ARTICLE IN PRESS

Fuß & Sprunggelenk 6 (2008) 19—25

doi:10.1016/j.

�KorrespondE-Mail: MW

www.elsevier.de/fuspru

ORGINALARBEIT

Die proximale Open Wedge Osteotomie mitwinkelstabiler Platte zur Korrektur des moderatenbis schweren Hallux valgus

The proximal open wedge osteotomy with aninterlocking plate for the correction of moderate tosevere hallux valgus

Markus Walthera,�, Felix Menzingerb, Florian Dreyera, Bernd Mayera

aZentrum fur Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Orthopadische Klinik Munchen-Harlaching, Harlachingerstr. 51,81547 MunchenbKrankenhaus St. Martin, Leutkirchstr. 32, 77723 Gengenbach

Eingegangen am 3. Oktober 2007; akzeptiert am 12. November 2007

KEY WORDSHallux valgus;Open wedge;Osteotomy;Interlocking plate

SCHLUSSELWORTERHallux valgus;Open wedge;Osteotomie;Winkelstabile Platte

fuspru.2007.12.004

ierender Autor. Tel.: 08alther@schoen-kliniken.

SummaryThe study was performed to evaluate the use of interlocking plates in the correctionof severe hallux valgus.From 01.07.2005 to 15.12.2005, 35 consecutive patients with hallux valgus and anintermetatarsal angle of more than 141 were treated with a proximal open wedgeosteotomy. An interlocking plate (Pedus-O, Axomed) was used for internal fixation.The interlocking plate is available with different sized spacers. They get stuck in theosteotomy and therefore secure the correction. The gap of the open wedge ostotomywas filled with cancellous bone graft from the resected exostoses.In all cases the intermetatarsal angle (IMA) was reduced by an average of 91,reaching normal values (IMA 6,81 SD 1,3). The open wedge osteotomy resulted in aslight lengthening of the first metatarsal of 1–2mm.In one patient local wound healing problems had to be treated with oral antibiotics.No operative revision was necessary in any case.We did not observe any implant failure or non union. So far there was no hardwareremoval performed.In comparison with data from literature, the interlocking plate seems to haveadvantages compared with the traditional screw fixation, especially consideringprimary stability and non union. However the higher costs of implants have to beconsidered.

9/62112041; Fax: 089/6212042.de (M. Walther).

ARTICLE IN PRESS

M. Walther et al.20

ZusammenfassungDie Studie wurde durchgefuhrt, um den Einsatz winkelstabiler Implantate bei derKorrektur des Hallux valgus mit hohem Intermetatarsalwinkel im klinischen Alltag zubewerten.Zwischen 01.07.2005 und 15.12.2005 wurden 35 konsekutive Patienten mit Halluxvalgus mit einem Intermetatarsalwinkel von 4141 mit einer basisnahen open wedgeOsteotomie behandelt, die Osteosynthese erfolgte mit einer winkelstabilen Platte(Pedus-O, Fa. Axomed). Die winkelstabile Platte zeichnet sich durch einen Steg aus,welcher sich im Osteotomiespalt verklemmt und gleichzeitig die Stellung sichert.Der Spalt im Os metatarsale wurde mit Spongiosa aus der resezierten Pseudoexostoseaufgefullt.In samtlichen Fallen konnte der Intermetatarsalwinkel (IMW) um durchschnittlich 91auf Normwerte korrigiert werden (IMW 6,81 SD 1,3). Durch die Technik der additivenOsteotomie kam es in allen Fallen zu einer leichten Verlangerung des Os metatarsalevon 1–2mm.In einem Fall kam es zu einer lokalen Wundheilungsstorung die mit oralerAntibiotikatherapie und lokalen Maßnahmen behandelt werden konnte. Eineoperative Revision war in keinem der Falle notwendig.Es kam zu keinem Implantatversagen und zu keiner Pseudarthrosenbildung. Inkeinem Fall wurde die Platte entfernt.Verglichen mit Werten aus der Literatur, scheint das winkelstabile Implantatgegenuber der klassischen Schraubenosteosynthese bezuglich Primarstabilitat undPseudarthroserate Vorteile zu bieten. Nachteilig sind die verglichen zu Schraubenhoheren Implantatkosten.

Einleitung

Im Bereich der Fußchirurgie gewinnen winkel-stabile Implantate zunehmend an Bedeutung. Ver-schiedene Plattenkonzepte werden hierzuangeboten. Als wesentlicher Vorteil wird die hoherePrimarstabilitat gesehen, welche bei der klassi-schen Schraubenosteosynthese als kritisch betrach-tet wird [2,13]. Wissenschaftliche Untersuchungenzum Einsatz von winkelstabilen Platten bei derOpen wedge Osteotomie finden sich in der Literaturbisher kaum [4,9]. Ziel der durchgefuhrten Unter-suchung war die Bewertung eines winkelstabilenSystems fur die open wedge Osteotomie beischwerem Hallux valgus im klinischen Alltag.

Material und Methodik

Zwischen 01.07.2005 und 15.12.2005 wurden 35konsekutive Patienten mit Hallux valgus mit einemIntermetatarsalwinkel von 4141 (R: 14–231) be-handelt. Das durchschnittliche Alter lag bei43,7 Jahre (Range: 19–72 Jahre). Es wurden 27Frauen und 8 Manner operiert. Alle Patienten wurdenvon 2 Operateuren behandelt. Bei 15 Patientenwurde eine zusatzliche Akin-Osteotomie durchge-fuhrt, Patienten mit Doppelosteotomien am Metatar-sale I wurden von der Untersuchung ausgeschlossen.

Die Korrektur des Intermetatarsalwinkels (IMA)erfolgte mit einer basisnahen Open wedge Os-

teotomie, welche mit einer winkelstabilen Platte(Pedus-O, Fa. Axomed) osteosynthetisch versorgtwurde. Die winkelstabile Platte zeichnet sich durcheinen Steg aus, welcher sich im Osteotomiespaltverklemmt und gleichzeitig die Stellung sichert.Entsprechend der praoperativen Planung wurde einSteg von 2 bis 6mm Breite gewahlt (Verteilungsiehe Abb. 1). Der Spalt im Os metatarsale wurdemit Spongiosa aus der resezierten Pseudoexostoseaufgefullt. Fremd- oder Kunstknochen wurde inkeinem Fall eingesetzt. Analysiert wurden derpostoperative Verlauf und die erzielte Korrektur,sowie das klinische und radiologische Ergebnis nach6 Monaten.

Operative Technik

Anhand der belasteten Rontgenaufnahmen kanndas Korrekturziel im Einklang mit anzustrebenden

’’Normalwerten

’’

geplant werden. Auf der Basisdieser Planung kann dann die erforderliche Breitedes Stegs abgeschatzt werden. Als Richtlinie gilt,dass 1mm Steg eine Korrektur um ca. 2 Gradbewirkt (Abb. 2).

Zunachst erfolgt ein laterales Release mit voll-standiger Durchtrennung der Sehnen des M. adduc-tus obliquus und transversus uber einen kleinenintermetatarsalen Zugang (Abb. 3). Anschließendwerden die Sesambeine durch eine Langsinzisionam Oberrand des fibularen Sesambeines mobilisiert

ARTICLE IN PRESS

Pat

ient

en

Steg16

14

12

10

8

6

4

2

02 mm 3 mm 4 mm 5 mm 6 mm

Abbildung 1. Verteilung der Stegbreite der implantierten Platten.

Abbildung 2. Praoperative Planung fur eine Basisosteo-tomie. Anhand der Skizze kann das benotigte Implantatabgeschatzt werden.

Abbildung 3. Laterales Release uber einen kleinenintermetatarsalen Zugang, der eine gute Sicht auf diekontrakten Strukturen des M.adductor hallucis erlaubt.Uber diesen Zugang erfolgt dann auch die lateraleMobilisation der Sesambeine.

Abbildung 4. Nach lateralem Release kann die Großzehein 201 Abduktion gebracht werden.

Open Wedge Osteotomie 21

[7]. Dabei wird darauf geachtet, nur die Gelenk-kapsel vom Knochen abzulosen und die plantar inden Knochen ziehenden Gefaße zu belassen. Zielder Mobilisation ist, dass die Zehe ohne Gewalt ineine Abduktionsstellung von 201 gebracht werdenkann (Abb. 4) [21].

Der dorsomediale Zugang wird nach proximalverlangert, bis in Hohe des ersten Tarsometatarsal-gelenks (TMT I). Die Identifikation des TMT IGelenks erfolgte mit einer Kanule unter Bildver-starker-Kontrolle. Vor der Osteotomie sollte dieLage des TMT I Gelenks sicher identifiziert sein, dateilweise erhebliche anatomische Variationen vor-liegen und das Risiko besteht, die Osteotomie zunahe am Gelenkspalt zu setzen. Die Praparation der

ARTICLE IN PRESS

Abbildung 7. Anbringen der winkelstabilen Platteentsprechend der praoperativen Planung.

Abbildung 6. Schutz der Weichteile mit kleinen Hoh-mannhebeln wahrend der Osteotomie mit der oszillie-renden Sage.

M. Walther et al.22

Gelenkkapsel erfolgte in klassischer Weise unterDarstellung der Pseudoexostose.

Durch samtliche basisnahen Osteotomien kanneine Korrektur des Intermetatarsalwinkels um 101und mehr erreicht werden. Demnach ist es sinnvolldie Resektion der Pseudoexostose nach der Korrek-tur des IMA durchzufuhren, um eine zu großzugigeResektion der Exostose zu verhindern (Abb. 5).

Die basisnahe Osteotomie wird ca. 1 cm distal derGelenkflache des TMT I Gelenks durchgefuhrt. DieWeichteile konnen mit zwei kleinen Hohmannhe-beln zuverlassig geschutzt werden. Die Osteotomieerfolgt mit der oszillierenden Sage wobei dielaterale Kortikalis belassen wird (Abb. 6).

Die Lage der belassenen Kortikalis bestimmt, oblediglich eine Schwenkung des Metatarsale I inhorizontaler oder auch in sagittaler Richtungerfolgt. Ist eine rein horizontale Korrektur ge-wunscht, sollte die belassene Kortikalis exaktlateral liegen. Ist zusatzlich eine Plantarisierungdes Metatarsale I vorgesehen, liegt die belasseneKortikalis plantar-lateral, die winkelstabile Plattewird in diesem Fall dorsomedial positioniert.

Nach vorsichtigem Aufspreizen der Osteotomiewird die Platte entsprechend der praoperativenPlanung eingesetzt. Meist verklemmt sich der Stegstabil in der Osteotomie (Abb. 7). Wird einezusatzliche Stabilisierung benotigt, kann die Plattemit bis zu zwei Kirschnerdrahten temporar amKnochen fixiert werden. Zunachst werden die bei-den dorsalen Plattenlocher mit winkelstabilenSchrauben besetzt. Aufgrund der dunnen Weich-teildeckung ist hier ein planes Aufliegen der Plattebesonders wichtig. Anschließend werden die beidenplantaren Locher mit Schrauben besetzt (Abb. 8).Prinzipiell konnen an allen Positionen auch nichtwinkelstabile Schrauben verwendet werden, aller-dings ist in diesem Fall die reduzierte Primarstabili-tat zu berucksichtigen.

Abschließend erfolgt die Resektion der Pseudo-exostose, da sich nun das Ausmaß der notwendigenResektion gut beurteilen lasst. Die gewonnene

Abbildung 5. Wird die Exostose vor Abschluss derbasisnahen Korrektur abgetragen, wird das Ausmaß dernotwendigen Resektion oft uberschatzt.

Abbildung 8. Einsetzen der winkelstabilen Schrauben.

Spongiosa wird in den Osteotomiespalt impaktiert(Abb. 9). Reicht die Spongiosa nicht aus den Spaltvollstandig zu fullen, so wurden bisher angesichtsder spongosen Flachen keine Heilungsproblemebeobachtet. Es besteht aber die Moglichkeit wei-teren Knochen z. B. von einer Akin Osteotomie oderSpongiosa von der distalen Tibia einzubringen.

ARTICLE IN PRESS

Abbildung 10. Postoperatives Ergebnis nach knochernerKonsolidierung.

Abbildung 9. Auffullen des Defekts mit Spongiosachipsaus der resezierten Pseudoexostose.

Open Wedge Osteotomie 23

Abschließend wird die Kapsel unter Rezentrie-rung der Sesambeine verschlossen und das Opera-tionsergebnis mit dem Bildverstarker kontrolliert.Bei Bedarf kann die Basisosteotomie mit einerAkinosteotomie oder mit einer distalen Osteotomiezur Korrektur des distalen Metatarsale Gelenkwin-kels (DMAA) kombiniert werden. Doppelosteoto-mien wurden allerdings in der vorliegenden Studienicht berucksichtig.

Die Nachbehandlung besteht aus 6 WochenVorfußentlastungsschuh, mit einer Teilbelastungvon 20 kg wahrend der ersten 2 Wochen. Ab der3. Woche ist die Vollbelastung im Vorfußentla-stungsschuh erlaubt. 6 Wochen postoperativ erfolgteine Rontgenkontrolle zur Festlegung des weiterenBelastungsaufbaus.

Bricht intraoperativ die laterale Kortikalis, sokann durch ein Impaktieren der spongiosen Os-teotomieflachen in der gewunschten Stellung mitder winkelstabilen Platte ein stabiles Repositions-ergebnis erzielt werden. Erscheint dies nichtausreichend, kann mit einer temporaren Kirschner-drahtfixation der Osteotomie uber 4–6 Wochen einezusatzliche Stabilisierung erreicht werden. Kam eszu einem Bruch der lateralen Kortikalis, wurde10 kg Teilbelastung fur die ersten 6 Wochen post-operativ festgelegt.

Ergebnisse

Die Rontgenaufnahmen 6 Wochen postoperativzeigten in samtlichen Fallen eine Korrektur desIntermetatarsalwinkels (IMW) um durchschnittlich91 auf Normwerte (IMW 6,81 SD 1,3) (Abb. 10). Inzwei Fallen kam es intraoperativ zu einem Bruchder lateralen Kortikalis. Durch die Technik deradditiven Osteotomie kam es in allen Fallen zueiner leichten Verlangerung des Os metatarsale von1–2mm.

Die Vollbelastung war bei 31 Patienten nach6 Wochen moglich, in allen Fallen nach 8 Wochen.In einem Fall kam es zu einer lokalen Wundhei-

lungsstorung die mit oraler Antibiotikatherapie undlokalen Maßnahmen behandelt werden konnte.Eine operative Revision war in keinem der Fallenotwendig.

Der AOFAS Score verbesserte sich von praoperativ56 auf 88 6 Monate postoperativ. 33 der 35 Patien-ten waren zu diesem Zeitpunkt beschwerdefrei, 2Patienten klagten uber anhaltende Beschwerden imGroßzehengrundgelenk. Die Analyse der beidenFalle ergab, dass es sich um altere Patienten mitbereits leichten degenerativen Veranderungen amGroßzehengrundgelenk handelte.

Es kam zu keinem Implantatversagen und zukeiner Pseudarthrosenbildung. In keinem Fall wur-de die Platte entfernt.

Diskussion

Verschiedene Verfahren werden zur Korrekturdes Hallux valgus mit hohem Intermetatarsalwinkelempfohlen. Die basisnahe open wedge Osteotomiebietet ein seit langem bekanntes Verfahren [4,11],welches durch die Stabilisierung mit einer winkel-stabilen Platte zusatzlich an Sicherheit gewinnt.Neben der Korrektur des Intermetatarsalwinkels biszu 121 ist die Kombinierbarkeit mit distalenVerfahren z. B. nach Reverden Green Laird oderAkin ein weiterer Vorteil [1,6,12,18,22].

Im Gegensatz zur subtraktiven Osteotomie oderzur Lapidus Arthrodese fuhrt die open wedgeOsteotomie zu einer leichten Verlangerung desMetatarsale I [15]. In vielen Fallen ist dieserwunscht, besonders bei Metatarsale I Minus-Varianten. Hier konnten Schulze et al. in ihrenArbeiten eine Normalisierung der plantaren Druck-verteilung nachweisen [19]. Positiv wirkt sich dieVerlangerung auch aus, wenn die open wedgeOsteotomie mit einer zweiten, distalen Osteotomieam Metatarsale I kombiniert wird, welche aber inder Studie nicht analysiert wurden. Die technik-immanente Verkurzung durch die distale Osteoto-mie wird durch die basisnahe Verlangerung

ARTICLE IN PRESS

M. Walther et al.24

ausgeglichen [16]. Die Reduktion einer klinischenInstabilitat des TMT I Gelenks durch eine Ver-langerung des Metatarsale I wird von Goldner et al.[10] berichtet. Liegt bereits eine hohe Weichteil-spannung vor, so fuhrt die Verlangerung zu einerEinschrankung der Beweglichkeit im Metatarsopha-langealgelenk, was Coughlin et al. [8] anhand einerKadaverstudie zeigen konnten.

Der Nachteil der geringen Primarstabilitat derSchraubenosteosynthese mit Pseudarthroseratenvon bis zu 10% [2] und dem erheblichen Risikoeines Korrekturverlustes [20], scheint durch diehohe Primarstabilitat eines winkelstabilen Implan-tats nicht gegeben [3]. Die ursprunglichen Beden-ken, durch das Metall eine erhohte Rate anWundheilungsproblemen zu provozieren, habensich in der Studie nicht bestatigt. Trotz derMobilisation im Vorfußentlastungsschuh, wodurchder Osteotomiebereich nicht zuverlassig entlastetwird [14,17], haben wir bisher keine Nachteilehinsichtlich der Knochenheilung bzw. eines Korrek-turverlustes gesehen.

Durch eine leicht dorsale Platzierung der Plattekann eine gleichzeitige Plantarisierung des Meta-tarsale I erreicht werden, was eine physiologischeLastaufnahme begunstigt [19]. Fur die Crescentic-Osteotomie mit Schraubenosteosynthese wird eineDorsalisation des Metatarsale I in bis zu 28% derFalle berichtet [15].

Kritisch ist die open wedge Osteotomie beibestehenden degenerativen Veranderungen im Me-tatarsophalangealgelenk zu sehen. Die klinischunbefriedigenden Ergebnisse bei vorbestehendendegenerativen Veranderungen lassen andere Ver-fahren, wie subtraktive Osteotomie oder Lapidus-Arthrodese vorteilhafter erscheinen [5].

Schlussfolgerung

Die open wedge Osteotomie bietet eine zuver-lassige Methode zur Korrektur des Hallux valgus mithohem Intermetatarsalwinkel beim jungen Patien-ten [6,12,18,22]. Durch eine dorsomediale Platzie-rung der Platte kann gleichzeitig zur Korrektur desHallux valgus eine Plantarisierung des erstenStrahls erreicht werden, was die Belastungssitua-tion im Vorfuß normalisiert. Dem Verfahren imma-nent ist eine leichte Verlangerung des Osmetatarsale, die bei einer Minusvariante durchauserwunscht ist. Besteht schon ein uberlanges Osmetatarsale I besteht durch eine weitere Ver-langerung das Risiko einer schlechten Beweglich-keit bei hoher Weichteilspannung, was vor allemvon Patienten mit degenerativen Veranderungen

schlecht toleriert wird. Die Rate von Wundheilungs-storungen ist im Vergleich zu distalen Osteotomiennicht erhoht. Verglichen mit Angaben aus derLiteratur scheint das winkelstabile Implantat ge-genuber der klassischen Schraubenosteosynthesebezuglich Primarstabilitat und PseudarthroserateVorteile zu bieten, so dass auf Kunstknochen oderBeckenkammspongiosa, bzw. eine Gipsruhigstellungoder Entlastung des Beines generell verzichtetwerden kann. Nachteilig sind die im Vergleich zurSchraubenosteosynthese hoheren Implantatkosten.

Literatur

[1] G. Cappelleri, G. Aldegheri, F. Ruggieri, D. Mamo,G. Fanelli, A. Casati, Minimum effective anestheticconcentration (MEAC) for sciatic nerve block:subgluteus and popliteal approaches, Can. J. An-aesth. 54 (2007) 283–289.

[2] C.A. Cedell, M. Astrom, Proximal metatarsalosteotomy in hallux valgus, Acta. Orthop. Scand.53 (1982) 1013–1018.

[3] C.P. Chiodo, L.C. Schon, M.S. Myerson, Clinicalresults with the Ludloff osteotomy for correctionof adult hallux valgus, Foot Ankle Int. 25 (2004)532–536.

[4] M.T. Cooper, G.C. Berlet, P.S. Shurnas, T.H. Lee,Proximal opening-wedge osteotomy of the firstmetatarsal for correction of hallux valgus, Surg.Technol. Int. 16 (2007) 215–219.

[5] M.J. Coughlin, Proximal first metatarsal osteotomy,in: H.B. Kitaoka (Eds.), The Foot and Ankle, Williams& Wilkins, Philadelphia, 2002, pp. 71–98.

[6] M.J. Coughlin, R.E. Carlson, Treatment of halluxvalgus with an increased distal metatarsal articularangle: evaluation of double and triple first rayosteotomies, Foot Ankle Int. 20 (1999) 762–770.

[7] M.J. Coughlin, S. Grimes, Proximal metatarsalosteotomy and distal soft tissue reconstruction astreatment for hallux valgus deformity, Keio. J. Med.54 (2005) 60–65.

[8] M.J. Coughlin, C.P. Jones, R. Viladot, P. Glano,B.R. Grebing, M.J. Kennedy, P.S. Shurnas, F. Alvarez,Hallux valgus and first ray mobility: a cadavericstudy, Foot Ankle Int. 25 (2004) 537–544.

[9] J.W. Gallentine, J.K. Deorio, M.J. Deorio, Bunionsurgery using locking-plate fixation of proximalmetatarsal chevron osteotomies, Foot Ankle Int.28 (2007) 361–368.

[10] J.L. Goldner, R.W. Gaines, Adult and juvenile halluxvalgus: analysis and treatment, Orthop. Clin. NorthAm. 7 (1976) 863–887.

[11] R.J. Haddad Jr., Hallux valgus and metatarsusprimus varus treated by bunionectomy and proximalmetatarsal osteotomy, South Med. J. 68 (1975)684–686.

[12] A.E. Johnson, G. Georgopoulos, M.A. Erickson,R. Eilert, Treatment of adolescent hallux valgus

ARTICLE IN PRESS

Open Wedge Osteotomie 25

with the first metatarsal double osteotomy: the Denverexperience, J. Pediatr. Orthop. 24 (2004) 358–362.

[13] A.S. Landsman, H.W. Vogler, An assessment ofoblique base wedge osteotomy stability in the firstmetatarsal using different modes of internal fixa-tion, J. Foot Surg. 31 (1992) 211–218.

[14] T. Lorei, H. Klarner, D. Rosenbaum, Influence ofpostoperative shoes on plantar pressure patterns,Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 144 (2006) 153–157.

[15] R.A. Mann, S. Rudicel, S.C. Graves, Repair of halluxvalgus with a distal soft-tissue procedure andproximal metatarsal osteotomy. A long-term fol-low-up, J. Bone J. Surg. Am. 74 (1992) 124–129.

[16] L.A. Markbreiter, F.M. Thompson, Proximal meta-tarsal osteotomy in hallux valgus correction:a comparison of crescentic and chevron procedures,Foot Ankle Int. 18 (1997) 71–76.

[17] A. Notni, R.A. Fuhrmann, Measuring plantar weightdistribution of shoes with forefoot support,Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 137 (1999) 280–283.

[18] H.A. Peterson, S.R. Newman, Adolescent buniondeformity treated with double osteotomy andlongitudinal pin fixation of the first ray, J. Pediatr.Orthop. 13 (1993) 80–84.

[19] B. Schulze, T. Stern, W. Schulze, J. Dohle, J. Hamel,Klinisch-pedographisch-radiologische Befunde nachvalgisierender Basisosteotomie des Metatarsale 1 –

eine prospektive Studie, Z. Orthop. Ihre Grenzgeb.139 (2001) 440–446.

[20] P.E. Scranton Jr., J.D. Zuckerman, Bunion surgeryin adolescents: results of surgical treatment,J. Pediatr. Orthop. 4 (1984) 39–43.

[21] J.P. Veri, S.P. Pirani, R. Claridge, Crescentic pro-ximal metatarsal osteotomy for moderate to severehallux valgus: a mean 12.2 year follow-up study,Foot Ankle Int. 22 (2001) 817–822.

[22] W.O. Wattling, K.L. Cox, Double osteotomies forstructural correction of hallux abducto valgus,J. Foot Surg. 15 (1976) 61–64.