Diagnostik und Therapieprimärer Knochentumoren

Ulrich LenzeCarolin Knebel

Hans RechlRüdiger von Eisenhart-Rothe

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date

4 · 2018

Systemerkrankungen 10

VNR: 2760512018154652622

DOI: 10.1055/s-0043-120311

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2018; 13 (4): 403–422

ISSN 1611-7859

© 2018 Georg Thieme Verlag KG

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Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen:

Diagnostik und Therapie von WeichgewebssarkomenC. Knebel, U. Lenze, R. von Eisenhart-Rothe Heft 3/2018

Juvenile Osteochondrosen und Osteonekrosen T. WirthHeft 1/2018

Chondrokalzinosen und sonstige KristallarthropathienP. Roessler, D. Wirtz Heft 4/2016

Skelettale Entwicklungsstörungen S. Koob, C. Marx, R. PlaczekHeft 3/2016

Ultraschalldiagnostik Rheuma A.-M. Glimm, M. Henniger,M. Backhaus, S. Rehart Heft 2/2016

Benigne Tumoren der Bewegungsorgane J. Hardes,G. Gosheger, A. Streitbürger Heft 4/2014

Osteoporose K. Peters Heft 5/2013

Rheumatische Erkrankungen S. Rehart, M. HennigerHeft 2/2012

Osteitis und Osteomyelitis V. Heppert, P. Herrmann,C. Wagner Heft 5/2011

Spondylitis ankylosans J. Artner, B. Cakir, K. Huch Heft 2/2011

Spondylitis ankylosans J. Artner, K. Huch, B. Cakir Heft 1/2011

Posttraumatische Belastungsstörung H. Freytag, G. Krahl,R. Hoffmann, C. Krahl Heft 3/2010

Erbliche Muskelsystemerkrankungen R. Forst, J. ForstHeft 3/2009

Diabetisches Fußsyndrom G. Pagenstert, V. Valderrabano,D. Wirtz Heft 1/2009

Maligne Tumoren des muskuloskelettalen Systems P.-U. TunnHeft 5/2008

Benigne Tumoren der Bewegungsorgane T. Prietzel,C. Schmidt, G. Salis-Soglio Heft 4/2008

Juvenile Osteochondrosen und Osteonekrosen K. Pollandt,K. Schröder, C. Carstens, J. Zacher Heft 5/2007

Rheumatische Erkrankungen S. Rehart, M. HennigerHeft 2/2007

Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen M. Schult-heiss, L. Kinzl, E. Hartwig, M. Arand, A. Dávid Heft 2/2007

Osteoporose A. Roth, K. Abendroth Heft 3/2006

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Diagnostik und Therapieprimärer Knochentumoren

Ulrich Lenze, Carolin Knebel, Hans Rechl, Rüdiger von Eisenhart-Rothe

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Maligne Knochentumoren sind ein seltenes Ereignis. Insbesondere die hochmalignen

Knochentumoren treten typischerweise bei Kindern und Jugendlichen auf. Wesent-lich häufiger sind benigne Knochentumoren, in der Regel wenig symptomatisch unddeshalb oft Zufallsbefunde.

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ABKÜRZUNGEN

AKZ aneurysmatische Knochenzyste

AP alkalische Phosphatase

ASS Azetylsalizylsäure

BMP Bone Morphogenetic Protein

BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit

CRP C-reaktives Protein

MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus

aureus

MRSE Methicillin-resistenter Staphylococcus

epidermidis

PMMA Polymethylmethacrylat

RANKL RANK-Ligand (RANK = Receptor Activator

of NF-κB)TGF-β Transforming Growth Factor beta

TSE Turbo Spin-Echo

VEGF Vascular endothelial Growth Factor

VIDE Chemotherapieprotokoll bestehend aus

Vincristin, Ifosfamid, Doxorubicin

und Etoposid

WHO World Health Organization

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Grundlagen und Epidemiologie

FINITION

märe Knochentumoren

äre Tumoren des Knochens sind Neoplasien, die

de novo aus Knochengewebe – also aus Knochen-

. Knorpelzellen selbst – entwickeln. Hierdurch

erscheiden sie sich von sekundären Knochen-

oren, die sich als Absiedelung anderweitiger

oplasien lediglich im Knochenmanifestieren

B. Mammakarzinommetastasen).

et al. Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403

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In Anbetracht der großen Gesamtzahl an benignen undmalignenTumoren des menschlichen Körpers sind primä-re Tumoren des muskuloskelettalen Systems selten. Kno-chentumoren sind darüber hinaus 10× seltener alsWeichgewebstumoren. Unter den Knochentumoren wirdder Anteil von gutartigen Neoplasien mit etwa 40–50%angegeben, wobei aufgrund der hohen Dunkelziffer(symptomlose Tumoren, welche dauerhaft unentdecktbleiben, Zufallsbefunde etc.) und tumorähnlichen Läsio-nen deren Anteil als deutlich höher einzuschätzen ist[1, 2].

MerkePrimär maligne Knochentumoren machen etwa 0,2%aller Malignome des Menschen aus [3, 4], bei Kindernsind sie jedoch die sechsthäufigste Krebsart, beiJugendlichen und Adoleszenten stehen sie sogar andritter Stelle [3, 5].

Primäre Knochentumoren folgen meist einer typischenAlters- und Geschlechtsverteilung und kommen ver-mehrt während der ersten 3 Lebensdekaden vor. Diestrifft im Besonderen auf gutartige Knochenläsionen so-wie das bösartige Osteo- und Ewing-Sarkom – die zweihäufigsten primär malignen Knochentumoren des Men-schen – zu, während Chondrosarkome, Myelome undLymphome in höherem Alter und vornehmlich jenseitsdes 40. Lebensjahres angetroffen werden [6]. Mit Aus-nahme des Riesenzelltumors (u. a.) ist das männliche Ge-schlecht bei gut- und bösartigen Tumoren meist bevor-zugt betroffen.

Ein Großteil der Knochentumoren besitzt typische Prädi-lektionsstellen sowie eine typische Verteilung innerhalbdes jeweiligen Skelettabschnitts. Typischerweise tretenbeispielsweise das Chondroblastom und der Riesenzell-tumor in der Epiphyse bzw. Epi-/Metaphyse auf, beson-ders Letzterer wird zudem meist erst nach Schluss derWachstumsfuge beobachtet. Das Osteosarkom hingegengeht zumeist von den kniegelenksnahen Metaphysen,

403–422

Epiphyse

Riesenzell-tumor

Myleom

Chondro-blastom

Osteo-sarkom

Kinder/ JugendlicheErwachsene

Meta-physe

DiaphyseEwing-Sarkom,

fibröse Dysplasie,Histiozytose

▶ Abb. 1 Typische Lokalisationverteilung von Knochentumoren innerhalblanger Röhrenknochen.

anterior

benigne

– Osteoblastom– Osteoidosteom– aneurysma- tische Knochenzyste

posterior

maligne

Ausnahme:– eosinophiles Granulom– Hämangiome

– Metastasen– Myelome– Lymphome

▶ Abb. 2 Typische Lokalisationsverteilung von Knochentumoren inWirbelknochen.

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das Ewing-Sarkom häufiger vom diaphysären Knochenaus (▶ Abb. 1).

An der Wirbelsaule werden häufig Myelome undHamangiome angetroffen, welche sich bevorzugt imWirbelkorper manifestieren. Tumoren wie das Osteoid-osteom, das Osteoblastom oder die aneurysmatischeKnochenzyste (AKZ) sind hingegen eher in den dorsalenWirbelanteilen zu finden (▶ Abb. 2).

Lenze U et al.

Klassifikation von KnochentumorenIm Jahr 1972 stellte die WHO eine allgemeine Klassifika-tion von Knochentumoren vor, die fortan regelmäßig er-gänzt und überarbeitet wurde. Bei der Einteilung wurdebesonders der histologische Ursprung der Tumoren be-rücksichtigt und ferner eine Unterscheidung in Abhän-gigkeit von der Dignität der Tumoren in maligne, semi-maligne und benigne vorgenommen. In der jüngstenÜberarbeitung des WHO-Manuals (WHO Classification ofTumours of Soft Tissue and Bone) im Jahr 2013 wurdenmaßgebliche Veränderungen vorgenommen, welche je-doch nach wie vor Anlass zu kontroversen Diskussionengeben [7]. So wurde die Gruppe der semimalignenTumo-ren entfernt und durch „intermediate/locally aggressive“bzw. „intermediate/rarely metastasizing“ ersetzt. Die bis-lang als maligne („low grade“) klassifizierten G1-Chon-drosarkome beispielsweise, welche nach neuer Nomen-klatur nun als „atypical cartilaginous tumours“ bezeich-net werden, wurden in die Gruppe der lokal aggressivenTumoren (benigne) eingestuft.

MerkeInsgesamt ist die historisch gewachsene Klassifika-tion der WHO als Standardwerk und gültige Lehr-meinung hinsichtlich der Klassifikation von musku-loskelettalen Tumoren zu sehen, neuere Forschungs-erkenntnisse offenbaren jedoch immer wieder(zumindest bei einigen Entitäten) Aktualisierungs-bedarf.

ÄtiologieBei den meisten primaren Knochentumoren ist der ge-naue Pathomechanismus bislang nicht geklärt bzw. er-forscht. Man geht jedoch davon aus, dass beispielsweiseNoxen (z. B. ionisierende Strahlung) oder vorbestehendeKnochenveranderungen (z. B. beim epiexostotischenChondrosarkom, s. Fallbeispiel 1 u. ▶ Abb. 3) das Auftre-ten von aggressiven Tumoren begünstigen und/oder aus-lösen können.

Eine maligne Transformation ossärer Vorläuferläsionenwurde hierbei sowohl für nicht neoplastische- bzw. tu-morahnliche – Veränderungen (u. a. Knocheninfarkt,chronische Osteomyelitis, fibrose Dysplasie, MorbusPaget, Osteogenesis imperfecta, nicht ossifizierendesFibrom) als auch gutartige Neoplasien (z.B. Enchondrom,kartilaginäre Exostose) beschrieben [2]. Nicht ausrei-chend mit Evidenz belegt ist hingegen die Rolle von Um-weltkarzinogenen (z. B. Asbest), Traumata (Knochennar-ben) oder vorausgegangenen Operationen (Implantationvon Endoprothesen, Osteosynthesen etc.) [2].

Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422

FALLBEISPIEL

Fall 1: Multiple Exostosenerkrankung

Der 72-jährige Patient entwickelte ein epiexostotisches Chondrosarkom G2 im Bereich des Beckens (blauer Kreis), ein weiteres Osteo-

chondrom befindet sich auf der kontralateralen Seite (gelber Kreis) (▶ Abb. 3a). Typische bildgebende Morphologie eines Chondro-

sarkoms in der präoperativen MRT-Bildgebung (▶ Abb. 3b) sowie makroskopisch nach Resektion (▶ Abb. 3c).

▶ Abb. 3 Fall 1.a Präoperative koronare CT-Bildgebung.b Präoperative MRT-Bildgebung (axiale T1-gewichtete Sequenz).c Makroskopischer Aspekt nach Resektion.

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Diagnostisches Vorgehen

Allgemeine Grundsätze

Symptome, Anamnese

Nur in den seltensten Fällen weisen Knochentumoreneine spezifische Anamnese auf. Eine Ausnahme stellt je-doch das Osteoidosteom dar, bei dem typischerweiseeine zirkadiane Rhythmik der Beschwerden (vor allemNachtschmerz) und eine Beschwerdebesserung unterASS-Einnahme (diagnostisch bei entsprechendem bild-morphologischem Korrelat) angegeben wird.

Lenze U et al. Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403

MerkeGenerell werden als führendes „Symptom“ bei Kno-chentumoren meist eine lokale Schwellung und/oderlokale Schmerzen (bei malignen Tumoren häufig inForm von Nachtschmerzen) geschildert.

CaveBesonders Letzteres wird nicht selten als „Wachs-tumsschmerz“ bagatellisiert und kann zu einer– teilweise erheblichen – zeitlichen Verschleppungder Diagnose führen (s. Fallbeispiel 2 u. ▶ Abb. 4).

405–422

FALLBEISPIEL

Fall 2: Unspezifische Schmerzen im distalen Femur

In einem peripheren Krankenhaus wurde von einem Patienten mit

seit wenigenWochen bestehenden Beschwerden im Bereich des

distalen Femurs das in ▶ Abb. 4a gezeigte Röntgenbild angefertigt.

Es lässt sich im lateralen Strahlengang bereits die Osteoidbildung

dorsal am distalen Femur erkennen, die Symptomatik wurde jedoch

im dortigen Krankenhaus als Wachstumsschmerz fehlinterpretiert.

Etwa 4 Monate später stellt sich der Patient dann mit einem lokal

bereits weit fortgeschrittenen Osteosarkom des distalen Femurs bei

uns vor (▶ Abb. 4b).

▶ Abb. 4 Fall 2.a Röntgenbild, 4 Monate zuvor in einem peripheren Krankenhausangefertigt.b Lokal weit fortgeschrittenes Osteosarkom.

PRINZIPIEN

Eine verzögerungsfreie Frühdiagnose ist bei malignen

Knochentumoren von höchster Wichtigkeit, da das

diagnostische Fenster auch indirekt Auswirkungen

auf die Prognose der Patienten hat [3]. Eine unver-

zügliche Überweisung an ein spezialisiertes Sarkom-

zentrum ist bei Verdacht auf Vorliegen einesmalignen

Knochentumors daher imperativ.

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Aufgrund des Kausalitätsbedürfnisses der Eltern bzw. derPatienten selbst wird die lokale Symptomatik jedoch oft-mals auch einem zurückliegenden Trauma zugeordnet,was zur Fehldiagnose eines „Hämatoms“ oder einer „Prel-lung“ verleiten kann.

MerkePrimäres Symptom im Kleinkindalter ist zumeist eineGehverweigerung.

Die Diagnosestellung benigner und tumorähnlicher Lä-sionen erfolgt in vielen Fällen als Zufallsbefund („Inziden-talom“) im Rahmen einer anderweitig begründeten Bild-gebung (z.B. nach Trauma) und völliger klinischer Inap-parenz. Andererseits werden besonders nicht ossifizie-rende Fibrome oder einfache Knochenzysten nicht seltenauch durch das Auftreten pathologischer Frakturen of-fenbar [4].

Lenze U et al.

Bei malignen Knochentumoren fehlen systemische All-gemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweiß oder Ge-wichtsverlust (B-Symptomatik) in den allermeisten Fällen.Eine Ausnahme stellen jedoch Lymphome und Ewing-Sar-kome dar. Bei Letzteren kann daher und auch aufgrundder bildmorphologischen Ähnlichkeit im Einzelfall die Ab-grenzung von der Osteomyelitis schwierig sein.

Laboruntersuchungen

Die Labordiagnostik ist bei muskuloskelettalen Tumorenweitgehend uncharakteristisch, Parameter wie die Blut-senkungsgeschwindigkeit (BSG), das C-reaktive Protein(CRP) und die Aktivität der alkalischen Phosphatase kön-nen jedoch erhöht sein.

CaveDie alkalische Phosphatase (AP) kann bei Kindernauch unter physiologischen Bedingungen erhöht seinund muss daher in Zusammenschau aller Befundenbeurteilt werden [4].

Bildgebende DiagnostikRöntgen

Die initiale radiologische Diagnostik bei Verdacht auf Vor-liegen eines Knochentumors sollte in jedem Fall zunächstein konventionelles Röntgenbild des betroffenen Extre-mitätenabschnitts in 2 Ebenen beinhalten. Anhand derÜbersichtsradiografie sowie der Anamnese lassen sichhierbei die meisten benignen und tumorähnlichen Kno-chenlasionen (z. B. kartilaginäre Exostose, einfache Kno-chenzyste, nicht ossifizierendes Fibrom) bereits eindeutigtypisieren und benötigen keine weitere histologische Si-cherung [1].

MerkeDas konventionelle Röntgenbild gibt generell essen-zielle Information hinsichtlich folgender Parameter:▪ mögliche Matrixbildung (osteoblastisch versus

osteolytisch),▪ Ausmaß und Qualität der Periostreaktion sowie▪ Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors

(Transitionszone).

Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422

IA I B I C

LODWICK-Klassifikation geografische Osteolyse

LODWICK-Klassifikation Mottenfraß / permeative Osteolyse

IIIII III

▶ Abb. 5 In der Lodwick-Klassifikation wird die im Röntgenbild sichtbare Transitionszone (Berandung) eines Tumors besondersberücksichtigt (s. a. Übersicht „Lodwick-Einteilung“).

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Die Berandung der Läsion (Transitionszone) findet in derKlassifikation nach Lodwick – welche sich im klinischenAlltag besonders bewährt hat –, Beachtung, wobei auchAussagen bezüglich der zu erwartenden Dignität getrof-fen werden können (▶ Abb. 5 u. Übersicht) [8].

So sind Lodwick-I-Läsionen (geografisch umschriebeneLage) in fast 100% der Fälle benigne, während eine Lod-wick-Typ-III-Morphologie (ohne geografische Begren-zung, permeatives Destruktionsmuster) ausschließlichbei malignen Tumoren zu finden ist [8].

Lenze U et al. Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403

PRAXISTIPP

Generell spricht ein gut abgegrenzter Befund mit

intakter Kortikalis eher für einen langsam wachsen-

den Tumor oder eine inaktive Läsion, ein motten-

fraßartiges oder permeatives Destruktionsmuster

hingegen für ein aggressives Wachstum.

407–422

ÜBERSICHT

Lodwick-Einteilung

Typ I▪ Lodwick-Typ-I-Läsionen weisen immer eine

geografisch umschriebene Lage auf,

▪ fast ausschließlich benigne Tumoren.

Typ II▪ Typisches, mottenfraßartiges Destruktionsmuster,

▪ Typ-II-Läsionen können aber noch geografisch

begrenzt sein.

Typ III▪Ohne geografische Begrenzung,

▪ permeatives Destruktionsmuster,

▪ ausschließlich maligne Tumoren.

PRINZIPIEN

Insgesamt gilt der Grundsatz, dass nur Läsionen,

welche bildgebend eindeutig einer benignen Entität

zugeordnet werden können und die Stabilität des

Knochens nicht gefährden bzw. nicht symptomatisch

sind, im Verlauf beobachtet werden können und

keiner Biopsie bedürfen.

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Ferner lässt aber auch die Beurteilung der PeriostreaktionRückschlüsse auf die Aggressivität des Tumors zu. Unter-schieden werden hierbei vor allem▪ kontinuierliche (solide oder lamellär) Reaktionen von▪ unterbrochenen bzw. komplexen Reaktionen (Spicu-

lae, Codman-Dreieck, Sunburst-Strukturen).

Erstere sprechen eher für ein langsames und Letztere fürein schnelles Wachstum, wie beim Osteo- und Ewing Sar-kom [9].

MRT

Bei Läsionen, die mittels konventionellem Röntgenbildnicht eindeutig angesprochen werden können, sollte eineMagnetresonanztomografie (MRT) des gesamten tumor-tragenden Abschnitts mit angrenzenden Gelenken (z.B.gesamtes Femur) durchgeführt werden. Hierdurch kön-nen neben einer präzisen Bestimmung der Tumorausdeh-nung auch extraossäre Tumoranteile bzw. mögliche Skip-metastasen abgegrenzt und die anatomische Lagebezie-hung zu Gefäßen und Nerven beurteilt werden (s. Fallbei-spiel 3 u. ▶ Abb. 6).

Trotz weitreichender Fortschritte in der diagnostischenBildgebung kann die genaue Diagnose muskuloskelet-taler Tumoren aufgrund des oftmals sehr heterogenenSignalverhaltens in der MRT nur annäherungsweise ge-stellt werden.

CT lokal

Die Computertomografie (CT) als Ergänzung zur konven-tionell-radiologischen Diagnostik und der MRT ist beson-ders in anatomisch komplexen Regionen wie dem Beckenoder der Wirbelsäule sinnvoll, kann jedoch auch bei peri-pheren Tumoren im Einzelfall einen wichtigen Informati-onsgewinn (z.B. Beurteilung der Kortikalis, Osteoidbil-dung etc.) erbringen [4].

Lenze U et al.

CT-Thorax

Da hinsichtlich der Filialisierung Lungenmetastasen amweitaus häufigsten sind, ist bei allen Patienten mit malig-nen Knochentumoren ein CT-Thorax erforderlich.

Skelettszintigrafie

Zur primären Ausbreitungs- und Aktivitätsdiagnostik istu. a. die Skelettszintigrafie mit Technetium-99-Methy-len-Diphosphat etabliert, welche neben einer Detektionmöglicher Absiedelungen im Ganzkörper auch Rück-schlüsse auf den Knochenstoffwechsel der Läsion und so-mit eine differenzialdiagnostische Beurteilung zulässt(aktive versus inaktive Läsion). Es sei jedoch erwähnt,dass Tumoren wie das multiple Myelom oder das eosino-phile Granulom im Szintigramm stumm sein können [4].Das eosinophile Granulom kann bildgebend unterschied-lichste – teilweise auch maligne anmutende – Erschei-nungsformen annehmen, weshalb diese Tumoren imenglischen Sprachgebrauch auch „great imitators“ ge-nannt werden.

Biopsie

MerkeAlle Tumoren, die in Zusammenschau von Klinikund radiologischen Befunden nicht eindeutigangesprochen werden können, müssen bioptischgesichert werden.

Dies ist der Fall, wenn Zweifel an der Dignität der Läsionbestehen, wenn die zur Diskussion stehenden Differen-zialdiagnosen unterschiedliche Therapieoptionen nachsich ziehen würden oder wenn die möglicherweise indi-zierte Therapie erhebliche Folgen für den Patienten hätte[4]. Auch bei bereits bestehender maligner Erkrankungund Verdacht auf (singuläre) ossäre Filialisierung kanneine bioptische Sicherung vor Einleitung einer Therapieerforderlich sein (Cave: Zweittumor, Sekundärmali-gnom).

Prinzipiell kann bei Knochentumoren sowohl eine Inzisi-onsbiopsie (offen) als auch eine bildgestützte Stanzbiop-sie (perkutan) durchgeführt werden. In der aktuellen Li-teratur zeigen beide Verfahren hinsichtlich Sensitivitätund Spezifität vergleichbare Ergebnisse (s. u.) [10].

Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422

FALLBEISPIEL

Fall 3: Osteoblastisches Osteosarkom

Es handelt sich um eine 10-jährige Patientinmit osteoblastischemOsteosarkomder rechten Femurdiaphyse. Im präoperativenMRT zeigt

sich proximal des Haupttumors eine singuläre Skipmetastase (blauer Kreis). Der Operationsplan beinhaltete in diesem Fall eine weite

Resektion beider Tumoranteile mit Allograft-Fibula-Composite-Rekonstruktion des Hauptsegments und akuter Verkürzung im pro-

ximalen Bereich (▶ Abb. 6b, Abb. 6c). Das postoperative CT (koronare Schnittführung) des Resektats zeigt die makroskopisch voll-

ständige Resektion des Haupttumors sowie der Skipmetastase (▶ Abb. 6d, blauer Kreis).

▶ Abb. 6 Fall 3.a Präoperatives MRT (koronare Schnittführung, ganzes Kompartiment)b OP-Planung.c Allograft-Fibula-Composite-Rekonstruktion des Hauptsegments, akute Verkürzung im proximalen Bereich.d Postoperative CT (koronare Schnittführung).

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MerkeDie Biopsie ist als integraler Bestandteil desPatientenmanagements zu sehen und stellt denletzten und wichtigsten Schritt des Stagings dar.

Obgleich die technische Durchführung in den meistenFällen relativ einfach ist, bedarf die Biopsie – sowohl dieInzisions- als auch die Stanzbiopsie – einer sorgfältigenPlanung.

Lenze U et al. Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403

Die Rate an biopsiebezogenen Komplikationen mit nega-tiven Auswirkungen auf das Ergebnis und/oder die Prog-nose wird in der Literatur mit 25–30% angegeben, wobeiin der zugrunde liegenden Grundsatzarbeit von Mankinet al. etwa ⅔ der Biopsien in nichtonkologischen Zentrendurchgeführt wurden [11]. Die Biopsie sollte daher zwin-gend an einem spezialisierten Zentrum und idealerweisederjenigen Klinik durchgeführt werden, in der späterauch die operative Versorgung vorgenommen wird.

409–422

PRAXIS

Prinzip

Bei der Planung muss die spätere operative Versor-

gung bereits miteinbezogen und der Zugang so ge-

wählt werden, dass der Tumor en bloc mit der ent-

sprechenden Biopsienarbe bzw. dem Stanzbiopsie-

kanal entfernt werden kann. Die genaue Planung der

Biopsielokalisation kann daher nur im interdisziplinä-

ren Dialog (besonders bei Stanzbiopsien) und unter

Anwesenheit des späteren Operateurs vorgenommen

werden.

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Inzisionsbiopsie

An den Extremitäten wird über einen moglichst kleinenLangsschnitt (der Biopsiezugang wird bei endgültiger Re-sektion en bloc mit dem Tumor entfernt) eine Probe ausdem Tumorgewebe entnommen.

PRAXIS

Praktischer Hinweis

Es ist generell darauf zu achten, beim operativen Zu-

gang den kürzesten und direktestenWeg zum Tumor

zu wählen, um so eine potenzielle Kontamination

weiterer Kompartimente zu vermeiden:

▪ extraanatomische Zugänge (keine klassischen

Zugänge entlang von Verschiebeschichten!).

Die wahrscheinlichste operative Versorgungsstrate-

gie muss bei der Wahl des Biopsiezugangs ebenfalls

berücksichtigt werden.

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In Abhängigkeit von den bildgebenden Differenzialdiag-nosen soll die wahrscheinlichste operative Versorgungs-strategie bei der Wahl des Biopsiezugangs Berücksichti-gung finden: So kann beispielsweise der hochgradigeVerdacht auf das Vorliegen eines Chondrosarkoms im Be-reich des Trochanter minor in Antizipation der wahr-scheinlich erforderlichen operativen Therapie (proximalerFemurersatz) eine Biopsie von lateral (≠ kürzester Weg!)rechtfertigen.

CaveKeinesfalls sollten bei der Biopsie Blutgefäße, Nervenund Sehnen dargestellt werden, da im Falle einesmalignen Tumors kontaminierte Strukturen mit-reseziert werden müssten.

Lenze U et al.

Maligne Tumoren haben oftmals eine zentrale Nekrose;es handelt sich dabei um nicht diagnostisches Gewebe.Die Gewebeprobe sollte deshalb aus der Peripherie derLasion, nicht jedoch einer möglichen Periostreaktion(→Gefahr der Fehldiagnose einer Periostitis o.Ä.) gewon-nen werden. Ein extraossärer Anteil ist zur Biopsie eben-falls geeignet. Zur Sicherstellung einer verzögerungsfrei-en histopathologischen Diagnosestellung sollte auf dieGewinnung einer ausreichenden Gewebemenge (ca. 1–2 cm3) geachtet werden. Ferner ist empfohlen, routine-mäßig einen Abstrich bzw. Gewebe für die mikrobiologi-sche Untersuchung zu entnehmen. Bei Unsicherheit, obdie Läsion getroffen und diagnostisches Material ent-nommen wurde, besteht die Möglichkeit eines intraope-rativen Gefrierschnitts (Schnellschnitt) zur Bestätigungder Wertigkeit der gewonnenen Probe.

MerkeEine sorgfältige Blutstillung während der gesamtenOperation ist von höchster Wichtigkeit, um der Aus-bildung eines Hämatoms und somit der Verschlep-pung von Tumorzellen, was im schlimmsten Fall dieNotwendigkeit einer Amputation nach sich ziehenkann, vorzubeugen.

Eine Blutsperre kann verwendet werden, es empfiehltsich jedoch, diese noch intraoperativ zu öffnen und einesuffiziente Blutstillung sicherzustellen. Die Indikation zurEinlage einer Drainage kann großzügig gestellt werden,die perkutane Ausleitung der Drainage sollte im Wund-winkel oder in enger Nachbarschaft des Wundverlaufs er-folgen, denn bei Malignomen muss auch der Drainage-kanal im Rahmen der endgültigen Resektion mit aus-geschnitten werden.

Da der betroffene Extremitätenabschnitt insbesonderebei malignen Tumoren oftmals stabilitätsgefährdet istund durch eine Biopsie eine weitere Schwächung desKnochens anzunehmen ist, muss – je nach radiologi-schem Befund – eine Entlastung/Teilbelastung der Extre-mität sorgfältig abgewogen werden. Bei präoperativ in-takter Kortikalis, z. B. rein intramedullärem Prozess, soll-ten zur weiteren Minimierung des Frakturrisikos scharfeEcken vermieden („Stress Risers“) und stattdessen einrundes/ovales Knochenfenster angelegt werden.

Das größte Risiko bei der Inzisionsbiopsie ist die nichtsachgemäße Ausführung durch den Operateur, weshalbdie Wichtigkeit der Diagnosestellung an einem speziali-sierten Zentrum nicht oft genug betont werden kann [4].Hefti formulierte die 7 klassischen Fehler der Inzisions-biopsie wie in der Übersicht zusammengefasst [12].

Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422

ÜBERSICHT

Die 7 klassischen Fehler („Todsünden“)

der Inzisionsbiopsie

▪ Zugang durch klassischen Zugangsweg

▪ Entnahme von zu wenig und nicht reprasentativen

Tumoranteilen

▪ Verwendung von Hohmann-Hebeln

▪ Redon-Drainage weit außerhalb der Inzision

▪ Hautnaht mit weit durchgreifenden Einzelknopf-

nahten

▪ Fixation des Exzidates in Formalin (Anmerkung:

aufgrund neuerer Prozessierungsmethoden unter

Umständen erlaubt und in Absprache mit dem

Pathologen möglich)

▪ Biopsie von malignenTumoren nicht an der Klinik,

an der die Therapie erfolgt

(nach [12])

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Stanzbiopsie

Die genaue Lokalisation des Tumors und der optimalenBiopsiestelle erfolgt bildgestützt (Durchleuchtung, ggf.Sonografie oder CT), wobei die CT nach unserer Auffas-sung bei Knochentumoren als Methode der Wahl anzuse-hen ist. Durch die Weiterentwicklung der bildgebendenVerfahren ist eine Stanzbiopsie heute an nahezu allenKörperregionen sicher durchführbar. Wie bei der (offe-nen) Inzisionsbiopsie muss auch bei der Stanzbiopsie derBiopsieweg sorgfältig geplant werden. Obgleich in einerbislang einzigartigen Studie kein Nachweis von Tumorzel-len im Biopsiekanal erbracht werden konnte, ist die Mit-entfernung des Biopsiekanals bei der endgültigen Resek-tion en bloc mit dem tumortragenden Segment nach wievor dringend angeraten.

Die Vorteile der Stanzbiopsie liegen in der schonendenund minimalinvasiven Durchführbarkeit. Es sei jedoch da-rauf hingewiesen, dass besonders bei Kindern und Ju-gendlichen in der Regel eine Allgemeinanästhesie zurBiopsieentnahme erforderlich ist. Ein weiterer Vorteil derStanzbiopsie ist, dass der genaue Ort der Biopsatentnah-me in der CT dreidimensional dokumentiert und nach-vollzogen werden kann. Dies kann besonders bei histopa-thologisch nicht eindeutig zuordenbaren Befunden odernur fraglich diagnostischem Gewebe im Einzelfall von ho-hem diagnostischem Wert sein.

MerkeAls größter Nachteil der Methode ist die begrenzteMenge an Biopsiematerial und das damit verbundeneRisiko eines sog. „sampling error“ (Erhalt von zu we-nig oder nicht ausreichend diagnostischem Gewebe)zu sehen.

Lenze U et al. Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403

Wie bereits erwähnt, sind an spezialisierten Zentren dieErgebnisse der Inzisions- und Stanzbiopsie jedoch weit-gehend gleichwertig, weshalb der schonenderen Stanz-biopsie mittlerweile an vielen Institutionen der Vorzugbei Knochentumoren gegeben wird.

Feinnadelbiopsie

Feinnadelbiopsien werden vor allem im Rahmen von zy-tologischen Punktionen (z. B. Schilddrüse) eingesetztund sind, anders als Stanzbiopsien (Core Needle Biopsy),nicht zur Diagnostik von Knochentumoren geeignet.Ausnahmen sind Situationen wie die Durchführung einerBiopsie zum Nachweis von Metastasen oder zur Doku-mentation eines Lokalrezidivs, in denen im Einzelfall auchdie Verwendung einer Feinnadelbiopsie sinnvoll seinkann.

Staging

Nach Abschluss der Primärdiagnostik (s. o.) und Diagno-sestellung erfolgt bei malignen Tumoren das sog. Tu-morstaging, wobei prinzipiell zwei Arten – das lokaleund das systemische Staging – unterschieden werden.

Lokales Staging

Unter dem Begriff „lokales Staging“ wird die Beurteilungder lokalen Tumorausdehnung (in Korrelation zu anato-mischen Strukturen) sowie die Graduierung des Tumors(„Grading“) und damit die Abschätzung des Metastasie-rungspotenzials verstanden.

Systemisches Staging

Das „systemische Staging“ verfolgt den Zweck, eine (pri-märe) Metastasierung bildgebend auszuschließen bzw.zu diagnostizieren. Bei malignen Knochentumoren wirdhierfür zumeist ein CT-Thorax sowie eine Ganzkörperszin-tigrafie (oder PET‑CT/PET‑MRT) durchgeführt (s. o.).Weitaus am häufigsten bei Knochentumoren ist eine pul-monale Metastasierung, in selteneren Fällen können aberauch die Lymphknoten oder abdominale Organe (z. B. Le-ber) betroffen sein.

Knochenmetastasen kommen vor allem beim Osteosar-kom im Rahmen von Skipmetastasen (s.Definition „Skip-metastase“) vor. Die Prognose bei Vorliegen von Skip-metastasen ist ähnlich schlecht wie bei einer anderweiti-gen Metastasierung, die Darstellung des gesamten (be-troffenen) Knochens in der initialen MRT daher von hoherWichtigkeit. Beim Ewing-Sarkom oder primaren Lym-phom des Knochens ist für das systemische Staging ne-ben der Bildgebung eine Knochenmarkpunktion erfor-derlich.

In großen Kooperationsstudien konnte gezeigt werden,dass ca. 10–15% der Patienten mit Osteosarkom und ca.20–25% der Patienten mit Ewing-Sarkom bereits bei Erst-diagnose eine Metastasierung (vor allem Lunge und Ske-lett) aufweisen [13,14].

411–422

DEFINITION

Skipmetastase

Knochenmetastasen innerhalb des gleichen Kno-

chensegments, aber in räumlicher Distanz vom

Primärtumor.

Bei Vorliegen von Skipmetastasen ist die Prognose

ähnlich schlecht wie bei einer anderweitigen Metas-

tasierung der Tumorerkrankung.

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Ziel des Stagings ist es, einen spezifischen Behandlungs-plan abzuleiten bzw. zu entwickeln und die Prognose desPatienten abschätzen zu können. Das Stagingsystemnach Enneking fur Knochentumoren (▶ Tab. 1) beruhthierbei im Wesentlichen auf 3 Saulen [15]:▪ Grading,▪ lokale Tumorausdehnung (Kompartimente),▪ Metastasierung.

Das potenzielle Metastasierungsrisiko kann hierbei ambesten anhand des Gradings beurteilt werden. Als grobeGrößenordnung gilt:▪ benigne: 0%,▪ Low Grade: < 15%,▪ High Grade: > 15%.

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Therapeutisches Vorgehenbei benignen Tumoren

Die Entscheidung, ob und wann ein benigner Knochentu-mor behandelt werden sollte, wird maßgeblich von Fak-toren wie der zugrunde liegenden Entität, der Lokalisa-tion bzw. der Stabilitätsgefährdung und der Symptomatikbeeinflusst.

Zu den sogenannten „leave me alone Lesions“ – also Lä-sionen, die bildgebend eine pathognomonische Morpho-logie aufweisen und weder einer bioptischen Sicherungnoch Behandlung bedürfen – zählen beispielsweise dasnicht ossifizierende Fibrom oder das kortikale Desmoid.

▶ Tab. 1 Stagingsystem von Knochentumoren nach Enneking.

Stadium Tumor Metasta

IA T1 M0

IB T2 M0

IIA T1 M0

IIB T2 M0

III T1 oder T2 M1

Bewertung: T1 – intrakompartimentell

T2 – extrakompartimentell

M0 – ke

M1 – Re

Lenze U et al.

Ist eine Behandlung indiziert, so erfolgt diese mit weni-gen Ausnahmen meist operativ.

Thermofrequenzablation

Das Osteoidosteom wird heutzutage bei geeigneter Lage(ausreichender Abstand zu Nerven und Gefäßen) an denmeisten Zentren primär mittels Thermofrequenzablationbehandelt. Hierbei wird durch einen interventionellen Ra-diologen eine Sonde (Applikator) in das Zentrum der Lä-sion eingebracht und ein Hochfrequenzstrom angelegt,durch den eine starke Hitzeentwicklung entsteht, die zurAuslösung von Hitzenekrosen und der Zerstörung des Tu-morgewebes führt.

Gefäßembolisation

Beim Riesenzelltumor können in ungünstiger anato-mischer Lage wie z. B. dem Sakrum die zuführenden Ge-fäße embolisiert und somit lokale Kontrollraten von bis zu50% erreicht werden.

Medikamentöses Downstagingbei Riesenzelltumoren

Ist generell die Resektion eines Riesenzelltumors nichtohne relevanten Funktionsverlust möglich, so kann auchein „Downstaging“ (Verkleinerung, bessere Abgrenzung)des Tumors durch neoadjuvante Gabe von Denosumab –einem humanen monoklonalen Antikorpers des RANK-Li-ganden (RANKL) – diskutiert werden (s. Fallbeispiel 4 u.▶ Abb. 7).

Die Gabe von Denosumab wird unter Beachtung der Kon-traindikationen und entsprechendem Monitoring (hin-sichtlich möglicher Nebenwirkungen wie z.B. Kieferne-krosen) neoadjuvant über einen Zeitraum von 3–12 Mo-naten empfohlen, bei inoperablen Tumoren kann aucheine Langzeittherapie erwogen werden. Als problema-tisch ist jedoch der Tumorprogress nach Absetzen desPräparats anzumerken.

Operative Therapie

Die operative Behandlung benigner Tumoren beinhaltetin den meisten Fällen die marginale (z.B. Osteochon-drom) oder intraläsionale (z. B. Enchondrom) Resektion,

se Grad

G1

G1

G2

G2

G1 oder G2

ine Metastasen

gional- oder Fernmetastase

G1 – Low-Grade-Tumor

G2 – High-Grade-Tumor

Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422

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FALLBEISPIEL

Fall 4: Riesenzelltumor

Um bei einem 18-jährigen Patienten mit Riesenzelltumor des linken

Schienbeinkopfes (▶ Abb. 7a) die Chance eines langfristigen Ge-

lenkerhalts zu verbessern, wurde der Patient mit Denosumab vor-

behandelt. Trotz geringgradig abweichender CT-Schicht ist die ver-

besserte Abgrenzung des Tumors nach Behandlung mit Denosumab

zu erkennen (▶ Abb. 7b).

▶ Abb. 7 Fall 4.a Koronare CT-Bildgebung vor Behandlung mit Denosumab.b Koronare CT-Bildgebung nach Behandlung mit Denosumab.

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in selteneren Fällen kann aber auch eine En-bloc-Resek-tion (z. B. Chondromyxoidfibrom) sinnvoll sein. Bei der in-traläsionalen Resektion sollte generell zur Verminderungdes Rezidivrisikos neben der reinen Kürettage des Tumorszumindest ein weiteres Verfahren bzw. eine Kombinationaus mehreren Verfahren (sog. Adjuvanzien) angewendetwerden:▪ mechanische Verfahren

– Turbofräsung mit Hochfrequenzfräse,▪ chemische Verfahren

– Phenol,– Alkohol,– Wasserstoffperoxid,

▪ thermische Verfahren– Knochenzement,– Elektrokauter,– Kryochirurgie.

Das Rezidivrisiko konnte hierdurch in großen Studien beieinigen Entitäten mehr als halbiert werden.

Die Auffüllung des durch die Operation entstehendenDefekts ist stark den Präferenzen des jeweiligen Opera-teurs unterworfen. Im klinischen Alltag etabliert sind vorallem die Auffüllung mittels▪ Eigenspongiosa,▪ Allograft (z.B. bei fibröser Dysplasie),▪ PMMA-Zement (z. B. bei Riesenzelltumoren),▪ synthetischen Knochenersatzmaterialien

(z. B. Trikalziumphosphat, Kalziumsulfat etc.)▪ oder einer Kombination aus den Vorgenannten.

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Therapeutisches Vorgehenbei malignen Tumoren

Während die Therapie für High-Grade-Osteosarkomeund Ewing-Sarkome im Rahmen/analog zu interdiszipli-nären Therapieoptimierungsstudien – bestehend ausneoadjuvanter Chemotherapie, Resektion mit weiten Re-sektionsrändern und adjuvante Chemotherapie (s. u.) –erfolgt, beinhaltet die Behandlung von Low-Grade-Os-teosarkomen, dem Chondrosarkom, Adamantinom u.a.meist nur die Resektion des Tumors.

Systemische Therapie und StrahlentherapieOsteosarkom

Die Patientenrekrutierung der bislang größten prospektivmultizentrisch randomisierten Osteosarkomstudie, derEURAMOS-1-Studie (European and American Osteosar-coma Study Group), wurde bereits zum 30.06.2011 ge-schlossen. Neuere Patienten werden daher nicht mehr indie Studie eingeschlossen, können jedoch als Registerpa-tienten gemeldet und analog dem EURAMOS-1-Studien-protokoll behandelt werden.

Lenze U et al. Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403

Das Protokoll beinhaltet zunächst eine ca. 10-wöchigeneoadjuvante Chemotherapie mit 2 Zyklen Cisplatin/Doxorubicin und 4 Zyklen Methotrexat. Nach der hieraufdurchgeführten Operation schließt sich die adjuvanteChemotherapie an, welche maßgeblich vom Regressions-grad des Tumors (histologisches Ansprechen auf die neo-adjuvante Chemotherapie) abhängt und entweder auseiner Fortfuhrung der praoperativ applizierten Substan-zen mit/ohne zusatzliche Gabe von Interferon-α odereiner Salvage-Therapie mit zusatzlicher Gabe von Ifosfa-mid/Etoposid bei einem Regressionsgrad ≥ IV nach Sal-zer-Kuntschik (≥ 10% vitales Tumorgewebe) besteht.

Seit Februar 2010 ist zudem ein neues Präparat (Mifa-murtid, Mepact) fur die Behandlung operabler, nichtmetastasierter Osteosarkome in Deutschland erhältlich,welches im Anschluss an eine vollstandige Tumorresek-tion zusammen mit weiteren Substanzen in Form einerKombinationschemotherapie eingesetzt werden kannund bereits erste erfolgversprechende Ergebnisse zeigte.

Fur Patienten jenseits des 40. Lebensjahres wurde im Jahr2004 ein eigenes Chemotherapieprotokoll (EURO‑B.O.S.S.:European Bone over 40 Sarcoma Study) etabliert.

413–422

PRINZIPIEN

Prinzipielle Überlegungen zur chirurgischen

Therapie maligner Knochentumoren

▪ Kann eine Resektion mit weiten Resektionsrändern

voraussichtlich nicht erreicht werden, so ist in den

meisten Fällen eine Amputation indiziert.

▪ Sind an der unteren Extremität die Gefäße um-

mauert (Encasement), der Nerv jedoch frei, so kann

eine Umkehrplastik durchgeführt werden, welche

aus funktioneller Sicht der Amputation vorzuziehen

ist. Für Kinder bis 8 Jahre stellt die Umkehrplastik

nach wie vor die biologische Rekonstruktionsform

der Wahl dar.

▪ Durch Fortschritte in der Sarkomdiagnostik und

‑therapie kann bei einigen Patienten von einer

nahezu normalen Lebenserwartung ausgegangen

werden. Daher müssen die operativen Rekonstruk-

tionsstrategien jedoch in zunehmendemMaße auf

eine möglichst lebenslange Haltbarkeit ausgerich-

tet werden. Hierbei sollte idealerweise sowohl der

entstandene Knochendefekt stabilisiert bzw. über-

brückt und eine möglichst gute Funktionsfähigkeit

des betroffenen Extremitätenabschnittes wieder-

hergestellt werden.

▪ Die zur Verfügung stehenden Rekonstruktions-

optionen können grundsätzlich in endoprotheti-

sche und biologische Rekonstruktionen unterteilt

werden.

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Da Osteosarkome nur wenig strahlensensibel sind, ist dieRadiatio kein integraler Bestandteil der Behandlung. InAusnahmefällen kann bei nicht im Gesunden resezier-baren Tumoren (stammnahe Lage, kraniofaziale Tumorenetc.) eine Bestrahlung nach interdisziplinarer Abspracheindiziert sein.

Ewing-Sarkom

Die Behandlung von lokalisierten wie auch primär metas-tasierten Ewing-Sarkomen wird derzeit gemäß des Euro-E.W. I.N.G.-2008-Protokolls (European Ewing TumourWorking Initiative of National Groups – Ewing tumourstudies 2008) durchgeführt. Dieses sieht initial 6 Zykleneiner einheitlichen Induktionschemotherapie mit VIDE(Vincristin, Ifosfamid, Doxorubicin und Etoposid) vor.Nach der sich anschließenden Lokaltherapie (Operation)erfolgt wie auch beim Osteosarkom eine adjuvante Che-motherapie. Diese wird in Abhangigkeit der vorliegendenRisikofaktoren in unterschiedliche Therapiearme grup-piert.

Im Gegensatz zum Osteosarkom weist das Ewing-Sarkomeine gute Strahlensensibilitat auf. Zur lokalen Tumorkon-trolle können daher je nach Tumorlokalisation und ‑großeoperative Verfahren und/oder eine Strahlentherapie zumEinsatz kommen. Bei alleiniger Radiochemotherapiescheint die Rezidivrate im Vergleich zur Kombinations-behandlung aus Chemotherapie und Operation etwas er-höht zu sein, weshalb wenn möglich immer eine weiteResektion angestrebt werden sollte. Nur bei besondersungunstiger anatomischer Lage (z.B. Becken) oder Erfor-dernis mutilierender Operationen bzw. zu erwartendemerheblichen funktionellen Defizit kann eine ausschließ-liche Radiochemotherapie ohne Resektion erwogen wer-den. Die lokale Kontrollrate wird hierbei in der Literaturmit bis zu 80–85% angegeben.

Grundsätzliche Überlegungenzur operativen Therapie

Da gezeigt werden konnte, dass bei malignen Tumoreneine Amputation gegenüber der lokalen Resektion mitweiten Resektionsrändern keinen Überlebensvorteil er-bringt, wurde in den letzten Jahrzehnten in den meistenFällen ein Extremitätenerhalt (Limb Salvage) angestrebt.So wurde beispielsweise beim Osteosarkom nach neo-adjuvanter Chemotherapie von einem Extremitätenerhaltin > 80–97% der Fälle berichtet.

Es gilt jedoch, bei der Indikationsstellung und tech-nischen Durchführung einige Prinzipien zu beachten. Sosind bei primär malignen Knochentumoren Kompromissebezüglich der Radikalität zugunsten eines möglichenFunktionserhalts nicht zulässig. Die Entscheidung überdie Art der Operation (Extremitätenerhalt versus Ampu-tation oder Umkehrplastik) sowie gegebenenfalls das Re-konstruktionsverfahren ist hierbei in erster Linie von der

Lenze U et al.

Lage und Ausbreitung (lokal und systemisch) des Tumorsabhängig.

Folgende Faktoren müssen bei der Entscheidung über dieArt der Operation berücksichtigt werden:▪ die lokale Ausdehnung im Knochen,▪ das Vorliegen von Skipmetastasen,▪ eine Epiphysen- bzw. Gelenkbeteiligung,▪ das Ausmaß des extraossären Anteils und▪ die anatomische Lagebeziehung zu neurovaskulären

Strukturen bzw. benachbarten Kompartimenten.

Die Rekonstruktion wird durch zusätzliche Faktoren maß-geblich beeinflusst:▪ Lebenserwartung,▪ Aktivitätsanspruch,▪ ggf. zu erwartendes Restwachstum,▪ anatomische Voraussetzungen (z. B. Knochendurch-

messer für Endoprothesen),▪ Compliance und▪ persönliche Präferenzen von Operateur und Patienten.

Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422

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Endoprothetische RekonstruktionTumorprothese

Tumorprothesen sind modulare Endoprothesen, mithilfederer unter bestimmten anatomischen Voraussetzungenheute ein endoprothetischer Ersatz beinahe aller großenGelenke möglich ist.

Die freie Verfügbarkeit, eine hohe Kosteneffektivität undinsbesondere die schnelle Rückkehr zur Vollbelastung beirelativ vorhersagbarer Funktion sind als besondere Vor-teile der endoprothetischen Versorgung zu sehen. Die 5-bzw. 10-Jahres-Standraten von modernen Endoprothesenliegen an der oberen Extremität bei etwa 90 bzw. 87%und bei 69–87% bzw. 69–80% an der unteren Extremität[9].

Komplikationen der endoprothetischenRekonstruktion

Den o.g. Erfolgen steht jedoch ein lebenslanges Risiko fürKomplikationen gegenüber. Zu den häufigsten Komplika-tionen moderner Tumorprothesen zählen▪ Infektion,▪ Lockerungen und▪ Frakturen.

Henderson et al. schlugen eine Einteilung der Komplika-tionsmöglichkeiten von Rekonstruktionen nach Tumorre-sektion in mechanische, nicht mechanische und pädiatri-sche Komplikationen vor und klassifizierten diese in Typ1–6 (▶ Tab. 2) [16].▪ Mechanisch bedingte Komplikationen (Henderson

Typ 1–3):– Typ 1: Von einem Weichteilversagen (z.B. Luxa-

tion) sind besonders häufig Schulter- und proxima-le Femurersatzprothesen betroffen, bei denen dieumgebenden Weichteile in hohem Maße zur Stabi-lität des Gelenks beitragen.

▶ Tab. 2 Versagensgründe von endoprothetischen und biologischen

Kategorie Typ nach Henderson

mechanisch bedingtesProthesenversagen

1

2

3

nicht mechanisch bedingtesProthesenversagen

4

5

pädiatrisches Versagen 6

Lenze U et al. Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403

– Typ 2: Aseptische Lockerungen treten in bis zu 27%der Fälle auf und werden generell aufgrund des ver-besserten Langzeitüberlebens und dem hohen Mo-bilitätsanspruch besonders bei jüngeren Patientenvermehrt beobachtet. Durch Einführung von Tu-morprothesen mit rotierender Plattform und Hy-droxylapatit-beschichtetem Kragen am Knochen-Prothesen-Interface konnte das Risiko für asep-tische Lockerungen beispielsweise beim distalenFemurersatz jedoch relevant (ca. 24%) gesenktwerden [9].

– Trotz dieser und weiterer Verbesserungen moder-ner Tumorprothesen stellen aber auch strukturelleKomplikationen (Typ 3, vor allem Bruch der Ver-ankerungsstiele) weiterhin ein Problem dar.

▪ Nicht mechanisch bedingte Komplikationen(Henderson Typ 4 und 5):– Typ 4: Infektionen sind eine schwerwiegende Kom-

plikation und derzeit der häufigste Versagensgrundvon Tumorprothesen. So beträgt die lebenslangeInzidenz für einen periprothetischen Infekt bei Tu-morprothesen etwa 11,8% [9]. Besonders multi-resistente Keime wie MRSA (Methicillin-resistenterStaphylococcus aureus) und MRSE (Methicillin-re-sistenter Staphylococcus epidermidis) werdenmehr und mehr als Verursacher periprothetischerInfektionen ausgemacht und stellen die Behandlermit Re-Infektraten von ca. 19% vor große Prob-leme.

▪ Pädiatrische Komplikationen (Henderson Typ 6):– Unter den pädiatrischen Komplikationen werden

vor allem Komplikationen wie Wachstumsarrest,Ausbildung von longitudinalen bzw. angulären De-formitäten oder auch die Dysplasieentstehungeines Gelenks durch Artikulation mit einer Endo-prothese subsumiert.

Rekonstruktionen nach Tumorresektion [16].

Subtyp

Weichteilversagen Funktion

Weichteildeckung

aseptische Lockerung früh

spät

strukturelles Versagen Implantat

Knochen

Infektion früh

spät

Progress/Rezidiv Weichteil

Knochen

Versagen bei Kindern Wachstumsarrest

Gelenkdysplasie

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▶ Abb. 8a Präopb Präopc Postop

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MerkeGenerell muss auch im Kindes- und Jugendalterin vielen Fällen aufgrund der epi-/metaphysärenTumorlage (Osteosarkom) eine endoprothetischeRekonstruktion erfolgen (s. Fallbeispiel 5 u. ▶ Abb. 8).

Durch die Resektion einer Wachstumsfuge selbst undggf. eine iatrogene Beeinträchtigung der angrenzendenFuge können in Abhängigkeit vom Erkrankungsalter rele-vante Beinlängendifferenzen entstehen, welche bei derOperationsplanung berücksichtigt werden müssen. Mög-liche Lösungsansätze sind▪ die akute Überverlängerung der betroffenen Seite

(wegen des hohen Komplikationsrisikos für Weichteil-,Gefäß- und Nervenschäden nur bis zu 3 cm am Femurbzw. 2 cm an der Tibia empfohlen),

▪ eine Epiphyseodese an der gesunden Gegenseite (we-gen geringerer Endgröße nur bis Größenordnung 3–4 cm; Cave: Timing bei Kindern nach Chemotherapieerschwert),

PIEL

hmalignes osteoblastisches Osteosarkom

eispiel zeigt eine 11-jährige Patientin mit hochmalignem osteoblas

der Wachstumsfuge (blauer Kreis in ▶ Abb. 8a,b). In solchen Fällen

etische Rekonstruktion erfolgen (▶ Abb. 8c).

Fall 5.erative MRT-Bildgebung (koronare T1-gewichtete TSE-Sequenz).erative MRT-Bildgebung (T1-gewichtete Sequenz mit Kontrastmittel).eratives Röntgenbild in a.–p. und seitlich.

Lenze U et al.

▪ bei größeren zu erwartenden Längendifferenzen(> 4 cm) die Implantation einer Wachstumsprothese.

Neben relativ hohen allgemeinen Komplikationsratenbergen Wachstumsprothesen den speziellen Nachteil,dass durch jeden Verlängerungsschritt das Längenver-hältnis zwischen angrenzendem Knochen und Protheseverschlechtert und somit das Risiko für aseptische Locke-rungen erhöht wird. Die neueste Entwicklung vonWachs-tumsprothesen („bioexpandierbare“ Wachstumsprothe-se) zielt daher darauf ab, den Knochen selbst und nichtdie Prothese zu verlängern.

Biologische Rekonstruktion

In Abhängigkeit von Lokalisation, Defektgröße und ‑artsowie der zugrunde liegenden Tumorentität können un-terschiedliche biologische Rekonstruktionsmethoden zurAnwendung kommen. Besonders etabliert sind vaskulari-sierte/nicht vaskularisierte Autografts und Allografts.

tischemOsteosarkom der proximalenTibia mit Über-

muss auch bei Kindern und Jugendlichen meist eine

Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422

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Autograft (vaskularisierter odernicht vaskularisierter Eigenknochen)

Bei vaskularisierten und nicht vaskularisierte Autograftsbestehen hinsichtlich der chirurgischen, funktionellenund onkologischen Ergebnisse prinzipiell keine signifikan-ten Unterschiede, beide Verfahren weisen jedoch gewis-se individuelle Vor- und Nachteile auf, welche bei der In-dikationsstellung Beachtung finden sollten.

Die nicht vaskularisierte Fibulatransplantation zeichnetsich vor allem durch die geringere technische Schwierig-keit (ohne Mikrochirurgie) und somit auch kürzere Ope-rationsdauer aus. Da der Periostschlauch bei der Entnah-me erhalten bleiben kann, besitzt die verbleibende Fibulazudem das Potenzial einer vollständigen Remodellierungund Kontinuitätswiederherstellung. Nachteilig sind je-doch die – im Gegensatz zu vaskularisierten Fibulae – ge-ringere biologische Aktivität bei Rekonstruktionen an denExtremitäten und bei Patienten mit adjuvanter Chemo-therapie sowie das Risiko einer Transplantatresorption.

Vaskularisierte Fibulatransplantate haben den Vorteileiner frühen Gefäßversorgung. Hierdurch können einer-seits die knöcherne Hypertrophie- bzw. Remodellierungs-raten (in der Literatur 37–90%) verbessert und anderer-seits die Komplikationen infolge von Chemotherapie bzw.Immunsuppression minimiert werden [9]. Die Transplan-tation einer vaskularisierten Fibula unter Erhalt der pro-ximalen Wachstumsfuge (mit Fibulaköpfchen) erlaubtim frühen Kindesalter unter bestimmten Umständen so-gar eine biologische osteoartikuläre Rekonstruktion (vorallem proximaler Humerus und koxales Femurende) so-wie das weitere Längenwachstum des Transplantates (biszu 1 cm pro Jahr). Durch die Möglichkeit einer osteokuta-nen Transplantation kann mit vaskularisierten Transplan-taten zudem eine Weichteilrekonstruktion bzw. plas-tische Deckung in gewissem Maße durchgeführt werden.

Allograft (Fremdknochen)

Allografts weisen im Gegensatz zu Autografts eine bei-nahe uneingeschränkte Verfügbarkeit auf. Primäres Zielist es, einen knöchernen Defekt mit ausreichender struk-tureller Primärstabilität zu überbrücken und durch dielangfristige Inkorporation des Allografts das Segmentbiologisch zu rekonstruieren.

Die Vorteile von Allografts liegen neben der freien Ver-fügbarkeit vor allem darin, dass wichtige Sehnen undBandstrukturen refixiert und somit die funktionellen Er-gebnisse verbessert werden können. Nachteile bestehenvor allem durch das hohe Komplikationsrisiko:▪ sekundäre Frakturen (ca. 16%),▪ Infektionen (ca. 13%),▪ Non-Union (ca. 11%),▪ Restrisiko für Infektionskrankheiten [9].

Lenze U et al. Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403

Im klinischen Alltag werden Allografts daher meist nurnoch für diaphysäre Rekonstruktionen (sog. intercalaryAllografts) oder als sogenanntes Composite Graft (s. u.)eingesetzt.

Composite Graft

Es handelt sich um eine Kombination aus Allograft undvaskularisierter Fibula oder Endprothese. Bei der durchCapanna et al. beschriebenen Technik wird ein Fibula-transplantat in das Allograft eingebracht und hierauf ander Empfängerregion wieder an die Gefäßversorgung an-geschlossen [17]. Hierdurch kann eine ausreichende Pri-märstabilität (Allograft) erreicht und das Allograft späterdurch die hypertrophierende Fibula zunehmend „vitali-siert“ bzw. ersetzt werden. Die Komplikationsraten hin-sichtlich Non-Union und Frakturen konnte mithilfe dieserTechnik im Vergleich zu singulären Allografts nahezu hal-biert werden.

Alternative Techniken zur biologischenRekonstruktionExplantation-Replantation

Alternative biologische Rekonstruktionsmethoden be-inhalten u.a. Techniken mit extrakorporaler Devitalisie-rung des tumortragenden Segments und anschließenderReplantation (Explantation-Replantation). Hierzu zählenbeispielsweise die extrakorporale Bestrahlung, Autokla-vierung, Pasteurisierung oder Kryobehandlung des befal-lenen Knochensegments. Wichtigste Nachteile dieserVerfahren sind jedoch die Beeinträchtigung der mecha-nischen und biologischen Eigenschaften des Knochen-segments sowie der Umstand, dass die Resektionsrändersowie das Ansprechen auf die neoadjuvante Chemothera-pie histopathologisch nicht beurteilt werden können.

Segmenttransport

Beim Segmenttransport können Defekte gemäß denPrinzipien der Kallusdistraktion mit biologisch hochwerti-gem Eigenknochen überbrückt bzw. rekonstruiert wer-den. Nachteile sind die lange Behandlungsdauer sowie re-lativ hohe Komplikationsraten für Pininfektionen, Rege-neratversagen, Achsabweichung und sekundäre Fraktu-ren.

Masquelet-Technik

Eine weitere Technik zur Autoregeneration von Knochenist die sogenannte Masquelet-Technik. Prinzip des Ver-fahrens ist die Induktion einer fremdkörperassoziiertenMembran (durch passageres Einbringen eines PMMA-Spacers in den Defekt), welche durch Sekretion osteo-induktiver Wachstumsfaktoren wie VEGF, TGF-β undBMP-2 die Knochenheilung und ‑neubildung nach De-fektauffüllung mit (meist) autologer Spongiosa unter-stützt. Für die Defektrekonstruktion nach Tumorresek-tion mittels Masquelet-Technik sind bislang nur einzelneKasuistiken beschrieben, prinzipiell kann das Verfahrenjedoch auch bei ausgedehnten knöchernen Defekten

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von bis zu 20 cm Länge und sogar bei Bestrahlung oderInfektion angewendet werden.

Nachsorge und Prognose

Benigne Knochentumoren

Bei benignen Tumoren werden bildgebende Kontrollendes Lokalbefundes in Abhängigkeit vom individuellen Re-zidivrisiko der jeweiligen Entität sowie der Tumorlokalisa-tion in (zumeist) halb- bzw. einjährlichen Intervallen füreinen bestimmten Zeitraum (meist ca. 5 Jahre, beimRiesenzelltumor aufgrund des Risikos für Spätrezidive10 Jahre) durchgeführt. In der Mehrzahl der Fälle erfolgtdies mittels konventioneller Röntgenbilder, seltener kannauch die Nachsorge mittels MRT sinnvoll sein, z.B. beiRiesenzelltumor nach Zementplombage.

CaveBei Riesenzelltumoren, die mittels RANKL-Inhibitorenbehandelt werden (Denosumab, s. o.), ist neben derlokalen Nachsorge auch auf die mögliche Entwick-lung von Kiefernekrosen bzw. Kontrollen der Kno-chenstoffwechselparameter im Blut zu achten.

Maligne Knochentumoren

Maligne Knochentumoren bedürfen einer engmaschigenlokalen sowie systemischen Nachsorge.

Beim Osteo- wie auch dem Ewing-Sarkom liegt das Rezi-div-/bzw. Metastasierungsrisiko bei etwa 30–40%, wobeidas Wiederauftreten der Erkrankung in der überwiegen-den Zahl der Fälle innerhalb der ersten 2 Jahre beobachtetwird. Für beide Entitäten sind studienbezogene Nachsor-gepläne erhältlich, welche einer stetigen Überarbeitungund Aktualisierung unterzogen werden. Die Prognosedes Osteo- sowie des Ewing-Sarkoms konnte durch dieEinführung der neo-/adjuvanten Chemotherapie deutlichverbessert werden, das 5-Jahres-Überleben liegt heutefür beide Entitäten bei etwa 70%. Die Prognose wird hier-bei maßgeblich durch Faktoren beeinflusst [2] wie▪ Tumorlokalisation, ‑größe und ‑volumen,▪ das histologische Ansprechen auf Chemotherapie,▪ das Vorliegen und die Art (pulmonal versus ossär) von

Metastasen sowie▪ die Art des Fusionstranskripts (bei Ewing-Sarkomen).

Lenze U et al.

High-Grade-maligne Knochentumoren

Generell sollte bei High-Grade-malignen Knochentumo-ren eine klinische und bildgebende Kontrolle des Lokalbe-fundes (MRT/Röntgen) sowie der Lungen (CT/Röntgen)während der ersten 2 Jahre nach Therapieende in 3-mo-natlichen Abständen, danach bis zum Abschluss des5. Jahres halbjährlich und danach in jährlichen Intervallenerfolgen.

Low-Grade-maligne Knochentumoren

Bei Low-Grade malignen Knochentumoren führen wir lo-kale und systemische Nachsorgeuntersuchungen wäh-rend der ersten 5 Jahre in 6-monatlichen Abständen undanschließend einmal jährlich durch.

MerkeVon höchster Wichtigkeit ist, dass die Nachsorgeidealerweise an dem primär behandelnden Sarkom-zentrum durchgeführt werden sollte und der Nach-sorgeplan in Abhängigkeit von klinischen Auffällig-keiten oder anderweitiger Indikationen (knappeResektionsränder, schlechtes Ansprechen auf Che-motherapie etc.) entsprechend angepasst werdenmuss.

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d Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422

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KERNAUSSAGEN

▪ Primäre Tumoren des Knochens sind Neoplasien, die

sich de novo aus Knochengewebe entwickeln.

▪ In Anbetracht der großenGesamtzahl an benignen und

malignenTumoren des menschlichen Körpers sind pri-

märe Tumore des muskuloskelettalen Systems selten.

→ Primär maligne Knochentumoren machen etwa

0,2% aller Malignome des Menschen aus.

▪ Primäre Knochentumoren folgenmeist einer typischen

Alters- und Geschlechtsverteilung und kommen ver-

mehrt während der ersten 3 Lebensdekaden vor.

▪ Ein Großteil der Knochentumoren besitzt typische

Prädilektionsstellen sowie eine typische Verteilung

innerhalb des jeweiligen Skelettabschnitts.

▪ Die Klassifikation der WHO ist das Standardwerk zur

Einteilung der Knochentumoren.

▪ Der genaue Pathomechanismus ist bei den meisten

Entitäten bislang nicht/nicht genau geklärt. Man geht

davon aus, dass u. a. Noxen und vorbestehende Kno-

chenveränderungen die Entstehung von aggressiven

Knochentumoren begünstigen können.

▪ Eine lokale Schwellung und/oder lokale Schmerzen

sind typische Symptome von malignen Knochen-

tumoren.

▪ Empfohlene diagnostische Kaskade:

– Anamnese,

– klinische Untersuchung/Inspektion,

– Laboruntersuchung,

– Röntgen,

– MRT,

– ggf. CT lokal,

– Inzisions- oder Stanzbiopsie weisen hinsichtlich ihrer

Sensitivität und Spezifität vergleichbare Ergebnisse

auf.

– bei malignenTumoren: CT Thorax,

– Ausbreitungsdiagnostik (z.B. Skelettszintigrafie),

▪ Die Entscheidung, ob und wann ein benigner Kno-

chentumor behandelt werden sollte, wird maßgeblich

von Faktoren wie zugrunde liegende Entität, Lokalisa-

tion, Stabilitätsgefährdung und Symptomatik beein-

flusst.

▪ Bei der intraläsionalen Resektion sollte generell zur

Verminderung des Rezidivrisikos neben der reinen

Curettage des Tumors zumindest ein weiteres mecha-

nisches (Turbofräsungmit Hochfrequenzfräse), che-

misches (Phenol, Alkohol, Wasserstoffperoxid) oder

thermisches (Knochenzement, Elektrokauter, Cryo,

etc.) Verfahren (sogenannte Adjuvantien) bzw. eine

Kombination aus mehreren angewendet werden.

▪ Die BehandlungdesOsteosarkoms und Ewing-Sarkoms

folgt interdisziplinärenTherapieoptimierungsstudien –

bestehend aus neo- und adjuvanter Chemotherapie

sowie weiter Tumorresektion. Beim Ewing-Sarkom

kann im Einzelfall (z. B. bei ungünstiger anatomischer

Lage) eine alleinige Radio-Chemotherapie erwogen

werden. Bei der chirurgischenTherapie wird hinsicht-

lich der Rekonstruktion grundsätzlich zwischen endo-

prothetischen und biologischen Rekonstruktionsfor-

men (mit jeweils individuell unterschiedlichem Kom-

plikationsprofil) unterschieden.

▪ Nachsorge ist für maligne, aber auch für benigne Kno-

chentumoren notwendig undmuss an die individuel-

len Begebenheiten des einzelnen Patienten angepasst

werden.

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Interessenkonflikt

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Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte

vorliegen.

419U et al. Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422

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Autorinnen /Autoren

Ulrich Lenze

Dr. med. Facharzt für Orthopädie und Unfall-chirurgie. Schwerpunkt: Tumororthopädie undDeformitäten-/Defektrekonstruktion. ZuletztLimb Reconstruction Fellow am Royal Chil-drenʼs Hospital in Melbourne (Aus). Tätig in derSektion Tumororthopädie an der Klinik fürd Sportorthopädie am Klinikum rechts der Isar

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Carolin Knebel

Dr. med., Jahrgang 1976. 1995–2002 Studiumder Humanmedizin Universität Regensburg undTU München. 2002–2012 FacharztausbildungChirurgie und Facharztausbildung Orthopädieund Unfallchirurgie an der TU München. 2008Fachärztin für Chirurgie, 2012 Fachärztin für

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Orthopädie und Unfallchirurgie. Seit 01/2014 Oberärztin ander Klinik für Orthopädie Klinikum rechts der Isar der TUMünchen. Schwerpunkt: Tumororthopädie (DGOOC-ZertifikatTumororthopädie 05/2017).

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Hans Rechl

apl. Prof. Dr. Dr. med. Facharzt für Orthopädie,Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie.Schwerpunkt: Tumororthopädie. EhemaligerLeiter des Muskuloskelettalen Tumorzentrumssowie der Sektion Tumororthopädie an derKlinik für Orthopädie und Sportorthopädie am

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Rüdiger von Eisenhart-Rothe

Univ.-Prof. Dr. med., Dipl.-Kfm. Facharzt fürOrthopädie und Unfallchirurgie, Facharzt fürOrthopädie. Schwerpunkte: Endoprothetik,Wechselendoprothetik, Tumororthopädie.Tätig als Direktor der Klinik für Orthopädie undSportorthopädie am Klinikum rechts der Isar

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Korrespondenzadresse

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Dr. med. Ulrich LenzeKlinik für Orthopädie und SportorthopädieKlinikum rechts der Isar der TU MünchenIsmaningerstraße 7281675 MünchenUlrich.Lenze@mri.tum.de

Di

Wissenschaftlich verantwortlichgemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-bestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Ulrich Lenze,München.

Lenze U et al.

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Bibliografie

Diagn

DOI https://doi.org/10.1055/s-0043-120311Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 1611-7859

ostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422

Lenze U

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et al. Diagnostik und

Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar.Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter cme.thieme.de/hilfeeine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantwortender Fragen!

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Unter eref.thieme.de/ZZX93AF oder über den QR-Code kommen Siedirekt zum Artikel zur Eingabe der Antworten.

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Frage 1

Wodurch sind primäre Knochentumoren gekennzeichnet?A Primäre und sekundäre Knochentumoren entstehen aus Kno-

chen- und Knorpelzellen selbst.B Maligne Knochentumoren sind besonders bei Kindern und Ju-

gendlichen außerordentlich selten.C Gutartige Knochentumoren sind deutlich seltener als malig-

ne Tumoren.D Knochentumoren folgen meist einer typischen Alters- und

Geschlechtsverteilung und kommen vermehrt während derersten 3 Lebensdekaden vor.

E Das weibliche Geschlecht ist bei Knochentumoren bevorzugtbetroffen.

Frage 2

Welche Aussage zur Lokalisation primärer Knochentumorentrifft nicht zu?A Das Osteosarkom geht zumeist von den kniegelenksnahen

Metaphysen aus.B Chondroblastom und Riesenzelltumor betreffen zumeist die

Meta-/Metadiaphyse.C Das Ewing-Sarkom wird häufig an den Diaphysen angetrof-

fen.D An der Wirbelsäule kommen Tumoren wie das Osteoidos-

teom oder das Osteoblastom eher in den dorsalen Wirbel-anteilen vor.

E An der Wirbelsäule kommen Myelome und Hämangiomeeher im Wirbelkörper vor.

Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422

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Frage 3

Nur eine der Aussagen zur Ätiologie primärer Knochentumorentrifft zu. Welche?A Durch Fortschritte der modernen Pathologie ist der genaue

Pathomechanismus fast aller Knochentumoren mittlerweilebekannt.

B Noxen und vorbestehende Knochenläsionen können das Auf-treten von aggressiven/malignen Knochentumoren begüns-tigen.

C Eine maligne Transformation benigner Tumoren wurde bis-lang nicht beschrieben.

D Umweltkarzinogene (z. B. Asbest) sind sichere Auslöser vonOsteosarkomen.

E Chondrosarkome treten gehäuft in höherem Alter nach Be-strahlung auf.

Frage 4

Welche Aussage zur Diagnose primärer Knochentumoren trifftnicht zu?A Eine charakteristische Anamnese fehlt bei den meisten Kno-

chentumoren.B Führendes Symptom bei Knochentumoren sind meist eine lo-

kale Schwellung und/oder lokale Schmerzen.C Knochentumoren werden nicht selten aufgrund eines Kausa-

litätsbedürfnisses der Eltern/Patienten einem Trauma zuge-ordnet und zunächst als Hämatom oder Prellung fehlinter-pretiert.

D Besonders maligne Tumoren werden – im Gegensatz zubenignen Läsionen – oft im Rahmen einer anderweitig be-gründeten Bildgebung (z. B. nach Trauma) als Zufallsbefund(Inzidentalom) diagnostiziert.

E Bei malignen Knochentumoren fehlen systemische All-gemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweiß oder Gewichts-verlust (B-Symptomatik) in den allermeisten Fällen.

▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite…

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Fortsetzung…

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Frage 5

Welche diagnostische Abfolge ist bei Verdacht auf Vorliegeneines malignen Knochentumors am besten geeignet?A Inspektion, Laboruntersuchung, Röntgen, Skelettszintigrafie,

CT-Thorax, BiopsieB Anamnese, Röntgen, MRT, Laboruntersuchung, ResektionC Anamnese, Röntgen, Skelettszintigrafie, MRT, CT-Thorax, Re-

sektionD Laboruntersuchung, Röntgen, Anamnese, Inspektion, BiopsieE Anamnese, Inspektion, Laboruntersuchung, Röntgen, MRT,

Biopsie

Frage 6

Wodurch ist das lokale Wachstum primärer Knochentumorengekennzeichnet?A Permeatives Wachstum ist Zeichen einer langsamen Wachs-

tumsgeschwindigkeit und wird vor allem bei benignen Tumo-ren gesehen.

B Die mottenfraßartige Destruktion wird vor allem bei ein-fachen Knochenzysten gesehen.

C Das vom Osteosarkom gebildete Osteoid kann bildgebendmeist nur im CT gesehen werden.

D Eine Sklerosezone um das Tumorgewebe spricht eher für dasVorliegen eines benignen Tumors.

E Eine Transitionszone ist Zeichen maligner Tumoren.

Frage 7

Eine der folgenden Aussagen zur Biopsie ist falsch. Welche?A Die Stanzbiopsien liefert im Vergleich zur offenen Biopsie we-

niger Material für die Diagnostik von Knochentumoren.B Die Feinnadelbiopsie wird wegen der schonenderen Technik

heute an den meisten Zentren für die Diagnostik von Kno-chentumoren genutzt.

C Bei der Inzisionsbiopsie wird zumeist der kürzeste Weg zumTumor über einen extraanatomischen Zugang (nicht entlangvon Verschiebeschichten) gewählt.

D Bei der offenen Biopsie sollte penibelst auf Bluttrockenheitgeachtet werden.

E Stanzkanal und Biopsiezugang werden bei malignenTumorenen bloc mit dem Tumor entfernt.

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Frage 8

Wodurch ist das Staging maligner Knochentumoren gekenn-zeichnet?A Skipmetastasen können u. a. beim Osteosarkom vorkommen

und betreffen den gleichen Knochenabschnitt wie der Pri-märtumor (z. B. Femur).

B Das Tumorstaging muss noch vor der Biopsieentnahmedurchgeführt werden.

C Beim lokalen Staging wird ein Organsystem (meist Lunge) aufVorliegen von Metastasen gescreent.

D Die meisten Knochensarkome metastasieren lymphogen undhämatogen.

E Anhand der lokalen Tumorausdehnung kann das potenzielleMetastasierungsrisiko am besten beurteilt werden.

Frage 9

Welche Aussage zur Therapie von Knochentumoren trifft zu?A Alle Knochentumoren sollten aufgrund ihres Entartungsrisi-

kos entfernt werden.B Sogenannte „leave me alone Lesions“ sind Tumoren wie z. B.

das Osteoidosteom und das Chondromyxoidfibrom.C Primär nicht resezierbare Riesenzelltumoren können mit

einem RANKL-Inhibitor (Denosumab) präoperativ „down-gestaged“ und somit resektabel gemacht werden.

D Die Behandlung des Ewing-Sarkoms besteht in den meistenFällen aus einer neoadjuvanten Strahlentherapie, gefolgt vonOperation und adjuvanter Chemotherapie.

E Alle malignen Knochentumoren werden heutzutage miteiner neoadjuvanten Chemotherapie behandelt.

Frage 10

Eine der folgenden Aussagen zur operativen Therapie von Kno-chentumoren trifft nicht zu. Welche?A Eine Amputation bringt aus onkologischer Sicht gegenüber

einer Resektion mit weiten Resektionsrändern keinen Über-lebensvorteil.

B Im Gegensatz zu früheren Zeiten kann heute in den meistenFällen ein Extremitätenerhalt erreicht werden.

C Die häufigsten Versagensgründe von Tumorprothesen sindInlay-Verschleiß und Hypermobilität.

D Auch im Kindes- und Jugendalter muss nicht selten eineendoprothetische Rekonstruktion nach Resektion malignerKnochentumoren durchgeführt werden.

E Allografts weisen im Vergleich zu vaskularisierten Autograftsein schlechteres Integrationsverhalten auf.

ze U et al. Diagnostik und Therapie… Orthopädie und Unfallchirurgie 2018; 13: 403–422