Diagnostik und Therapie bei subvesikaler Obstruktion

Dr. med. Serdar Deger

Charité - Universitätsmedizin BerlinCampus Charité - Mitte

Männliche Anatomie

• angeboren: - Harnröhrenklappe(primär) - Harnröhrenstenose

- Meatusstenose- Phimose

• erworben: - Prostatahyperplasie(sekundär) - Prostatakarzinom

- Sphinktersklerose- Harnröhrenstriktur- Harnröhrenstein- Harnröhrenfremdkörper

- Phimose

Subvesikale Obstruktionen

Leitlinien der Deutschen Gesellschaftfür Urologie

Urologe [A] 2004 · 43:1301–1305

Anamnese

• Miktionsgewohnheiten bzw. Miktions-auffälligkeiten

• Rezidivierende Infekte• Gestörte Sensitivität• Urologische bzw. gynäkologische Voroperationen• Unfälle oder Operationen im Bereichder Wirbelsäule oder des kleinen Beckens• Erworbene oder angeborene neurologischeErkrankungen• Einnahme von Medikamenten (Psychopharmaka,

neurotrope Pharmaka oder Ähnliches)

(notwendig)

• Miktionsgewohnheiten bzw. Miktionsauffälligkeiten, LUTS (Enuresis, Dysurie,Pollakisurie, Nykturie, Startverzögerung,Stakkatomiktion, Miktionsverlängerung,Nachträufeln),

• gestörte Sensitivität (Nichtbemerken von Harnverlust, fehlender oder gestörter Harndrang)

• Neurologische ErkrankungenMeningomyelozele, multiple Sklerose, Morbus

Parkinson,Rückenmarktumoren oder Ähnliches

Anamnese

Objektivierung der Beschwerden

• „Internationaler Prostata-Symptomen-Score“ (IPSS)

• Boyarski- bzw. Madsen-Score• Dänischer Prostata-Symptomen-

Score (Dan-PSS)• Miktionsprotokoll

(nützlich)

Körperliche Untersuchung

• Allgemeinstatus• urologische Untersuchung mit

klinischem Ausschluss einer mechanischen infravesikalen Obstruktion

• gynäkologische Untersuchung mit Inspektion und Palpation des äußeren Genitale

Urologische Untersuchung

• Inspektion des äußeren Genitale (Hypospadie, Phimose, Meatus stenose etc.)

• Digitale rektale Untersuchung (DRU)

Gynäkologische Untersuchung

• morphologische Veränderungen im Bereich des Meatus und der Vulva (Meatusstenose, Kraurosis, Deszensus oder Atrophie des Introitus)

Neurologische Untersuchung

• Prüfung des Sphinktertonus und Reflex-prüfungen (Analreflex, Bulbokavernosusreflex)

• Sensibilitätstest im Bereich des Anus, des Genitale, des Dammes, des Gesäßes und der unteren Extremität.

Labor

• Serum-Kreatinin

• Urinsediment (ggf. Urinkultur)

• PSA

(bei einem Lebensalter >50 Jahre,

wenn sich daraus therapeutische

Konsequenzen ergeben).

(notwendig)

Bildgebende Verfahren• Notwendig: Nephrosonographie

(Harnstau, Steinbildung etc.) US des kleinen Beckens (Restharn, Blasenwand etc.)

• Nützlich: transrektale Ultrasonographie (TRUS) (Volumetrie) Abdomenleeraufnahme Ausscheidungsurogramm (AUG) bei Hämaturie Urethrographie bei Vd. a. Harnröhrenenge Miktionszystourethrographie Computertomographie, Magnetresonanztomographie bei Vd. a. RF im kleinen Becken, Spinal kanal Anomalien

Ultraschall

Harnröhrenklappe

Endoskopie• vor operativer Therapie einer Obstruktion,

wenn andere nichtinvasive diagnostische Verfahren keine eindeutige Diagnose liefern

• Beurteilung von Urethrastrikturen (Konkurrenz zur Urethrographie)

• Harnröhrenklappen• Messung des Blasenhals-Colliculus-Abstands• Beurteilung der Morphologie von

Prostataseiten- und -mittellappen• Blasenhalsstenose bzw. -barre.

Endoskopie

Ein unauffälliger endoskopischer Befund

schließt eine Obstruktion nicht aus !!

Apparative Untersuchungen

Urodynamik• Uroflowmetrie• Miktionszystometrie • Bestimmung des urethralen

Widerstands und der Detrusorkontraktilität

Uroflowmetrie

Zur Objektivierung jeglicher Art von

Blasenentleerungsstörungen durch

Messung der Harnflussrate (ml/s)

über die Gesamtdauer der Miktion,

des Miktionsvolumens und des

Restharns.

Uroflowmetrie

• Menge des Harndurchflusses pro Zeiteinheit (ml/Sek)• Die Dauer der Blasenentleerung (Sek)• Der maximale Harnfluss Qmax (ml/Sek)• Der mittlere (durchschnittliche) Harnfluss (ml).

(Miktionsvolumen dividiert durch Flusszeit).• Die Flussanstiegszeit (Sek). Die Zeit vom Flussbeginn

bis zum Maximum.• Das gesamte Miktionsvolumen.

Urologe [A] 2004 · 43:778–786

Urologe [A] 2004 · 43:778–786

• angeboren: - Harnröhrenklappe(primär) - Harnröhrenstenose

- Meatusstenose- Phimose

• erworben: - Prostatahyperplasie(sekundär) - Prostatakarzinom

- Sphinktersklerose- Harnröhrenstriktur- Harnröhrenstein- Harnröhrenfremdkörper

- Phimose

Subvesikale Obstruktionen

Therapie der Harnröhrenstriktur

• Endoskopisch

• Offene Rekonstruktion

Therapie der BPH

• Medikamentös alpha-1

Rezeptor-Blocker (LUTS) (alfuzosin,

doxazosin, indoramin, prazosin, terazosin)

5 alpha

Reduktase Hemmer (Finasterid)

(Prostatavolumen > 40ccm)

Therapie der BPH

• Chirurgisch, wann ?

• Harnverhalt• Rezidivierende

Harnwegsinfektionen• Rezidivierende Hämaturie • Nierenversagen • Blasensteine

Therapie der BPH

• Chirurgisch - transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)

- transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) (Volumen < 30 ccm, Mittellappen)

- transurethrale Vaporisationstechniken (TUVP)

- offene Adenomektomie

Komplikationen

• Mortalität < 0.25 %• Inkontinenz

2,2 % TUR-P, 1,8% TUIP, 10 % offen• Blasenhals-, Harnröhrenstriktur 3,8

% TUR-P, 1,7 % TUIP, 2,6 % offen• Retrograde Ejakulation

65-70 % TUR-P, 40 % TUIP, 80 % offen