Prof. Dr. Clemens Becker

Abteilung Geriatrie und Klinik für Geriatrische Rehabilitation

Lehrkrankenhaus Universität Tübingen

Sturzprävention für ein aktives Leben

Bewegung im Alter

Keine Wissens- aber eine Implementierungslücke

Sturzhäufigkeit: ältere Menschen in Deutschland

Erste Welle (DEGS1 RKI)

November 2008 – November 2011

• 180 Untersuchungsorte

• Einschluss der BGS98-

Teilnehmenden (N = 3.795)

• Einwohnermeldeamtregister

• N=7.988, davon 7.116 mit Interview

und Untersuchung

• Inzidenz: 20 - 30 – 40 %

• Davon die Hälfte 2 und mehr Stürze

Quelle: Rapp et al. (BMC 2014 )

4

Lebenszeitrisiko von 50-jährigen Frauen für 6 verschiedene Frakturtypen

Quelle: Bleibler et al. (Osteo Int 2013)

Gesamtkrankheitslast an Femurfrakturen in D

Etwa 50% aller Femurfrakturen ereignen sich bei Personen mit Pflegebedarf

Stürze sind die 4. (5.) häufigste Ursache für Verlust an QALYs in D

Residents from nursing homes

Community-dwelling persons with care need

Community dwelling persons without care need

29.1%

50.4%

20.5%

8.0%

87.8%

4.2%

Residents from nursing homes

Community-dwelling persons with care need

Community dwelling persons without care need

29.1%

50.4%

20.5%

8.0%

87.8%

4.2%

Rapp et al., Age Ageing 2012

Frauen und Männer

6

Gesundheitsökonomie und Sturzverletzungen

Stürze im Alter verursachen hohe Kosten

(ca. 1 % der gesamten nationalen Gesundheitsausgaben)

Durchschnittliche (operative) Kosten von Oberschenkelfrakturen

betragen ca. 8.160 EUR (Deutschland)

Die durchschnittliche Lebenszeitkosten bei 50-jährigen Frauen für

Frakturen betragen >14.000 €, wovon etwa die Hälfte der Osteoporose

zuzuschreiben ist

Eine Reduktion von Stürzen und Frakturen ist aus gesellschaftlicher Sicht

sinnvoll und wünschenswert

Quelle: König et al. (Farseeing 2013), UKE Hamburg

Stürze anders denken

time

Vorphase Fallphase Aufprall

Bodenphase Erholungsphase

t2 t4 t5 t3 t1 t0

Prädiktion

Aktion

Detektion

Becker et al. 2012, ZGG

Metaanalyse Risikofaktoren: Deandrea et al. 2011

Risk indicator (factor) OR

History of falls 3.5

Physical disability (balance, gait, transfer) 2.4

Instrumental disability 2.0

Living alone 1.3

Walking aid 3.1

Fear of falling 2.5

Cognitive deficits, attention, execution 1.6

Psychotropics such as tranquilizers 1.9

Number of medications (per rumber) 1.1

Urinary incontinence such as urge / nykturia 1.7

Vision problems such as AMD, untreated cataract 1.6

Hearing impairment 1.5

Dizziness 2.3

Parkinson‘s disease 2.8

Diabetes mellitus 1.3

Stroke 1.8

Osteoarthritis or RA 1.6

Pain 1.6

Age (per year) 1.02

AUC ~ 0.6 – 0.7

Situative Risikoerhöhung

Mehr gehen = mehr stürzen ?

Leitlinien (NICE)

Assessment

Sturzanamnese

Medication Review

Funktionelles Asessment

Visus: u.a. Kontrast Sehen

Urininkontinenz

UE: Schmerz und ROM

Neurologischer und Kardiovaskulärer Status

Angst, Depression, Kognition

Ggf. Densitometirie

Multifactorial intervention

Anpassung der Medikation

Trainingsprogramme (Physiotherapie)

Katarakt Op …

Kardio- / Neurotherapie

Orthostase

Osteoporose Therapie

Umgebungsanpassung (Ergotherpie)

CBT, GCP

Hausarzt:

Nachfagen: alle Patienten > 70 Jahre Keine

Intervention

Kein

Sturz

Kein

Problem

Problem

Sturzbedingte

Verletzung Weitere

Evaluation

Check

Up and Go

Ein Sturz Mehrere

Stürze

Sturzszenarien

Unsicher aber noch kein Sturz

Ein Sturz aber keine Verletzung

Mehrere Stürze

Sturz mit Verletzung

Sturzszenario 2

Ein Sturz in den letzten Monaten

(aber keine Verletzung)

Up and go Test und Frage nach Sturzangst

Bewegungsprogramm

Bsp. Otago, Trittsicher, LIFE, Tai Chi

Sturzszenario 3

Becker, Kampe, Todd, Papadopoulos, Skelton, Helbostad (2014)

Mehrere Stürze in den letzten Monaten

Anamnese

Up and go Test und Frage nach Sturzangst

Medication Review

Vitamin D Verordnung

Wohnanpassung

Visuskontrolle

Multifaktorielle Programme

Cochrane Review 2012 Updates 2015

Multiple-component group exercise • RaR 0.71 [0.63-0.82] RR 0.85 [0.76-0.96]

Multiple-component home-based

exercise • RaR 0.68 [0.58-0.80] RR 0.78 [0.64-0.94]

Tai Chi • RaR 0.72 [0.52-1.00] RR 0.71 [0.57-0.87]

Multifactorial intervention individual

risk assessment • RaR 0.76 [0.67-0.86] RR 0.93 [0.86-1.02]

Home safety interventions by OT • RaR 0.69 [0.55-0.86] RR 0.79 [0.69-0.90]

Vitamin D • RaR 1.00 [0.90-1.11] RR 0.96 [0.89-1.03] NB low Vit D

RR=0.83 (95%CI 0.75-0.91)

44 tria

ls 9

,60

3 p

art

icip

an

ts

Gillespie et al 2012

159 trials 79193 participants

Trainingsprogramme für ältere Menschen: „A“ Evidenz

• Strukturiertes Behandlungsprogramm Ziel: Erhalt der Selbstständigkeit im Alter und Reduktion von Stürzen

• 5 Hausbesuche innerhalb 6 Monate

• Übungsprogramm zur Steigerung von Kraft & Balance Ziel: Selbstständige Durchführung

• Telefonkontakte zwischen den Hausbesuchen Motivationssteigerung & Klärung von Fragen

• Schulung von Physio- & Ergotherapeuten

• Verbreitung in der Ärzteschaft

Internistische Sturzprävention: Medikamente

Viele Medikamente können das Sturzrisiko erhöhen

alle die im Bereich des zentralen Nervensystems wirken

(Schlafmittel, Antidepressiva, Neuroleptika)

nach ~ 4 Wochen ggf. reduzieren / absetzen

Medikamente, die den Blutdruck senken kritisch überprüfen

Orthostase (van der Velde 2010): Alpha Blocker, Nitrate

Priscus Liste und Fortan Liste

Start low, go slow (Hartikainen 2007, Leipzig 1999) but go!

Vitamin D

Vitamin D: 300.000 IE in 10 Wochen bei sehr niedrigen Spiegeln

aber Calcium Kontrolle nach 3-4 Woche

Beachten Neue Englische Leitlinie 2014

Ergebnisse Anpassung Wohnumgebung

Kommunale Netzwerke für gesundes Altern

Ziele:

Prävention von Stürzen und Frakturen

Bewegungsförderung

Rehabilitation nach Frakturen

Ziele

Steigerung der körperlichen Aktivität zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands („Gesundheitsförderung“)

Zielgruppe Menschen ab 60 Jahre

Bewusstsein

Verhalten

Umgebungsbedingungen

Vermeidung von Stürzen und sturzbedingten Verletzungen

Ausgangspunkt: Projekt 2010-2013

Körperliche Aktivität ist die wirksamste Form gesund länger zu leben

Derzeit wirksamer als alle Medikamente

Nur ein Viertel der Menschen haben ausreichend in Bewegung

Wer selbstständig bleiben will braucht:

Kraft, Balance, Ausdauer und Beweglichkeit

Dafür gibt es derzeit keine Medikamente!

Wer unsicher oder langsamer geht, fällt häufiger hin. Dies gehört zu

den häufigsten Gründen nicht mehr alleine wohnen zu können oder

auf die Hilfe anderer angewiesen zu sein.

Partner

Ergotherapeuten

Krankenkassen

Sozialdienste

Krankenhaus-personal

Pflegedienste

Kommune Ärzte

Kinder, Enkel

Senioren

Physiotherapeuten

Übungsleiter

Vereine / Gruppen

Medizinische Fachangestellte

„Schritt halten Journal“

• Mit Apotheken & Sanitätshäuser

• Stückzahl: 3000

• Alle 2 Monate

• Auslage in Apotheken, Sanitätshäuser, Arztpraxen

Übersicht über wohnortnahe Bewegungsangebote www.schritthalten-reutlingen.de

Aktivitäten

• Zeitungsartikel

• Broschüre „Sicheres Bus fahren im Alter“

• Radiobeiträge

• Veranstaltungen

•Posteraktion

Posteraktion in Bussen

Nationale Aktivitäten 2014/5

GKV Spitzenverband: Präventionsleitpfaden (§ 20)

Bundestag: Präventionsgesetz (Dezember 2014)

BZgA: Älter werden in Balance (seit November 2014)

AOK BW: Otagoprogramm ab 2015

AOK Bayern: Nachhaltigkeit der Sturzprävention im Heim

Landfrauen, DTB und SVLFG: Sturzprävention im

ländlichen Raum (Trittsicher durch‘s Leben) ab 2015 in

BW, Bayern, Hessen, RLP und Niedersachsen

Otago Home Exercise Booklets

Translated

• Evidence based home

exercise programme

shown to reduce falls

with regular use and

progression (Campbell &

Robertson, 1997, 2001)

• 7 RCTs in community

dwelling older people

Postural Stability Home Exercise Booklets

Translated

Evidence based strength and balance

programme shown to reduce falls in

frequent fallers and community dwelling

older people (Skelton et al. 2005)

2 RCTs, primary and secondary

prevention

Chair Based Home Exercise Booklets

Translated

Evidence based strength and flexibility

programme shown to improve function

in frailer older people (Skelton et al.

1995, 1996)

2 RCTs

Preparation for standing balance work

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@ProFouNDEU

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„Trittsicher durchs Leben“

Implementierungsprojekt zur Verbesserung von

Balance und Knochengesundheit im ländlichen

Raum

Priv. Doz. Dr. med. Kilian Rapp

Abteilung für Geriatrie und Klinik für Geriatrische Rehabilitation,

Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart

Implementierungsprojekt im ländlichen

Raum

Partner

Sozialversicherung für

Landwirtschaft, Forsten und

Gartenbau (SVLFG)

Deutscher Landfrauenverband

DTB

Wissenschaftliche Partner

• RBK

• Universität Ulm

• Universität Hamburg

„Trittsicher durchs Leben“

Gefördert durch das

Ziele des Programms • Reduktion von Stürzen und sturzbedingten

Frakturen durch eine verbesserte Balance und

Knochengesundheit

Angebote (Trittsicher-) Sturzpräventionskurse (oder

andere Bewegungsprogramme)

Analog zur Praxis in Bayern (Gruppen, von

Landfrauen organisiert, Übungsleiter DTB,

Finanzierung durch die SVLFG)

Identifikation von Versicherten mit einer

Osteoporose

Motivation zur Durchführung einer

Knochendichtemessung

Umgebungsanpassung (Empfehlungen)

Zielgruppen • Ältere Versicherte (≥65 Jahre), die

in den letzten 5 Jahren eine Fraktur bereits erlitten haben (Frauen und Männer)

• Frauen im Alter von 75- <80 Jahre

Zielregionen • 47 Landkreise in 5 Bundesländern

- Baden-Württemberg, Bayern, Hessen, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz

• Übrige Landkreise dienen als Kontrollen

- Cluster-randomisierte Erhebung

Innerhalb von 2 Jahren sollen mindestens 10.000 Versicherte kontaktiert werden

Rationale

Hochrisikogruppen

• Hohes Sturz- und Frakturrisiko

• Profitieren von Sturzpräventionsmaßnahmen

• DVO-Leitlinie: Empfehlung Basisdiagnostik

Mangel an Bewegungs-/Sturzpräventionsangeboten für ältere Menschen im ländlichen Raum

‚Treatment gap‘ im Bereich Primär- und Sekundärprävention

Erschwerter Zugang zur Diagnostik und zu Angeboten im ländlichen Raum

Kontakt zu den Versicherten Erstkontakt

Brief an Versicherten

Aufsichtspersonen der SVLFG (ca. 30-50% der

Personen)

Telefon

Folgekontakt(e) (fakultativ)

per Telefon

Logistik / Infrastruktur

3 Telezentren (Stuttgart, Landshut, Kassel)

Aufbau Infrastruktur von Trittsicher-Kursen

Kontakt zum Haus-/Facharzt

• Anschreiben über die KV

• Brief / Fax; faire Vergütung DXA

6 Landkreise in

Rheinland-

Pfalz Ahrweiler

Eifelkreis Bitburg-Prüm

Bad Kreuznach

Alzey-Worms

Kaiserslautern (ohne Stadt)

Rhein-Pfalz-Kreis

Achtung: in anderen Landkreisen Trittsicher-Kurse ebenfalls verfügbar; dort

findet aber keine aktive Kontaktaufnahme statt

Trittsicher-Kurse Gruppenangebot über 6 Doppelstunden

• 1x/Woche; die Versicherten werden dazu angehalten,

zuhause zusätzlich zu üben (auch nach Kursende)

• Übungen orientieren sich am Otago-Programm (z.B.

Gewichtsmanschetten) und „Standfest und Stabil“ (DTB)

• Anschluss an Vereinsangebote erwünscht

Dürfen auch andere Personen an den Trittsicher-

Kursen teilnehmen?

• Andere Altersgruppen? – ja

• Männer? - ja

• Andere Versicherung? – ja

abrechnungsfähig nach § 20 SGB V des Präventionsgesetzes

(Leistungen der Krankenkassen in der Primärprävention)

„Trittsicher“ und LV

Rheinland-Pfalz

Versorgungsmedizinisches Projekt im Bereich der

Geriatrie

• Wissen um das Projekt

• Ideelle Unterstützung

• Ggf. kleinere Unterstützung in der Praxis - Räumlichkeiten für die Fortbildung von Übungsleitern

- Evt. Vorstellung in Kreisärzteschaft

www.trittsicher.org

Gefördert durch das

• Evaluation

– Ergebnis (Frakturen) und Prozessevaluation

– Gesundheitsökonomie