch 39 Wochenstunden je voll-zeitbeschftigter Person = 2 Vollkrfte (Vollzeitquivalente),

- 3 Teilzeitkrfte mit jeweils 15 Wochenstunden = 45 Wochenstunden = dividiert durch 40 Wochenstunden je vollzeitbeschftigter Person = gerundet 1,1 Vollkrfte (Vollzeitquivalente).

A-11.1 rzte und rztinnen

Anzugeben ist die Anzahl der:

- rzte und rztinnen insgesamt (ohne Belegrzte) in Vollkrften - Fachrzte und Fachrztinnen in Vollkrften - Belegrzte und Belegrztinnen (nach 121 SGB V) in Personen - rzte und rztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind in Vollkrften

Die Anzahl der rzte und rztinnen insgesamt (ohne Belegrzte und Belegrztinnen) inklu-sive der Fachrzte und Fachrztinnen muss im Rahmen von Rundungsungenauigkeiten der Summe der Anzahl der rzte und rztinnen in allen Fachabteilun-gen/Organisationseinheiten entsprechen.

Es knnen zustzlich rzte und rztinnen angegeben werden, die keiner Fachabteilung zu-geordnet sind.

Belegrzte und Belegrztinnen, die an mehreren Standorten ttig sind, sind auch mehrfach fr die entsprechenden Standorte anzugeben. Im Gesamtbericht kann daher die Anzahl der Belegrzte und Belegrztinnen von der Summe der Anzahl der Belegrzte und Belegrztin-nen der Standorte abweichen.

Zu jeder Angabe knnen Ergnzungen zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kom-mentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschlielich Leerzeichen) begrenzt.

Angaben zu weiteren rztlichen Abschlssen und Zusatzqualifikationen knnen fach-abteilungsbezogen in B-[X].11.1 gemacht werden.

A-11.2 Pflegepersonal

Die pflegerischen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sind nur einmal mit ihrer jeweils hchsten Qualifikation zu erfassen.


- Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkrften

- Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkranken-pflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkrften

- Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkrften - Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Voll-

krften - Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in

Vollkrften - Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in

Vollkrften - Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Personen

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- Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkrften

Entbindungspfleger und Hebammen, die an mehreren Standorten ttig sind, sind auch mehr-fach fr die entsprechenden Standorte anzugeben. Im Gesamtbericht kann daher die Anzahl der Entbindungspfleger und Hebammen von der Summe der Anzahl der Entbindungspfleger und Hebammen der Standorte abweichen.

Die Anzahl der Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin-nen und der Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkran-kenpflegerinnen muss im Rahmen von Rundungsungenauigkeiten der Summe der Angaben in allen Fachabteilungen/Organisationseinheiten entsprechen.

Zu jeder Angabe knnen Ergnzungen zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kom-mentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschlielich Leerzeichen) begrenzt.

Weitere Angaben zu Abschlssen und Zusatzqualifikationen knnen fachabteilungsbezogen unter B-[X].11.2 gemacht werden.

Beispiel:

Ausbildungs-dauer Anzahl

Kommentar

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

3 Jahre ... Vollkrfte

A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Die entsprechenden Personalqualifikationen sind aus der Auswahlliste spezielles therapeu-tisches Personal (A-11.3) des Anhangs 2 auszuwhlen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualittsbericht zu bernehmen. Anzugeben ist jeweils die Anzahl in Vollkrften.

Der Schwerpunkt soll dabei auf Berufsgruppen liegen, die direkt an der Therapie beteiligt sind.

Zu jeder Berufsgruppe des therapeutischen Personals knnen Ergnzungen zur Konkretisie-rung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschlielich Leer-zeichen) begrenzt.

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualittsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualittsmanagements

Hier sind die Kontaktdaten der fr das zentrale einrichtungsinterne Qualittsmanagement verantwortlichen Person anzugeben [Kontakt | Person lang].

A-12.1.2 Lenkungsgremium

Darber hinaus ist anzugeben, ob es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungs-gremiums bzw. einer Steuergruppe gibt, die sich regelmig zum Thema austauscht.

Auswahloptionen: ja; nein

Wenn ja,

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- Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche

Angabe als Freitext mit einer Zeichenbegrenzung von 300 Zeichen (einschlielich Leerzeichen)

- Tagungsfrequenz des Gremiums

Auswahloptionen: wchentlich; monatlich; quartalsweise; halbjhrlich; jhrlich; bei Bedarf; andere Frequenz

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

Klinisches Risikomanagement beschreibt die Strukturen, Prozesse, Instrumente und Aktivit-ten, die Mitarbeiter in einem Krankenhaus untersttzen, medizinische / pflegerische / thera-peutische Risiken bei der Patientenversorgung zu erkennen und zu bewltigen. In diesem Abschnitt sind entsprechend verantwortliche Personen, Instrumente sowie patienten- bzw. hygienebezogene Manahmen zu benennen.

A-12.2.1 Verantwortliche Person

Hier ist die fr das klinische Risikomanagement verantwortliche Person anzugeben.

Auswahloptionen: entspricht den Angaben zum Qualittsmanagement; eigenstndige Positi-on fr Risikomanagement; keine Person benannt

Ist das Qualittsmanagement gem Stellen- bzw. Aufgabenprofil auch fr das klinische Ri-sikomanagement verantwortlich, werden die Kontaktdaten durch die Software aus A-12.1.1 bernommen.

Handelt es sich um eine eigenstndige Position, sind die entsprechenden Kontaktdaten an-zugeben [Kontakt | Person lang].

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Darber hinaus ist anzugeben, ob es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungs-gremiums bzw. einer Steuergruppe gibt, die sich regelmig zum Thema Risikomanagement austauscht.

Auswahloptionen: ja wie Arbeitsgruppe Qualittsmanagement; ja Arbeitsgruppe nur Risi-komanagement; nein

Wird ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement ausgewhlt, ist zustzlich anzugeben:

- Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche

Angabe als Freitext mit einer Zeichenbegrenzung von 300 Zeichen (einschlielich Leerzeichen)



Entspricht das Gremium dem des Qualittsmanagements werden die entsprechenden Daten durch die Software aus A-12.1.2 bernommen.

A-12.2.3 Instrumente und Manahmen

Die Angaben zu den Instrumenten und Manahmen des klinischen Risikomanagements sind aus der Auswahlliste [A-12.2.3] des Anhangs 2 zu bernehmen und wo angegeben - um die jeweils aufgefhrten verpflichtenden Zusatzangaben zu ergnzen.

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Grundlage der dort gelisteten Instrumente und Manahmen des klinischen Risikomanage-ments sind anerkannte Expertenstandards bzw. Leitlinien und Handlungsempfehlungen von relevanten nationalen (z. B. Aktionsbndnis Patientensicherheit) oder internationalen Fach-gesellschaften. Diese werden an die Besonderheiten der eigenen Organisation angepasst, schriftlich dokumentiert, an die beteiligten Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen kommuniziert, regelmig berprft und bei Bedarf aktualisiert.

Die Umsetzung erfolgt in der Regel ber Verfahrensbeschreibungen bzw. Standard Opera-ting Procedures (SOP), die einzeln erstellt oder in einer bergreifenden, elektronischen oder papierbasierten QM- bzw. RM-Dokumentation zusammengefasst werden. Um die risikomi-nimierenden Aktivitten einer Einrichtung mglichst konkret abzubilden, gibt es die Mglich-keit, diese entweder als einzelne Manahme oder als Bestandteil einer QM/RM-Gesamtdokumentation anzugeben. Voraussetzung fr die Angabe als Teil einer Gesamtdo-kumentation ist die Auswahl bergreifende Qualitts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation liegt vor mit der Angabe des Namens und letzten Aktualisierungsdatums. Diese Werte werden whlt man bei den Zusatzangaben die Option Teil der QM/RM-Dokumentation - entsprechend durch die Software bertragen.

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Hier ist anzugeben, ob in der Einrichtung ein internes Fehlermeldesystem eingesetzt wird. Auswahloptionen: ja; nein

Wenn ja,

- Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmig bewertet


Wenn ja,

Tagungsfrequenz des Gremiums


- Umgesetzte Vernderungsmanahmen bzw. sonstige konkrete Manahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit. Diese Angaben sind auf 500 Zeichen (ein-schlielich Leerzeichen) begrenzt.

Weitere Angaben zum Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems sind aus der gleichnamigen Auswahlliste [A-12.2.3.1] des Anhangs 2 zu bernehmen und wo ange-geben - um die dort aufgefhrten verpflichtenden Zusatzangaben zu ergnzen.

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsbergreifenden Fehlermeldesystemen

Hier ist anzugeben, ob das Krankenhaus zustzlich zum internen Fehlermeldesystem auch ein einrichtungsbergreifendes (Critical Incident Reporting System/CIRS) nutzt. Einrich-tungsbergreifend bedeutet die aktive Beteiligung an einem Fehlermeldesystem, in dem so-wohl die anonymisierten Meldungen als auch die fachlichen Bewertungen ffentlich zugng-lich sind (Beispiel CIRSmedical). Dies kann geografisch und/oder fachlich organisiert sein.

Teilnahme an einem einrichtungsbergreifenden Fehlermeldesystem


Wenn ja,

- Angabe des genutzten Systems gem Auswahlliste A-12-2.3.2 des Anhangs 2. Nimmt eine Einrichtung an verschiedenen (z. B. fachlich spezialisierten) Syste-men teil, knnen mehrere angegeben werden.

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- Ist das eingesetzte System nicht in der Auswahlliste enthalten, kann es unter Sonstiges frei angegeben werden. Diese Angaben sind auf 300 Zeichen (ein-schlielich Leerzeichen) begrenzt.

Darber hinaus ist anzugeben, ob es ein Gremium gibt, das die gemeldeten Ereignisse re-gelmig bewertet.


Wenn ja,



A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements

A-12.3.1 Hygienepersonal

Anzugeben ist hier die Anzahl der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, die gem den Vorgaben der einzelnen Krankenhaushygieneverordnungen der Bundeslnder mit der Krankenhaushy-giene und Infektionsprvention betraut sind. Dabei werden auch die landesspezifischen bergangsvorschriften bercksichtigt. Bei der Verffentlichung nach 9 Qb-R ist auf Fol-gendes hinzuweisen: Gem 23 Abs. 8 Nr. 3 IfSG gelten bis einschlielich 31.12.2016 bergangsvorschriften zur Erfllung der personellen Ausstattung mit Hygienefachkrften und Krankenhaushygienikern und zur Bestellung von hygienebeauftragten rzten.

- Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen (Anzahl Personen) - Hygienebeauftragte rzte und hygienebeauftragte rztinnen (Anzahl Personen) - Hygienefachkrfte (HFK) (Anzahl Personen) - Hygienebeauftragte in der Pflege (Anzahl Personen)

Es ist jeweils die Gesamtzahl der Personen anzugeben, die von Seiten des Krankenhauses beauftragt sind. Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, die an mehreren Standorten ttig sind, sind auch mehrfach anzugeben. Hier kann die Summe der einzelnen Standorte die Gesamtsum-me bersteigen.

Die Aufgaben des Hygienefachpersonals ergeben sich i.d.R. direkt aus den einzelnen Kran-kenhaushygieneverordnungen der Bundeslnder. Zur weiteren Orientierung dient die Emp-fehlung der Kommission fr Krankenhaushygiene und Infektionsprvention (KRINKO) zu Personellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Prvention nosokomialer Infektio-nen (Stand 2009).

Bei Inanspruchnahme einer Ausnahmeregelung aufgrund einer landesspezifischen ber-gangsvorschrift bzw. aufgrund eines in der Verordnung explizit formulierten Bestandsschut-zes ist ein entsprechender Hinweis aufzunehmen. Diese Kommentare sind jeweils auf 500 Zeichen (einschlielich Leerzeichen) begrenzt.

Darber hinaus ist anzugeben, ob eine Hygienekommission eingerichtet wurde:


Wenn ja,

- Angabe des Kommissionsvorsitzenden [Kontakt | Person kurz]

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

Hier ist anzugeben, welche hygienebezogenen Manahmen zur Risikoreduktion / zur Ver-besserung der Patientensicherheit / zur Reduzierung von Infektionen im Krankenhaus ergrif-fen werden.

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Die Angaben sind aus der Auswahlliste Hygienebezogenes Risikomanagement (A-12.3.2) des Anhangs 2 auszuwhlen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualittsbericht zu bernehmen. Soweit in der Auswahlliste vorgesehen, sind zustzliche Angaben zur Durch-fhrung der entsprechenden Manahme zu machen. Zustzlich knnen zu jedem Aspekt freiwillige Erluterungen ergnzt werden. Diese Kommentare sind auf jeweils 300 Zeichen (einschlielich Leerzeichen) begrenzt.

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Hier erfolgen Angaben zum Lob- und Beschwerdemanagement: Dazu sind aus untenste-hender bersicht die im Krankenhaus umgesetzten Manahmen auszuwhlen und in den Qualittsbericht zu bernehmen.

Lob- und Beschwerdemanagement

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdema-nagement eingefhrt.

Ja/Nein

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwer-deannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung).

Ja/Nein

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mndlichen Beschwerden.

Ja/Nein

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden.

Ja/Nein

Die Zeitziele fr die Rckmeldung an die Beschwerdefhrer oder Beschwerdefhrerinnen sind schriftlich definiert.

Ja/Nein

Eine Ansprechperson fr das Beschwerdemanagement mit definier-ten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.

Kontakt | Person lang Link zum Bericht (optional)

Ein Patientenfrsprecher oder eine Patientenfrsprecherin mit defi-nierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.

Kontakt | Person lang

Anonyme Eingabemglichkeiten von Beschwerden Ja/Nein Link zur Webseite (optional)

Patientenbefragungen Ja/Nein Link zur Webseite (optional)

Einweiserbefragungen Ja/Nein Link zur Webseite (optional)

Zu jedem Aspekt des Lob- und Beschwerdemanagements knnen ergnzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 500 Zeichen (ein-schlielich Leerzeichen) begrenzt.

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Hier erfolgt die Darstellung der besonderen Gerteausstattung der Einrichtung auf Basis der Auswahlliste Besondere apparative Ausstattung (A-13) des Anhangs 2. Dort sind die ent-sprechenden Gerte auszuwhlen und mit der jeweiligen Nummer und umgangssprachli-chen Bezeichnung in den Qualittsbericht zu bernehmen.

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In der Auswahlliste ist jedes Gert mit einem X markiert, fr das Angaben zur 24 h-Notfallverfgbarkeit zu machen sind. Bei Auswahl eines solchen Gertes ist die Zusatzanga-be verpflichtend, ob es auch tatschlich 24 h zur Verfgung steht (Ja/Nein).

Der Schwerpunkt liegt auf Gerten, die nicht zur blichen apparativen Ausstattung eines Krankenhauses gehren. Es knnen auch Gerte angegeben werden, die nicht vom Kran-kenhaus betrieben werden, auf die das Krankenhaus aber stndigen Zugriff hat. In diesem Fall ist ein entsprechender Kommentar aufzunehmen.

Zu jedem Gert knnen ergnzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschlielich Leerzeichen) begrenzt.

Beispiel:

Nr. Vorhandene Gerte (X=Zusatzangabe verpflichtend)

Umgangs-sprachliche Bezeich-nung

Zusatz-angabe: 24 h-Notfall-verfgbar-keit

Kommentar

AA14 Gert fr Nierener-satzverfahren (X)

Gert zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)

Ja/Nein

AA26 Positronen-emissions-tumorgraph (PET/PET-C/)

Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin

in Kooperati-on mit nieder-gelassenem Radiologen

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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Die Organisationseinheiten/Fachabteilungen sind jeweils komplett gem nachfolgender Gliederung darzustellen und fortlaufend zu nummerieren. Die Darstellung nicht bettenfh-render Abteilungen ist ebenfalls mglich. Der Begriff Organisationseinheit/Fachabteilung ist durch den entsprechenden krankenhausindividuellen Namen der Organisationsein-heit/Fachabteilung zu ersetzen.

Die Organisationseinheit/Fachabteilung ist anhand von Fachabteilungsschlsseln gem 301 SGB V darzustellen. Zur Darstellung des tatschlichen Fachspektrums der Organisati-onseinheit/Fachabteilung ist die Nennung mehrerer Fachabteilungsschlssel nach 301 SGB V mglich.

Pro Organisationseinheit/Fachabteilung ist mindestens ein Schlssel nach 301 SGB V ver-pflichtend anzugeben. Mit der differenzierten Nutzung der 3. und 4. Stelle des Fachabtei-lungsschlssels besteht die Mglichkeit, die medizinischen Schwerpunkte der Organisati-onseinheiten/Fachabteilungen auszuweisen. Ziel ist es, modernen Organisationsformen im Krankenhaus Rechnung zu tragen und durch Zuordnung entsprechender Schlssel nach 301 SGB V (unabhngig von den zu Abrechnungszwecken verwendeten Schlsseln) das tatschliche Leistungsspektrum der Organisationseinheit/Fachabteilung abzubilden, um den Nutzern und Nutzerinnen einer Qualittsberichtsdatenbank eine mglichst genaue Suche nach der gewnschten Abteilung zu ermglichen. So ist auch die Angabe desselben spezifi-schen Schlssels nach 301 SGB V fr mehrere Organisationseinheiten/Fachabteilungen eines Krankenhauses mglich. Wenn der Organisationseinheit/Fachabteilung kein spezifi-scher Schlssel nach 301 SGB V zu Abrechnungszwecken zugeordnet wurde, ist als Schlssel 3700 Sonstige Fachabteilung oder ein dem Fachspektrum der Organisationsein-heit/Fachabteilung entsprechender Schlssel nach 301 SGB V anzugeben.

B-[X].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung

Fachabteilungsschlssel (mindestens ein Schlssel / 4-stellig)

Name des Chefarztes oder der Chefrztin [Kontakt | Person lang] und [Kontakt | Zugang]

Art der Organisationseinheit/Fachabteilung

Auswahloptionen:

- Hauptabteilung - Belegabteilung - Gemischte Haupt- und Belegabteilung - Nicht bettenfhrende Abteilung/sonstige Organisationseinheit

B-[X].2 Zielvereinbarungen mit leitenden rzten und rztinnen

Hier ist verpflichtend anzugeben, ob sich das Krankenhaus bei der Vereinbarung von Vertr-gen mit leitenden rzten und rztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlungen der DKG nach 136a SGB V hlt.

Auswahloptionen: ja; nein; keine Vereinbarung geschlossen

Bei nein sind die Leistungen, fr die leistungsbezogene Zielvereinbarungen getroffen wur-den, als vierstellige OPS-Ziffer anzugeben. Darber hinaus ist die OPS-Formulierung allge-meinverstndlich zu bersetzen und ggf. um eine anatomisch/funktionale Beschreibung zu ergnzen.

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Wichtig ist vor allem die Angabe von Operationen/Eingriffen oder Leistungen, fr die finanzi-elle Anreize vereinbart wurden, da diese die Unabhngigkeit medizinischer Entscheidungen beeinflussen knnen.

Zu jeder leistungsbezogenen Zielvereinbarung knnen ergnzende Angaben zur Konkretisie-rung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 500 Zeichen (einschlielich Leer-zeichen) begrenzt.

B-[X].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

An dieser Stelle sind die fachabteilungsbezogenen medizinischen Leistungsangebote der jeweiligen Organisationseinheit/Fachabteilung darzustellen. Hierzu sind aus der Auswahlliste B-[X].3 in Anhang 2 die zutreffenden medizinischen Leistungsangebote auszuwhlen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualittsbericht zu bernehmen. Dabei knnen die Nummern fr Sonstiges (z. B. VR00) mehrfach angegeben werden, um zustzliche fachabteilungsbe-zogene medizinische Leistungsangebote darzustellen.

Zu jedem Versorgungsschwerpunkt knnen ergnzende Angaben zur Konkretisierung ge-macht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschlielich Leerzeichen) begrenzt.

Die Gliederung der Auswahlliste in Fachgebiete dient ausschlielich der besseren bersicht-lichkeit. Eine Organisationseinheit/Fachabteilung kann hier aus allen Fachgebieten, d. h. aus der gesamten Auswahlliste zu B-[X].3, ihre individuellen Versorgungsschwerpunkte auswh-len.

B-[X].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationsein-heit/Fachabteilung

Angaben zur Barrierefreiheit knnen entweder fr das gesamte Krankenhaus (allgemein) oder spezifisch fr eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung (fachabteilungsbezogen) gemacht werden. Hier sind nur die Elemente anzugeben, die nicht bereits unter A-7 fr das gesamte Krankenhaus dargestellt wurden. Das bedeutet die Elemente der Barrierefreiheit, die schon unter A-7 angegeben werden, drfen nicht unter B-[X].4 wiederholt werden.

Die fachabteilungsspezifischen Angaben sind aus der Auswahlliste zu A-7/B-[X].4 im An-hang 2 auszuwhlen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualittsbericht zu bernehmen.

Zu jedem Aspekt der Barrierefreiheit knnen ergnzende Angaben zur Konkretisierung ge-macht werden. Diese Kommentare sind auf jeweils 300 Zeichen inklusive Leerzeichen be-grenzt.

B-[X].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung

Angegeben werden mssen:

a) Vollstationre Fallzahl

b) Teilstationre Fallzahl

Teilstationre Flle werden nicht in die Fallzahl der vollstationren Flle eingerechnet, wer-den aber gesondert dargestellt. Die Regelung zur Fallzhlung basiert auf den gesetzlichen Vorgaben.

Zhlung der vollstationren Flle: Fr Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltge-setzes (KHEntgG) fallen, richtet sich die Fallzhlung nach 8 FPV (Fallpauschalenvereinba-

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rung) des jeweiligen Berichtsjahres, sodass nur Flle, die unter A-10 gezhlt werden, fr die Fallzahl in einer Organisationseinheit/Fachabteilung bercksichtigt werden. Bei internen Ver-legungen in verschiedene Organisationseinheiten/Fachabteilungen bzw. bei der Teilnahme an der medizinischen Versorgung durch nicht-bettenfhrende Abteilungen wird der Fall der-jenigen Fachabteilung zugeordnet, aus der der Patient oder die Patientin nach extern entlas-sen/verlegt wurde.

Fr Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverord-nung (BPflV) fallen, richtet sich die Fallzhlung nach den Funoten 11 und 15 zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (Anhang 2 der Anlage 1 zu 17 Abs. 4 BPflV), d. h. interne Ver-legungen werden als ein neuer Fall der Fachabteilung/Organisationseinheit gezhlt. Dadurch kann die Summe der Flle aller Fachabteilungen/Organisationseinheiten die Fallzahl in A-10 bersteigen. Dies kann im Kommentarfeld erlutert werden (z. B. Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisati-onseinheiten/Fachabteilungen knnen im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverord-nung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/Psychosomatik beruhen.).

Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschlielich Leerzeichen) begrenzt.

Entsprechend den unterschiedlichen Vorschriften zur Fallzhlweise ergibt sich, dass bei in-terner Verlegung vom KHEntgG- ins BPflV-System (und umgekehrt) jeweils ein neuer Fall entsteht.

Zhlung der teilstationren Flle: Die Fallzhlung von teilstationren Fllen richtet sich fr Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des KHEntgG fallen, nach 8 FPV des jeweiligen Berichtsjahres.

Die Fallzhlung von teilstationren Fllen richtet sich fr Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich der BPflV fallen, nach der Funote 11a zur Leistungs- und Kalkulati-onsaufstellung (Anhang 2 der Anlage 1 zu 17 Abs. 4 BPflV), sodass Patienten und Patien-tinnen, die wegen derselben Erkrankung regelmig oder mehrfach behandelt werden, je Quartal als ein Fall gezhlt werden.

Entsprechend den unterschiedlichen Vorschriften zur Fallzhlweise ergibt sich, dass bei in-terner Verlegung vom KHEntgG- ins BPflV-System (und umgekehrt) jeweils ein neuer Fall entsteht.

B-[X].6 Hauptdiagnosen nach ICD

Hier sind alle Hauptdiagnosen nach ICD-10 mit der jeweiligen Fallzahl anzugeben.

Fr Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des Krankenhaus-entgeltgesetzes (KHEntgG) fallen, sind die Hauptdiagnosen gem ICD-10-GM nach den Deutschen Kodierrichtlinien anzugeben. Im BPflV-Bereich ist die Hauptdiagnose diejenige, die bei der Abrechnung eines Falles angegeben wurde. Es sind hier nur vollstationre Flle zu bercksichtigen. Die Hauptdiagnose eines Falles ist von der Fachabtei-lung/Organisationseinheit anzugeben, die den Fall gem der Zuordnung der Fallzahlen un-ter B-[X].5 zhlt.

Alle ICD-Ziffern der Organisationseinheit/Fachabteilung sind vierstellig (z. B. G20.2) und mit Fallzahl (Zahl > 0) anzugeben. Es ist die jeweils aktuelle amtliche IDC-10 GM-Version zu verwenden.

B-[X].7 Durchgefhrte Prozeduren nach OPS

Hier sind alle durchgefhrten Prozeduren mit ihrer jeweiligen OPS-Ziffer anzugeben. Zu je-der Prozedur ist darzustellen, wie hufig sie im Berichtsjahr durchgefhrt wurde. Alle OPS-Ziffern der Organisationseinheit/Fachabteilung sind endstellig (z. B. 5 876.2) anzugeben.

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Fr psychiatrische und psychotherapeutische bzw. psychosomatische und psychotherapeu-tische Fachabteilungen/Krankenhuser ist die OPS-Darstellung freiwillig. Es ist der jeweils aktuelle amtliche OPS-Katalog zu verwenden.

Die Hufigkeit einer OPS-Ziffer in einer Fachabteilung ergibt sich daraus, wie oft die entspre-chende Prozedur von der Fachabteilung im Berichtsjahr erbracht wurde. Die OPS-Zhlung erfolgt demnach immer bei der Fachabteilung, die die Leistung erbracht hat. Dieses Verfah-ren dient dazu, das tatschliche Leistungsgeschehen der Fachabteilung mglichst realistisch abzubilden.

Es werden nur die OPS-Ziffern der voll- und teilstationren Flle bercksichtigt, die auch unter A-10 gezhlt werden. OPS-Ziffern, die im Zusammenhang mit ambulanten Behandlun-gen erfasst wurden, sind hier nicht anzugeben. Verbringungsleistungen sind nicht vom be-auftragenden Krankenhaus darzustellen, da sie nicht von diesem unmittelbar durchgefhrt wurden. Im Qualittsbericht des beauftragten Kranken-hauses hingegen knnen sie an ent-sprechender Stelle aufgenommen werden.

B-[X].8 Ambulante Behandlungsmglichkeiten

Hier knnen grundstzlich alle ambulanten rztlichen Behandlungsmglichkeiten unabhngig von der gesetzlichen oder vertraglichen Grundlage und der Art der Abrechnung dargestellt werden. Die entsprechenden Ambulanzarten sind aus der Auswahlliste Ambulante Behand-lungsmglichkeiten zu B-[X].8 im Anhang 2 auszuwhlen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualittsbericht zu bernehmen. Neben der Fach- bzw. Vertragsbezeichnung kann eine kurze alltagssprachliche Bezeichnung der Ambulanz angegeben werden (z. B. Diabetes Am-bulanz oder Schrittmacher Ambulanz).

Die jeweils ambulant angebotenen Leistungen sind aus der Auswahlliste fr die fachabtei-lungsbezogenen medizinischen Leistungsangebote zu B-[X].3 in Anhang 2 auszuwhlen und mit der entsprechenden Nummer in den Qualittsbericht zu bernehmen. Die Hinweise zu B-[X].3 gelten entsprechend.

Abweichend davon sind die angebotenen Leistungen fr die Ambulanzart AM06 Bestim-mung zur ambulanten Behandlung nach 116b SGB V aus dem entsprechenden Abschnitt der Auswahlliste Leistungen im Katalog nach 116b SGB V zu B-[X].8 in Anhang 2 auszu-whlen und mit den jeweiligen Nummern anzugeben.

Zu jeder Ambulanzart knnen ergnzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschlielich Leerzeichen) begrenzt.

Sofern angebotene Leistungen nicht fr alle Patienten und Patientinnen zugnglich sind (z. B. Vertrge mit einzelnen Krankenkassen), sollte ein entsprechender Hinweis aufgenom-men werden. Krankenhausinterne Konsilleistungen sind hier nicht anzugeben.

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Beispiel:

Nr. Art der Ambulanz Bezeich-nung

Nr. der Leistung

Angebotene Leistungen

Kommentar

AM04 Ermchtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 rzte-ZV (besondere Untersu-chungs- und Behand-lungsmethoden oder Kenntnisse von Kranken-hausrzten und Kranken-hausrztinnen)

Diabetes-Ambulanz

VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernhrungs- und Stoffwechsel-krankheiten

z. B. Diabetes, Schilddrse

AM04 Ermchtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 rzte-ZV (besondere Untersu-chungs- und Behand-lungsmethoden oder Kenntnisse von Kranken-hausrzten und Kranken-hausrztinnen)

Schritt-macher-Ambulanz

VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit

AM06 Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach 116b SGB V

LK03 Diagnostik und Versorgung von Patienten und Patientinnen mit Mukoviszidose

Ambulante Operationen sind im Kapitel B-[X].9 darzustellen.

B-[X].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V

Hier ist die Anzahl der ambulanten Operationen mit der jeweiligen OPS-Ziffer anzugeben. Alle OPS-Ziffern der Organisationseinheit/Fachabteilung sind endstellig (z. B. 5-876.2) anzu-geben.

Fr psychiatrische und psychotherapeutische bzw. psychosomatische und psychotherapeu-tische Fachabteilungen/Krankenhuser ist die OPS-Darstellung freiwillig.

Die Hufigkeit der jeweiligen OPS-Ziffer in der jeweiligen Fachabteilung ergibt sich daraus, wie oft die jeweilige Prozedur von der Fachabteilung im Berichtsjahr erbracht wurde. Die OPS-Zhlung erfolgt demnach immer in der Fachabteilung, von der die Leistung erbracht wurde. Dieses Verfahren dient dazu, das tatschliche Leistungsgeschehen der Fachabtei-lung mglichst realistisch abzubilden.

Die OPS-Prozeduren sind gem der jeweils fr das Berichtsjahr geltenden Fassung des Katalogs ambulant durchfhrbarer Operationen (der Anlage des Vertrags nach 115b Abs. 1 SGB V Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag)) anzugeben. Bercksichtigt werden hier nur die OPS-Ziffern, die in Abschnitt 1 und 2 des Katalogs ambulant durchfhrbarer Operationen (der Anlage des AOP-Vertrags) aufge-fhrt sind.

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Die Leistungen des Abschnitts 3 des Katalogs (ohne OPS-Zuordnung) knnen unter B-[X].8 dargestellt werden.

B-[X].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Hier soll angegeben werden, ob es in der Organisationseinheit/Fachabteilung eine Zulas-sung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft gibt.


Wenn ja ist anzugeben, ob

- es einen Arzt oder eine rztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung gibt und/oder - eine stationre BG-Zulassung vorliegt.

B-[X].11 Personelle Ausstattung

Hier gibt das Krankenhaus die personelle Ausstattung der jeweiligen Abteilung/ Organisati-onseinheit zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres an. Die Erfassung erfolgt in Voll-zeitquivalenten.

Fr die Angabe in Vollkrften erfolgt eine Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbe-schftigten zu Vollzeitquivalenten, indem die fr jeden Beschftigten oder jede Beschftigte vereinbarten Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden addiert und durch die von einer vollzeitbeschftigten Person gem jeweiligem Tarifvertrag zu erbringenden Wochen-, Mo-nats- oder Jahresarbeitsstunden dividiert werden.

Zum Beispiel ergeben

- 2 Halbzeitbeschftigte mit jeweils 19,25 Wochenstunden = 38,5 Wochenstunden = dividiert durch 38,5 Wochenstunden je vollzeitbeschftigter Person = 1 Vollkraft (Vollzeitquivalent),

- 1 Vollzeitkraft mit 39 Wochenstunden und 2 Halbzeitkrfte mit jeweils 19,5 Wo-chenstunden = 78 Wochenstunden = dividiert durch 39 Wochenstunden je voll-zeitbeschftigter Person = 2 Vollkrfte (Vollzeitquivalente),

- 3 Teilzeitkrfte mit jeweils 15 Wochenstunden = 45 Wochenstunden = dividiert durch 40 Wochenstunden je vollzeitbeschftigter Person = gerundet 1,1 Vollkrfte (Vollzeitquivalente).

B-[X].11.1 rzte und rztinnen


- rzte und rztinnen insgesamt in Vollkrften (auer Belegrzte und Belegrztin-nen)

davon Fachrzte und Fachrztinnen in Vollkrften

- Belegrzte und Belegrztinnen in Personen (nach 121 SGB V)

Darber hinaus ist das Verhltnis der unter B-[X].5 angegebenen vollstationren Fallzahl der Organisationseinheit/Fachabteilung zu den Vollkrften bzw. Personen anzugeben.

rztliches Personal, das in der direkten Patientenversorgung ttig ist, jedoch in keiner eige-nen Organisationseinheit/Fachabteilung dargestellt wird (z. B. OP-Personal oder Personal der Radiologie), kann einer passenden Fachabteilung zugeordnet oder unter A-11.1 einge-tragen werden. Das Personal aus Organisationseinheiten bzw. Fachabteilungen kooperie-render Krankenhuser ist nicht auszuweisen. Die zu machenden Angaben sind unabhngig vom Stichtagsverfahren der Psych-PV.

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Zu jeder Angabe knnen Ergnzungen zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kom-mentare sind auf 300 Zeichen (inklusive Leerzeichen) begrenzt.

Beispiel:

Anzahl Flle je

Vollkraft bzw. Person

Kommentar

rzte und rztinnen insgesamt (auer Belegrzte und Belegrztinnen)

Voll-krfte

z. B. Weiterbildungs-befugnisse

rztliche Fachexpertise der Abteilung Unter rztliche Fachexpertise der Abteilung sollen die Facharztqualifikationen und Zusatz-Weiterbildungen gem den Auswahllisten zu B-[X].11.1 in Anhang 2 angegeben werden. Die vorliegenden Facharztqualifikationen und Zusatz-Weiterbildungen sind aus diesen Listen auszuwhlen und mit ihren Nummern in den Qualittsbericht zu bernehmen. Es soll hier nicht die Anzahl der Qualifikationen, sondern nur deren Vorliegen in der Abteilung (als Ex-pertise) angegeben werden.

Die Schlssel in der Auswahlliste orientieren sich an der Musterweiterbildungsordnung der Bundesrztekammer (MWBO in der im jeweiligen Berichtsjahr gltigen Fassung) und bilden die offiziellen Facharztbezeichnungen mit Schwerpunkten und die derzeit gltigen Zusatz-Weiterbildungen ab. Fachkundenachweise, Weiterbildungskurse etc. sollen hier nicht abge-bildet werden. Davon abweichende Qualifikationen (insbesondere ltere Facharztbezeich-nungen) sollen sinngem zugeordnet werden.

Beispiele:

- Facharzt oder Fachrztin fr Nervenheilkunde ist Facharzt oder Fachrztin fr Neurologie und Psychiatrie = AQ42 + AQ51.

- Spezielle Ansthesiologische Intensivmedizin ist Facharzt oder Fachrztin fr An-sthesiologie und Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin = AQ01 + ZF15

Zu jeder Facharztbezeichnung bzw. Zusatz-Weiterbildung knnen ergnzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (ein-schlielich Leerzeichen) begrenzt.

B-[X].11.2 Pflegepersonal

Die pflegerischen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sind nur einmal mit ihrer jeweils hchsten Qualifikation zu erfassen.


- Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkrften

- Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkranken-pflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkrften

- Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkrften - Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Voll-

krften - Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in

Vollkrften

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- Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkrften

- Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Personen - Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen

(Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkrften

Darber hinaus ist das Verhltnis der unter B-[X].5 angegebenen vollstationren Fallzahl der Organisationseinheit/Fachabteilung zu den Vollkrften bzw. Personen anzugeben.

Sofern der Organisationseinheit/Fachabteilung Auszubildende der Gesundheits- und Kran-kenpflege und Krankenpflegehilfe zugeordnet sind, werden diese nicht in die Anzahl der Vollkrfte eingerechnet. Sie knnen zustzlich zur jeweiligen Berufsgrupp

des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der ... · Teil der QM/RM-Dokumentation...

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