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Institut für Pathologie

Klinikum Nürnberg

Th. Papadopoulos

Rolle des Pathologen bei Diagnostik und Qualitätskontrolle

Die histologische Sicherung der Entität

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Die histologische Diagnose Kolorektales Adenokarzinom

ist häufig und einfach …..

…. Diagnostische Pitfalls bestätigen die Regel

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Die Graduierung

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Graduierung des kolorektalen Carcinoms

•Vierteilige Graduierung (G1-G4)

•Keine standardisierte Kriterien

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Neumann et al., Histopathology 60:416, 2012

A simple immunohistochemical algorithm predicts the risk of distant metastases in right‐sided colon cancer

Neumann et al., Histopathology 60:416, 2012

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Die Bewertung des Operationspräparats

Bill Heald

Totale Mesorektum Excision (TME)

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Totale Mesorektum Excision (TME)

•A

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inkompl. Mesorektum TME

Schweden Studie 15 % 6 %

Norwegen Studie 12 % 6 %

Holland Studie 11,4 % 5,5 %

Lokalrezidiv

inkompl. Mesorektum TME

Schweden Studie (2y) 85 % 95 %

Norwegen Studie (4y) 60 % 73 %

Holland Studie (2y) 76,9 % 90,5 %

Gesamt-Überleben

Totale Mesorektum Excision (TME)

TME-Graduierung

•Qualitätsgrad 1 (poor):

•Mesorektum irregulär mit großen Defekten oder Inzision bis zur Muscularis propria.

•Unregelmäßiger CRM mit geringer Menge von Mesorektum.

•Qualitätsgrad 2 (suboptimal):

•Mäßige Menge von Mesorektum mit Unregelmäßigkeiten. Mäßiges distales Coning.

•Qualitätsgrad 3 (optimal):

•Gute Menge desMesorektums.

•Glatte Oberfläche, keine Defekte.

Quirke 1998

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Quirke 1998 MERCURY 2002

Qualitätsgrad 1 (poor)

Qualitätsgrad 2 (suboptimal)

Qualitätsgrad 3 (optimal)

Grad 1 (good)

Grad 2 (moderate)

Grad 3 (poor)

TME-Graduierung

Toverud 1997

Radiärer Resektionsrand (CRM)

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Nagtegaal and Quirke JCO 26, 2008

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27780/09

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Gehoff et al. Am J Surg Pathol 36:202, 2012

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Anzahl LK (Streubreite) Fallzahl

TME-Großflächenschnitte 32 (12-81) 64

Aceton + Kompression 41 (14-86) 52

Konventionell + Fett-Lösen 26 (11-47) 11

Zustand nach neoadjuvanter RCT

Anzahl LK (Streubreite) Fallzahl

Aceton + Kompression 44 (9-78) 109

Konventionell + Fett-Lösen 31 (14-63) 15

Keine neoadjuvante RCT

Lymphknoten (LK)-Ausbeute

Abdominoperineale Exzision (APE)

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Nagtegaal et al. J Clin Oncol 23, 2005

Abdominoperineale Excision (APE)

Standard APE

vs.

Extralevatorische APE

(syn. zylindrische oder erweiterte APE)

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Levator ani

Anal canal

Ischio- rectal

fat

Standard

Cylindrical

Planes of excision

Pahlman Smedh Finan Daniels

Zylindrische APE’s

Garcia Carriquiry

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Pathologische Dokumentation APE •Grad 3 (complete /extended): •Präparat mit zirkumferentiellen Nachweis der Levatorenmuskulatur •Grad 2 (moderate/ Standard): •Keine Levatormuskulatur nachweisbar; •CRM auf der muscularis propria •Grad 1 (poor/Substandard): •Teile der Muscularis propria fehlen •und/oder Perforation

Maughan & Quirke 2003

Therapiedokumentation Kolonkarzinom

Komplette Mesokolische Excision (CME)

und

Zentrale Ligatur

Hohenberger, Papadopoulos et al. Colorectal Dis 2008

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Ausmaß der Resektion?

Einrisse des Mesokolon

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Graduierung Mesokolon-Resektion

•Resektionsebene: ►Muscularis propria

►Intermesokolon

►Mesokolon (CMR)

West et al. Lancet 9, 2008

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Tumor

Zentrale Ligatur (high vascular ties)

Zusammenfassung Chirurgische Therapiedokumentation

•Anteriore Rektumresektion TME-Graduierung CRM-Beurteilung

•[Erweiterte] Abdominoperineale Rektumresektion APE-Graduierung CRM-Beurteilung

•Kolonresektion CME-Graduierung Abstand zentr.Ligatur-Musc.prop.

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Tumorregression

Titel der Präsentation

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ypT3 ypT3

0

50

100

Reg

ressio

n (

%)

Grade 0

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

Dworak 1997

TRG 5

TRG 4

TRG 3

TRG 2

TRG 1

Mandard 1994

Rödel 2005

Wheeler 2002

TRG 0

TRG 4

TRG 3

TRG 2

TRG 1

RCRG 1

RCRG 2

RCRG 3

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Rödel, Papadopoulos et al. J Clin Oncol 23, 2005

Graduierungssystem Kappa Dworak 0,62 Rödel (modif. Dworak) 0,56 Ryan 0,58 Göttingen (modif. Ryan) 0,63 JSCCR 0,59 Werner u. Höfler 0,52

Reproduzierbarkeit Tumorregression

Ringversuch 2009 14 Pathologen/7 Institute Rektumkarzinomstudie Erlangen

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Grad 0 Keine Regression oder <5% Grad 1 Regression der Tumormasse in Prozent Grad 2 Komplette Regression

Regressionsgrading nach dem Göttinger Schema (modif. Ryan)

Zusammenfassung Tumorregression

•Downsizing vor Downstaging

•Dynamischer Prozeß

•Uneinheitliche Schemata

•Prognostische Signifikanz vorhandener Schemata ungeklärt

•Mäßige bzw. schlechte Reproduzierbarkeit

Alternative ?

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Nagtegaal and Quirke JCO 26, 2008

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Abdominoperineale Excision (APE)

• Standard APE onkologisch unzureichend • Alternative: TME und zylindrische APE • Zylindrische APE weniger CRM-Positivität • Zylindrische APE weniger Perforationen • Hinweise auf bessere Prognose

Schweden Studie (OP + adj. Radiotherapie) n = 1406 Lehander Martling et al. Lancet 356:93,2000

Norwegen Studie (nur OP) n = 3319 Wibe et al. Dis Colon Rectum 45:857,2002

Holland Studie (OP + neoadj. Radiotherapie) n = 180/1530 Nagtegaal et al. J Clin Oncol 20:1729,2002

Multizentrische Studien TME

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•St Antoine Paris

•Dehni et al DCR 46 867-874 2003

•Local recurrence 10%

•Curative LR 5%

•5 yr survival 76%

•Karolinska, Stockholm

•26 cases

•4% perforation

•7% CRM +ve

Tiret Paris

West et al. Lancet 9, 2008

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Zylindrische Abdominoperineale Excision (APE)

Plastische Deckung unerlässlich! (z.B. Verschiebelappen,Netzplombe,

oder künstliches Netz)

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