DHS-Konferenz Bielefeld 2008 · Causa materialis (verwendete Materialien) Physikalisch Ziel Wurfweg...

DHS-Konferenz Bielefeld 2008

Seminar 103: Übertragung von Suchtmittel bezogenen Behandlungsansätzen auf

verhaltensbezogene Suchtstörungen

H. Küfner & D. Sonntag

DHS-Konferenz Bielefeld November 20082

Überblick

1. Gemeinsamkeiten und Unterschiede des Suchtpotenzials und der Folgen von substanz- und verhaltensbezogenen Süchten

2. Evidenzbasierte Suchttherapie: Was ist evidenzbasiert im Vergleich verschiedener Therapieformen bei substanzbezogenen Süchten?

2.1 Evidenzbasierte Bewertungssysteme2.2 Rangreihe von Effektstärken in der Alkoholismustherapie3. Pragmatische und theoretische Konzepte3.1 Die drei Grundannahmen einer Suchttherapie3.2 Die verschiedenen Änderungsbereiche: Welche sind wichtig?3.3 Die Wirkfaktoren nach GraweDie beiden Dimensionen Änderungsbereiche und Wirkfaktoren als

heuristisches Schema4. Anwendungsmöglichkeiten: Die beiden Dimensionen

Änderungsbereiche und Wirkfaktoren als heuristisches Schema


Suchtpotenzial von Substanzgruppen und Verhaltensbereiche

Substanz / Verhalten

EpidemiologischesSuchtpotenzial

Verfügbar-keit

Schnellig-keit des

Wirkungs-eintritts

Intensität Breite des Wirkungs-spektrums

Alkohol 15,4%

23,1%

11,2%

31,9%

-

-

0,25%*

1-2%**

+++ ++ ++ +++

Opiate + +++ +++ +++

Aufputschmittel + +++ +++ +++

Nikotin +++ +++ + +++

Sexualität ++ ++ +++ ++

Arbeit +++ + + +++

Glücksspiele ++ ++ ++ ++

Kaufen +++ ++ + ++

*bie 0,5% Glückspielsüchtigen und 49,4% Anteil von Personen mit Glücksspielerfahrung im letzten Jahr ** Bei 1-2% Kaufsüchtigen in den USA.


Wirkung von Substanzgruppen und Verhaltenbereiche mit Suchtpotenzial

Substanz / Verhalten

Erlebte Wirkung Wirkung auf neurobiolog. Syst.

Soziale Folgen exzessiven Verhaltens

Körperliche Folgen

Alkohol Entspannung, Geborgenheit, Stärke

DopamminergesVerstärkungssystem, Endorphinsystem indirekt,Präfrontaler Kortex

Probleme im Arbeitsbereich u. Familie sowie im Verkehrsbereich, Gewalt

Fast jedes Organsystem davon betroffen

Opiate Passive Euphorisierung, starkes Wohlgefühl

Primär Endorphinsystem

Gesetzeskonflikte, Probleme am Arbeitsplatz, mit Unterhalt, Schulden

Hepatitis, sek. HIV, Abszesse, Vernachlässigung

Aufputsch-mittel

Aktive EuphorisierungWachheit

DopaminergesVerstärkungssystem

Gesetzeskonflikte, Schulden

Entzugszustände

Nikotin Aktivierung, Entspannung

Erhöht Acetylcholin keine Krebsentstehung, Raucherbein

Sexualität Erregend, lustorientiert

Einfluss auf Dopamin u. Serotonin

Beziehungskonflikte, evt. Schulden

Ansteckend. Erkrankungen, HIV, HPV

Arbeit Steigerung des Selbstwertgefühls

DopaminergesBelohnungssystem

Vernachlässigung von Familie u. Eigeninteressen

Stressstörungen verschiedenster Art

Glücksspiele Erregend, spannend DopaminergesBelohnungssystem

Schulden, familiäre Probleme

Stressbedingte Folgen

Kaufen Spannung auf- u. abbauend

DopaminergesBelohnungssystem

Schulden, Gesetzeskonflikte

Stressbedingte Folgen

Sportsucht Natürliches High 1.Endorphinhyp2.Katecholamin-

hypothese3. Dopaminhypothese

Vernachlässigung anderer Lebensbereiche

Überlastung des Skelett- u. Motoriksystems


Zusammenfassung, Folgerungen

• Das epidemiologische Suchtpotenzial erscheint bei süchtigen Verhalten deutlich geringer (etwas weniger schnell, etwas weniger intensiv).

• Das Spektrum subjektiver Wirkung lässt sich reduzieren auf eine positive Wirkungserwartung, auf aktive und passive Entspannung, auf Geborgenheit und Wärme oder auf Gefühle der Stärke und Macht.

• Die Wirkung wird modifiziert durch Persönlichkeitsfaktoren und situative Faktoren.

• Auch bei den Verhaltensüchten wird neurobiologisch vor allem das dopaminerge Belohnungssystem erwähnt.

• Neurobiologische Hemm- und Kontrollsysteme, wie das gabaergeTransmittersystem und der präfrontale Kortex werden dagegen zu wenig beachtet.

• Die negativen Folgen der Sucht ergeben sich eher langfristig undkönnen daher nicht den Aufbau einer positiven Erwartungshaltung verhindern.


Evidenzbasierte Suchttherapie

Was sagt die evidenzbasierte Suchttherapie der Substanzsüchte über einzelne Behandlungsformen?

Drei Ansätze der Bewertung empirischer Ergebnisse

Metaanalysen einzelner Maßnahmen

Gesamtbewertungen empir. Evidenz

Rangreihen der Effektstärken

z.B. Suchtleitlinien

(Schmidt et al. 2006)

Geeignet zur Begründung von Maßnahmen.

z.B. über Kurzinterventionen

Geeignet für die Effektbeurteilung von Behandlungsmodali-täten.

Geeignet, um sich einen Überblick über verschiedenste Maßnahmen zu ver-schaffen.


Evidenzklassen nach AWMF

Ia Metaanalysen von RCT StudienIb Mindestens 1 RCT Studie

IIa Mindestens eine gut angelegte kontrollierte StudieIIb Mindestens eine gut angelegte quasi-experimentelle Studie

III Gut angelegte nicht experimentelle Studie (Vergleichsstudien, Fall-Kontrollstudien,Korrelationsstudien

IV Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen von Experten


Rangordnung der Wirksamkeit von 19 Behandlungsmodalitäten mit 3 oder mehr Studien

in: Holder et al. (1991), Finney & Monahan (1996), Miller et al. (1995), nach Finney (2000) und eigenen Ergänzungen

Behandlungsmodalitäteno Holder et al.1991

Finney &Monahan

1996

Miller et al. 1995

Durch-schnittliche

Rangordnung

Gesamtrang-ordnung

Soziale Kompetenz 1 2 1 1,3 1Selbstkontrolle 2 10 8 6,7 6Kurze motivationale Gesprächsführung 3 9 2 4,7 3Paartherapie, behavioral 4 3 7 4,7 4Gemeindeorientierung 5 1 3 3 2Aversion durch verdeckteSensibilisierung

6 7,5 6 6,5 5

Paartherapie, andere 7 4 10 7 7Kognitive Therapie 9 11 5 7,7 9Hypnose 9 19 12 13,3 13Lithium 9 6 9 8 10Aversion durch Elektroschock 11 7,5 11 9,8 11Aversion durch Übelkeitel 12 5 4 7 8Konfrontierende Interventiono 13,5 17 17 15,7 16LSD 13,5 13 14 13,5 12Edukative Vorträge, Film 15 12 19 15,3 15Anti-Angst-Medikation 16 14 15 15 14Allgemeine Beratung 17 18 18 17,7 19Metronidazole* 18 15 16 16,3 18Stationäre Milieutherapie 19 16 13 16 17


Folgerungen:

• Die Rangreihen der ersten zehn Behandlungsmodalitäten weisen bis auf Ausnahmen weitgehend Übereinstimmungen auf.

• Viele plausible Behandlungsmodalitäten wie Soziales Kompetenztraining, Gemeindeorientierung, motivationaleGesprächsführung und behaviorale Paartherapie stehen an der Spitze.

• Bemerkenswert ist, dass eine verdeckte Sensibilisierung gut abschneidet.

• Ungewöhnlich erscheinen die Effekte von Lithium (Rang 10) sowie einer Aversionsbehandlung durch Übelkeit (Rang 8). Dazu wäre eine genauere Analyse der verarbeiteten Studien erforderlich.

• Die auch klinisch plausiblen Behandlungsformen werden wahrscheinlich auch bei Verhaltenssüchten wirksam sein.

• Wenig erfolgreich sind Konfrontationstherapien, edukativeMaßnahmen und übliche Beratung

• Wahrscheinlich auch gültig für Verhaltenssüchte


Was ergibt einen roten Faden im Sinne von Struktur, Grundhypothesen und Wirkfaktoren?

• Die vielfältigen Behandlungsansätze pharmakologischer und psychosozialer Art ergeben die Frage nach zusammenfassenden Modellvorstellungen oder Überblickshypothesen, die einen roten Faden erkennen lassen.

• Solche klinisch brauchbaren Konzepte beziehen sich einmal auf die Funktion der psychoaktiven Substanzen bzw. des Suchtverhaltens, dann auf die Frage nach den Zielbereichen der Veränderung und zum anderen auf die zugrunde liegenden Wirkfaktoren.

• Eine umfassende Definition könnte ebenfalls hilfreich sein, z.B. Sucht als Regulationsstörung eines zumindest anfangs positiv erlebten Verhaltens (dadurch Abgrenzung von Angst, Depression und Zwang).


Grundhypothesen einer Suchtbehandlung

1. Stress-ReduktionshypotheseErleichterung, Entspannung, Beruhigung durch die Substanzwirkung oder das Suchtverhalten.

Folge: Stressbewältigung ohne Suchtmittel

2. Genuss-HypotheseDas Erlebnis von verstärkender Lust oder positiver Erfahrung als Wirkung der Substanz oder des süchtigen Verhaltens (besonders in der Anfangsphase der Suchtentwicklung vorherrschend)

Folge: Stärkung anderer lustorientierter Verhaltensweisen ohne Suchtmittel

3. Kontroll-HypotheseVerminderte Kontrolle durch die Substanzwirkung (oder bereits vorher als Entstehungsfaktor) oder als Folge der Vernachlässigung oder Schwäche anderer Interessen und Bedürfnisse?

Folgerung: Breites Spektrum an Zielbereichen, wie Stärkung der Selbstkontrolle und alternativer Interessen und Bedürfnisse als Zielvorstellungen


Beschreibung von Suchttherapie anhand der Zielbereiche der intendierten Veränderung

• Bei einer Therapieplanung kommt immer zuerst die Frage, was verändert werden soll, auf welche Störung bzw. auf welche Problembereiche sich die Intervention beziehen soll. Erst dann werden die Methoden, Interventionen oder Techniken beschrieben.

• Deshalb ist ein Therapieprogramm zunächst hinsichtlich der zu verändernden Problembereiche charakterisierbar.

• Die Hypothese ist, dass sich hier relativ leicht ein Konsens herstellen lässt, welche Lebens- oder Verhaltensbereiche für die Sucht von Bedeutung sind und deshalb therapeutische Zielbereichedarstellen.

• Gemeint sind hier nicht die allgemeinen hierarchischen Therapieziele, z.B. von Körkel u.a.


Allgemeine Aufgaben (Zielbereiche) einer Suchttherapie

Selbstmanagement des Konsums•Unterbrechung•Funktionale Analyse•Rückfallprävention

Soziale Situation klären•Alltag•Wohnung•Finanzielle Situation / Arbeit

Soziale Beziehungen•Einbeziehung einer Bezugsperson•Kommunikation•Rollenwechsel, Konflikte

Psychische Situation•Affektregulation (Angst, Aggression)•Depressive Reaktionen (Antrieb, Selbstwert)•Andere Probleme

Körperliche Situation•Akute und chronische Erkrankungen•Gesundheitsverhalten, Risikofaktoren

Erste Zielklärung Bilanz, Ausblick

Wert- und religionsorient. Lebensbereiche•Ethikwerte•Sinnhaftigkeit•Religion


Folgerungen zu den Zielbereichen

• Der Zielbereich Suchtverhalten ist nicht ausreichend. Darauf weisen die drei Grundhypothesen deutlich hin.

• Dennoch steht in der Suchttherapie die Veränderung des Suchtverhaltens im Mittelpunkt, weil sonst die anderen Beeiche kaum angegangen werden können.

• Im Einzelfall werden nicht alle Lebensbereiche gleich wichtig sein, aber ihre Relevanz für den Einzelfall sollte jeweils geprüft werden.

• Wahrscheinlich ist ein umfassender Ansatz erfolgversprechenderals ein isolierter Ansatz wie die Evaluation der Rückfallprävention allein ohne ein weiteres Spektrum von Maßnahmen in anderen Bereichen gezeigt hat (s. z.B. CRA Ansatz, der durch ein breitesSpektrum von Maßnahmen charakterisiert ist)


Was sind die Wirkfaktoren psychosozialer Therapie?

• Jede Therapieschule hat ihre eigenen Vorstellungen von Wirkfaktoren und betont diese, um sich gegen andere zu profilieren.

• Ein Wirkfaktor ist durch eine Art Kausalität definiert.

• Es gibt völlig unterschiedliche Arten von Kausalitäten, nicht nur die physikalisch-experimentelle, die überzeugend, aber zu sehr vereinfachend und einengend ist.

• In der Literatur gibt es eine Reihe von Aufstellungen über Wirkfaktoren, von denen m.E. die von Grawe (1995) besonders klinisch und kausal-logisch plausibel ist.


Wirkfaktoren nach Grawe (1995)

1. Problemfokussierung:Im Sinne von Zielklärung

2. MotivationsförderungGründe, Entscheidung, Antrieb, Leidensdruck

3. RessourcenaktivierungIm Sinne vorhandener Kompetenzen und deren Weiterentwicklung, Anwendung zur Problembewältigung

4. Aktive HilfeVermittlung von Techniken, Methoden zur Problemlösung, umfasst auch sozialpädagogische Hilfen

(5. Therapeut-Patientenbeziehung (2004))

Zur Anwendung:• Zur schwerpunktmäßigen Charakterisierung von Interventionen • Als funktionale Ziele von Interventionen in einem Handlungsmodell


Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie nach Yalom

1. Informationsvermittlung (Zielklärung, Motivation)2. Erzeugen von Hoffnung (Motivation)3. Universalität des Leidens (Motivation)

(Ich bin nicht allein mit meinem Leiden)4. Altruismus (Ressorcenorientierung )

Von anderen gebraucht zu werden, steigert das Selbstwertgefühl5. Korrigierende Rekapitulation der primären Familiengruppe (Motivation)6. Entwicklung von Techniken des Umgangs mit anderen (Ressourcen, aktive

Hilfe)7. Nachahmendes Verhalten (Ressourcen)8. Interpersonales Lernen (Ressourcen, aktive Hilfe)9. Gruppenkohäsion (Motivation)


Dynamische Perspektive der Wirkfaktoren

Problemfokussierung

Motivationsförderung

Ressourcenaktivierung

Aktive Hilfe

Ausgangslage des Patienten,z. B. im Veränderungs-modell von Prohaska &

DiClemente

Veränderungsprozess

TherapieprozessPatienten/Therapeuten Beziehung

Phasen der Vorahnung,

Überlegung, Entscheidung, Handlung

u. Aufrechterhaltung


Kausalitätsfaktoren im Vergleich: Hausbau und Verhaltensänderung durch Therapie

Kausalfak-toren nach Aristoteles

Causa finalis(Zweck)

Causa formalis(Plan)

Causa efficiens(durchführende Kraft)

Causa materialis(verwendete Materialien)

Physikalisch Ziel Wurfweg Kraft Stein ( Gewicht)

Hausbau Bauherr mit der Absicht

Architekt, Bauplan

HandwerkerBauausführung

Baumaterial

Verhaltens-änderung

Motivation des Patienten bzw. des Therapeuten

Therapieplan, Schritte, Zielklärung(Pat. U. Therapeut)

Ressourcen im Sinne vorhandener KompetenzenAktive Hilfe

Techniken, Methoden, Arbeitsmaterialien, Therapieangebote, Wissen über Folgen, Therapie u. a.

⇒Motivations-förderung

⇒Problem-fokussierung

⇒Ressourcen-aktivierung

⇒aktive Hilfe


Zur Anwendung von Wirkfaktoren

• Zur Analyse eines bestehenden Therapieprogramms: Sind diese Wirkfaktoren adäquat repräsentiert?

• Als ein Werkzeug für die Entwicklung eines Therapieprogramms

• Für die Überprüfung von Schwierigkeiten und Krisen in einer laufenden Therapie: Sind die Wirkfaktoren in der individuellen Therapie ausreichend berücksichtigt worden?

• Als Grundlage individueller Zielplanung: Es ergibt sich eine Reihenfolge von Schritten: Problemfokussierung, Förderung der Motivation für eine Änderung, Aktivierung von Ressourcen zur Lösung und dazu aktive Hilfe des Therapeuten.


Schema für die Entwicklung eines Therapieprogramms oder für die individuelle Therapieplanung

Verhaltens-bereiche

(1) Problem-

fokussierung

(2) Motivations-

förderung

(3) Ressourcen-aktivierung

(4) Aktive Hilfe

Soziale Situation-Alltag-Wohnung-Finanz. Situation-Arbeit

Psychische Situation•-Affektregulation•- Realitätsbezug•- Realisierung eig. Ziele

Zielklärung

Suchtverhalten-Zielsetzung-Verhaltensanalyse-Risikosituationen-Drogenverlangen


Hinweis auf die spätere gemeinsame Übung zur Anwendung der Wirkfaktoren von Grawe für die Auswahl von Methoden zur Entwicklung eines umfassenden Therapieprogramms für eine Glücksspielsucht


Kausalitätsfaktoren im Vergleich: Hausbau und Verhaltensänderungdurch Therapie


Phänomenologische und diagnostische Gemeinsamkeiten

1. Die Verbindung von Suchtverhalten und Lust, auch wenn später die Stressreduktion im Vordergrund stehen sollte, gibt es i.d.R. in der Anfangsphase der Suchtentwicklung eine solche positiv erlebte Phase

2. Der Zusammenhang von Suchtverhalten und Spannungs- bzw. Stressreduktion

3. Die sich entwickelnde Dominanz des Suchtverhaltens und die Reduktion anderer Aktivitäten und Erfahrungen

4. Die positiven Erwartungen in Zusammenhang mit dem Suchtverhalten

5. Die Ausführung des Suchtverhaltens trotz deutlicher negativer Folgeschäden

6. Unruhe und Missstimmung, wenn das Suchtverhalten nicht ausgeführt werden kann


Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie nach Yalom

1. Informationsvermittlung (Zielklärung, Motivation)

2. Erzeugen von Hoffnung (Motivation)

3. Universalität des Leidens (Motivation)(Ich bin nicht allein mit meinem Leiden)

4. Altruismus (Motivation )Von anderen gebraucht zu werden, steigert das Selbstwertgefühl

5. Korrigierende Rekapitulation der primären Familiengruppe (Motivation, Ressource)

6. Entwicklung von Techniken des Umgangs mit anderen (Ressourcen, aktive Hilfe)

7. Nachahmendes Verhalten (Ressourcen)

8. Interpersonales Lernen (Ressourcen, aktive Hilfe)

9. Gruppenkohäsion (Motivation)


Modell von Donabedian (1966) zur Beschreibung eines Therapiesystems

Therapie-prozessStruktur Outcome

• Zugangswege• Therapiephasen /

Stadien• Maßnahmen

• Ergebniskriterien verschiedenster Art

• Akzeptanz und Zufriedenheit

KonzepteEinrichtungenMitarbeiter

Folgerung:

Zu allgemein für die Entwicklung von therapieprogrammen oder zur Hilfeplanung

Ausgangslage für eine evidenzbasierte Suchttherapie


TherapieprogrammTherapeutenteam

Therapie-prozess

Patienten mit Störungen und Ressourcen + Umfeld (Bezugspersonen)

Diagnostische Modelle

Versuche einer genauen Beschreibung

z. B. Modell von Mehabedian

Beschreibung von Therapiedimensionen

Versuche einen Zusammenhangzwischen Therapieerfolg und Therapiefaktoren herzustellen

a) Empirisch-statistischb) Befragung von Therapeuten

und PatientenVersuche der Evaluation

des Therapieerfolgs

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