Die Hormonersatztherapie

G. Ralph, R. Bartlmä

Veränderung der hormonellen Situation

relativerÖstrogenismus

Postmenopause - Labordiagnostik

• Amenorrhoe

• FSH mehrmals >30pg/ml

• E2 <30pg/ml

• TSH

Akutsymptome

Hitzewallungen

Unruhe

Schlafstörungen

Blutungsstörungen

Schweißausbrüche

Angst

Depression

Spätfolgen

Osteoporose

Atherosklerose

Herzinfarkt

Nicht jede Frau leidet gleich

arbeitsunfähig5%

sehr starkeBeschwerden

25%

mittelstarkeBeschwerden

30%

leichteBeschwerden

40%

Hormonsubstitution - Indikation

• Wechselbeschwerden, welche die Lebensqualität beeinträchtigen.

HRT - Kontraindikationen

• Ungeklärte vaginale Blutungen

• Mammakarzinom

• Endometriumkarzinom

• Thrombembolie

• Schwangerschaft

HRT – Relative Kontraindikationen

• Akute Lebererkrankung

• Cholestase

• Pankreatitis

• Hyper-Lipoproteinämie Typ 4 + 5

• Gastrointerstinale Störungen

• Hypertonie

• Thrombophilie

HRT – kurzfristige Nebenwirkungen

• Gewichtszunahme

• Geblähtes Abdomen

• Mastodynie

• Kopfschmerzen

• Stimmungsschwankungen

HRT – langfristige Nebenwirkungen

• Erhöhtes cardiovaskuläres Risiko HERS-Studie

• Mammakarzinom

• Kognitive Funktion

Hormonsubstitution - Oestrogene

• Konjugierte equine Oestrogene oral 0.625mg• Synthetische konjugierte Oestrogene oral 0,625mg• Oestradiavalerat oral 0,625mg• Ethinyl oestrediol oral 0.005-

0.015mg• 17ß-Oestradiol oral 1mg• 17ß-Oestradiol Gel 1,5mg• 17ß-Oestradiol-Pflaster 0,05mg

Hormonsubstitution – Gestagene

• Oral zyklisch>12 Tage täglich

• MPA 5mg 2,5mg

• NE0,35mg

• NEA 2,5mg 0,5mg

• Progesteron 200g 100mg

Hormonsubstitution - Vaginal

• Progesterongel 45mg zyklisch/kontinuierlich

• Menoring® Oestradiolazetat systemisch

• Estring® 2mg 17ß Oestradiol

Oestrogen - Monotherapie

• Hysterektomierte Frauen

Gestagen - Monotherapie

• Zyklisch über zumindest 10 Tage

• Kontinuierlich – Minipille, Depot Gestagene, IUD

• CAVE: Blutungsstörungen

Gestagene

• Progesteron 100-200mg Utrogestan® 100mg

• Dydrogesteron 10-20mg Duphaston®• MPA 5-10mg Prodafem 5,10• Medrogeston Colpron®

Tibolon – Liviel®

• Oestrogen-gestagen-androgene Wirkung

• Positiv auf: vaginale TrockenheitDyspareunieVaginale InfektionenOsteopenieLibido

HRT - Möglichkeiten

Sequentiell Progesteron 20 mg/die

Tag 11-25

kombiniert Progesteron

Tag 1-28Oestrogene durchgehend

Gestagenzusatz nach Wahl

Gestagen

Östrogen

1. Monat 2. Monat 3.Monat

monatlich: Blutung

monatlich: Blutung

variabel: Blutung

kontinuierlich: blutungsfrei

Sequenzielle Oestrogen-Gestagentherapie

• 10-14 Tage/Zyklus

• 3-6 monatlich über 14 Tage MPA

HRT – Zyklisch Oestrogen-Gestagen

• Femoston 1mg

• Mericomb mite 1mg, 2mg

• Trisequens

Kontinuierlich-kombinierte Oestrogen-Gestagentherapie

• Wenn unter der sequentiellen Therapie die Blutungen schwächer werden.

HRT – kontinuierlich Oestrogen-Gestagen

• Activelle

• Angeliq

• Femoston conti

• Kliogest

• Merigest

Hormonsubstitution - Intrauterinpessar

• Levonorgestrel 20µg/Tag

Hormonersatztherapie nach Gebärmutterentfernung

Östrogene

HormonpflasterEstrafemEstrogel (Cave: Sonne)

Gebärmutterentfernung – wann kombinierte Therapie?

Endometriose

Suprazervikale Hysterektomie

Corpuskarzinom I + II

Endometroide Tumore des Ovars

Osteoporose

Hypertriglyceridämie

Blutungsstörungen - HRT

• Oestrogen-gestagenzyklisch

Femoston

Mericomb mite

• Mirena

• Zyklische Progesterongabe

Utrogestan 100mg 12-25 Zyklus

Schlafstörungen

• Keine Indikation für HRT

Depressionen - HRT

• Kontinuierliche Oestrogen-Gestagengabe

• Activelle, Merigest, Kliogest, Femoston conti

Vulvovaginale Veränderungen

• Estring® 3monatlicher Wechsel

• Menoring® wirkt systematisch

Diabetes mellitus - HRT

• Sequenzielle Oestrogen-Gestagengabe

• Oestrogenpflaster

Inzidenz von Mamma-KarzinomInzidenz Alter 0-74

USA 10.26Canada 8.05Australien 7.24UK 6.2Deutschland 6.29Kolumbien 3.89Hong Kong 3.55Japan 2.36Indien 1.99Mali 1.18

M.B. 2001

Jährliche Zunahme des Brustkrebs-Risikos

um 2.3 % bei HET Anwenderinnen

um 2.8 % für jedes Jahr eines spä-

teren Menopausen-Eintritt

V. Beral, Lancet 1997; 350:1047-59

1 x 1 der Kontrazeption

Übersicht, Vor- und Nachteile,

aktuelle Aspekte

R.Bartlmä, G.Ralph LKH-Bruck/ Gyn.- Geb. Abtlg.

Pearl- Index

• Anzahl der Schwangerschaften pro 100 FJ

• sichere Methode: PI unter 1

• relativ sichere Methode: PI unter 3

• mittlere Sicherheit: PI bis 10

• unzuverlässige Methode: PI über 15

Pearl Index- Vergleich I

Implanon 0,00

Dreimonatsspritze 0,03-0,9

Sterilisation der Frau 0,09-0,4

Orale Kontrazeptiva. 0,03-1,0

Evra-Pflaster 0,77

Hormonspirale 0,1

Nuva Ring 0,03-0,7

Ultraleichtpille 0,2

Kupferspirale 0,5-2

Pearl Index- Vergleich II

• ´Diaphragma mit Spermizid 2-4• Basaltemperaturmessung 1-3• Kondom 4-5• Coitus interruptus 8-38• Spermizide 12-20• Zervixschleimbeobachtung 15-32• Knaus-Oginomethode 15-40• Keine Verhütung über 80

Orale Kontrazeption

1) Kombinationspräparate - Einstufenpräparate

- Zweistufenpräparate - Dreistufenpräparate

2) Minipille

3) Postkoitalpille

Kombinationspräparate

• Einstufenpräparate:

! EE2 + Gestagen Fixkombination über 21 Tage

! bei Ultraleichtpillen 24 Tage plus 4 Tage Placebo

• Zweistufenpräparate:

! 2 unterschiedliche EE2- Gestagen Verhältnisse

• Dreistufenpräparate:

! 3 unterschiedliche EE2- Gestagen Verhältnisse

Ultraleichtpille

• 0,015 mg Ethinylestradiol

• 28 Tabletten ( 4 Plazebos)

• Gute Zyklusstabilität

• Pearl-Index 0,2• Präparate: Minesse, Mirelle,

Symptome für Östrogenbedarf

• Blutung selten, kurz, schwach• Durchbruchsblutungen• Trockene, rissige Haut• Depressive Verstimmung• Libidomangel• Präparate: alle 2 - ; 3 - Phasenpräparate

Einphasenpräparate mit EE2 0,03mg oder mehr

Symptome für Gestagenbedarf

• Blutung häufig, verstärkt, lang

• Uterus myomatosus

• Zervikale Hypersekretion

• Mastodynie, Mastopathie

• Ödemneigung• Präparate: alle Einphasenpräparate mit EE2 0,015 –0,020mg

auch Diane mite, Valette, Yasmin

Symptome für Antiandrogenbedarf

• Grobporige Haut, fettiges Haar

• Akne, Seborrhoe

• Hirsutismus, Alopezie

• Polycystisches Ovar (PCO)• Präparate: - Diane mite (CPA) !!!

- Valette (Dienogest) !!

- Yasmin (Drospirenon) !

Minipille

• Reine Gestagenpille• 1 x tgl ohne Pause• Günstig bei stillenden Frauen - bei EE2- Kontraindikation• Nachteil: - Pearl Index relativ hoch ( 1 )

- enges Einnahmeintervall (3Std.)• Präparat: Micronovum ( 0,35mg NETA )

Postkoitalpille

• 0,75mg Levonorgestrel, 2 Tabletten

• maximal 72 Std. postkoital sowie 12 Std. später - jeweils 1 Tablette

• neu auch als 1 x 2 Tablettengabe möglich

• 85% Wirksamkeit innerhalb 24-48 Std.• Präparate: Postinor, Vikela

Kontraindikationen für OH-Einnahme

• Thromboembolische Erkrankungen• Stoffwechselerkrankungen mit sekundären

Gefäßschäden• schwerer Hypertonus• ausgeprägte Hypertriglyzeridämie• akute, chron. progrediente Lebererkrankungen• Lebertumore• intrahepatische Cholestase

OH-Einnahmehinweise

• Einnahmeintervall: - Minipille max. 27 Std.- Kombipräparate max. 36 Std

• 4-6 Wo vor geplanter Immobilisation ab- setzen• Pillenpause auch bei langjähriger

Einnahme sinnlos (ohne Zusatzrisiken!!)

Wechselwirkungen-Erniedrigte OH-Sicherheit

• Barbiturate• Carbamacepine• Tetracycline • Hydantoin• Rifampicin• Griseofulvin• Phenylbutazon• Aktivkohle • Cephalosporine (selten!)• Penicilline (v.a. Ampicillin)• Johanniskrautpräparate ??

Menstruationsverschiebung

• Vorverlegung der Blutung - mindestens 10 Einnahmetage pro Zyklus nötig

• Hinausschieben der Blutung - besser steuerbar als die Vorverlegung

- nicht länger als 14 Tage zu empfehlen

Menstruationsverschiebung

• Einstufenpräparat: kontinuierliche Weiternahme bis 3 Tage vor den gewünschten Blutungstermin

!!! Cave bei Ultraleichtpille sind die letzten 4 Tabletten Plazebos !!!!

• Zwei-, Dreistufenpräparate: immer die letzte Phase weiternehmen

NUVA - Ring

• Elastischer Ring (4mm dick, 54 mm DM )

• 3 Wochen in der Scheide, von der Frau selbst eingeführt

• 0,015 mg EE2; 0,120mg Etonogestrel/Tag

• Gute Zyklusstabilität

• Pearl Index 0,03-0,7

• Weniger Complianceprobleme

EVRA- Transdermale Kontrazeption

• 0,020 mg EE2; 0,15mg Norelgestromin

• 3x7 Tage Pflaster pro Zyklus

• Oberarm, Bauch, Hüftbereich

• Pearl Index 0,77

• Kein Einfluß auf das Körpergewicht

• NW: lokale Reaktionen; Brustspannen

EVRA-Anwendungshilfe• Cave: Wechselwirkungen mit anderen

Medikamenten wie orale Kontrazeptiva• Nicht in der Stillzeit anwenden • Sofortiger Schutz bei Beginn innerhalb von 24

Std. nach Blutungsbeginn• Zusätzlicher Schutz in den ersten 7 Tagen

erforderlich wenn der Abstand zum Blutungsbeginn größer als 24 Std• Bei Wechsel von OH: Pflaster am 1.Tag der

Blutung kleben

EVRA-Anwendungshilfe

• Frühestens 4 Wochen nach der Geburt beginnen (1.Woche zusätzlicher Schutz!!!)

• Nach Abort bis zur 20. SSW sofort be-ginnen

• Pflasterwechsel nach 7 Tagen plus 48 Stunden noch möglich ohne Sicherheitsverlust

Implanon

• Stäbchenimplantat 40 x 2 mm

• Gestagenpräparat - 68 mg Etonogestrel

• Stäbchen ist biologisch nicht abbaubar

• Anwendungsdauer 3 Jahre

• Pearl- Index 0

• Implantationsort: Oberarminnenseite - subcutan!!

Implanon - Vorteile

• Zuverlässige Langzeitkontrazeption

• Unabhängig von der Patientenkompliance

• auch bei EE2 - Kontraindikation anwendbar

• jederzeit reversibel

• 1 Woche nach Entfernung ist Etonogestrel im Blut nicht mehr nachweisbar!

Implanon - Nebenwirkungen

• Blutungsstörungen

Th.: - zyklische HRT Präparate für 2-3 Zyklen

- Gestagenmonotherapie für 6 Wochen

• Akne ( selten )

• eventuell Narbenbildung am Implantationsort

Implanon - Insertion• In den nicht dominanten Oberarm

• Insertionszeitpunkt: - Ohne vorherige Kontrazeption: 1.- 5. ZT

- Orale Ovulationshemmer: spätestens am 1.Tag der neuen Packung

- Getagenmonopräparate: jederzeit möglich

- Postpartal: 4 Wochen nach Entbindung

Intrauterinpessare

• Kupferspiralen

z.B.: Nova T 380

• Hormonspirale:

Mirena

Kupferspirale - Nova T 380

• Vorteile: - keine Hormonbelastung

- 5 Jahre Liegedauer

- günstiger Preis

• Nachteile: - verstärkte Blutungen

- Dysmenorrhoe

- leicht erhöhte Adnexitisinzidenz

MIRENA-Hormonspirale

• Gestagenummanteltes IUD (Levonorgestrel)

• 5 Jahre Liegedauer• Pearl- Index 0.01• keine erhöhte Adnexitisinzidenz• positive Effekte auf das Blutungsverhalten• 20% - 49% Amenorrhoe nach 1 Jahr

MIRENA- Indikationen

• Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe

• kleine Uterusmyome

• als Gestagenkomponente bei HRT

• Gestagenspiegel wesentlich niedriger als

bei oraler Kontrazeption (ev. lange nach Thrombosen möglich-CAVE Restrisiko!)

MIRENA-Nachteile

• Schmierblutungen in den ersten 6 Monaten möglich

Therapie: - zyklische HRT-Präparate z.B.: Cyclacur, Trisequens

- Gestagenmonotherapiez.B.: Orgametril 1x1 für 6 Wo

• selten funktionelle Zysten und Akne• Insertionsschmerz (dicker als Kupfer-IUD)

DEPOCON- 3 Monatsspritze

• 150 mg Metroxyprogesteronacetat

• alle 12 Wochen i.m.

• Pearl- Index 0,03-0,9

DEPOCON-Spezielle Indikationen

• mangelnde Patientenkompliance

• postpartal bei Stillenden ( ab 6. Wo pp)

• postpartal wenn abgestillt wird am 5.Tag pp

• östrogenabhängige Migräne

• Prämenstruelles Syndrom

DEPOCON-Nachteile

• Irreversibilität für 12 Wochen

• Blutungsunregelmäßigkeiten in den ersten Anwendungsmonaten

• ev. lange anhaltende Amenorrhoe nach Beendigung der Anwendung – Cave bei Kinderwunsch!!

APC-Resistence

• Faktor V –Gen Mutation n.Leiden• Prävalenz in der Normalbevölkerung: homocygot: 0,1% Risiko x 200

heterocygot: 5% Risiko x 30• Screening sinnvoll bei:

* Erstverschreibung

* Thromboembolischen Ereignissen in der Vorgeschichte* Thromboembolien bei nahen Verwandten

APC-Resistence

• Normalwert: 2,2 und darüber• Graubereich: 1,9 - 2,1 ---PCR zur

Befundsicherung• Heterocygot: 1,6 - 1,7 - 1,8• Homocygot: 1,5 und darunter --- PCR zur

Befundsicherung

APC-Resistence

• 1 Citratröhrchen

• Zusendung z.B. an das Blocklabor II des LKH Graz

• Zuweisungszettelbestellung unter

0316/ 385/ 3145

• !!! Wird von der Kasse nicht immer bezahlt

Zusammenfassung

• Exakte Anamnese (Thrombosen, KI etc.)

• APC-Screening bei Erstverschreibung ,fam. Disposition, entsprechender Anamnese

• Kurzzeit- oder Langzeitkontrazeption ?

• Ev. später vorhandener Kinderwunsch ?

• OH so niedrig wie möglich

• Jährliche gynäkologische Kontrollen!!

Danke für ihre Aufmerksamkeit!

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