Diabetes – vom Befund zur Diagnose - Cura Campus · PDF file2 Einleitung In Bayern...
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Diabetes – vom Befund zur Diagnose
Lehrtext
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Einleitung
In Bayern werden zirka eine Million Menschen wegen Diabetes mellitus behandelt. Hinzu kommt eine Dunkelziffer von mindes-tens 200.000 Menschen, bei denen die Erkrankung Diabetes mellitus bisher unerkannt ist. Für die Behandlung dieser Patien-ten werden in Bayern zirka 2,6 Milliarden Euro jährlich ausgege-ben.
Bei einer Inzidenz des Diabetes mellitus bei Kindern und Jugend-lichen von 3 bis 4 Prozent pro Jahr und bei einer Prävalenz von zirka 8 Prozent in Deutschland ist zum einen mit einer deutli-chen Zunahme der an Diabetes erkrankten Menschen zu rech-nen, gleichzeitig werden sich die Kosten ohne entsprechende Maßnahmen, besonders der primären, aber auch sekundären und tertiären Prävention deutlich erhöhen.
Die Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus erfolgt in Bayern nach folgendem Stufenmodell:
1. Stufe: Basisversorgung durch den diabetologisch qualifizierten Hausarzt.
2. Stufe: Diabetologisch besonders qualifizierter Arzt (diabetologische Schwerpunktpraxen)
3. Stufe: Stationärer Bereich
Die Bedeutung der stationären Behandlung ist in den letzten Jahren drastisch zurückgegangen. Der weit überwiegende Teil der Versorgung findet im ambulanten Bereich statt. Stationäre Aufenthalte sind in der Regel nur in Notfallsituationen oder bei gravierenden Folgeerkrankungen nötig.
Die Überweisungsmodalitäten der einzelnen Stufen sind in den Disease Management Programmen (DMP) geregelt. Durch die Einführung des Risikostrukturausgleiches wurde, um eine ge-rechtere Verteilung der Kosten zwischen den Kostenträgern zu erreichen, ein an die ICD-Kodierung gebundener finanzieller Ausgleich bei kostenintensiven, multimorbiden Patienten ge-schaffen.
Die gerechte Verteilung dieser Mittel kann also nur durch ein sorgfältiges und dem Diabetesstadium und den Komplikationen angepasstes Kodieren erfolgen, ansonsten kommt es auf Seiten der Kostenträger zu gravierenden finanziellen Schieflagen. Durch eine der Morbidität entsprechende richtige Kodierung wird die wirtschaftliche Situation der Kostenträger in Bayern verbessert. Dadurch entstehen für die laufenden Diabetesver-einbarungen und für die DMP-Programme mehr Spielräume, die auch bei ärztlichen Honorarverhandlungen eine große Rolle spielen. Insofern betrifft dies alle Vertragsärzte.
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Klassifikation des Diabetes mellitus(S2 Praxisempfehlungen DDG 2013: Definition, Klassifikation und Diagnose des Diabetes mellitus)
Diabetes mellitus Typ 1Beta-Zellzerstörung, die zu einem absoluten Insulinmangel führt
� meist immunologisch vermittelt � der LADA (latent autoimmune diabetes in adults) wird dem Typ 1 Diabetes zugeordnet
Diabetes mellitus Typ 2 � Kann sich erstrecken von einer vorliegenden Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem vorwiegend sekre-torischen Defekt.
� Ist häufig assoziiert mit anderen Symptomen des „metaboli-schen Syndroms“
Andere spezifische Diabetestypen � Erkrankungen des exokrinen Pankreas (zum Beispiel Pankre-atitis, zystische Fibrose, Hämochromatose)
� Endokrinopathien (zum Beispiel Cushing Syndrom, Akrome-galie, Phäochromozytom)
� medikamentös-chemisch induziert (zum Beispiel Glucocorti-coide, Neuroleptika, Alpha Interferon, Pentamidin)
� genetische Defekte der Beta-Zellfunktion (zum Beispiel MODY-Formen)
� genetische Defekte der Insulinwirkung � andere genetische Syndrome, die mit einem Diabetes assozi-iert sein können
� Infektionen � seltene Formen eines autoimmun vermittelten Diabetes
Gestationsdiabetes � erstmals während der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung
In dem Modell der DDG wird nicht mehr zwischen insulinabhän-gigem (IDDM) und nicht insulinabhängigem Diabetes (NIDDM) unterschieden. Diese Einteilung bezieht sich auf die Behandlung des Diabetes und nicht auf die Ätiologie.
Die diabetesrelevante Kodierung erfolgt auf Basis der ICD-10-GM Version des Jahres 2014.
Eine exakte Kodierung von Behandlungsdiagnosen sorgt dafür, dass
� die Morbidität in Bayern korrekt dokumentiert wird, � die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung korrekt berechnet werden kann,
� Transparenz entsteht, � Versorgungsbedarf dokumentiert werden kann, � berechtigte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds in Bayern ankommen.
DiagnosesicherheitskennzeichenBei ambulanter Behandlung gibt es vier Diagnosekennzeichen:
1. „G“: Gesicherte Diagnose (nur „G“ ist relevant für Morbi-RSA)
2. „V“: Verdachtsdiagnose V-Diagnosen werden üblicherweise abgeklärt. Fortlaufende V-Diagnosen über viele Quartale sind in der Regel unplausibel.
3. „A“: Ausgeschlossene Diagnose Nur verwenden, wenn ansonsten keine spezifische gesi-cherte Diagnose kodierbar ist.
4. „Z“: Symptomloser Zustand nach der betreffenden Diagnose Krankheit besteht nicht mehr und Patient ist symptomfrei. Krankheit selbst wird nicht mehr behandelt, verursacht aber Aufwand. (Ist bei Diabetes mellitus nur nach Pankre-astransplantation anwendbar.)
Rest- und FolgezuständeRest- und Folgezustände nicht mit „Z“ codieren!
ICD mit der Textlegende „Folgen“, „Folgezustände“, „nach med. Maßnahmen“ und „Zustand nach“ beschreiben in der Regel symptomatische, behandlungsbedürftige Restzustände. Sie werden nicht mit „Z“, sondern mit G kodiert.
Beispiele
E89.0 G Hypothyreose nach medizinischen Maßnahmen
G09 G Folgen entzündlicher Erkrankungen des ZNS
I25.2- G Zustand nach Myokardinfarkt
I69.4 G Folgen eines Schlaganfalls
T90-T98 G Folgen von Verletzungen und Vergiftungen
Z94.0 G Zustand nach Nierentransplantation
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Wichtig: endstellig kodierenDie höchste Präzision hat immer der vollständige ICDEs gibt drei-, vier- und fünfstellige ICD. Die Spezifität der Kodie-rung ist bei Angabe des vollständigen Codes am höchsten.
Beispiele
E66.0 G Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr = ungenau
E66.01 G Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, BMI von 35 bis <40 = richtig
E66.9 G Adipositas nicht näher bezeichnet = ungenau
E66.92 G Adipositas nicht näher bezeichnet, BMI 40 und mehr = richtig
Diabetes mellitusKodierung von Typ, Komplikationen und Stoffwechsellage
Diabetestyp (1. bis 3. Codestelle):
E10.- Diabetes mellitus Typ 1
E11.- Diabetes mellitus Typ 2: Insulinmedikation für Kodierung unwichtig
E12.- Diabetes mellitus durch Mangelernährung: in Bayern unwahrscheinlich
E13.- Diabetes mellitus sonstige Typen
E14.- Diabetes mellitus nicht näher bezeichnet: in Bayern unwahrscheinlich
Diabeteskomplikationen (Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2) (4. Codestelle):
E10.0 bzw. E11.0 Koma
E10.2- bzw. E11.2- ohne Adipositas
Diabetes mit Nierenkomplikationen
E10.3- bzw. E11.3-: Diabetes mit Augenkomplikationen
E10.4- bzw. E11.4-: Diabetes mit Nervenkomplikationen
E10.5- bzw. E11.5-: Diabetes mit Gefäßkomplikationen
E10.6- bzw. E11.6-: Diabetes mit sonst näher bezeichneten Komplikationen
E10.7- bzw. E11.7-: Diabetes mit multiplen Komplikationen
E10.8- bzw. E11.8-: Diabetes mit nicht näher bezeichneten Komplikationen
E10.9- bzw. E11.9-: Diabetes ohne Komplikationen
Bei chronischen Diabeteskomplikationen ist die zusätzliche Kodierung des Sekundärcodes obligat:
Beispiele
N08.3: diabetische Nephropathie
H36.0: diabetische Retinopathie
G63.2: diabetische Polyneuropathie
I79.2: diabetische Angiopathie
Stoffwechsellage (5. Codestelle bei Diabetes):
Nicht entgleist: 0
Entgleist: 1
5. Codestelle bei multiplen Diabeteskomplikationen
E10.72 bzw. E11.72: Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, nicht entgleist
E10.73 bzw. E11.73: Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, entgleist
E10.74 bzw. E11.74: Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom, nicht entgleist
E10.75 bzw. E11.75: Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom, entgleist
Wichtig: � Alle diabetischen Sekundärcodes sind möglich. � Auch wenn nur eine der multiplen Komplikationen behandelt wird, soll an der 4. Codestelle die „7“ angegeben werden.
Diabetes mellitus Typ 2-Kodierbeispiele:
Beispiel 1
Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen, insulinpflichtig
E11.90 G: Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen
Beispiel 2
Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen, mit OAD behandelt
E11.90 G: Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen
Beispiel 3
Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen, BMI 35, entgleiste Stoffwechsellage
E11.91 G: Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen, entgleist
E66.01 G: Adipositas mit BMI 35-40
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Diabetes mellitus Typ 2-Kodierbeispiele: (Fortsetzung)
Beispiel 4
Diabetes mellitus Typ 2 mit diabetischer Nephropathie und Niereninsuffizienz Stadium 4
E11.20 G: Diabetes mellitus Typ 2 mit Nierenkomplikatio-nen, nicht entgleist
N08.3 G: diabetische Nephropathie
N18.4 G: chronische Nierenkrank-heit Stadium 4
Beispiel 5
Diabetes mellitus Typ 2 mit Angiopathie, PNP, Fußsyndrom, pAVK und Fußulcus
E11.74 G: Diabetes mellitus Typ 2 mit diabetischem Fuß- syndrom nicht entgleist
G63.2 G: diabetische Poly- neuropathie
I79.2 G: periphere diabetische Angiopathie
I70.23 G: periphere AVK Becken-Bein-Typ mit Ulzeration
Diabetes mellitus Typ 1-Kodierbeispiele:
Beispiel 1
Diabetes mellitus Typ 1 ohne Komplikationen, nicht entgleiste Stoffwechsellage
E10.90 G: Diabetes mellitus Typ 1 ohne Komplikationen
Beispiel 2
Diabetes mellitus Typ 1 mit Retinopathie, Nephro- pathie, dialysepflichtige Niereninsuffizienz
E10.72 G: Diabetes mellitus Typ 1 mit multiplen Komplikati-onen, nicht entgleist
H36.0 G: Diabetische Retinopathie
N08.3 G: Diabetische Nephropathie
N18.5 G: chronische Nierenkrank-heit Stadium 5, dialysepflichtig
Z99.2 G: langzeitige Abhängigkeit von Dialyse
Beispiel 3
Diabetes mellitus Typ 1 mit Angiopathie, PNP, Fußsyndrom, pAVK und Fußulcus
E10.74G: Diabetes mellitus Typ 1 mit diabetischem Fuß- syndrom, nicht entgleist
G63.2 G: diabetische Polyneuropathie
I79.2 G: periphere diabetische Angiopathie
I70.23 G: periphere AVK Becken-Bein-Typ mit Ulzeration
Diabetes mellitus Typ 1-Kodierbeispiele:
Beispiel 4
Diabetes mellitus Typ 1 mit Fußsyndrom, PNP, entgleiste Stoffwechsellage
E10.75 G: Diabetes mellitus Typ 1 mit diabetischem Fußsyndrom und entgleister Stoffwechsellage
G63.2 G: diabetische Polyneuropathie
Beispiel 5
Diabetes mellitus Typ 1 ohne Therapie, normogly-kämische Stoffwechsella-ge bei Zustand nach Nieren-/Pankreastrans- plantation
Z94.88 G: Zustand nach Pankreastransplantation
Z94.0 G Zustand nach Nierentransplantation
E10.20 Z Diabetes mellitus Typ 1 mit Nierenkomplikationen (Zustand nach)
Diabetes mellitus (E10-E14): Die Kodierung von uner-wünschten Nebenwirkungen von Arzneimitteln wird in der ICD-10-GM Version im Kapitel IV Endokrine, Ernäh-rungs- und Stoffwechselkrankheiten beschrieben.
Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien E10 bis E14 zu benutzen:
.0+ mit Komadiabetisches Koma
� hyperosmolar � mit oder ohne Ketoazidose
hyperglykämisches Koma ohne nähere Angabe
Exklusive: Hypoglykämisches Koma (.6)
.1+ mit Ketoazidosediabetisch:
� Azidose (ohne Angabe eines Komas) � Ketoazidose
.2+ mit Nierenkomplikationen � diabetische Nephropathie (N08.3) � intrakapilläre Glomerulonephrose (N08.3) � Kimmelstiel-Wilson-Syndrom (N08.3)
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.3+ mit Augenkomplikationendiabetisch:
� Katarakt (H28.0) � Retinopathie (H36.0)
.4+ mit neurologischen Komplikationendiabetisch:
� Amyotrophie (G73.0) � autonome Neuropathie (G99.0) � autonome Polyneuropathie (G99.0) � Mononeuropathie (G59.0) � Polyneuropathie (G63.2)
.5+ mit peripheren vaskulären Komplikationendiabetisch:
� Gangrän � periphere Angiopathie (I79.2) � Ulkus
.6+ mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen � diabetische Arthropathie (M14.2) � Hypoglykämie � hypoglykämisches Koma � neuropathische diabetische Arthropathie
.7+ mit multiplen Komplikationen
.8+ mit nicht näher bezeichneten Komplikationen
.9+ ohne Komplikationen
Die folgenden fünften Stellen 0 und 1 sind mit den Subkategori-en .2-.6 sowie .8 und .9 bei den Kategorien E10 bis E14 zu be-nutzen.
Die folgenden fünften Stellen 2 bis 5 sind ausschließlich mit der Subkategorie .7 bei den Kategorien E10 bis E14 zu benutzen.
Die Subkategorien .0 (Koma) und .1 (Ketoazidose) gelten grund-sätzlich als entgleist und werden stets mit der fünften Stelle 1 kodiert.
0 nicht als entgleist bezeichnet1 als entgleist bezeichnet2 mit sonstigen multiplen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet3 mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet4 mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet5 mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet
E10.- Diabetes mellitus Typ 1 Inklusive: Diabetes mellitus
� juveniler Typ � labil � mit Ketoseneigung
Exklusive: Diabetes mellitus � beim Neugeborenen (P70.2) � in Verbindung mit Fehl- oder Mangel- ernährung [Malnutrition] (E12.-)
� pankreopriv (E13.-) � während der Schwangerschaft, der Geburt oder des Wochenbettes (O24.-)
gestörte Glucosetoleranz
Glukosurie: � renal (E78.8) � ohne nähere Angabe (R81)
postoperative Hypoinsulinämie außer pankreopriver Diabetes mellitus (E89.1)
Inklusive: Diabetes mellitus ohne Adipositas/ mit Adipositas
� Alters- � Erwachsenentyp � ohne Ketoseneigung � stabil
nicht primär insulinabhängiger Diabetes beim Jugendlichen Typ 2 Diabetes unter Insulinbehandlung
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Exklusive: Diabetes mellitus � beim Neugeborenen (P70.2) � in Verbindung mit Fehl- oder Mangel- ernährung (E12.-)
� pankreopriv (E13.-) � während der Schwangerschaft, der Geburt oder des Wochenbettes (O24.-)
gestörte Glucosetoleranz
Glukosurie: � renal (E74.8) � ohne nähere Angabe (R81)
postoperative Hypoinsulinämie außer pankreopriver Diabetes mellitus
E12.- Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung Inklusive: Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung
� insulinabhängig � nicht insulinabhängig
Exklusive: Diabetes mellitus � beim Neugeborenen (P70.2) � pankreopriv (E13.-) � während der Schwangerschaft, der Geburt oder des Wochenbettes (O24.-)
gestörte Glucosetoleranz
Glukosurie: � renal (E74.8) � ohne nähere Angabe (R81)
postoperative Hypoinsulinämie außer pankreopriver Diabetes mellitus (E89.1)
E13.- sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus Inklusive: pankreopriver Diabetes mellitus Exklusive: Diabetes mellitus
� beim Neugeborenen (P70.2) � in Verbindung mit Fehl- oder Mangel- ernährung (E12.-)
� Typ 1 (E10.-) � Typ 2 (E11.-) � während der Schwangerschaft, der Geburt oder des Wochenbettes (O24.-)
gestörte Glucosetoleranz Glukosurie:
� renal � ohne nähere Angabe
postoperative Hypoinsulinämie außer pankreopriver Diabetes mellitus
E14.- sonstiger nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus Inklusive: Diabetes mellitus ohne nähere Angabe Exklusive: Diabetes mellitus
� beim Neugeborenen (P70.2) � in Verbindung mit Fehl- oder Mangel- ernährung (E12.-)
� Typ 1 (E10.-) � Typ 2 (E11.-) � pankreopriv (E13.-) � während der Schwangerschaft, der Geburt oder des Wochenbettes (O24.-)
gestörte Glucosetoleranz
Glukosurie: � renal (E74.8) � ohne nähere Angabe (R81)
postoperative Hypoinsulinämie außer pankreopriver Diabetes mellitus (E89.1)
Schlussbemerkung: Für den Geldmitteltransfer in das bayerische Gesundheitssys-tem hat eine präzise Kodierung der Morbiditäten eine hohe Be-deutung. Sämtliche Komplikationen des Diabetes mellitus soll-ten abgebildet werden, da es sonst sowohl zu finanziellen Einbu-ßen der Kostenträger, als auch zu einer Schwächung der Ver-handlungspositionen der KV Bayerns kommt. Somit nützt eine richtige Kodierung allen Beteiligten. Bisher wird zu häufig unvoll-ständig kodiert.
Impressum
Herausgeber:Kassenärztliche Vereinigung BayernsElsenheimerstraße 3980687 München
www.kvb.de
Autor:Dr. med. Johann Hartl
Redaktion:Qualitätssicherung/DMP
Gestaltung:Stabsstelle Kommunikation
Bilder:iStockphoto.com/IvelinRadkov (Titelseite)
Stand:November 2014