Die extraluminale Valvuloplastie bei Stamminsuffizienz der ... · Unter ständiger Kontrolle des...
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Aus der chirurgischen Klinik der Ruhr-Universität Bochum Abteilung für Gefäßchirurgie am St. Josef-Hospital Bochum Ltd. Arzt: PD Dr. A. Mumme Die extraluminale Valvuloplastie bei Stamminsuffizienz der Vena saphena magna Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Ingo Voigt aus Köln 2004
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Aus der chirurgischen Klinik der Ruhr-Universität Bochum
Abteilung für Gefäßchirurgie am St. Josef-Hospital Bochum
Ltd. Arzt: PD Dr. A. Mumme
Die extraluminale Valvuloplastie bei
Stamminsuffizienz
der Vena saphena magna
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Ingo Voigt
aus Köln
2004
2
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: PD Dr. med. A. Mumme
Korreferent: Dr. med. R. Horstmann
Tag der mündlichen Prüfung: 10.05.2005
3
Für Carmen und Kean
4
Inhaltsverzeichnis
1. EINLEITUNG...................................................................................................6
1.1 Die chronische venöse Insuffizienz (CVI)........................................................................... 6
1.2 Zielsetzung der Arbeit ........................................................................................................ 11
2. MATERIAL UND METHODE ........................................................................12
2.1 Indikationen zur Durchführung der extraluminalen Valvuloplastie............................... 12
2.2 Technik der extraluminalen Valvuloplastie ...................................................................... 12
2.3 Patientenkollektiv................................................................................................................ 16 2.3.1 Einteilung der Patienten nach der CEAP-Klassifikation ................................................ 18
2.4 Sklerosierungstherapie ..................................................................................................... 19
2.5 Standardisierter Anamnesebogen .................................................................................... 20
2.6 Digitale Photoplethysmographie....................................................................................... 23 2.6.1 Untersuchungsablauf..................................................................................................... 23
2.7 Ultraschallduplexsonographie .......................................................................................... 25 2.7.1 Untersuchungsablauf..................................................................................................... 25
2.8 Statistik ................................................................................................................................ 26
3. ERGEBNISSE...............................................................................................27
3.1 Nachuntersuchung ............................................................................................................. 27 3.1.1 Varizenrezidiv ................................................................................................................ 27 3.1.2 Komplikationen bei den nachuntersuchten Patienten ................................................... 27
3.2 Auswertung des Fragebogen ............................................................................................ 28 3.2.1 Patientenzufriedenheit ................................................................................................... 29 3.2.2 Abendliches Schweregefühl .......................................................................................... 31 3.2.3 Abendliches Spannungsgefühl ...................................................................................... 32 3.2.4 Abendliche Beinschwellung........................................................................................... 33 3.2.5 Schmerzen im Bein bei längerem Sitzen....................................................................... 34 3.2.6 Schmerzen im Bein bei längerem Stehen ..................................................................... 35 3.2.7 Juckreiz.......................................................................................................................... 36 3.2.8 Fußsohlenbrennen......................................................................................................... 37 3.2.9 Kosmetischer Aspekt ..................................................................................................... 38
3.3 Ergebnisse der digitalen Photoplethysmographie.......................................................... 39 3.3.1 Wiederauffüllzeit To ....................................................................................................... 39 3.3.2 venöse Pumpleistung .................................................................................................... 41
3.4. Ergebnisse der Ultraschallduplexuntersuchung............................................................ 42 3.4.1 Durchgängigkeit der Vena saphena magna .................................................................. 42 3.4.2 Venenklappenfunktion ................................................................................................... 42 3.4.3 Durchmesser der Vena saphena magna....................................................................... 43
5
3.5 Änderung der Hachstadien bei Patienten mit postoperativen Reflux ........................... 44
3.6 Ergebnisse bei Patienten mit insuffizienter Valvuloplastie ............................................ 45
4. DISKUSSION................................................................................................47
4.1 Patienten .............................................................................................................................. 47
4.2 Material und Methode ......................................................................................................... 48
4.3 Pathogenese der CVI .......................................................................................................... 49
4.4 Einfluss der Mündungsklappeninsuffizienz auf die CVI ................................................. 51
4.5 Kritische Wertung der eigenen Ergebnisse ..................................................................... 52
4.6 Ergebnisse im Vergleich zur klassischen Varizenoperationen...................................... 55
5. ZUSAMMENFASSUNG ................................................................................58
6. LITERATURVERZEICHNIS..........................................................................60
7. DANKSAGUNG ............................................................................................66
8. LEBENSLAUF ..............................................................................................67
6
1. Einleitung
1.1 Die chronische venöse Insuffizienz (CVI)
Epidemiologie der chronischen venösen Insuffizienz
Die venöse Insuffizienz der unteren Extremitäten in ihren Schweregraden von
Besenreiservarizen bis zu schwer varikös veränderten Venen ist eine in der
Bevölkerung weit verbreitete Erkrankung. Große nationale und internationale
Studien geben dabei eine Inzidenz von 20%-55% (1, 8, 13, 55, 60) an.
Das Verhältnis männlich zu weiblich beträgt 1:2,5, im Fortpflanzungsalter 1:3,5,
was auf die hormonelle Disposition der Frau zur Bildung von Varizen hinweist.
Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Häufigkeit von Varizen zu. In der
Bevölkerungsgruppe der 20-jährigen liegt diese bei 5%, bei den 60-jährigen
schon bei 30%.
Bei den leichteren Formen der Varikosis, einhergehend mit Besenreisern oder
leicht veränderten Venen, steht oft das kosmetische Aussehen des Beines im
Vordergrund. Die schwereren Formen, die mit Beinschwellungen, Schmerzen
und Hautveränderungen bis hin zum Ulcus cruris einhergehen sind etwa zu 7 %
in unserer Bevölkerung diagnostizierbar und können für die Patienten eine
schwere Belastung und Einschränkung darstellen.
Ätiologie und Pathophysiologie der chronischen venösen Insuffizienz (CVI)
Die muskulovenöse Wadenpumpe ist in hohem Maße verantwortlich für die
venöse Hämodynamik der unteren Extremitäten. Ihre Funktion hängt von der
freien Beweglichkeit im Sprunggelenk (37, 38) sowie von durchgängigen und
suffizienten tiefen Venen ab. Dabei hat sich gezeigt, dass eine gestörte
Klappenfunktion oft ursächlich für die chronisch venöse Insuffizienz (CVI) ist.
Die Vena saphena magna hat sich dabei als größtes abführendes Gefäß im
Verbund der oberflächlichen Venen als besonders wichtig herausgestellt.
Auch wenn ein Reflux an mehreren Stellen innerhalb der Vena saphena magna
entstehen kann (21, 39), ist gerade der Reflux über die Mündungsklappe der
Vene entscheidend für die Entstehung hämodynamischer Störungen im
7
Rahmen der primären Varikosis (40, 52, 56). Mit einer Korrektur der
insuffizienten Klappen-funktion und Wiederherstellung der normalen
hämodynamischen Funktion konnte eine Rückbildung vorher dilatierter
Perforansvenen erzielt und schwere Symptome beseitigt werden (43, 53).
Klinik der chronisch venösen Insuffizienz
Zu den häufigsten subjektiven Beschwerden der Patienten im Rahmen der
chronisch venösen Insuffizienz gehören:
• Schweregefühl
• Schwellneigung
• Chronischer Juckreiz
• Müdigkeit
• Spannungsgefühl
• Wadenkrämpfe
• Wadenschmerzen
In der warmen Jahreszeit und nach längerem Sitzen oder Stehen treten die
Beschwerden typischerweise verstärkt auf. Linderung stellt sich in den kühleren
Monaten und bei Hochlagerung der Beine ein.
Das Bild der betroffenen Hautpartien variiert je nach Schweregrad der
chronischen Insuffizienz und wird in Grad I-III nach Widmer (Tab. 1)eingeteilt. In
der neueren Literatur wird das Einteilungsschema nach Porter (50), die CEAP-
Klassifikation (Tab. 2) verwendet. Sie zieht die klinischen Zeichen (C), die
Ätiologie (E), die Lokalisation (A) und die Pathophysiologie (P) in die
Beurteilung mit ein.
8
Tab. 1: klinische Stadieneinteilung der CVI nach Widmer
Grad I Corona phlebectatica paraplantaris
Grad II Stauungsödem
Hyperpigmentierung
(Purpura jaune d´ocre)
Depigmentierung
(Atrophie blanche)
Stauungsinduration
(Hypodermitis,Dermatoliposklerose)
Grad III Ulkus oder ausgeheilte Ulkusnarbe
Tab. 2: Stadieneinteilung der CEAP-Klassifikation
Clinic Klinische Zeichen (Grad 0-6)
0 Keine Zeichen einer venösen Erkrankung
1 Teleangiektasien, retikuläre Venen
2 Varikose
3 Ödem
4 Pigmentierung, Ekzem, Lipodermatosklerose
5 Hautveränderungen mit abgeheiltem Ulkus
6 Hautveränderung mit aktivem Ulkus
Etiology Ätiologische Zuordnung
kongenital,primär,sekundär
Anatomy Befallende Venensegmente
Oberflächliche, tiefe, Perforansvenen
Pathophysiology Pathophysiologische Dysfunktion
Reflux, Obstruktion, beides
9
Diagnostik
In der Diagnostik der chronisch venösen Insuffizienz stehen mehrere Verfahren
zur Beurteilung der Venensituation zur Verfügung. Die Ultraschallduplex-
untersuchung erlaubt als nicht-invasives Verfahren Aussagen über
pathologische Refluxe im Venensystem zu treffen (3, 15, 49), ebenso über den
Durchmesser der Vena saphena magna in der Klappenregion (7). Mit ihr lassen
sich die Schweregrade der Stammvarikosis nach Hach (Tab. 3) einordnen. Als
messbarer Parameter ist hier der distale Insuffizienzpunkt entscheidend. Dieser
bezeichnet das distale Ende der gesamten Strecke insuffizienter Venenklappen.
Je tiefer dieser Punkt liegt, desto mehr Volumen rezirkuliert im Venensystem
der Beine. Nach der Lage des distalen Insuffizienzpunktes erfolgt die
Stadieneinteilung nach Hach (20).
Tab. 3: Stadieneinteilung der CVI nach Hach mittels des distalen Insuffizienzpunktes
Hach Grad I - isolierte
Mündungsklappeninsuffizienz
Hach Grad II - Reflux bis oberhalb
des Kniegelenkes
Hach Grad III - Reflux bis unterhalb
des Kniegelenkes
Hach Grad IV - Reflux bis in Höhe
des Sprunggelenkes
Als weiteres nicht-invasives Verfahren hat sich die digitale
Photoplethysmographie bewährt, mit deren Hilfe auf die Muskelpumpfunktion
[Vo] und insuffiziente Venenklappen geschlossen werden kann. Die
Wiederauffüllzeit To ist hierbei die entscheidende Messgröße. Mittels ihrer kann
die venöse Funktionsstörung in verschiedene Gruppen eingeteilt werden.
10
Tab. 4: Stadieneinteilung venöser Funktionsstörungen mittels der Wiederauffüllzeit To
[sec.]
Wiederauffüllungszeit To
[sec.]
Normalbefund > 25
Venöse Funktionsstörung Grad I 20-25
Venöse Funktionsstörung Grad II 10-19
Venöse Funktionsstörung Grad III <10
Ebenfalls gebräuchlich ist die Phlebographie, die als invasives Verfahren noch
immer als „Goldstandard“ in der Beurteilung des Venensystems gilt.
Insuffizienzen im Bereich der epifaszialen und Perforansvenen lassen sich auch
mit der retrograden Phlebographie beurteilen. Nachteil dieser invasiven
Methode ist das Einbringen von Röntgenkontrastmitteln mit dem Risiko einer
eventuellen allergischen Reaktion und die notwendige Strahlenexposition.
Therapiemöglichkeiten
Die Stamminsuffizienz der Vena saphena magna ist mit einer Vielzahl von
Therapiemöglichkeiten (2) anzugehen. Dabei reicht das Spektrum von
konservativen Maßnahmen wie etwa Kompressionsstrümpfen, Physio- und
Pharmakotherapie über minimal-invasive Verfahren wie die Verödungstherapie
bis hin zu operativen Verfahren.
Die klassische operative Behandlung besteht in der Entfernung (Stripping) der
insuffizienten Vena saphena magna von der Einmündung in der Leiste bis zum
Knöchel. In letzter Zeit wird das Stripping zur Vermeidung von Nervenläsionen
meist nur noch bis zum proximalen Unterschenkeldrittel durchgeführt. Der
Wunsch nach Erhaltung der Vena saphena magna als Bypassmaterial sowie
das Bestreben nach Minimierung des Operationstraumas haben zur
Entwicklung verschiedener venenerhaltener Operationsverfahren geführt,
darunter die extraluminale Valvuloplastie der VSM-Mündungsklappe.
11
Jessup (32) beschrieb als erster die Möglichkeit mittels einer extraluminalen
Valvuloplastie (EVP) den Reflux über die Mündungsklappen zu beseitigen. Im
Tierversuch an 18 Schafen konnte der Autor mit einem Venocuff erstmals die
Reduzierung des Venendurchmessers in der Klappenregion und die damit
wiederhergestellte Funktion aufzeigen. Dabei funktionierte das eingebrachte
Material als eine Art innerer Kompressionsstrumpf, in dem das Dacronband um
die dilatierte Klappenregion geschlungen und nach schrittweiser Reduktion des
Venendurchmessers und Kontrolle der wieder suffizienten Venenklappe mit
einem Stapler befestigt wurde.
Die Operationstechnik ermöglichte es, pathologische Refluxe zu beseitigen
ohne die Vena saphena magna zu entfernen. Als weitere Vorteile der
extraluminalen Valvuloplastie offenbarten sich die Vermeidung von Nervus
saphenus Läsionen, Zeit und Kostenersparnis durch ambulantes Vorgehen
sowie die Reduktion von postoperativen Narben.
1.2 Zielsetzung der Arbeit
In einem ausgewähltem Krankengut von Patienten mit symptomatischer
Stamminsuffizienz der Vena saphena magna wurde alternativ zur klassischen
Krampfadernoperation eine venenerhaltende Therapie durchgeführt, bei der die
Mündungsklappeninsuffizienz mittels extraluminaler Valvuloplastie beseitigt
wurde. Nach einem Intervall von 6 Wochen erfolgte adjuvant die Sklerosierung
der Seitenastvarikosis. Über die Langzeitergebnisse einer solchen Therapie ist
bislang wenig bekannt. Die vorliegende Arbeit zielt darauf ab, diese
Wissenslücke zu schließen und die Langzeitergebnisse in einem prospektiv
verfolgten Krankengut zu beschreiben.
12
2. Material und Methode
2.1 Indikationen zur Durchführung der extraluminalen Valvuloplastie
Bei 76 ausgewählten Patienten wurde im Zeitraum von Januar 1995 bis
Dezember 1997 wegen einer symptomatischen Stamminsuffizienz der Vena
saphena magna eine extraluminale Valvuloplastie durchgeführt. Die Auswahl
für die Valvuloplastie war abhängig von mehreren Faktoren: Der Wunsch des
Patienten eine venenerhaltende Therapie vorzunehmen, der Durchmesser der
Vena saphena magna in der Mündungsregion durfte nicht größer als 12 mm
sein und in der Duplexsonographie sollte ein intaktes Mündungsklappensegel
nachweisbar sein. Weiterhin durften am Oberschenkel im Verlauf der Vena
saphena magna keine hämodynamisch signifikanten Perforansvenen und
variköse Seitenäste bestehen oder bereits eine Sklerosierungstherapie erfolgt
sein.
2.2 Technik der extraluminalen Valvuloplastie
In lokaler Anästhesie oder unter Intubationsnarkose wurde eine ca. 4 cm schräg
verlaufende Inzission in der Leistenbeuge durchgeführt. Es erfolgte nun die
Darstellung der Krosseregion (Abb.1) mit der insuffizienten Vena saphena
magna und ihrer Einmündung in das tiefe Venensystem.
Abb. 1: Darstellung der Krosseregion
V. saphena magna
V. femoralis
13
Die einmündenden Seitenäste wurden durchtrennt und ligiert. Bei einem
größeren, distal gelegenen Seitenast wurde auf die Ligatur verzichtet. Er diente
als Indikator für den Reflux (Abb.2).
Abb. 2: Operationsfeld nach Ligatur der Seitenäste unter Belassung
einer Indikatorvene (�)
Hierzu folgte die Unterbrechung des orthograden Flusses an der Vena saphena
magna mit einem distal gelegenen Gefäßgummi. Als Provokation des Reflux
wurde bei der Intubationsnarkose der Patient mit Überdruck (PEEP) beatmet.
Patienten in lokaler Anästhesie führten einen Valsalva-Pressversuch durch.
Durch die thorakale und abdominelle Druckerhöhung kam es bei insuffizientem
Verschluss der Venenklappe zum Rückfluss über den belassenen Seitenast.
Ein etwa 4x2 cm großes, rechteckiges Dacron-Stück* wurde an einer Seite
eingeschnitten, so dass eine U-förmige Öffnung mit einem Durchmesser von
ca. 6 mm entstand (Abb. 3).
Abb. 3 Zuschnitt der Dacron-Manschette
* Dacron-Fliess, Fa. Boston-Scientific, Ratingen, Deutschland
V. saphena magna
V. femoralis
14
Das so vorbereitete Material platzierte der Operateur mit der U-förmigen
Öffnung genau in den Winkel zwischen Magna-Einmündung und tiefer Vene.
(Abb. 4 + 4a).
Abb. 4: Mündungsklappenregion nach Anpassen der Dacron-Manschette
Abb. 4a: intraoperative Darstellung der Mündungsklappenregion nach Anpassen der
Dacron-Manschette
V. saphena magna
V. femoralis
15
Unter ständiger Kontrolle des Reflux über den Seitenast, erfolgte ein immer
weiteres Engerstellen, bis bei einem Durchmesser von etwa 5-6 mm kein
Reflux mehr nachweisbar war (Abb.5).
Abb. 5: Ummantelung der Vena saphena magna mit dem Dacronstreifen unter
Kontrolle des Reflux über die Indikatorvene.
Eine fortlaufende Naht mit einem 5-0 Polypropylenfaden fixiert die
Dacronummantelung an der Vene (Abb. 6+6a). Schließlich wurde die Wunde
nach erfolgter Kontrolle der Blutstillung schichtweise verschlossen und mit
einem sterilen Wundverband versorgt.
Am Ende der Operation umwickelte der Operateur das gesamte Bein mit
elastischen Binden, welche am ersten postoperativen Tag gegen
Kompressionsstrümpfe ausgetauscht wurden.
Mindestens 6 Wochen post-operativ sollten diese vom Patienten getragen
werden.
Abb. 6: Mündungsklappenregion nach erfolgter extraluminaler Valvuloplastie.
V. saphena magna
V. saphena magna
V. femoralis
V. femoralis
16
Abb. 6a: intraoperative Darstellung der Mündungsklappenregion nach erfolgter
extraluminaler Valvuloplastie
Nach 6 Wochen erfolgte eine Kontrolluntersuchung in der Dermatologische
Angiologie. Dort wurde anhand von klinischen und duplexsonographischen
Kriterien über die Notwendigkeit einer adjuvanten Sklerosierungstherapie zur
Beseitigung von Seitenästen entschieden.
2.3 Patientenkollektiv
In die Untersuchung wurden alle Patienten mit Stamminsuffizienz der Vena
saphena magna aufgenommen, die im Zeitraum von Januar 1995 bis
Dezember 1997 in der Abteilung für Gefäßchirurgie des St.Josef-Hospitals
Bochum mit Hilfe der extraluminalen Valvuloplastie versorgt wurden.
Innerhalb dieses Zeitraums erfolgte die Behandlung von insgesamt 76
Patienten, die an einer Stamminsuffizienz der Vena saphena magna
unterschiedlicher Ausprägung erkrankt waren. 50 Patienten (65,8% aller
Fälle) konnten im Rahmen dieser Studie nachuntersucht werden. Von den
übrigen 26 Patienten waren 9 Patienten wegen zu langer Anfahrtswege nicht
17
zur Teilnahme an der Untersuchung bereit, 12 Patienten erschienen trotz
mehrmaliger Terminabsprache nicht, 5 Patienten waren unbekannt verzogen.
Da von den 50 Patienten 4 an beiden Mündungsklappen operiert wurden
standen somit 54 Fälle zur Verfügung.
Der durchschnittliche Zeitraum zwischen Operation und Nachuntersuchung
betrug 9,195,53 ± Monate (Min: 37, Max: 74). Von den in der Studie
eingeschlossenen Patienten sind 18 männlich und 32 weiblich. Das
Durchschnittsalter der nachuntersuchten Patienten lag zu diesem Zeitpunkt
bei 9,100,47 ± Jahren. Wobei das männliche Patientenkollektiv mit
9,1151± Jahren älter war als die Gruppe der weiblichen Patienten mit
108,45 ± Jahren (Abb.7).
Abb. 7: Altersverteilung des Patientenkollektiv in Abhängigkeit vom Geschlecht
männlich weiblich
Alte
r
18
Die Patienten wurden zu einer klinischen Nachuntersuchung einbestellt, um
die Langzeitergebnisse der angewandten Operationsmethode zu
dokumentieren.
Im Rahmen der Untersuchung erfolgte die Erhebung der Befunde mit einem
standardisierten Fragebogen (Abb.9), einer Ultraschallduplex-Untersuchung
und mit der digitalen Photoplethysmographie. Die Befunde wurden mit den
präoperativen Daten verglichen, die auf identische Art und Weise erhoben
worden waren.
2.3.1 Einteilung der Patienten nach der CEAP-Klassifikation
Präoperativ wurde an den betroffenen Extremitäten eine Beurteilung nach
der CEAP-Klassifikation (Tab.2) vorgenommen.
Hierbei fanden sich 2 Beine in der Klasse 0 (keine Zeichen der venösen
Erkrankung), 11 Beine in der Klasse 1(Teleangiektasien, retikuläre Venen),
20 Beine in der Klasse 2(Varikose), 16 Beine in der Klasse 3(Ödem), 3 Beine
in der Klasse 4(Hautveränderungen: Pigmentierung, Ekzem, Lipodermato-
sklerose) und 2 Beine in der Klasse 5 (Hautveränderungen mit abgeheiltem
Ulkus).
Somit entsprach das Patientenkollektiv zum größten Teil (90,7%) der
Klassen 0-3, d.h. vorhandene Varizen der Vena saphena magna ohne
Veränderungen der Haut, aktiven oder abgeheilten Ulzera der
Unterschenkel.
Im Hinblick auf die Ätiologie der CVI war im nachuntersuchten
Patientenkollektiv in 52 Fällen (96,2%) die CVI primär bedingt, d.h. das
keine Ursachen für die Entstehung gefunden werden konnte.
In 2 Fällen (3,8%) war anamnestisch eine Phlebothrombose der Extremität
beschrieben. Da mit der Vena saphena magna das superfasziale
Venensystem betroffen ist, fallen alle nachuntersuchten Beine in die Klasse
A(S). Ursächlich für die Stammvarikosis der Vena saphena magna war in
allen Fällen der Reflux und entspricht damit der pathophysiologischen
Einteilung P(R). Die entsprechende Aufteilung des Patientenkollektiv mittels
der CEAP-Klassifikation ist zeigt die folgende Tabelle (Tab. 5).
19
Tab. 5: Einteilung des Patientenkollektiv anhand der CEAP-Klassifikation.
Anzahl
der
Beine
[N=54]
Prozent
[%]
0 2 3,7
1 11 20,3
2 20 37,1
3 16 29,6
4 3 5,6
5 2 3,7
Clinic
6 0 0
Kongenital (C) 0 0
Primär (P) 52 96,2
Etiology
Sekundär (S) 2 3,8
Oberflächliche
Vene (S) 54 100
tiefe Vene (D) 0 0
Anatomy
Perforansvene (P) 0 0
Reflux (R) 54 100
Obstruktion (O) 0 0
Pathophysiology
Beides (B) 0 0
2.4 Sklerosierungstherapie
Falls nach der extraluminalen Valvuloplastie noch variköse Seitenäste oder
insuffiziente Vv. Perforantes vorhanden waren, wurde eine
Sklerosierungstherapie angeschlossen. Zum Zeitpunkt der Nachunter-
suchungen gab das Patientenkollektiv Auskunft über die seit dem
20
chirurgischen Eingriff durchgeführten Sklerosierungen. In 16 Fällen (29,6%)
kam es zu keiner, in 17 Fällen (31,5%) zu einer und in 14 Fällen (25,9%) zu
zwei Sklerosierungstherapien (Sitzungen) nach Valvuloplastie. In den
übrigen 7 Fällen (13 %) waren bis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
mehr als zwei Sklerosierungstherapien durchgeführt worden (Tab.6).
Tab. 6: Anzahl der Sklerosierungstherapien (Sitzungen) im Kollektiv
Anzahl der
Sklerosierungstherapien
nach Valvuloplastie
Anzahl der Beine
[N] Prozent [%]
0 16 29,6
1 17 31,5
2 14 25,9
>2 7 13,0
2.5 Standardisierter Anamnesebogen
Zur Quantifizierung der subjektiven Beschwerden wurde dem Patienten
bereits präoperativ ein Fragebogen (Abb. 9) vorgelegt , der die in der
Literatur geläufigen subjektiven Beschwerden der Patienten mit chronisch
venöser Insuffizienz wie „Abendliches Spannungsgefühl“, „Schmerzen im
Bein bei längerem Stehen“ oder „Juckreiz“ aufgelistet. Die Patienten konnten
die Beschwerden auf einer Skala von 1 bis 5 (kein bis sehr stark) bewerten.
Zusätzlich sollten die Patienten eine Bewertung zum Aussehen des
betroffenen Beines abgeben. Die Skala reichte hier von sehr zufrieden (1) bis
gar nicht zufrieden (5) mit dem kosmetischen Aspekt.
Bei der Nachuntersuchung wurde der Fragebogen erneut vorgelegt. Des
Weiteren erfolgte bei der Nachuntersuchung die anamnestische Erhebung
vorhandener Narbenschmerzen, eventuell bestehenden Parästhesien und
der Anzahl durchgeführter Sklerosierungstherapien. Abschließend sollten die
21
Patienten angeben, ob sie mit dem Ergebnis der Operation insgesamt
zufrieden sind und den gleichen Eingriff noch einmal bei sich durchführen
lassen würden.
Die Aussagen zu den subjektiven Beschwerden wurden dann mit den
präoperativ erhobenen Antworten verglichen. Die jeweiligen Mittelwerte
einschließlich Standardabweichung und ihre Überprüfung auf statistische
Signifikanz stellen das Langzeitergebnis dar.
22
Abb. 9 Der Standardisierte Anamnesebogen
23
2.6 Digitale Photoplethysmographie
Für die Untersuchungen wurde der digitale Photoplethysmograph Vasoquant
VQ4000 der Firma ELCAT* GmbH (Version 3.43) verwendet.
Dorsalextensionen des Fußes im Sitzen dienten als definierte Bewegungen.
Ausgewertet wurden die Messwerte To (venöse Wiederauffüllzeit) und Vo
(venöse Pumpleistung) ohne und mit Anlage eines Torniquets.
To ist die Zeit in Sekunden, die vom Ende der Bewegungsphase bis zum
Ende der Auffüllphase gemessen wird. Vo dagegen ist ein Maß für die
venöse Pumpleistung während des Bewegungsprogramms.
2.6.1 Untersuchungsablauf
Die d-PPG Untersuchung fand in einem zimmertemperierten ca. 20°C
warmen Raum statt. Der Patient hielt sich 10-20 min vor der Untersuchung in
einem ebenfalls circa 20°C warmen Vorraum auf.
Diese Maßnahmen wurden zur besseren Vergleichbarkeit und Genauigkeit
der Messergebnisse getroffen. Schuhe, Strümpfe und Beinbekleidung
wurden, um die Messung nicht zu verfälschen, abgelegt. Der Patient nahm
auf dem Untersuchungsstuhl Platz. Der Patient sollte mit aufrechtem
Oberkörper und einem Kniegelenkswinkel von circa 110° flektiert auf dem
Untersuchungsstuhl sitzen. Die Beine sollten parallel zueinander auf dem
Boden abgestellt werden. Der Messsensor wurde ungefähr 8 Zentimeter
proximal des medialen Malleous platziert. Während der Untersuchung
insbesondere in der Ruhephase erhielt der Patient die Anweisung sich nicht
zu bewegen und nicht zu sprechen.
Es wurden zwei verschiedene standardisierte Bewegungsübungen
durchgeführt.
* Fa ELCAT GmbH, Wolfratshausen, Deutschland
24
1. Dorsalextension des Fußes im oberen Sprunggelenk ohne Tourniquet
2. Dorsalextension des Fußes im oberen Sprunggelenk mit Tourniquet.
Zu 1. Dorsalextension des Fußes im oberen Sprunggelenk ohne Tourniquet
In der bereits oben erwähnten Sitzposition wurde der Patient aufgefordert die
standardisierte Bewegungsübung, die aus einem aktiven und einem
passivem Teil besteht, durchzuführen.
Im aktiven Teil hub der Patient synchron zum Metronomton des d-PPG
Geräts den Fuß im Sprunggelenk, wobei die Ferse am Boden blieb. Dies
entsprach dem venösen Abschöpfvermögen der Wadenmuskelpumpe.
Als Messwert wurde Vo erhoben. Nach achtmaliger Wiederholung der
Bewegung folgte der passive Teil, der mit der Bestimmung der venösen
Auffüllungszeit To [sec] endete. Ein angeschlossener Drucker präsentierte
nun die erhobenen Messergebnisse.
Zu 2. Dorsalextension des Fußes im oberen Sprunggelenk mit Tourniquet
Es wurde nach demselben Schema verfahren, wie unter 1. beschrieben.
Dabei sorgte jedoch eine Staubinde, die mit 60mm Hg aufgepumpt und zwei
bis drei cm unterhalb des Kniegelenkes angebracht war, für eine Blockierung
des epifasziale Venensystem.
Dadurch konnte der Anteil, den das tiefe Venensystem und Perforansvenen
an der venösen Insuffizienz haben, eingeschätzt werden. Die
Dorsalextension ohne und mit Torniquet wurde jeweils zweimal wiederholt.
Der aus den Messparametern errechnete Mittelwert diente zur Beurteilung
der Venenfunktion und Einteilung der venösen Funktionsstörungen in Grad
0-III.
25
2.7 Ultraschallduplexsonographie
Die Duplexsonographie bietet die Möglichkeit, Informationen sowohl über die
Gefäßmorphologie als auch über den Blutfluss des Gefäßabschnittes zu
gewinnen. Im B-Modus der farbcodierten Duplexsonographie wird die
Strömung innerhalb des Lumens farbig wiedergeben; daraus lassen sich
Rückschlüsse über die Strömungsrichtung und –geschwindigkeit ziehen. Bei
der hier durchgeführten Studie waren insbesondere der Durchmesser der
Vena saphena magna in verschiedenen Abschnitten und beim Valsalva-
Manöver und der Nachweis von Reflux die entscheidenden Parameter.
2.7.1 Untersuchungsablauf
Der Patient wurde gebeten, sich mit dem Rücken zur Wand auf einem ca. 30
cm hohen Absatz hinzustellen. Das Bein sollte zur besseren Schallbarkeit im
Hüftgelenk um etwa 45° außenrotiert sein, der Abstand zwischen den Beinen
etwa Schulterbreit.
Folgende Parameter waren zur Befunderhebung von Bedeutung:
• Reflux der V. saphena magna in Ruhe vorhanden? ja/nein
• Reflux der V. saphena magna beim Pressen? ja/nein
• Hachstadium der Stammvarikosis der V. saphena magna [Grad I-IV]
• Vorhandensein insuffizienter Vv. Perforantes? ja/nein
• V. saphena magna durchgängig? ja/nein
Weiterhin spielten die gemessenen Durchmesser der Vena saphena magna
an verschiedenen Punkten und während des Valsalva-Manövers eine
wichtige Rolle. Präoperativ wurde der Durchmesser der Vena saphena
magna etwa in Höhe der Mündungsklappe in Ruhe und während der Patient
ein Valsalva-Manöver durchführte bestimmt. Des Weiteren erfolgte etwa 3cm
distal von diesem Punkt eine Bestimmung des Magna-Stammdurchmessers.
26
Die Untersuchung wurde entsprechend der Ausgangsmessung während der
Nachuntersuchung wiederholt. Da der erste Messpunkt durch die
Dacronmanschette sonographisch nicht bestimmbar war, präsentierte nun
der zweite Messpunkt den Durchmesser der Valvuloplastie, die die ersten
2cm der Vena saphena magna abdeckte. Drei Zentimeter distal diesen
Punktes erfolgte nun die Bestimmung des Magna-Stammdurchmessers.
Dieser diente als Anhaltspunkt der hämodynamischen Auswirkungen auf
den Magna-Stamm bei wiederhergestellter Venenklappenfunktion.
2.8 Statistik
Die erhobenen Daten wurden mit Hilfe des Statistikprogramms SPSS
(Version 9.0) verwaltet und ausgewertet.
Neben der Berechnung von Mittelwert und Standardabweichung konnte das
in dieser Studie nachuntersuchte Patientenkollektiv durch die Errechnung der
relativen Häufigkeiten in den Einzelkriterien charakterisiert werden.
Mittels des Kolmogorov-Smirnov-Test erfolgte die Überprüfung der
Datenreihen auf Normalverteilung. Da für keine der einzelnen Kategorien
eine Normalverteilung gegeben war, wurde die Überprüfung auf statistisch
signifikante Veränderung zwischen den prä- und postoperativen Daten mit
dem nichtparametrischen Test nach Wilcoxon durchgeführt.
Statistisch signifikante Werte wurden bei der Interpretation mit p<0,05 (5%
Signifikanzniveau) und statistisch nicht signifikante Ergebnisse mit p>0,05
ausgewiesen.
27
3. Ergebnisse
3.1 Nachuntersuchung
3.1.1 Varizenrezidiv
In insgesamt 10 Fällen (18,5%) fanden wir im nachuntersuchten
Patientenkollektiv ein behandlungsbedürftiges Varizenrezidiv. Eine erneute
operative Therapie empfahlen wir in vier Fälle (7,4%), wobei in zwei Fällen
das Stripping der Vena saphena magna mit Seitenastexhairese und in zwei
Fällen nur eine Seitenastexhairese erfolgen sollte. Die sechs übrigen (11,1%)
Saphenavenen sollten eine Sklerosierung von Seitenästen oder Perforans-
insuffizienzen erhalten.
Tab. 7: Varizenrezidiv im nachuntersuchten Patientenkollekiv mit ggf.
therapeutischer Empfehlung.
Anzahl
[N] Prozent [%]
Kein Varizenrezidiv 44 81,5
Therapiebedürftiges Varizenrezidiv 10 18,5
- Operative Therapie 4 7,4
Stripping und Seitenastexhairese 2
Seitenastexhairese 2
- Sklerosierungstherapie 6 11,1
3.1.2 Komplikationen bei den nachuntersuchten Patienten
In drei Fällen wurde im Ultraschallduplex der Verschluss der Vena saphena
magna im Bereich der Dacron-Manschette festgestellt.
Zwei Patienten gaben Narbenschmerzen im ehemaligen Operationsgebiet
an.
28
Eine Materialunverträglichkeit bzw. allergische Reaktion auf die Dacron-
Manschette konnte nicht erhoben werden. Ebenso wurden keine
Fremdkörpergefühle, Empfindungsstörungen oder Nervenläsionen in der
Leistenregion angegeben.
Tab. 8: Aufgetretene Komplikationen im nachuntersuchten Patientenkollektiv
bezüglich Durchgängigkeit der Valvuloplastie, lokaler Narbenschmerzen,
Materialunverträglichkeit und Empfindungsstörungen.
Anzahl der Beine
[N] Prozent [%]
Verschluß der Vena
saphena magna 3 5,6
Narbenschmerzen 2 3,8
Materialunverträglichkeit 0 0
Empfindungsstörungen 0 0
3.2 Auswertung des Fragebogen
Von den 50 Patienten, die zur Nachuntersuchung erschienen waren, waren
alle bereit, den Fragebogen auszufüllen. Somit existierten subjektive
Patientenangaben über 54 Beine nach einer extraluminalen Valvuloplastie.
Insgesamt zeigte sich auf einer Skala von 1-5 im Vergleich zur präoperativen
Untersuchung eine signifikante Besserung in allen für die chronische venöse
Insuffizienz typischen Beschwerdekategorien, wie Schweregefühl,
Spannungsgefühl, Juckreiz, Schwellneigung und Fußsohlenbrennen. Im
Hinblick auf das kosmetische Aussehen der Beine konnte im
nachuntersuchten Patientenkollektiv ebenfalls eine signifikante Verbesserung
nachgewiesen werden.
29
85,2%
14,8%
zufrieden
nicht zufrieden
Tab. 9: Mittlerer Schweregrad der Symptome sowie die Zufriedenheit mit dem
kosmetischen Aussehen des Beines auf einer Skala von 1-5 vor der Operation und bei
der Nachuntersuchung (*p<0,01,**p<0,001)
Vor OP Nachuntersuchung
Schweregefühl 2,52 1,76**
Spannungsgefühl 2,61 1,57**
Beinschwellung 2,41 1,56**
Schmerzen im Sitzen 2,33 1,78*
Schmerzen im Stehen 2,61 1,89*
Juckreiz 1,81 1,31*
Fußsohlenbrennen 1,78 1,28*
kosmetischer Aspekt 3,72 2,78**
3.2.1 Patientenzufriedenheit
In 46 Fällen war der Patient mit dem Operationsergebnis zufrieden. In acht
Fällen war das Ergebnis für den Patienten nicht zufrieden stellend.
Somit waren 85,2 % unserer Patienten mit dem Operationsergebnis
zufrieden.
Abb. 10 : Patientenzufriedenheit nach erfolgter extraluminaler Valvuloplastie
30
Grund für die bestehende Unzufriedenheit war in allen acht Fällen die
ausgebliebene kosmetische Besserung des operierten Beins. Sieben
weibliche und ein männlicher Patient konnten keinen oder einen zu geringen
Erfolg an ihrem Bein beobachten. Unabhängig davon bestand aber eine
Besserung der übrigen subjektiven Beschwerden.
Um einen Zusammenhang zwischen dem präoperativen Stadium der
chronisch venösen Funktionsstörung und der Zufriedenheit mit dem Ergebnis
zu erhalten, wurde das Patientenkollektiv in Abhängigkeit von der
postoperativ erhobenen Wiederauffüllungszeit in vier Gruppen eingeteilt
(Tab. 10). Auffällig war hierbei, daß in der Gruppe, die einen Normalbefund
(To>25sec.) aufwies, die Unzufriedenheit am größten war(n=7).
Wohingegen in den Gruppen mit pathologischen Wiederauffüllungszeiten nur
ein Ergebnis als nicht zufrieden stellend bezeichnet wurde.
Tab.10: Zusammenhang zwischen postoperativer Zufriedenheit und dem
Schweregrad der venösen Funktionsstörung anhand von To [sec.]
Zufrieden Unzufrieden
Normalbefund
To >25 sec. 17 7
venöse Funktionsstörung I
To 20-25 sec. 13 0
venöse Funktionsstörung III
To 10-19 sec. 13 1
venöse Funktionsstörung III
To <10 sec. 3 0
Anzahl der Beine [N] 46 8
31
1 2
3 6
1 2
7
1 7
9
1 1
2 2
0
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0
An
zah
l[N
]
k e in k a u m m ä ß ig s ta r k s e h r s ta r k
p r ä o p e r a tiv
p o s to p e r a tiv
3.2.2 Abendliches Schweregefühl
Vor der Operation wurde von den Patienten 2-mal ein sehr starkes, 11-mal
ein starkes, 17-mal ein mäßiges, 12-mal ein kaum merkliches und 12-mal
mal kein abendliches Schweregefühl angegeben.
Bei der Nachuntersuchung war es 2-mal ein starkes, 9-mal ein mäßiges, 7-
mal ein kaum merkliches und 30-mal kein abendliches Schweregefühl.
Präoperativ wurde die Ausprägung des abendlichen Schweregefühls auf der
linearen Skala von 1-5 im Patientenkollektiv durchschnittlich mit 36,152,2 ±
angegeben. Postoperativ ergab sich dabei ein Wert von 91,076,1 ± . Es zeigte
sich eine signifikante Abnahme (p< 0,001) des eruierten Parameters.
Abb. 11: Abendliches Schweregefühl des Patientenkollektivs vor
und nach erfolgter extraluminaler Valvuloplastie.
32
3.2.3 Abendliches Spannungsgefühl
Vor der Operation gab das Patientenkollektiv in 2 Fällen sehr starkes, in 17
Fällen starkes, in 7 Fällen mäßiges, in 9 Fällen ein kaum merkliches und in
19 Fällen kein abendliches Spannungsgefühl an. Postoperativ konnte
Beschwerdefreiheit in 28 Beinen eruiert werden. 13 Beine im Kollektiv
empfanden das abendliche Spannungsgefühl als kaum merklich, 11 Beine
mäßig und 2 Beine gaben starke Beschwerden an. Bei der
Nachuntersuchung zeigte sich, dass keiner der Patienten das abendliche
Spannungsgefühl als sehr stark beschrieb. Auf die Frage nach der Stärke
des abendlichen Spannungsgefühls lag der durchschnittliche Wert im
Patientengut auf einer linearen Skala von 1-5 bei 16,161,2 ± und sank bei der
Nachuntersuchung signifikant (p<0,001) auf 9,057,1 ± ab.
1 9
2 8
9
1 3
7
1 1
1 7
2 2
0
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
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l[N
]
k e in k a u m m ä ß ig s ta rk s e h r s ta rk
p rä o p e ra tiv
p o s to p e ra tiv
Abb. 12 : Abendliches Spannungsgefühl vor und nach
erfolgter extraluminaler Valvuloplastie.
33
3.2.4 Abendliche Beinschwellung
Vor der operativen Therapie mittels extraluminaler Valvuloplastie zeigte sich
in einem Bein sehr starke, in 10 Fällen starke, in 15 Fällen mäßig starke, in
12 Fällen kaum merkliche abendliche Beinschwellung. 16 Beine waren vor
Valvuloplastie beschwerdefrei. Dabei zeigte sich im nachuntersuchten
Patientengut Beschwerdefreiheit im Hinblick auf die abendliche
Anschwellung des Beins in 37 Fällen. 8 mal fand sich eine kaum merkliche, 5
mal eine mäßig starke und 4 mal eine starke Beinschwellung in den
Abendstunden. Im Mittel zeigte sich auf einer linearen Skala von 1-5 ein Wert
von 16,141,2 ± .
Im nachuntersuchten Kollektiv verbesserte sich dieser signifikant (p<0,001)
auf 95,056,1 ± .
16
37
12
8
15
5
10
4
1
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
An
zah
l[N
]
kein kaum mäßig stark sehr stark
präoperativ
postoperativ
Abb. 13 : Abendliche Beinschwellung im Patientenkollektiv vor und
nach erfolgter extraluminaler Valvuloplastie.
34
1 9
2 6
1 0
1 7
1 4
91 0
1 1 1
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
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l [N
]
k e in k a u m m ä ß ig s ta rk s e h r s ta rk
p r ä o p e r a tiv
p o s to p e ra tiv
3.2.5 Schmerzen im Bein bei längerem Sitzen
Präoperativ wurde von den Patienten der Schmerz im Bein bei längerem
Sitzen 1-mal als sehr stark, 10-mal als stark, 14-mal als mäßig und 10-mal
als kaum vorhanden angegeben. 19 Beine waren vor der Operation
schmerzfrei.
Nach erfolgter Valvuloplastie bestand im Patientengut 1-mal ein sehr starker,
1-mal ein starker, 9-mal ein mäßíger und 17-mal ein kaum spürbarer
Schmerz.
In 26 Fällen war kein Schmerz bei längerem Sitzen angezeigt worden.
Durchschnittlich sank das Schmerzniveau in dieser Kategorie, auf einer
linearen Skala von 1-5, messbar signifikant(p<0,01) von präoperativ
20,133,2 ± auf postoperativ 09,178,1 ± .
Abb. 14 : Schmerzen im Bein bei längerem Sitzen vor und
nach erfolgter extraluminaler Valvuloplastie.
35
3.2.6 Schmerzen im Bein bei längerem Stehen
Präoperativ wurde der Schmerz nach längerem Stehen in einem Fall als sehr
stark, 17-mal als stark, 13-mal als mäßig und 6-mal als kaum merklich
beschrieben. 17 Beine waren auch nach längerem Stehen nicht schmerzhaft.
Im Kollektiv der nachuntersuchten Patienten konnten 28 Beine als
schmerzfrei betrachtet werden, in 8 Fällen wurde kaum und in 14 Fällen nur
ein mäßiger Schmerz empfunden. Starke Schmerzen präsentierten sich in 4
Fällen.
Insgesamt sank das Schmerzniveau, auf der linearen Skala von 1-5,
signifikant (p<0,01) von präoperativ 28,161,2 ± auf postoperativ 04,189,1 ± ab.
1 7
2 8
6
8
1 31 4
1 7
4
10
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
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]
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p r ä o p e r a t iv
p o s to p e r a t iv
Abb. 15 : Schmerzen im Bein bei längerem Stehen vor und
nach erfolgter Valvuloplastie
36
3.2.7 Juckreiz
Juckreiz als Symptom der chronischen venösen Insuffizienz gaben nur
wenige der befragten Patienten an. Vor der Therapie ergab sich aus den
Fragebögen 33-mal Beschwerdefreiheit, 7-mal kaum spürbarer, 7-mal mäßig
starker und 4-mal starker abendlicher Juckreiz. Sehr stark wurde dieser in 3
Fällen verspürt. Im nachuntersuchten Patientenkollektiv fanden sich 6 Beine
mit mäßig starkem und 5 mit kaum spürbarem Juckreiz. Beschwerdefreiheit
im Hinblick auf abendlichen Juckreiz der Beine präsentierte sich in 43 Fällen.
Im Mittel linderten sich die Beschwerden, auf einer linearen Skala von 1-5,
statistisch signifikant (p<0,01) nach Valvuloplastie von 26,181,1 ±
auf 67,031,1 ± .
3 3
4 3
75
76
4
0
3
00
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0
4 5
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Abb. 16: Juckreiz vor und nach erfolgter extraluminaler Valvuloplastie
37
3.2.8 Fußsohlenbrennen
Ein Brennen unter den Fußsohlen, als Beschwerdesymptomatik bei der
chronischen venösen Insuffizienz, empfanden die Patienten im Kollektiv in
geringem Ausmaß. Bei der Auswertung der Fragebögen betrug die Anzahl
der Beine mit keinem Fußsohlenbrennen 33, mit kaum merklichem 5, mit
mäßig starkem 12 und mit starkem 3. Ein Patient gab vor der Therapie ein
sehr starkes Fußsohlenbrennen an. Im nachuntersuchten Patientengut
bestand in 2 Fällen ein starkes abendliches Fußsohlenbrennen, in 3 Fällen
ein mäßig starkes und in 3 weiteren Fällen ein kaum spürbares.
Beschwerdefrei zeigten sich in der Nachuntersuchung 46 Beine. Im Mittel
präsentierte sich vor der extraluminalen Valvuloplastie, auf einer linearen
Skala von 1-5, ein Wert von 08,178,1 ± . Während der Nachuntersuchung
sanken die Beschwerden, die als Fußsohlenbrennen bezeichnet wurden auf
durchschnittlich 74,028,1 ± . Der Wilcoxon-Test wies eine statistische
Signifikanz (p<000,1) auf.
3 3
4 6
53
1 2
3 32
1 0
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0
4 5
5 0
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Abb. 17 : Fußsohlenbrennen vor und nach erfolgter extraluminaler Valvuloplastie
.
38
3.2.9 Kosmetischer Aspekt
Zur besseren Beurteilbarkeit des kosmetisches Aspektes wurde das
Patientenkollektiv nach Geschlecht in zwei Gruppen aufgeteilt (Tab. 11).
Tab. 11:Geschlechtsabhängige kosmetische Zufriedenheit vor und nach
Valvuloplastie auf einer Werteskala von 1-5. (1= sehr zufrieden, 5=gar nicht zufrieden)
Männer Frauen Vor
Vavuloplastie
Nach
Valvuloplastie
Vor
Valvuloplastie
Nach
Valvuloplastie
sehr
zufrieden 1 1 4 2 4
2 0 10 3 12
3 5 3 8 5
4 8 1 14 5
Gar nicht
zufrieden 5 5 1 8 9
Anzahl der
Beine [N] 19 19 35 35
Es zeigte sich, dass die männlichen Patienten in dieser Studie das
kosmetische Resultat der extraluminalen Valvuloplastie deutlich besser
empfanden als die weiblichen Patientinnen. Der Mittelwert in dieser
Fragekategorie sank bei den Männern von 0,18,3 ± auf 0,12,2 ± während die
Frauen vor der Valvuloplastie durchschnittlich 1,17,3 ± und danach 4,11,3 ±
angaben. Eine statistische Signifikanz zeigte sich im Wilcoxon-Test für beide
Gruppen (p<0,01).
39
3.3 Ergebnisse der digitalen Photoplethysmographie
3.3.1 Wiederauffüllzeit To
Vor der operativen Versorgung durch eine extraluminaler Valvuloplastie
betrug die Wiederauffüllzeit To durchschnittlich 42,963,20 ± sec. Eine
signifikante Besserung (p<0,01) auf 47,1181,25 ± sec. konnte im
nachuntersuchten Patientenkollektiv festgestellt werden.
Nach Anlegen des Torniquet zeigt sich eine nicht signifikante Verkürzung der
Wiederauffüllzeit von 98,1109,32 ± sec. präoperativ auf 54,1162,28 ± sec.
postoperativ (p=0,07).
Die folgende Abbildung veranschaulicht die Veränderung der mittels d-PPG
ermittelten Wiederauffüllungszeit To.
20,6
25,8
32,1
28,6
0
5
10
15
20
25
30
35
Wie
de
rau
ffü
llze
it T
o[s
ec
.]
Wiederauffüllzeit ohneTourniquet
Wiederauffüllzeit mitTourniquet
präoperativpostoperativ
Abb. 18: Ergebnisse der d-PPG vor und nach extraluminaler Valvuloplastie
40
Die Aufteilung des Patientenguts anhand der gemessenen
Wiederauffüllungszeit [To] erfolgt nach den Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Phlebologie.
Eine venöse Funktionsstörung Grad III(To<10 sec.) zeigte sich sowohl vor
Valvuloplastie als auch danach in jeweils 3 Fällen. Grad II(To 10-19sec.)
bestand vor Therapie in 29 Fällen und verringerte sich während der
Nachuntersuchung auf 14. In die Gruppe der venösen Funktionsstörungen
Grad I (To 20-25sec.) stieg die Anzahl von 8 vor Valvuloplastie auf 13 Beine
im nachuntersuchten Patientenkollektiv. Die Anzahl der im Hinblick auf die
Wiederauffüllzeit als Normalbefunde(To>25sec.) geführten Beine stieg von
14 auf 24 an. Insgesamt konnten 68,5%(n=37) aller Beine
photoplethysmographisch als Normalbefund oder leichte venöse
Funktionsstörung (Grad I) betrachtet werden. Vor der durchgeführten
Therapie entfielen 40,7%(n=22) in diese Kategorien.
Tab. 12: Schweregrade der venösen Funktionsstörung im Patientenkollektiv vor und
nach extraluminaler Valvuloplastie.
Vor
Valvuloplastie
N=54
Nach
Valvuloplastie
N=54
Normalbefund
To>25 sec. 14 24
Venöse Funktionsstörung I
To 20-25 sec. 8 13
Venöse Funktionsstörung II
To 10-19 sec. 29 14
Venöse Funktionsstörung III
To<10 sec. 3 3
41
4,14,5
6,6
4,6
0
1
2
3
4
5
6
7
Mu
sk
elp
um
pfu
nk
tio
n V
o[%
]
venöse Pumparbeit ohneT ourniquet
venöse Pumparbeit mitT ourniquet
präoperativ
postoperativ
3.3.2 venöse Pumpleistung
Die mit der d-PPG ermittelte venöse Pumpleistung Vo betrug präoperativ im
Mittel 14,312,4 ± [%] und im nachuntersuchen Patientenkollektiv
94,253,4 ± [%].
Nach Anlegen eines Tourniquets zur Unterbrechung des Reflux über die
oberflächlichen Venen war in den Voruntersuchungen durchschnittlich eine
Vo von 40,458,6 ± [%] ermittelt worden, die in unserem nachuntersuchten
Patientengut 97,262,4 ± [%] ergab.
Ein statistisch signifikanter Unterschied konnte nicht festgestellt werden
(p=0,2).
Abb. 19: venöse Pumparbeit Vo[%] ohne sowie mit Tourniquet vor und nach
extraluminaler Valvuloplastie.
42
3.4. Ergebnisse der Ultraschallduplexuntersuchung
3.4.1 Durchgängigkeit der Vena saphena magna
In 51 Fällen (94,4%) war eine durchgängige Vena saphena magna
vorhanden, in 3 Fällen (5,6%) war diese bei der Kontrolluntersuchung
verschlossen.
3.4.2 Venenklappenfunktion
Duplexsonographisch konnte in 24 Beinen (44,4%) ein Reflux im Stamm der
Vena saphena magna demonstriert werden. Bei sechs dieser Beine (11,1%)
war der Reflux auch in der Krossenregion nachweisbar. In zwei Fällen (3,7%)
wurde der Reflux durch kleine venöse Äste verursacht, die als Kollaterale die
Leistenregion überbrückten und distal der funktionierenden Valvuloplastie
Anschluss an den Stamm der Magna fanden. Bei den übrigen vier Beinen
(7,4%) mit Reflux in der Krossenregion war dieser Reflux durch eine trotz
Valvuloplastie persistierende Klappeninsuffizienz bedingt. In den restlichen
18 Beinen (33,3%) war der Reflux im Stamm der Vena saphena magna
bedingt durch insuffiziente Perforansvenen und variköse Seitenäste.
Tab.13: Ergebnisse der duplexsonographisch erhobenen Befunde mit Darstellung der
für den vorhandenen Reflux im Magna-Stamm verantwortlichen Ursachen.
Anzahl
[N]
Prozent
[%]
Kein Reflux im Magna-Stamm 30 55,6
Reflux im Magna-Stamm 24 44,4
* Reflux in der Krosse 6 11,1
- pelvine Insuffizienz 2 3,7
- Klappeninsuffizienz 4 7,4
* Insuffiziente Perforansvenen und Seitenäste 18 33,3
43
3.4.3 Durchmesser der Vena saphena magna
Der präoperative Durchmesser der Vena saphena magna in der
Mündungsklappenregion betrug präoperativ 4,11,7 ± mm. Der postoperativ
bestimmte Durchmesser der Valvuloplastie betrug 2,13,4 ± mm .Während des
Valsalva-Manövers lag der Durchmesser präoperativ bei 7,16,7 ± mm und
nach der Valvuloplastie verkleinerte sich der mittlere Durchmesser auf
5,18,4 ± mm.
Der im Magnastamm gemessene Durchmesser betrug präoperativ
7,15,6 ± mm. Im nachuntersuchten Patientenkollektiv betrug dieser in der
distalen Vena saphena magna 1,15,4 ± mm. Die sonographisch bestimmten
Venendurch-messer werden in den zwei folgenden Tabellen dargestellt(Tab.
14a, 14b).
Tab. 14a: Durchmesser der Vena saphena magna gemessen in der
Mündungsklappen-region bzw. 3cm distal vor Operation.
Mündungsklappen-
region
in Ruhe
Mündungsklappen-
region
während Valsalva
Magna-Stamm
distal
in Ruhe
Durchmesser vor
OP [mm] 4,11,7 ± 7,16,7 ± 7,15,6 ±
Tab. 14b: Durchmesser der Valvuloplastie in Ruhe, während Valsalva-Manöver und im
distalen Magnastamm nach extraluminaler Valvuloplastie.
Valvuloplastie-
durchmesser
in Ruhe
Valvuloplastie-
durchmesser
während Valsalva
Magna-Stamm
distal
in Ruhe
Durchmesser bei
Nachuntersuchung
[mm]
2,13,4 ± 5,18,4 ± 1,15,4 ±
44
3.5 Änderung der Hachstadien bei Patienten mit postoperativen Reflux
Vor der operativen Versorgung mittels Valvuloplastie war ein Reflux über
zwei Venensegmente (Hach II) in drei Fällen, über drei Segmente (Hach III)
in sieben Fällen und über alle vier Segmente (Hach IV) in 14 Fällen mittels
Ultaschallduplexsonographie diagnostizierbar.
Nach erfolgter gefäßchirurgischer Versorgung präsentierte sich der Reflux im
Stamm der Vena saphena magna in einem Fall über vier Venensegmente,
in sechs Fällen über drei Segmente und in 11 Fällen über zwei Segmente.
Sechsmal war postoperativ der Reflux beschränkt auf ein einzelnes
Venensegment (Hach I). Vor erfolgter Valvuloplastie betrug die Anzahl der
refluxführenden Venensegmente im Mittel 72,046,3 ± und verringerte sich
postoperativ signifikant (p<0,01) auf 82,008,2 ± .
Tab. 15: Ausmaß des Refluxes im Stamm der Vena saphena magna (VSM) vor der
Operation und bei der Nachuntersuchung
Reflux in
einem VSM-
Segment
Reflux in
zwei VSM-
Segmenten
Reflux in
drei VSM-
Segmenten
Reflux in
vier VSM-
Segmenten
Beine vor
Valvuloplastie 0 3 7 14
Beine nach
Valvuloplastie 6 11 6 1
45
3.6 Ergebnisse bei Patienten mit insuffizienter Valvuloplastie
In 4 Fällen zeigte sich während der Nachuntersuchung trotz extraluminaler
Valvuloplastie ein Reflux über der Mündungsklappe. Es wurden die
Mittelwerte der erhobenen Messdaten und des Fragebogens vor und nach
operativer Therapie miteinander verglichen.
Im Vergleich zum präoperativen Durchmesser von 2,7 mm konnte im
nachuntersuchten Patientenkollektiv ein mittlerer Durchmesser von 3,4 mm
in der Krossenregion nachgewiesen werden.
Während des Valsalva-Manövers lag der Durchmesser präoperativ bei
4,7 mm und nach der Valvuloplastie verkleinerte sich der mittlere
Durchmesser auf 9,4 mm. Im etwa 3cm distal gelegenen Magna-Stamm
betrug der Durchmesser der Vene präoperativ 1,7 mm und verringerte sich im
nachuntersuchten Patientenkollektiv auf 6,4 mm.
Die Wiederauffüllzeit To verlängerte sich von präoperativ 17,5 sec. auf
22,1sec..
Die anhand des Fragebogens bewerteten subjektiven Beschwerden zeigten
sich nach der extraluminalen Valvuloplastie ebenfalls gebessert.
Schweregefühl in den Beinen wurde im Mittel präoperativ mit 3,3 und
postoperativ mit 2,4 bewertet. Das subjektiv verspürte Spannungsgefühl
verbesserte sich durchschnittlich von 2,8 auf 2,4, Schwellneigung von 2,6 auf
2,1 , Juckreiz von 2,3 auf 1,6 und Fußsohlenbrennen von 2,6 auf 1,3. Die
Schmerzen im Sitzen besserten sich von 2,6 auf 2,4 und im Stehen von 2,6
auf 2,3. Das kosmetische Aussehen wurde präoperativ mit 4,1 und während
der Nachuntersuchung im Mittel mit 3,7 angegeben.
46
Tab. 16: Mittlerer Schweregrad der Symptome und Aussehen auf einer Skala von 1-5
Wiederauffüllzeit To und die gemessenen Durchmesser prä- und postoperativ bei
Patienten mit insuffizienter Valvuloplastie (n=4).
präoperativ postoperativ
Schweregefühl 3,3 2,4
Spannungsgefühl 2,8 2,4
Schwellung 2,6 2,1
Schmerzen im Sitzen 2,6 2,4
Schmerzen im Stehen 2,6 2,3
Juckreiz 2,3 1,6
Fußsohlenbrennen 2,6 1,3
Aussehen 4,1 3,7
Durchmesser in Ruhe [mm] 7,2 4,3
Durchmesser bei Valsalva [mm] 7,4 4,9
Durchmesser distaler Magna-Stamm [mm] 7,1 4,6
Wiederauffüllzeit To [sec.] 17,5 22,1
47
4. Diskussion
4.1 Patienten
Die Stammvarikosis der Vena saphena magna betrifft überdurchschnittlich
häufig Frauen, wobei das Geschlechterverhältnis in der Literatur unterschiedlich
mit 1:1,5 bis 1:3,5 angegeben wird (1, 8, 55).
Ähnlich präsentierte sich auch unser Patientengut mit einem Verhältnis von 1:2
(M:W).
Als Ursache für die weibliche Dominanz in dieser Erkrankung gilt heutzutage
der Einfluss weiblicher Geschlechtshormone wie Progesteron und Gestagene
auf die Kontraktilität der glatten Muskulatur in den Venenwänden (42).
Der Altersdurchschnitt im nachuntersuchten Patientenkollektiv betrug
9,100,47 ± Jahre. Die weiblichen Patientinnen waren durchschnittlich 5,3 Jahre
jünger als die männlichen.
Ein ähnliches Phänomen ist bereits in anderen Studien beschrieben(8, 60)
worden.
Da es sich bei den mit Valvuloplastie behandelten Patienten um ein
ausgewähltes Kollektiv handelte, sollte das Ergebnis dieser Studie nur mit
Vorbehalt auf alle Patienten, die an einer Stamminsuffizienz der Vena saphena
magna leiden, übertragen werden.
Die Auswahl für die Valvuloplastie war abhängig von vier Faktoren: Der Wunsch
des Patienten eine venenerhaltende Therapie vorzunehmen, der Durchmesser
der Vena saphena magna in der Mündungsregion durfte nicht größer als 12 mm
sein und in der Duplexsonographie sollte ein intaktes Mündungsklappensegel
nachweisbar sein. Weiterhin durften am Oberschenkel keine hämodynamisch
signifikanten Perforansvenen und variköse Seitenäste bestehen.
Dies erklärt auch die Tatsache, dass die Patienten in dieser Studie eher einem
frühen Stadium der chronischen venösen Insuffizienz angehören.
Patienten mit bereits langjähriger chronisch venöser Insuffizienz mit
vorhandenen oder narbig ausgeheilten Ulzera standen in dieser Untersuchung
nicht zur Verfügung.
Daß die Zufriedenheit in Bezug auf eine Therapiemethode abhängig ist vom
Stadium der chronischen venösen Insuffizienz wurde schon in einer
48
multizentrischen Patientenbefragung dargestellt. Klüken et al.(36) stellten dies
anhand von 235 befragten Patienten dar. Hierbei fanden die Autoren heraus,
dass die Erwartung an eine etwaige kosmetische Verbesserung des betroffenen
Beines abhängig vom jeweiligen CVI-Stadium ist. In den Stadien 0 und I war die
Erwartungshaltung in Bezug auf das kosmetische Aussehen nach der
durchgeführten Therapie noch sehr wichtig. In den schwereren CVI-Stadien II
und III bestand dagegen kaum noch eine Relevanz für die Zufriedenheit
gegenüber dem gewählten therapeutischen Verfahren. Auf die Frage, ob der
Patient einer Wiederholung des bei Ihm angewandten Therapieverfahrens
zustimmen würde, bejahten dies 95% der Patienten die mittels
Kompressionstherapie behandelt wurden, 88,9% sprachen sich für die
Wiederholung einer Arzneimitteltherapie aus und 84,1% würden sich nochmals
für eine operative Varizenbehandlung entscheiden. Die Kosmetischen Resultate
einer Behandlungsmethode treten dabei immer mehr in den Hintergrund, wohin
gegen die klinischen Beschwerden wie Schwellneigung und Schmerzempfinden
wichtiger für die Akzeptanz einer Therapieform werden. Wir konnten ein
ähnliches Phänomen in unserer Nachuntersuchung feststellen.
4.2 Material und Methode
Alle von uns nachuntersuchten Patienten gaben den Fragebogen vollständig
ausgefüllt zurück. Es wurden allein subjektive Beschwerden bewertet, die als
Leitsymptome der chronischen venösen Insuffizienz gelten.
Die digitale Photoplethysmographie gehört mittlerweile zum Standard bei der
Diagnose der chronisch venösen Insuffizienz (23, 24, 48). Im Rahmen einer
Pharmakotherapiestudie konnte aufgezeigt werden, daß sich die digitale
Photoplethysmographie auch zu Therapiekontrolle bei venöser Insuffizienz
einsetzen lässt (61).
Anhand der Leitlinien zur venösen Diagnostik mit der Photoplethysmographie
wurden die Patienten nachuntersucht. Wie jedoch auch bereits in der Literatur
beschrieben ist (51), waren einige Fehlerquellen zu berücksichtigen. Zu den
wichtigsten gehören, die zu hohe oder zu niedrige Hauttemperatur, trophische
49
Störungen, Ekzeme, Narben und Unreinheiten im Untersuchungsbereich der
Lichtsensoren.
Ein entscheidender Punkt ist die aktive Mitarbeit des Patienten, da durch
Bewegungseinschränkungen im oberen Sprunggelenk oder andere
Dysfunktionen der Muskelpumpe ein falsches Funktionsergebnis präsentiert
wird (37, 38).
Die Duplexsonographie ist für eine moderne Venendiagnostik unverzichtbar und
stellt heute die Standardmethode in der Diagnostik des epifaszialen
Venensystems dar. In der Hand eines geübten Untersuchers ist die
Untersuchungsmethode mit einer hohen Spezifität und Sensitivität einsetzbar
(3, 4, 15, 33).
4.3 Pathogenese der CVI
Viele Autoren (28) beschäftigten sich bereits mit der Frage, wie es zur
Ausbildung einer Varikosis kommen kann. Dabei kam man zu unterschiedlichen
Annahmen. Nach der klassischen Theorie von Dodd und Cocket (12) steht an
erster Stelle der Varikosisentstehung die Klappeninsuffizienz in der
Mündungsebene von tiefem und oberflächlichen Venensystem. Bedingt durch
den Reflux kommt es durch das vermehrte intravasale Volumen zu einer
Druckerhöhung innerhalb der Vena saphena magna, die sekundär zu einer
Dilatation und varikösen Veränderungen führt.
Neuere histologische Untersuchungen kamen zur Annahme, die Pathogenese
für variköse Venen habe ursächlich etwas mit veränderten elastischen
Eigenschaften innerhalb der Gefäßwand zu tun, welche primär zur Dilatation
der Venenwand und erst sekundär zur Insuffizienz der Venenklappen führen.
Für diese Theorie sprechen Beobachtungen von Kirsch et. al (34, 35), die eine
Veränderung in der Venenwand und im elastischen Verhalten von varikösen
Venen fanden. Es zeigte sich eine verringerte Elastizität der Varizenwand im
Vergleich zur Wand normaler Venen. Davon waren auch Präparaten unterhalb
einer suffizienten Mündungsklappe betroffen. Bei fehlendem Reflux konnte ein
erhöhter intraluminaler Druck nicht für die Entstehung verantwortlich sein. Es
konnte gezeigt werden, dass Varizen gegenüber normalen Venen vermehrt
Kollagen 4 einlagern und somit an Elastizität verlieren.
50
Stücker et al. (59) beobachteten histologisch gesicherte Veränderungen der
Gefäßwand in varikösen Venen. Diese waren mit einer Druck- und
Volumenbelastung vereinbar und die Schwere der Veränderungen korrelierte
mit dem Ausmaß der venösen Insuffizienz.
Desweitern konnte eine signifikante Korrelation zwischen Venendurchmesser
der Vena saphena magna in der Krosse und Ausprägung einer chronischen
venösen Insuffizienz nachgewiesen werden.
T. Reuther et al. (54) beschrieben diese Beobachtung und fanden bei gesunden
Beinen in Ruhe einen mittleren Durchmesser von 5,3 mm. In der Gruppe der
refluxführenden Beine war dieser mit 8,1 mm signifikant größer. Mit
zunehmendem Schweregrad der Stammvarikosis der Vena saphena magna
nach Hach (20) zeigte sich eine Zunahme des durchschnittlichen
Venendurchmessers. Die Autoren stellten fest, dass die „Grauzone“ zwischen
gesunden und refluxführenden Beinen etwa bei 6mm liegt. Die Korrelation
zwischen Durchmesser und Schweregrad der chronischen venösen Insuffizienz
ist der pathologische Ansatzpunkt der extraluminalen Valvuloplastie. Durch
Reduktion des Venendurchmessers in der Mündungsklappenregion der Vena
saphena magna mittels Dacronmanschette verringert sich der Reflux in die
Vene und damit auch der Schweregrad der Insuffizienz. Bei etwa 5mm
Durchmesser kann, den Autoren zufolge, eine suffiziente Klappenfunktion
wiederhergestellt werden.
In Anbetracht dieser Beobachtungen könnte die Pathogenese der primären
Varikosis aus einer Kombination zweier Faktoren bestehen. Anfänglich steht die
Verringerung der Elastizität innerhalb der Venenwände mit nachfolgender
Dilatation. Diese führt bei Aufweitung des Venenlumens in der Klappenregion
zu einer Insuffizienz. Durch erhöhten Volumenfluss und Druck kommt es zu
einer weiteren Belastung der bereits geschädigten Venenwand und Verstärkung
der bestehenden varikösen Degeneration.
Es scheint somit sinnvoll, im frühen Stadium der primären Varikosis eine
weitere Aufdehnung der Mündungsklappenregion zu verhindern, den Reflux zu
beseitigen und damit eine venöse Hypertonie zu vermeiden, die andernfalls zur
progredienten Dilatation der bereits vorgeschädigten Venen führen würde.
51
4.4 Einfluss der Mündungsklappeninsuffizienz auf die CVI
Dass es innerhalb des venösen Systems an unterschiedlichen Orten zu einem
Reflux kommen kann, wurde unter anderem durch die Arbeiten von Hanrahan
(21) und Labropoulos (39) erwiesen.
Mehrere Studien (40, 52, 56)kamen zum Ergebnis, dass der Reflux über die
sapheno-femoralen Mündungsklappe der hämodynamisch wichtigste Faktor für
die Entstehung der primären Varikosis der Vena saphena magna zu sein
scheint.
Ein Zusammenhang zwischen dem Grad des Refluxes und der Schwere der
chronischen venösen Insuffizienz konnte aufgezeigt werden und dass die
Beseitigung des Refluxes zur Rückbildung auch schwerer Symptome führt.
Recek et al.(52) beschreibt diesen Zusammenhang zwischen dem sapheno-
femoralen Reflux und dem Durchmesser der Perforansvenen. In seiner
Veröffentlichung ließ sich nach Beseitigung des Refluxes aus der sapheno-
femoralen Region eine signifikante Verschmälerung der Perforansvenen
nachweisen.
Dies führte zur Annahme, dass der lokale Reflux innerhalb der Vena saphena
magna weniger klinische Probleme mit sich bringt als der Reflux, der in der
sapheno-femoralen Klappenregion entsteht; diese Beobachtung fand sich auch
in einer Veröffentlichung von Fligelstone et al (17).
52
4.5 Kritische Wertung der eigenen Ergebnisse
In der Literatur finden sich nur wenige Arbeiten, die sich mit dem
Langzeitergebnis nach extraluminaler Valvuloplastie beschäftigen.
Corcos et al.(10) fand im Rahmen einer italienischen Multicenterstudie mit 87
Patienten, die mit der extraluminalen Valvuloplastie behandelt worden waren, 2-
Jahre postoperativ Erfolg versprechende Resultate. In 81 (93,1%) der Fällen
konnte der Reflux beseitigt werden und in 76 Fällen (87,3%) der Durchmesser
der Vena saphena magna verringert werden. 75 Beine (86,2%) zeigten eine
Besserung der Symptome. Eine Thrombosierung innerhalb der V. saphena
magna konnte in 3 Fällen (3,4%) nachgewiesen werden. Bei dem Vergleich
zwischen den unterschiedlich benutzten Materialen (Dacron, PTFE und
absorbierbare Grafts) stellte man fest, dass es bei Gebrauch von Dacron
geringfügig häufiger zu Fremdkörperreaktionen kam als bei Verwendung einer
PTFE-Manschette.
Mit der Frage der Reaktion von eingebrachtem PTFE- Material beschäftigt sich
auch eine weitere Studie (6), in der im Tierversuch eine extraluminale
Valvuloplastie in Hals- und Kopfvenen von Hunden durchgeführt wurde. Etwa
30 Tage nach Implantation wurden die entsprechenden Venensegmente
histologisch nachuntersucht. Es konnte keine zelluläre Reaktion im Gefäß oder
der Gefäßwand gefunden werden. Eine Thrombosierung fand sich nicht. Auch
wenn Vorsicht geboten ist bei der Übertragung von medizinischen
Tierversuchen auf den Menschen wird von den Autoren die Einbringung solcher
Materialien als unbedenklich und sicher eingestuft (5).
Incandela et al.(30) stellten die extraluminale Valvuloplastie anhand von 14
Patienten dar. In einer postoperativen Betrachtung nach einem Jahr fanden sich
bei den Patienten kein nachweisbarer Reflux, keine Thrombosen und keine
Fremdkörperreaktion auf die eingebrachte GORE-TEX Prothese. Der Autor
folgert, dass die extraluminale Valvuloplastie bei vorheriger Auswahl des
Patientenguts als alternative Behandlungsmethode zu den destruierenden
Stripping- oder Ligationsverfahren in Frage komme.
Schanzer and Skalandy (57) beobachteten das Ergebnis der Valvuloplastie
anhand von 15 Fällen, die 9,5 Monate postoperativ nachuntersucht wurden. Der
Reflux konnte in 12 Extremitäten (80%) beseitigt werden, in einem Fall blieb der
53
Reflux bestehen und zwei Saphenavenen waren thrombosiert. Intra- oder
postoperative Komplikationen traten nicht auf und das kosmetische Ergebnis
wurde von den Patienten als zufrieden stellend eingestuft.
Lane et al.(41) veröffentlichten die bisher komplexeste Arbeit zum Thema der
extraluminalen Valvuloplastie. Die Autoren stützen sich auf Ihre Erfahrung mit
1.516 durchgeführten externen Klappenstents (Venocuff und Venocuff II)
zwischen 1985 und 2000. Mehrere Gesichtpunkte wurden aufgegriffen und im
vorhandenen Krankengut analysiert. Dabei überprüften die Autoren anhand von
56 Patienten, die auf einer Seite mittels extraluminaler Valvuloplastie und
contralateral mittels Venenstripping therapiert worden waren, welches
Therapieverfahren aus Sicht des Patienten bevorzugt angewendet werden
sollte. 92% sprachen sich für die extraluminale Valvuloplastie mit dem dort
durchgeführten Venocuff-Verfahren aus. Dabei war in 94 % der Fälle nach 3
Monaten und in 90% nach 4,8 Jahren eine durchgängige Vena saphena magna
vorhanden. Die gemessenen Durchmesser der Vene 3 cm distal der
Mündungsklappe verkleinerte sich signifikant von 3,26,7 ± mm auf 1,19,4 ± mm
(p<0,001). Weiterhin konnte anhand von 366 Fällen, die auf einer Seite eine
Valvuloplastie (Venocuff II) und contralateral ein Venenstripping erhielten,
Beobachtungen zum Wiederauftreten der Refluxe gemacht werden. Dabei
fanden die Autoren in ihrem Krankengut einen erneuten Reflux in 33 Fällen
(9%), wovon sich 27 Fälle (82%) auf der mittels Venenstripping operierten Seite
befanden.
Die Veröffentlichung von Zamboni et al. (62) konnte anhand von 64
durchgeführten extraluminalen Valvuloplastien der sapheno-femoralen
Mündungsregion die guten Resultate anderer Arbeiten bestätigen. 52 Monaten
postoperativ waren 94 % der behandelten Vena saphena magna durchgängig.
Eine Rückkehr varikös veränderter Venen zeigte sich in 12 % der Fälle. Die
digitale Photoplethysmographie zeigte eine statistisch signifikante
Verbesserung im Hinblick auf die Wiederauffüllungszeit.
Hinsichtlich Umfang und Nachbeobachtungszeit wies das Kollektiv von
Zamboni et al. zahlreiche Parallelen zu unserer Studie auf.
In unserer Studie zeigte sich eine durchgängige Vena saphena magna in 94,4%
aller Fälle, in drei Venen bestand zum Zeitpunkt der Nachuntersuchungen ein
Verschluss. Eine intakte Valvuloplastie und damit eine Unterbindung des Reflux
54
über die Mündungsklappe lag in 92,6% der Fälle vor und bestätigt damit die
Ergebnisse von Corcos et al.(10) . Ein persistierender oder rezidivierender
Reflux in Teilen des Stammes der Vena saphena magna kam in 44,4% (n=24)
der Beine vor, wobei in dieser Gruppe ein überwiegender Teil durch
insuffiziente Perforantes und variköse Seitenäste (n=18) bedingt war. Die
Tatsache, dass diese Patienten entweder keine oder nur eine
Sklerosierungstherapie (Tab. 6) in der postoperativen Phase erhielten oder in
Anspruch nahmen, unterstreicht die Wichtigkeit einer gezielten Suche nach
insuffizienten Perforantes und Sklerosierung im Anschluss an die operative
Therapie.
Nur in sechs Fällen bestand ein Reflux in der Krossenregion, wobei in zwei
Fällen eine pelvine Insuffizienz bestand.
In den übrigen vier Beinen (7,4%) mit Reflux in der Krosse war dieser durch
eine trotz erfolgter Valvuloplastie persistierende Klappeninsuffizienz bedingt.
Als mögliche Ursache für den weiterhin bestehenden Reflux könnte an eine
Zerstörung oder Schrumpfung der Venenklappe gedacht werden.
Der mittlere Durchmesser der Vena saphena magna in der Krosse zeigte sich
im follow-up mit 4,3 mm deutlich verringert und lässt annehmen, dass damit der
Circulus vitiosus der chronisch venösen Insuffizienz aufgehalten wurde.
Deutlich geringer präsentierten sich die in dieser Studie gemessenen
Venendurchmesser auch bei den Patienten, die nach Valvuloplastie weiterhin
Reflux über der Mündungsklappe aufwiesen. Selbst in dieser Patientengruppe
zeigte sich im Mittel eine Besserung der subjektiven Beschwerden und der
Wiederauffüllzeit (Tab. 16), obwohl die Funktion der Venenklappe nicht
wiederhergestellt werden konnte. Diese Tatsache lässt sich daraus erklären,
dass durch die Verringerung des Venendurchmessers das Refluxvolumen
verringert wird und damit auch der Druck auf die Venenwand geringer ist als vor
dem Eingriff.
Insgesamt zeigte sich während des Nachuntersuchungszeitraumes in 18,5%
der Fälle (10 Beine) eine klinisch relevante und behandlungsbedürftige
Rezidivvarikosis. In vier Fällen wurde den Patienten eine erneute operative
Therapie empfohlen (Stripping der Vena saphena magna mit
Seitenastexhairese in zwei Fällen und nur Seitenastexhairese in den restlichen
55
zwei Fällen); in weiteren sechs Fällen empfahlen wir den Patienten eine
Sklerosierungstherapie von Seitenästen oder Perforansinsuffizienzen (Tab. 7).
4.6 Ergebnisse im Vergleich zur klassischen Varizenoperationen
Im Vergleich der Ergebnisse der extraluminalen Valvuloplastie mit denen der
klassischen Varizenoperation zeigt sich, dass bei beiden Verfahren Rezidive
entstehen. Dabei wird von einer Rezidivhäufigkeit von 5-24 % der Fälle nach
einem Beobachtungszeitraum von 5 Jahren ausgegangen(9, 14, 26, 31). Nach
10 Jahren können es bis zu 29 % (25) der Fälle sein.
In einer Studie von Fischer et. al (16) beschrieben die Autoren eine
Rezidivhäufigkeit des sapheno-femoralen Reflux von 60 %. Das präsentierte
Ergebnis bezog sich auf Patienten, deren Saphenastripping im Mittel bereits 34
Jahre her war. Nahezu ein Drittel von diesen wiederaufgetretenen Refluxen
wurde als klinisch relevant bezeichnet. Ursächlich für den wiederkehrenden
Reflux sind nach heutigem Wissensstand die Neovaskularisation und
technische Fehler während der initialen Operation. Dies konnte anhand von 50
Patienten, die durchschnittlich 11 Jahre nach einer Krossektomie, ein
Leistenrezidiv entwickelt hatten aufgezeigt werden. Mumme et al. (47) fanden in
24 % der Fälle eine histologisch gesicherte Neovaskularisation in der
Krosseregion, die für das Leistenrezidiv verantwortlich war. Allerdings zeigte
sich, dass bei 64 % der nachoperierten Patienten technische Fehler während
des Ersteingriffes die Wiederkehr des sapheno-femoralen Refluxes bedingten.
Als weitere Komplikation der Stripping-Operation stellt sich die Verletzung des
neben der Vena saphena magna verlaufenden Nervus saphenus dar.
Neurologische Ausfälle der Sensibilität können die Folge sein. Diese
Problematik wird in der Literatur kontrovers diskutiert (19, 27, 29, 58). Dabei
könnte die Wahl der Stripping-methoden einen Einfluß auf das
Operationsergebnis haben.
In einer belgischen Studie (58) fanden sich in etwa 1 % der nachuntersuchten
Fälle neurologische Empfindungsstörungen im Innervationsgebiet des Nervus
saphenus nach einem invaginierenden von proximal nach distal durchgeführten
56
Stripping der Vena saphena magna. Des Weiteren postuliert der Autor, dass die
Erfahrung des Operateurs von entscheidender Bedeutung ist. In dem von Ihm
operierten Patientenkollektiv von 1.000 Fällen beschreibt er eine Inzidenz von
0,01 %, wohingegen, die in der Universitätsklinik von jungen, unerfahrenen
Chirurgen durchgeführten 300 Saphenektomien Nervenläsionen in 1% der Fälle
aufwiesen.
Zu dem gleichen Ergebnis kam Hofer(27), der ebenfalls in 1 % der
nachuntersuchten 1167 Extremitäten nach Saphenastripping eine Be-
schädigung des Nervus saphenus angibt. Auffällig erschien ihm die Tatsache,
dass bei einem Teilstripping der Vena saphena magna aus dem Oberschenkel
die Verletzungsanzahl des Nervus saphenus signifikant sank. Ähnliches konnte
bereits in einer dänischen Studie aus dem Jahre 1990 aufgezeigt werden (29).
Im Vergleich Teil- vs. Totalstripping der Vena saphena magna fanden sich 6
mal häufiger Läsionen des Nervus saphenus einhergehend mit Hypästhesie,
Hyperästhesie oder einer Kombination von beiden.
Gasser (19) geht von einer weit höheren Rate von Nervus saphenus Läsionen
aus. Er verglich in seiner Untersuchung, ob die Schädigung des Nerven mit der
Technik und Zugrichtung des Strippings korreliert. Anhand von 454 operierten
Beine stellte er fest, dass postoperativ eine Läsion in etwa 14,5% aller Fälle
bestand. In der Gruppe von distal nach proximal und invaginierend gestrippter
Venen zeigte sich sogar eine Häufigkeit von 23%.
Die aktuellste Arbeit mit dem Thema der postoperativen Nervenläsionen nach
Stripping der Vena saphena magna stammt von Morrison et al.(46). In ihrem
Patientenkollektiv konnte sogar in 58% der Fälle ein neurologisches Defizit des
Nervus saphenus nach Stripping der Vena saphena magna nachgewiesen
werden.
Zu den häufig vorkommenden Komplikationen nach klassischem Varizen-
stripping zählt auch das postoperative Hämatom im Saphenalager (11, 44, 45).
Millien et al. (45) konnten anhand von 1000 Patienten in fast allen Fällen
postoperative Hämatome nachweisen, wobei das Ausmaß abhängig war von
anatomischen Gegebenheiten, gewählter Operationstechnik sowie des
Anästhesieverfahrens.
57
Auch die Schädigung der Arteria femoralis ist eine mögliche Komplikation des
Venenstrippings. Zwar beträgt ihre Inzidenz nur etwa 0,2-0,3%(18) was jedoch
aufgrund der hohen Operationsanzahl nicht zu vernachlässigen ist.
Verletzungen der tiefen Venen durch Varizenoperationen finden sich in etwa
0,09% (22).
58
5. Zusammenfassung
In dieser Studie sollte die extraluminale Valvuloplastie und ihre postoperativen
Funktionsergebnisse anhand eines selektionierten Patientenkollektivs
untersucht werden. Einschlusskriterien waren eine maximal 12mm erweiterte
Vena saphena magna in der Mündungsklappenregion, ein intaktes
Mündungsklappensegel sowie das Fehlen hämodynamisch wirksamer
Perforansvenen oder variköser Seitenäste.
Wir untersuchten anhand von 54 Fällen, nach einem mittleren postoperativen
Intervall von 54 Monaten, die Resultate in Bezug auf subjektiv empfundene
Beschwerden sowie die duplexsonographisch und photoplethysmographisch
messbaren Funktionsparameter und verglichen diese mit den präoperativ
erhobenen Daten.
Die subjektiv empfundenen klassischen Beschwerden der chronischen venösen
Insuffizienz waren nach Valvuloplastie geringer ausgeprägt. Auch das
kosmetische Bild der operativ versorgten Beine konnte nach Angaben der
nachuntersuchten Patienten verbessert werden. Insgesamt gaben 85,2% der
Befragten an mit dem Ergebnis der Valvuloplastie zufrieden zu sein.
Als Zeichen der verbesserten Venenfunktion konnte eine signifikante
Verlängerung der venösen Wiederauffüllzeit To von 20,6 auf 25,8 sec. sowie
ein deutlich verringerte Anzahl refluxführender Venensegmente von im Mittel
3,4 auf 2,0 im postoperativen Kollektiv nachgewiesen werden.
Sonographisch konnte eine Reduktion der Venendurchmesser in der
Mündungsklappenregion von 7,1 auf 4,3 mm und im distal gelegenden
Magnastamm auf 4,5 mm dokumentiert werden. Ein verbleibender Reflux im
Verlauf der Vena saphena magna wurde in 44,4% (n=24) der Fälle
nachgewiesen, wobei lediglich in 7,4% (n=4) eine insuffiziente Mündungs-
klappe nachzuweisen war. Der weiter vorhandene Reflux erfolgte größtenteils
(n=18) über insuffiziente Perforansvenen und Seitenäste. Ein
therapiebedürftiges Varizenrezidiv bestand in 10 postoperativ nachunter-
suchten Beinen.
Im Vergleich zu den bekannten Ergebnissen der Stripping-Operation ermöglicht
die extraluminale Valvuloplastie ein geringeres Operationstrauma.
Nervenläsionen können weitestgehend vermieden werden und die Vena
59
saphena magna steht weiterhin als eventuelles Transplantatmaterial zur
Verfügung. Dennoch ist die Rezidivrate von 18,5% aller nachuntersuchten
Beine nicht höher als bei der radikalen Varizenchirurgie. Die Venenfunktion wird
durch die Valvuloplastie nachhaltig verbessert, so dass auch noch nach 5
Jahren ein quantitativ belegbarer Vorteil für die operierten Patienten besteht.
Dementsprechend ist die Patientenzufriedenheit auch langfristig gut, das
Verfahren findet eine hohe Akzeptanz.
Die extraluminale Valvuloplastie kann daher als Therapiealternative zur
Stripping-Operation angesehen werden, wenn gewisse Selektionskriterien
erfüllt werden.
60
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7. Danksagung
Für die Anregung zu dieser Arbeit und die wertvolle Unterstützung bei ihrer
Durchführung möchte ich Herrn PD Dr. med. A. Mumme sowie Herrn Dr. med.
B. Geier an dieser Stelle besonders herzlich danken.
Speziell möchte ich mich auch bei Frau Helmer und Frau Eichenlaub aus der
gefäßchirurgischen Ambulanz bedanken, die durch ihre Hilfsbereitschaft den
reibungslosen Ablauf der Patientenuntersuchungen gewährleisteten.
Mein besonderer Dank gilt meiner Frau Carmen, die mit viel Geduld und
Verständnis mir in den letzten Jahren den Rücken freihielt und mich in meinen
Bemühungen unterstützte.
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8. Lebenslauf
Persönliche Angaben:
Name: Voigt
Vorname: Ingo
Geburtsdatum: 23.07.1976
Geburtsort: Köln
Anschrift: Markstr. 400 , 44795 Bochum
Familienstand: Verheiratet, 1 Kind
Staatsangehörigkeit: deutsch
Schulausbildung:
1982 - 1986 Grundschule Odenthal
1986 – 1995 Freiherr-vom-Stein-Gymnasium
Leverkusen
1995 Abschluß: allgemeine Hochschulreife
Studium und Berufsausbildung:
1996 - 2003 Ruhr-Universität-Bochum:
Studiengang Humanmedizin
1998 Ärztliche Vorprüfung
1999 1. Abschnitt der ärztlichen Prüfung
2001 2. Abschnitt der ärztlichen Prüfung
2002 - 2003 Praktisches Jahr
Augusta-Krankenanstalt Bochum
1.Tertial: Chirurgie
2.Tertial: Innere Medizin
3.Tertial: Anästhesie
2003 3. Abschnitt der ärztlichen Prüfung
Abschluß: Ärztliche Prüfung Ruhr-Universität Bochum
6/2003-
seit 10/2004
Arzt im Praktikum: Internistische Klink EVK Herne
Assistenzarzt Internistische Klinik EVK Herne
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![Reflux- Krankheit · Ist Reflux häufig ? 60% gelegentlich 40% >1x monatlich 20% >1x wöchentlich Reflux-Prävalenz 1,2 [1] Gallup Organization national survey, Princeton 1988 [2]](https://static.fdokument.com/doc/165x107/5f8f23ff50c4c203d40d0fe8/reflux-krankheit-ist-reflux-hufig-60-gelegentlich-40-1x-monatlich-20.jpg)
