Die CAD/CAMgefertigte Totalprothese mit dem «Digital ...€¦ · Kanazawa et al. 2011; Kawahata et...

SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 126 10 P 2016

899TEXTE FRANÇAIS VOIR PAGE 910 PRAXIS UND FORTBILDUNG

ZUSAMMENFASSUNG

Der Artikel beschreibt die klinischen und zahn

technischen Arbeitsabläufe mit dem Digital Den

ture Professional (DDP) System in vier Behand

lungssitzungen.

Initial werden konventionelle Erstabformungen

genommen einschliesslich provisorischer Kiefer

relation. Die Modellsituation und die Patienten

daten werden mit einem Laborscanner digitali

siert. Der Zahntechniker konstruiert und fräst

daraufhin indi viduelle Abformlöffel und Halter für

ein intra orales Registrierinstrument. Hiermit wird

eine mundgeschlossene Funktionsabformung

durchgeführt, die die vertikale Dimension und

die zentrische Relationsposition registriert. Nach

erneuter Digitalisierung im Labor werden mittels

DDPAddonSoftware die Totalprothesen virtuell

designt und monolithische TryinProthesen

gefräst. Diese können in der dritten Sitzung hin

sichtlich Ästhetik, Funktion und Phonetik getestet

werden; optional kann diese Einprobe übersprun

gen werden. Final werden die definitiven Total

prothesen dem Patienten übergeben und ein

gegliedert.

Die individuellen Daten des Patienten werden

präzise erfasst und im digitalen Ablauf verarbei

tet. Dadurch wird ein vorhersagbares Ergebnis

mit einer zeiteffizienten KostenNutzenRelation

ermöglicht. Der Indikationsbereich soll zukünftig

für implantatgetragene Rekonstruktionen erwei

tert werden. Die virtuelle Aufstellung könnte ideal

in die digitale implantatprothetische Planung

und Versorgung implementiert werden.

Bild oben: Digitale ZahnaufstellungSCHLÜSSELWÖRTERTotalprothetik; Digital Denture; CAD/CAMTechnologie

Tim Joda1 Philipp Müller2 Frank Zimmerling3 Martin Schimmel4

1 Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Gerodonto-logie, Universität Bern Leitung Station für Digitale Rekonstruktive Technologie + Implantatzahnmedizin [ DiRekT + I]

2 Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Gerodonto-logie, Universität Bern Oberarzt

3 Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein Manager Professional Services Removable Prosthodontics

4 Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Gerodonto-logie, Universität Bern Leitung Abteilung für Gero-dontologie, Leitung Zahn-technisches Labor zmk bern, Lehrauftrag abnehmbare Prothetik und Gerodontologie

KORRESPONDENZ Prof. Dr. Martin Schimmel, MAS Abteilung für Gerodontologie Klinik für Rekonstruktive Zahn-medizin und Gerodontologie Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern – zmk bern Universität Bern Freiburgstrasse 7 CH-3010 Bern E-Mail: [email protected]

Die CAD/CAMgefertigte Totalprothese mit dem «Digital Denture Professional System»

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PRAXIS UND FORTBILDUNG900


EinleitungDie Digitalisierung in der Zahnmedizin ist auf den Gebieten der Diagnostik, Therapieplanung und der Herstellung fest sitzender Prothetik heute schon sehr weit fortgeschritten und aus vielen Zahnarztpraxen und Dentallabors bereits nicht mehr wegzu-denken. Allerdings war diese Technik bis dato meist auf die fest sitzende Prothetik beschränkt, da frühe CAD/CAM-Systeme die Besonderheiten wie funktionelle Abformungen der Schleim-häute oder komplexe Kieferrelationsbestimmungen bei zahn-losen Patienten nicht simulieren konnten.

Die Herstellung herkömmlichen herausnehmbaren totalen Zahnersatzes ist effektiv und zuverlässig seit vielen Jahrzehnten (Carlsson & Omar 2010). Die klinischen Protokolle für die Kon-struktion einer konventionellen Totalprothese scheinen viel-leicht umständlich und zeitaufwendig und können besonders schwierig sein, wenn ältere, multimorbide oder institutionali-sierte Patienten behandelt werden. Da Zahnlosigkeit in Zukunft vermehrt in dieser ökonomisch und medizinisch benachteilig-ten Patientengruppe anzutreffen sein wird (Slade et al. 2014), erscheint es notwendig, innovative Verfahren und Prozessket-ten zu entwickeln, die den Anforderungen zahnloser Patienten genügen. Es sollen also kosteneffiziente Verfahren entwickelt werden, die wenig belastend für den Patienten sind und in einem Minimum an klinischen Sitzungen realisiert werden können (Schimmel et al. accepted).

Die Einführung modifizierter klinischer Protokolle für CAD/CAM-hergestellte Totalprothesen hat die Behandlungszeit, die Anzahl der notwendigen klinischen Schritte und eine erhebli-che Reduzierung der Laborkosten erreicht (Deak & Marinello 2015; Goodacre et al. 2012; Infante et al. 2014; Kattadiyil et al. 2013; Kattadiyil et al. 2015a; Sireix 2014). Weitere Vorteile der digital hergestellten Prothesen sind die einfache Reproduzier-barkeit und die Existenz eines permanenten digitalen «Back-ups» für die weitere Indikationen, wenn z. B. implantat-getra-gene Brücken, Röntgen- oder Chirurgieschablonen oder auch Duplikatprothesen gefertigt werden sollen.

Über die Herstellung von Totalprothesen mit CAD/CAM- Technologien wurde zuerst in den frühen 90er-Jahren berich-tet, aber nur wenige wissenschaftliche Publikationen beschrei-ben den Herstellungsprozess mit dieser Technologie (Busch & Kordass 2006; Deak & Marinello 2015; Goodacre et al. 2012; Kanazawa et al. 2011; Kawahata et al. 1997; Maeda et al. 1994). Im Laufe der letzten Jahre gab es erhebliche Fortschritte zur Er-fassung klinischer Parameter, zum Prothesendesign und auch zur Herstellung (Inokoshi et al. 2012; Sun et al. 2009; Zhang et al. 2011). CAM-Herstellung von Totalprothesen kann entweder durch ein additives (rapid prototyping) oder durch ein subtrak-tives (computerized numerical control milling) Verfahren erfol-gen. Letzteres scheint das am häufigsten verwendete Verfahren zu sein (Kattadiyil et al. 2013). Allerdings fehlt es noch immer an wissenschaftlicher Evidenz für diese Zukunftstechnik in Be-zug auf die klinische und patientenbezogene Wirksamkeit, auf die Genauigkeit der Herstellung (Srinivasan et al. submitted), Patientenwahrnehmung, klinische Machbarkeit und biologi-sche Verträglichkeit (Bidra et al. 2013).

Erst in den letzten fünf Jahren wurden nach und nach erste praktikable Systeme zur Marktreife gebracht, hier ist vor allem das AvaDent System (GDS Europe, Tillburg, Niederlande) zu nennen, das vor allen in den USA schon eine gewisse Verbrei-tung gefunden hat (Deak & Marinello 2015). Zur IDS 2015 ha-ben Ivoclar Vivadent und Wieland Dental mit Digital Denture Professional (DDP) ihrerseits ein System zur Herstellung von

Totalprothesen mittels CAD/CAM-Technologie vorgestellt. DDP beinhaltet sowohl alle klinischen als auch technischen Abläufe in einem logischen, systematischen Arbeitsablauf. Hiermit sollte ein Einstieg in die Digitalisierung des Herstel-lungsprozesses von Totalprothesen geschaffen werden, dem zukünftig weitere Indikationen, wie Teil- und implantat-ge-tragene Prothetik, folgen werden. Die Systematik wurde weit-gehend von der schon lange beschriebenen und vor allem in Japan populären BPS- Systematik für die rationale Herstellung von Totalprothesen (Matsuda et al. 2015) übernommen. Design und Herstellung der Prothesen mit der neuen DDP-Methodik erfolgen im zahntechnischen Labor durch den Zahntechniker, der so in enger Zusammenarbeit mit dem Zahnarzt individuelle Bedürfnisse des Patienten in den Zahnersatz einfliessen lassen kann.

FallbeschreibungDer Patient war 75 Jahre alt und stellte sich in der poliklinischen Sprechstunde der Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin in der Abteilung für Gerodontologie vor. Seine Kaufähigkeit war aufgrund der kariesbedingten stark zerstörten Dentition und zahlreicher Schaltlücken stark eingeschränkt. Allgemeinmedi-zinisch relevante Diagnosen waren Hypertonie, koronare Herz-krankheit und bullöses Pemphigoid. Beide Hüftgelenke waren ersetzt, und er konnte sich nur im Rollstuhl fortbewegen. Es wurde die Indikation für eine Räumung gestellt. Die Extraktio-nen erfolgten ambulant, und der Patient wurde mit Immediat-prothesen versorgt. Nach neun Wochen Wartezeit wurde die definitive Behandlung mit CAD/CAM-gefertigten schleimhaut-gelagerten Totalprothesen begonnen.

Erste Sitzung: AbformungDa es zurzeit noch nicht möglich ist funktionelle Bewegungen in Form einer «digitalen Funktionsabformung» direkt intraoral zu erfassen, ähnelt der klinische Ablauf noch stark dem klassi-schen Weg bei der Herstellung von Totalprothesen. In der ersten Sitzung werden konventionell Erstabformungen genommen, auf der alle wichtigen anatomischen Strukturen dargestellt sein müssen. Es wird eine zweiphasige Alginat-Abformmasse (Accu- Dent System 1, Ivoclar Vivadent Inc, Amherst, USA) verwendet, deren fest-flüssige Phase in die Umschlagfalten, den paratubä-ren Raum und das Gaumendach mittels einer Spritze einge-bracht wird (Abb. 1 und 2).

Um die virtuellen Modelle später in der Software einander dreidimensional (3-D) zuordnen zu können, wird anschliessend eine provisorische Kieferrelationsbestimmung mit dem Centric Tray (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) durchgeführt. Hierfür wird über die Ruheschwebelage die vorläufige vertikale Kieferrelation definiert und mit einem geeigneten Abformma-terial und dem Centric Tray registriert. Anschliessend wird mit-tels UTS CAD (Wieland Dental, Pforzheim, Deutschland), eines verstellbaren Okklusionoms, die Okklusionsebene vorläufig definiert. Das UTS CAD wird dabei am Adapter des Centric Tray fixiert und parallel zur Bipupillarlinie und zur Camper’schen Ebene ausgerichtet (Abb. 3 und 4).

Zur Übertragung dieser Situation in die Software können nun Winkelwerte für beide Einstellungen an den Gelenken des UTS CAD abgelesen und mit dem Laborauftrag an den Zahntech-niker übermittelt werden. Schliesslich werden die beiden Erst-abformungen zusammen mit dem Centric Tray und den Kor-rekturwerten für die Okklusionsebene an den Zahntechniker geschickt.

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Design und Herstellung der 3DBitePlatesIm Labor werden die Erstabformungen und der Centric Tray dreidimensional gescannt. In der Scan-Applikation wird das virtuelle Oberkiefermodell, das von der Abformung mit dem Centric Tray gewonnen wurde, mit dem Unterkiefermodell im Best-Fit-Verfahren virtuell dreidimensional überlagert.

Nach einer Modellanalyse, bei der wichtige anatomische Strukturen auf den Modellen markiert werden, wird eine Ein-schubrichtung festgelegt und vorhandene Unterschnitte von der Software automatisch ausgeblockt. Zusätzlich können ma-nuell weitere Bereiche ausgeblockt werden.

Im nächsten Schritt werden die Aussenränder für die 3-D- Bite-Plates markiert. 3-D-Bite-Plates sind individuelle Ab-formlöffel mit Kunststoffwällen und integrierten Aufnahmen für das Registrierinstrument (Gnathometer CAD, Wieland Den-tal, Pforzheim, Deutschland). Die Software berechnet je nach voreingestelltem Wert einen Platzhalter unter die gesamte Basis der Bite-Plates. Auf den Löffelbasen werden Kunststoffwälle konstruiert und gemäss der idealen Position für die Aufnahme des Gnathometer CAD ausgerichtet (Abb. 5).

Nach der Fertigstellung des Designs werden die 3-D-Bite- Plates in der ZENOTEC Select Ion bzw. hybrid (Wieland Dental, Pforzheim, Deutschland) Fräsmaschine aus einem weissen Po-

Abb. 5 Fertig designte 3-D-Bite-Plates

Abb. 1 Erstabformung mit 2-Phasen-Alginat Oberkiefer

Abb. 2 Erstabformung mit 2-Phasen-Alginat Unterkiefer

Abb. 3 UTS CAD mit montiertem Centric Tray

Abb. 4 UTS CAD – parallel zur Bipupillarline und Camper’schen Ebene des Patienten ausgerichtet

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lymethylmetacrylat-Rohling herausgefräst (Tray Disc for Zeno-tec, Wieland Dental, Pforzheim, Deutschland) (Abb. 6 und 7).

Zweite Sitzung: Funktionsabformungen und RegistrierungFunktionsabformungenNachdem jeweils die Ausdehnung der Ränder und die Ausspa-rungen für die Lippen- und Wangenbändchen der OK- und UK-Bite-Plate intraoral überprüft sind, werden an schlies send beide eingesetzt, um die Kieferrelation klinisch zu kontrollie-ren. Beim Schliessen des Mundes sollten sich die weissen Auf-bissplatten parallel und spaltfrei treffen. Dies ist eine zwingende Voraussetzung für die folgende mundgeschlossene Funktions-abformung.

Für die Funktionsabformungen eignen sich besonders Ab-formmaterialien auf der Basis von Poly-Vinyl-Siloxanen (PVS), wobei für die Gestaltung des Funktionsrandes die Viskosität «Heavy Body», für die Basis-(Wash-)Abformung «Light Body» und für gegebenenfalls notwendige Korrekturen das «Extra Light Body» zum Einsatz kommen. Es muss ein geeigneter Haftvermittler für PVS-Materialien verwendet werden (Virtual Tray Adhesive, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein).

Es werden nun schrittweise zuerst im Oberkiefer dann im Unterkiefer die Funktionsrand- und anschliessend die Basis-

abformungen genommen. Hierbei führt der Patient selbststän-dig funktionelle Bewegungen aus: z. B. bei geöffnetem Mund und fixierten Abformlöffeln das «Fingersaugen», die Unter-kieferbewegung lateral nach links/rechts und das Anheben der Zunge. Anschliessend sollte der Patient, nachdem beide Bite- Plates eingesetzt worden sind, bei geschlossenem Mund unter leichtem Aufbiss abwechselnd mehrmals die Lippen spitzen und breit lächeln sowie ein- bis zweimal leer schlucken. Hierbei sollte immer Kontakt zwischen den beiden 3-D-Bite- Plates be-stehen. Nachdem das Material ausgehärtet ist, kann die Abfor-mung entnommen und klinisch begutachtet werden (Abb. 8–13).

Zur Definition der endgültigen Lage der Okklusionsebene wird nun ein zweites Mal das UTS CAD angewendet. es wird hierbei intraoral über eine Bissgabel fixiert, die mittels Schraube am UTS CAD befestigt wird Es ist darauf zu achten, dass der Aus sen bogen des UTS CAD parallel zur Bipupillarlinie und zur Camper’schen Ebene ausgerichtet und die ermittelten Werte auf dem Laborauftragsformular notiert sind (Abb. 14).

Registrierung der horizontalen KieferrelationZur Vorbereitung für die Registrierung der Horizontalen wird die Vertikale überprüft und endgültig festgelegt. Dies kann mit einer Sprechprobe (Test des minimalen Sprechabstandes bei

Abb. 6 Gefräste 3-D-Bite-Plate für den Oberkiefer mit montierter Bisswall-auflage

Abb. 7 Gefräste 3-D-Bite-Plate für Unterkiefer und Bisswallauflage

Abb. 8 Funktionsrandabformung OK

Abb. 9 Auftragen von Virtual Light Body für die OK-Wash-Abformung

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«s»-Lauten z. B. «Mississippi», «66», zählen von 70 bis 60 etc.) oder einer erneuten Messung des Freeway-Spaces erfol-gen. Sollten Korrekturen der Vertikalen erforderlich sein, kön-nen diese anhand des Schreibstiftes am Gnathometer CAD durchgeführt werden. Eine Umdrehung des Gewindes bewirkt 1 mm Bisshebung respektive -absenkung.

Für die Aufzeichnung des gotischen Bogens werden nun die beiden weissen Bisswallauflagen aus Kunststoff entfernt und durch die Registrierplatten des Gnathometer CAD ersetzt. Die Befestigung erfolgt durch Einrasten in die vorgesehenen Auf-nahmen der Bite-Plates. Der Schreibstift wird hierbei an der 3-D- Bite-Plate im Oberkiefer befestigt, die mit einem Farbstift

Abb. 13 Finale Funktionsabformung des Unterkiefers

Abb. 12 Finale Funktionsabformung des Oberkiefers

Abb. 11 «Fingersaugen» bei der Funktionsabformung

Abb. 10 Mundgeschlossene Funktionsabformung

Abb. 14 UTS CAD mit montierter Bissgabel

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markierte Schreibplatte im Unterkiefer. Nach dem Aufzeichnen des gotischen Bogens wird die zentrische Relationsposition identifiziert und mit dem perforierten, transparenten Kunst-stoffplättchen mittels Schraube fixiert (Abb. 15 und 16).

Zur Bestätigung der korrekten Registrierung sollte der Patient bei mehreren aufeinanderfolgenden schnellen Öffnungs- und Schliessbewegungen sicher von alleine mit dem Stützstift die Perforation des Fixierplättchens finden. Diese Kontrollmöglich-keit ist ein grosser Vorteil der intraoralen Stützstiftregistrierung gegenüber einer manuell geführten Kieferrelationsbestimmung mit Wachswällen und reduziert das Risiko von Fehlregistrierun-gen (Gerber 1956; Utz et al. 2010). Die Abformungen können nun in der korrekt registrierten zentrischen Relationsposition mit einem geeigneten Registriersilikon (Virtual CADbite Regis-tration, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) verschlüsselt werden. Nach dem Abbinden des Materials können Lippenstüt-ze und bukkaler Korridor überprüft und gegebenenfalls durch Antragen oder Zurückschneiden von Silikon oder Wachs korri-giert werden. Anschliessend werden die Mittellinie, Eckzahn-linie, Lachlinie und die Länge der Oberlippe auf den verschlüs-selten 3-D-Bite-Plates markiert (Abb. 17 und 18).

Es erfolgen noch in gewohnter Weise die Auswahl der Zahn-farbe und der Form mittels Farbschlüssel und Zahnformenkarte (SR Phonares II, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Alle

gesammelten Informationen werden mit den verschlüsselten Abformungen und den Daten der UTS-CAD-Messung ans zahntechnische Labor gesandt.

ProthesendesignIm zahntechnischen Labor erfolgt nach dem Scannen der Ober- und Unterseite des Registrat-Blocks das Design der Totalpro-thesen. Nach einer Modellanalyse und der Definition der Ok-klusionsebene werden die Ausdehnungen der Prothesenbasen markiert und aus der Zahnbibliothek die zuvor ausgesuchten Zahnformen gewählt. Diese erhält der Zahntechniker in Form einer Musteraufstellung, die individuell an die Patientensitua-tion angepasst werden kann. Danach wird ein Vorschlag für das gingivo-mukosale Design von der Software generiert, das eben-falls individualisiert werden kann (Abb. 19).

Nach Abschluss des virtuellen Prothesendesigns berechnet die Software automatisch eine individuelle Transferschablone, die der Zahntechniker zur exakten Positionierung der Prothe-senzähne auf der Prothesenbasis benötigt (Abb. 20).

Zur Einprobe der Totalprothese am Patienten wird aus einer weissen PMMA-Scheibe (Tray Disc for Zenotec, Wieland Dental, Pforzheim, Deutschland) jeweils ein Einprobekörper pro Kiefer (Zähne und Basis in einem Stück) gefräst. Zur Verbesserung der Optik kann in den Bereichen der Ober- und Unterkieferfront-

Abb. 15 Montierte Registrierplatte mit Schreibstift des Gnathometer CAD im OK

Abb. 16 Montierte Registrierplatte des Gnathometer CAD im UK

Abb. 17 Verschlüsseln des Bissregistrates mit Virtual CADbite

Abb. 18 In zentrischer Relationsposition verschlüsselte Abformungen

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zähne etwas rosa Wachs auf die Weichgewebsareale aufgetragen werden (Abb. 21).

Dritte Sitzung: EinprobeIm Gegensatz zur konventionellen Methode mit Wachsbasis besteht beim Vorgehen mit den PMMA-Einprobekörpern der Vorteil, dass eine höhere Stabilität gewährleistet ist und darüber hinaus das Erscheinungsbild der späteren definitiven Totalpro-thesen entspricht. Dadurch können bereits zu einem frühen Behand lungs zeit punkt die Ästhetik und die statische und dy-namische Okklusion simuliert, aber auch zusätzliche Informa-tionen über Phonetik, Stabilität und Passung der zukünftigen Prothesen gesammelt werden (Abb. 22).

Bei den 1-Stück-Einprobekörpern können die Zähne nicht einzeln manipuliert werden, daher erfolgen eventuelle Korrek-turwünsche an den Zahntechniker idealerweise direkt mittels Markierungen auf den Probeprothesen, ergänzt mit einer Foto-dokumentation und schriftlichen Anweisungen (Abb. 23).

Der Zahntechniker kann diese Änderungen im Prothesen-design korrigieren und die Prothesenbasen zur Fertigstellung fräsen. In den meisten Fällen sind nur geringfügig ästhetische Korrekturen notwendig – sofern die Registrierung mit Gnatho-meter CAD und UTS CAD durchgeführt, die ästhetischen Para-meter mit entsprechender Sorgfalt beurteilt und durch exak tes Markieren dem Zahntechniker kommuniziert wurden. Bei ent-sprechendem Erfahrungsgrad und gesteigerter Lernkurve von

Abb. 20 Fertiges Prothesendesign mit automatisch generierter Transfer-schablone (grün)

Abb. 19 Virtuelle Zahnaufstellung und Prothesendesign

Abb. 21 Monoblock Einprobe-Prothesen

Abb. 22 Funktionelle, ästhetische und phonetische Kontrolle am Patienten

Abb. 23 Markierungen auf den «Try-in»-Prothesen zur Kommunikation mit dem Zahntechniker

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Zahnarzt und Zahntechniker kann die optionale Einprobe weg-gelassen werden. In diesem Fall könnten dann die Prothesen bereits in der dritten Sitzung eingegliedert werden.

Zur Fertigstellung der Prothesen werden die Daten über die CAM-Software an die Fräsmaschine gesendet. Die Fertigung erfolgt in einem 2-Schritt-Verfahren. Im initialen Schritt wird

zunächst die orale Seite der Prothesenkörper final gefräst, die Unterseite vorerst nur grob vorbereitet. Der Zahntechniker konditioniert die Oberflächen der Zahnfächer und die Pro-thesenzähne, indem diese gründlich gereinigt, sandgestrahlt und Monomer aufgetragen werden. Mittels IvoBase CAD Bond (Wieland Dental, Pforzheim, Deutschland) werden die Zähne schliesslich mit der Prothesenbasis permanent fixiert (Abb. 24 und 25). Zur exakten Positionierung der Zähne wird hierfür von der Software automatisch eine Transferschablone generiert, die dem Zahntechniker als okklusaler Schlüssel dient (Abb. 26). Nach korrekter Positionierung der Zähne wird IvoBase CAD Bond für 15 Minuten im Drucktopf bei 2–5 bar und 50° C poly-merisiert. Anschliessend werden die Disks mit den Prothesen-körpern wieder in die Fräsmaschine eingespannt, um die Basis fertig zu fräsen und dabei gegebenenfalls zu lange Zähne basal zu kürzen. Als Positionierungshilfe dient ein spezieller Diskhal-ter für die Wieland ZENOTEC Select mit Positionierungszapfen. Nach dem Fräsvorgang können die Prothesen den Disks ent-nommen und in herkömmlicher Weise ausgearbeitet und poliert werden (Abb. 27–30).

Vierte Sitzung: EingliederungDie Abgabe der «digitalen» Totalprothesen erfolgt in gewohn-ter Art und Weise: Es werden zusammen mit dem Patienten alle funktionellen und ästhetischen Parameter kontrolliert. Ent-sprechende Anweisungen zur Mund- und Prothesenhygiene schliessen die Behandlungssitzung ab. In einem Nachkontroll-termin werden die klinischen Parameter erneut erhoben und überprüft.

Abb. 24 Applizieren von IvoBase CAD Bond in die Zahnfächer

Abb. 27 und 28 Fertiggestellte Unterkieferprothese

Abb. 25 Platzieren der Prothesenzähne

Abb. 26 Positionieren der Zähne mittels Transferschiene und Versäubern der Überschüsse

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Der Patient war mit der Behandlung sehr zufrieden (Abb. 31 und 32). Die Retention der Prothesen stufte er als gut ein; eben-so schätzte er die Ästhetik der prothetischen Versorgung. Der Patient war ebenfalls glücklich, dass eine klinische Sitzung im Vergleich zum konventionellen Behandlungsablauf eingespart werden konnte, da er an den Rollstuhl angewiesen ist.

Zitat des Patienten: «Wenn meine Füsse so gut wären wie die Prothesen, wäre ich noch glücklicher!»

DiskussionMit dem hier vorgestellten Digital Denture Professional Sys-tem ist es möglich Totalprothesen auf digitalem Weg mit indi-viduell gefrästen Prothesenbasen herzustellen. Im Vergleich zu herkömmlichen Verfahren liegt hierbei der Vorteil in einer verbesserten Passung der Basen aufgrund der Vermeidung von Dimensionsänderungen durch Polymerisations- und ther-mischer Schrumpfung. Dies wurde bisher jedoch erst für die Basen von AvaDent wissenschaftlich gezeigt (Goodacre et al. 2016; Srinivasan et al. submitted). Aufgrund des industriali-sierten Herstellungsprozesses, d. h. Polymerisation unter Idealbedingungen, werden bei IvoBase CAD for Zenotec homo gene Rohlinge mit sehr guten mechanischen Eigen-schaften erzielt. Zusätzlich wird ein schlagzähes «High Im-pact»- Material nach ISO 20795-1:2013 verwendet, das laut Hersteller eine Biegefestigkeit von ≥ 65 MPa und eine Bruch-zähig keit von ≥ 1,9 MPa m1/2 erreicht. Ein zusätzlicher Vorteil ist die Reproduzierbarkeit der Prothesen bei zukünftigen Neu-anfer ti gun gen, da die digitalen Daten jederzeit abrufbereit zur Verfügung stehen.

Mit etwas Erfahrung im Team aus Zahnarzt und Zahntechni-ker können qualitativ hochwertige Totalprothesen zeiteffizient in drei Sitzungen hergestellt werden. Darüber hinaus besteht die Option, eine zusätzliche Einprobe am Patienten durchzu-führen, was bei anatomisch schwierigen Situationen oder anspruchsvollen Patienten ein Vorteil ist. Die vorliegende Fall-dokumentation stellt das system-spezifische Standardverfah-ren vor, weiterhin gibt es innerhalb des Systems verschiedene Möglichkeiten, in den digitalen Arbeitsablauf einzusteigen, z. B. mit einer konventionell durchgeführten «Handbissnahme» mit gefrästen oder manuell erstellten Wachswällen. Ebenso ist es möglich, den digitalen Pfad zu verlassen und die Totalpro-thesen im herkömmlichen Verfahren fertigzustellen. Damit

Abb. 31 und 32 Abgabe und Kontrolle der fertigen Prothesen

Abb. 29 und 30 Fertiggestellte Oberkieferprothese

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können Zahnarzt und Zahntechniker individuelle Prozessket-ten frei gestalten.

Das System von Ivoclar Vivadent/Wieland Dental bildet sowohl auf der klinischen als auch auf der technischen Seite einen konsequenten Ablauf ab, der auf bekannte Vorgehens-weisen der Totalprothetik und hier besonders der BPS-Syste-matik (Matsuda et al. 2015), aufbaut. Besonders die klinischen Behandlungsschritte sind daher für den Zahnarzt leicht zu erlernen. Eine grössere Herausforderung ergibt sich für den Zahntechniker, der den Umgang mit Soft- und Hardware unter Umständen neu erlernen muss.

Die dezentrale Herstellung im Dentallabor ist ein grosser Vor-teil, da sie dem Zahnarzt und Zahntechniker gemeinsam er-möglicht, ihre Erfahrungen direkt in die Herstellung des Zahn-ersat zes einzubringen, was insbesondere bei komplexeren Fällen wichtig ist. Allerdings sind die Anschaffungskosten für die geeignete Fräsmaschine noch recht hoch – die Fräsungen können aber auch als Auftragsarbeit an entsprechend ausge-stattete zahntechnische Labore ausgelagert werden.

Die Herstellung von Totalprothesen mittels digitaler Tech-niken ist als Grundlage für weitere Indikationen zu sehen. Die Entwicklung der Hard- und Software, der Fertigungstechnik und die Möglichkeiten zur Datenerfassung am Patienten wer-den weiter voranschreiten und in naher Zukunft auch die CAD/CAM- gestützte Herstellung von zahn- und implantat-getra-genen Teil- und Hybridprothesen gewährleisten. So wird es bereits in näherer Zukunft möglich sein, bei komplexeren Be-handlungen die Daten der einzelnen Behandlungsschritte in einem System zu bündeln. Auf diese Weise können vom digita-len diagnostischen Set-up, über die Röntgen- und Bohrschab-lone, die endgültige Implantatposition nach erfolgter Insertion bis zur Herstellung eines Provisoriums respektive des endgülti-gen Zahn ersatzes in einem modellfreien digitalen Ablauf hoch-präzise zahntechnische Arbeiten erstellt werden.

Die wissenschaftliche Dokumentation des hier vorgestellten Systems ist noch sehr gering, was sich jedoch rasch ändern dürfte. Für das AvaDent System sind bereits einige Fragestel-lungen wissenschaftlich bearbeitet worden, allerdings ist es auch schon länger auf dem Markt (Deak & Marinello 2015; Goodacre et al. 2016; Kattadiyil et al. 2013; Kattadiyil et al. 2015a; Kattadiyil et al. 2015b; Lozada et al. 2014).

Liste der verwendeten Materialien – Accu-Dent® System 1™, Alginat, Ivoclar Vivadent Inc, Amherst, USA

– Centric Tray, Doppelabformlöffel, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein

– UTS CAD, verstellbares Okklusionom Wieland Dental, Pforz-heim, Deutschland

– Virtual® Heavy, Light, und Extra Light Body, PVS-Abform-material, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein

– Virtual® CADbite Registration, Registriersilikon, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein

– Gnathometer CAD, intraorales Registrierset, Wieland Dental, Pforzheim, Deutschland

– SR Phonares® II, Prothesenzähne, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein

– Tray Disc for Zenotec, PMMA-Rohling weiss, Wieland Dental, Pforzheim, Deutschland

– IvoBase® for Zentotec, PMMA-Rohling pink, Wieland Dental, Pforzheim, Deutschland

– IvoBase® CAD Bond, PMMA Autopolymerisat, Wieland Dental, Pforzheim, Deutschland

Offenlegung von InteressenkonfliktenTim Joda, Philipp Müller und Martin Schimmel erhalten weder direkt noch indirekt finanzielle Zuwendungen von Ivoclar Viva-dent oder Wieland. Martin Schimmel wird gelegentlich von Ivoclar Vivadent und Candulor als externer Referent engagiert.

Frank Zimmerling ist Angestellter der Firma Ivoclar Vivadent (Schaan, Liechtenstein) und stand als Berater bei der Behand-lung zur Seite.

Die Behandlungskosten wurden von dem Patienten selbst ge-tragen, die zahntechnische Arbeit wurde von Ivoclar Vivadent bezahlt und von UNICIM (ZT Dieter Spitzer, Berschis, Schweiz) durchgeführt.

Der Patient gab seine schriftliche Einwilligung, dass nicht anonymi sierte Aufnahmen seines Gesichts abgedruckt werden durften (liegt den Autoren vor).

AbstractJoda T, Müller P, Zimmerling F, Schimmel M: CAD/CAM produced complete dentures with the “Digital Denture Professional System” (in German). SWISS DENTAL JOURNAL SSO 126: 899–909 (2016)

The article describes the medical and dental procedures for four treatment sessions with the Digital Denture Professional (DDP) system.

First, conventional preliminary dental impressions of the full arch are taken to achieve accurate jaw positioning records. The study models and patient data are digitalised using a laboratory scanner. The dental lab technician then constructs and mills custom impression trays and a mount as an intraoral instru-ment. A closed-mouth impression is then taken to record ver-tical dimensions and central relation position. After this is digitalised in the laboratory, DDP add-on software is used to virtually design the full dental implants and mill monolithic test implants. These can be tested for aesthetics, function and pho-netics in the third session. The testing phase can also be skipped on request. In the last session, the final dental implants are fit-ted for the patient.

The patient’s individual data are precisely recorded and digitally processed, which ensures the results are always as planned. The patient benefits from the spared time and costs. The range of care will be expanded in future to include recon-structions using implants. The digitalisation of the technique would be ideal for the planning and provision of digital implant prosthetics.

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Literatur

Bidra A S, Taylor T D, Agar J R: Computer-aided technology for fabricating complete dentures: Systematic review of historical background, current status, and future perspectives. J Pros-thet Dent 109 (6): 361–366 (2013)

Busch M, Kordass B: Concept and development of a computerized positioning of prosthetic teeth for complete dentures. Int J Comput Dent 9 (2): 113–120 (2006)

Carlsson G E, Omar R: The future of complete den-tures in oral rehabilitation. A critical review. J Oral Rehabil 37 (2): 143–156 (2010)

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