Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter ... · 2.0% NSSM (1.3%NAC) 07.2001-12.2006...

© AGO e. V. in der DGGG e.V.

sowie

in der DKG e.V.

Guidelines Breast

Version 2014.1D

Diagnostik und Therapie primärer

und metastasierter Mammakarzinome

Onkoplastische und rekonstruktive

Mammachirurgie


sowie

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Plastisch-rekonstruktive Aspekte nach

Mastektomie

Versionen 2002–2013:

Audretsch / Blohmer / Brunnert / Dall /

Fersis / Hanf / Kümmel / Nitz / Rezai /

Rody / Scharl / Thomssen

Version 2014:

Lux / Rezai


sowie

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Definition der

onkoplastischen Operation

Scott Spear MD, Washigton DC 2009

Die onkoplastische Operation begann in

ihrer ursprünglichen Form als Kombination

der Lumpektomie oder Quandrantektomie

mit lokalen bzw. regionalen

Verschiebelappen, um die Brust so zu

erhalten und formen, dass signifikante

Deformitäten vermieden werden.


sowie

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Reihenfolge der Optionen der

Brustrekonstruktion

Sumner A. Slavin, M.D

Implant

Latissimus

TRAM

Mikrochirurgie

•DIEP

•SIEA

•SGAP


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Algorithmus der Brustrekonstruktion

Implantat alleine nicht möglich –

LADO+Implantat

wenn nicht möglich

Implantat mit azellulärer

Dermis in Betracht ziehen

wenn beide nicht möglich

Mikrochirurgie / freie Lappen

TRAM-Lappen oder

1. Wahl:

Rekonstruktion durch Implantat


sowie

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Silikongel-gefüllte Implantate sind nicht

gesundheitsschädigend und haben

keinen Einfluss auf das DFS und die

Erkennung von Rezidiven 2a B +

Implantat-Rekonstruktion (IR) 2a B +

IR ohne Strahlentherapie (RT) 2a B ++

IR nach MX und RT 2b B +/-

IR vor RT / nach PBRT 2a B +/-

Keine Steigerung der Komplikationsrate bei

Nutzung azellulärer dermaler Matrix (ADM) 3a C +/-

IR nach sekundärer MX (nach BET) 2a B +/-

Periop. verlängerte Antibiose 3b C +

Oxford / AGO

LoE / GR

Rekonstruktion mit Implantaten nach MX


sowie

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Radiotherapie

nach Implantatrekonstruktion I Author Patient

satisfaction

Failure

Complications

Observation

period

Pts.

RT/CTR

McCarthy CM

PRS 2008

Pre-or postop. radiation

no significant risk

factors

Independent risk factors: smoking,

obesity, hypertension, age >65

39% total complication rate

2003-2004

prospective

1170

Exp/impl

rec.

Berry T

Ann Surg Oncol 2010

70,1%

sucessfull

Major complic.rate

24,4%

+RT 45,4%

- Total

1037

Gross E/Cowen D

Cancer Radiother 2010

Breast Cancer Res Treat 2010

41,4 % pts. satisfied Risk factors for failure:

surgeon, tumor size T3 or T4,

smoking, pN+,Baker 3+4

32,5 %

37 mths.

1998-2006

141

Whitfield GA

Radiother Oncol 2009

70 % free of CC after 6

years

CC p < 0.001

(30 % vs. 0 %)

51 mths. 41/110

Christante D

Arch Surg 2010

not reported 7 % vs. 44 %

p<0.001

2000-2008 302

Cordeiro PG

PRS 2004

n.s.

acceptable

p=0,025

CC (68% vs. 40%)

1995-2001 81/606

Mc Carthy

PRS 2005

80%

satisfied

no Baker IV

40% no difference

50% 1 Baker grade up

10% 2 Baker grades up

FU

23,5 mths.

1998-2002

Cordeiro PG

PRS 2006

95% pts.

satisfied

49,3% no CC 1992-2004

prospective

71/410

Behranwala

JPRAS 2006

60% free of CC after

4 years

CC p<0.001

(38,6% vs. 14,1%)

2-5 years 44/92br

Benedikktson K

JPRAS 2006

Reop. n=16

free of CC after 5 years

CC p=0.01

(41,7% vs. 14,5%)

2-5 years 24/83


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Radiotherapie

nach Implantatrekonstruktion II

Author Patient

satisfaction

Failure

Complications

Observation

period

Pts.

RT/CTR

Tran Tet al. 2011 no significant

differences between

irradiated and non-

irradiated patients

more frequently lymphedema in

radiated patients

2005-2010

retrospective

175 (25.7% with

radiotherapy),

54,8% implant

based

reconstruction

Brooks S et al. 2012 70,1% successfull

expander/implant

reconstruction

28,4% (<50y.), 37% (>50y.)

27,5 (BMI<30), 49% (BMI>30)

2000-2006

retrospective

560

Nava MB, Plast Reconstr Surg

2011

not reported Implant + RT 6.4%

Expander + RT 40%

- 257 exp vs.

implant rec

Aristei C et al. 2012 outcome excellent/good

57/84

pain n=7

lympedema n=6

cutaneous toxicity n=5

subcutaneous toxicity n=19

Capsular contracture:

IA 14/89

IB 47/89

II 10/89

III 11/89

IV 8/89

1997-2009

FU 50 months

101


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Radiotherapie nach Implantrekonstruktion

mit Verwendung azellulärer Dermis (ADM)

Clemens MW, Kronowitz SJ. Acellular dermal matrix in irradiated tissue

expander/implant-based breast reconstruction: evidence-based review.

Plast Reconstr Surg. 2012; 130(5 Suppl 2):27S-34S.


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Muskelfixation bei der primären

Rekonstruktion nach Mastektomie

Eigengewebe (z.B. Lado*) 3b C +#

Azelluläre Dermis (ADM) 2b B +#

Keine signifikante Steigerung der Lang-

zeitkomplikationsrate im Vergleich zu

Implantaten ohne ADM 2b C

Geringe Rate an Kapselkontrakturen im

Vergleich zum zweizeitigen Vorgehen mit

Expander/Implantat ohne ADM 2b C

Synthetische Netze 2b B +#

* Latissimus dorsi Lappen # Teilnahme an Registerstudien empfohlen

Oxford / AGO

LoE / GR


sowie

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Zusammenfassung der Ergebnisse von

Studien mit Vergleich der Rekonstruktion

mit ADM versus keine ADM

Hanna KR, DeGeorge BR Jr, Mericli AF, et al. Comparison

study of two types of expander-based breast reconstruction:

acellular dermal matrix-assisted versus total submuscular

placement. Ann Plast Surg. 2013; 70(1): 10-5.


sowie

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Zusammenfassung der Charakteristika und

Schlussfolgerungen von Studien mit Vergleich der

Rekonstruktion mit ADM versus keine ADM

Hanna KR, DeGeorge BR Jr, Mericli AF, et al. Comparison

study of two types of expander-based breast reconstruction:

acellular dermal matrix-assisted versus total submuscular

placement. Ann Plast Surg. 2013; 70(1): 10-5.


sowie

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Lipofilling

Lipofilling nach Implantat-basierter

Rekonstruktion 2a B +

Lipofilling nach brusterhaltender Therapie 4 D +/-

Mit Stammzellen (ACS) angereicherte,

autologe Fettgewebstransplantation 5 D -

Oxford / AGO

LoE / GR


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Follow-up-Ergebnisse nach Lipofilling

Riggio E, Bordoni D, Nava MB. Oncologic

surveillance of breast cancer patients after

lipofilling. Aesthetic Plast Surg. 2013; 37(4): 728-

35.


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Brustrekonstruktion (BR) mit autologem

Gewebe

TRAM, Latissimus-dorsi-Lappen (können

muskelsparend präpariert werden) 3b C +

Delayed-TRAM bei Risikopatientinnen 3a B +

Ipsilateral gestielte TRAM 3b A +

Radiotherapie:

BR nach RT 4 C +

BR vor RT (abhängig von der Qualität 3b C +/-

der Blutversorgung des Gewebes)

Oxford / AGO

LoE / GR

Gestielte Lappen zur Rekonstruktion


sowie

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Freier Gewebetransfer 3b C +/- Freier TRAM-Lappen

DIEP-Lappen

SIEA-Lappen 4 C +/- SGAP- / IGAP-Lappen

Freier Grazilis-Lappen (TMG) 4 C +/- Freier Lat. dorsi.-Lappen

Vorteil:

Freier TRAM und DIEP sind potenziell muskelsparend

Nachteile: Zeit- und personalintensive mikrochirurgische Techniken

Aufwendige postoperative Überwachung

Höhere Rate an Reoperationen

Höhere Totalnekroserate, höhere Rate an Liponekrosen

RT vor Rekonstruktion erhöht Rate vaskulärer Komplikationen

Keine bessere Patientenzufriedenheit als bei dem gestielten TRAM in der

multivariaten Analyse

Freie Lappen zur Rekonstruktion

Oxford / AGO

LoE / GR


sowie

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Muskelsparende Techniken und sorgfältiger

Verschluss der Bauchdecke führt zu niedrigen

Komplikationsraten unabhängig von der

verwendeten Methode 3a A ++

Autologer Gewebetransfer von der Bauchdecke

hat die höchste Zufriedenheitsrate

in allen Patientengruppen

Perforatorlappen scheinen im Verhältnis zu freien

oder gestielten Lappen ein höheres Risiko für

Fettgewebsnekrosen zu haben

Morbidität der Spenderregion, (z.B. reduzierte

Muskelfunktion) kann bei allen Lappentechniken auftreten

Gestielter vs. freier Gewebetransfer

Oxford / AGO

LoE / GR


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Lappen-Implantat-Kombination 4 C +

TRAM, LDF + Implantat

Nach RT 3b C +

Vor RT 5 D -

Vorteile:

TRAM: bevorzugt staged Prozeduren

Verbesserte Abdeckung des Implantates

Geeignet zur Rekonstruktion bestrahlten Gewebes

Nachteil:

Muskelkontraktion (Lado)

Lappen-Implantat-Kombination

Oxford / AGO

LoE / GR


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Intervallrekonstruktion 3b B ++ Keine Behinderung von adjuvanten

Therapien (CHT, RT)

Nachteil: Verlust des Hautmantels

Sofortrekonstruktion 3b B ++ Bevorzugt bei partieller Mastektomie (BET)

Obligat bei SSM/NSM

Vermeiden des Postmastektomie-Syndroms

Gleiche Komplikationsrate wie

Intervallrekonstruktion

Verzögerte Sofortrekonstruktion

(„ Delayed-immediate BR“) 3b B +/-

Zeitpunkt der Rekonstruktion

Oxford / AGO

LoE / GR


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Hautsparende Mastektomie (SSM/NSM)

Sicher (gleiche Rezidivrate wie bei

MX bei geeigneter Pat.-auswahl) 2b B ++

Höhere Lebensqualität für Patientin 2b B ++

Erhalt des Mamillen-Areola-Komplex

(NAC) unter bestimmten Bedingungen 2b B ++

Möglich nach Mastopexie / Reduktionsplastik 4 C ++

Hautschnitte verschiedene Möglichkeiten:

Periareolär („Tabaksbeutel“)(höheres Nekroserisiko)

Reduktionsschnittbild: „inverses T“ oder vertikal

Inferior-lateraler Zugang/ Inframammärfalte

Niedrigste Inzidenz von Komplikationen 2b B +

Haut / Nipple-sparende Mastektomie

(SSM/NSM) und Rekonstruktion

Oxford / AGO

LoE / GR


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Author Cases reported Partial skin necrosis Local

recurrence

Time period

Lanitis S et al.

2010 Ann Surg

1104 SSM

2635 NSSM

-- 6,2% SSM

4,2% NSSM n.s.

1997–2009

Metaanalyse

Jensen JA

Ann Surg Oncol 2010

99

6 % 2,7 % Median FU 60,2

mths

Yi M, Kronowitz SJ

2010 Cancer

799 SSM

1011 CM

- n.s.

(local+syst. 6.6%)

2000-2005

KIM HJ

Ann Surg 2010

368 SSM

152 NSSM

9.6% NAC 0.8% SSM

2.0% NSSM

(1.3%NAC)

07.2001-12.2006

Paepke S

Ann Surg 2009

109 SSM

(96 NSM)

1,0 %

of nipple necrosis

no rec. in the nipple 2003-2006

Chen CM

2009 PRS

115

(62 benign)

Loss of NAC:

5.2% Occ.ca.

3.5% Necrosis

-- 1998-2008

Garwood ER

2009 Ann Surg

170 Cohort 1: 16%

Cohort 2: 11%

0,6% 2001-2007

Yano K et al.

2007 Breast Cancer

128 3,1% 2,3% 2001–2005

Petit JY et al.

2006 Breast Cancer Res Treat

106

NSM

4,7%

Loss of NAC

0,9%

Far from NAC

2002–2003

Gerber B et al.

2003 Ann Surg

112

(Incl.61 NSM)

0%

5,4% 1994–2000

SSM / Nipple SM


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RRBM verringert die Brustkrebsinzidenz 1b A ++

RRBM bei BRCA1/2 Mutationsträgerinnen 2a B +*

RRBM bei hohem Mammakarzinomrisiko (z.B.

lebenslanges Risiko >=30% oder Risiko bei

heterozygotem Erbgang >=20%), wenn

Indexpatient genet. negativ getestet wurde 3a C +/-*

Hohes Risiko und keine Beratung in spezialisierten

Zentren* 5 D - -

Nicht direktive Beratung vor RRBM 2b B ++*

RRBM sollte im Zusammenhang mit anderen

prophylakt. Op. wie BSO gesehen werden 2a A ++*

Weitere Notwendigkeit der Fortbildung von

Ärztinnen und Ärzten in Bezug auf Möglichkeiten

und Vorteile der RRBM) 1b A ++

Risiko-reduzierende bilaterale Mastektomie

für nicht erkrankte Frauen (RRBM)

Oxford / AGO

LoE / GR

•*Beratung, Risikoberechnung und Nachsorge in spezialisierten Zentren empfohlen


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Die RRBM reduziert die Inzidenz von

MammaCa und wahrscheinlich auch

die MaCa-bedingte Mortalität

Einfache Mastektomie 2b B +

RRBM mittels SSM 2b C +

RRBM mittels s.c. Mastektomie

(MAK erhaltend) 2b C +

kontralaterale prophylaktische s.c.

Mastektomie 4 C +/-

Formen der Risiko-reduzierenden bilateralen

Mastektomie für nicht erkrankte Frauen

(RRBM)

Oxford / AGO

LoE / GR

* Study participation recommended


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Xu H

2009 PRS

113 3,5 % 17,7% 0 % hernia

0,9 % bulges

(med. FU only

12,3 months!)

Wan DC

2010 PRS

275

1) fTRAM

2) MS fTRAM

3) DIEP

1+2)BMI<30: 0 %

1)BMI>30: 0 %

2)BMI>30: 2,8 %

3)BMI<30: 6,1 %

4)BMI>30:14,3%

DIEP-Flap I


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DIEP-Flap II

Author Cases

reported

Complete

loss

of flap

Liponecrosis

partial flap

loss

Hernias/

Bulges in

donor region

Munhoz AM et al

2007 Breast J

(on DIEP and SSM)

30 3,7% 7,4% 3,7%

Lindsey JT.

2007 PRS

140 6,4% -- --

Hofer SO et al.

2007 Ann Plast Surg

175 0,6% 8,6% --

Peeters WJ

2009 PRS

202 n.a. 49%

Clinical 14%

US 35%

n.a.

Selber JC

2010 PRS

fTRAM

569

DIEP 97

0,2%

1,0%

n.s.

4,1%

2,1%

n.s.

1,9%

0

n.s.


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DIEP-Flap III

Author Cases

reported

Complete

loss

of flap

Liponecrosis

partial flap

loss

Hernias/

Bulges in

donor region

Garvey BP et al.

PRS 2011

228 n.a. 8,3/3,3% n.a.

Conroy K et al.

PRAS 2011

3 - - 3 epigastric

hernia

Momoh AO et al.

Ann PS 2011

217 n.a. n.a. 2,3%/

0%

Andree C. et al.

Med Sci Monit 2012

1068 0,8% n.a. n.a.

Gart, M et al.

J Am Coll Surg 2013

609

Free

Flaps

5,7% n.a. n.a.


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Gestielter / freier TRAM

Author Reported

cases

Complete loss

of flap

Liponecrosis Hernias in

donor region

Watterson PA, Bostwick J.

1995 PRS

556

0 10,6% 8,8%

Kroll SS (f-TRAM)

2000 PRS

279 0,4%(1,1%) 15,1%

Lacotte B, Lejour M

1994 Ann Chir Plast Esthet

156 0 10% 0

Clugston PA, Maxwell GP

2000 PRS

252 0 9,1% 5,8%

Petit JY, Rietjens M

1997 Ann Chir Plast Esthet

251 7%

Rezai M

IGCS 2010

310 0 10,2% 0,6%

Brunnert 2001 unpublished 776 0 8,4% 0,4%

Kim EK

2009 Ann Plast Surg

500 major fl.

0,2 %

14,2%

3%

(bulges)

Chun YS

2010 PRS

105

biped,

0 11,4%

2,9%


sowie

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Gestielter / freier TRAM II

Author Reported

cases

Complete loss

of flap

Liponecrosis Hernias in

donor region

Momoh AO et al. Ann

PS 2011

197 n.a. n.a. 2,3%/

0%

Garvey BP et al. PRS

2011

228 n.a. 11,3/2,8% n.a.


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Radiotherapie nach autologer

Rekonstruktion I

Author Patient

satisfaction

Failure

complications

Observation

period

Pts.

RT/CTR

Williams JK

1997 PRS

unchanged nature of

complications

changes from fat

necrosis to fibrosis

1981–1994 19/680

Soong IS

2004 Clin Oncol

(Radiol)

cosmesis 85% good

to excellent

no difference 1995–2001 25/--

Mehta VK

2004 Breast

no problems 10% skin desquam.

30% grade 2

erythema

1995–2000 22/--

Huang CJ

2006 PRS

fat fibrosis

8% n.s.

1997–2001 82/109

Kronowitz SJ

2009 PRS

Radiation Therapy and

BR: A critical review of

the literature

>1985 49

Articles

reviewed


sowie

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Radiotherapie nach autologer

Rekonstruktion II

Author Patient

satisfaction

Failure

Complications

Observation

period

Pts.

RT/CTR

Barry M, Breast

Cancer Res Treat.

2011

Meta Analysis

not reported OR = 0.21; 95% CI, 0.1-0.4

[autologous vs. implant-

based

- 1105 Implant

vs.

Autologous

Recon.


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*Brunnert, K. Gyn. Prax., Band 31, 2007



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Algorithmus der autologen

Brustrekonstruktion (1)


sowie

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Algorithmus der autologen

Brustrekonstruktion (2)

(MS-2) Double MS-2 pTRAM

or Free TRAM

(MS-2)

Bip TRAM

(MS-2)

fTRAM

DIEP


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mit Implantat

Reduction pattern

+ perm. Exp./ Implantat

SSM/NSM

Expander/Implant

Premastectomy Sentinel

Node Biopsy

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