Diagnostik und Therapie der ileocolischen Invagination des ... · einen manifesten Ileus, eine...

Aus der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

der Universität zu Lübeck

Direktor: Prof. Dr. med. E. Herting

in Zusammenarbeit mit der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des

Allgemeinen Krankenhauses Celle

Chefarzt: Prof. Dr. med. Martin Kirschstein

______________________________________________________________

Diagnostik und Therapie der ileocolischen Invagination des

Kindesalters in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des

Allgemeinen Krankenhauses Celle in den Jahren 1993 bis 2006

Inauguraldissertation

zur

Erlangung der Doktorwürde

der Universität zu Lübeck

- Aus der Medizinischen Fakultät -

vorgelegt von

Ragnhild Pabst

aus Schlüchtern

Lübeck 2007

1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Martin Kirschstein

2. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. med. Frank Fischer

Tag der mündlichen Prüfung: 16.05.2008

zum Druck genehmigt. Lübeck, den 16.05.2008

gez. Prof. Dr. med. Werner Solbach

- Dekan der Medizinischen Fakultät -

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung .......................................................................................... 1

1.1 Krankheitsbild.................................................................................................... 1

1.2 Diagnose .............................................................................................................. 3

1.3 Therapie .............................................................................................................. 9

1.3.1 Konservative Therapie ......................................................................................... 9

1.3.2 Operation............................................................................................................ 13

1.4 Fragestellung .................................................................................................... 14

2 Material und Methodik.................................................................. 15

2.1 Methodik ........................................................................................................... 15

2.2 Patientenkollektiv............................................................................................. 15

2.3 Diagnostisches Vorgehen................................................................................. 15

2.4 Therapeutisches Vorgehen .............................................................................. 16

2.5 Postinterventionelles Vorgehen ...................................................................... 19

2.6 Auswertung....................................................................................................... 19

2.7 Statistik ............................................................................................................. 21

3 Ergebnisse ....................................................................................... 22

3.1 Patientenalter, -geschlecht und jahreszeitliche Verteilung .......................... 22

3.1.1 Patientenalter...................................................................................................... 22

3.1.2 Geschlechtsverteilung ........................................................................................ 23

3.1.3 Jahreszeitliche Verteilung .................................................................................. 25

3.2 Klinische Befunde und Labor ......................................................................... 26

3.2.1 Krankheitssymptome und Untersuchungsbefunde bei Aufnahme..................... 26

3.2.2 Vorerkrankungen ............................................................................................... 29

3.2.3 Labor: CRP ........................................................................................................ 29

3.3 Ergebnisse der sonographischen Diagnostik ................................................. 30

3.3.1 Invaginationsformen .......................................................................................... 30

3.3.2 Invaginationslokalisation ................................................................................... 31

3.3.3 Sonographische Begleitbefunde......................................................................... 31

Inhaltsverzeichnis

3.4 Zeitabläufe ........................................................................................................ 32

3.4.1 Zeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Krankenhausaufnahme ............ 32

3.4.2 Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik ..................... 33

3.4.3 Gesamtzeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Ultraschalldiagnostik ... 34

3.5 Zahl der Invaginationsfälle in der Dienstzeit ................................................ 35

3.6 Arztqualifikation.............................................................................................. 36

3.7 Therapie ............................................................................................................ 38

3.7.1 Therapieform und -erfolg im Gesamtkollektiv .................................................. 38

3.7.2 Spontanrepositionen........................................................................................... 39

3.7.3 Zeitabläufe bei Kindern mit spontaner Invaginationsreposition........................ 40

3.7.4 Therapie der Erstereignisse ohne die Spontanrepositionen ............................... 41

3.7.5 Komplikationen.................................................................................................. 41

3.7.6 Sekundär operierte Kinder ................................................................................. 42

3.7.7 Lead points......................................................................................................... 43

3.7.8 Nachgewiesene Keime....................................................................................... 43

3.7.9 Rezidivinvaginationen ....................................................................................... 43

3.8 Dauer der Nahrungskarenz und i.v. Flüssigkeitssubstitution...................... 44

3.9 Stationäre Aufenthaltsdauer........................................................................... 46

3.10 Einweisender Arzt............................................................................................ 48

3.11 Verteilung im Einzugsgebiet ........................................................................... 49

4 Diskussion ....................................................................................... 50

4.1 Methodik ........................................................................................................... 50

4.2 Patientenalter und –geschlecht und jahreszeitliche Verteilung................... 50

4.2.1 Patientenalter...................................................................................................... 50

4.2.2 Geschlechtsverteilung ........................................................................................ 51

4.2.3 Jahreszeitliche Verteilung .................................................................................. 51

4.3 Krankheitssymptome und Untersuchungsbefunde bei Aufnahme ............. 51

4.4 Ergebnisse der sonographischen Diagnostik ................................................. 53

4.4.1 Invaginationslokalisation ................................................................................... 53

4.5 Zeitabläufe ........................................................................................................ 54

4.5.1 Krankheitsdauer ................................................................................................. 54

4.5.2 Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik ..................... 55

Inhaltsverzeichnis

4.5.3 Gesamtzeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Ultraschalldiagnostik ... 57

4.6 Arztqualifikation und Zahl der Invaginationsfälle in der Dienstzeit.......... 57

4.7 Therapie ............................................................................................................ 59

4.7.1 Therapieform und –erfolg im Gesamtkollektiv ................................................. 59

4.7.2 Spontanreposition bei ileocolischer Invagination .............................................. 61

4.7.3 Komplikationen.................................................................................................. 62

4.7.4 Sekundär operierte Kinder ................................................................................. 63

4.7.5 Lead points......................................................................................................... 63

4.7.6 Rezidivinvaginationen ....................................................................................... 64

4.8 Dauer des stationären Aufenthaltes und der Nahrungskarenz ................... 65

4.9 Schlussfolgerung............................................................................................... 68

5 Zusammenfassung.......................................................................... 69

6 Literaturverzeichnis....................................................................... 70

7 Lebenslauf ....................................................................................... 78

8 Danksagung..................................................................................... 79

Einleitung Seite 1

1 Einleitung

1.1 Krankheitsbild

Bei der ileocolischen Invagination des Kindesalters handelt es sich um ein akut

auftretendes Krankheitsbild (Inzidenz 56/100 000 pro Jahr (zit. aus Applegate, 2005), 2-4

auf 1000 Lebendgeborene (zit. aus Rohrschneider, 1997)), bei dem sich Darmanteile

teleskopartig ineinander stülpen.

Abb. 1: Schemazeichnung einer Invagination (zit. aus Langen und Staatz, 2005)

1: Invaginatkopf, 2 und 3: oralwärtsgelegene Abschnitte des Invaginats mit

Mesenterium und Lymphknoten

A: Aufnehmender Darmanteil, z.B. Colon, R: Rücklaufender Darmanteil,

Z: Zuführende Darmschlinge

Einleitung Seite 2

Durch die Darmperistaltik wird dann das Invaginat weiter nach distal geschoben. Dabei

kommt es zu einer Abschnürung der Mesenterialgefäße. Zunächst wird der venöse Rück-

strom behindert mit der Folge eines Ödems der Darmwand und Stauungsblutungen. Im

Verlauf kann auch die arterielle Versorgung beeinträchtigt werden und eine Darmnekrose,

ggf. auch mit Perforation, resultieren (Simon et al., 1997; Richter, 2000).

Die häufigste Lokalisation der Invagination ist mit 75%-95% (Bisset und Kirks, 1988)

ileocolisch, hierbei stülpt sich terminales Ileum durch die Bauhinsche Klappe ins Colon.

Seltener sind ileoileocolische und colocolische Einstülpungen. Die ileoilealen Invagi-

nationen sind häufig nur vorübergehend und lösen sich meist spontan (Navarro und

Daneman, 2004).

Abb. 2: Invaginationsformen (aus Parker, 2004):

A : Ileocolisch, B : Ileoileal, C : Ileoileocolisch

Nur in 5-10% ist der Auslöser für eine Invagination eine organische Ursache in Form eines

lead point (Langen und Staatz, 2005, del-Pozo et al., 1999). Darunter fallen das Meckel

Divertikel, Duplikationscysten, Polypen oder Tumoren (Lymphome). Die Häufigkeit der

„lead points“ ist in der Gruppe der unter Fünfjährigen mit 2% deutlich geringer als bei den

über Fünfjährigen mit 18,2% (Eklöf et al., 1980).

Einleitung Seite 3

Meistens sind die Invaginationen idiopathisch, wobei eine Begünstigung durch bakterielle

oder virale Infekte beobachtet wurde. Durch eine Schwellung der Peyer-Plaques und der

mesenterialen Lymphknoten sowie einer verstärkten Peristaltik soll die Invagination

verursacht werden (Langen und Staatz, 2005).

Die meisten Erkrankungen finden sich in einem Lebensalter zwischen vier Monaten und

zwei Jahren ( 75%) (Bisset und Kirks, 1988; Parker, 2004). Jungen sind etwa zweimal so

häufig betroffen wie Mädchen (Bisset und Kirks, 1988).

Klinisch auffällig werden die Kinder durch kolikartige Bauchschmerzen mit Anziehen der

Beine und Schreien, eine tastbare Walze im Abdomen, Erbrechen und blutigen Stuhl

(bereits Zeichen einer Darmgangrän). Auch können eine Nahrungsverweigerung, Blässe

und Diarrhoe auftreten. Einem häufig symptomarmen Intervall kann ein Verfall des Kindes

mit Apathie und Bewusstseinsstörung folgen. Man vermutet, dass Endotoxine aus dem

ischämischen Darm die Blut-Hirn-Schranke alterieren und damit die Aktivität des Gehirns

vermindern. Peritonitische und septische Symptome können in einem fortgeschrittenen

Krankheitsstadium auftreten (Swischuk, 2004; Parker, 2004).

1.2 Diagnose

Ziel des behandelnden Arztes muss die rasche Diagnose sein, um die Komplikationen wie

einen manifesten Ileus, eine Perforation oder eine Peritonitis zu verhindern.

Da die klinischen Zeichen häufig nicht spezifisch sind (weniger als 50% der Kinder zeigen

die klassische Trias aus kolikartigen Bauchschmerzen, blutigem Stuhl und tastbarer Walze

(Daneman und Navarro, 2003)) und auch eine Kombination aus klinischen Symptomen

und einer Abdomenübersichtsaufnahme nur eine Spezifität von 7,1% aufweist (Klein et al.,

2004), ist mittlerweile die Abdomensonographie mit einer Sensitivität zwischen 98,5% und

100% und einer Spezifität von 88% bis 100% (Wang und Liu, 1988; Verschelden et al.,

1992; Woo et al., 1992; Shanbhogue et al., 1994; Daneman und Navarro, 2003) das

bildgebende Verfahren der ersten Wahl zur Diagnosestellung.

Sonographisch kann die Diagnose einer ileocolischen Invagination gestellt werden, wenn

sich typische Mehrschichtphänomene, das heißt ein Wechsel von echoarmen und

echoreichen Strukturen im Bereich des Darmes mit einem Durchmesser zwischen 3 und

5cm darstellen (Hofmann et al., 2005). Folgende sonographische Zeichen sind dann

erkennbar:

Einleitung Seite 4

Im Querschnitt:

Multiple concentric ring sign, crescent-in-doughnut-sign (Einschluss von echoreichem

Mesenterium, ggf. mit Lymphknoten) (del-Pozo et al., 1996 und 1999). Ein weniger

spezifisches Zeichen ist das doughnut sign (Swischuk et al., 1985; del-Pozo et al., 1999).

Hinweis auf ein bereits fortgeschrittenes Krankheitsstadium mit Darmischämie kann das

double-crescent-in-doughnut-sign darstellen (hier zeigt sich gefangene peritoneale

Flüssigkeit im Invaginat) (del-Pozo et al., 1999).

Abb. 3: Multiple concentric ring-sign

Einleitung Seite 5

Abb. 4: Crescent-in-doughnut-sign

Abb. 5: Crescent-in-doughnut-sign mit Lymphknoten

Einleitung Seite 6

Abb. 6: Doughnut-sign

Abb. 7: Double-crescent-in-doughnut-sign

Einleitung Seite 7

Im Längsschnitt treten analog zum Querschnitt folgende Strukturen auf:

Hayfork sign (am Invaginatkopf), sandwich sign (proximal des Invaginatkopfes) (del-Pozo

et al., 1999). Als weniger spezifisch gilt das pseudokidney sign (Swischuk et al., 1985; del-

Pozo et al., 1999).

Abb. 8: Sandwich-sign

Einleitung Seite 8

Abb. 9: Pseudokidney sign

Gleichzeitig können mit dem Ultraschall auch Begleitveränderungen erfasst werden, wie:

• Lymphknoten innerhalb und außerhalb des Invaginats (del-Pozo et al., 1999,

Pfünder, 1998)

• Nachweis der Appendix im Invaginat (del-Pozo et al., 1999)

• freie peritoneale Flüssigkeit (del-Pozo et al., 1999)

• ein Ileus

• freie Luft als Hinweis auf eine Perforation

• Tumore, Divertikel und Zysten

Eine Röntgenabdomenübersichtsaufnahme ist allenfalls noch Einzelfällen vorbehalten und

vor allem zum Nachweis freier Luft als Zeichen einer Perforation geeignet.

Einleitung Seite 9

1.3 Therapie

Ziel jeder Behandlung ist die rasche Reposition des invaginierten Darmes. Grundsätzlich

sind sowohl eine konservative als auch operative Therapie möglich. Auch zu spontanen

Repositionen kommt es häufiger als bis Anfang der Neunziger Jahre angenommen, wie

Swischuk berichtet (Swischuk et al., 1994).

1.3.1 Konservative Therapie

Verfahren der ersten Wahl in Asien, Europa, dem Nahen Osten und Nordamerika ist das

konservative Vorgehen, bei dem durch kontrollierte rektale Instillation eines flüssigen oder

gasförmigen Mediums eine Drucksäule im Darm aufgebaut wird. Dieser Druck soll den

Invaginatkopf nach oral drängen bis zur vollständigen Lösung der Einstülpung. Das

Verschwinden des Invaginats und der Nachweis von Gas oder Flüssigkeit im terminalen

Ileum ist beweisend für den therapeutischen Erfolg.

Nach diesem Prinzip stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung:

• Fluoroskopisch kontrollierte Reposition mit einer Bariumsuspension oder einem

jodhaltigen Röntgenkontrastmittel

• Fluoroskopisch kontrollierte Reposition mit Luft, Sauerstoff oder CO2

• Sonographisch kontrollierte Reposition mit Luft oder CO2

• Sonographisch kontrollierte hydrostatische Reposition mit Kochsalzlösung, Hart-

mannscher Lösung oder Wasser

1.3.1.1 Fluoroskopisch kontrollierte Reposition mit einem Kontrastmittel

Der Bariumkontrasteinlauf stellt das älteste etablierte konservative Verfahren zur

Reposition dar und wird seit den Zwanziger Jahren des vorigen Jahrhunderts, seit der

Entdeckung und Anwendung der Röntgenstrahlen, genutzt (del-Pozo et al., 1999). 1927

erschienen dazu Publikationen von Pallin und Olsson aus Schweden, von Retan aus den

USA und von Pouliquier aus Frankreich (zit. aus Ravitch und McCune, 1948). Aber erst

seit der wissenschaftlichen Veröffentlichung von Ravitch und McCune fand das Verfahren

eine breitere Anwendung, vor allem in Europa und Nordamerika.

Einleitung Seite 10

Der Kontrasteinlauf stellt auch weiterhin noch regional ein gängiges Therapieverfahren

dar. Insbesondere in Großbritannien konnte 1999 in einer landesweiten Umfrage ermittelt

werden, dass noch 53,3% der Krankenhäuser eine Reposition mit Bariumsuspension

durchführen und nur 12,2% Einläufe mit einem wasserlöslichen Röntgenkontrastmittel.

Dagegen wird die ultraschallgesteuerte Reposition nur an 3,3% der Kliniken genutzt

(Rosenfeld und McHugh, 1999). Auch 2001 stellte der Bariumeinlauf bei Radiologen in

England mit 49% das bevorzugte Verfahren dar (Calder et al., (2001). Europaweit

gelangte 1999 dieses Verfahren jedoch mit 32% an die zweite Stelle nach der Verwendung

von Luft (55,5%) zur Reposition (Schmit et al., 1999).

Seit der Einführung preiswerter wasserlöslicher Röntgenkontrastmittel gibt es eine

Alternative, die nach Meinung mancher Autoren die Bariumsuspension als obsolet

erscheinen lässt (Langen und Staatz, 2005). In der bereits oben angeführten Studie lag

jedoch das jodhaltige Kontrastmittel mit 24,5% in der Anwendungshäufigkeit hinter dem

Barium (32%) (Schmit et al., 1999).

Vorteile des Kontrasteinlaufs:

• Lange Erfahrung mit der Methode, insbesondere bei Radiologen und

Kinderchirurgen

• Breite Verfügbarkeit in Europa und Nordamerika im Gegensatz zu Afrika. Z.B. in

Nigeria kein Durchleuchtungsgerät und in Ägypten keine 24 h Bereitschaft für

einen Barium-KE (Meier et al., 1996; Shehata et al., 2000).

Nachteile der Methode:

• Bei Perforation (0 – 3% (Danemann und Navarro, 2004)) chemische Peritonitis

durch Barium und Faeces (del-Pozo et al., 1999). Außerdem größere Perforation

und peritoneale Kontamination als bei pneumatischer Reposition ( Shiels et al.,

1993).

• Unter Verwendung von wasserlöslichem Kontrastmittel treten laut Ginai geringer

ausgeprägte peritoneale Veränderungen (Adhäsionen, granulomatöse Reaktionen

und gefangener Ascites) auf (zit. aus del-Pozo et al., 1999)

• Strahlenbelastung

• Röntgenkontrastmittelkosten (vor allem wasserlösliche jodhaltige Kontrastmittel)

Einleitung Seite 11

1.3.1.2 Fluoroskopisch kontrollierte pneumatische Reposition

Die pneumatische Reposition stellt ebenfalls ein seit Jahrzehnten etabliertes Verfahren dar,

welches in Argentinien Anfang der Fünfziger Jahre des vorigen Jahrhunderts (Fiorito und

Cuestas, 1959) und in China seit Anfang der Sechziger Jahre durch Dr. She aus Shanghai

eingeführt wurde (Jinzhe et al., 1986). Die Methode zeigte vor allem im asiatischen Raum

eine weite Verbreitung, wie Veröffentlichungen mit großen Patientengruppen aus China

aus den Achtziger Jahren zeigen. She, Zhang und Guo et al. allein haben mehr als 13 000

Patienten untersucht ( zit. aus Zheng et al., 1994).

Erst als Mitte der Achtziger Jahre ein chinesischer Arzt nach Toronto/Kanada kam, vollzog

sich in Nordamerika ein partieller Wechsel vom Bariumeinlauf zur pneumatischen

Reposition (Littlewood Teele und Vogel, 1998; del-Pozo et al., 1999).

Vorteile:

• Kostengünstig

• Bei Perforation keine Kontamination durch Kontrastmittel und geringere durch

Faeces sowie kleinere Perforationen (Shiels et al., 1993)

• Schnelles, sauberes und leicht durchzuführendes Verfahren

• Geringere Strahlenbelastung als beim Bariumkontrasteinlauf durch bis zu 50%

kürzere Durchleuchtungszeiten und weniger als die Hälfte der Strahlendosis (Kirks,

1995; Shiels et al., 1991)

• Kontrollierbarkeit des verwendeten Drucks

• Höhere Erfolgsquoten als mit Barium; Repositionsraten bei dem pneumatischen

Verfahren 51%-95,25%, mit Barium 12,5%-85,6% (Daneman und Navarro, 2004;

Gu et al., 2000)

Nachteile:

• Mit 0 – 5,9% höhere Perforationsrate (Daneman und Navarro, 2004) mit der Gefahr

eines Spannungspneumoperitoneums (Littlewood Teele und Vogel, 1998; Jinzhe et

al., 1986; Gu et al., 1988)

Einleitung Seite 12

• Sowohl das Erkennen des Invaginats als auch des Repositionserfolges wird

erschwert durch die luftgefüllten Darmschlingen, letzteres insbesondere durch ein

bereits vor der Untersuchung stark luftgefülltes Ileum. Auch eine Perforation ist

weniger leicht zu erkennen als mit Kontrastmittel (Langen und Staatz, 2005;

Daneman und Navarro, 2004)

• Mit 11% geringe Detektionsrate von lead points (zit. aus Applegate, 2005)

1.3.1.3 Sonographisch kontrollierte Reposition mit Luft

Als Weiterentwicklung der fluoroskopischen pneumatischen Reposition wurde in Japan,

China und Korea gezeigt, dass auch unter Ultraschallkontrolle hohe Repositionsergebnisse

pneumatisch erzielt werden können mit Raten von 90,6 - 95% (Todani et al., 1990; Gu et

al., 2000; Yoon et al., 2001).

Vorteile gegenüber der fluoroskopisch kontrollierten Reposition:

• Keine Strahlenbelastung

1.3.1.4 Sonographisch kontrollierte hydrostatische Reposition

Anfang der Achtziger Jahre wurde die hydrostatische Reposition unter Ultraschallsicht in

Asien durch Kim aus Korea eingeführt ( zit. aus Woo et al., 1992), in den folgenden

Jahrzehnten etabliert und vor allem in Asien, dem Nahen Osten und Europa (gerade in

Deutschland) weiter verbreitet (Bolia, 1985; Wang und Liu, 1988; Woo et al., 1992; Choi

et al., 1994; Riebel et al., 1993; Hahn et al., 1994/95; Rohrschneider und Tröger, 1995;

Chan et al., 1997; Pfünder, 1998; Gonzalez-Spinola et al., 1999; Hadidi et al., 1999; Peh et

al., 1999; Shehata et al., 2000; Richter, 2000; Crystal et al., 2002; Tellado, 2003).

Vorteile:

• Keine Strahlenbelastung

• Kein Zeitdruck mehr, da ohne ionisierende Strahlung gearbeitet wird (Peh et al.,

1996) und damit die

Einleitung Seite 13

• Möglichkeit wiederholte Repositionsversuche durchzuführen, ggf. auch mit Pausen

dazwischen

• Verwendung von Kochsalzlösung (alternativ Hartmannsche Lösung oder Wasser)

statt Barium, dadurch geringere Nebenwirkungen bei einer Perforation

• Permanente Kontrollmöglichkeit des Repositionsvorgangs und dadurch auch

schnelles und sicheres Erkennen einer möglichen Perforation

• Geringere Perforationsrate gegenüber der pneumatischen Reposition mit 0 – 4,25%

(Daneman und Navarro, 2004)

• Genaue Kontrolle des Repositionserfolges durch direkte Darstellung der

Bauhinschen Klappe, des terminalen Ileums und ggf. eines Restinvaginates

• Möglichkeit, unter der Therapie Zusatzbefunde wie lead points zu erkennen

• Bessere Überwachungsmöglichkeit des Kindes (Peh et al., 1996)

• Schnelles, kostengünstiges, risikoarmes und erfolgreiches (Repositionsraten von

67%-95,5%) Verfahren (Daneman und Navarro, 2004)

• Potential einer breiten Anwendung und Verfügbarkeit

1.3.2 Operation

Das operative Vorgehen ist den Fällen vorbehalten, in denen ein konservatives Procedere

zu keinem Erfolg geführt hat oder Kontraindikationen für dasselbige vorliegen wie Schock,

Perforation oder Peritonitis (Langen und Staatz, 2005, Feldkamp und Rech, 2006). Auch

kann das Vorliegen eines lead point Anlass für eine primär oder sekundär durchgeführte

Operation sein.

Dennoch ist das operative Vorgehen in Abhängigkeit von der Krankenhausgröße und der

damit verbundenen Erfahrung und den Möglichkeiten ein häufiges Vorgehen, wie eine

Studie aus dem Staat Washington/USA (1987-1996) zeigt. 53% der Kinder erhielten hier

eine operative Reposition (Bratton et al., 2001). Auch eine weitere Studie von Meier et al.

belegt, dass insbesondere in Entwicklungsländern (Nigeria) das chirurgische Vorgehen mit

100% das Mittel der ersten Wahl ist. Aber auch in Nordamerika ist die

Operationshäufigkeit mit 54 – 84 % sehr hoch aufgrund geringer Erfolgsquoten bei den

Einleitung Seite 14

konservativen Verfahren wie Bariumeinlauf oder pneumatische Reposition (Meier et al.,

1996).

1.4 Fragestellung

Ziel dieser Arbeit war der Vergleich zweier zeitlich aufeinander folgender

Patientenkollektive aus der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Allgemeinen

Krankenhauses Celle (Gruppe I von 11/1993 bis 9/1999 und Gruppe II von 10/1999 bis

1/2006) mit einer ileocolischen Invagination bezüglich der Erfolgsrate der hydrostatischen

Reposition. Im Oktober 1999 erfolgte ein Verfahrenswechsel von der fluoroskopisch

kontrollierten zur sonographisch gesteuerten hydrostatischen Reposition. Bei der

Auswertung der Krankenakten wurde ein besonderes Augenmerk auf die zeitlichen

Abläufe zwischen Beginn der Erkrankung und Diagnosestellung/Therapie gelegt.

So sollte den folgenden Fragen nachgegangen werden:

• Wurde im Laufe der Jahre die Diagnose der ileocolischen Invagination schneller

gestellt?

• Konnte dadurch die Rate erfolgreicher Repositionen erhöht werden?

• Wurde in manchen Fällen die hydrostatische Reposition zu schnell durchgeführt,

hätte sich manche Invagination auch spontan gelöst?

Weitere Fragen betrafen die Anwendbarkeit der sonographisch gesteuerten hydrostatischen

Reposition in einem Krankenhaus der Regelversorgung:

• Ist die Methode auch außerhalb eines spezialisierten Zentrums jederzeit verfügbar

und mit ausreichendem Erfolg durchführbar?

• Ist ein spezialisiertes Invaginationsteam notwendig?

• Bietet die Methode durch die fehlende Anwendung ionisierender Strahlung die

Möglichkeit, auch bei protrahiertem Repositionsverlauf zu einem erfolgreichen

Ergebnis zu kommen?

Die eigenen Ergebnisse werden mit international publizierten Daten verglichen und

diskutiert.

Material und Methodik Seite 15

2 Material und Methodik

2.1 Methodik

Untersucht wurde retrospektiv ein Patientenkollektiv der Klinik für Kinder- und

Jugendmedizin des Allgemeinen Krankenhauses Celle innerhalb des Zeitraumes von

11/1993 bis 1/2006. Dabei handelt es sich um insgesamt 71 Kinder mit 90 Invaginationen

während 77 stationärer Aufenthalte. Darin enthalten sind 19 Rezidivinvaginationen.

Das Allgemeine Krankenhaus Celle (639 Betten) ist akademisches Lehrkrankenhaus der

Medizinischen Hochschule Hannover und verfügt unter anderem über eine Klinik für

Kinder- und Jugendmedizin, eine Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie (ohne

Schwerpunkt Kinderchirurgie) und eine radiologische Abteilung (ohne Kinderradiologen).

Die Abteilungen sind in Form eines Bereitschaftsdienstes und/oder einer Rufbereitschaft

24 Stunden besetzt.

Die Klinik für Kinder- und Jugendmedizin versorgt sowohl die Stadt Celle als auch einen

großen Landkreis, da sich die nächsten Kinderkliniken erst wieder in Hannover und

Braunschweig (jeweils ca. 50-60 km entfernt) befinden.

2.2 Patientenkollektiv

Von 11/1993 bis 1/2006 wurden insgesamt 71 Kinder mit einer ileocolischen Invagination

behandelt. Davon waren 43 Jungen und 28 Mädchen. Das Alter betrug zwischen 3

Monaten und 15 Jahren.

2.3 Diagnostisches Vorgehen

Im gesamten untersuchten Zeitraum wurde bei anamnestischem und klinischem Verdacht

auf eine Invagination oder bei einem unklaren Abdomen bei Aufnahme die zügige

Durchführung einer Abdomensonographie angestrebt. Von 11/1993 bis 9/1999 erfolgte der

Ultraschall am Sonographiegerät P 600 der Firma Philips. Zur Verfügung standen ein 3,5

MHz und ein 5 MHz Sektorschallkopf sowie ein 7,5 MHz Linearschallkopf. Ab 10/1999

wurde das Ultraschallgerät HDI 5000 der Firma ATL Philips benutzt, hier kamen initial ein

2-5, 4-7 oder 5-8 MHz Sektorschallkopf zur Anwendung, anschließend ein 5-12 MHz

Linearschallkopf. Der Erstsonographierende war häufig (da die Vorstellung oft innerhalb


des Bereitschaftsdienstes erfolgte und der pädiatrische Ultraschall durch die Ärzte der

Kinderklinik selbst durchgeführt wurde) der diensthabende Assistenzarzt der Pädiatrie.

Bestätigte sich die Verdachtsdiagnose der ileocolischen Invagination durch einen typischen

sonographischen Befund oder bestanden Unsicherheiten bezüglich der Diagnose, wurde

meistens der fachärztliche pädiatrische Hintergrund (Ober-/Chefarzt) informiert.

Die Diagnose galt als gesichert, wenn sich sonographisch, insbesondere im rechten

Abdomen, Mehrschichtphänomene darstellten, das heißt im Transversalschnitt ein

doughnut-, multiple concentric ring oder crescent-in-doughnut-sign, im Längsschnitt ein

sandwich- oder hayfork-sign (del-Pozo et al., 1999). Geachtet wurde außerdem auf freie

Flüssigkeit und Luft im Abdomen (Perforation), vergrößerte Lymphknoten, einen Ileus,

verdickte Darmwände und Raumforderungen (Tumor, Zyste). Eine Farbdoppler-

sonographie wurde nicht standardmäßig angewendet.

Bei fehlenden Kontraindikationen (schlechter Allgemeinzustand des Kindes, Schock,

Peritonitis, Perforation) wurde die Indikation zur hydrostatischen Reposition gestellt, bis

9/1999 unter primär fluoroskopischer Sicht, seit 10/1999 unter sonographischer Kontrolle.

2.4 Therapeutisches Vorgehen

Nach Stellen der Indikation zur hydrostatischen Reposition wurde zunächst das Kind in der

Kinderklinik allgemein vorbereitet, einschließlich dem Anlegen eines intravenösen

Zuganges und Benachrichtigung der Radiologie (Arzt und MTRA). Danach erfolgte der

Transport des Kindes in die radiologische Abteilung im gleichen Gebäude. Die Reposition

wurde an einem Röntgendurchleuchtungsplatz durchgeführt.

Im Zeitraum zwischen 11/1993 und 1/2006 änderte sich im Oktober 1999 das thera-

peutische Procedere. Vor Oktober 1999 wurde rein durchleuchtungsgestützt (Sireskop der

Firma Siemens) mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel reponiert unter interdisziplinärer

Regie von einem Allgemeinradiologen und einem Pädiater.

Nach Oktober 1999 erfolgte die hydrostatische Reposition unter primär sonographischer

(HDI 5000 der Firma ATL Philips) Kontrolle. Als Medium wurde ein Gemisch aus 2000

ml 0,9% NaCl-Lösung und 200 ml eines i.v. Röntgenkontrastmittels (Imagopaque

300/Amersham Buchler) verwendet. Das beigefügte Kontrastmittel ermöglichte nach

erfolgter Reposition die Dokumentation des Ergebnisses mittels Röntgendurchleuchtung

(seit 2003 mit dem Axiom Iconos R200 der Firma Siemens) in Form eines strahlen-

sparenden last image hold (LIH). Dieses Procedere wurde weiterhin interdisziplinär


durchgeführt, allerdings unter primär pädiatrischer Regie, da die Sonographie durch einen

pädiatrischen Facharzt/Weiterbildungsassistenten erfolgte. Die abschließende durch-

leuchtungsgestützte Erfolgskontrolle und –dokumentation oblag dem Radiologen.

Unterstützt wurde das Team durch eine Kinderkrankenschwester und eine MTRA. Meist

blieb ein Elternteil während der Untersuchung beim Kind.

Die hydrostatische Reposition erfolgte überwiegend in Analgosedierung unter Verwend-

ung von Dormicum (0,1 mg/kg ) und Dolantin (1 mg/kg) unter permanenter Pulsoxymetrie.

Verabreicht wurde die angewärmte Kochsalzlösung über einen Enemabag und einen

Harnblasenballonkatheter (28 oder 30 Ch., geblockt mit Kochsalzlösung). Das Plastik-

reservoir befand sich ca. 100 cm über dem Untersuchungstisch, ggf. wurde die Höhe der

Wassersäule etwas variiert. Das Gesäß des Kindes wurde manuell komprimiert, um einen

vorzeitigen Verlust von Katheter und Kochsalzlösung zu vermeiden. Es erfolgte eine

permanente sonographische Verfolgung der Wassersäule im Kolon bis in die Höhe des

Invaginates. In der Ileocoecalregion wurde auf das „peninsula sign“ (das von Koch-

salzlösung umgebene Invaginat) geachtet. Kriterien für eine erfolgreiche Reposition waren

der Flüssigkeitsübertritt in das terminale Ileum, die Darstellung der geöffneten und sich

wie eine „Krebsschere“ bewegenden Bauhinschen Klappe (meist geschwollen) und das

Fehlen eines Restinvaginates (Wang und Liu, 1988; Woo et al., 1992).

Abb. 10: Restinvaginat im Bereich der Bauhinschen Klappe


Abb. 11: Geöffnete Bauhinsche Klappe ohne Restinvaginat

Abb. 12: Geschwollene Bauhinsche Klappe nach erfolgreicher

Reposition der ileocolischen Invagination


Das Procede vollständigen

Repositionserfolg wurde abgelassen, sofern sie

nicht spontan entwich, und ein erneuter Versuch nach einer Pause durchgeführt.

derklinik.

orgehen.

Stationäre Überwachung des Kindes in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin. Nach

einer mindestens 12 stündigen Nahrungskarenz (mit parenteraler Flüssigkeitssubstitution)

Bei Beschwerdefreiheit des Kindes erfolgte

Zunächst wurden die Patienten mit der Diagnose einer ileocolischen Invagination mit Hilfe

der Stationsbücher aus der Klink für Kinder- und Jugendmedizin des Allgemeinen

Krankenhausinformationssystems ermittelt. Einge-

re erfolgte zunächst kontinuierlich. Bei ausbleibendem

ggf. die rektal eingebrachte Flüssigkeit

Bei erfolglosem konservativem Vorgehen erfolgte die operative Therapie (Laparotomie

mit Reposition und ggf. resezierenden Maßnahmen) in aller Regel in der Allgemein- und

Viszeralchirurgie des AKH Celle und die postoperative Versorgung in der Kin

Eine Verlegung in ein Zentrum erfolgte nur bei einem Kind mit einer bekannten

schwerwiegenden Grunderkrankung, welches andere Resourcen benötigte.

Die Verständigung des Abdominalchirurgen erfolgte vor dem konservativen

Repositionsversuch bei Kindern mit erhöhtem Risiko, bei stabilen Patienten mit bislang

unkompliziertem Krankheitsverlauf erst nach erfolglosem konservativem V

Vor Oktober 1999 wurde eine Röntgen-Abdomenübersicht im Hängen/Stehen vor der

hydrostatischen Reposition zum Ausschluss freier Luft und eines Ileus durchgeführt. Seit

Oktober 1999 wurde darauf in aller Regel verzichtet.

2.5 Postinterventionelles Vorgehen

schloss sich ein langsamer Kostaufbau an.

keine routinemäßige Kontrollabdomensonographie, lediglich bei Kindern mit stark

vergrößerten mesenterialen Lymphknoten. Bei erneuten Beschwerden strebte man eine

sonographische Klärung und den Ausschluss oder Nachweis einer Rezidivinvagination an.

Bei unkompliziertem Krankheitsverlauf erfolgte die Entlassung nach 1 bis 8 Tagen.

2.6 Auswertung

Krankenhauses in Celle und des

schlossen wurden Kinder aus dem Zeitraum zwischen 11/1993 und 1/2006. Die Akten

dieser Patienten wurden aus dem Krankenhausarchiv herausgesucht. Da die Akten nur den

schriftlichen Sonographiebefund enthielten, mussten die Originalbefunde mit den bei-

gefügten Ultraschallbildern dem Ultraschallarchiv der Kinderklinik entnommen werden.


Unterteilt wurde das Patientenkollektiv in zwei zeitlich differente Gruppen, Gruppe I aus

dem Zeitraum von 11/1993 – 9/1999 und Gruppe II von 10/1999 – 1/2006, die miteinander

verglichen wurden. In Gruppe I wurden die Invaginationen primär unter Röntgenkontrolle

merzen, Erbrechen, schrilles

r Flüssigkeit. Die Erfassung der Uhrzeit auf den Ultraschallbildern (Papierprints)

rierten Kinder. Weitere Parameter

stiken beschrieben.

hydrostatisch reponiert, in Gruppe II unter Ultraschallsicht.

Die retrospektive Auswertung der Krankenakten beinhaltete das Erfassen der Parameter

Patientenalter zum Zeitpunkt der Erkrankung, Geschlecht, Monat des Invaginations-

ereignisses, Krankheitssymptome (kolikartige Bauchsch

Schreien, Anziehen der Beine, ein symptomarmes Intervall, Unruhe, Nahrungsver-

weigerung, Diarrhoe) und Untersuchungsbefunde bei Aufnahme (Druckschmerz abdomi-

nal, Blässe, Anziehen der Beine, palpable Resistenz, blutige Stühle, Apathie, Abwehr-

spannung, Fieber, schlechter Allgemeinzustand), Vorerkrankungen und den Laborwert

CRP.

Anhand der Sonographiebefunde erfolgte eine Auswertung bezüglich der Invaginations-

form und –lokalisation und Begleitbefunden wie eines Ileus und von freier intraperi-

toneale

ermöglichte unter Berücksichtigung von Sommer- und Winterzeit die Erfassung der

zeitlichen Abläufe zwischen Krankheitssymptombeginn und der Aufnahme ins Kranken-

haus, der Krankenhausaufnahme und dem Zeitpunkt der Ultraschalluntersuchung, dem

Krankheitsbeginn und der Sonographie. Des weiteren wurden die Invaginationsfälle im

Bereitschaftsdienst ermittelt und die Arztqualifikation.

Die Therapieergebnisse wurden den Patientenakten entnommen. Die Spontanrepositionen

wurden erfasst, die Ergebnisse der konservativen Behandlung der Erstereignisse und der

Invaginationsrezidive und die Zahl der sekundär ope

stellten die lead points, der Keimnachweis, die Länge der Nahrungskarenz und der i.v.

Flüssigkeitssubstitution, die stationäre Aufenthaltsdauer, die Fachrichtung des einweisen-

den Arztes und das Patienteneinzugsgebiet dar.

Die Erfassung und Teile der Auswertung der obigen Parameter wurden mit Hilfe einer

Datenbank durchgeführt.

Besondere Krankheitsverläufe wurden als Kasui


2.7 Statistik

Zur statistischen Auswertung wurde das Statistikprogramm „SPSS“ verwendet mit

gleichzeitiger Beratung durch das Institut für Biometrie der Medizinischen Hochschule

Hannover.

Mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests wurden Häufigkeiten und diskrete Merkmale mit

mehreren Ausprägungen berechnet.

Für die durchgeführten Tests gilt:

• signifikant für p < 0,05

• stark signifikant für p < 0,01

• hoch signifikant für p < 0,001

Ergebnisse Seite 22

3 Ergebnisse

Im Folgenden wurde das Patientenkollektiv in zwei zeitlich differente Gruppen aufgeteilt

und zwar in Gruppe I von 11/1993 – 9/1999 mit 25 Fällen und in Gruppe II von 10/1999

bis 1/2006 mit 52 Fällen.

Grund der getrennten Betrachtung ist der Wechsel der Repositionsmethode im Oktober

1999, wie oben beschrieben.

Die Kollektive wurden separat ausgewertet zwecks Vergleichsmöglichkeit.

3.1 Patientenalter, -geschlecht und jahreszeitliche Verteilung

3.1.1 Patientenalter

Während 77 stationärer Aufenthalte war das jüngste Kind in Gruppe I vier Monate alt, in

Gruppe II drei Monate. Der älteste Patient mit 15 Jahren fand sich in Gruppe I, ein

Fünfeinhalbjähriger als Ältester in Gruppe II.

12,016,0

36,0

24,0

12,011,57,7

15,4

61,5

3,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

3 – 6 7 – 12 13 – 24 25 - 60 > 60

Patientenalter

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Gruppe I Gruppe II

Abb. 13: Patientenalter

Ergebnisse Seite 23

Patientenalter Gruppe (n) Gruppe (%) I II I II

a b a b

3-6 Monate 3 2,9 6 6,1 12 11,5 7-12 Monate 4 2,6 4 5,4 16 7,7

13-24 Monate 9 5,5 8 11,5 36 15,4

25-60 Monate 6 12,3 32 25,7 24 61,5

> 60 Monate 3 1,6 2 3,4 12 3,8

Tabelle 1: Patientenalter (a: gezählte Werte, b: erwartete Werte, % bezogen auf a)

In Gruppe I waren 64% der Kinder 4 – 24 Monate (28% 4 –12 Monate, 36% 13 –24

Monate) alt und 36% älter als zwei Jahre. In Gruppe II entfielen auf die 3 – 24 Monate

alten Kinder 34,6% (3 –12 Monate 19,2%, 13 – 24 Monate 15,4%), auf die über

Zweijährigen 65,4%. Damit liegt zwischen den beiden Gruppen bei einem p-Wert von

0,027 ein signifikanter Unterschied vor.

Die Altersverteilung im Einzelnen ist der obigen Abbildung 13 und Tabelle 1 zu

entnehmen.

3.1.2 Geschlechtsverteilung

Die Verteilung der Geschlechter ist in den Abbildungen 14 und 15 dargestellt. In Gruppe I

ist das Verhältnis m/w 1:1 (n=12:12), in Gruppe II 2:1 (n=32/17).

Ergebnisse Seite 24

Weiblich50%

Männlich50%

Abb. 14: Geschlechtsverteilung in Gruppe I bis 9/1999

Weiblich35%

Männlich65%

Abb. 15: Geschlechtsverteilung in Gruppe II ab 10/1999

Ergebnisse Seite 25

3.1.3 Jahreszeitliche Verteilung

Die jahreszeitliche Verteilung der Invaginationsfälle von Januar bis Dezember zeigt Ab-

bildung 16. In den Monaten September und Oktober kommt es insbesondere in Gruppe I

zu einer Reduktion der Erkrankungsfälle.

4,0

9,6 20,0

5,8

8,0

7,7

8,0

11,5

12,0

3,8

16,0

11,5

12,0

7,7

4,0

7,7

0,01,9 0,05,8

12,0

17,3

4,0

9,6

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

JanuarFebruar

AprilMai

JuniJuli

August

September

Oktober

November

Dezember

Gruppe I Gruppe II

Abb. 16: Jahreszeitliche Verteilung der Invaginationen

Ergebnisse Seite 26

3.2 Klinische Befunde und Labor

3.2.1 Krankheitssymptome und Untersuchungsbefunde bei Aufnahme

Die Auswertung der Krankenakten ergab die in der Tabelle 2 zusammengefassten Befunde.

Damit standen in beiden Gruppen die kolikartigen Bauchschmerzen als Leitsymptom an

erster Stelle, allerdings mit geringer Spezifität im Kindesalter. Auch unter Berück-

sichtigung der ebenfalls noch häufigen Symptome und Untersuchungsbefunde wie Er-

brechen, schrilles Schreien und abdomineller Druckschmerz blieb das klinische Bild wenig

spezifisch. Daher kam es zu einer weiteren sonographischen Abklärung, um eine

ileocolische Invagination zu verifizieren oder auszuschließen. Erschwert wurde die richtige

Diagnosestellung im Vorfeld durch die Tatsache, dass ein Teil der Kinder symptomarm

war oder atypische Beschwerden zeigte. So befand sich in Gruppe II ein fünf Monate altes

Mädchen, das primär unter der Verdachtsdiagnose eines cerebralen Krampfanfalles zur

stationären Aufnahme kam. Initial stand eine unklare Bewusstseinsstörung im Vordergrund

bei zunächst unauffälligem abdominellen Untersuchungsbefund. Erst das Absetzen blutiger

Stühle im Verlauf brachte den klinischen Hinweis auf die Grunderkrankung.

Trotz größerer Patientenzahl in Gruppe II zeigt Tabelle 2 einen Rückgang des Symptoms

blutiger Stuhl (Indikator für ein vorangeschrittenes Krankheitsgeschehen) von acht auf

sechs Fälle. Bei einem p-Wert von 0,029 (Tabelle 3) liegt hier ein signifikanter Unter-

schied zwischen Gruppe I und II vor. Ein signifikanter Unterschied bei einem p-Wert von

0,014 findet sich auch für das Symptom Schrilles Schreien.

Ergebnisse Seite 27

Krankheitssymptome Gruppe (n) Gruppe (%) Gruppe mit Spontanreposition

I II I II n %

Kolikartige Bauchschmerzen

19 41 76 78,8 15 83,3

Erbrechen 16 21 64 40,4 6 33,3

Druckschmerz 9 26 36 50,0 8 44,4

Schrilles Schreien 15 16 60 30,8 7 38,9

Blässe 10 18 40 34,6 8 44,4

Anziehen der Beine 7 18 28 34,6 5 27,8

Symptomarmes Intervall

8 14 32 26,9 7 38,9

Resistenz palpabel 8 14 32 26,9 2 11,1

Unruhe 6 11 24 21,2 6 33,3

Nahrungsverweigerung 4 10 16 19,2 1 5,6

Blutige Stühle 8 6 32 11,5 1 5,6

Diarrhoe 3 8 12 15,4 1 5,6

Apathie 4 6 16 11,5 0 0

Abwehrspannung 2 7 8 13,5 3 16,7

Fieber 1 6 4 11,5 1 5,6

Schlechter Allgemeinzustand

2 2 8 3,8 0 0

Tabelle 2: Krankheitssymptome

Ergebnisse Seite 28

Krankheitssymptome Gruppe I Gruppe II p-Werte

a b a b

Kolikartige Bauchschmerzen

19 41 0,778

Erbrechen 16 21 0,052

Druckschmerz 9 26 0,248

Schrilles Schreien 15 10,1 16 20,9 0,014

Blässe 10 18 0,645

Anziehen der Beine 7 18 0,562

Symptomarmes Intervall

8 14 0,644

Resistenz palpabel 8 14 0,644

Unruhe 6 11 0,778

Nahrungsverweigerung 4 10 0,731

Blutige Stühle 8 4,5 6 9,5 0,029

Diarrhoe 3 8 0,691

Apathie 4 6 0,586

Abwehrspannung 2 7 0,485

Fieber 1 6 0,281

Schlechter Allgemeinzustand

2 2 0,442

Tabelle 3: Krankheitssymptome (a: gezählte Werte, b: erwartete Werte)

Ergebnisse Seite 29

3.2.2 Vorerkrankungen

In Abbildung 17 werden die im Rahmen der Anamneseerhebung und klinischen

Untersuchung festgehaltenen Vorerkrankungen dargestellt.

Akute Infekte des Gastrointestinums und der oberen Luftwege lagen in Gruppe I in 40%

(10 Fälle) vor, in Gruppe II in 32,7% (17 Fälle). Legt man die Gesamtzahl der

Invaginationen zugrunde, so waren in 11,1% (3 Fälle) in Gruppe I Invaginationen

vorangegangen, in Gruppe II sogar in 25,3% (16 Fälle). Eine Operation des Abdomens

hatte je ein Kind aus beiden Gruppen in der Vorgeschichte.

12,017,3

28,0 15,4

12,0 30,84,0

1,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

Gruppe I Gruppe II

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Z.n.OPZ.n. InvaginationLuftwegsinfektGastroenteritis

Abb. 17: Vorerkrankungen

3.2.3 Labor: CRP

Das CRP war in Gruppe I in 8 (32%) Krankheitsfällen und in Gruppe II in 23 (44,2%)

erhöht.

Ergebnisse Seite 30

3.3 Ergebnisse der sonographischen Diagnostik

3.3.1 Invaginationsformen

Es wurden nur Kinder mit einer primären ileocolischen Invagination ausgewertet. Hier

ergab sich die Verteilung wie in Tabelle 4 dargestellt. Hierin sind auch die Rezidiv-

invaginationen enthalten, einschließlich von zwei ileoilealen Invaginationen. Zwischen den

beiden Gruppen zeigte sich kein signifikanter Unterschied, p=0,336.

Invaginationsformen Gruppe (n) Gruppe (%) I II I IIIleocolisch 22 56 81,5 88,9 Nur Ileocoecal 3 6 11,1 9,5

Ileoileocolisch 1 0 3,7 0

Nur Ileoileal 1 1 3,7 1,6

Zusätzlich Ileoileal 0 4 0 6,3

Tabelle 4: Invaginationsformen

Ergebnisse Seite 31

3.3.2 Invaginationslokalisation

Die häufigste Lokalisation war für Gruppe I im Colon transversum mit 29,6% (n=8),

gefolgt vom oberen und unteren Quadranten rechts mit je 25,9% (n=7). In Gruppe II

fanden sich die Invaginationen in absteigender Häufigkeit im oberen rechten Quadranten

mit 44,4% (n=28), im unteren rechten Quadranten mit 25,4% (n=16) und im Colon

transversum mit 20,6% (n=13). Die seltenere Lokalisation im oberen Quadranten links lag

in Gruppe I mit 14,8% (n=4) zwar höher als in Gruppe II mit 4,8% (n=3) und ging mit

einer höheren sekundären OP-Rate einher. So wurden in Gruppe I 75% (n=3), in Gruppe II

33,33% (n=1) der Invaginationen aus dieser Lokalisation operiert. Aber der p-Wert von

0,304 zeigt, dass kein signifikanter Unterschied vorliegt.

Invaginationslokalisation Gruppe (n) Gruppe (%) I II I II Rechter unterer Quadrant 7 16 25,9 25,4 Rechter oberer Quadrant 7 28 25,9 44,4

Colon transversum 8 13 29,6 20,6

Linker oberer Quadrant 4 3 14,8 4,8

Linker unterer Quadrant 0 2 0 3,2

Keine Lokalisationsangabe 1 1 3,7 1,6

Tabelle 5: Invaginationslokalisation

3.3.3 Sonographische Begleitbefunde

Zwei Kinder des Gesamtkollektivs zeigten im Ultraschall einen ausgeprägten Ileus, beide

wurden sekundär operiert.

Freie intraperitoneale Flüssigkeit konnte in Gruppe I in 3 Fällen nachgewiesen werden, in

Gruppe II in 13. Davon operiert wurden in Gruppe I eine, in Gruppe II zwei Patienten.

Ergebnisse Seite 32

3.4 Zeitabläufe

3.4.1 Zeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Krankenhausaufnahme

Zur Darstellung der Zeiträume zwischen den ersten Krankheitssymptomen und der

erfolgten stationären Aufnahme wurde eine Einteilung in vier Zeitintervalle gewählt. Die

Zahl der Invaginationsfälle pro Zeitabschnitt geben Tabelle 6 und Abbildung 18 wieder.

72% der Kinder aus Gruppe I kamen bereits innerhalb der ersten zwölf Stunden nach

Krankheitsbeginn zur Aufnahme, aus Gruppe II waren es 59,6%. Nach über 48 Stunden

Krankheitsdauer stellten sich in Gruppe I nur noch 4% stationär vor, aus Gruppe II 17,3%.

Zwischen den beiden Gruppen liegt bei einem p-Wert von 0,418 kein signifikanter

Unterschied vor.

Gruppe (n) Gruppe (%)

I II I II

< 12 h 18 31 72 59,6 13-24 h 4 7 16 13,5

25-48 h 2 5 8 9,6

> 48 h 1 9 4 17,3

Tabelle 6: Zeit zwischen Beschwerdebeginn und Aufnahme

Ergebnisse Seite 33

16,0

8,04,0

59,6

13,59,6

17,3

72,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

13 - 24 h 25 - 48 h > 48 h

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Gruppe I Gruppe II

Abb. 18: Zeit zwischen Beschwerdebeginn und Aufnahme

3.4.2 Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik

Tabelle 7 und Abbildung 19 zeigen die Verteilung der Invaginationsfälle auf vier Zeit-

fenster. In Gruppe I wurden 62,5% (n=15 bezogen auf 24 auszuwertende Fälle) der Kinder

einer schnellen (innerhalb von zwei Stunden) Ultraschalldiagnostik und damit Diagnose

zugeführt, in Gruppe II waren es bereits 80,4% (n=41 bezogen auf 51 auszuwertende

Fälle). Der p-Wert von 0,347 zeigt, dass kein signifikanter Unterschied vorliegt.


I II I II

< 1 h 7 20 29,2 39,2 1-2 h 8 21 33,3 41,2

3-12 h 4 6 16,7 11,8

> 12 h 5 4 20,8 7,8

Tabelle 7: Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik

Ergebnisse Seite 34

In Gruppe I wurden 20,8% erst nach mehr als 12 Stunden untersucht, davon wurden alle

sekundär operiert. In Gruppe II erhielten 7,8% nach über 12 Stunden eine Sonographie,

hier erfolgte bei drei von vier Kindern eine sekundäre OP.

29,233,3

16,720,8

39,241,2

7,811,8

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

< 1 h 1 - 2 h 3 - 12 h > 12 h

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Gruppe I Gruppe II

Abb. 19: Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik

3.4.3 Gesamtzeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Ultraschalldiagnostik

Der gesamte zeitliche Verlauf vom Beginn der Krankheitssymptome bis zur Ultraschall-

diagnostik mit Diagnosestellung, verteilt auf wiederum vier Zeitbereiche, wird in Tabelle 8

und Abbildung 20 dargestellt.


I II I II

< 12 h 15 23 62,5 45,1 13-24 h 2 10 8,3 19,6

25-48 h 4 9 16,7 17,6

> 48 h 3 9 12,5 17,6

Tabelle 8: Gesamtzeit zwischen Krankheitsbeginn und Ultraschalldiagnostik

Ergebnisse Seite 35

In Gruppe I lag mit 62,5% die Zahl der Kinder, bei denen innerhalb von 12 Stunden die

Diagnose gestellt wurde etwas höher als in Gruppe II mit 45,1%. Die Zahl der Verläufe

über 48 Stunden war in Gruppe I mit 12,5% gegenüber 17,6% in Gruppe II niedriger. Es

liegt jedoch kein signifikanter Unterschied vor bei p=0,466.

62,5

8,3

16,712,5

45,1

19,6 17,6 17,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

< 12 h 13 - 24 h 25 - 48 h > 48 h

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Gruppe I Gruppe II

Abb. 20: Gesamtzeit zwischen Krankheitsbeginn und Ultraschalldiagnostik

3.5 Zahl der Invaginationsfälle in der Dienstzeit

Um mögliche Qualitätsunterschiede in der Invaginationsbehandlung eruieren zu können,

wurde anhand des Zeitpunktes der sonographischen Untersuchung im Krankenhaus eine

Aufteilung der Fälle in die reguläre Arbeitszeit von 8:00 bis 16:00 Uhr und die Bereit-

schaftsdienstzeit (16:00 bis 8:00 Uhr) durchgeführt. Auf eine Berücksichtigung der

Wochenenden und Feiertage wurde verzichtet.

Damit entfallen in Gruppe I 52% (13 Fälle) der Fälle auf die Bereitschaftsdienstzeit, in

Gruppe II sind es 54% (34 Fälle).

Ergebnisse Seite 36

3.6 Arztqualifikation

Eine Auswertung der Arztqualifikation, die im Zusammenhang mit der hydrostatischen

Reposition ermittelt werden konnte, ergibt die in Abbildung 21 und Tabelle 9 dargestellte

Verteilung.

Die in den beiden Gruppen dominierende Arztqualifikation spiegelt die jeweiligen

Abteilungsstrukturen wieder.

11,1

51,8

22,2

14,8

33,3

7,9

50,8

7,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Assistenzarzt Facharzt Oberarzt Chefarzt

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Gruppe I Gruppe II

Abb. 21: Arztqualifikation


I II I II

a b a b

Assistenzarzt 3 7,2 21 16,8 11,1 33,3 Facharzt 14 5,7 5 13,3 51,8 7,9

Oberarzt 6 11,4 32 26,6 22,2 50,8

Chefarzt 4 2,7 5 6,3 14,8 7,9

Tabelle 9: Arztqualifikation (a: gezählte Werte, b: erwartete Werte, % bezogen auf a)

Ergebnisse Seite 37

Im ersten Zeitraum oblag das primäre Repositionsprocedere dem Radiologen und wurde

aufgrund der spezifischen radiologischen Untersuchungsanforderungen in 88,9% (24 Fälle)

von einem Facharzt, Oberarzt oder Chefarzt durchgeführt. Unter der primären Behandlung

durch einen Pädiater im zweiten Zeitraum verschob sich die Qualifikation zugunsten der

Weiterbildungsassistenten mit 33,3% (21 Fälle), zum Teil unter fach- oder oberärztlicher

Supervision. Hier liegt ein hochsignifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen

vor bei einem p-Wert von 0,0005. Dieser Unterschied kann auch für die zwei Gruppen

ermittelt werden, wenn man sie in den Tag- und Bereitschaftsdienst aufteilt, hier ergeben

sich ein p-Wert von 0,014 im Tagdienst und von p=0,001 im Bereitschaftsdienst.

Betrachtet man wie in Abbildung 22 und Tabelle 10 die Arztqualifikation der beiden

Gruppen unter dem Kriterium, ob die Behandlung innerhalb der regulären Dienstzeit oder

im Bereitschaftsdienst stattgefunden hat, sieht man, dass hier insbesondere in Gruppe II

keine wesentlichen Unterschiede vorliegen. Hier lauten die p-Werte p=0,756 für Gruppe I

und p=0,538 für Gruppe II und sind damit nicht signifikant.

8,0

20,0

12,0

8,0

14,3

3,2

27,0

1,64,0

32,0

8,0 8,0

19,0

4,8

23,8

6,3

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

Assistenzarzt Facharzt Oberarzt Chefarzt

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Tagdienst Gruppe I Tagdienst Gruppe IIBereitschaftsdienst Gruppe I Bereitschaftsdienst Gruppe II

Abb. 22: Arztqualifikation im Tag- und Bereitschaftsdienst

Ergebnisse Seite 38

Tagdienst Gruppe

Bereitschaftsdienst Gruppe

I II I II I II I II n n % % n n % % a b a b a b a b

Assistenzärzte 2 3,2 9 7,8 8 14,3 1 3,6 12 9,4 4 19,0Fachärzte 5 2,0 2 5,0 20 3,2 8 3,0 3 8,0 32 4,8

Oberärzte 3 5,9 17 14,1 12 27 2 4,7 15 12,3 8 23,8

Chefärzte 2 0,9 1 2,1 8 1,6 2 1,7 4 4,3 8 6,3

Tabelle 10: Arztqualifikation im Tag- und Bereitschaftsdienst (a: gezählte Werte, b: erwartete Werte, % bezogen auf a)

3.7 Therapie

3.7.1 Therapieform und -erfolg im Gesamtkollektiv

Zunächst wurde die Gesamtzahl der 90 Invaginationen einschließlich der Rezidive

betrachtet. Bei insgesamt 27 Invaginationen der Gruppe I wurden 20 (74,1%) unter

Röntgendurchleuchtungskontrolle einer hydrostatischen Reposition unterzogen, 6 (22,2%)

bereits einer Reposition unter primär sonographischer Sicht. Nur ein Kind, welches primär

erfolgreich durchleuchtungsgesteuert hydrostatisch reponiert werden konnte, wurde beim

Invaginationsrezidiv nach drei Stunden ohne vorherigen konservativen Repositionsversuch

direkt operiert. Bei dem Jungen lag ein Meckel Divertikel vor. In Gruppe II (63

Invaginationen) wurde nur noch unter Sonographiekontrolle die hydrostatische Reposition

durchgeführt und zwar in 56 (88,9%) Fällen. Bei 7 (11,1%) Invaginationen erfolgte eine

spontane Reposition noch vor Therapiebeginn. Bezüglich der Frequenz eines

konservativen Repositionsversuches lag zwischen Gruppe I und II kein signifikanter

Unterschied vor bei p=0,692. In der ersten Gruppe waren 17 (63%) Repositionen

erfolgreich, 10 (37%) wurden in der Folge operiert. Dagegen konnten in Gruppe II 60

(95,2%) Fälle erfolgreich konservativ behandelt werden. Nur drei (4,8%) erhielten eine

sekundäre Operation. Hier liegt ein signifikanter Unterschied vor bei p=0,00006 für die

Gesamtrepositionsrate und p=0,023 für die erfolgreichen hydrostatischen Repositionen.

Ergebnisse Seite 39

63,0

37,0

95,2

4,8

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

100,0

Proz

ent

Gruppe I Gruppe II

Erfolgreiche Reposition Sekundäre OP

Abb. 23: Therapieergebnisse

3.7.2 Spontanrepositionen

Im Gesamtkollektiv gab es eine große Zahl an spontanen Invaginationsrepositionen mit

20% (18 Fälle). Innerhalb der Gruppe I lag die Quote bei 14,8% (4 Fälle) und in Gruppe II

bei 22,2% (14 Fälle). Ein signifikanter Unterschied liegt hier nicht vor bei einem p-Wert

von 0,420.

In Gruppe I wurde in allen vier Fällen ein Kolonkontrasteinlauf vorgenommen, aber hier

kein Invaginat mehr nachgewiesen. Während in Gruppe II bei sieben Kindern (11,1%) die

spontane Reposition bereits vor Therapiebeginn sonographisch gesichert werden konnte,

wurde in den anderen sieben Fällen (11,1%) erst unter der Therapie mit hydrostatischem

Einlauf die spontane Lösung gesichert.

Ergebnisse Seite 40


I II I II

a b a b

Spontane Reposition vor Einlauf

0 7 0 11,1

Spontane Reposition mit Einlauf

4 7 14,8 11,1

Hydrostatischer Repositionsversuch

22 49 81,5 77,8

Erfolgreiche hydrostatische

i i

13 17,7 46 41,3 48,1 73,0

Gesamtrepositionsrate 17 23,1 60 53,9 63,0 95,2

Tabelle 11: Repositionsraten (a: gezählte Werte, b: erwartete Werte, % bezogen auf a)

3.7.3 Zeitabläufe bei Kindern mit spontaner Invaginationsreposition

Beleuchtet man für das auswertbare Gesamtkollektiv (16 der 18 Fälle) der Spontan-

repositionen die zeitlichen Abläufe (Abbildung 24), so lässt sich feststellen, dass mit

43,8% (7 Fälle) der größte Teil der Kinder eine Krankheitsdauer bis zur Krankenhaus-

aufnahme zwischen drei und zwölf Stunden aufwies. Bei 12,5% (2 Fälle) dauerte die

Anamnese jedoch 90 und 184 Stunden. Bei dem 2 ¼ Jahre alten Jungen mit seit einer

Woche bestehenden Beschwerden lag eine fluktuierende Klinik vor, die zu einer

verzögerten Aufnahme führte.

Nach erfolgter stationärer Aufnahme erfolgte bei allen Patienten eine sonographische

Diagnosestellung innerhalb von zwei Stunden, in 75% (12 Fälle) sogar innerhalb einer

Stunde.

Ergebnisse Seite 41

6,25

31,25

43,75

6,2512,50

75,00

25,00

0,00 0,00 0,000,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

< 1 h 1 - 2 h 3 - 12 h 13 - 48 h > 48 h

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Krankheitsdauer Sono

Abb. 24: Zeitverläufe bei Kindern mit spontaner Reposition

3.7.4 Therapie der Erstereignisse ohne die Spontanrepositionen

Betrachtet man lediglich die Invaginationserstereignisse und lässt die Spontanrepositionen

weg, ergibt sich für Gruppe I bei 4 (19%) sonographischen hydrostatischen Repositionen

und 17 (81%) Durchleuchtungsrepositionen eine Erfolgsrate für die konservative Therapie

von 57,1% (12 Fälle). Für Gruppe II liegt die erfolgreiche Behandlung bei 91,7% (33

Fälle).

3.7.5 Komplikationen

In beiden Gruppen kam es weder zu einer Perforation noch einer Peritonitis. Insgesamt war

bei drei (Gruppe I zwei, Gruppe II eins) sekundär operierten Kindern eine Darmteil-

resektion notwendig.

Ergebnisse Seite 42

3.7.6 Sekundär operierte Kinder

Aus dem Gesamtkollektiv wurden insgesamt dreizehn Kinder im Verlauf nach erfolgloser

hydrostatischer Reposition sekundär operiert. Davon entfallen auf Gruppe I zehn, auf

Gruppe II drei Kinder. Tabelle 12 gibt eine Übersicht über das Vorliegen des Symptoms

blutiger Stuhl (fortgeschrittenes Krankheitsstadium) und die zeitlichen Verläufe bei den

operierten Patienten.

Gruppe Geschlecht Alter Blutiger Stuhl

Zeit bis zur stationären Aufnahme

Zeit zwischen Aufnahme und Sono

Lead point

I m 8 Jahre n 7 h 1 h Meckel Divertikel

I w 12 Monate j 13 h 14 h

I w 2 Jahre j 47 h 15 h Meckel Divertikel

I m 2,5 Jahre n 8 h 3 h

I w 6 Monate j 12 h 0,5 h Meckel Divertikel

I m 16 Monate n 19 h 17 h

I w 21 Monate n 3 h 2 h

I w 3 Jahre n 3 h 5 h

I m 7 Monate j 3 h 24 h

I m 15 Jahre n 45 h 76 h NHL

II w 5 Monate j (später)

5 h 16 h

II m 8 Monate j 8 h 22 h

II w 6 Monate n 5 h 37 h

Tabelle 12: Sekundär operierte Kinder

Ergebnisse Seite 43

3.7.7 Lead points

Bei den operierten Kindern fand man bei drei Erkrankten ein Meckel Divertikel und bei

einem fünfzehnjährigen Jungen ein Non Hodgkin Lymphom. Alle Patienten entstammen

der Gruppe I.

Eine zystische Fibrose konnte als begünstigender Faktor für die Invaginationsentstehung

bei einem dreijährigen Mädchen (Gruppe II) festgestellt werden, eine Operation war nicht

erforderlich.

3.7.8 Nachgewiesene Keime

Im Stuhl konnten einmal Rotaviren (Gruppe II) und fünfmal Yersinien (Gruppe I dreimal,

Gruppe II zweimal beim gleichen Patienten bei zweimaligem Krankenhausaufenthalt

innerhalb von einer Woche) nachgewiesen werden.

Eine Infektassoziation der Invagination konnte für 37% (10) in Gruppe I und 49,2% (31) in

Gruppe II eruiert werden.

3.7.9 Rezidivinvaginationen

Bei insgesamt 12 Kindern des Gesamtkollektives traten 19 (21,1%) Invaginationsrezidive

auf.

Die Häufigkeit der Rezidive verteilt sich wie folgend:

• 8x ein Rezidiv/Patient

• 2x zwei Rezidive/Patient

• 1x drei Rezidive/Patient

• 1x vier Rezidive/Patient

Auf Gruppe I entfällt nur eine Rezidivrate von 11,1% (3 Fälle), während es bei Gruppe II

25,3% (16 Fälle) sind.

In Gruppe I wurden 66,6% (2 Fälle) erfolgreich konservativ reponiert (bei einem Kind war

das Invaginat im KE nicht mehr nachweisbar), ein Kind (33,3%) wurde operiert.

In Gruppe II gelang bei allen Kindern (100%) die konservative Therapie, davon waren drei

Repositionen (18,75%) spontan, zwei ohne, eine mit Einlauf.

Ergebnisse Seite 44

In Gruppe I traten 33,3% (1 Fall) der Rezidive nach 3 Stunden auf, ein weiterer Fall

(33,3%) nach 24 Stunden und ein Spätrezidiv (33,3%) nach 2,5 Monaten. In Gruppe II

waren 25% (4 Fälle) der Rezidive innerhalb von 12 – 24 Stunden, 31,25% (5 Fälle)

zwischen 24- 48 Stunden und 43,75% (7 Fälle) erst nach über 48 Stunden. Bei einem p-

Wert von 0,094 liegt kein signifikanter Unterschied vor.

Insgesamt traten 78,9% (n=15) der Rezidive innerhalb der stationären Aufenthalte auf.


I II I II

< 12 h 1 0 33,3 0,00 13-24 h 1 4 33,3 25,00

25-48 h 0 5 0,0 31,25

> 48 h 1 7 33,3 43,75

Tabelle 13: Rezidivinvaginationen

3.8 Dauer der Nahrungskarenz und i.v. Flüssigkeitssubstitution

Bei den Kindern wurde im Rahmen der Erkrankung eine Nahrungskarenz und eine i.v.

Flüssigkeitssubstitution durchgeführt. Die Dauer der Nahrungskarenz wurde in vier

Zeitabschnitte aufgegliedert, die daraus resultierende Verteilung geben Tabelle 14 und

Abbildung 25 wieder.


I II I II

< 12 h 8 17 34,8 34 13-24 h 8 22 34,8 44

25-48 h 3 8 13,0 16

> 48 h 4 3 17,4 6

Tabelle 14: Dauer der Nahrungskarenz

Ergebnisse Seite 45

Der größte Teil der Patienten blieb in beiden Gruppen maximal 24 Stunden ohne Nahrung.

In Gruppe I waren es 69,6% (16 Fälle), in Gruppe II 78 % (39 Fälle). Eine Nahrungskarenz

von mehr als 24 Stunden war in Gruppe I nur bei den sekundär operierten Kindern

notwendig. Von den elf Kindern der Gruppe zwei, die länger als 24 Stunden nüchtern

blieben, entfallen 45,5% (5 Fälle) auf Patienten mit frühen Invaginationsrezidiven und

18,2% (2 Fälle) auf zwei sekundär operierte Kinder. Die anderen 36,4% (4 Fälle) blieben

maximal 42 Stunden ohne Nahrung, wobei hiervon 3 Kinder eine Anamnesedauer

zwischen 20 und 184 Stunden hatten. Zwischen den zwei Gruppen ergab sich bei einem p-

Wert von 0,466 kein signifikanter Unterschied.

34,8 34,8

13,017,4

34,0

44,0

16,0

6,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

< 12 h 13 - 24 h 25 - 48 h > 48 h

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Gruppe I Gruppe II

Abb. 25: Dauer der Nahrungskarenz

Ergebnisse Seite 46

3.9 Stationäre Aufenthaltsdauer

Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus wurde in fünf Zeitintervalle aufgeteilt und

ausgewertet. Abbildung 26 und Tabelle 15 geben das Ergebnis für das Gesamtkollektiv

wieder.

Die mittlere Aufenthaltsdauer betrug für Gruppe I 7,3 Tage, für Gruppe II 4,4 Tage. 60%

(n=15) der Fälle aus Gruppe I befanden sich länger als fünf Tage im Krankenhaus, in

Gruppe II waren es nur 19,2% (n=10). 48,1% (n=25) der Invaginationsfälle der zweiten

Gruppe hatten eine Aufenthaltsdauer von 4 – 5 Tagen. Es ergab sich ein hochsignifikanter

Unterschied bezüglich der Aufenthaltsdauer bei einem p-Wert von 0,001.

Die längere Liegezeit in Gruppe I war bedingt durch die hohe Zahl an sekundär operierten

Kindern. Hier lag die Aufenthaltsdauer bei den zehn Patienten zwischen sechs und

achtzehn Tagen, im Mittel bei 11 Tagen. In Gruppe II führten sowohl die sekundär

operierten Kinder (2 Fälle, das dritte operierte Kind wurde nach zwei Tagen in ein anderes

Krankenhaus verlegt, hier ist die Gesamtliegedauer nicht bekannt) als auch diejenigen mit

einem Invaginationsrezidiv (9 Fälle) innerhalb des gleichen stationären Aufenthaltes zu

einer längeren Verweildauer. So ergaben sich hier zwischen vier und zehn Kranken-

haustage, mit einem Mittel von 6,6 Tagen.

Gruppe (n) Gruppe (%) I II I II

a b a b

1 Tag 2 0,6 0 1,4 8 0 2 Tage 0 2,3 7 4,7 0 13,5

3 Tage 2 3,9 10 8,1 8 19,2

4-5 Tage 6 10,1 25 20,9 24 48,1

> 5 Tage 15 8,1 10 16,9 60 19,2

Tabelle 15: Stationäre Aufenthaltsdauer (a: gezählte Werte, B. erwartete Werte, % bezogen auf a)

Ergebnisse Seite 47

8,0

0,0

8,0

24,0

60,0

0,0

13,519,2

48,1

19,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

1 Tag 2 Tage 3 Tage 4 - 5 Tage > 5 Tage

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Gruppe I Gruppe II

Abb. 26: Stationäre Aufenthaltsdauer

Ergebnisse Seite 48

3.10 Einweisender Arzt

Ausgewertet wurde auch die Fachrichtung bzw. Funktion des erstuntersuchenden, einwei-

senden Arztes.

Für Gruppe I liegen für 36% (n=9) der Fälle keine Angaben vor, so dass eine valide

Auswertung hier nicht möglich ist. In Gruppe II ergibt sich eine Verteilung wie in

Abbildung 27 dargestellt.

Es zeigt sich, dass mit 53,8% (28 Fälle) die niedergelassenen Pädiater die Hauptzuweiser

sind, gefolgt von den Hausärzten mit 17,3% (9 Fälle). In 19,2 % (10 Fälle) erfolgt der

ärztliche Erstkontakt jedoch über die Ärzte der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des

AKH Celle.

17,3

53,8

7,7

19,2

1,90,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Hausarzt Kinderarzt KV-Notdienst Arzt Kinderkl. Keine Angabe

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Gruppe IIAbb. 27: Einweisender Arzt

Ergebnisse Seite 49

3.11 Verteilung im Einzugsgebiet

Abbildung 28 zeigt die Patientenverteilung auf die Einzugsgebiete für Gruppe I und II.

52,0

4,0 4,0 0,0 0,0

28,8

44,2

9,6 9,6 5,8 1,9

40,0

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

Stadt Celle LK Celle Uelzen LK Uelzen RegionHann.

Hamburg

Orte/Regionen

Inva

gina

tions

fälle

(Pro

zent

)

Gruppe I Gruppe II

Abb. 28: Einzugsgebiet

Diskussion Seite 50

4 Diskussion

4.1 Methodik

Die hydrostatische Reposition bei ileocolischer Invagination im Kindesalter stellt in der

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Allgemeinen Krankenhauses Celle

(Krankenhaus der Regelversorgung) ein etabliertes Verfahren dar. Bezüglich der Vor-

gehensweise ergab sich im Oktober 1999 eine Änderung. Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgte

die Reposition unter primär fluoroskopischer Kontrolle und wurde interdisziplinär

pädiatrisch/radiologisch durchgeführt unter Federführung durch den Radiologen bezüglich

des Kontrasteinlaufs. Danach wurde auf die primär sonographisch gesteuerte

hydrostatische Reposition gewechselt unter pädiatrischer Regie, allerdings unter

Beibehaltung der Möglichkeit der Durchleuchtung durch einen Radiologen.

Entsprechend teilte sich das untersuchte Gesamtkollektiv zwischen 11/1993 und 1/2006

aus 77 Fällen bei 71 Kindern mit 90 Invaginationen in zwei Gruppen. Gruppe I von

11/1993 bis 9/1999 mit 25 Fällen und 27 Invaginationen und Gruppe II von 10/1999 bis

1/2006 mit 52 Fällen und 63 Invaginationen. Von diesen Kindern wurden retrospektiv die

Krankenakten einschließlich der Sonographiebefunde ausgewertet.

4.2 Patientenalter und –geschlecht und jahreszeitliche Verteilung

4.2.1 Patientenalter

In Gruppe I waren 64% der Kinder jünger als zwei Jahre, davon allerdings nur 28% jünger

als ein Jahr. Hier liegt eine geringe Abweichung zu den Angaben in der Literatur vor, die

die Zahl der bis zwei Jahre alten Kinder mit 75% angibt, unter einem Jahr mit immerhin

50% (Bisset und Kirks, 1988; Parker, 2004). In Gruppe II hingegen findet sich eine

deutliche Verschiebung zu den älteren Kindern, so sind 65,4% älter als zwei Jahre. Der

Anteil der bis Einjährigen ist mit 19,2% sehr klein, ähnlich wie die Zahl der bis

Zweijährigen mit 15,4%. Eine Erklärung für dieses Phänomen ergibt sich aus den anderen

Ergebnissen nicht, insbesondere nicht durch eine höhere Zahl von lead points, die bei

älteren Kindern häufiger ein begünstigender Faktor einer Invagination sind. In Gruppe II

fanden sich ganz im Gegenteil keine lead points.

Diskussion Seite 51

4.2.2 Geschlechtsverteilung

Bezüglich der Geschlechtsverteilung lag in Gruppe I ein Verhältnis von 1:1 zwischen

männlich und weiblich vor, in Gruppe II von 2:1. In der Literatur wird ebenfalls eine

Prädominanz für Jungen von 2:1 angegeben (Bisset und Kirks, 1988). In Gruppe I ist die

Verlagerung zu Mädchen am ehesten zufällig wegen der kleinen Fallzahl von n=25.

4.2.3 Jahreszeitliche Verteilung

Die Auswertung der jahreszeitlichen Verteilung der Invaginationen zeigt korrespondierend

zu den Angaben in der Literatur (Bisset und Kirks, 1988) saisonale Schwankungen mit

einer Verringerung der Invaginationsfälle im September und Oktober. Abweichungen

zwischen Gruppe I und II ergaben sich im Februar, hier traten 20% der Erkrankungsfälle

aus Gruppe I auf, hingegen aus Gruppe II nur 5,8%. Auch hierbei dürfte es sich eher um

eine zufällige Verteilung bei insgesamt kleiner Fallzahl handeln.

4.3 Krankheitssymptome und Untersuchungsbefunde bei Aufnahme

Für das Leitsymptom kolikartige Bauchschmerzen (Gruppe I: 76%; Gruppe II: 78,8%) mit

Anziehen der Beine (I: 28%; II: 34,6%) zeigte sich zwischen den beiden Gruppen keine

wesentliche Abweichung in der Häufigkeit. Dagegen waren schrilles Schreien (I: 60%; II:

30,8%) und Erbrechen (I: 64%; II: 40,4%) als häufiges Symptom bei der Invagination in

Gruppe II seltener als in Gruppe I, für das „Schrille Schreien“ war der Unterschied

signifikant. Für die anderen Krankheitssymptome wie Blässe (I:40%; II: 43,6%), Unruhe

(I: 24%; II: 21,2%), Nahrungsverweigerung (I: 16%; II: 19,2%), Diarrhoe (I: 12%; II:

15,4%) und Apathie (I: 16%; II: 11,5%) stellten sich im Beobachtungszeitraum keine

wesentlichen Unterschiede heraus.

Blutige Stühle als Indikator für ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium mit Ödem des

Darmes und Stauungsblutung lagen in Gruppe II mit 11,5% der Fälle signifikant seltener

vor als mit 32% in Gruppe I. Allerdings korrelierten diese nicht immer mit einer längeren

Krankheitsdauer.

Bei der körperlichen Untersuchung hatten in Gruppe I 36% der Kinder einen abdominellen

Druckschmerz, in Gruppe II waren es 50%. Damit fand sich eine Zunahme der Häufigkeit.

Eine Resistenz konnte in der ersten Gruppe in 32%, in der zweiten in 26,9% der Fälle

annähernd gleich häufig getastet werden. Abwehrspannung (I: 8%; II: 13,5%) und Fieber

Diskussion Seite 52

(I: 4%; II: 11,5%) ließen sich insgesamt nur selten nachweisen, in Gruppe II etwas häufiger

als in Gruppe I.

Ein symptomarmes Intervall (I: 32%; II: 26,9%) war in beiden Gruppen in ähnlicher

Frequenz anzutreffen.

In einem schlechten Allgemeinzustand (I: 8%; II: 3,8%) befanden sich in beiden

Kollektiven nur wenige Kinder, in Gruppe I waren es etwas mehr Patienten als in Gruppe

II.

Insgesamt kamen im zweiten Zeitraum die Kinder tendenziell häufiger in einem etwas

früheren Krankheitsstadium zur Aufnahme wie der Rückgang des Symptoms blutiger Stuhl

belegt.

Symptome und Befunde

Verschelden et al., 1992

Holdmann, 1992

Staatz et al., 1998

Klein et al., 2004

Eigene Studie,

2006, I/II Bauchschmerzen 72% 73,5% 71,6% 98% 76/78,8%

Erbrechen 12% 47,0% 50,3% 72% 64/40,4%

Durchfall 5% 12,0% 21,9% 48% 12/15,4%

Blutiger Stuhl 24% 22,9% 27,7% 50% 32/11,5%

Apathie 12,0% 14,2% 16/11,5%

Somnolenz 11%

Intervallartige Symptomatik

71,1% 65,2% 32/26,9%

Abdominelle Resistenz

25,3% 24,5% 42% 32/26,9%

Abdomineler Druckschmerz

15,7% 12,1 % 36/50,0%

Abwehrspannung 6,0% 7,4% 31% 8/13,5%

Tabelle 16: Krankheitssymptome und Untersuchungsbefunde

Wie aus der obigen Literaturzusammenstellung (Tabelle 16) ersichtlich, kann der

Bauchschmerz als Leitsymptom der ileocolischen Invagination angesehen werden. Er-

brechen und Diarrhoe werden in sehr differierenden Häufigkeiten, zwischen 12% - 72%

für das Erbrechen und 5% - 48% für den Durchfall, angegeben. Auch die Zahl der

Patienten mit blutigem Stuhl ist bei einem Vorkommen zwischen 11,5% und 50% sehr

Diskussion Seite 53

unterschiedlich in den verschiedenen Kollektiven. Da blutiger Stuhl als Spätsymptom gilt

(Staatz et al., 1998), kann man vermuten, dass die von der US-amerikanischen Arbeits-

gruppe um Klein (Klein et al., 2004) untersuchten Kinder in großer Zahl in einem späten

Krankheitsstadium diagnostiziert wurden. Dies würde auch die von den anderen Studien

abweichend hohe Zahl an Patienten mit Erbrechen, einer abdominellen Resistenz und

Abwehrspannung erklären. Auch im eigenen Kollektiv konnte diese Beobachtung bezüg-

lich des Symptoms Erbrechen und der palpablen Resistenz zwischen den beiden Gruppen

gemacht werden.

4.4 Ergebnisse der sonographischen Diagnostik

4.4.1 Invaginationslokalisation

Der größte Teil der ileocolischen Invaginationen kam im eigenen Kollektiv im

rechtsseitigen Kolonrahmen zur Darstellung. In Gruppe I waren 85,2%, in Gruppe II 92%

der Invaginationen hier anzutreffen. Auch in anderen Studien (siehe Tabelle 17) waren der

untere und obere rechte Quadrant sowie das Colon transversum die häufigsten Lokali-

sationen. Im linksseitigen Kolonrahmen lagen im eigenen Kollektiv 14,8% der Invagi-

nationen der Gruppe I, in Gruppe II waren es nur 8%. Auch in der Literatur finden sich

hier schwankende Angaben zwischen 7,1% und 18,3%.

Publikation Rechts unten

Rechts oben

Colon transversum

Links oben Links unten

Wang und Liu, 1988 1,1% 91,7% 3,5% 3,6%

Holdmann, 1992 9,7% 33,3% 40,3% 9,7% 4,2%

Gonzalez-Spinola et al., 1999

9,8% 39,5% 37,9% 9,7% 3,0%

Peh et al., 1999 8,0% 16,0% 68,0% 4,0% 4,0%

Richter, 2000 10,5% 11,9% 59,0% 8,2% 10,1%

Crystal et al., 2002 28,3% 43,4% 18,2% 6,1% 4,0%

Eigene Studie, 2006 Gruppe I

25,9% 25,9% 29,6% 14,8% 0,0%

Eigene Studie, 2006 Gruppe II

25,4% 44,4% 20,6% 4,8% 3,2%

Tabelle 17: Invaginationslokalisation

Diskussion Seite 54

Bedeutung erlangt die Lokalisation der Invagination im linken oberen und unteren

Quadranten dadurch, dass die Rate der erfolgreichen Repositionen hier deutlich abnimmt.

So gelang in Gruppe I nur noch in 25% der Fälle die hydrostatische Reposition, 75%

mussten sekundär operiert werden. In Gruppe II lag die Erfolgsrate höher, hier konnten

66,6% der Kinder konservativ reponiert werden und nur 33,3% mussten einer OP

zugeführt werden. Auch andere Publikationen berichten über eine signifikante Reduktion

der erfolgreichen hydrostatischen Reposition bei Invaginationen im linksseitigen Kolon. So

gibt Gonzalez-Spinola eine Repositionsrate für das rechtsseitige Kolon von 84,5% - 100%

an, für das linke nur noch von 33% - 66% (Gonzalez-Spinola et al., 1999). Crystal spricht

von 89% - 96% erfolgreichen Repositionen für das rechte und 50% für das linke Kolon

(Crystal et al., 2002).

4.5 Zeitabläufe

Da es sich bei der ileocolischen Invagination um ein akut einsetzendes Krankheitsbild

handelt, welches im zeitlichen Verlauf neben der Darmobstruktion vor allem zu einer

Beeinträchtigung der vaskulären Versorgung des Darmes führt, ist eine frühe Diagnose-

stellung wichtig. Eine venöse Stase mit Stauungsblutung sowie die spätere Komprimierung

der arteriellen Versorgung des Darmes mit Gangrän sollen verhindert werden und die

Chancen einer konservativen Reposition erhöht werden. Daher hat sich diese Arbeit auch

speziell mit den zeitlichen Abläufen zwischen Krankheitsbeginn und Diagnosestellung

beschäftigt.

4.5.1 Krankheitsdauer

Bezüglich der Zeitintervalle zwischen dem Beginn der ersten Krankheitssymptome und der

Aufnahme ins Krankenhaus konnten im eigenen Kollektiv gewisse Trends gefunden

werden.

So kamen zwar in beiden Gruppen die meisten Kinder innerhalb von 24 Stunden Krank-

heitsdauer zur Aufnahme, aber in Gruppe I mit 88% gegenüber 73,1% in Gruppe II in

höherer Zahl. Interessant ist der Trend in der Zeitspanne von über 48 Stunden, hier stellten

sich in Gruppe I 4% vor, während es in Gruppe II 17,3% waren. Allerdings führte die

längere Anamnesedauer von über 48 Stunden in keiner Gruppe zu einer operativen

Therapie. Und obgleich die Kinder der Gruppe II etwas später zur Aufnahme kamen, lag

Diskussion Seite 55

die Rate der erfolgreichen konservativen Therapie mit 95,2% in Gruppe II gegenüber 63%

in Gruppe I höher.

Betrachtet man die Angaben zur Krankheitsdauer in der internationalen Literatur,

dargestellt in Tabelle 18, so geben die Hälfte der Autoren (Wang und Liu, 1988; Choi et

al., 1994; Hahn et al., 1994/95) Anamnesedauern von weniger als 24 Stunden für etwa

zwei Drittel ihrer untersuchten Patienten an, damit in der gleichen Größenordnung wie im

eigenen Kollektiv mit 73,1%. Insgesamt liegt die Spanne zwischen 46,8% und 68,17% für

eine Krankheitsdauer von unter 24 Stunden.

Für den Zeitraum von über 48 Stunden differieren die Angaben deutlich, sie liegen

zwischen 5,83% und 33,33% (Wang und Liu, 1988; Hahn et al., 1994/95; Shehata et al.,

2000), somit ist das eigene Kollektiv mit 17,3% im mittleren Bereich anzusiedeln.

Krankheitsdauer < 24 h 24 – 48 h > 48 h

Wang u. Liu, 1988 68,17% 25,99% 5,83%

Choi et al., 1994 66,95% 30,43% > 24 h

Hahn et al., 1994/95 64,00% 12,70% 33,33%

Hadidi und El Shal, 1999

Im Mittel 38 – 40 h

Richter, 2000 21,7 +/- 21,2 h

Shehata et al., 2000 Phase II

46,80% 45,90% 7,00%

Eigene Studie, 2006 Gruppe II

73,10% 9,60% 17,30%

Tabelle 18: Krankheitsdauer

4.5.2 Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik

Ein zentraler Punkt im Umgang mit der ileocolischen Invagination war im eigenen

Kollektiv das Zeitfenster zwischen Vorstellung des erkrankten Kindes im Krankenhaus

und der definitiven Diagnosestellung per Ultraschall.

Zwischen den zwei ausgewerteten Gruppen zeigte sich ein gewisser Trend. Wurden in

Gruppe I 62,5% der Kinder einer schnellen Ultraschalldiagnostik innerhalb von zwei

Stunden zugeführt, so waren es in Gruppe II mit 80,4% mehr. Auch konnte die Zahl der

Diskussion Seite 56

Patienten, die erst nach mehr als 12 Stunden sonographiert wurden, von 20,8% in Gruppe I

auf 7,8% in Gruppe II mehr als halbiert werden.

Interessanterweise zeigt sich, dass von den Kindern, bei denen die Diagnose erst nach

mehr als 12 Stunden gestellt wurde, alle fünf aus Gruppe I und drei von vier aus Gruppe II

sekundär operiert werden mussten. Berücksichtigen muss man in Gruppe I jedoch, dass bei

zwei Kindern aufgrund von lead points (ein Meckel Divertikel und ein Non Hodgkin

Lymphom) eine operative Versorgung unumgänglich war.

Ein besonderes Augenmerk verdienen die drei Kinder der Gruppe II, die bei einer

Krankheitsdauer zwischen 5 und 8 Stunden relativ schnell zur Aufnahme kamen, aber

dennoch sekundär operiert werden mussten. Denn die Diagnose der ileocolischen Invagi-

nation wurde im Vergleich erst spät sonographisch gestellt, nämlich nach 16, 22 und 37

Stunden. Dann lagen bereits fortgeschrittene Krankheitsstadien vor. Hier kurze Kasuistiken

dazu:

• In dem Fall eines 5 Monate alten Mädchens dürfte die Diagnosestellung durch eine

primär untypische Klinik mit Bewusstseinsstörung (als Z.n. Krampfanfall gewertet)

als Hauptsymptom verzögert worden sein. Erst im weiteren Krankheitsverlauf trat

die abdominelle Symptomatik in den Vordergrund, einschließlich der Entwicklung

blutiger Stühle.

• In dem zweiten Fall lagen leider wenig Angaben vor, es handelte sich jedoch um

ein männliches, ehemaliges Frühgeborenes der 32. Schwangerschaftswoche, zum

Erkrankungszeitpunkt 8 Monate alt, mit blutigen Stühlen. Sich aus der Anamnese

möglicherweise ergebende Probleme wurden nicht dokumentiert.

• Das dritte Kind, ein 6 Monate altes Mädchen, wurde primär durch Erbrechen

auffällig, bei über lange Zeit jedoch unauffälligem abdominellen Untersuchungs-

befund. Erst nach Entwicklung einer zu palpierenden Resistenz im Mittelbauch

erfolgte die Ultraschalluntersuchung. Zu diesem Zeitpunkt lag bereits freie Flüssig-

keit im Abdomen vor.

Die Kasuistiken zeigen, wie wichtig es ist, das Krankheitsbild der ileocolischen

Invagination in die Differentialdiagnose einzubeziehen und sowohl bei akuten Bauch-

schmerzen, akutem Erbrechen und peranaler Blutung (Feldkamp und Rech, 2006) als auch

Diskussion Seite 57

bei klinisch nicht invaginationstypischen Erscheinungsbildern ein großzügiges sono-

graphisches Screening des Abdomens durchzuführen.

In internationalen Arbeiten werden zwar in einigen Fällen, wie oben beschrieben, Angaben

zur Krankheitsdauer gemacht, aber differenzierte Daten zum Zeitablauf zwischen

Vorstellung des erkrankten Kindes beim Arzt und der zur Therapie führenden

Diagnosestellung liegen leider nicht vor. Daher wären Daten gerade auch aus nicht-

universitären Krankenhäusern wünschenswert, um Möglichkeiten oder Grenzen einer

schnellen Diagnosestellung aufzuzeigen und deren Einfluss auf das Behandlungsergebnis.

4.5.3 Gesamtzeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Ultraschalldiagnostik

Auch die Gesamtdauer vom den ersten Krankheitssymptomen bis zur Diagnosestellung

wurde für beide Gruppen ausgewertet.

Hier ergaben sich zwischen den beiden Gruppen keine wesentlichen Abweichungen. In

Gruppe I wurde bei 68% die Diagnose innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn

gestellt, in Gruppe II bei 63,5%. Zeitverläufe länger als 48 Stunden hatten 12,5% der

Patienten in der ersten Gruppe, 17,6% in der zweiten Gruppe.

Die Angleichung der beiden Gruppen bezüglich der Gesamtdauer bis zur Diagnosestellung

vollzieht sich für das Gruppenkollektiv durch die schnellere Ultraschalldiagnostik in

Gruppe II bei gleichzeitig späterer Krankenhausaufnahme als in Gruppe I. Dadurch wird

aber der Zeitablauf im Individualfall nicht abgebildet. Interessanterweise hat Gruppe II

eine höhere Rate an erfolgreichen hydrostatischen Repositionen aufzuweisen trotz

ähnlichen Gesamtzeitabläufen in beiden Gruppen.

4.6 Arztqualifikation und Zahl der Invaginationsfälle in der Dienstzeit

In einigen internationalen Publikationen fällt auf, dass die Behandlung der ileocolischen

Invagination mittels hydrostatischer Reposition unter sonographischer Sicht an einen

kleinen, speziell ausgebildeten und erfahrenen Personenkreis gebunden ist. So sprechen

Chan et al. und Hadidi und El Shal von einem speziellen Invaginationsteam (Chan et al.,

1997; Hadidi und El Shal, 1999). Auch aus anderen Arbeiten geht hervor, dass die

Reposition entweder einer speziellen einzelnen Person oder einem kleinen Kreis von

Diskussion Seite 58

Radiologen oder Kinderchirurgen obliegt (Woo et al., 1992; Choi et al., 1994; Peh et al.,

1999). Erst in späteren Publikationen (Gonzalez-Spinola et al., 1999; Shehata et al., 2000;

Crystal et al., 2002) weitet sich die Gruppe der behandelnden Ärzte auch auf nicht

Fachärzte und einen größeren Personenkreis aus. Eine Übersicht gibt Tabelle 19.

Auch in der eigenen Studie ist dieser Trend zu erkennen. Während im ersten

Beobachtungszeitraum noch überwiegend die hydrostatische Reposition unter Durch-

leuchtung durchgeführt wurde und damit in 88,9% der Fälle durch einen radiologischen

Facharzt (drei Fachärzte standen zur Verfügung), verschob sich die Qualifikation im zwei-

ten Zeitraum zugunsten der Weiterbildungsassistenten der Pädiatrie mit 33,3%. Durch den

Wechsel von der durchleuchtungsgesteuerten zur sonographischen hydrostatischen Reposi-

tion änderten sich sowohl Zahl als auch Fachrichtung des therapeutisch tätigen Arztes.

Krankenhaus-kategorie

Fachdisziplin Invaginationen /Jahr

Arztqualifikation

Woo et al., 1992

Universitäts-klinik

Radiol.,Pädiatrie,Kinderchirurgie

30,0 (tagsüber)

Zwei Radiologen

Choi et al., 1994


Kinderchirurgie u. -radiologie

26,0 Ein spezieller Radiologe

Chan et al., 1997


Chirurg., Radio-logie u.Pädiatrie

14,0 Spezielles In-vaginationsteam

Hadidi u. El Shal, 1999


Kinderchirurgie u. Radiologie

200-250 Spezielles In-vaginationsteam

Gonzalez-Spi-nola et l


Radiologie 71,0 Residents u. Radiologen

Peh et al., 1999


Radiol., Kinder-chirurg,Pädiatrie

12,2 Bestimmte Kinderchirurgen

Shehata et al., 2000


Kinderchirurgie 66,3 Kinderchirurg., auch Residents

Crystal et al., 2002


Radiologie 30,3 EinSonographeurRadiol.,Residents

Eigene Studie, 2006, II

KH der Re-gelversorgung

Pädiatrie (u. Radiologie)

8,5 Assistenzärzte u. OÄ Päd., Radiol.

Tabelle 19: Arztqualifikation und Anzahl der Invaginationen/Jahr

Anders als in der Untersuchung von Woo, in der nur Fälle aus dem Tagdienst ausgewertet

wurden (Woo et al., 1992), kamen über die Hälfte der Erkrankten (Gruppe I: 52%, Gruppe

II: 54%) im eigenen Kollektiv außerhalb der regulären Arbeitszeit im Bereitschaftsdienst

zur Aufnahme und Behandlung. Daraus ergibt sich, dass die Therapie nicht von einem

Diskussion Seite 59

festgelegten und spezialisierten kleinen Team wie in einigen internationalen

Untersuchungen (Choi et al., 1994; Chan et al., 1997; Hadidi und El Shal, 1999; Peh et al.,

1999) durchgeführt werden kann, sondern auf den vorhandenen Resourcen mit

diensthabenden Weiterbildungsassistenten der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin und

deren oberärztlichem Hintergrundsdienst basiert. Daher wurde im zweiten Zeitraum in

33,3% der Fälle, unabhängig von der Uhrzeit, die Diagnosestellung und Behandlung

primär von einem Weiterbildungsassistenten ( in einem unterschiedlichen Ausbildungs-

stadium für die Pädiatrie) durchgeführt. In 66,6% der Fälle erfolgte die Patienten-

versorgung durch einen Fach-, Ober- oder Chefarzt.

Eine israelische Arbeitsgruppe (Crystal et al., 2002) konnte einen signifikanten

Unterschied hinsichtlich der Erfolgsrate der hydrostatischen Reposition zwischen Ärzten

mit dem Schwerpunkt Sonographie (93% erfolgreich) und Allgemeinradiologen bzw.

ausgebildeten radiologischen Assistenten (62% erfolgreich) feststellen. Andererseits zeigte

aber eine weitere israelische Publikation (Eshed et al., 2004), dass bezüglich der

Sensitivität und Spezifität einer Ultraschalluntersuchung zur Diagnosestellung der

Invagination, durchgeführt durch einen Facharzt oder einen Weiterbildungsassistenten im

ersten bis dritten Jahr kein signifikanter Unterschied besteht. Die Sensitivität lag bei 92

bzw. 95%, die Spezifität bei 85 und 83%. Dies spiegelt wieder, dass eine Ausbildung in

der Ultraschalldiagnostik und in der Durchführung einer hydrostatischen Reposition

notwendig sind, aber diese Techniken auch von noch nicht lange klinisch tätigen Ärzten in

einem überschaubaren Rahmen mit gutem Erfolg erlernbar und anwendbar sind.

So hat dann auch del Pozo (del Pozo, 2005) die Meinung geäußert, dass die ultra-

schallgesteuerte hydrostatische Reposition auch außerhalb tertiary hospitals (Kranken-

häuser der Maximalversorgung) zur Anwendung kommen sollte.

4.7 Therapie

4.7.1 Therapieform und –erfolg im Gesamtkollektiv

Mit der hydrostatischen Reposition unter sonographischer Kontrolle konnten in Gruppe II

95,2% der Invaginationspatienten erfolgreich behandelt werden. In Gruppe I gelang dies

mit der überwiegend fluoroskopisch gesteuerten Reposition ( 6 Fälle wurden jedoch bereits

unter Ultraschallsicht therapiert) nur in 63% der Fälle. Auch wenn man nur die

Diskussion Seite 60

Erstereignisse berücksichtigt und die Spontanrepositionen weglässt, liegt in Gruppe II die

Rate der erfolgreichen konservativen Therapie mit 91,7% gegenüber 57,1% in Gruppe I

signifikant höher.

Im zweiten Kollektiv gelang eine schnellere sonographische Diagnosestellung nach

Aufnahme. Zudem oblag im zweiten Zeitraum primär dem Kinderarzt die Durchführung

des Koloneinlaufs. Zum anderen hatte die Tatsache, dass mit dem Ultraschall ein

bildgebendes Verfahren ohne ionisierende Strahlung (Peh et al., 1996) zur Verfügung

stand, die Möglichkeit eines längeren Repositionsverfahrens eröffnet. Auch andere

Autoren (Ein et al., 1997) berichten über eine Zunahme der Repositionsrate durch eine

aggressivere konservative Therapie.

Die Repositionsraten liegen international (Tabelle 20) zwischen 55% und 95,5%, in

Deutschland zwischen 83% und 86,51%. Damit lässt sich das eigene Ergebnis mit 95,2%

im oberen Bereich international ansiedeln trotz einer geringen Zahl an Invaginationsfällen

von 8,5 pro Jahr.

Patientenzahl Repositionsrate OP-Rate Rezidivrate

Yoon und Kim, 1986

20 55,0% 45,0% Keine Angaben

Wang und Liu, 1988


Woo et al., 1992 74 85,0% 15,0% Keine Angaben

Riebel et al., 1993

41 (47 Invaginationen)

83,0% 17,0% 13,0%

Choi et al., 1994 115 80,9% 18,3% 5,2%

Hahn et al., 1994/95


84,0% 16,0% Keine genauen Angaben

Rohrschneider u. Tröger, 1995


91,0% 8,7% 15,0%

Chan et al., 1997


73,0% 27,0% 11,5%

Pfünder, 1998 126 86,5% 13,5% 8,2%

Hadidi und El Shal, 1999


Gonzalez-Spi-nola et al., 1999

194 81,9% 18,1% 9,7%

Diskussion Seite 61

Peh et al., 1999 50 (56 Invaginationen)

93,0% 7,0% Keine Angaben

Richter, 2000 70 85,7% 14,3% 14,3%

Shehata et al., 2000, I + II

308/532 71,7%/85,5% 28,3%/14,5% 8,5%6,1%

Crystal et al., 2002


89,0% 11,0% 18,2%

Eigene Studie, 2006, II


95,2% 4,8% 25,3%

Tabelle 20: Behandlungsergebnisse bei ileocolischer Invagination

4.7.2 Spontanreposition bei ileocolischer Invagination

Auffällig ist die mit 20% (18 Fälle) hohe Rate an Spontanrepositionen im eigenen Gesamt-

kollektiv. Bereits 1994 wurde von Swischuk et al. anhand von Kasuistiken die spontane

Invaginationsreposition beschrieben (Swischuk et al., 1994). In einer weiteren Arbeit

werden mit 17% Spontanrepositionen (Kornecki et al., 2000) zwar ähnlich hohe Werte wie

in der eigenen Studie angegeben, doch beziehen diese sich auf ein Gesamtkollektiv aus

sowohl ileocolischen als auch ileoilealen Invaginationen. Berücksichtigt man nur die

ileocolischen Fälle dieser Auswertung, so lässt sich eine Spontanrepositionsrate von nur

noch 2,6% errechnen.

Im eigenen Kollektiv wurde bei 38,9% (7 Fälle) der Spontanrepositionen noch vor der

Therapiedurchführung die stattgehabte Reposition festgestellt, 61,1% erhielten jedoch

einen hydrostatischen Einlauf. Da die Prozedur zwangsläufig mit einer gewissen Belastung

für das Kind verbunden ist und zudem zusätzliche Kosten verursacht, wäre eine

Vermeidung anzustreben.

Betrachtet man die Zeitabläufe, so zeigt sich, dass 81,25% der Kinder, bei denen es später

zu einer spontanen Reposition der Invagination kam, innerhalb der ersten 12 Stunden nach

Krankheitsbeginn stationär aufgenommen wurden, während es im Gesamtkollektiv 63,6%

waren. Allerdings lag die Spontanrepositionsrate mit 26,5% (13 Fälle) in dem 12-Stunden-

Zeitintervall nicht wesentlich höher als für das Gesamtkollektiv.

Die Invaginationsdiagnose wurde in allen Fällen innerhalb von zwei Stunden gestellt,

somit in 100% der Fälle gegenüber 74,6% für das Gesamtkollektiv im Zwei-Stunden-

intervall.

Hinsichtlich der Krankheitssymptome zeigte sich für die Leitsymptome kolikartige

Bauchschmerzen, abdomineller Druckschmerz, schrilles Schreien und Anziehen der Beine

Diskussion Seite 62

zwischen den Kollektiven keine wesentliche Abweichung. Erbrechen wurde im

Gesamtkollektiv mit 48,1% gegenüber 33,3% bei den Spontanrepositionen etwas häufiger

angegeben.

Daraus ergibt sich, dass eine valide Vorhersage über den Krankheitsverlauf anhand

bestimmter Parameter im eigenen Kollektiv nicht möglich war und die Kinder mit einer

spontanen Invaginationsreposition nicht vorher selektioniert werden konnten.

Andererseits ist jedoch aufgrund der großen Zahl spontaner Repositionen auch bei

ileocolischen Invaginationen zu überlegen, ob nach Stellen der Diagnose mittels

Ultraschall bei einem guten klinischen Allgemeinbefinden des Kindes die Therapieein-

leitung nicht hinausgezögert werden kann.

Für ileoileale Invaginationen, bei denen kein lead point vorlag und die Kinder

asymptomatisch waren, wurde bereits von Kornecki et al. und Navarro und Daneman ein

abwartendes Verhalten mit klinischer Überwachung propagiert (Kornecki et al., 2000;

Navarro und Daneman, 2004).

Bezogen auf die örtlichen Gegebenheiten im Allgemeinen Krankenhaus Celle wäre zu

erwägen, ob man vor dem Transport des Patienten in die Radiologische Abteilung (hier

finden die Repositionseinläufe statt) in der Kinderklinik nochmals eine Kontroll-

sonographie durchführt. Da zwischen erster Diagnosestellung und Therapie in aller Regel

bis zu 1 Stunde vergehen können (Radiologie benachrichtigen, i.v. Zugang legen, evtl.

Schmerzmedikation, ggf. Information des fachärztlichen Hintergrunddienstes), wäre dieses

Intervall für eine Kontrolle vor Ort nutzbar, die Zahl der nicht mehr therapeutischen

Koloneinläufe möglicherweise weiter reduzierbar.

4.7.3 Komplikationen

Zu Komplikationen im Sinne einer Perforation kam es in keinem Fall. Im internationalen

Vergleich liegt die Perforationrate zwischen 0,26 und 4,25%. Die Mortalitätsrate liegt

durchweg bei 0% (Yoon und Kim, 1986; Wang und Liu, 1988, Woo et al., 1992; Riebel et

al., 1993; Choi et al., 1994; Hahn et al., 1994/95; Rohrschneider und Tröger, 1995; Chan et

al., 1997; Pfünder, 1998; Hadidi und El Shal, 1999; Gonzalez-Spinola et al., 1999; Shehata

et al., 2000; Crystal et al., 2002).

Diskussion Seite 63

4.7.4 Sekundär operierte Kinder

Entsprechend der hohen Repositionsrate im zweiten Zeitraum unter geändertem

Management fiel die Zahl der sekundär operierten Kinder auf 4,8% gegenüber 37% in

Gruppe I. Auch wenn man in Gruppe I die große Zahl an Kindern mit einem lead point

nicht berücksichtigt, bleibt mit sechs Patienten und damit 22,2% eine deutlich höhere OP-

Rate. Wiederum von diesen sechs Patienten zeigten zwei ein fortgeschrittenes

Krankheitsstadium mit blutigem Stuhl, die anderen vier jedoch weder eine

Stauungsblutung noch freie peritoneale Flüssigkeit oder einen Ileus. Bei zwei dieser vier

Kinder wurde die Diagnose innerhalb von 2 bzw. 3 Stunden rasch gestellt, bei den anderen

zwei erst spät nach 14 und 17 Stunden. Auch bei den beiden Patienten mit blutigem Stuhl

erfolgte die Diagnose verzögert nach 14 und 24 Stunden, bei einem lag zusätzlich freie

Flüssigkeit im Abdomen vor.

Nach den Ergebnissen des zweiten Zeitraumes wäre es denkbar, dass diese Patienten von

einer hydrostatischen Reposition unter sonographischer Sicht mit einem forcierten

Einlaufmanöver und vier der Kinder auch von einer früheren Diagnosestellung profitiert

hätten, eine sekundäre OP möglicherweise vermeidbar gewesen wäre.

Wie aus Tabelle 9 hervorgeht, schwankt die Rate der sekundär operierten Kinder in

internationalen Publikationen zwischen 4,5% und 45%. Damit liegt die eigene OP-Rate in

Gruppe II mit 4,8% auch im internationalen Vergleich sehr niedrig.

4.7.5 Lead points

Interessant ist im eigenen Kollektiv die Verteilung der lead points. So gab es in der zweiten

Gruppe nur ein Kind mit einer Zystischen Fibrose, welche ein begünstigender Faktor für

die Invaginationsentstehung gewesen sein könnte. Die drei Meckel Divertikel traten

sämtlich in Gruppe I auf wie auch der 15-jährige Junge mit einem Non Hodgkin

Lymphom. Warum in Gruppe II trotz des höheren Patientenalters (65,4% über zwei Jahre

alt) keine zu einer sekundären Operation führenden lead points auftraten und statt dessen in

Gruppe I, kann höchstens auf eine zufällige Verteilung bei relativ kleiner Patientenzahl

zurückgeführt werden.

Ein (Ein et al., 1997) hat bei einem Vergleich von zwei Kollektiven aus zwei

verschiedenen Zeiträumen ebenfalls einen deutlichen Unterschied im Auftreten von lead

Diskussion Seite 64

points festgestellt, in der länger zurückliegenden Gruppe waren es 5%, in der anderen

0,4%. Auch in dieser Untersuchung gab es keine Erklärung dafür, so dass es auch hier für

ein zufälliges Ergebnis gehalten wurde.

4.7.6 Rezidivinvaginationen

Bezüglich der Invaginationsrezidive lagen in Gruppe II mit 25,3% deutlich mehr

Reinvaginationen vor als in Gruppe I mit 11,1%. Im Literaturvergleich (Tabelle 9) liegen

die Rezidivraten zwischen 5,2 und 18,2% (Riebel et al., 1993; Choi et al., 1994;

Rohrschneider und Tröger, 1995; Chan et al., 1997; Pfünder, 1998; Gonzalez-Spinola et

al., 1999; Richter, 2000; Shehata et al., 2000; Crystal et al., 2002; Daneman et al., 1998;

Fecteau et al., 1996) und damit niedriger als in Gruppe II.

Daneman et al. berichten, dass die meisten Rezidive in den ersten Tagen nach dem

Invaginationserstereignis auftreten ( Daneman et al., 1998). Auch in unserer Untersuchung

traten in Gruppe II 78,9% der Rezidive noch innerhalb des stationären Aufenthaltes und

damit früh auf. Bei diesen Kindern wurden die Erstereignisse erfolgreich konservativ

behandelt. Die eine Rezidivinvagination begünstigenden Faktoren wie Ödem der

Darmwand und vergrößerte mesenteriale Lymphknoten wurden damit nicht beseitigt. So

lässt sich die hohe Rezidivrate erklären im Vergleich zur Gruppe I, in der mit 63% deutlich

weniger konservativ behandelte Invaginationen vorlagen.

Lin et al. aus Taiwan berichten über eine signifikante Reduktion der Rezidivinvaginationen

durch eine Praemedikation der Kinder mit Dexamethason intramuskulär, unter der

Vorstellung, dadurch die Schwellung der inflammatorischen Lymphknoten zu verringern

(Lin et al., 2000). Ob eine generelle Gabe von Dexamethason bei allen Invaginationen

gerechtfertigt ist, müssten weitere Studien zeigen, denn in unserer Arbeit konnten

sämtliche Rezidivinvaginationen in Gruppe II erfolgreich und komplikationslos

nichtoperativ behandelt werden.

Diskussion Seite 65

4.8 Dauer des stationären Aufenthaltes und der Nahrungskarenz

Die stationäre Verweildauer hat sich vom ersten zum zweiten Zeitraum von im Mittel 7,3

auf 4,4 Tage reduziert. Damit ist im internationalen Vergleich (siehe Tabelle 21) die

Liegedauer in Gruppe II immer noch deutlich länger.

Publikation Verweildauer im Krankenhaus

Hahn et al., 1994/95 2-3 Tage

Rohrschneider und Tröger, 1995 3 Tage

Pfünder, 1998 2-3 Tage

Hadidi und El Shal, 1999 1 Tag

Gonzalez-Spinola et al., 1999 1 Tag

Crystal et al., 2002 1,5 Tage

Eigene Studie, 2006 4,4 Tage

Tabelle 21: Verweildauer im Krankenhaus

Zur Verlängerung der Verweildauer im Krankenhaus trugen insbesondere die Kinder mit

Invaginationsrezidiven der Gruppe II bei, hier lag im Mittel der Aufenthalt bei 6 Tagen.

Die operierten Kinder blieben 9 und 10 Tage, bei einem Kind waren es nur zwei Tage, weil

es anschließend in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde.

An einer Aufenthaltsdauer von 4 – 5 Tagen hatten die Patienten mit Rezidiven jedoch nur

einen Anteil von 20 %.

Eine Gastroenteritis, einen Luftwegsinfekt oder eine Rotavirusinfektion wiesen 34,3% (11

Fälle) der Kinder auf mit einer Aufenthaltsdauer von mindestens vier Tagen ( 4 – 10 Tage),

während es 23,5% im Zeitintervall von 2 – 3 Tagen waren.

78% der Patienten hatten eine Nahrungskarenz und i.v. Flüssigkeitssubstitution von

weniger als 24 Stunden. Auch hier führten eine Rezidivinvagination oder eine sekundäre

OP in 73,6% der Fälle zu einer Nahrungskarenz von länger als 24 Stunden.

Bestimmt man die mittlere stationäre Verweildauer für das Kollektiv ohne Rezidive und

operierte Kinder, so liegt diese immerhin noch bei 3,9 Tagen.

Eine sekundäre Operation, begleitende Infekte und Invaginationsrezidive führten zu einer

Verlängerung des stationären Aufenthaltes, waren aber nur zum Teil für die im Vergleich

lange Verweildauer von im Mittel 4,4 Tagen verantwortlich. Es besteht bei unkom-

Diskussion Seite 66

pliziertem Krankheitsverlauf durchaus die Möglichkeit, die stationäre Überwachungszeit

zu verkürzen. Hierbei müssen jedoch im Einzelfall die Compliance der Eltern und der

niedergelassenen Kollegen sowie die häuslichen Resourcen berücksichtigt werden, um

auch poststationär ein gutes Gesamtergebnis für die Kinder mit rechtzeitiger Diagnose von

Frührezidiven beizubehalten.

Da 53,8% der Kinder mit einer ileocolischen Invagination in Gruppe II, die in der Klinik

für Kinder- und Jugendmedizin des Allgemeinen Krankenhaus Celle behandelt wurden,

von einem niedergelassenen Kinderarzt eingewiesen wurden und bei 19,2% der Patienten

der Erstkontakt direkt über die Kinderklinik erfolgte, wäre hier das Potential gegeben, auch

nach einer kürzeren stationären Verweildauer nach erfolgreicher Invaginationsreposition

eine adäquate ambulante Betreuung pädiatrischerseits zu gewährleisten.

Bajaj aus den USA hat einen Vergleich zwischen der Überwachung im Krankenhaus und

einer Notfallambulanz nach erfolgreicher Reposition durchgeführt (Bajaj und Roback,

2003). Bei insgesamt kurzen Überwachungszeiten von im Mittel 22,7 Stunden im

Krankenhaus und 7,2 Stunden in der Ambulanz konnte hinsichtlich des Outcome der

Patienten keine signifikante Differenz festgestellt werden. Allerdings wurde darauf hin-

gewiesen, dass die Studie an einem Krankenhaus stattfand, in welchem große Erfahrung

mit dem Krankheitsbild und dessen Behandlung sowie dem Umgang mit pädiatrischen

Patienten vorlag.

Auch eine französische Arbeitsgruppe um Le Masne (Le Masne et al., 1999) hat sich mit

der Durchführbarkeit einer ambulanten Behandlung der ileocolischen Invagination

beschäftigt. Sie konnte zeigen, dass über die Hälfte der Patienten nach einer erfolgreichen

hydrostatischen Reposition mit Barium in der Kindernotfallambulanz überwacht und dann

innerhalb von 24 Stunden nach Hause entlassen werden konnte. Aber auch die im

Krankenhaus aufgenommenen Kinder verweilten im Mittel nur zwei Tage. In dieser Studie

wird jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass für ein ambulantes Management dieser

Erkrankung ein erfahrenes pädiatrisch-radiologisch-chirurgisches Team zur Verfügung

stehen muss, sowie die entsprechenden familiären und sozialen Vorrausetzungen gegeben

sein müssen. Die Eltern sollten gut informiert werden, insbesondere auch über die

Möglichkeit und das Erkennen eines Frührezidivs.

Diese Studien untermauern zum einen die Möglichkeit zur Verkürzung des stationären

Aufenthaltes, zum anderen wird als Alternative ein ambulantes Management aufgezeigt.

Diskussion Seite 67

Dieses setzt jedoch entsprechende räumliche und personelle Resourcen voraus, die

insbesondere an kleineren Krankenhäusern häufig nicht vorhanden oder realisierbar sind.

Diskussion Seite 68

4.9 Schlussfolgerung

Die Ergebnisse der internationalen Veröffentlichungen wie auch die eigene retrospektiv

ermittelte Datenlage weisen darauf hin, dass die hydrostatische Reposition der ileo-

colischen Invagination unter Ultraschallsicht ein empfehlenswertes Therapieverfahren

darstellt. Der weit verbreitete Einsatz der Sonographie in der Abklärung des akuten

Abdomens ermöglicht eine schnelle Diagnosestellung und legt eine Nutzung dieser

schonenden Bildgebung zum therapeutischen Einsatz im Rahmen eines Repositions-

einlaufes nahe. Die Repositionsergebnisse im eigenen Kollektiv eines nichtuniversitären

Krankenhauses ermutigen zum weiteren breiten Einsatz der ultraschallgesteuerten

hydrostatischen Reposition, wie es del Pozo (del Pozo, 2005) bereits 2005 vorgeschlagen

hat.

Zusammenfassung Seite 69

5 Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Vergleich von zwei Patientenkollektiven

mit ileocolischer Invagination in den Zeiträumen von 11/1993 bis 9/1999 und 10/1999 bis

1/2006 in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Allgemeinen Krankenhauses

Celle. Zwischen diesen Zeiträumen war es zu einem Verfahrenswechsel in der

konservativen Therapie der Invagination von der fluoroskopisch zur sonographisch

überwachten hydrostatischen Reposition gekommen. Die Krankenakten von 71 Kindern

mit 90 Invaginationen wurden retrospektiv ausgewertet, insbesondere bezüglich der

zeitlichen Verläufe zwischen Krankheitsbeginn und Diagnosestellung sowie der

Therapieergebnisse. Die klinische Symptomatik, Befunde der körperlichen Untersuchung,

die spontane Invaginationsreposition, Rezidivinvaginationen, die Qualifikation des

behandelnden Arztes und die Krankenhausverweildauer wurden ebenfalls berücksichtigt.

Die Auswertung ergab, dass nach Etablierung der hydrostatischen Reposition unter

Ultraschallsicht die erkrankten Kinder häufiger in einem früheren Krankheitsstadium zur

Aufnahme kamen und schneller einer Ultraschalluntersuchung unterzogen wurden, die

Diagnose dadurch rascher gestellt wurde. Unter anderem stieg dadurch die Rate der

erfolgreichen Repositionen von 63% in der ersten Gruppe (11/1993 bis 9/1999) auf 95,2%

in der zweiten Gruppe (10/1999 bis 1/2006) an.

Die im Vergleich zu anderen Arbeiten hohe Rate an spontanen Repositionen von 22,2% für

die zweite Gruppe lässt die Überlegung zu, bei gestellter Diagnose, gutem

Allgemeinzustand des Kindes und fehlendem Hinweis auf einen lead point, die

Therapiedurchführung weniger zu forcieren und vor Beginn der Reposition eine

Kontrollsonographie durchzuführen.

Ferner konnte gezeigt werden, dass an einem Krankenhaus der Regelversorgung durch die

Einführung der sonographisch gesteuerten hydrostatischen Reposition und durch

entsprechende Ausbildung und Supervision der durchführenden Ärzte unterschiedlicher

Ausbildungsstufen eine auch im internationalen Vergleich hohe Rate erfolgreicher

Repositionen sowohl im Tag- als auch im Bereitschaftsdienst zu erzielen war.

Literaturverzeichnis Seite 70

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Lebenslauf Seite 78

7 Lebenslauf

Personalien:

Name: Ragnhild Pabst

Geburtsdatum: 22.03.1969

Geburtsort: Schlüchtern/ Main-Kinzig-Kreis

Schulischer Werdegang:

1975 – 1979 Grundschule in Schlüchtern

1979 – 1988 Ulrich-von-Hutten-Gymnasium in Schlüchtern

Abschluß: Abitur

Studium:

WS 1988/89 - WS 1993/94 Medizinstudium an der Georg-August-Universität Göttingen

April 1994 – März 1995 Praktisches Jahr am St.Bernward Krankenhaus Hildesheim Wahlfach Pädiatrie

Beruflicher Werdegang:

Juli 1995 – Dezember 1996 ÄiP in der Abteilung für Innere Medizin des Krankenhauses Johanneum Wildeshausen

Mai 1997 – November 1999 Weiterbildungsassistentin in der Radiologischen Abteilung des Robert-Koch-Krankenhauses Gehrden

Dezember 1999 – März 2000 Weiterbildungsassistentin in der Röntgen- und Strahlenklinik des Klinikum Osnabrück

April 2000 – Juni 2002 Weiterbildungsassistentin in der Radiologischen Abteilung des Allgemeinen Krankenhaus Celle

26.06.2002 Facharztprüfung für Diagnostische Radiologie

Seit Juni 2002 Tätigkeit als Fachärztin für Diagnostische Radiologie in der Radiologischen Abteilung des Allgemeinen Krankenhaus Celle


8 Danksagung

Für die freundliche Unterstützung bei der Dissertation danke ich ganz herzlich:

• Herrn Prof. Dr. Martin Kirschstein für die Überlassung des Themas

• Frau Dr. Sigrid Kaczmarek für die gute Einführung in die Thematik

• Herrn Gregor Schlarmann für die Hilfe bei der Erstellung der Datenbank und dem

Layout der Arbeit

• Herrn Bernhard Vaske aus dem Institut für Biometrie der Medizinischen

Hochschule Hannover für die statistische Beratung

Diagnostik und Therapie der ileocolischen Invagination des ... · einen manifesten Ileus, eine...

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