PneumothoraxDiagnose und Therapie

M. VogtmannKlinik für Innere Medizin II

Gastroenterologie/PneumologieParkkrankenhaus Leipzig

13. Leipzig-Probstheidaer Notfalltag6. März 2010

Pneumothorax – Alles klar?

Genese: Primär – sekundär – traumatischDiagnostik: Klinik – Röntgen – ComputertomografieTherapie: Beobachtung – Drainage – Operation

UrsachenSpontan

• Primär = idiopathisch (PSP)• Sekundär = symptomatisch (SSP)

– COPD, Asthma, Mukoviszidose– Interstitielle Lungenerkrankungen– AIDS (Pneumozystis jiroveci)– Pneumonie, Abzeß, Tbc– Bullae, Zysten

Geschätzte Häufigkeit: 10-20/100000

Mortalität ca. 1/1000000

Traumatisch

• Iatrogen– Punktionen (ZVK, Pleura)– Lokalanästhesie,

Akupunktur– Rippenfraktur bei CPR– Lungen- und Pleurabiopsie– Barotrauma– Postoperativ

• Akzidentell– Stumpfes Trauma– Penetrierendes Trauma

Primärer SpontanpneumothoraxPrimär = idiopathisch• M : W = 5 : 1

• leptosomer Habitus• Altersgipfel ca. 30 Jahre

• Raucher mit 100fach höherem Risiko(Lebenszeitrisiko männlicher Raucher 12%)

• Rezidivrate bis 50 %

• Oft oligosymptomatisch, führend Thoraxschmerz, kaum Dyspnoe

• Entstehung meist in Ruhephasen• Pathophysiologie unklar

• blebs/bullae??

• Emphysema-like Changes (ELC)??• Bronchiolitis??

5% doppelseitiger Pneumothorax3-5% Spannungspneumothorax

Sekundärer Spontanpneumothorax

Pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose

• Sekundär = pulmonale Grunderkrankung vorhanden

• Sonderform: katamenialer Pneumothorax

• M : W = 3 : 1• Altersgipfel > 50 Jahre• Meist symptomatisch, führend

Dyspnoe und respiratorische Insuffizienz

• Mortalität des Erstereignisses 1-10 %

Anamnese und Klinik

• Thoraxschmerz (pleuritisch)• Unproduktiver Husten• Dyspnoe• Palpitationen• Überblähung der Thoraxseite,

verstrichene ICR, Nachschleppen• Hypersonorer Klopfschall• Abgeschwächtes Atemgeräusch• Aufgehobener Stimmfremitus• EKG-Veränderungen

Diagnosesicherung

• Röntgen-Thorax pa im Stehen(Aufnahmen in Expiration obsolet)

• (Computertomografie)• Thoraxsonografie

DL

DH

GrößenabschätzungKollapsanteil (%) = [1- (DL/DH)³]x100

Mantelpneu von 2,5 cm Breite = 56% Kollaps

Thoraxsonografie zur Pneumothoraxdiagnostik

KometenschweifartefaktTaschenlampenphänomen

Gleitzeichen

normalPneumothorax

Thoraxsonografie zum Ausschluß eines Pneumothorax ist sicher!!!

Sensitivität/Spezifität 100%Reissig Kroegel, Eur J Radiol. 2005 Mar;53(3):463-70

Am J Roentgenol 2007; 188: 37-41

Computertomografie zur DD

Therapieoptionen– Beobachtung, O2-Gabe

– Bei kleinem Pneumothorax ohne Dyspnoe

– Einzeitige manuelle Aspiration– Thoraxdrainage +/- Sog– VATS (Thorakotomie)– Pleurodese (Talkum oder Tetracyclin)

Spontan-Pneu: BTS-GuidelinesHenry et al., Thorax 2003,58 (Suppl. II):ii39-ii52(Entwurf zur Aktualisierung 2009 veröffentlicht)

Aspiration: 59-73% erfolgreich, als Primärtherapie für alle interventionspflichtigen PSP empfohlen (Evidenzgrad A)Aspiration: bei < 2cm SSP, wenig Symptomatik, Alter < 50J

Spontan-Pneu: BTS-GuidelinesHenry et al., Thorax 2003,58 (Suppl. II):ii39-ii52

H.M. 22J.

Einzeitige Aspiration

Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 1240–1244, 2002

Aspiration (n=27) Drainage (n=33)

Soforterfolg 59 % 64%Erfolg 1 Woche 93% 85%Hospitalisierung 52% 100% (p< 0,0001)Rezidivrate (1 Jahr) 26% 27%Rezidivzeitpunkt 13,4±10,2 Wochen 9 ±8,47 WochenNotfallmäßige WA 0 0

Iatrogener Pneumothoraxnach transthorakaler Biopsie

Wildberger et al., Fortschr Röntgenstr 2004, 17664 von 73 Patienten erfolgreiche Versorgung mit manueller Aspiration

A: Bülau- Punkt B: Monaldi- Punkt

Welche Thoraxdrainage?

Heimlich-Ventil Wasserschloß

Thoraxdrainage – und dann?

+ 13 sec

+ 10 sec

ohne Sog!!!

Z.H. 69 J.

23.08. 8:54

23.08. 14:40

25.08. 9:15Kein Sog, Drainage nicht geklemmt !PSP rechts – Drainage ohne Sog auf Normalstation, Entlassung nach 3 Tagen

B. D. 51 J.

Erst bei persistierender Fistel > 48 h Saugung indiziert!

Spontan-Pneu: BTS-GuidelinesHenry et al., Thorax 2003,58 (Suppl. II):ii39-ii52

Sog: erst nach 48h bei Fisteln oder unzureichender Entfaltung

OP: erwägen nach 2-4 bzw. 5-7 Tagen

Drainagegröße: keine Evidenz für Empfehlung 20-24 F vs. 10-14 F

Fistelnde Drainagen niemals abklemmen! Kein routinemäßiges Abklemmen vor Drainageentfernung!

Drainageindikation: bei PSP nach Versagen der einzeitigen Aspiration und bei SSP (außer < 1cm und ohne Dyspnoe)

Pleurodese: nur, wenn OP nicht möglich

SpontanpneumothoraxIndikation zur operativen Therapie*

� Erstereignis mit radiologisch erkennbaren Bullae� Rezidiv nach Drainagebehandlung bzw. persistierende Fistel

länger als 5-7 Tage� Bilateraler, synchroner Pneumothorax� Spannungspneumothorax� Spontaner Hämatopneumothorax� Patientenpreferenz, Beachtung von Beruf und Freizeitaktivitäten

*In Anlehnung an die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft f*In Anlehnung an die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft füür Thoraxchirurgier Thoraxchirurgie

Rezidivhäufigkeit

• Thoraxdrainage: >30 %• Thorakotomie: 0,4%

• VATS: 1,7-7%• Pleurodese

– Tetrazyklin 13 %– Talkum 5-8 %

• Komplikationsrate der OP: bis 10 %

M.I. 25 J.

7 Tage nach VATS

Video Assisted Thoracic Surgery

Spannungspneumothorax- klare Indikation für eine präklinische Versorgung -

Risikofaktoren• Invasive und noninvasive

Beatmung• Thoraxtrauma• Chronische Lungenerkrankung,

insbesondere akute Verschlechterung von Asthma und COPD

• Verstopfte, dislozierte oder abgeklemmte Drainagen

Klinik• Schwere Dyspnoe, Brady- oder

Tachypnoe, Schmerz• Einseitig überblähter Thorax mit

aufgehobenen Atemexkursionen und gespreizten ICR‘s, hypersonorer KS, aufgehobenes AG, ggf. Hautemphysem

• Zyanose, Einflussstauung• Hypotonie, Tachykardie• Anstieg Beatmungsdruck

Sofortige Nadeldekompression, ggf. Anlage Thoraxdrainage mittels

Minithorakotomie

Präklinische Pneumothoraxversorgung

• Bei Polytraumapatienten 20% Pneumothorax• Präklinische Drainageanlage: 39% Fehllagen

Peter et al., Unfallchirurg 1996;99;953-57

• Indikation für Drainageanlage am Unfallort:Seitz et al. Notarzt 2005;21;125-129

– Spannungspneumothorax– Beatmete Patienten mit klinisch wahrscheinlichem Pneumothorax– Nicht beatmete Patienten mit Symptomatik u./o. schwierigem

Transportweg u./o. eingeschränkter ÜberwachungThoraxtrauma ohne klinische Pneumothoraxdiagnose ist keine Indikation!

• Technik: – Nadeldekompression– Minithorakotomie mit Drainageeinlage (Trokar- oder

Seldingertechnik nicht empfohlen!)

Spannungspneumothorax und bilateraler Pneumothorax sind lebensbedrohliche Notfälle und erfordern ein sofortiges Handeln!

Meist ist aber Zeit für eine differenzierte Diagnostik und Therapieplanung!1. Bei PSP und kleinem SSP einzeitige Aspiration versuchen.2. Bei Versagen kleinlumige Drainage primär ohne Sog.3. Definitive Therapie (thorakoskopische Talkumpleurodese oder VATS) ist bei

Rezidiv oder kritischem SSP indiziert und sollte bei Erstereignis eines PSP erwogen werden.

www.radiology.vcu.edu

Management of spontaneous pneumothorax: state of the artTschopp et al. Eur Respir J.2006; 28: 637-650