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sowie
in der DKG e.V.
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Diagnostik und Therapie primärer
und metastasierter Mammakarzinome
Onkoplastische und rekonstruktive
Mammachirurgie
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Plastisch-rekonstruktive Aspekte nach
Mastektomie
Versionen 2002–2013:
Audretsch / Blohmer / Brunnert / Dall /
Fersis / Hanf / Kümmel / Nitz / Rezai /
Rody / Scharl / Thomssen
Version 2014:
Lux / Rezai
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Definition der
onkoplastischen Operation
Scott Spear MD, Washigton DC 2009
Die onkoplastische Operation begann in
ihrer ursprünglichen Form als Kombination
der Lumpektomie oder Quandrantektomie
mit lokalen bzw. regionalen
Verschiebelappen, um die Brust so zu
erhalten und formen, dass signifikante
Deformitäten vermieden werden.
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Reihenfolge der Optionen der
Brustrekonstruktion
Sumner A. Slavin, M.D
Implant
Latissimus
TRAM
Mikrochirurgie
•DIEP
•SIEA
•SGAP
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Algorithmus der Brustrekonstruktion
Implantat alleine nicht möglich –
LADO+Implantat
wenn nicht möglich
Implantat mit azellulärer
Dermis in Betracht ziehen
wenn beide nicht möglich
Mikrochirurgie / freie Lappen
TRAM-Lappen oder
1. Wahl:
Rekonstruktion durch Implantat
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Silikongel-gefüllte Implantate sind nicht
gesundheitsschädigend und haben
keinen Einfluss auf das DFS und die
Erkennung von Rezidiven 2a B +
Implantat-Rekonstruktion (IR) 2a B +
IR ohne Strahlentherapie (RT) 2a B ++
IR nach MX und RT 2b B +/-
IR vor RT / nach PBRT 2a B +/-
Keine Steigerung der Komplikationsrate bei
Nutzung azellulärer dermaler Matrix (ADM) 3a C +/-
IR nach sekundärer MX (nach BET) 2a B +/-
Periop. verlängerte Antibiose 3b C +
Oxford / AGO
LoE / GR
Rekonstruktion mit Implantaten nach MX
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Radiotherapie
nach Implantatrekonstruktion I Author Patient
satisfaction
Failure
Complications
Observation
period
Pts.
RT/CTR
McCarthy CM
PRS 2008
Pre-or postop. radiation
no significant risk
factors
Independent risk factors: smoking,
obesity, hypertension, age >65
39% total complication rate
2003-2004
prospective
1170
Exp/impl
rec.
Berry T
Ann Surg Oncol 2010
70,1%
sucessfull
Major complic.rate
24,4%
+RT 45,4%
- Total
1037
Gross E/Cowen D
Cancer Radiother 2010
Breast Cancer Res Treat 2010
41,4 % pts. satisfied Risk factors for failure:
surgeon, tumor size T3 or T4,
smoking, pN+,Baker 3+4
32,5 %
37 mths.
1998-2006
141
Whitfield GA
Radiother Oncol 2009
70 % free of CC after 6
years
CC p < 0.001
(30 % vs. 0 %)
51 mths. 41/110
Christante D
Arch Surg 2010
not reported 7 % vs. 44 %
p<0.001
2000-2008 302
Cordeiro PG
PRS 2004
n.s.
acceptable
p=0,025
CC (68% vs. 40%)
1995-2001 81/606
Mc Carthy
PRS 2005
80%
satisfied
no Baker IV
40% no difference
50% 1 Baker grade up
10% 2 Baker grades up
FU
23,5 mths.
1998-2002
Cordeiro PG
PRS 2006
95% pts.
satisfied
49,3% no CC 1992-2004
prospective
71/410
Behranwala
JPRAS 2006
60% free of CC after
4 years
CC p<0.001
(38,6% vs. 14,1%)
2-5 years 44/92br
Benedikktson K
JPRAS 2006
Reop. n=16
free of CC after 5 years
CC p=0.01
(41,7% vs. 14,5%)
2-5 years 24/83
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Radiotherapie
nach Implantatrekonstruktion II
Author Patient
satisfaction
Failure
Complications
Observation
period
Pts.
RT/CTR
Tran Tet al. 2011 no significant
differences between
irradiated and non-
irradiated patients
more frequently lymphedema in
radiated patients
2005-2010
retrospective
175 (25.7% with
radiotherapy),
54,8% implant
based
reconstruction
Brooks S et al. 2012 70,1% successfull
expander/implant
reconstruction
28,4% (<50y.), 37% (>50y.)
27,5 (BMI<30), 49% (BMI>30)
2000-2006
retrospective
560
Nava MB, Plast Reconstr Surg
2011
not reported Implant + RT 6.4%
Expander + RT 40%
- 257 exp vs.
implant rec
Aristei C et al. 2012 outcome excellent/good
57/84
pain n=7
lympedema n=6
cutaneous toxicity n=5
subcutaneous toxicity n=19
Capsular contracture:
IA 14/89
IB 47/89
II 10/89
III 11/89
IV 8/89
1997-2009
FU 50 months
101
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Radiotherapie nach Implantrekonstruktion
mit Verwendung azellulärer Dermis (ADM)
Clemens MW, Kronowitz SJ. Acellular dermal matrix in irradiated tissue
expander/implant-based breast reconstruction: evidence-based review.
Plast Reconstr Surg. 2012; 130(5 Suppl 2):27S-34S.
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Muskelfixation bei der primären
Rekonstruktion nach Mastektomie
Eigengewebe (z.B. Lado*) 3b C +#
Azelluläre Dermis (ADM) 2b B +#
Keine signifikante Steigerung der Lang-
zeitkomplikationsrate im Vergleich zu
Implantaten ohne ADM 2b C
Geringe Rate an Kapselkontrakturen im
Vergleich zum zweizeitigen Vorgehen mit
Expander/Implantat ohne ADM 2b C
Synthetische Netze 2b B +#
* Latissimus dorsi Lappen # Teilnahme an Registerstudien empfohlen
Oxford / AGO
LoE / GR
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Zusammenfassung der Ergebnisse von
Studien mit Vergleich der Rekonstruktion
mit ADM versus keine ADM
Hanna KR, DeGeorge BR Jr, Mericli AF, et al. Comparison
study of two types of expander-based breast reconstruction:
acellular dermal matrix-assisted versus total submuscular
placement. Ann Plast Surg. 2013; 70(1): 10-5.
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Zusammenfassung der Charakteristika und
Schlussfolgerungen von Studien mit Vergleich der
Rekonstruktion mit ADM versus keine ADM
Hanna KR, DeGeorge BR Jr, Mericli AF, et al. Comparison
study of two types of expander-based breast reconstruction:
acellular dermal matrix-assisted versus total submuscular
placement. Ann Plast Surg. 2013; 70(1): 10-5.
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Lipofilling
Lipofilling nach Implantat-basierter
Rekonstruktion 2a B +
Lipofilling nach brusterhaltender Therapie 4 D +/-
Mit Stammzellen (ACS) angereicherte,
autologe Fettgewebstransplantation 5 D -
Oxford / AGO
LoE / GR
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Follow-up-Ergebnisse nach Lipofilling
Riggio E, Bordoni D, Nava MB. Oncologic
surveillance of breast cancer patients after
lipofilling. Aesthetic Plast Surg. 2013; 37(4): 728-
35.
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Brustrekonstruktion (BR) mit autologem
Gewebe
TRAM, Latissimus-dorsi-Lappen (können
muskelsparend präpariert werden) 3b C +
Delayed-TRAM bei Risikopatientinnen 3a B +
Ipsilateral gestielte TRAM 3b A +
Radiotherapie:
BR nach RT 4 C +
BR vor RT (abhängig von der Qualität 3b C +/-
der Blutversorgung des Gewebes)
Oxford / AGO
LoE / GR
Gestielte Lappen zur Rekonstruktion
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Freier Gewebetransfer 3b C +/- Freier TRAM-Lappen
DIEP-Lappen
SIEA-Lappen 4 C +/- SGAP- / IGAP-Lappen
Freier Grazilis-Lappen (TMG) 4 C +/- Freier Lat. dorsi.-Lappen
Vorteil:
Freier TRAM und DIEP sind potenziell muskelsparend
Nachteile: Zeit- und personalintensive mikrochirurgische Techniken
Aufwendige postoperative Überwachung
Höhere Rate an Reoperationen
Höhere Totalnekroserate, höhere Rate an Liponekrosen
RT vor Rekonstruktion erhöht Rate vaskulärer Komplikationen
Keine bessere Patientenzufriedenheit als bei dem gestielten TRAM in der
multivariaten Analyse
Freie Lappen zur Rekonstruktion
Oxford / AGO
LoE / GR
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Muskelsparende Techniken und sorgfältiger
Verschluss der Bauchdecke führt zu niedrigen
Komplikationsraten unabhängig von der
verwendeten Methode 3a A ++
Autologer Gewebetransfer von der Bauchdecke
hat die höchste Zufriedenheitsrate
in allen Patientengruppen
Perforatorlappen scheinen im Verhältnis zu freien
oder gestielten Lappen ein höheres Risiko für
Fettgewebsnekrosen zu haben
Morbidität der Spenderregion, (z.B. reduzierte
Muskelfunktion) kann bei allen Lappentechniken auftreten
Gestielter vs. freier Gewebetransfer
Oxford / AGO
LoE / GR
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Lappen-Implantat-Kombination 4 C +
TRAM, LDF + Implantat
Nach RT 3b C +
Vor RT 5 D -
Vorteile:
TRAM: bevorzugt staged Prozeduren
Verbesserte Abdeckung des Implantates
Geeignet zur Rekonstruktion bestrahlten Gewebes
Nachteil:
Muskelkontraktion (Lado)
Lappen-Implantat-Kombination
Oxford / AGO
LoE / GR
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Intervallrekonstruktion 3b B ++ Keine Behinderung von adjuvanten
Therapien (CHT, RT)
Nachteil: Verlust des Hautmantels
Sofortrekonstruktion 3b B ++ Bevorzugt bei partieller Mastektomie (BET)
Obligat bei SSM/NSM
Vermeiden des Postmastektomie-Syndroms
Gleiche Komplikationsrate wie
Intervallrekonstruktion
Verzögerte Sofortrekonstruktion
(„ Delayed-immediate BR“) 3b B +/-
Zeitpunkt der Rekonstruktion
Oxford / AGO
LoE / GR
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Hautsparende Mastektomie (SSM/NSM)
Sicher (gleiche Rezidivrate wie bei
MX bei geeigneter Pat.-auswahl) 2b B ++
Höhere Lebensqualität für Patientin 2b B ++
Erhalt des Mamillen-Areola-Komplex
(NAC) unter bestimmten Bedingungen 2b B ++
Möglich nach Mastopexie / Reduktionsplastik 4 C ++
Hautschnitte verschiedene Möglichkeiten:
Periareolär („Tabaksbeutel“)(höheres Nekroserisiko)
Reduktionsschnittbild: „inverses T“ oder vertikal
Inferior-lateraler Zugang/ Inframammärfalte
Niedrigste Inzidenz von Komplikationen 2b B +
Haut / Nipple-sparende Mastektomie
(SSM/NSM) und Rekonstruktion
Oxford / AGO
LoE / GR
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Author Cases reported Partial skin necrosis Local
recurrence
Time period
Lanitis S et al.
2010 Ann Surg
1104 SSM
2635 NSSM
-- 6,2% SSM
4,2% NSSM n.s.
1997–2009
Metaanalyse
Jensen JA
Ann Surg Oncol 2010
99
6 % 2,7 % Median FU 60,2
mths
Yi M, Kronowitz SJ
2010 Cancer
799 SSM
1011 CM
- n.s.
(local+syst. 6.6%)
2000-2005
KIM HJ
Ann Surg 2010
368 SSM
152 NSSM
9.6% NAC 0.8% SSM
2.0% NSSM
(1.3%NAC)
07.2001-12.2006
Paepke S
Ann Surg 2009
109 SSM
(96 NSM)
1,0 %
of nipple necrosis
no rec. in the nipple 2003-2006
Chen CM
2009 PRS
115
(62 benign)
Loss of NAC:
5.2% Occ.ca.
3.5% Necrosis
-- 1998-2008
Garwood ER
2009 Ann Surg
170 Cohort 1: 16%
Cohort 2: 11%
0,6% 2001-2007
Yano K et al.
2007 Breast Cancer
128 3,1% 2,3% 2001–2005
Petit JY et al.
2006 Breast Cancer Res Treat
106
NSM
4,7%
Loss of NAC
0,9%
Far from NAC
2002–2003
Gerber B et al.
2003 Ann Surg
112
(Incl.61 NSM)
0%
5,4% 1994–2000
SSM / Nipple SM
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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RRBM verringert die Brustkrebsinzidenz 1b A ++
RRBM bei BRCA1/2 Mutationsträgerinnen 2a B +*
RRBM bei hohem Mammakarzinomrisiko (z.B.
lebenslanges Risiko >=30% oder Risiko bei
heterozygotem Erbgang >=20%), wenn
Indexpatient genet. negativ getestet wurde 3a C +/-*
Hohes Risiko und keine Beratung in spezialisierten
Zentren* 5 D - -
Nicht direktive Beratung vor RRBM 2b B ++*
RRBM sollte im Zusammenhang mit anderen
prophylakt. Op. wie BSO gesehen werden 2a A ++*
Weitere Notwendigkeit der Fortbildung von
Ärztinnen und Ärzten in Bezug auf Möglichkeiten
und Vorteile der RRBM) 1b A ++
Risiko-reduzierende bilaterale Mastektomie
für nicht erkrankte Frauen (RRBM)
Oxford / AGO
LoE / GR
•*Beratung, Risikoberechnung und Nachsorge in spezialisierten Zentren empfohlen
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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Die RRBM reduziert die Inzidenz von
MammaCa und wahrscheinlich auch
die MaCa-bedingte Mortalität
Einfache Mastektomie 2b B +
RRBM mittels SSM 2b C +
RRBM mittels s.c. Mastektomie
(MAK erhaltend) 2b C +
kontralaterale prophylaktische s.c.
Mastektomie 4 C +/-
Formen der Risiko-reduzierenden bilateralen
Mastektomie für nicht erkrankte Frauen
(RRBM)
Oxford / AGO
LoE / GR
* Study participation recommended
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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Xu H
2009 PRS
113 3,5 % 17,7% 0 % hernia
0,9 % bulges
(med. FU only
12,3 months!)
Wan DC
2010 PRS
275
1) fTRAM
2) MS fTRAM
3) DIEP
1+2)BMI<30: 0 %
1)BMI>30: 0 %
2)BMI>30: 2,8 %
3)BMI<30: 6,1 %
4)BMI>30:14,3%
DIEP-Flap I
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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DIEP-Flap II
Author Cases
reported
Complete
loss
of flap
Liponecrosis
partial flap
loss
Hernias/
Bulges in
donor region
Munhoz AM et al
2007 Breast J
(on DIEP and SSM)
30 3,7% 7,4% 3,7%
Lindsey JT.
2007 PRS
140 6,4% -- --
Hofer SO et al.
2007 Ann Plast Surg
175 0,6% 8,6% --
Peeters WJ
2009 PRS
202 n.a. 49%
Clinical 14%
US 35%
n.a.
Selber JC
2010 PRS
fTRAM
569
DIEP 97
0,2%
1,0%
n.s.
4,1%
2,1%
n.s.
1,9%
0
n.s.
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
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Guidelines Breast
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DIEP-Flap III
Author Cases
reported
Complete
loss
of flap
Liponecrosis
partial flap
loss
Hernias/
Bulges in
donor region
Garvey BP et al.
PRS 2011
228 n.a. 8,3/3,3% n.a.
Conroy K et al.
PRAS 2011
3 - - 3 epigastric
hernia
Momoh AO et al.
Ann PS 2011
217 n.a. n.a. 2,3%/
0%
Andree C. et al.
Med Sci Monit 2012
1068 0,8% n.a. n.a.
Gart, M et al.
J Am Coll Surg 2013
609
Free
Flaps
5,7% n.a. n.a.
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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Gestielter / freier TRAM
Author Reported
cases
Complete loss
of flap
Liponecrosis Hernias in
donor region
Watterson PA, Bostwick J.
1995 PRS
556
0 10,6% 8,8%
Kroll SS (f-TRAM)
2000 PRS
279 0,4%(1,1%) 15,1%
Lacotte B, Lejour M
1994 Ann Chir Plast Esthet
156 0 10% 0
Clugston PA, Maxwell GP
2000 PRS
252 0 9,1% 5,8%
Petit JY, Rietjens M
1997 Ann Chir Plast Esthet
251 7%
Rezai M
IGCS 2010
310 0 10,2% 0,6%
Brunnert 2001 unpublished 776 0 8,4% 0,4%
Kim EK
2009 Ann Plast Surg
500 major fl.
0,2 %
14,2%
3%
(bulges)
Chun YS
2010 PRS
105
biped,
0 11,4%
2,9%
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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Gestielter / freier TRAM II
Author Reported
cases
Complete loss
of flap
Liponecrosis Hernias in
donor region
Momoh AO et al. Ann
PS 2011
197 n.a. n.a. 2,3%/
0%
Garvey BP et al. PRS
2011
228 n.a. 11,3/2,8% n.a.
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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Radiotherapie nach autologer
Rekonstruktion I
Author Patient
satisfaction
Failure
complications
Observation
period
Pts.
RT/CTR
Williams JK
1997 PRS
unchanged nature of
complications
changes from fat
necrosis to fibrosis
1981–1994 19/680
Soong IS
2004 Clin Oncol
(Radiol)
cosmesis 85% good
to excellent
no difference 1995–2001 25/--
Mehta VK
2004 Breast
no problems 10% skin desquam.
30% grade 2
erythema
1995–2000 22/--
Huang CJ
2006 PRS
fat fibrosis
8% n.s.
1997–2001 82/109
Kronowitz SJ
2009 PRS
Radiation Therapy and
BR: A critical review of
the literature
>1985 49
Articles
reviewed
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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Radiotherapie nach autologer
Rekonstruktion II
Author Patient
satisfaction
Failure
Complications
Observation
period
Pts.
RT/CTR
Barry M, Breast
Cancer Res Treat.
2011
Meta Analysis
not reported OR = 0.21; 95% CI, 0.1-0.4
[autologous vs. implant-
based
- 1105 Implant
vs.
Autologous
Recon.
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sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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*Brunnert, K. Gyn. Prax., Band 31, 2007
Algorithmus der Brustrekonstruktion
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sowie
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Algorithmus der autologen
Brustrekonstruktion (1)
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sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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Algorithmus der autologen
Brustrekonstruktion (2)
(MS-2) Double MS-2 pTRAM
or Free TRAM
(MS-2)
Bip TRAM
(MS-2)
fTRAM
DIEP
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