PARODONTOLOGIE

Einleitung

Als Resektion ist die Exzision eines Teiles einer Struktur wie z. B. des Knochens, der Gingiva oder einer Zahn­wurzel definiert1. Klinische Beispiele solcher resektiven Verfahren in der Parodontologie sind zahlreich und umfassen u. a. die Gingivektomie, die chirurgische Kro­nenverlängerung, die Wurzelamputation, die resektive Behandlung von Furkationsdefekten sowie die resektive Parodontalchirurgie zur Tascheneliminierung. Da die aus­führliche Erläuterung der Indikationsstellung all dieser Methoden hier zu weit führen würde, soll im Folgenden nur auf die resektive Parodontaltherapie zur Taschen­eliminierung eingegangen werden.

Unter der Tascheneliminierung werden Eingriffe verstanden, die eine physiologische Knochenstruktur wiederherstellen, nachdem diese durch parodontale Entzündungsvorgänge verändert wurde. Die chirurgische Formänderung des parodontalen Knochens kann dabei mittels Osteoplastik, Ostektomie oder einer Kombination

Alexander Schrott

Alexander Schrott Dr. med. dent., MMScHarvard School of Dental Medicine188 Longwood AvenueBoston, MA 02116, USAundZahnärzte Dr. Schrott & PartnerEuckenweg 3190471 NürnbergE-Mail: alexander_schrott@hsdm.harvard.edu

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Die resektive Parodontaltherapie – wann ist sie noch indiziert?

IndizesResektive Parodontaltherapie, Tascheneliminierung, Defektmorphologie, Ästhetik, Regeneration

ZusammenfassungDie resektive Parodontaltherapie verfolgt das Ziel der Tascheneliminierung durch Wiederherstellung einer positiven Knochenarchitektur. Aufgrund der dabei notwendigen Opferung von zahntragendem Knochen wird die Indikationsstellung der resektiven Therapie auch heute noch kontrovers diskutiert. Obwohl sich mit wachsendem Erfolg regenerativer Methoden und einem steigenden Ästhetik-Bewusstsein in der Bevölkerung ihr Indikationsspektrum in den letzten Jahrzehnten erheblich verändert hat, ist die resektive Parodontaltherapie auch heute noch in bestimmten Situationen indiziert. Zu den wichtigsten Faktoren, die bei der Entscheidungsfindung für oder gegen die resektive Parodontaltherapie bedacht werden sollten, gehören die Lage der Furkations-eingänge, ästhetische Bedenken und die bestehende Defektmorphologie. Da die Wahl der für den einzelnen Fall besten Therapiemethode oft komplex ist, wird ein verein-fachter Leitfaden zur Indikationsstellung im Praxisalltag beschrieben.

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beider Vorgänge erreicht werden. Bei der Ostektomie wird ein Teil des zahntragenden Knochens reseziert, wäh­rend bei der Osteoplastik die Wiederherstellung einer physiologischen Knochenarchitektur allein durch Um­formung des nicht zahntragenden Alveolar knochens erfolgt1. Im Zuge der Evolution regenerativer Methoden und erhöhter ästhetischer Ansprüche in der Zahnmedizin hat sich die Indikationsstellung der resek tiven Parodontal­chirurgie in den letzten Jahren grundsätzlich verändert.

Im Folgenden werden die Grundprinzipien der resek­tiven Parodontaltherapie zur Tascheneliminierung erläu­tert, deren Vor­ und Nachteile diskutiert sowie Leitfäden zur heutigen Indikationsfindung vor dem Hintergrund moderner regenerativer Alternativen dargelegt.

Korrelation zwischen Knochen­architektur und Taschentiefen

Im gesunden Zustand folgt das Parodontium einem girlandenförmigen Verlauf, bei dem der interdentale Knochen höher positioniert ist als der bukkale und lin­guale bzw. palatinale Limbus alveolaris. Dieser girlanden­förmige Verlauf ist im Frontzahnbereich ausgeprägter als im Seitenzahnbereich und wird als positive Knochen­architektur bezeichnet (Abb. 1a).

Die interdentale Destruktion von Parodontalgewebe durch entzündliche Vorgänge kann zu einer Umkehr dieser Architektur führen, so dass der interproximale Knochen weiter apikal positioniert ist als der bukkale oder linguale bzw. palatinale Limbus alveolaris. In die­sem Fall spricht man von einer negativen Knochen­architektur. Da das darüberliegende Weichgewebe die Tendenz hat, abrupte Veränderungen des Knochen­niveaus zu überbrücken und sich wie ein Schleier über eine irreguläre Knochenkontur zu legen, behält die Gingiva jedoch in der Regel selbst bei einer negativen Knochenarchitektur ihre positive Girlandenform bei. Nachdem sich das Saumepithel und das bindegewebige Attachment durch entzündliche Vorgänge im Par odon­tium nach apikal verlagert haben, entstehen so tiefe parodontale Taschen (Abb. 1b). Die Idee, dass eine zu­verlässige Tascheneliminierung nur erreicht wird, wenn der Alveolarknochen durch resektive Parodontalchirurgie

wieder der positiven Girlandenform der Gingiva ange­passt wird, geht auf die 1940er Jahre und Schluger18 zurück (Abb. 1c).

Vergleicht man die resektive Parodontaltherapie mit der offenen oder der geschlossenen Kürettage, so konnte nachgewiesen werden, dass durch die Anpassung der Knochenmorphologie bei der resektiven Parodontalthe­ra pie tatsächlich die niedrigsten Taschentiefen erreicht wer­den können3,11. Dieser Vorteil der resektiven Therapie ge­genüber den konservativeren Alternativen scheint je doch langfristig verloren zu gehen. So konnten Becker et al.2 zeigen, dass der Unterschied der Taschen tiefen zwischen den drei Behandlungsmethoden nach 5 Jahren auf einen statistisch nicht signifikanten Wert geschwunden war. Dabei muss jedoch erwähnt werden, dass alle in die ser Studie untersuchten Patienten einem strengen Nachsor ge­protokoll unterworfen waren. Bei Patienten mit man geln­der Mundhygiene und Nichteinhalten der par odontalen Nachsorgetermine könnte die Unterlassung der Herstel­lung einer physiologischen Knochenarchitektur lang­fristig durchaus zu einem anderen Ergebnis führen22.

Endziel der Parodontaltherapie

Durchleuchtet man den Sinn der resektiven Therapie, so muss zunächst folgende Grundsatzfrage gestellt wer­den: Was soll das Endziel der Parodontaltherapie sein? Beantwortet man diese Frage mit der Minimierung von parodontalen Taschen, um so eine weniger pathogene Bakterienflora und eine zugänglichere Anatomie für Mundhygienemaßnahmen zu erreichen, dann erscheint die resektive Parodontaltherapie als die sinnvollste Therapiemethode. So konnten Socransky et al.20 nach­weisen, dass das Vorhandensein von gramnegativen und anaeroben Parodontalkeimen stark mit der Taschentiefe korreliert. Die höhere Anzahl und Pathogenität dieser Bakterien in tiefen Taschen machen in der Folge den beschleunigten Abbau parodontalen Gewebes und damit die Progression der Parodontalerkrankung wahrschein­licher9,19. Die Opferung parodontalen Knochens zur Herstellung einer physiologischen Gewebearchitektur als Basis für den langfristigen Erhalt parodontaler Gesund­heit ist vor diesem Hintergrund also durchaus sinnvoll.

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Abb. 1a Physiologische Taschentiefen bei positiver Knochenarchitektur. Im parodontal gesunden Gebiss folgen Gingiva und Knochen einer gemein-samen Girlandenform. Im entzündungs-freien Zustand sind daher physiologische Taschentiefen zu erwarten

Abb. 1b Erhöhte Taschentiefen bei negativer Knochenarchitektur. Par-odontale Entzündungsvorgänge führen durch die Destruktion interproximalen Attachments zu einer negativen Knochenarchitektur. Da das Weich-gewebe seine Girlandenform beibehält und sich wie ein Schleier über die vorhandenen Knochendefekte legt, sind tiefe parodontale Taschen die Folge

Abb. 1c Wiederherstellung einer positiven Knochenarchitektur und physiologischer Taschentiefen durch resektive Parodontalchirurgie. Mittels Osteoplastik und Ostektomie wird die positive Architektur des Knochens wiederhergestellt und eine harmonische Wiederanlagerung des Weichgewebes ermöglicht. Tiefe parodontale Taschen werden somit eliminiert

Abb. 1a bis c Korrelation zwischen Knochenarchitektur und Taschentiefen

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Dreiwandig Regeneration

Prothetische Versorgung

geplantResektion

Einwurzelig,ästhetischer

BereichNicht chirurgische

Therapie

Offene Kürettage

Keine prothetischeVersorgung

geplant

Ein­, zweiwandig

Flach

Mehrwurzelig,nicht ästhetischer

BereichCave Furkation Resektion

Defekt­morphologie

(Regeneration)

Offene Kürettagemit oder ohneOsteoplastik

Kombination

Extraktion

TiefSystemische oder lokale Risikofaktoren?

Furkation? Ästhetische Bedenken?

HorizontalerKnochenabbau Resektion

Abb. 2 Indikationsleitfaden zur resektiven Parodontalchirurgie. Die resektive Parodontalchirurgie zur Tascheneliminierung ist im Allgemeinen bei flachen ein- oder zweiwandigen Defekten indiziert, solange Furkationseingänge von mehrwurzeligen Zähnen bei der Schaffung einer positiven Knochenarchitektur nicht freigelegt werden und die ästhetischen Folgen mit Frontzahnrestaurationen kaschiert werden können. Sollten ein horizontaler Knochenabbau oder Knochenleisten zu tiefen Parodontaltaschen geführt haben, so kann eine physiologischere Adaptation des Weichgewebes durch resektive Therapie erreicht werden. Dreiwandige Defekte sollten generell regeneriert werden. Tiefe ein- und zweiwandige Defekte stellen eine Kontraindikation der resektiven Tascheneliminierungstherapie dar

Betrachtet man jedoch ein möglichst hohes Niveau parodontalen Attachments als oberstes Endziel der The­rapie, so erscheint die Resektion parodontalen Gewebes kontraproduktiv. Bei der Ostektomie zur Wiederherstel­lung einer positiven Knochenarchitektur wird zahntra­gender Knochen geopfert und somit die postoperative Freilegung von Zahnhälsen verstärkt11. Der schwierige Kampf gegen postoperative Dentinhypersensibilität muss

nach der resektiven Therapie also häufiger geführt wer­den als nach nicht chirurgischer Therapie oder offener Kürettage ohne Resektion. Weiterhin kann die resektive Therapie im sichtbaren Bereich zu erheblichen ästheti­schen Folgen führen.

Noch heute bestehen in der parodontologischen Fach­welt große Diskrepanzen bezüglich der Auffassung, ob die resektive oder die nicht resektive Behandlung von

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Parodontalerkrankungen den langfristig besseren Erfolg verspricht. Selbst innerhalb der „resektiven Fraktion“ gibt es unterschiedliche Auffassungen hinsichtlich der Frage, ob eine Resektion unterstützenden Knochens (Ostektomie) erfolgen und wie radikal sie ausfallen sollte. Die Meinungsdiskrepanz basiert dabei auf einer unterschiedlichen Auffassung darüber, welchem Endziel der Therapie Priorität einzuräumen sei.

Betrachtet man die Literatur, so lassen sich für beide Positionen gute Argumente finden. Eine definitive Ant­wort, welches Vorgehen die größeren Vorteile bringt, wird man in der Literatur jedoch vergeblich suchen. Bis heu­te muss jeder Behandler für sich selbst entscheiden, welches Vorgehen nach seiner klinischen Erfahrung, seinem biologischen Verständnis und seiner Kenntnis der parodontologischen Fachliteratur am meisten Sinn ergibt. Generell sind aber einige grundsätzliche Leit­fäden bei der Indikationsstellung zu beachten, die „fraktionsübergreifend“ Geltung finden sollten und im Folgenden beschrieben werden (Abb. 2).

Leitfaden zur Indikationsstellung der resektiven Parodontaltherapie

Indikation der Regeneration = Kontraindikation der Resektion

Die Möglichkeit, durch Parodontitis verloren gegangenes Gewebe zu regenerieren, hat die Parodontologie in den letzten Jahren und Jahrzehnten revolutioniert und die bestehenden Behandlungskonzepte erheblich verändert17. Da die Wiedergewinnung verloren gegangener Substanz grundsätzlich der Resektion vorhandener Strukturen vor­zu ziehen ist, empfiehlt es sich, in der modernen Behand­lung die regenerative Therapie als die wünschenswertes te aller Therapieansätze anzusehen. Wenn eine kli nische Situation die parodontale Regeneration indiziert, sollte diese der resektiven Therapie generell vorgezogen wer­den. Leider ist der Erfolg der regenerativen Therapie von vielen Faktoren abhängig und hat deshalb ein ein­geschränktes Indikationsspektrum7.

Systemische Faktoren und Mundhygiene

Die Wundheilung betreffende systemische Faktoren müs­sen bei der Behandlungsplanung ebenso in Betracht ge­zogen werden wie ein möglichst bakterienarmes Milieu. So konnte nachgewiesen werden, dass bei Rauchern und Patienten mit mangelnder Mundhygiene signifikant schlechtere Ergebnisse und höhere Misserfolgsraten der parodontalen Therapie zu erwarten sind als bei Nicht­rauchern oder Patienten mit guter Mundhygiene5,7,12,14. Bei starken Rauchern und Patienten mit mangelnder Mundhygiene sollte also aufgrund der schlechten Er­folgsaussichten generell auf chirurgische Maßnahmen, im Besonderen allerdings auf regenerative Methoden verzichtet werden7.

Bisher nicht ausreichend erforscht ist der Einfluss von schlecht kontrolliertem Diabetes und der Verabreichung von Bisphosphonaten auf den Erfolg regenerativer Therapiemethoden. Bis eine wissenschaftlich fundierte Beurteilung möglich ist, sollten regenerative und an­dere chirurgische Methoden bei solchen Patienten mit Vorsicht angewendet werden.

Defektmorphologie

Die chronische oder akute Entzündung des Parodontiums kann zu horizontalem und/oder vertikalem Knochen­abbau und verschiedenen Knochendefekten führen. Die Anatomie des vorhandenen Knochendefektes ist für die Erfolgsaussichten regenerativer Methoden und damit für die Indikationsstellung der resektiven Thera­pie von erheblicher Bedeutung. Man unterscheidet ein­, zwei­ und dreiwandige vertikale Defekte sowie den horizontalen Knochenabbau. Generell gilt: Je besser der Defekt von Knochen umgeben ist, d. h. je mehr knö­cherne Wände zur Regeneration und Stabilisierung des Defektes vorhanden sind, und je schmaler der Defekt ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit der parodon­talen Regeneration. Schmale, tiefe und dreiwandige Defekte bieten also die besten Chancen eines Behand­lungserfolges. Je mehr knöcherne Wände den Defekt umgeben, desto mehr regenerative Botenstoffe und

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Zellen können aus der knöchernen Begrenzung in den Defekt wandern und so die Regeneration der verloren gegangenen Gewebe unterstützen. Je schmaler der De­fekt ist, desto weniger muss der Körper „überbrücken“ und desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer er­folgreichen Auffüllung des Defektes6.

Dreiwandige DefekteEin dreiwandiger Parodontaldefekt besitzt drei knöcher­ne Begrenzungswände, wobei die vierte Wand vom Zahn gebildet wird. Dies ist typischerweise bei einem vertikalen, nur einen Zahn betreffenden Defekt der Fall. Da dreiwandige Defekte die beste Prognose zur par­odontalen Regeneration aufweisen, ist die resektive Therapie solcher Defekte kontraindiziert und deren Regeneration geboten.

Flache ein- und zweiwandige DefekteBei einem zweiwandigen Defekt werden zwei Begren­zungen von Knochen und die restlichen zwei Wände von benachbarten Zähnen gebildet. Ein typisches Bei­spiel hierfür ist der interproximale Krater zweier benach­barter Zähne, der vornehmlich im Seitenzahnbereich auftritt, da der Alveolarknochen dort breit ist und somit die interproximal stattfindende parodontale Destruktion in der Regel jeweils von einer bukkalen und einer lin­gualen bzw. palatinalen Wand begrenzt wird13. Unter einem einwandigen Defekt versteht man jeglichen De­fekt, der nur eine knöcherne Begrenzung aufweist und somit eine schlechtere Prognose zur parodontalen Re­generation mit sich bringt. Da das regenerative Poten­zial bei flachen ein­ und zweiwandigen Defekten gering ist6, stellen Letztere die klassische Indikation zur resek­tiven Parodontalchirurgie dar, mit deren Hilfe durch minimale Opferung parodontalen Stützgewebes der Knochendefekt eliminiert und eine physiologische Kno­chenarchitektur wiederhergestellt werden kann. Eine pauschale Indikationsstellung zur resektiven Therapie in flachen ein­ und zweiwandigen Defekten wäre je­doch falsch, da ästhetische und andere, im Folgenden beschriebene anatomische Faktoren mit ins Kalkül ge­zogen werden müssen.

Tiefe ein- und zweiwandige DefekteIst die Zerstörung des Parodontiums jedoch bereits weit vorangeschritten und der ein­ oder zweiwandige Defekt tief, so würde die Wiederherstellung einer positiven Knochenarchitektur in der Regel zwangsläufig zu einem unverhältnismäßigen Verlust parodontalen Stütz gewe­bes, einem unvorteilhaften Kronen­Wurzel­Verhältnis oder der Freilegung von Furkationseingängen führen. Tiefe ein­ und zweiwandige Knochendefekte stellen da­her eine Kontraindikation der resektiven Therapie zur Tascheneliminierung dar. Als Alternativen können die offene Kürettage mit oder ohne Osteoplastik und die parodontale Regeneration Anwendung finden, auch wenn die Erfolgsaussichten parodontaler Regeneration bei ein­ und zweiwandigen Defekten generell wesent­lich geringer eingeschätzt werden müssen als bei drei­wandigen Defekten6. Da sich tiefe ein­ und zweiwandige Defekte oft als Kombinationsdefekte darstellen, ist nicht selten eine Kombination mehrerer Techniken anzuwen­den. Sollte der Defekt so weit vorangeschritten sein, dass keine der erwähnten Therapieansätze Erfolg verspre­chen, so muss die Extraktion des betroffenen Zahnes in Erwägung gezogen werden.

Horizontaler KnochenverlustAuch durch einen rein horizontalen Knochenabbau oder Knochenleisten können tiefe Parodontaltaschen ent­stehen. Der Grund dafür ist wiederum die Tendenz des Weichgewebes, sich einer positiven Girlandenform an­zupassen, auch wenn der darunterliegende Knochen eine flache oder breite Anatomie annimmt. Eine phy­siologische Adaptation des Weichgewebes kann hier in der Regel allein mittels Osteoplastik erfolgen. Eine Ostektomie ist in der Regel nicht oder nur in einem geringen Maße erforderlich. Der horizontale Knochen­abbau oder das Vorhandensein von Knochenleisten stellt damit eine klassische Indikation für die resektive Therapie dar.

KombinationsdefekteIn den meisten Fällen ist klinisch eine eindeutige Einord­nung des parodontalen Defektes in eine der genannten Kategorien nicht oder nur eingeschränkt möglich, da sich

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Abb. 3a Tiefer vertikaler Knochendefekt mit resultieren-der Taschentiefe von 10 mm am Zahn 43 bei einem Fall von aggressiver Parodontitis. Mittels Osteoplastik und leichter Ostektomie an den Zähnen 42 und 44 sind eine positive Knochenarchitektur an den Nachbarzähnen sowie eine für die Regeneration und Weichgewebsadaptation vorteilhafte Knochenanatomie geschaffen worden. Der resultierende Defekt beginnt apikal als dreiwandiger Knochendefekt und geht weiter koronal in einen einwandigen Defekt über

Abb. 3b Nach den Regeln der gesteuerten Geweberegene - ra tion wurde Knochenersatz-material (RegenerOss Allograft, Fa. Biomet 3i, Palm Beach Gardens, USA) eingebracht und eine biologische Barriere (Bio-Gide, Fa. Geistlich Pharma, Wolhusen, Schweiz) adaptiert. Durch die Anwendung von Wachstumsfaktoren (GEM 21S, Fa. Osteohealth, Shirley, USA) konnte das regenerative Potenzial maximiert werden

Abb. 3c 18 Monate post operationem wurden eine physiologische Taschentiefe von 3 mm und eine radio-logische Regeneration parodon-talen Knochens festgestellt

Abb. 3a bis c Kombination von Resektion und Regeneration bei Kombinationsdefekten. Nicht selten stellen sich Knochen-defekte als Kombination verschiedener Defektmorphologien dar. Um eine für die Regeneration vorteilhafte Anatomie zu erlangen, kann die Resektion als vorbereitende Maßnahme zur Regeneration dienen

a

b

c

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die Mehrzahl der parodontalen Defekte als Kombination verschiedener Defektmorphologien darstellt. Der Behand­ler muss dann intra operationem eine angemessene Beurteilung der lokalen sowie der systemischen Gege­benheiten vornehmen und eine auf den individuellen Fall zugeschnittene Methode wählen. Nicht selten sind mehrere Techniken gleichzeitig anzuwenden. Beispiels­weise kann ein vornehmlich dreiwandiger Defekt, der im koronalen Bereich in einen einwandigen Defekt über­geht, durch resektive Techniken in einen rein dreiwan­digen Defekt umgewandelt werden. Sollte dies nicht gänzlich möglich sein, so können mittels Osteoplastik und Ostektomie im einzelnen Fall zumindest eine posi­tive Knochenarchitektur an den Nachbarzähnen sowie ein für die Regeneration dienlicherer Knochendefekt hergestellt werden (Abb. 3a bis c).

Einwurzelige versus mehrwurzelige Zähne

Die relativ einfache Wurzelanatomie einwurzeliger Frontzähne unterscheidet sich grundsätzlich von der komplexen Form mehrwurzeliger Molaren, so dass die parodontale Behandlung von Frontzähnen aus einem anderen Blickwinkel gesehen werden muss als die ei­nes dreiwurzeligen Oberkiefermolaren, bei dem die Furkationseingänge im Durchschnitt schon wenige Millimeter apikal der Schmelz­Zement­Grenze begin­nen (bukkal 4,2 mm, distal 4,8 mm, mesial 3,6 mm)8 (Abb. 4). Da im Durchschnitt 94 % aller Oberkiefermo­laren und 100 % aller Unterkiefermolaren Konkavitäten und Einziehungen innerhalb der Furkation aufweisen, während 58 bis 81 % aller Furkationseingänge schmaler sind als der durchschnittliche Durchmesser einer Küret te (0,75 bis 1,10 mm)4, ist der parodontale Knochenabbau oft schwierig aufzuhalten, sobald er sich bis in die Fur­kation vorgearbeitet hat. Es sollte also vom Behandler alles Mögliche versucht werden, einen Knochenabbau bis in die Furkationseingänge rechtzeitig zu verhindern. Im Seitenzahnbereich gibt es keinerlei ästhetische Be­denken, so dass hier ein frühzeitiges re sektives Ein­schreiten schon bei flachen Knochen defek ten gerecht­fertigt erscheint. Bei der Schaffung einer positiven Knochenarchitektur muss jedoch in jedem Fall die Frei­

legung von Furkationseingängen vermieden werden. Die Länge des Wurzelstammes hat also einen erhebli­chen Einfluss darauf, in welchem Maße Knochen mittels Ostektomie entfernt werden kann, um eine physiologi­sche Knochenarchitektur zu erreichen. Auch aus diesem Grund ist die resektive Knochentherapie auf flache Knochendefekte beschränkt.

Demgegenüber bietet die relativ einfache Wurzel­anatomie von Frontzähnen wesentlich bessere Voraus­setzungen für eine erfolgreiche Instrumentierung und so­mit für die nicht chirurgische Kontrolle der parodonta len Entzündung. Ohne das Vorhandensein einer Furka tion entfallen bei einwurzeligen Zähnen schwer zugäng liche Nischen, die bei der geschlossenen Kürettage nur unzu­länglich erreicht werden können. Zieht man weiterhin die im Folgenden beschriebenen potenziellen ästhetischen Folgen einer resektiven Therapie im Frontzahnbereich in Betracht, so erscheint die volle Ausschöpfung der nicht chirurgischen Therapie zusammen mit systemisch und/oder lokal antibiotischen Maßnahmen oder die An­wendung konservativer nicht resektiver chirurgischer Methoden bei einwurzeligen Zähnen in den meisten Fällen als das Mittel der Wahl.

Ästhetischer Bereich

Das Erscheinungsbild parodontaler Destruktion im Ober­kieferfrontzahnbereich mit langen klinischen Kronen, freiliegenden Zahnhälsen und schwarzen interproxima­len Dreiecken muss gerade in der heutigen Gesellschaft als schwerer Einschnitt in die Lebensqualität eines Pa­tienten eingestuft werden. Die resektive Knochenthe­rapie ist daher im ästhetischen Bereich in den meisten Fällen kontraindiziert.

Die Ausnahme bilden Fälle, in denen eine spätere Überkronung, eine Verbreiterung durch Kunststofffül­lungen oder eine Veneerversorgung der betroffenen Frontzähne geplant ist. Führt die nicht chirurgische oder regenerative Therapie nachweislich oder voraus­sichtlich nicht zum gewünschten Ergebnis, so kann die Schaffung einer positiven Knochenarchitektur als sta­bile parodontale Basis in solchen Fällen durchaus die Therapie der Wahl sein. Dies kann beispielsweise bei

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Taschentiefen ab 5 mm der Fall sein, wenn der unter­liegende Knochendefekt sich nicht zur Regeneration eignet, jedoch tief genug ist, um die langfristige par­odontale Stabilität des Pfeilerzahnes nicht garantieren zu können. Voraussetzung in solchen Fällen ist, dass auch nach resektiver Therapie ästhetische Proportionen der späteren prothetischen Versorgung und des umliegen­den Gewebes erreicht werden können. Eine gründliche ästhetische Diagnostik und Behandlungsplanung, die ein Wax­up sowie eine chirurgische Schablone um­fassen sollten, sind in solchen Fällen für eine gezielte Resek tion und ein vorhersagbar ästhetisches Ergebnis unerlässlich.

Auch bei einer sehr niedrigen Lachlinie und geringen ästhetischen Ansprüchen des Patienten können resek­tive Maßnahmen in einzelnen Fällen zur Behandlung von moderat vorangeschrittenen Parodontopathien im Frontzahnbereich angewendet werden. Grundsätzlich sind im ästhetischen Bereich modifizierte chirurgische Resektionstechniken zu wählen, die den maximalen Erhalt des fazialen Gewebes zum Ziel haben15,21.

Als Alternative zur Resektion sollte auch immer die kieferorthopädische Extrusion zur Behandlung von Knochendefekten in Betracht gezogen werden. Hierbei können vertikale Knochendefekte verringert oder ganz eliminiert werden, indem das gesunde parodontale At­

Abb. 4a und b Die Lage des Furkationseingangs als wichtiges Kriterium bei der Behandlungsplanung. Ansicht von bukkal (a) und von lingual (b). Lage und Anatomie von Furkationen haben sowohl bei resektiven als auch bei regenerativen Methoden entscheidenden Einfluss auf die Behandlungsplanung sowie den Therapieerfolg. Der bukkale Eingang zur Furkation drei wurzeliger Oberkiefermolaren beginnt im Schnitt bereits 4,2 mm apikal der Schmelz-Zement-Grenze, während der distopalatinale Eingang 4,8 mm und der mesiopalatinale Eingang sogar schon 3,6 mm von der Schmelz-Zement-Grenze entfernt zu erwarten sind. Eine Freilegung von Furkationseingängen muss bei der Herstellung einer positiven Knochen-architektur unter allen Umständen vermieden werden

mesial distaldistal mesial

4,2 mm 4,8 mm 3,6 mm

a b

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tachment apikal des vertikalen Defektes nach koronal verlagert wird10,16. Auch hierbei ist eine gründliche ästhe­tische Analyse der gewünschten Proportionen mittels eines Wax­ups unumgänglich.

Schlussfolgerungen

Die resektive Parodontaltherapie zur Tascheneliminierung hat auch im Zeitalter der Regeneration ihre Daseinsbe­rechtigung nicht verloren. Ihre Indikationen haben sich jedoch mit dem zunehmenden Erfolg regenerativer Methoden und dem steigenden Ästhetikverständnis in der Zahnmedizin in den letzten Jahrzehnten erheblich verändert, weshalb eine grundlegende Anpassung der Herangehensweise notwendig geworden ist.

Im Groben ist die resektive Parodontaltherapie auch heute noch bei flachen ein­ und zweiwandigen Parodon­taldefekten sowie bei Taschenbildung durch horizontalen

Knochenabbau oder durch Knochenleisten indiziert, so­lange keine ästhetischen Bedenken bestehen, Furkations­eingänge nicht freigelegt werden und auch nach der Schaffung einer physiologischen Knochenarchitektur ein für den Langzeiterfolg des Zahnes adäquates Knochen­niveau vorhanden ist.

Aufgrund der zahlreichen Faktoren, die bei der Ent­scheidungsfindung für oder gegen die resektive Therapie bedacht werden müssen, ist die Festlegung von klaren und generalisierten Richtlinien schwierig. Entscheidend für den Erfolg sind eine korrekte Diagnosestellung, die sorgfältige Wahl und ordnungsgemäße Ausführung der Therapie sowie eine realistische Einschätzung des Behandlungsergebnisses. Der hier beschriebene Leit­faden soll dem Behandler einen Überblick über die wichtigsten Aspekte zur Indikationsstellung der resek­tiven Parodontaltherapie geben und als Orientierung im Praxisalltag dienen.