Hauptkarte: Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und beantrage die Ausstellung einer Sixt American Express Card Hauptkarte/Sixt American Express Gold Card Hauptkarte. Die Jahresgebühr beträgt für die Sixt American Express Card Hauptkarte EUR 36,-/Sixt American Express Gold Card Hauptkarte EUR 81,-. Zusätzlich bestätige ich als Antragsteller, dass ich die Versicherungsbedingungen der Sixt American Express Card/Sixt American Express Gold Card erhalten habe. Vorbehaltlich Ziffer 20d) und e) der Mitgliedschaftsbedingungen haftet der Hauptkarteninhaber für alle Kartenbelastungen, die mit der American Express Card bis zu ihrer Rückgabe verursacht werden.Zusatzkarte: Wir beantragen gemeinsam die Ausstellung einer Sixt American Express Card/Sixt American Express Gold Card Zusatzkarte. Die Jahresgebühr für die Sixt American Express Card Zusatzkarte beträgt EUR 13,- für die Sixt American Express Gold Card Zusatzkarte EUR 25,- und wird dem Kartenkonto des Haupkarten-Inhabers belastet – ebenso wie alle weiteren Belastungen. Vorbehaltlich Ziffer 20d) und e) der Mitgliedschaftsbedingungen haften der Hauptkarteninhaber und der Zusatzkarteninhaber für alle Kartenbelastungen, die mit der Zusatzkarte bis zu ihrer Rückgabe verursacht werden, als Gesamtschuldner. Der Zusatzkarteninhaber bevollmächtigt mit Unterzeichnung des Antrags den Hauptkarteninhaber, alle die Zusatzkarte betreffenden Erklärungen mit Wirkung auch für den Zusatz-karteninhaber abzugeben und entgegenzunehmen.Hinweis: American Express weist Sie darauf hin, dass Sie im Fall des Widerrufs Ihrer Vertragserklärung zur Zahlung von Wertersatz für die bis zum Widerruf erbrachten Dienstleistungen verpflichtet sind. Dies kann dazu führen, dass Sie die vertraglichen Zahlungsver-pflichtungen in Höhe der von Ihnen im Rahmen des Vertrages autorisierten Belastungen für den Zeitraum bis zum Widerruf dennoch erfüllen müssen.Ich/Wir habe(n) von obigem Hinweis über die Zahlung von Wertersatz im Fall des Widerrufs der Vertragserklärung Kenntnis genommen und erkläre(n) mich/uns damit einverstanden, dass American Express vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der Dienstleistung beginnt.Angaben nach dem Geldwäschegesetz: Ich bestätige auf eigene Rechnung zu handeln. Datenschutzrechtliche Einwilligung: Ich/Wir erkläre(n) mich/uns mit meiner/unseren Unterschrift(en) hierunter damit einverstanden, (1) dass American Express meine/unsere personenbezogenen Daten zu Zwecken der Vertragserfüllung gemäß Ziffer 17a) bis c) der Mitgliedschaftsbedingungen in Länder außerhalb der Europäischen Union übermitteln und dort verarbeiten darf; (2) dass meine/unsere im Rahmen der Zweckbestimmung dieses Vertrages gespeicherten Daten zu Marketingzwecken gemäß Ziffer 17d) der Mitglied-schaftsbedingungen an American Express Gesellschaften und Gesellschaften, deren Firmenname oder –logo auf der Karte wiedergegeben ist, übermittelt werden dürfen (falls (2) nicht zutreffend bitte streichen). American Express ist berechtigt, bei meinem/unseren Arbeitgeber(n), Bank(en) und anderen Stellen, die für die Ausstellung und die Benutzung der Karte(n) erforderlichen Auskünfte einzuholen. Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass American Express die Annahme und Ablehnung dieses Antrags sowie die Beendigung des Kreditkartenverhältnisses als auch persönliche Daten an Sixt weitergibt. Von der Geltung der SCHUFA-Klausel und Mitgliedschaftsbedingungen (Stand: Juli 2014) habe ich/haben wir Kenntnis genommen.

DIE SIXT AMERICAN EXPRESS CARDS.

Sixt American Express Card. Sixt American Express Gold Card.

Venue Code Agent ID

• bei 5 Sixt-Anmietungen im Jahr Kompensation der Jahresgebühr von EUR 36,- durch Sixt Wertgutschein von 50,-• bis zu 10% Rabatt Sixt Rent a Car, Sixt Rent a Truck und Limousine Service weltweit* (rabattfähige Tarife)• 1 zusätzlicher Membership Rewards Bonuspunkt je bei Sixt umgesetzem Euro *Auf alle jeweils zum Anmietzeitpunkt am Anmietort gültigen Offline- und Internet- Privat- kundentarife bei Sixt Rent a Car und Sixt Rent a Truck. Die Rabatthöhe ist abhängig von der lokalen Verfügbarkeit. Nicht kombinierbar mit anderen Specials oder Sonderaktionen.SX03092854 SX03094856

• bei 10 Sixt-Anmietungen im Jahr Kompensation der Jahresgebühr von EUR 81,- durch Sixt Wertgutschein von 100,-• automatisches Upgrade in die nächsthöhere Fahrzeuggruppe (nach Verfügbarkeit)• Bis zu 15% Rabatt Sixt Rent a Car, Sixt Rent a Truck und Limousine Service weltweit* (rabattfähige Tarife)• 1 zusätzlicher Membership Rewards Bonuspunkt je bei Sixt umgesetzem Euro *Auf alle jeweils zum Anmietzeitpunkt am Anmietort gültigen Offline- und Internet- Privat- kundentarife bei Sixt Rent a Car und Sixt Rent a Truck. Die Rabatthöhe ist abhängig von der lokalen Verfügbarkeit. Nicht kombinierbar mit anderen Specials oder Sonderaktionen.

Name Firma

Straße / Hausnr.

Telefon

Branche

Position

Telefon (geschäftlich)

Mobiltelefon

Vorname(n) Straße / Hausnr.

PLZ / Ort

PLZ / Ort

PERSÖNLICHE ANGABEN Herr Frau Prof. Dr. BERUFLICHE ANGABEN

Ich habe eine American Express Karte mit der Kartennummer:

Dieses Konto soll bestehen bleiben. geschlossen werden.

BESTEHENDER / FRÜHERER KARTENBESITZ

Wohnhaft seitGeburtsdatum(mind. 18 Jahre) T T M M J JM M J J

Haus-/Wohnungseigentum

Mietwohnung

Geburtsname der Mutter (als Kennwort)

, 0 0

Tätigkeit seit

Angestellte/r Beamte/r im Ruhestand

Selbstständige/r Student/in Privatier M M J J

Geburtsdatum(mind. 18 Jahre)

Weicht die Anschrift des Zusatzkartenantragstellers von der des Hauptkartenantragstellers ab?

Name

Vorname(n)

Ja

ZUSATZKARTE Herr Frau Prof. Dr.

T T M M J J

Mein Bruttojahreseinkommen in EUR (für die Sixt American Express Card mind. EUR 23.000,- / Sixt American Express Gold Card mind. EUR 40.000,-)

UNSERE SERVICES FÜR SIE

Ja, ich möchte von American Express Gesellschaften über attraktive Angebote, Kartenleistungen sowie ausgewählte Produkte und Dienstleistungen informiert werden:

per E-Mail per SMS telefonisch

Von diesen Services profitieren Sie, sobald der Kartenvertrag zustande kommt. Ihre Auswahl können Sie jederzeit telefonisch, schriftlich oder in den Einstellungen Ihres persönlichen Online-Zugangs ändern oder widerrufen.

Ja, bitte senden Sie mir eine SMS bei Fragen im Zusammenhang mit der Kontobearbeitung.

BONUSPROGRAMM MEMBERSHIP® REWARDS

KARTENABRECHNUNG

BanknameBankver-bindung seit MM J J

Meine Kartenabrechnung erhalte ich online. Bitte unbedingt gültige E-Mail Adresse angeben.

E-Mail

SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige American Express® Services Europe Ltd., Zweigniederlassung Frankfurtam Main („American Express“), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ichmein Kreditinstitut an, die von American Express auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung desbelasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

BICIBAN

Ja, ich möchte am Membership Rewards-Classic Programm teilnehmen. Die Jahresgebühr beträgt EUR 30,-. Im Rahmen des Programmes kann ich mit jedem EUR 1,-, den ich mit der Karte ausgebe, einen Membership Rewards Punkt sammeln.

Ja, ich möchte am Membership Rewards-Compact Programm teilnehmen. Die Teilnahme an diesem Bonusprogramm ist kostenfrei. Ich erhalte pro EUR 2,-, die ich mit der Karte ausgebe, einen Membership Rewards Punkt gutgeschrieben.

Informationen zu Teilnahmebedingungen und Prämien erhalten Sie gerne vorab: Tel.: 069 9797-1515. Internet: www.membershiprewards.de

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Datum Unterschrift Antragsteller/-in der Hauptkarte Unterschrift Antragsteller/-in der Zusatzkarte7 7

SX03

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SX03

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GeburtsortStaatsan-gehörigkeit

Antragsteller/-in der Hauptkarte

Personalausweisnummer

ReisepassnummerAusstellungs-datumAusstellende BehördeDie Identität des Antragstellers/ der Antragstellerin wurde anhand der genannten Ausweisdokumente fest-gestellt. Hiermit bestätige ich, dass die im Antrag genannten persön-lichen Daten mit den vorgelegten Ausweisdaten übereinstimmen. Datum/Unterschrift der legitimierenden Stelle Stempel

IDENTIFIKATION NACH DEM GELDWÄSCHEGESETZ (von Ihrer Bank oder Sparkasse auszufüllen)

GeburtsortStaatsan-gehörigkeit

Antragsteller/-in der Zusatzkarte

Personalausweisnummer

ReisepassnummerAusstellungs-datumAusstellende Behörde

T T M M J JT T M M J J GETM 132025

American Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main, Registergericht Frankfurt am Main HRB 57783 | Geschäftsleitung Deutschland: Björn Hoffmeyer (Vorsitzender), Tobias Czekalla | Zweigniederlassung einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung nach dem Recht des Vereinigten Königreichs mit Sitz in London, England | Directors: David Bailey, Jose Carvalho, Charlotte A. Duerden, Jill E. Grafflin, Rafael F. Marquez Garcia, David P. Murray, Emily E. Turner | Registrar of Companies for England and Wales, Cardiff, No. 1833139 | American Express Services Europe Limited hält eine Erlaubnis der Financial Conduct Authority mit Sitz im Vereinigten Königreich zur Erbringung von Zahlungsdiensten gemäß den Vorschriften über die Erbringung von Zahlungsdiensten 2009; Referenznummer [661836]; Gläubiger-Identifikationsnummer (DE19ZZZ00000437097)

MaV: Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die Mitarbeiter-Hotline.

American Express Services Europe LimitedCard Service AMSTaunusstraße 3680807 München

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