Arbeitsbereich Bewegung und Gesundheit Prof. Dr. Klaus Pfeifer

Die Bedeutung der ICF für die Rehabilitations- und

Bewegungswissenschaft

Klaus Pfeifer, Gorden Sudeck Silke Brüggemann, Gerhard Huber

AG Bewegungstherapie

Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e.V.

„Bewegungstherapie ist ärztlich indizierte und verordnete Bewegung, die von Fachtherapeuten/Fachtherapeutinnen geplant und dosiert, gemeinsam mit dem/der Arzt/Ärztin kontrolliert und mit dem/der Patienten/in einzeln oder in der Gruppe durchgeführt wird.“

Verständnis von Bewegungstherapie

(aus: Arbeitsgruppe „ Bewegungstherapie“. Rehabilitation 2009; 48: S. 253)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Dermatologie Gastroenterologie Kardiologie Neurologie Onkologie Orthopädie Pneumologie Psychosomatik

Anteil Bewegungstherapie in der Rehabilitation

Sport- und Bewegungstherapie, Physiotherapie, Rekreationstherapie gem. KTL 2007

• Anteil an allen Leistungen: 59,8% (40,4% - 75,4%) • Durchschnittliche Dauer/Woche: 9,4 Stunden

(Brüggemann & Sewöster 2010 )

Ziele der Bewegungstherapie • Wiederherstellung der physischen Belastbarkeit und

Leistungsfähigkeit (Funktionen/Strukturen) • Aufbau von Bewegungskompetenz und Hinführung zu

körperlich aktiven Lebensstilen (Aktivitäten/Partizipation) • Unterstützung der Beibehaltung und Wiederaufnahme

von Berufstätigkeit, Alltags- und sozialen Aktivitäten (Aktivitäten, Partizipation).

Ziele von Bewegungstherapie

kurzfristig (Rehaeinrichtung)

I

II

Funktion/Aktivität (physisch/mental)

Stärkung physischer und psychosozialer

Ressourcen

mittelfristig

Aktivität/Teilhabe

Bindung an körperliche Aktivität

langfristig

Lebensqualität Wohlbefinden

Ziele von Bewegungstherapie

Bewegungstherapie für chronisch Kranke

Pedersen, B. K., & Saltin, B. (2006). Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. [Review]. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 16(SUPPL. 1), 3-63.

Pisters et al. (2010). Exercise Adherence Improving Long-Term Patient Outcome in Patients With Osteoarthritis of the Hip and/or Knee. Arthritis Care & Research 62(8):1087–1094

Interventionsperiode (Wochen/Monate)

Selbstgesteuerte körperliche Aktivität (Wochen, Monate, Jahre)

Aktivitätsdosis (min/Woche x

Intensität x Typ)

Adaptation an kA

(biopsychosozial)

Hoch adaptiert (gesundheits-

bezogene Fitness)

Normalbereich

Dekonditioniert (sedentär)

A

B

C

Qualität der Bewegungstherapie

• Große Bedeutung in der Praxis der Rehabilitation

• Gute Evidenz für die grundlegenden Adaptationsmechanismen des Organismus bei physischen Belastungen

Notwendig sind evidenzgesicherte Interventionskonzepte und Ergebnisse

– formativ: konzeptuelle Struktur (Zielsetzungen, Inhalte, Methoden)

– summativ: nachhaltige Wirkungen von Bewegungstherapie?

– Bindung an körperliche Aktivität als Primärziel!

AG Bewegungstherapie

Rehabilitation, 48 (2009), 252 – 255

Rehabilitation, 49 (2010), 224 – 236

AG Bewegungstherapie

ICF-kompatible Zieltaxonomie

AG Bewegungstherapie

Strukturen

Körperfunktionen/Ressourcen bzw. pKF

physisch

Indikationsspezifische Merkmale (Beeinträchtigung)

Übergreifende Ressourcen bzw. pKF

Spezifische Determinanten körperlich-sportlicher Aktivität

psycho-physisch psychisch psycho-sozial

Körperfunktionen/Ressourcen bzw. pKF

kardio-vaskuläres

System

Funktionen Körper-gewicht

hämato-logisches

und Immun- System

Stoffwechsel- und endokrines System

motorische Fähigkeiten

motorische Fertigkeiten

Energetisch-determinierte (konditionelle) Fähigkeiten

Verbesserung der aeroben Kapazität [b455]

Förderung Kraftfähigkeit [b730]

Informationsorientierte

(koordinative) Fähigkeiten Förderung Koordination

[b760]

Beweglichkeit Förderung Beweglichkeit

[b710]

Körperstrukturen

Verbesserung Herz-

funktionen [b410]

Normal-isierung

Blutgefäß-funktionen

[b420]

Normal-isierung

Blutdruck-funktionen

[b415]

Gewichts-reduktion

[b530]

Gewichts-stabilisierung

[b530]

medizinisch-trainingswissenschaftliche Perspektive

bewegungswissenschaftlich-trainingswissenschaftliche

Perspektive

Basisfertigkeiten Verbesserung Gehfähigkeit [b770/d450]

Komplexfertigkeiten

feinmotorischer Handgebrauch

krankheitsangepasste Ausübung von

Alltagsaktivitäten (fertigkeitsbezogen)

Sportmotorische

Fertigkeiten (Bekanntmachung)

Körperfunktionen/Ressourcen/pKF

Verbesserung neuro-

muskuläre Funktionen [b730, b740,

b760 etc.]

Neuro-muskulo-skeletale

und bewegungsbezogene

Funktionen

Risiko-senkung

Thrombose-neigung [b430]

physisch

Allgemeine Stoffwechselfunktion

[b540]

−glykämische Kontrolle −Nüchternblutzucker −postprandialer Zucker −oxidative Funktion −Verstoffwechselung

Fette −etc.

Basisinflam-mation [b439]

Physisches Wohl-

befinden und Miss-befinden

Körper-wahr-

nehmung

Belastungs-empfinden

kognitive Leistungs-merkmale

Emotionen/Affekte

kognitiv-motivationale Handlungseigenschaften und

Bewertungsdispositionen

selbst-bezogene

Kognitionen

Förderung Entspannungs-

fähigkeit

integrative Perspektiven (psychosomatisch, psychomotorisch)

psychologisch-pädagogische Perspektive

Freude an Bewegung

Bewegungs-erleben

Steigerung psychische Energie und Antrieb [b130]

Positivierung psychisches

Selbstkonzept

Wissen KSA Motivation KSA

Volition KSA

Selbst-wirksamkeit

KSA (Trainings-steuerung)

emotionale Einstellung

KSA

affektives Wohlbefinden

Stimmungs-management

Stimmungs-manage-

ment:

Mattigkeit,

Vitalität Psychische Stabilität

Persön-lichkeits-

merkmale

Indikationsspezifisch

übergreifend

spezifische Determinanten körperlich-sportlicher Aktivität

Minderung Angst und

Depressivität [b152]

Emotionale und rationale Akzeptanz der Krankheit

psycho-physisch psychisch psycho-sozial

Körperfunktionen/Ressourcen bzw. pKF

Positivierung physisches

Selbstkonzept Fertigkeiten

-Selbstkontrolle - adäquate Reaktionen Notfall

Allgemeine Aufgaben und Anforderungen

LG, Klaus

bedeutende Lebensbereiche

auf seine Gesundheit achten [d570]:

- körperlich aktiver Lebensstil

- Fitness handhaben

«Aktivitäten des täglichen Lebens»

interpersonelle Interaktionen und

Beziehungen

Aktivitäten und Partizipation

Erziehung/Bildung

Arbeit und Beschäftigung

Selbstversorgung

Häusliches Leben Erholung und Freizeit

Mobilität

Gehen und Fortbewegung [d450 – d469]

mit Stress und anderen

psychischen Anforderungen

umgehen

Gemeinschaftsleben

wirtschaftliches Leben

Lernen und Wissens-

anwendung

soziale Integration

sozialen Kompetenz (Fähigkeit Kontakt-

aufnahme, Kooperations- und Kommunikations-

fähigkeit)

Laufen [d4552] Schwimmen [d4554] Klettern [d4551] Springen [d4553] etc.

Haushaltstätigkeiten [d630-d649]

Basis für Konzeptualisierung und Evaluation von Bewegungsprogrammen!

Besondere Rolle der Kontextfaktoren?

• Welche Kontextfaktoren sind valide Determinanten für

Behinderung bei muskuloskelettalen Erkrankungen? – Welche Umweltfaktoren? – Welche Personenbezogene Faktoren ?

• Literaturrecherche 1991-2006, Fokus: Reviews • Kriterien für potenzielle Kandidaten:

– Umweltfaktoren, die in mindestens vier der fünf ICF-Core Sets für MSK (RA, OP, OA, LBP, CWP)

– pKF, die von mehr als 50% der Experten in Delphi-Studien der Arbeitsgruppe für mindestens zwei der fünf MSK als relevant erachtet wurden

Weigl et al. (2008). Determinants of disability in chronic muskuloskeletal health conditions: a literature review. Eur J Phys Rehab Med 44:67-79

Aus: Weigl et al. (2008), S. 71)

Few studies, predominant biomedical model, further research needed…

Aus: Weigl et al. (2008), S. 74)

• Optimale Gesundheitsversorgung benötigt Informationen, die über die ICF-Kategorien Körperunktion/-struktur, Aktivität und Partizipation hinausgehen: – aktuelle Erfahrungen und Erfahrungen in der Vergangenheit – Bewältigungsstile – Selbstwirksamkeit – Einstellungen – Werte – Präferenzen – Wissen – Alter, Geschlecht, etc.

Geyh et al. (2011). The personal factors of the International Classification of Functioning, Disability and Health in the literature – a systematic review and content analysis. Disability and Rehabilitation 33(13-14):1089-1102

• Systematisches Review zur Konzeptualisierung von personbezogene Kontextfaktoren nach ICF – Definition

• 353 Quellen 79 eligibel und analysiert 538 kodierte Nennungen der pKF 238 potenzielle Nennungen, die nicht in der ICF genannt werden

• Häufigste Nennung: Selbstwirksamkeit (n=13) Vielfalt weiterer ähnlicher Nennungen (n≈63) , die verhaltensrelevante Aspekte beinhalten (Einstellungen, Beliefs, Motivation etc.)

Geyh et al. (2011). The personal factors of the International Classification of Functioning, Disability and Health in the literature – a systematic review and content analysis. Disability and Rehabilitation 33(13-14):1089-1102

• pKF spielen wichtige Rolle für – Interventionsziel – Diagnostik/Assessment – Basis für „tailoring“ und Steuerung von Interventionen – Faktoren, die den Interventionserfolg beeinflussen

• besseres Verständnis der pKF als Determinante, Moderator, Mediator, Zielgröße etc. notwendig!

Geyh et al. (2011). The personal factors of the International Classification of Functioning, Disability and Health in the literature – a systematic review and content analysis. Disability and Rehabilitation 33(13-14):1089-1102

• Ausgangspunkt: Förderung körperlich-aktiver Lebensstile hat hohe Bedeutung für Menschen mit neurologischen Störungen – Dekonditionierung, Depressivität, Schmerz

• Problem: Mobilitätseinschränkungen verhindern mehr Aktivität im Alltag (Treppe etc.)

• Teilnahme an speziellen Angeboten empfohlen • Nur 25% der Erwachsenen mit Behinderung erfüllen

die Empfehlungen für körperliche Aktivität (Boslaugh & Anderson 2006)

Mulligan et al. (2012). Barriers to Physical Activity for People with long-term neurological Conditions: A Review Study. Adapted Physical Activity Quarterly, 29: 243-265

• Welches sind personenbezogene und umweltbezogene Barrieren? Systematisches Review – disability, cerebral palsy, multiple sclerosis, spinal cord injury,

brain injury, head injury, Parkinson’s disease, stroke, cerebral vascular accident

– determinants, barriers, hindrances, correlates, constraints, access, influence

– physical activity, recreation, sport, exercise, training, fitness

• 2.352 Artikel 291 Duplikate Barrieren nicht untersucht in 2.032 29 Artikel analysiert

Mulligan et al. (2012). Barriers to Physical Activity for People with long-term neurological Conditions: A Review Study. Adapted Physical Activity Quarterly, 29: 243-265

Aus: Mulligan et al. (2012)., S. 259

Body functions and structures o Symptoms of condition o Length of time with condition o Presence of secondary conditions

(3, 5, 7, 9, 10, 14-27)

Activity o Decreased mobility/dependence for

activities of daily living

(5, 10, 13, 15, 17, 21)

Participation o Disappointment/embarrassment in

participation

(10, 19, 20)

Personal factors Personal attributes:

o Increasing age o Unemployment

(11, 15, 23, 27) Personal beliefs:

o Lack of belief or interest in exercise o Decreased self-efficacy for exercise o Lack of time, other responsibilities o Misunderstanding of what constitutes beneficial

exercise (3, 4, 5, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 19, 20, 22-27)

Environmental factors Physical:

o Difficult access or support to an exercise environment

o Lack of (accessible) transport o Difficult access to services within recreational

facilities o Limited suitable or convenient programmes o Lack of knowledge of programmes o Cost of programmes o Lack of suitable equipment or training

(1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 18, 19, 20, 22, 25, 26, 28)

Social: o Lack of expectations from others to be active o Insufficient support from facility staff o Poor social attitude from others o Lack of encouragement from healthcare

professionals (2, 3, 5, 9, 12, 13, 18, 19, 20, 22, 23, 26, 27, 28)

Health conditions (n = number of studies)

Mixed neurological (n = 11) Stroke (n = 3) Cerebral Palsy (n = 1) Spinal Cord Injury (n = 5) Multiple Sclerosis (n = 8)

Figure 2 - Barriers to physical activity participation categorized into the International Classification of Functioning, Disability and Health framework

Barrieren N Studienqualität

Lack of self-efficacy 8 B, B, A, B, A, A, B, B

Fear, concerns (leaving home, exacerbating symptoms, exercise with changed fct./physiol. capacity, injury)

7 B, B, B, B, B, A, B

Not knowing how/where to exercise, unknown physical ability, exercise too difficult

7 A, B, A, A, B, A, B

Lack of beliefs about benefits 5 A, B, A, B, B

Lack of advice/information 5 B, B, B, C, B

Lack of motivation, lack of energy 4 B, A, B, B

Embarrassment 4 B, B, C

Frustration about comparison to able-bodied sport

1 B

Lack of enjoyment 1 B

Mulligan et al. (2012). Barriers to Physical Activity for People with long-term neurological Conditions: A Review Study. Adapted Physical Activity Quarterly, 29: 243-265

• Barrieren sind eher „universell“ als behinderungsspezifisch • Wahrnehmung funktioneller/physiologischer

Einschränkungen • Persönliche Überzeugungen, Selbstwirksamkeit • Kosten

• Umweltfaktoren

– Soziales Umfeld: Niedrige Erwartung für kA – Geringe Unterstützung im Gesundheitssystem nach Entlassung aus

Reha

Mulligan et al. (2012). Barriers to Physical Activity for People with long-term neurological Conditions: A Review Study. Adapted Physical Activity Quarterly, 29: 243-265

Interventionsperiode (Wochen/Monate)

Selbstgesteuerte körperliche Aktivität (Wochen, Monate, Jahre)

Aktivitätsdosis (min/Woche x

Intensität x Typ)

Adaptation an kA

(biopsychosozial)

Hoch adaptiert (gesundheits-

bezogene Fitness)

Normalbereich

Dekonditioniert (sedentär)

A

B

C

Personbezogene Kontextfaktoren adressieren!

Rehabilitation, 51(2012): 259-268

AG Bewegungstherapie

Steigerung der Motivation

• Risikowahrnehmung/ Problembewusstsein fördern

• Nutzen vs. Kosten abwägen • Förderung von

Selbstwirksamkeitserwartungen • Einsatz von Feedback • Genaue Beschreibung des zu

ändernden Verhaltens • Spezifische Bewegungsempfehlung • Zielsetzungstraining / Verträge • Wissensvermittlung • Bekanntmachung mit vielfältiger KA

Steigerung der Volition

• Handlungspläne („Was-Wann-Wo-Wie“)

• Antizipation von Barrieren und Hindernissen

• Bewältigungspläne/Gegenstrategien • Selbstbeobachtung (Tagebuch)

(Conn et al. 2008, Dunbar-Jacob et al. 2007, Marks et al. 2005a,b)

Bindung an körperliche Aktivität

Motivation Volition

(Bluemke et al., 2010)

“Exercise might be good for me, but I don´t feel good about it: Do automatic associations predict exercise behavior?”

Regression: „HAPA“ vs. „HAPA + affektive Einstellung“

Abb.: Sozial-kognitives Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens /Health Action Process Approach (HAPA)

Abb. aus http://www.leitbegriffe.bzga.de/bot_angebote_idx-181.html

Affektive Bewertung?

Studiendesign der KASPADI-Studie

T1: Rehabeginn T2: Rehaende T3: 3 Monate T4: 6 Monate

Körperliche Aktivität und Sport bei Menschen mit Adipositas und Typ-2-Diabetes

Finanzielle Förderung:

10-12/2010 1-12/2011

Rekrutierung 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Follow-up

Stichprobe: 91 Erwachsene (18-65 J.) mit einer Hauptdiagnose Adipositas (E65, E66.-) und/oder nicht primär insulinabhängigem Diabetes mellitus ( E11.- ) und Beginn einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in der Frankenland-Klinik Bad Windsheim.

Logistische Regressionsmodelle

Varianzaufklärung für körperliche Aktivität T3 (Nagelkerkes R2)

HAPA T2 HAPAT2 + AffektT2

Alle Personen 0,22 0,24

Nur diejenigen mit niedriger körperlicher

Aktivität zu T1 0,43 0,68

Determinante Wert Sig.

1 Affektive Einstellung 3,36 ,067

2 Selbstwirksamkeit Aufnahme 0,90 ,343

3 Handlungsergebniserwartung 1,92 ,166

4 Risikowahrnehmung 0,55 ,815

5 Handlungsabsicht 0,761 ,383

6 Selbstwirksamkeit Beibehaltung 2,51 ,113

7 Handlungsplanung 0,74 ,388

8 Selbstwirksamkeit Wiederaufnahme 0,16 ,686

Gesamtstatistik 15,26 ,054

(aus: Pfeifer et al. 2012, Z Gerontol Geriat 45: S.125

Steigerung der Motivation

• Wissen • Risikowahrnehmung • Konsequenzerfahrung und -erwartung • Selbstwirksamkeit • Selbstkonkordanz

Steigerung der Volition

• Handlungspläne • Bewältigungspläne/Gegenstrategien • Handlungskontrolle

Affektiv-emotionale Komponente

Bewegungstherapierelevante pKF n. Grotkamp et al. 2012? – i 210 Faktoren des Körperbaus

• I2101 Körperzusammensetzung

– i 220 andere physische Faktoren • Bewegungsbezogene Faktoren (i 2200) • Faktoren der Funktion von Herz, Kreislauf und Atmung (i 2201) • Faktoren des Stoffwechsels (i 2202)

– i 416 Einstellung zu Gesundheit und Krankheit – i 436 Selbstkompetenz – i 439 Handlungskompetenz – i 456 Bewegungsgewohnheiten – - …

?

• Theoretische Fundierung und ICF-Bezug hohe Strukturqualität

• Basis für die Evaluation von Bewegungstherapie: − Wirkfaktoren? Dosis-Wirkungs-Beziehungen? − Indikationsbezogen vs. indikationsübergreifend? − Ausgangszustand: Motivation/Volition, Erwartungen, Fitness,

Schweregrad der Erkrankung? − Interventionszeiträume? Etc.

• Assessmentverfahren, Therapiepfade

• Interdisziplinäre Einbindung

• Gender-, alters-, indikations-, setting- und arbeitsplatzspezifische Aspekte

Perspektiven für die Forschung und Praxis

AG Bewegungstherapie

Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e.V.

Danke! Mensch, tut das wieder gut!

ICF – Definition der personbezogenen Kontextfaktoren: „Personbezogene Faktoren sind der spezielle Hintergrund des Lebens und der Lebensführung eines Menschen und umfassen Gegebenheiten des Menschen, die nicht Teil ihres Gesundheitsproblems oder -zustands sind. Diese Faktoren können Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alter, andere Gesundheitsprobleme, Fitness, Lebensstil, Gewohnheiten, Erziehung, Bewältigungsstile, sozialer Hintergrund, Bildung und Ausbildung, Beruf sowie vergangene oder gegenwärtige Erfahrungen (vergangene oder gegenwärtige Ereignisse), allgemeine Verhaltensmuster und Charakter, individuelles psychisches Leistungsvermögen und andere Merkmale umfassen, die in ihrer Gesamtheit oder einzeln bei Behinderung auf jeder Ebene eine Rolle spielen können.“ (DIMDI, ICF-Endfassung 2005)