Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Leistungsgrenzen der gesetzlichen...

Die Präsidentin

des Landessozialgerichts

Nordrhein-Westfalen

Leistungsgrenzender gesetzlichen Krankenversicherung

- ein Beitrag zur Abgrenzung von Solidarität und Eigenverantwortung -

Juristische Gesellschaft Ruhr

Essen

30.11.2011

Dr. Ricarda Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Bedeutung der

Gesetzlichen Krankenversicherung für die Sozialgerichtsbarkeit

30.11.2011 2Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Die Sozialgerichtsbarkeit Nordrhein-Westfalen

30.11.2011 3Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen Eingänge der Sozialgerichte NRW 2010

KrankenversicherungKassenarztrechtPflegeversicherungUnfallversicherungRentenversicherungArbeitslosenversicherung

Grundsicherung für Arbeit

Sozialhilfe u. AsylbewerberleistungsgesetzVersorgung

Schwerbehindertenrechtsonstiges

Krankenversi-cherung

Kassenarztrecht

Pflegeversi-cherung

Unfallversi-cherung

Rentenversi-cherung

Arbeitslosenver -sicherung

Grundsicherung für Arbeit

Sozialhilfe u. Asylbewerber-leistungsgesetz

Versorgung

Schwerbehin-dertenrecht

sonstiges

30.11.2011 4Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-WestfalenEingänge Landessozialgericht NRW 2010

KrankenversicherungKassenarztrechtPflegeversicherung

UnfallversicherungRentenversicherung

Arbeitslosenversicherung

Grundsicherung für Arbeit Sozialhilfe u. Asylbewerberleistungsgesetz

VersorgungSchwerbehindertenrechtsonstiges

Krankenversi-cherung

Kassenarztrecht

Pflegeversicherung

Unfallversicherung

Rentenversicherung

Arbeitslosenver-sicherungGrundsicherung für Arbeit

Sozialhilfe u. Asyl-bewerberleis-tungsgesetz

Versorgung

Schwerbehinder-tenrechtsonstiges

30.11.2011 5Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Leistungsrecht

Leistungserbringerrecht

VertragsarztR/Sonstiges LE-R

Gesetzliche Krankenversicherung

30.11.2011 6Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Große gesellschaftliche Herausforderungen: rasanter medizinischer Fortschritt demographischer Wandel

bedingen wachsendes Angebot an Gesundheitsleistungen höheren Bedarf und steigende Erwartungen der

Versicherten.

30.11.2011 7Dr. Brandts


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Beständig neue Finanzierungsprobleme der GKV (Einnahmeseite- /Ausgabeseite) Verstärkte Leistungseinschnitte zu Lasten der Versicherten Finanzielle Inanspruchnahme/ „Opfer“ der Leistungserbringer

Zahlreiche Gesetzesänderungen Zunahme der Regulierungsdichte und –geschwindigkeit


30.11.2011 8Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Auswirkungen auf die richterliche Arbeit:

oftmals Nähe zu den existenziellen Sorgen der Menschen

Gewährleistung der Funktionstüchtigkeit des GKV-Systems

Ständige Konfrontation mit geändertem Gesetzesrecht

Nähe zum Verfassungsrecht


30.11.2011 9Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Solidarität und Eigenverantwortung

30.11.2011 10Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

§ 1 S 1 SGB V:

Die Krankenversicherung

als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe,

die Gesundheit der Versicherten

zu erhalten, wiederherzustellen und ihren Gesundheitszustand zu bessern.

Solidarität

30.11.2011 11Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

§ 1 S 2 SGB V:

Die Versicherten sind

für ihre Gesundheit mitverantwortlich !

Mitwirkung durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen

Vorsorgemaßnahmen durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung

Eigenverantwortung

30.11.2011 12Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

§ 2 Abs 1 S 1 SGB V Leistungen:

Die KK stellen den Vers die im Dritten Kapitel genannten Leistungen (…) zur Verfügung,

soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten

zugerechnet werden.

Eigenverantwortung

30.11.2011 13Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Krankenbehandlung

30.11.2011 14Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Anspruch nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V wenn die Behandlung notwendig ist, um eine Krankheit

zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern

Krankenbehandlung

30.11.2011 15Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Definition führt in die Grenzbereiche

- Krankheit (typischer Versicherungsfall; atypischer VF: § 27a SGB V)

- notwendige Behandlung (Qualität und Wirtschaftlichkeit)

Krankenbehandlung

30.11.2011 16Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Im Folgenden: Schwerpunkte der gerichtlichen Praxis in Grenzbereichen beispielhaft an

Begriff der Krankheit Notwendigkeit der Krankenbehandlung bei

lebensbedrohlichen Erkrankungen atypischem VF, der § 27a SGB V zu Grunde liegt

(künstliche Befruchtung)

Abgrenzungen

30.11.2011 17Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Krankheit

30.11.2011 18Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Definition

regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand,

der Behandlungsbedürftigkeit oder

Arbeitsunfähigkeitzur Folge hat

Krankheit

30.11.2011 19Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Regelwidrig ist ein Zustand,wenn er vom

Leitbild eines gesunden Menschen,

der zu Ausübung der normalen körperlichen oder psychischen Funktionen in der Lage ist,

abweicht.

Krankheit

30.11.2011 20Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Regelwidrigkeit in Form der

Beeinträchtigung der köperlichen oder psychischen Funktionen

id Regel unproblematisch,Abgrenzung zu Befindlichkeitsstörung

Krankheit

30.11.2011 21Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Regelwidrigkeit in Form der

Entstellung

id Regel problematisch,- Abgrenzung zu der üblichen Vielfalt von individuellen Besonderheiten- Abgrenzung zu ästhetischen /

kosmetischen Korrekturen

Krankheit

30.11.2011 22Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Entstellung laut BSG

erhebliche Auffälligkeit Auslösung von naheliegenden Reaktionen der

Mitmenschen (Neugier/Betroffenheit) ständig viele Blicke auf sich ziehen Objekt besonderer Beachtung Gefahr des Rückzugs aus der Gemeinschaft

und der Vereinsamung

Krankheit

30.11.2011 23Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Entstellung / erhebliche AuffälligkeitBSGE 100, 119

nicht genügend: ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen

Bemerkbarkeit schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen (quasi im Vorbeigehen)

regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen

Krankheit

30.11.2011 24Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Entstellung / erhebliche AuffälligkeitBSGE 100, 119

Hintergrund: Integration von Behinderten Korrektur der Wahrnehmung

Nichtbehinderter

Krankheit

30.11.2011 25Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Entstellung ? Fehlen natürlichen Kopfhaares bei Mann/Frau Fehlende Anlage der weibl Brust/große Mammae

(Brustvergrößerung/Brustverkleinerung) Wangenartrophie / Narben im Lippenbereich Krankheitsbedingtes Fehlen der

Augenbrauen/Wimpern (Dauerpigmentierung von Gesichtspartien)

Krankheit

30.11.2011 26Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Problem: seelische Erkrankung wegen eines

vermeintlichen körperlichen Defizits Grundsatz:

- nicht Behebung des vermeintlichen Defizits- unmittelbar zu behandeln mit Mitteln der Psychiatrie/Psychotherapie

Ausnahme: Transsexualität

Krankheit

30.11.2011 27Dr. BrandtsDr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

„Eigenverantwortung“ führt zur einschränkenden Auslegung

Vielfalt der körperlichen Erscheinungen

Korrektur der Wahr-nehmung

Nichtbehinderter

Problem:

gesellschaftlicher Stellenwert der äußeren Erscheinung

Schlussfolgerung

30.11.2011 28Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Notwendigkeit der Krankenbehandlung

(bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ohne konventionelle Behandlungsalternative)

30.11.2011 29Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Erweiterung der Diagnose- und Therapiemöglichkeiten auf Grund der rasanten Entwicklung des med – technischen Fortschritts

Begrenzung der Leistungen der GKV auf den Leistungskatalog des SGB V unter Beachtung der allg Leistungsgrundsätze

Hintergrund

30.11.2011 30Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

2 Abs 1 S 1 HS 1 SGB V Leistungen:

Die KK stellen den Versicherten

die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter

Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 )

zur Verfügung.

Allgemeine Leistungsgrundsätze

30.11.2011 31Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Wirtschaftlichkeitsgebot

§§ 2 Abs 1, 12 Abs 1 SGB V(vgl auch § 70 Abs 1 S 2 SGB V)

Leistungen müssen sein ausreichend zweckmäßig

wirtschaftlich (i.e.S.) kein Überschreiten des Notwendigen

30.11.2011 32Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Wirtschaftlichkeitsgebot

ausreichend = Untergrenzezweckmäßig = geeignet, den ges. Vorgaben zu

entsprechen, und wirksam wirtschaftlich i.e.S. = begrenzt auf

preisgünstigere Variante, wenn zwei gleich gute Behandlungsvarianten existieren

nicht über das Maß des Notwendigen hinaus = Obergrenze

30.11.2011 33Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

§ 2 Abs 1 S 3 SGB V Leistungen:

Qualität und Wirksamkeit der Leistungen

haben dem

allg anerkannten Stand der med Erkenntnisse

zu entsprechen und

den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

Allgemeine Leistungsgrundsätze

30.11.2011 34Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Qualitätsgebot

Anerkannter Stand der Wissenschaft zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare

Aussagen über Qualität und Wirksamkeit allg Nachweis der Wirksamkeit auf Grund von

Studien nach den Kriterien der evidenzbasierten Theorie (statistischer Nachweis, Konsens in Fachkreisen)

30.11.2011 35Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Qualitätsgebot

Forschung nicht Aufgabe der GKV

„Wirkung im Einzelfall“ nicht ausreichend

30.11.2011 36Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Sicherstellung von Wirtschaftlichkeit und Qualität

Im Einzelfall bezogen auf den Vers:

Feststellung durch KK, Sozialgerichte Im Allgemeinen bezogen auf die Methode:

grundsätzlich Feststellung in einem standardisierten (einheitlichen) Verfahren

30.11.2011 37Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Ambulant-ärztlicher Bereich § 135 Abs 1 SGB V

(auch Rezepturarzneimittel, Anwendung eines neuen Heilmittels ua – RL des GBA)

Krankenhausbereich § 137 c SGB V (RL des GBA) Fertigarzneimittel (Zulassung nach AMG) Hilfsmittel (MPG)

30.11.2011 38Dr. Brandts

Standardisierte Verfahren

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

§ 135 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V

NuB dürfen in der vetrags(zahn)ärztlichen Versorgung nur erbracht werden, wenn der GBA in RL

Empfehlungen abgegeben hat

über Anerkennung des diagn und therapeutischen Nutzens der Methode von deren med Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit

nach dem jeweiligen Stand der med Erkenntnisse

30.11.2011 39Dr. Brandts


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Grundsatz

für die Anwendung

neuer Unters. - und Behandlungsmethoden

in der vetrags(zahn)ärztliche Versorgung:

Verbot mit Erlaubnisvorbehalt !

30.11.2011 40Dr. Brandts


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

GBA

prüft nicht selbst, sondern sichtet wissenschaftliche Veröffentlichungen

(auf Basis der evidenzbasierten Medizin, möglichst der Evidenzklasse 1)

mit Hilfe ua des IQWiG

30.11.2011 41Dr. Brandts


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Richtlinie Methoden der vertragsärztlichen Versorgungv 17.1.2006

Anlage I: anerkannten Methoden Anlage II: ausgeschlossene Methoden Anlage III: Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt

sind

2. Kapitel der Verfahrensordnung d GBA v 18.12.08: Bewertung der med Methoden

30.11.2011 42Dr. Brandts


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

GBA- Richtlinien

untergesetzliche Normen (unterhalb des Gesetzes, oberhalb der Normenverträge)

verbindliche Wirkung geg Vers und Leistungserbringern

nach ausdrücklicher gesetzl Regelung (§ 91 Abs 6 idF des GKV-WSG, anknüpfend an BSG-

Rspr)

30.11.2011 43Dr. Brandts


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

NuB Krankenhausbereich

§ 137 c Abs 1 SGB V

GBA überprüft auf Antrag Erlass einer Richtlinie, wenn Qualitäts- und

Wirtschaftlichkeitsgebot nicht erfüllt ist Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt


30.11.2011 44Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Ausnahmen(Verzicht auf standarsisierte Verfahren)

30.11.2011 45Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Anspruch auf NuB ausnahmsweise auch ohne positive Entscheidung des GBA

Systemversagen Seltenheitsfälle

verfassungskonforme Auslegung

30.11.2011 46Dr. Brandts

Verzicht auf standardisierte Verfahren

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Systemversagen(trotz Vorliegens der Voraussetzungen für

Anerkennung !!)

keine Durchführung des Verfahrens Verzögerung der Entscheidung keine ordnungsgemäße Durchführung des

Verfahrens

30.11.2011 47Dr. Brandts


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Systemversagen

in Form der Verzögerung der Entscheidung

§ 135 Abs 1 S 4, 5 SGB V seit 1.4.2007:

nach Ablauf v 6 Mon nach Entscheidungsreife: Antrag auf Entscheidung innerhalb v 6 Mon;

falls keine Entsch: NUB kann erbracht werden

30.11.2011 48Dr. Brandts


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

„Seltenheitsfälle“ Krankheiten, die sich der systematischen

Erforschung entziehen BSG-Urteil (24.10.2004 – Visudyne -

photodynamische Therapie) – Einzelimport eines Medikaments mit zulassungsüberschreitender Anwendung

keine Gleichsetzung mit „seltenen“ Krankheiten iSd Europarechts (weniger als 5 von 10.000)

30.11.2011 49Dr. Brandts


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Entwicklung hin zum „Nikolausbeschluss“

BSG-Urteil v 19.3.2002 (Sandoglobulin): Begründung des off-label-use bei

schwerwiegenden, die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigenden Krankheiten

BSG-Urteil v 19.10.2004 (Visudyne): seltene Erkrankungen

Beschluss d. BVerfG vom 6.12.2005verfassungsrechtlich gestützter Leistungsanspruch


08.12.11 50Dr. Brandts08.12.11 Dr. Brandts

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Wesentlicher Inhalt des Beschlusses

08.12.11 51Dr. Brandts

Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

„Immunbiologische Therapie“

(Mix aus Thymuspeptiden, Zytoplasma, Hömöopathie, hochfrequenten Schwingungen <Bioresonanz-Therapie>)

bei Duchenne'scher Muskeldystrophie

(Lebenserwartung: 20. Lebensjahr)



Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

BSG verneinte die Leistungspflicht der KK mangels positiven Votums des GBA und mangels ihrer - ersatzweise als ausr angesehenen -

Durchsetzung in der med Fachdiskussion. BVerfG stellte verfassungesrechtlichen Verstoß fest und Voraussetzungen für eine grundrechtsorientierte

Erweiterung des Leistungsrechts der GKV auf.



Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Grundsätzlich: GKV und Verfassungsrecht

Nicht zu beanstanden, dass Leistungen in der GKV zur Verfügung gestellt werden

nach einem allgemeinen Leistungskatalog unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots und unter Ausgrenzung einzelner Leistungen, die der

Eigenverantwortung des Vers zugerechnet werden



Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Leistungsanspruch abgeleitet aus Art 2 Abs 1 GG

iVm dem Sozialstaatsprinzip, Art 2 Abs 2 S 1 GG

insbes vor dem Hintergrund einer Zwangsversicherung muss Staat sich schützend vor Leben und körperliche

Unversehrtheit seiner Bürger stellen wenn es keine im System angebotene

Behandlungsalternative gibt



Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Voraussetzungen eines

auf Verfassungsrecht gestützten Anspruchs

Vorliegen einer lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit

ohne konventionelle Behandlungsmöglichkeit nicht entfernt liegende Aussicht auf

Behandlungserfolg



Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Vorliegen einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung

„notstandsähnliche Situation“ „Zeitdruck“, wie er „typisch für akuten

Behandlungsbedarf zur Lebenserhaltung“ ist Bestehen einer großen Wahrscheinlichkeit des

drohenden tödlichen Krankheitsverlaufs innerhalb eines kürzeren überschaubaren Zeitraums



Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Gleichstellung einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlich

verlaufenden Erkrankung

mit einer wertungsmäßig ihr gleichstehenden Krankheit !

zB: Verlust eines wichtigen Sinnesorgansoder einer

herausgehobenen Körperfunktion



Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

„keine dem allg. anerkannten med. Standard entspr. Behandlung vorhanden“

Zwei Varianten: völliges Fehlen einer dem allgemein anerkannten

medizinischen Standard entsprechende Behandlung Fehlen einer für den konkreten Vers geeigneten

anerkannten Methode



Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Zu leisten ist die neue Methode auch,

falls mit einer herkömmlichen nur eine Symptomlinderung

erreicht werden,

während eine neue Methode die begründete Aussicht auf eine kausale Therapie verspricht

wenn die anerkannte Methode bei dem konkreten Vers nicht angewandt werden kann etwa wegen gravierender gesundheitlicher Risiken(zB wegen schwerer Nebenwirkungen)



Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Fehlen einer anerkannten Behandlungsalternative

Bei Arzneimitteln

ist auch zu prüfen,

ob ein zugelassenes Arzneimittel im Rahmen eines zulässigen Off-Label-Gebrauchs eingesetzt werden

kann.



Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

„eine nicht nur entfernt liegende Aussicht auf Heilung“

eine "auf Indizien gestützte“, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf

gänzlich unwissenschaftliche und rein spekulative „Heil“-Methoden sind in jedem Fall ausgenommen



Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

„eine nicht nur entfernt liegende Aussicht auf Heilung“

Überwiegen des voraussichtlichen Nutzens der Methode

bei der abstrakten und konkreten, speziell auf den Versicherten bezogenen Abwägung gegenüber den Risiken

unter Beachtung des gebotenen Wahrscheinlichkeitsmaßstabs

30.11.2011 Dr. BrandtsDr. Brandts


63

Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Solidarität (in der Zwangsversicherung) führt zur Ausweitung des Leistungskatalogs

Ansatz verfassungsrechtlich

geboten

Jedoch Ausnahmecharakter zu betonen !

Gefahren:

nicht erprobte Verfahren

Sprengung des wirtschaftl Möglichen

Schlussfolgerung


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Maßnahmen zur

künstlichen Befruchtung


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Zur Krankenbehandlung gehören auch

Leistungen zur Herstellung der Empfängnis- und Zeugungsfähigkeit (§ 27 Abs. 1 S. 4 SGB V)

medizinische Leistungen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft unter gewissen Voraussetzungen (§ 27 a SGB V)

Krankenbehandlung


Die Präsidentin


Nordrhein-WestfalenMaßnahmen zur künstlichen Befruchtung

Erforderlichkeit nur gegeben ( 27a Nr 1 SGB V)

wenndie Herstellung der natürlichen Zeugungs-/

Empfängnisfähigkeit (als vorrangige Krankenbehandlung iSd§ 27 SGB V)

nicht möglich ist


Die Präsidentin



Ausgeschlossen,

wenn die natürliche Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit

• vorhanden istoder

• durch Sterilisation, die nicht krankheitsbedingt erfolgte, verloren gegangen ist (§ 27 Abs 1 S 4 ).


Die Präsidentin



§ 27 a Abs. 1 SGB V

• besonderer Versicherungsfall: Unfähigkeit der Eheleute, auf natürlichem Weg Kinder zu zeugen

• nicht Versicherungsfall der Krankheit im Sinne des

§ 27 SGB V


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

§ 27a SGB V

Erfasst werden Fälle,

• in denen keiner der Eheleute nachweisbar krank ist (sog idiopathische Sterilität)

• nur schicksalhafte, ungewollte Kinderlosigkeit


Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung

Die Präsidentin



§ 27 a Abs. 1 SGB V

•Ungewollte Kinderlosigkeit•Maßnahme nach ärztl. Feststellung erforderlich (Nr 1)

•hinreichende Erfolgsaussicht (Begrenzung auf 3 Versuche - Nr 2)

•beschränkt auf Ehepaare (Nr 3)•ausschließlich Ei- und Samenzellen des Ehepaars (Nr 4)

•Beratung durch Arzt, der nicht die Beh. durchführt (Nr 5)


Die Präsidentin



Hinreichende Erfolgsaussicht (Nr 2)

• nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt

werden kann• keine hinreichende Erfolgsaussicht, wenn die Maßnahme

drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist


Die Präsidentin



beschränkt auf Ehepaare (Nr. 3)

• keine Gleichstellung von nicht ehelichen Lebensgemeinschaften und von Partnern einer eingetragenen

gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft

• kein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG (BVerfGE 117, 316 = SozR 4-2500 § 27a Nr 3)


Die Präsidentin



ausschließlich Ei- und Samenzellen des Ehepaars (Nr4)(homologe Befruchtung)

• im sog heterologen System, sind GKV-Leistungen ausgeschlossen

• kein Verstoß gegen Verfassungsrecht (BSG SozR 3-2500 § 27a Nr 4)


Die Präsidentin



§ 27 a Abs 3 SGB V- Änderungen durch GMG

•Altersbegrenzung (S. 1 - Frauen zwischen 25-40 Jahre, Männer zwischen 25-50 Jahre)

•Die oberen Altersbegrenzungen sind verfassungsgemäß• beim Mann

(vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 4 RdNr 8 ff)• bei der Frau

(BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 7; BSG, Urt v 25.6.2009 – B 3 KR 7/08 R).


Die Präsidentin



§ 27 a Abs 3 SGB V- Änderungen durch GMG

• Begrenzung der KE auf 50% der bei ihrem Vers. durchgef. Maßnahmen (S. 3) (verfassungsgemäß BVerfG, NJW 2009, 1733;

BSG SozR 4-2500)

• starker Rückgang der Verfahren seit 2004


Die Präsidentin



§ 27 a Abs. 3 SGB VBegrenzung der KE auf 50%

der bei ihrem Vers. durchgef. Maßnahmen (S. 3) • eingeschlossen zunächst die unmittelbar am oder im Körper des Vers durchgeführten Maßnahmen

•auch Maßnahmen, die extrakorporal durchgeführt werden


Die Präsidentin



Problem:

Abgrenzung der Leistungspflicht

bei Beteiligung mehrer ges Krankenkassen

oder der privaten Krankenversicherung


Die Präsidentin



Entwicklung der Reproduktionmedizin(Insemination, In-vitro-Fertilisation – in Form der ICSI; PID)

• IVF seit 80iger Jahr•§ 27a SGB V seit 1989 als eigenständige Rechtsgrundlage

• ICSI seit Anfang 90iger; seit 98 Leistung der GKV•§ 27a SGB V seit 2004 auf 50% KE beschränkt


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (in Deutschland)

• ca 2% der Geburten aller Kinder nach reproduktionmed Verfahren

• in den letzten 10 Jahren Geburt von 100.000 Kindern nach künstlicher Befruchtung

•ca 40.000 Paare unterziehen sich pro Jahr reproduktionsmed Verfahren (bei Kosetn pro IVF von ca 3000-4000 €)

•Markt: ca 15% aller Paare in Deutschland ungewollt kinderlos (=1,1 – 1,5 Mio unerfüllte Wünsche)


Die Präsidentin


Nordrhein-WestfalenMaßnahmen zur künstlichen Befruchtung (in Deutschland)

Aussichten:

• PID (PräimpG v 21.11.2011)

• (Anteilige) Übernahme der bei dem Vers bleibenden Kosten durch Staat sinnvoll?


Die Präsidentin



Erweiterung des Leistungskatalogs der GKVum eine „versicherungsfremde Leistung“ sinnvoll?

Ziel der Steigerung der Geburtenzahl eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe ?

Solidarität der gesamten Gesellschaft, nicht nur der GKV erforderlich ?


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Solidarität der GKV oder der Gesamtgesellschaft ?

bei Leistungen außerhalb des VF der Krankheit

Solidarität der Gesamtgesellschaft

sinnvoll

zur Sicherung der GKV-Grundlagen

(familien-)politische

Entscheidung

Schlussfolgerung


Die Präsidentin


Nordrhein-Westfalen

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !


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