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K A S U I S T I S C H E

BEITRAG ZUR FRAGE DER PATHOGENITAT DER LAMBLIA INTESTINALIS BEI ERKRANKUNGEN DER

GALLENWEGE UND LEBER. Von

\VEmx~R V0N REHRE?% Medizinalpraktikant der Medizinischen AbtMlung des St~dt. Krankenhauses Altona

(Direktor: Prof. Dr. L. LICHTWtTZ).

I m Anschlu/3 an die Ver6ffentl iehung yon WESTPHAL nnd OEO~GI set auf einen Fall yon massenhaf tem Vorkommen yon Lambl ia intestinalis in der Galle nnd in] Duodenalsaf t eines an Cholangitis und Cholecystitis E rk rank ten hingewiesen.

Franz V., 42jahr. Hafenarbeiter , ha t mit I2 Jah ren an Peri- tonitis, 19o 4 an GonorrhSe gelitten. Lues wird negiert. Wahrend des Krieges 1915 in RuBland Ruhr . Anfang Augus t 1923 Beginn der jetzigen E r k r a n k u n g mit vorfibergehenden kolikartigen Schmer- zen in der rechten Oberbauchgegend. Am 9. Dezember bekam e r nach einem Di~tfehler erneut s tarke t(oliken im rechten t typo- chondr ium. Abends Ubelkeit Erbrechen und Fieber. Am n~chsten Morgen Aufnahme in die Klinik. Befund: Sehr korpulenter Mann, H a u t und Skleren subikterisch, Zunge belegt, Herz und Lungen ohne Besonderheiten. Hepar . 2 Querfinger un terha lb des Rippen- bogens, druckempfindlich. Am Leberrande walnuBgroBer, sehr schmerzhaf te r Tumor. Milz nicht vergrOBert, Tempera tu r 38,2 ~ Der dunkel gefXrbte Urin hot auBer den in ihm enthal tenen Gallen- farbstoffen nichts wesentliches. Stuhl von normaler Farbe, etwas breiig. Urobilinogen + . ]31utbild: E ry th rocy ten 4 8oo ooo, Leuko- cyten 94oo. Neutrophile Polynucleaere 6o~ Lymphocy ten : kl. 32%, gr. 3% , Mononucleaere und l~'bergangsformen 3%, Eosinophile 2%. Wasse rmann O. Am nachsten Morgen Anstieg der T e m p e r a t u r ant 41,1 ~ s tarkere Schmerzen in der rechten Ober- bauchgegend, der Ik te rus ha t te nicht zugenommen. Eine darauf vorgenommene Duodenalsondieruflg befOrderte eine goldgelbe Galle zutage, die dutch etwas Schleim wolkig getrfibt war. Die Fermente waren alle darin vorhanden, nu r die Fe t tve rdauung mangelhaft . In der Galle keine Typhus- , Pa ra typhus - und Ruhrbacil len. I m Sediment fanden sich nicht wesentlich vermehr te Leukoc2ten u n d massenhaf t , sich lebhaft bewegende Flagellaten. Die nXhere Unter- :suchung ergab, dab es sich u m Lamblia ~ntestinalis handelte. I m Stuhl fanden sich ebenfalls Lamblien. Eine nach 2 Wochen er- Iolgte Magenausheberung nach Probefriihstiick ergab ein HCL- Defizit yon I I und eine Gesamtacidi ta t yon IO. Der Pat ient wurde nun 2 real wOchentlich mit Duodenalspii lungen behandelt , und zwar spii l ten wir jedesmal mi t 3oo ccm einer ioproz . Magnesium-Sulfat- 10sung Dabei konnten wir feststellen, wie im Sediment die Lam- blien, die sich erst zu vieIen Hunder t en im Gesichtsfeld (Objektiv Nr. 5) bewegten, al lmahlich immer weniger wurden, sparer nach 5 Wochen nur noch ganz vereinzelt dar in zu finden waren. Gleich- zeitig mi t dieser Abnahme der Lamblien im Sediment des Duodenal- saf tes und des Gallenblasensekretes, fiel die Tempera tu r t reppen- IOrmig ab, un te rbrochen dutch 2 Rezidive in der 2. und 4. VVoche mit Tempera tu rans t i eg auf 39 ~ und vermehr ten Schmerzen in der Lebergegend. Die Tempera tu r fiel auf 37,2 ~ hielt sich bet leichten subjekt iven Beschwerden des Pat ienten dauernd auf der

M I T T E I L U N G E N .

gleichen tIOhe. Daraufhin gaben wir Chinin und erzielten ein Ab- sinken der Tempera tu r zur Norm, AufhOren der 13eschwerden und

"vSlliges Verschwinden der Lamblien im Duodenalsaft .

Was nun die 1Rolle der Lamb]ten bet der Cholangitis und Chole- cystit is -- denn d a t u m handel t es sich in unserem Fall -- anbetriff t , so ist folgendes zu berticksichtigen. Begfinstigt durch die Anacidi- tat , worauf schon STRASBURGER und SCHMIDT hingewiesen !daben, konnten sich die Flagellaten in unserem Fall ganz besonders reich- lich entwickeln. Ferner meint WESTPHAL, dab ,,die Lambl ia intesti- nalis erst durch eine besondere, auf ihre gehaufte Anwesenhei t s ta rker erfolgende Reakt ion eines an und ffir sich Empfindl icheren oder dutch eine vorausgehende R u h r e r k r a n k u n g empfindlicher gewordenen Organismus Miterzeuger der Krankhe i t werden kann" . Auch wir mflssen annehmen, dal3 die in der Anamnese vorliegende Ruhr in der Beziehung yon groger Wichtigkeit ist. Wit kOunen die Flagellaten wenn auch nicht als atiologisches, so doch auf jeden Fall als begtinstigendes Moment zum Zus t a ndekommen der E r k r a n k u n g betrachten, u m so m e h r als STRASBURGER und SCItMIDT darauf hinweisen, dab dieselben eine schon bestehende St6rung zu steigern und zu unterha l ten vermOgen. Die Anacidi ta t bot den Lamblien einen gtinstigen Nahrboden, die Ruhr machte den Organismus emp- findlicher durch , ,erh6htelReizbarkeit der Ga!lenwege" (WEsTPHAL), und so konnte ein an und fiir sich geringffigiger Diatfehler eine so s tarke Reakt ion mit Spasmen in den Gallenwegen ausl6sen und zur E r k r a n k u n g derselben ftihren. Abweichend yon den Beobachtungen yon WESTPttAL konnten wir in unserem Fall keine Eosinophil ie feststellen, ebenso b o t d e r Pat ient keinen Stillerschen Habi tus , war im Gegenteil sogar sehr Iettleibig und aul3erdem waren keine Zeichen einer vegetat iven St igmat is ierung an ihm vorhanden (kein lebhafter Dermographismus , keine leicht erregbare Psyche, keine Hyperhidrosis m a n u u m et pedum, keine Glanzaugen). Therapen- tisch sind, wenn man mit Duodenalspt~lungen nicht zu m Ziel kommt, Protozoen abt6tende Mittel wie Chinin zu empfehlen, auBerdem i s t die Anacidi tat zu bekampfen.

Literatur: BRAUN, Die tierisehen Parasiten des Mensehen. Wtirzburg 19o 3. -- LOEBER, Uber morphologisehe Untersuehung des Duodenalsaftes. Miinch. reed. Wochenschr. I923, S. 22. -- MOROWITZ-HOLZL, l~ber Haufigkeit and Bedeutung des Vorkommens von Megastoma enterieum im DarmkanaI des Menschen. Mfinch. med. Wochenschr. I892, S. 831. -- RAUE, Bakterien und Parasiten des Duodenums. Dtseh. Arch. f. klin. Med. 143, I4L-- RODENWALD, Flagellaten als Parasite~ der menschlichen K5rperh6hIen. -- PROWACEK-NOELLER, 7-Iandbueh der pathogenen Protozoen. Leipzig 1921. -- ROTHMANN-MANNHEIM, Untersuchungen fiber die zelligen Bestandteile der durch Duodenalsondierung gewonnenen galligen Flfissigkeit und ihre differentialdiagnostisehe Verwertung. Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chirur. ~ , ] , H. 4- I92I" - - SCHMIDT-VON NOORDEN, Klinik der Darmkranldaeiten. Mtinchen und Wiesbaden 1921. -- SALOMON, l~ber einen Fall yon InfusoriendiarrhSe. Berl. klin. Wochensehr. 1899, S. lOO. -- SCHMIDT-STRASBURGER, Die Faeces des Men- schen im normalen und krankhaften Zustande. Berlin 1915. -- UMBER, Der Infekt der steinfreien Wege. Naunyns Cholangie. Klin. Wochenschr. 1923, Nr. 13. --.WEST- PHAL, Muskelinfektion, Nervensystem nnd Pathologic der Gallenwege. Zeitschr. f. klin. Med. 96, H. i 3. 1923. -- WESTPHAL und GEORGI, l~ber die Beziehungen der Lamblia hltestinalis zur Erkrankung der Gallenwege und Leber. Mtinch. med Wochensehr. I923, S. lO8O.

P R A K T I S C H E DIE BEDEUTUNG DES ELEKTROKARDIOGRAMMS

FOR DEN PRAKTISCHEN ARZT. Yon

Prof. A. WEBER, Bad Nauheim. Aus dem Balneologischen Institut zu Bad Nauheim.

M a n k a n n h e u t e w o h l sagen , d a b zu r B e u r t e i l u n g u n d s i c h e r e n E r k e n n u n g y o n H e r z u n r e g e l m ~ B i g k e i t e n die E l e k t r o - k a r d i o g r a p h i e das b e s t e u n d une r l~g l i che V e r f a h r e n ist. I m I o l g e n d e n seien n u t die h~ u f i ge r v o r k o m m e n d e n u n d d a h e r ftir die P r a x i s w i c h t i g e r e n A r r h y t h m i e f o r m e n aufgezf ih l t u n d z . T . m i t B i l d e r n lJelegt.

I. Arrhythmia respiratoria. W e n n die H e r z f r e q u e n z m i t der E i n a t m u n g zu- u n d m i t

d e r A u s a t m u n g a b n i m m t , so s p r e c h e n w i t y o n e ther Arrhythmia

ERGEBNISSE. respiratoria. / ) a s E k g zeigt, d a b in so lchen F~tllen der E r - r e g u n g s a b l a u f t iber das H e r z n o r m a l i s t ; w i r f inden n u r m i t der R e s p i r a t i o n s c h w a n k e n d eine v e r s c h i e d e n ]ange D a u e r des I n t e r v a l l s zw i sc he n T u n d d e m n ~ c h s t f o l g e n d e n P, d. h. die K o n t r a k t i o n s r e i z e w e r d e n e n t s p r e c h e n d den R e s p i r a t i o n s - p h a s e n b e s c h l e u n i g t bzw. v e r l a n g s a m t gebi ldet . Bet g e n a u e r e r B e t r a c h t u n g f inde r m a n n o h h e inen g e r i n g e n "Wechsel in de r H 6 h e v o n P u n d T, der in gle icher W e i s e wie de r F r e q u e n z i wechse l auf Vaguse inf l t i s se zu r t i ckzu f t i h r en sein di irf te . Be- a n g e s t r e n g t e r A t m u n g zeigen f a s t alle M e n s c h e n die r e sp i r a - t o r i s che A r r h y t h m i e , bet J u g e n d l i c h e n u n d R e k o n v a l e s z e n t e n f inde r m a n sie o f t s c h o n seh r a u s g e s p r o c h e n bet r u h i g e r A t m u n g . Solche Fgl le w e r d e n of t u n d zu U n r e c h t als H e r z - k r a n k e aufgefaBt . Die r e s p i r a t o r i s e h e A r r h y t h m i e is t eine v o l l k o m m e n h a r m l o s e E r s c h e i n u n g , die n i c h t s ftir i r g e n d e i n e H e r z k r a n k h e i t besag t .

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I I . Extrasystolie.

Extrasystolen nennt man Herzkontraktionen, die ver- eillzelt oder geh~tuft auBerhalb der normalen Schlagfolge auf- treten. Obwohl schon durch das Studium des Arterien- und noch mehr des Venenpulses weitgehend gekl~trt, hat doch die Elektrokardiographie eine so unmittelbar eillleuchtende und auch vim genauere Erkl~irullg der verschiedenen Extra- systolenformen gebracht, dab heutzutage das Ekg zur Iden- tifizierung yon ]~xtrasystolen verlallgt werden muB.

Jeder Ort des Herzens kann Ursprungsst/itte fiir Extra- systolen werden. Meist beobachtet man bei demselben Ill- dividuum immer nut ein und dieselbe Ursprungsst~tte fiir den Extrareiz, es kommen jedoch auch F~lle vor, wo in buntem Wechsel bald diese, bald jene Stelle den Reiz erzeugt. Im Ekg vermag man stets den Ursprungsort der Extra- systolen zu erkennell.

1. Aurikul~re oder Vorho#extrasystolen (Abb. I).

Der Reizursprung ist im Vorhof gelegen. Im Ekg (s. Abb. I) sieht man eine vorzeitigeP-Zacke, der ein normalerVentrikelkom-

plex folgt. Oft unter- seheidet sich die Extra- P-Zacke durch Form undGr6Be yon den nor- malen Vorhofzacken. Das Intervall bis zur n~ichsten normalen P-Zacke ist verl~ngert, jedoch nicht so weft, dab Extrasystole und llaehfolgenderNormal-

Abb. I. Sieben aufeinanderfolgende auri~uldre schlag die gleiche Zeit Extrasystolen, die einen kurzen Anfall yon paroxys- w i e zwei Normal- maler Tachykardie hervorrufen. D e Patientin, yon der die Kurve stammt, leidet seit Jahren schl~tge e i n n e h m e n . an,,Herzklopfen undAnfNIen von raschem Puls". Aurikul~tre Extrasy- Sie ist a,s Verkauferin bisher immeI arbeitsf~hig stolen haben deshalb gewesen, ermiidet abet leieht. Aufnahme mit Siemens & Halske-Elektrokardiograph. In Ab- eine groBe Bedeutung, leitung I I ist P sehr dentlich; T dagegen nur w e f t s i e A n f a n g s s t a - angedentet, in der gleichzeitig aufgenommenen dium der Arrhythmia Ableitung I ist T deutlieh, P nieht sicher zu sehen_ absoluta darstellen

k6nnen.

2. AtrioventrilcuMre Extrasystolen (Abb. 2).

Viel seltener als der Vorhof ist der an der Vorhof-Kammer- grellze gelegene Atrioventrikularknoten Ursprungsst~tte ftir Extrasystolen; sie entstehen von bier aus sowohl vereinzelt als namentlich allch geh~uft in stundell- und tagelangen Reihen und k6nnen dadurch eine der verschiedenen Ur- sachen der paroxysmalen Tachykardie abgeben. Das Ekg (Abb. 2) kl~rt ohne weiteres dartiber auf, ob die Reizent-

Abb. 2. Atrioventrikuldire Extrasystolen. Die P-Zacke folgt der R-Zacke nach und zwar in weehselnder Entfernnng, jedoch so, dab framer nach drei Schl~igen wieder dasselbe zeitliehe Verh~iltnis erseheint. Der Patient steht in mittleren Jahren, Ieidet wahrseheinlich an alter Lues.

Die kSrperiiche Leistungsffthigkeit ist deutlieh herabgesetzt.

stehung mehr vorhofs- oder mehr kammerw~rts im Atrio- ventrikularknoten stattfindet. Im ersteren Fall erseheint erst eine P-Zacke, dann die QRS-Gruppe, im zweiten Fall verschmilzt P mit dem Kammerkomplex oder folgt sogar nach.

3. Ventrikuldre Extrasystolen (Abb. 3 und 4). Bei weitem am h~llfigsten sind die Kammern, und zwar

wahrscheinlich irgendeine Stelle des spezifischen Systems Ursprungsst~tte yon Extrasystolen. Im Ekg sind sie fast framer leicht als solche zu erkennen durch den vollkommen

Abb. 3. Ventrikuldre Extrasystolen. Ableitung i : Typns A. Ableitung I I : Typns 13. Patient ist Neurastheniker, hat kein organisehes Herzleiden.

difformell Ventrikelkomplex. Nur selten sieht eine ventriku- l~ire Extrasystole aus wie der Normalschlag des betreffenden Patienten. In solchen F~itlen nimmt man den Stamm des Hisschen Btindels als Ursprungsst~itte an. Auf Grund tier- experimenteller Studien hat man einen Typus der rechts- und einen der linksseitigen Extrasystolen (Typus A und B nach NIKOLAI, Abb. 3) oder solcher, die zwischen rechts und links entstanden sein sollen (Typus U, Abb. 4), unter-

Abb. 4. Ventrikuldre Extrasystolen. Ableitnng h Typns A. Ableitung I I : Typus C. Der Patient ist Neucastheniker, hat kein organisches Herzleiden.

schieden. Praktisch kanll man mit diesen Typen gar nichts anfangen, wenigstens, wenn man nur ein Galvanometer zur Verfiigtmg hat, denn es kommt gar nicht selten vor, dab in Abl. I etwa der Typus A erscheint, in der gleichzeitig auf- genommenen Abl. II der Typus 13. Ill anderen F~llen ~rifft man in beiden Abl. denselben Typus an. Mit Hilfe yon zwei Galvanometern kann man in allen F/illen den Ursprullgsort yon velltrikul~ren Extrasystolen feststellen.

Vorl~ufig hat jedoch diese Ortsbestimmung noch kein weiteres praktisches Interesse. Wichtig ist dagegen die Fest- stellung, ob bei dem gleichen Fall Extrasystolen immer yon derselben Form auftreten; das bedeutet, dab nur eine einzige und jedesmal dieselbe Stelle Ursprungsst~tte ist oder ob die verschiedenartigsten Formen kurz nacheinander zu beob- achten sind. In letzterem Falle handelt es sich fast stets um eine schwere Myokardsch~tdigung, bei der bald hier, bald da im Myokard eine Extrasystole entsteht.

Abgesehen yon der Formver&nderung ist typisch fiir ventrikul~re Extrasystolen, dab ihnen keine P-Zacke voraus- geht, ferner, dab die der Extrasystole folgende Pause voll- kompensierend ist, d . h . Normalschlag mit naehfolgender Extrasystole dauern so lange als zwei Normalschl~ige. Falls es sich nicht um die seltenerell in~erpolierten Extrasystolen halldelt, verschmilzt eine P-Zacke mit der Extrasystole, .die n~ichste P-Zaeke erseheillt dann wieder an ihrem normalert Oft, der Herzrhythmus wird also nicht gestSrt.

lILT. Arrhythmia absoluta, Vorho~sflattern und Vorho/6"jlimmerr~ (Abb. 5 und 6).

Aus den verschiedensten mechanisehen (~berdehnung), aber jedenfalls auch aus nervSsen bzw. toxischen Ursachen (Syllnpathicusreizllng, Hyperthyreoidismus) k0mmt es z~ einer Ubererregbarkeit der Vorh6fe. Der Schrit tmacher des Herzens, der Sinusknoten, wird dann durch eine andere

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Stel le im Vorhof , die vie1 ra schere Reize erzeugt , abge l6s t u n d es k o m m t zur H g u f u n g yon aur iku l i i ren E x t r a s y s t o l e n . I s t die F r e q u e n z n i c h t zu hoch, so k 6 n n e n die X a m m e r n folgen. W i r h a b e n d a n n das Bi ld der p a r o x y s m a l e n T a e h y k a r d i e infolge y o n geh~iu-ften aurikul~iren E x t r a - sys to len (s. Abb . 1). S te ig t die I ) b e r e r r e g b a r k e i t de r Vor- h6ie, so k o m m t ein Momen t , wo die Ven t r i ke l n i e h t m e h r auf j e d e n v o m Vorhof k o m m e n d e n Reiz a n t w o r t e n , d a n n t r i t t abso lu t e I r r egu la r i t / i t ein.

M a n u n t e r s c h e i d e t je n a c h de r Vorho f f r equenz : Vor- ho f f l a t t e rn , b is 5oo Schl~ige in der M i n u t e u n d Vorhof-

k o m m t es oft zu ve re inze l t en Ausf~illen v o n Ven~crikelsystolen; de r Reiz wi rd d a n n eben n i c h t met i r b is z u m V e n t r i k e l f iber- ge le i te t ; die Vorh6fe sch lagen e i n m a l isoliert , b e i m n i i chs ten Vorho f seh l ag folgt d a n n der V e n t r i k e l wieder.

Viel hguf iger als ve re inze l t e Ven t r ike l sys to lenaus f~ l l e s ind regelmgBige n a c h j e d e m zwei ten oder d r i t t e n oder vier- t e n Sch lag ausfa l lende V e n t r i k e l s y s t o l e n ; wir sp r echen d a n n y o n u n v o l l k o m m e n e r Dissoz ia t ion im 2 : i - (Abb. 7), 3 : I-, 4 : i -1Rhythmus.

Abb. 5. Vorho/s/lattern, Ar absoluta. Altes Mitralvitium nach Polyarthritis- rheumatica. Das Vorhofflattern lieB sich durch Chinidin vorfiber-

gehend beseitigen.

I l immern , bis 35oo in de r Minute . Bei V o r h o f f l a t t e r n (Abb. 5) s i eh t m a n im E k g zahl re iche regelm~iBig a u f e i n a n d e r Io lgende P - Z a c k e n u n d unregelm~iBig dazwischen ges t r eu te Ven t r ike l - komplexe , die n o r m a l e s A u s s e h e n h a b e n , w e n n sie n i c h t d u r c h Z u s a m m e n s c h m e l z e n m i t e iner P -Zacke e n t s t e l l t s ind. t~eim V o r h o f f l i m m e r n (Abb. 6) e r k e n n t m a n ke ine einzelneI1 Vorhof szacken mehr , sonde rn die ganze K u r v e zeigt ein st i in-

Abb. 6. Vorho/flimmern, Arrhythmia a~soluta. Altes Mitralvitium nach Polyarthritis rheumatica. Die Vorhoffrequenz betr~gt mehrere Tausend pro Sekunde. Das Flimmern war therapeutisch nicht zu beeinflussen. Aufnahme mit dem Saitengalvanometer. Photogra-

phische Registrierung des Venenpulses.

diges feinschl~igiges Z i t t e r n , w o d u r c h a u c h die v o l l k o m m e n unregelmiil3igen V e n t r i k e l k o m p l e x e en t s t e l l t werden . Sehr h~uf ig t r e t e n a u B e r d e m ventr ikul~ire E x t r a s y s t o l e n auf, m a n c h m a l in F o r m e iner Bigeminie , so d a b jeder zwei te Schlag eine E x t r a s y s t o l e i s t . M a n e r k e n n t diese sofor t a n d e m v611ig a t y p i s c h e n V e n t r i k e l k o m p l e x .

I V . Uberlei tungsstdrungen (Abb~ 7 u n d 8 ) .

Das E k g e rm6g l i ch t in idea le r Weise die l '- ' lberleitungszeit zu b e s t i m m e n . Zwischen d e m A n f a n g v o n P u n d d e m B e g i n n des V e n t r i k e l k o m p l e x e s v e r g e h t no rma le rwe i se eine Zei t y o n o , i - - o , 1 5 Sekunden . Ga r n i c h t so se l ten k o m m t eine Ver- l~nge rung bis o,2 S e k u n d e n vor, ohne d a b m a n i rgend e twas K r a n k h a f t e s a m H e r z e n n a c h w e i s e n k6nn te . U n t e r d e m Ein - flul3 v o n In fek t ionen , z. ]3. P o l y a r t h r i t i s r h e u m a t i c a , Di- p h t h e r i e usw. oder yon Digi ta l i s f inder m a n Ver l~ingerungen der 13ber le i tungszei t h is zu o,5 Sekunden . I n so lchen F~illen

Abb. 7. Inkompletter Hemblock. Nut jeder zweite Vorhofs- schlag wird zum Ventrikel iibergeleitet. Die P-Zacke ist difform, T negativ. GIeichzeitig mit dem Ekg. in zwei Ableitun- gen sind noch die HerztSne und der Venenpuls photographisch registriert. Die l~berleitungsstSrung ist nach Polyarthritis rheu-

matica zur tickgeblieben.

D u t c h we i t e rgehende Sch~idigung des R e i z l e i t u n g s s y s t e m s k o m m t es zur v611igen Dissozia t ion , z u m k o m p l e t t e n Herz - b lock (Abb. 8). V o r k a m m e r n u n d K a m m e r n s ch l agen un- abh~ingig v o n e i n a n d e r , j ede r in s e inem e igenen R h y t h m u s , die Vorh6fe e twa 8omal , die Ven t r i ke l 3 o - - 4 o m a l in der

Abb. 8. Jgomple~terHe~zbloek. Vorkammern und Kammern schlagen unabhfingig voneinander jede in ihrem eigenen Rhythmus. Die Kammerfrequenz ist 35, die der Vor- kammern 84. Ekg in Ableitung I und II, daneben photographische Registrierung yon Radialis und Venen- puls und HerztSnen. Die Kurve stammt von demselben

Patienten wie Abb. 7.

Minute . I m E k g e r k e n n t m a n deu t l i ch die regelm~il3ig s ich o lgenden P-Zacken , zwischen die die V e l l t r i ke lkomplexe i n g e s t r e u t sind.

~Tberleitungsstdrungen per@her yore S ta ture des H i s schen Bi~ndels (Abb. 9 ul~d xo).

W/~hrend clef V e n e n p u l s ~ b e r l e i t u n g s s t 6 r u n g e n n u t d a n n zu d iagnos t i z i e ren ges t a t t e t , w e n n sie im S t a m m des Bf indels lokal i s ie r t silld, k 6 n n e n wir m i t Hilfe des E k g a u c h Le i tungs - u n t e r b r e c h u n g e n in den b e i d e n H a u p t ~ s t e n des spezi f i schen Sys t ems e r k e n n e n u n d m i t Hilfe y o n zwei G a l v a n o m e t e r n a u c h genau lokalisieren~). Es is t das V e r d i e n s t y o n Em~INGER, ROTttBERGER u n d WINTERI3ERG, d u r e h ausgeze ichne te Tier- ve r suche ( D u r c h s c h n e i d u n g des r e c h t e n bzw. l i nken S c h e n k e l s v o m lReizle i tungssystem) die t y p i s c h e n E k g - F o r m e n bei so lchen L~s ionen fes tges te l l t zu h a b e n . Die F o r s e h e r I anden , d a b bei D u r c h s e h n e i d n n g des l i nken H a u p t s c h e n k e l s ein K a m m e r - E k g (Abb. 9) e r h a l t e n wird, d a s de r r ech t s se i t i gen E x t r a s y s t o l e d u r c h a u s en t sp r i ch t , bei D u r e h s c h n e i d u n g des r e c h t e n Schenke l s (Abb. IO) l inksse i t iges K a m m e r - E k g . Die V e r w e r t u n g dieser im T i e r e x p e r i m e n t gewonnener i K e n n t n i s s e a m K r a n k e n b e t t i s t au f Schwie r igke i t en gestoBen. Bei A n w e n d u n g des Dre i eekschemas n a c h EINTHOVEN wi i rden j edoch diese Schwie r igke i t en wegfallen, wie das in de r A r b e i t :

, , ~ b e r die D e u t u n g des E k g " (diese Wochensehr . , Jg. 3, S, lO32, 1924) n~he r ausgef f ih r t wurde .

lO82 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 3. J A H R G A N G . Nr . 24 io. JUNI 19~4

Amer ikan i sche und d/inische Forscher~) haben neuerd ings das Bild des Arborisation-Blocks beschr ieben. Sie ve r s t ehen d a r u n t e r mul t ip le Sch~digungen bzw. U n t e r b r e c h u n g e n der fe ins ten Aste des spezif ischen Sys tems. Im E k g s ieht m a n dabe i mehr oder weniger d i f forme Vent r ike lkomplexe , sekun- d~re Zacken anf der R-Zacke, a b n o r m lange Daue r des ganzen Vent r ike lkomplexes nsw. Zur wei te ren Kl~rung dieser sehr

Abb. 9. Wahrseheinliehe Sch~tdigung des linken Hauptastes veto Reizleitungs- system. Nach der Vorhofzacke P folgt ein Ventrikelkomplex wie bet rechts- seitigen Extrasystolen (Dextro Kardiogramm). Die ill normalem Abstand vor- ausgehende Zacke P beweist jedoch, dab der Reiz veto Vorhof kommt, dab also nicht eine ventrikul~ire Extrasystole vorliegen kann. Man muff vielmehr annehmen, dal3 der linke Hauptast des spezifisehen Systems nieht leitet, so daft der Reiz zun~ehst nur zum rechten Ventrikel gelangt und yon hier aus auf Umwegen und versp~tet zum Iinken. Zwei soleher Sehl~ge foigen auf- einander, der dritte steIIt offenbar eine ~entrikul~re Extrasystole dar (keine votausgehende P-Zaeke naehfolgende Pause kompensierend). Als Ursprungs- st~itte kommt der Stature des Reizleitungssystems in Frage, da die Form des Extraschlages kaum yon der Norm abweicht. AuffSllig bleibt nur, dab Iflr den normalen Reiz der linke Hauptast nicht durehg~ngig ist, w~ihrend der

Extrareiz geleitet wird. Der Patient litt an Lues.

240 und mehr in der Minute) bet regelmXBiger Akt ion. Die E lek t roka rd i0graph ie ist yon alien Methoden am beaten im- s tande , in j edem Fal le Aufkl~rung fiber die N a t u r des t a chy - kard i schen Anfal les zu br ingen. W e n n infolge der eno rmen F req u en z Vorhof- und Vent r ike lzacken im E k g verschmelzen, so k a n n m a n sich nach dem Vorgang yon LEwis in der Weise helfen, dab m a n in der L~ngs r i ch tung des r ech ten Vorhofs dessen oberen und n n t e r en R a n d e n t s p r e c h e n d ablei tet . Man erhgl t d a n n K u r v e n mi t sehr groBen P- und min ima l kleinen Ventr ike lzacken. W e n n m a n inne rha lb desselben Anfalls en tweder gleiehzeit ig n i t zwei G a l v a n o m e t e r n oder unmi t t e l - ba r n a e h e i n a n d e r Abl. I I und die eben g e n a n n t e Vorhof- ab le i tung aufschreibt , so k o m m t m a n auch in schwier igen Fgl len zu einer Deu tung .

Die Mehrzahl der p a r o x y s m a l e n T a c h y k a r d i e n muB als eine H g u f u n g yon E x t r a s y s t o l e n angesehen werden, die

I. inl Vorhof (s. Abb. i), 2. im A t r i o v e n t r i k u l a r k n o t e n (s. Abb. 2), 3. im Vent r ike l en t s t ehen (s. Abb. 3 n. 4).

AuBerdem k o m m e n jedoch auch Anfglle vor, die ve to nor- malen Re izu r sp rungso r t ausgehen. Hie rher r echne t W'ENCKE- BACI~ besonders die F~lle, die a l lmghl ieh ohne vo rausgehende Unregelm~Bigkei t an fangen oder endigen. Diese Fglle lassen sich auch durch Vagusd ruck coupieren. Die sons t noch be- schr iebenen Fglle yon p a r o x y s m a l e r Tachyka rd ie s ind so selten, daft sie hier n ich t wei,ter e rw~hnt werden solien.

Einseitige Hypertrophien und Dilatationen.

EI~TnOVEN h a t als ers ter da rau f a u f m e r k s a m gemacht , dab m a n mi t Hilfe der E lek t roka rd iog raph ie einseit ige Hype r - t roph ien oder D i l a t a t i onen sehr frfihzeit ig fes ts te l len k6nnte . Das normale Ekg kann aufgefaBt werden als die a lgebraische S u m m e eines Rech t s - und eines L inks -Ekg ; is t du rch ein- seitige oder vorwiegende H y p e r t r o p h i e und Di l a t a t ion einer K a m m e r das Gleichgewicht gest6rt , so wird das im E k g e rkennbar . Man f inde t bei Uberwiegen des r ech ten Herzens eine vergr6~er te S-Zacke in Abl. I und eine Vergr6Berung yon R in Abl. I I I ; dagegen bei Uberwiegen der l inken K a m m e r gerade u m g e k e h r t in Abl. I ein vergr6Bertes R und in Abl. I I I ein groBes S. Das Dre ieekschema erkliirt diese GesetzmaBig- kei ten.

Abb. re. Wahrscheintiehe Schgdigung des reehten Hauptastes veto ReizIeitungssystem. -- Der Vorhofzaeke folgt in Ableitmlg II ein Ventrikelkomplex wie bei linksseitigen Extrasystolen (Laevokardie- gramm). -- Der Reiz gelangt dutch den wegsam gebliebenen linken Hauptast zunSctlst zur linken Kammer von da aus versp~itet zur reehten. Der dritte Sehlag in der Abbildung stellt eine aurikulfire Extrasystole dar. Die Extra P-Zacke addiert sich zum voraus- gehenden T, die postextrasystoliscbe Pause ist verk0rzt~ so dab Normal;chlag plus naehfolgende Extrasystole kfirzer daue~ n als

zwel Normatschl~ige.

wich t igen Frage, besonders bee. der k laren A b t r e n n u n g v o m Vorhoff l immern , ist noch ein innigeres Z u s a m m e n a r b e i t e n v o m Kliniker und pa tho log ischen A n a t o m e n nStig.

V. Herzalternans. Ffir die Diagnose des Herza l te rnans , der kl inisch d a r a n

e r k a n n t wird, dab bet regelm~Biger Schlagfolge je ein s ta rker mi t e inem schw~cheren Puls abwechsel t , ist das E k g yon ger inger Bedeu tung . Nich t sel ten drf ickt sich die a l te rn ie rende Herz t~ t igke i t im Ekg f ibe rhaup t n ich t aus, zuweilen ent - sp r i eh t dem groBen Puls eine kleinere R-Zacke und umgekehr t .

VI. Paroxysmale Tachylcardie. LInter pa roxysma le r Tachyka rd ie oder Herz jagen ver-

s t ehen wir AnfXlle yon enormer Pu l sbesch leun igung (18o bis

Klinische Bedeutung der neqativen Nachschwankung.

Beim he rzgesunden Menschen ist die T-Zacke s te ts auf- wS.rts gewendet , positiv, bet o rganischen Herzleiden, ganz besonders oft bet hochgrad ige r H y p e r t o n i e und bei schweren Coronarsklerosen wird T in Abl. I u n d II nega t iv (s. Abb. 7)- KLEWlTZ ~) h a t neuerd ings auf die p rognos t i sch tibte Bedeu- tung.~.der nega t iven T-Zacke hingewiesen. 13 P a t i e n t e n mi t nega t i vem T liel3en sich d u t c h klinische B e h a n d l u n g n ich t mehr bessern, 9 yon ihnen s t a rben inne rha lb der n~tchsten zwei Jahre . Meine e igenen B e o b a c h t u n g e n decken sich meist , aber n ich t ausnahmslos , n i t denen yon KLEWlTZ, die F~lle yon angebo renem Vi t ium mi t n e g a t i v e m T zeigen diese schlechte Prognose jedoch nieht .

Hdhe der Elektrokardiogramrnzacken und Herzkra/t.

Man h a t t e ursprf ingl ieh angenommen , dal3 bet kr/~ftiger He rzak t ion die Ekg-Zacken hoch seien und umgekehr t . Bald eeigte es sich jedoch, dab ein dera r t iger e infacher Zu- s a m m e n h a n g n ich t bes teh t . Man k o n n t e im E x p e r i m e n t am s t e rbenden Tier, wenn die H e r z b e w e g n n g e n k a u m noch s i ch tba r stud, grebe deut l iche E k g e rha l t en ; ebenso konn te m a n am f iber lebenden Herzen, das dureh Musear in oder calciumfreie Ringer l6sung soweit zum St i l l s tand geb rach t war, dab ~uBerlieh auch n ich t die ger ings ten Muskel- bewegungen mehr zu sehen waren, noeh fas t no rma l grebe Ekg erhal ten. Auch die schon erw~thnte Tatsache , dab bet Herza l t e rnans , we eine s t~rkere mi t ether schw~cheren Herz- ak t ion regelmXt3ig abwechsel t , das Ekg en twede r gar kein Al tern ieren zeigt, m a n c h m a l auch u m g e k e h r t a l ternier t , so dab d e m s ta rken Herzschlag ein kleines E k g en t sp r i ch t und

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umgekehrt, auch diese Beobachtung erlaubt es nicht, einen einfachen Zusammenhang zwisehell Herzkraf t und Ekg- Gr613e allzunehmen.

Von EI~I~OVE~ wird jedoch auch jetzt noch ein solcher Zusammenhallg angellommen, ebenso auf Grund roll Tier- experimenten yon F. B. Ho~MA~-I~-~). Vorl/~ufig kann der Praktiker das yon physiologischer Seite beigebrachte Tat-

sachenmaterial nicht als hinreichend ansehen und wird bis auf weiteres einen Parallehsmus zwischen Herzkraft und H6he der Ekg-Zacken ablehnen.

L i t e r a t u r: ~) A. WEBER, KIin. \Vochenschr. 1924, Nr. 23. -- ~) OTtO V. C. PE~E~SEI~. -- *) KLEwI~z, Dtsch. Arch. I. klin. 5Ied. I29, 4 i. 1919. -- ~) F. B. HO~MANN, Zeitschr. f. d. ges. exp. Med. II, I56. I92o.

121FFENTLICHES GESUNDHEITSWESEN. RECHTE UND PFLICHTEN DES ARZTES UND DES ARZTLICHEN SACHVERSTANDIGEN IN 0STERREICH U N D DEUTSCHLAND NACH DEN

JETZT GELTENDEN BESTIMMUNGEN. Von

P r iva tdozen t Dr. GEORG STRASSMANN. Aus dem Universit / i ts-InstiIut ftir gerichtliche Medizin in Berlin (Direktor: Geh. Rat F, STRASSMANN) und dem Universitli tsinstitut fiir gerichtliche Medizin in Xu

(Vorstand: Hofra t A. HABERDA).

Die Stamm- tfnd Sprachverwandtschaft Deutschlands und (Dsterreichs bedingt es, dab die rechtliche Stellung des ~rzt- lichen Standes und ]3erufes in beidell L~ndern vielfach nach Ahnlichen Grunds~tzen aufgebaut ist. Doch linden sich auch bedeutungsvolle Unterschiede ill der Stellullg des Arztes nnd des ~rztlichen Sachverst~lldigell in (3sterreich und Deutsch- land, die im allgemeinen wenig bekannt sind, deren Kenlltnis aber t rotzdem allgemeineres Interesse beanspruchell dtirfte ulld die ohlle kritische Wtirdigung rein objektiv einander gegentiber gestellt werden sollen.

In Osterreich wird dem Mediziner, der nach denl IO. Se- mester das I I I . Rigorosum bestalldell hat, durch die medi- zinische Fakul t~t die Wiirde des Doktors der gesamtell Heil- kunde verliehen, ohne dab er dazu noch eine besolldere wissenschaitliche Arbeit verfassen oder sich einer eigenen Doktorpriifung unterziehen miiBte. Das III . Rigorosum ist dem deutschen Staatsexamen /~hlllich gestaltet. Es ent- h/~lt diesem gegenfiber als wichtigsten Unterschied eine Prii- lung ill der gerichtlichell Medizin, wie sie in fast allen Kultur- l~ndern trait Ausnahme Deutschlallds yon den Medizin- studierenden verlangt wird. Arzte, d ie in Deutschland ihr Staatsexamen abgelegt haben, mtissen, wenn sie sich in ()ster- reich niederlassen wollell -- abgesehen yon nach Osterreich berufenen Ulliversit/~tslehrern --, eine Prtifung in der ge- richtlichen Medizin nachholen. Nach der Verleihung des Doktortitels kanll sich der junge Mediziner sofort dort, wo er will, unter Meldung bei der politischen Betl6rde llieder- lassell. In Deutschland erlallgt der Medizinstudierende erst ein Jahr sp~tter, wenn er das vorgeschriebene praktische Jahr nach Beendigung des Staatsexamens abgeleistet hat, die Approbation als Arzt und dami~ die Erlaubllis, sich nieder- zulassen ulld Kranke zu behandeln. Der Doktort i tel wird auf Grund einer besonderen wissenschaftlichen Arbeit und einer eigenen miilldlichen Prtifung vor einigen Examillatoren verliehen u n d i s t zur Ausiibung ~rztlicher "17~tigkeit nicht notwendig.

In 0sterreich ist die gewerbsm~Bige Krankenbehandlung dnrch Kurpfuscher verboten. Mit Arrest, nach der Dauer der ausgetibten ullerlaubtell Tgtigkeit und der Gr613e des angerichteten Schadens mit strellgem Arrest wird derjenige bestraft, der ohne ~trztlichen Unterricht erhalten zu habei1 und ohne gesetzliche Berechtigung als Heil- oder Wundarzt diese gewerbsm~tBig austibt, oder insbesondere sich mit der Anwendung yon animalischem und Lebensmagnetismus oder mit Xtherd~mpfen (Narkotisierullgen) befaBt. Ist durch sein Verschulden der Tod eilles l~enschen erfolgt, so wird er wegen fahrl~ssiger T6tung bestraft (w 343 0.St.G.B). In Deutschland, wo eill solches Kurpfuschereigesetz nicht be- steht, darf ein jeder Kranke behandeln. Bestraft wird der Kurpfuscher nach der Reichsgewerbeordnung nur dann, wenn er sich als Arzt bezeichnet oder einen Titel beilegt, durch dell der Glaube erweckt wird, er sei eine gepriifte Medi-

zinalperson, oder strafrechtlich, wellll durch sein Verschulden eine K6rperverletzung oder der Tod eines Menschen verllrsacht wordell ist, wobei die ftir ETbertretung einer Berufspflicht geltendell strafsch~rfenden Bestimmungen d e r w 222 (fahr- l~ssige T6tung ) und 23o (fabrl~ssige K6rperverietzullg) zur Anwendullg kommen k6nn~n, wenn es sich um gewerbs- m~Bige Kurpfuscherei handelt. Vorbehaltell ist approbierten Arztell die Vornahme yon Impfungell und nach dem EntwurI des deutschen Gesetzes zur Bek/impfung der Geschlechts- krallkheiten die Behandlung yon Geschlechtskranken, die nur approbierten 2~rzten oder dell unter veralltwortlicher Leitung voll Arzten stehenden Personen gestattet ist. Ge- rade die Anderung dieser Best immung durch den Reichstag hat den Einspruch des Reichsrats hervorgerufen llnd die Verabschiedung des Gesetzes verhindert.

Nach gewissen alten Hofkanzleidekreten, die zum Teil noch nicht aufgehoben sind, besteht in 0sterreich ein ~rzt- licher Berufszwang, wenn auch im Strafgesetz sich keille Be- st immung dariiber finder (HABERI)A). Bei Verweigerung /~rztlicher Behandlung in Notf~llen kann daher unter Um- st~nden der Arzt wegen fahrl~ssiger K6rperverletzung oder T6tung (w O.St.G.B) strafrechtlich verfolgt werden.

In Deutschland besteht kein firztlicher Berufszwang, der Arzt ist zur Krallkenbehalldlung nicht gezwullgell, er ist nur wie jeder andere Staatsbfirger auf Ersuchen der Polizei verpflichtet, bei UnglficksfXllen und gemeiner Gefahr Hilfe zu leisten, wenn er dieser Aufforderung ohne erhebliche eigene Gefahr geniigen kann (w 36o D.St.G.B.).

In 0sterreich wird der Arzt, der die Geheimnisse der seiner Pflege anvertrauten Person jemalld anderen als der amtlich anfragenden Beh6rde entdeckt , alas erstemal mit Untersagung der Praxis auf 3 Monate, das zweitemal mit Untersagung auf i Jahr und das drit temal mit Untersagung ftir immer bestraft, eine Bestimmung, die wohl auBerordent- lich selten zur Allwendung kommt, die aber, wenn sie auch keine Freiheits- oder Geldstrafe nach sich zieht, infolge des Praxisverbots sehr hart ist (w 498 0.St.G.B.).

In Deutschland wird der Arzt wegen ullbefugter Often- barung des ibm kraft seines Amtes, Berufs oder Gewerbes anvertrauten Privatgeheimnisses mit Geldstrafen oder Ge- f~ngnis, jedoch llur auf Antrag bestraft (w 3oo D.St.G.B.).

Der Ausdruck unbefugt ist nicht genauer definiert. Die Entscheidung, was befugte oder unbefugte Offenbarung ist, bleibt daher richterlichem Ermessen ttberlassen. Die Be- antwortung amtlicher Anfragen yon Beh6rden durch den Arzt, die in (%sterreich vom Gesetz ausdriicklich als erlaubt bezeichnet ist, diirfte im allgemeinen such in Deutschland nicht als unbefugt angesehell werden. Jedellfalls t~tllt die Anzeigepflicht bei ansteckenden Krankheiten, Geburten usw. nicht unter die Strafbestimmnng des w 3oo.

In (}sterreich darf im Strafverfahren der Arzt sein Zeug- his llicht verweigern, wenn ihn der Richter voll der Schweige- pflicht entbindet. Im Zivilverfahren kalln er sein Zeugnis verweigern. Durch seine Aussage macht er sich jedoch nicht strafbar. In Deutschland kann der Arzt im Straf- und Zivil- verfahrell se in Zeugnis in Ansehung dessert vervceigern, was ihm bei Ausiibung seines Berufes anver t raut worden ist

.und kanll vom Richter nicht zur Anssage gezwungen werden (w 52 D.St.P.O., 383 . D.Z.P.O.). Seine Aussage vor Gericht gilt, wenll er sie, ohne yon der Schweigepflicht elltbunden zu sein, macht, meist nicht als eine unbefugte Offenbarung,