Bitte alle benötigten System-Komponenten auf dem Rezept angeben: • Sensoren • Transmitter• MIT Empfänger (mg/dl oder mmol/l)

ERSTVERSORGUNG OHNE EMPFÄNGERBitte alle benötigten System-Komponenten auf dem Rezept angeben: • Sensoren • Transmitter• OHNE Empfänger* (Voraussetzung siehe unten)

* Voraussetzung für die Verordnung ohne Empfänger: Die Verschreibung des Dexcom G6® bei Erstversorgung ist ohne Empfänger möglich. Voraussetzung für die Benutzung des Dexcom G6® ohne Empfänger ist das Vorliegen eines kompatiblen Kommunikationsgerätes (Smartphone/Smartwatch nicht im Lieferumfang enthalten), siehe www.dexcom.com/ous-compatibility-page. Bitte klären Sie mit Ihren Patienten bei der Verschreibung, ob ein Empfänger benötigt wird oder nicht und füllen Sie das Rezept für die Erstversorgung für ein Dexcom G6® entsprechend mit oder ohne Empfänger aus. Wird kein Empfänger benötigt, dann bitte den Hinweis „OHNE Empfänger“ auf dem Rezept notieren.

MUSTER

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Das ausgefüllte Rezept überreichen Sie bitte Ihrem Patienten. Dieser sendet es dann an uns: Dexcom Deutschland GmbH, Haifa-Allee 2, 55128 Mainz >> Wir vervollständigen den Antrag auf Kostenübernahme mit dem Kosten voranschlag und reichen diesen bei der zuständigen Krankenkasse (gesetzlich und privat) ein.

MUSTERREZEPT FOLGEVERSORGUNG SIEHE RÜCKSEITE

Beim Ausfüllen der Verordnungen für das Dexcom G6® beachten Sie bitte die folgenden Hinweise:

1 Angabe des spezifischen Produkt namens Dexcom G6® rtCGM-System inklusive aller benötigten Komponenten (Sensoren, Transmitter, MIT oder OHNE Empfänger*) und bei der Erstversorgung Angabe der Maßeinheit mg/dl oder mmol/l

2 Angabe des genauen Versorgungszeitraums __ Monate

3 Angabe der Diagnose: Diabetes mellitus Typ-1 oder Diabetes mellitus Typ-2

4 Das Feld Nummer 7 für „Hilfsmittel“ ankreuzen

DexG6 Einstieg in __ Maßeinheit (Sens, Transm, MIT Empf)

für einen Versorgungszeitraum von __ Monaten

> Diagnose: Diabetes mellitus Typ-1 / Typ-2 <

DexG6 Einstieg in __ Maßeinheit (Sens, Transm, OHNE Empf)

für einen Versorgungszeitraum von __ Monaten

> Diagnose: Diabetes mellitus Typ-1 / Typ-2 <

DEXCOM G6® MUSTERREZEPTEERSTVERSORGUNGNutzen Sie bitte ausschließlich diese Muster für Ihre Verordnungen

ERSTVERSORGUNG MIT EMPFÄNGER

DEXCOM G6® rtCGM-SYSTEM INTERESSANTE SEMINARE / WORKSHOPS: WWW.DEXCOM-COMMUNITY.DE/SEMINARELIVE-WEBINARE ZUR TECHNISCHEN EINWEISUNG: WWW.DEXCOM-COMMUNITY.DE/WEBINARE

FOLGEVERSORGUNG Bitte alle benötigten System-Komponenten auf dem Rezept angeben: • Sensoren • Transmitter

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DexG6 Folge (Sens, Transm)

für einen Versorgungszeitraum von __ Monaten

> Diagnose: Diabetes mellitus Typ-1 / Typ-2 <

DEXCOM G6® MUSTERREZEPTEFOLGEVERSORGUNGNutzen Sie bitte ausschließlich dieses Muster für Ihre Verordnungen

MUSTERREZEPTE ERSTVERSORGUNG SIEHE VORDERSEITE

DEX-

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Dexcom Deutschland GmbHHaifa-Allee 2 | 55128 MainzKundenservice: 0800 724 6447Technischer Support: 0800 724 6449E-Mail: de.info@dexcom.comwww.dexcom.de