Dieterich Paro1 Lay umgestellt - · PDF fileRelation Ergebnisse, die primär eine lange...

DAbb.1 Schöne Zähneund gesundesZahnfleischgewinnen anBedeutung

Die Bedeutung einer gesunden, „schönen“ Wir-kung der Zähne und des sie umgebenden Zahnflei-sches in unserer Gesellschaft ist enorm (Abb. 1).

Für die natürliche, schöne Wirkung eines Gesichtssind verschiedene Regeln beschrieben. Symmetrieder rechten und linken Gesichtshälfte, Parallelitätder Verbindungslinie der Pupillen und der Zahnrei-hen, sowohl Regeln die nach dem „GoldenenSchnitt“ die Gesichshöhe vertikal einteilen, sindwohl die bekanntesten. Im Bereich desMundes sind die periorale mimischeMuskulatur, respektive die Lippen unddie skelettale Orientierung der Kiefer-basen verantwortlich, in Harmonie mitden übergeordnet vorgenannten Begrif-fen, Schönheit zu beschreiben.

Unbestritten ist, dass die Erwartungs-haltung der Patienten für konservative,also zahnerhaltende Maßnahmen deut-lich gestiegen ist. Patienten erwartenbei einer vernünftigen Kosten-Nutzen

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Plastische ParodontalchirurgieBehandlungstechniken für Weichgewebsdefekte zur funktionellen und ästhetischen Rehabilitation

Ein Beitrag von Zahnarzt Horst Dieterich, Winnenden

bbbbaaaassss iiii ccccssss Plastische Parodontalchirurgie

Die plastische Chirurgie zur Behandlung von Weichsgewebsdefekten gehört heute zweifellos zum Behand-lungsspektrum ambitionierter Zahnarztpraxen. Deshalb hat Verlag und Redaktion unseren Autoren gebe-ten in der Basics-Serie einmal grundsätzliche Überlegungen zur minimal invasiven Mikrochirurgie undihrer Entwicklung im Bereich plastischen Parodontalchirurgie anzustellen. Im ersten Teil seiner Ausführun-gen geht Horst Dietrich dabei auf die notwendigen apparativen und technischen Ausstattungsdetails ein.Und in sehr eindrucksvoller Weise zeigt und erläutert er chirurgische Ausbildungs- und Trainingsmethodenam Schweinekiefer. Dieser spannende Beitrag wird fortgesetzt.

Abb. 2 Gehören zum Reper-toire eines ambitionier-ten Praktikers: Behand-lungstechniken die sichmit der Heilung oderWiederherstellung deroralen, zahnumgeben-den Weichgewebebefassen

Korrespondenz-adresse

ZA Horst DieterichMarktstr. 35D - 71364 [email protected]

Relation Ergebnisse, die primär eine lange Lebens-dauer versprechen. Dabei sollten die Maßnahmenso minimal invasiv wie möglich darstellbar sein,und einen maximal möglichen, subjektivenBehandlungskomfort bieten, d.h. mindestens„wenig unangenehm“ sein. Diese Forderungengelten sowohl für Restaurationstechniken am Hart-gewebe, wie auch für die verschiedenen chirurgi-schen Interventionsmöglichkeiten.

Heute gehören Behandlungstechniken in dasRepertoire eines niedergelassenen Praktikers, diesich mit der Heilung, oder Wiederherstellung vonwie auch immer induzierten Erkrankungen der ora-len, zahnumgebenden Weichgewebe befassen(Abb. 2)

Verschiedene ästhetische Regionen, oder Parame-ter die für den oralen Bereich bestimmend sind, tei-len sich in drei Hauptbereiche� Gesicht (Abb. 3)� Zähne (Abb. 4)� Zahnfleisch (Abb. 5)

Diese Einteilung gibt vor, dass bei einer ästheti-schen Analyse von außen (extraoral) nach innen(intraoral) verfahren werden soll, aber natürlichsind alle Bereiche voneinander abhängig. Für dieZähne wird eine gleichmäßige, ausgewogene � Zahnform� Position� Farbeund für das Zahnfleisch eine� gesunde, entzündungsfreie Gingiva� und eine harmonische Gingivakonturvorrausgesetzt (Abb. 6)

www.teamwork-media.de © 9. Jahrgang, 5/2006 tttteeeeaaaammmmwwwwoooorrrrkkkk 3

Plastische Parodontalchirurgie bbbbaaaassss iiii ccccssss

Abb. 4 …die Zähne und …

Abb. 3 Verschiedene ästhetische

Regionen sind für denoralen Bereich bestim-mend. Das Gesicht…

Abb. 5 …das Zahnfleisch

Abb. 6 Für das Zahnfleisch wird eine gesunde, entzündungsfreie Gingiva mit einerharmonischen Kontur vorrausgesetzt

Der nachfolgende Beitrag wird sich mit parodontal-chirurgischen Techniken beschäftigen, die Bedeu-tung der Zähne aber soweit berücksichtigen, wiesie vor allem bei restaurativen Maßnahmen wieWeichgewebskammaufbautechniken zwingend ist.

Der Beitrag gliedert sich in� Grundsätzliche Überlegungen zur minimal inva-siven Mikrochirurgie und ihrer Entwicklung imBereich plastische Parodontalchirurgie� Notwendige apparative und technische Ausstat-tungsdetails wie Instrumente, Nahtmaterial, Ver-größerung� Chirurgische Ausbildungs- und Trainingsmodel-le, wie Weichgewebe simulierende, silikonergänzteGips- oder Kunststoffmodelle, Kofferdamplatfor-men und vor allem Tierkadaver, respektiveSchweinekieferUnd in einem weiteren Teil wird auf folgende The-men eingegangen:� Indikationen und wissenschaftliche Klassifikatio-nen von Weichgewebsdefekten� Praktische chirurgische Behandlungslösung vonverschiedenen Defektsituationen � Ergänzende prothetische Interventionen, vorallem mittels formoptimierter Langzeitprovisorien

Grundsätzliche Überlegungen: Mikrochirurgie versus Makrochirurgie

Durch die routinemäßige Anwendung von Ver-größerungshilfen wie Lupenbrillen und Operati-onsmikroskopen, haben sich unsere Operations-techniken – zum Nutzen unserer Patienten – immerweiter verfeinert. Daraus ergab sich auch eineenorme Entwicklung im Bereich der Instrumenteund der Nahtmaterialien hin zu feineren, deutlichgrazileren, gegeben.

Grundlegende Unterschiede zwischen konventio-nellen zahnärztlich chirurgischen und minimalin-


vasiven mikrochirurgischen Eingriffen haben sichin den letzten Jahren abzeichnet. Sicher ist einschonendes Vorgehen auch mit konventionellenTechniken und Instrumenten möglich, die Steige-rung die durch mikroinvasive Techniken darstell-bar ist, sind jedoch deutlich. Die Anwendungmikrochirurgischer Techniken optimiert den Hei-lungsverlauf und damit das erreichbare Behand-lungsergebnis vor allem in ästhetischer Hinsicht.Der postoperative Patientenkomfort wird durch dieverminderte Traumatisierung der Gewebe wäh-rend des Eingriffs deutlich erhöht. Weniger Wund-schmerz, weniger Schwellung und ein schnellererHeilungsverlauf sind im Sinne unserer Patientenanzustreben.

Heilung „per primum“ ist durch eine genaue Dar-stellung der Schnittführung, eine schonendeBehandlung der Gewebe und der anschließendenexakten und spannungsfreien Adaptation der Wun-dränder, der atraumtische Fixierung mit kleinen,scharf schneidenden Nadeln und biologisch iner-ten, monofilen Nahtmaterialien möglich.

Das für die Mikrochirurgie verwendete Instrumen-tarium und die Nadel-Faden Kombinationen sindwesentlich graziler als die konventionellen Instru-mente (Abb. 7 und 8). Auch der Instrumentenhalte-griff unterscheidet sich deutlich. KonventionelleInstrumente werden je nach Bauart im Palmargriffoder Scherenhaltegriff gefasst. Die mikrochirugi-schen eher wie ein Stift mit den Fingerspitzen; dasInstrumentenende lagert drucklos zwischen Dau-men und Zeigefingerwurzel . Ein ganz wesentlicherUnterschied ist, daß die Nadelhalter mit deutlichreduziertem, „gefühlvollem“ Kraftaufwand gehal-ten werden, und mit viel weniger Druck einrasten.Die Griffe der Mikro-Instrumente, vom Skalpellhal-ter bis zur Pinzette sollen rund sein. Dadurch isteine einfache Drehbewegung der Instumentenspit-ze in den Fingern möglich. Der Einstich und dasDurchgleiten durch das Gewebe mit den schnei-


Abb. 7 und 8 Das Instrumentarium in der Mikrochirurgie ist wesentlich graziler als die konventionellen Instrumente

denden Nadeln vollzieht sich bei einer Drehbewe-gung im Radius der Nadelkrümmung. Dabei ist dieDrehung mit den Fingerspitzen besser kontrollier-bar, als die Drehung aus dem Handgelenk mit kon-ventionellen Nadelhaltern (Abb. 9 und 10). Dassel-be gilt für Skalpellgriffe und Raspatorien.



Körperliche und psychische Vorraussetzungenfür den mikrochirurgisch tätigen Zahnarzt

Hürzeler definierte das bereits 1997 so: Das Erler-nen der mikrochirurgischen Technik verlangtOffenheit und die Bereitschaft sich von bisherigenTechniken zu lösen. Gewisse Vorgehensweisen,die bei der makrochirurgischen Technik Standardwaren, müssen außer acht gelassen werden. Einwichtiger Gesichtspunkt beim Arbeiten unter star-ker Vergrößerung, ist das Vermeiden des Auftre-tens eines Handtremors, man sollte nicht zittern!

Wichtige Vorraussetzungen, um das zu beeinflus-sen sind:Wenig Schlaf hat einen negativen Einfluß auf dieKonzentrationsfähigkeit.

� Physische Belastung der oberen Körperhälfte 24Stunden pre operationem vermeiden (Sport).� Rauchen steigert den Handtremor für ca. 30Minuten. Verzicht auf Zigarettenpause!� Koffein steigert ebenfalls den physiologischenBasistremor.� Abgespanntheit und Nervosität haben einennegativen Effekt auf den physiologischen Tremor.

Ein zusätzlicher Hinweis aus meinem Alltag (Abb.11): Die allgemeine Praxissituation muss so organi-siert sein, dass genügend Zeit für die Eingriffe ein-geplant wird. Hochkonzentriertes Arbeiten mitLupenbrillen oder Mikroskopen, feinsten Instru-menten und Materialien, lässt sich nur bei genau-em Zeitmanagement in die hektische Betriebsam-keit einer frequentierten Praxis integrieren.

Es sieht also so aus, als ob die plastische parodonta-le Mikrochirurgie etwas für Asketen ist. Dem istnicht ganz so. Diese körperlichen und psychischenVoraussetzungen gelten sicher für das konsequen-te und zeitlich ausgedehnte Arbeiten mit Hilfeeines Operationsmikroskops. Für die allermeistenEingriffe, die in diesem Bereich anfallen, reichtjedoch eine Lupenbrille von 2 bis 4facher Ver-größerung völlig aus. Das OP Mikroskop wird nurfür sehr delikate Bereiche herangezogen und damitauch die mönchisch strengen Regeln etwas relati-viert. Allerdings gilt doch: Ohne ausreichendesTraining an Tier- oder Silikonmodellen undumsichtiger Diagnostik und Behandlungsplanungwird man leicht scheitern.

Abb. 9 Konventionelle Instrumente im Palmargriff oder Scherenhaltegriff gefasst

Abb. 11 Die allgemeine Praxissi-tuation muss so organi-siert sein, dass genügendZeit für die Eingriffe ein-geplant wird.

Abb. 10 Die mikrochirugischen Instrumente gleichem einem Stift. Die Griffesollen rund sein. Dadurch ist eine einfache Drehbewegung möglich.

Es gilt:Zahnärztliche Mikrochirurgie ist

„Fingerspitzenchirurgie“.

Trainingsmöglichkeiten

Die handwerklichen zwei Basisbereiche der plasti-schen Parochirurgie sind:

� die Schnittführung und Präparation der Weichge-webe� die Naht- Knüpf-Technik

Dafür haben wir grundsätzlich drei verschiedeneÜbungsmedien, � Modelle mit Silikonweichgewebsimitation (Abb.13)� Kofferdam, � und Tierkadaver

Bei entsprechenden Übungsmodellen findet manimmer noch schwer Materialien, welche die Eigen-schaften der delikaten, fragilen Gingiva simulierenkönnen. Wir arbeiten in aller Regel mit gesplittetenLappendesigns, und gerade die lassen sich anModellen schwer simulieren. EntsprechendeModelle gibt es etwa von FRASACO®

Zum ersten Einüben der Nahttechniken, oder zumKennenlernen des Handlings und der Knüpfeigen-schaften eines neuen Nahtmaterials kann man ameinfachsten dünnen Kofferdam verwenden, deraufgeklebt auf Pappkarton einfach nutzbar ist.Knotenknüpftechniken mit mikrochirugischemoder auch konventionellem Instrumentarium lassensich an diesem einfachen Übungsmodell excellentüben. Dazu wird ein Kofferdambogen mit Tesa aufKarton aufgeklebt. Ungefähr im Zentrum desBogens werden drei gerade, parallel verlaufende,zirka 4 Zentimeter lange Schnitte im Abstand vonjeweils zirka 0,5 Zentimetern gesetzt (Abb. 14 a).Vernäht wird der mittlere Schnitt. Ziel der Übungist es, eine genaue Positionierung der Einstich-punkte zu erreichen (gleichmäßige „bites“) und vorallem den Zug auf die Lappen zu kontrollieren. Istdie Naht, respektive der Knoten festgesetzt, dürfendie beiden äußeren Schnitte nicht auseinanderklaf-fen (Abb. 14 b). Für minimal invasive Chirurgie hatdie Fa. Braun Dexon ähnliche Kofferdam Trainings-schablonen in ihrem Angebot .


Abb. 13 Übungsmedien für die

plastischen Parochirurgiesind Modelle mit Silikon-

weichgewebsimitation…

Abb. 14 a und b … Kofferdam…


Abb. 12 Handwerkliches Können,Ausbildung und Training„are the skills of the surgeon“

Zusammenfassung der Grundbedingungen� Vergrößerung, Lupenbrille unf ggf. Mikroskop� geeignete Instrumente� geeignetes Nahtmaterial� Handwerkliches Können, Ausbildung und Trai-ning „are the skills of the surgeon“ (Abb.12).

Trainingsmöglichkeiten an Tierkadavern

Eine ideale Trainingsmöglichkeit bieten Schwei-neköpfe (Abb. 15). Jedoch lässt sich eine gewisseScheu beobachten, an diesen Kadavern zu üben.Für Anfänger die keine Erfahrung mit den grazilenInstrumenten, den Nahtmaterialien, deren Hand-ling und einem entsprechenden Lappendesignhaben, ist diese Trainingsvariante aus meiner Sichtjedoch absolut ideal.

Für erfahrene Kollegen ist die Einübung der immerkomplexer werdenden Tunnelierungstechniken(mit oder ohne zusätzlichem Einbringen von Trans-plantatmaterial) und vor allem deren Fixierung mitUmschlingungsnähten zu empfehlen. Meine per-sönliche Meinung: Das erste „Ofer“ für neue chir-urgische Behandlungsverfahren sollte nicht einerunserer Patienten sein. Daher empfehle ich deninneren „Schweinehund“ zu überwinden und sichfür das Training am Schwein zu entscheiden.

Zum Procedere: Der Schweinekopf muß natürlichentsprechend aufbereitet werden. Die Köpfe müs-sen frisch (nicht gekocht!) sein und dürfen auchnicht schon einmal eingefroren gewesen sein. Es istwichtig sich mit einem interessierten Metzger oderSchlachthof in Verbindung zu setzen. Für die Liefe-ranten ist es am einfachsten einen längs halbiertenkompletten Schweinekopf zu liefern. Dabei wirddie Situation, die wir hinsichtlich des Zugangsintraoral am Patienten vorfinden, einigermaßenähnlich schwierig dargestellt, aber das ist für Grundübungen nicht relevant (Abb. 16)

Der Schlachthof kann also genau instruiert werden,wie der Kopf zu zerteilen ist (Abb. 17): � Es soll Ober und Unterkiefer getrennt werden.Dabei soll der Knochenanteil des aufsteigendenAstes nicht einfach durchgesägt, sondern ganz biszum Gelenk abpräpariert werden.� Die Schwarte, das Muskelfleisch im Backenbe-reich und die Schnauze sollen entfernt werden. � Das Weichgewebe (Mukosa), die Schleimhautsowie die Haut der Innen- und Außenseite derBacke sollte im beweglichen Bereich zirka 2 bis 3Znetimeter erhalten bleiben.

Am Schweineohr können sowohl eine einfachePräparation der oberen Hautschicht, als auch dieBasis-Nahttechniken trainiert werden. Die Hautdes Ohres eignet sich gut für Einstiegsübungen inInstrumentennaht-Knüpftechniken, sowohl mitkonventionellen Instrumenten als auch – bei dün-ner Präparation – schon für feinere Nadel-Faden-kombinationen (Abb. 18).


Abb. 17 Besser ist es den Schlachthof genau zu instruieren, wie derKopf im Sinne unserer Übungen zu zerteilen ist

Abb. 16 Für die Lieferanten ist es am einfachsten einen längs halbiertenkompletten Schweinekopf zu liefern

Abb. 15 …und Tierkadaver


Abb. 18 Die Haut des

Schweineohres eignet sich gut für

Einstiegsübungen inInstrumentennaht-

Knüpftechniken

Abb. 20 Mikrochirurgische,

zahnärztliche Instru-mentensets werden von

allen namhaften Herstel-lern angeboten

Abb. 21 Die von mir verwendeten Skalpellklingen

Am Schweinekiefer können komplizierte Lappen-präparationen fast „lebensecht“ nachgestellt wer-den. Die Rigidität der fragilen Mukosastrukturenentspricht weitgehend der des Menschen.(Abb. 19).

Im weiteren Ablauf werden einige elementareÜbungen vorgestellt. Diese sind:

� Nahtübungen am Ohr und – für Fortgeschrittene– am lingualen UK; Übergang zwischen attachedGingiva und Mukosa.� Freie Schleimhauttransplantate (FST)� Weichgewebs-Rezessionen werden an den hinte-ren Molaren mit dem Messer künstlich angelegtund dann mit verschiedenen Techniken gedeckt.� Kammaufbauten sind in den Lücken zwischendem Eckzahn und Prämolaren simulierbar� Entnahme von Bindegewebe am weichen Gau-men zu Augmentationszwecken

Die Instrumente

Mikrochirurgische, zahnärztliche Instrumente wer-den als Sets von allen namhaften Herstellern ange-boten (Abb. 20). Sie sind oft nach den Kollegenbenannt, die sie für sich und ihre Arbeitsweise ent-wickelt haben. Für unseren Zweck eignen sichweitgehend alle, oft sind die Sets aber etwas zuumfangreich bestückt. Ich arbeite gerne mit denInstrumenten von Mammadent (ADS) die von denMünchner Kollegen Wachtel, Hürzeler und Zuhrentwickelt wurden, oder mit Instrumentensets vonStoma, an deren Zusammenstellung und Entwick-lung die Kollegen Iglhaut und Allen beteiligtwaren.


Mirochirurgisches Basis Set:

� Mikronadelhalter: Castrovijeo Typ kann geradeoder leicht abgewinkelt sein� Mikroschere, s.o.� Chirurgische und/oder anatomische Mikropin-zetten (nach Vorliebe)� miniaturisiertes Buser Raspatorium� Mammadent Mikro 028 Papillenelevator

Erweitere Sets:

� Mammadent Tunneling Knifes No. 1 und 2� Tunnelierungs Set nach Allen / Iglhaut

Skalpellklingen (Abb. 21)

� 15 HU-Friedy / Swann Morton� 15c Swann Morton � SM 67 Swann Morton� SM69 Beaver Tail Swann Morton� Mikro Blade SRKeydent


Abb. 19 Am Schweinekiefer können komplizierte Lappenpräparationen fast „lebens-echt“ nachgestellt werden.

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Nahtmaterial:

Verwendet werden atraumatische Nadel-FadenKombinationen. Das Standardnahtmaterial für dieplastische PA-Chirurgie besteht aus monofilenPolypropylenen. Dieses Material ist nicht resorbier-bar, monofil bedeutet, dass kaum eine „Dochtwir-kung“, dh. ein Eindringen durch mehrere verfloch-tene Fadenlagen für Bakterien ins Gewebe möglichist. Die Wundränder sollten nicht durch diese spezi-elle Eigenschaft der klassischen Materialien undihre Eigenschaften wie Seide oder Catgut infiziertwerden können.

Von mir favorisierten Materialien:� Seralene 6-0� Seralene 7-0beide mit den Nadelgrößen DS-12 und DS-15(ADS)� oder Trofilene, gleiche Nadelbezeichnung, (STOMA)

Diese beiden Nadelgrößen reichen für praktischalle gängigen OP-Techniken aus. Sollte eine deli-kate Papillennaht mit 7-0 Material notwendig sein,kommt ganz selten eine HS_18 Nadel zum Einsatz.Ich benutze weiterhin Gore Tex Nahtmaterial CV 6mit der Nadel RT 13 für Fixationsnähte und denVerschluß der palatinalen Entnahmestelle von Bin-degewebe. Gore Material lässt wohl eine gewisseKeimbesiedlung zu, hat aber durch überlegen guteKnüpfeigenschaften, vor allem bei Anwendung von„gleitenden“ Knoten durchaus seine Berechtigung.

Beide Materialien sind vom Handling her sehrangenehm, leicht knüpfbar, die Nadeln sind scharfschneidend und gehen dadurch sehr gut durchsGewebe(Abb. 22 und 23). Alle gezeigten Nadelnsind scharf schneidende „ reverse cutting“ Nadeln.Nadel-Faden Kombinationen von links nach rechts:� 3-0 Seide mit C-7 Nadel� 4-0 Premilene mit DSM 19 Nadel� CV-6 GoreTex mit RT-13 Nadel� 5-0 Seralene mit DS 15 Nadel� 6-0 Seralene mit DS 12 Nadel� 6-0 Prolene mit P-6 Nadel

Die beiden erstgenannten Nadeln haben kaummehr eine Berechtigung für unseren Einsatzzweck.Man sieht genau die Größe des Einstichdefektsdurch den großen Nadelquerschnitt. Eine Perforati-on, oder ein Einreißen der Wundränder ist damitleicht möglich. Der 4-0 Premilene ist per se durchseine Steifigkeit eine Plage für die Patienten, seineFadenenden wirken wie spitze Nadeln.


Abb. 22 und 23 Nadel-Faden-kombinationen von links nach rechts: 3-0 Seide mit C-7 Nadel,4-0 Premilene mit DSM 19 Nadel, CV-6 GoreTex mit RT-13 Nadel, 5-0 Seralene mit DS 15 Nadel, 6-0 Seralene mit DS 12 Nadel, 6-0 Prolene mit P-6 Nadel.


Praktische Übungsbeispiele am Schweinekadaver

Widmen wir uns der Praxis. Anhandvon sechs praktischen Übungen amSchweinekadaver möchte ich deminteressierten Kollegen eine wichtigechirurgische Übungen veranschauli-chen.


Übung 1: Präparation und Nahtübung

Die Übung erfolgt am Schweineohr.Geübt werden Einzelknopfnähte mit ver-schiedenen Nadel- Fadenkombinationen.Die Haut am Schweineohr ist einfach zupräparieren und zu vernähen. Ideal alsEinstiegsübung für die Instrumentennaht,ob konventionell oder mikrochirurgisch. Der Schnitt geht senkrecht bis auf denOhrknorpel, dann wird nur mit dem Skal

pell die Unterminierung der Haut vorge-nommen. Die Schnittlänge beträgt 4-5Zentimeter. Unterminiert wird beidseitsjeweils 1 Zentimeter. Man sollte aufgenaue, gleichmässige Abstände der Ein-stiche von den Wundrändern achten. DieKnoten sind alle auf die gleiche Seite zulegen (Abb. 24 bis 31).

Abb. 25 : Mit der Skalpellklinge unterminieren.

Abb. 29 Der erste chirugische Knoten, 3xgeschlungen

Abb. 26 : Beidseits ca 8-10 mm


Abb. 27 Einzelknopfnaht. Lappen nicht mit derPinzette fassen sondern anheben und mit derPinettenspitze eine „Brücke“ bilden, durch diedurchgestochen wird. Achtung: Der Einstich isteine Drehbewegung

Abb. 28 Durchführen der Nadel durch denzweiten Lappenteil. Auch hier fasst die Pinzettenicht, sondern unterstützt nur. Das ist ein wichti-ges Prinzip: Mit der Pinzette sowenig wie mög-lich zu „fassen“ sondern nur unterstützen.

Abb. 31 Ein dritter einfacher Knoten sichert dieNaht endgültig

Abb. 30 Der Sicherunsknoten wird dagegengelegt; 1x

Abb. 24 Übung 1: Präparation und Nahtü-bung durchgeführt am Schweineohr. Schnittsenkrecht zur Oberfläche bis zum Knorpel


Diese Übung wird an der Schweinebacke durchge-führt. Die Haut der Backe ist schwieriger zu präpa-rieren als die des Ohres. Hier kann gezielt nur dieoberflächliche Epidermisschicht präpariert werden,bestenfalls mit einem gewissen Unterhautanteil.Wird dicker präpariert, kann schwerlich mit feinen

Nadeln genäht werden. Also: dünn präparieren!Die Schnittlänge ist auch hier 4 bis 5 Zentimeter,unterminiert wird zirka 1 Zentimeter beidseits. Wirüben eine horizontale Matrazennaht als Haltenaht,mit darübergelegter fortlaufender Naht als Fixa-tionsnaht (Abb. 32 bis 37).



Abb. 32 bis 34 Übung 2: Präparation und Nahtübung durchgeführt ander Schweinebacke. Schnitt wie beim Ohr. Zuerst senkrecht, dann mitder Klinge unterminieren. Mit den Fingern die Haut abspannen.

Abb. 35 Erste horizontale Matrazennaht wird fixiert. Nadelführung:Erster Einstich wie bei der Einzelknopfnaht hinten (oben) links. ZweiterEinstich unten rechts, kommt oben rechts wieder raus, hier wirdgeknüpft. Die Matrazennaht ist eine sehr stabile Naht, bringt die Wun-dränder zusammen, und stellt sie etwas auf.

Abb. 37 Schlußendlich Fixierung durch Greifen des nicht durchgeschlun-genen Fadenendes und Schlußknoten

Abb. 36 Fortlaufende Naht beginnt mit einer festgeknüpften Einzelknopf-naht. Die Nadel wird durch eine aufgestellte Fadenschlinge gegriffen.

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Die nächste Nahtübung wird am Unterkiefer innen,an der Mukosagrenze durchgeführt. Einzelknopf-nähte sind wesentlich schwieriger, da jetzt die emp-findliche Mukosa vernäht wird. Schon das Präparie-ren nach kaudal ist heikel, eine Perforation soll ver-

mieden werden. Die Skalpellklinge ist innerhalb desdelikaten Gewebes deutlich sichtbar.Hier wird offensichtlich, daß mit den großen Nadelnkaum eine echte Chance besteht das Weichgewebenicht einzureißen. Dies ist eine excellente Übung fürdie „ganz kleinen“ Nadeln. (Abb. 38 und 39)

Abb. 38 und 39 Übung 3: Präparation und Nahtübung. Unterkiefer innen / Mukosagrenze. Jetzt wird empfindliche Mukosa vernäht. Eine Perforationsoll vermieden werden. Die Skalpellklinge ist innerhalb des delikaten Gewebes deutlich sichtbar. Übung für die „ganz kleinen“ Nadeln.


Abb. 40Übung 4: Freies Schleimhaut-Transplantat (FST) Entnahme des Transplantats nur mit derflachgestellten Skalpellklinge. Die erstenSchnitte bis auf das Periost durchführen.Kann das Periost geschont werden, istdie Heilung besser. Die Ecken derUmrissform überschneiden, damit einsauberes Ablösen möglich ist.

Abb. 43 Einpassen des Transplantats, die genaueUmrißform wird jetzt festgelegt.

Abb. 45 mit Einzelknopfnähten fixiertes trans-plantat an der attached Gingiva

Abb. 44 Das transplantat wird getrimmt

Abb. 41Präparation des Empfängerbetts imPrämolarenbereich

Abb. 42 Abschieben der Mukosa nach apikal

Übung 4: Freies Schleimhaut-Transplantat (FST)

Wir üben das freie Schleimhaut-Trans-plantat (FST) Wir entnehmen das Trans-plantat, präparieren das Empfängera-real und legen die Naht. Es folgt die Ent-nahme im UK an der Innenseite retromo-lar. Das Transplantat wird eingebrachtund es folgt die Präparation der UK-Außenseite apikal eines Prämolaren(Abb. 40 bis 45)

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Übung 5: Entnahme Bindegewebe aus Gaumen

Nun üben wir die Entnahme von Bindegewebe ausdem Gaumen, dorsal der letzten Molaren. ZurAnwendung kommt die Methode ohne Enlastungs-schnitte. Am menschlichen Gaumen muß der Ver-lauf des Gefäß- und Nervenbündels beachtet wer-

den. Weitere Erläuterungen hierzu bei dem Patien-tenfall. So weit dorsal wird das Gewebe nur ent-nommen, weil die Gaumenfalten nicht so tief sindwie weiter anterior (Abb. 46 bis 53).


Abb. 46 Übung 5: Entnahme Bindegewebeaus Gaumen. Länge desersten Schnitts je nachgewünschter Transplan-tatgröße, Skalpell-führung senkrecht biszum Knochen.

Abb. 47Unterminierung derSchleimhaut ausschließ-lich mit dem Skalpell,Klinge Nr. 15 oder 15c.Die ersten 1-2 mmAnwinkeln der Klinge um45-60 Grad. Die verblei-bende Epithelschicht mußwenigstens 1 mm starkbleiben, um nicht nekro-tisch zu werden.

Abb. 48 Jetzt kann die Schleim-haut in die Tiefe weiterpräpariert werden, Skalpellführung wirdimmer mehr parallel zur Oberfläche. KeinePinzette zur Unterstüt-zung verwenden!

Abb. 49 Am anterioren und distalen Ende wird jetztdas Skalpell vorsichtiggedreht. Klinge zumKnochen und bis zumKnochen schneiden.

Abb. 50 Jetzt Klinge anheben.Unbedingt beachten,dass die Schneide nichtnach außen gedrehtwird, und Basis scharfabtrennen. Das Trans-plantat ist jetzt in seinerUmrißform von derumgebenden Schleim-haut gelöst.

Abb. 51 Ablösen desTransplantats mit demPeriost vom Knochen des Gaumens mit einemflachen, scharfen Raspa-torium. Jetzt kann vor-sichtig mit einer Pinzetteunterstützt werden.

Abb. 52 und 53 Das Transplantat wirdmöglichst drucklos mitder Pinzette gefasst,eventuell können jetztnoch anhaftende Fasernmit der Klinge gelöstwerden.


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Übung 6 Kieferkammaufbau

Last but not least üben wir einen Kiefer-kammaufbau mit Weichgewebe, das ausdem Gaumen entnommen wurde. Eserfolgt die Fixierung des Transplantats miteiner „Lassonaht“ (Abb. 54 bis 65).


Abb. 54 Übung 6: Kieferkammaufbau:Bogenförmige(Halbkreis) ersteInzision auf demzahnlosen Kiefer-kammabschnitt.Außen-Radius nachbuccal mit Skalpell15c durch die Gin-giva. Periost mußnicht durchgeschnit-ten werden.


Abb. 55 und 56 Jetzt kann mit 15c oder besser mit Beavertail Skalpell oder mit einem Mikro Blade SR von Keydent Richtung buccal unterminiert wer-den. Split-Flap-Technik. Periost in situ belassen.

Abb. 57 und 58 Fächerförmige Ausdehnung der Präparation für das Empfängerbett nach mesial und distal

Abb. 59 Erster Einstich fürdie Lassonaht imFundus der Präpa-ration in derUmschlagfalte mit6-0 DS 15 Naht, dh.„feiner Faden, langeNadel“.


Abb. 64 und 65 Durch Zug auf die beiden Fadenenden und mit etwas Hilfe „von oben“ (Unterstützung durch ein Raspatorium oder einen Papillenele-vator) wird das Transplantat in situ bugsiert und mit einer einfachen Naht im Vestibulum fixiert. Eine Sicherungsnaht auf dem Kamm ist oft nicht not-wendig. Beim Patientenfall wird der Bereich sofort durch ein entsprechend ausgeformtes Pontic abgedeckt, und heilt entsprechend der basalen Pon-ticform.


Abb. 60 und 61 Die Nadel wird in der Inzision auf dem Kieferkamm entnommen, und mit einer Matrazennaht wird das Bindegewebs-Transplantataus dem Gaumen gefasst.

Abb. 62 und 63 Zurückführen der Nadel durch die Kamminzision unter dem Lappen. Austritt der Nadel neben der Einstichstelle im Vestibulum.

Abb. 68 und 69 Einstichtechnik und Nahtführung entsprechend dem am Tiermodell gezeigten Ablauf. Vorsichtiges „Hineinbugsieren“ des Transplan-tats in die gebildete Tasche.

Abb. 70 Das basal ideal gestaltete Pontic wird direkt auf das Transplan-tat aufgesetzt. Druck fein dosieren, auf keinen Fall mit Abstand zurSchleimhaut arbeiten. Das Pontic dient, solange es keinen initialen Druckausübt, als Leitstruktur für das Weichgewebe während der Ausheilung.

Vergleich der Übungs-OPs mit Patienten-OPs

Üben am Schweinekiefer ist das eine. Ein praktischer Patienten-fall doch noch etwas anderes. Dennoch können wir das in unse-ren Übungen erworbene Können nun gezielt und mit weitaus


Abb. 67 Pouch (Taschen- ) Präparation bis über die mukogingivale Grenze,fächerförmig breiter im Vestibulum. Instrumente: Skalpelle: 15c, Beavertail,Keydent SR Micro, Papillenelevatoren oder Tunnelierungssets. Die Präpara-tion kann schwierig sein, manchmal reicht ein 15c für die ganze Prozedur,manchmal muß man verschiedene Instrumente probieren. Die ideale Emp-fängerstelle hat keinen denudierten Knochen, sondern belässt das Periost.Die am schwierigsten zu präparierende Stelle ist der Übergang buccalüber eine eventuelle Knochenkante am alten Alveolenrand.

Abb. 66 Der Patientenfall: Die erste, bogenförmige Inzision auf dem Kie-ferkamm. Die approximalen Papillen sind zu schonen. Außenradius nachbuccal, bis auf das Periost schneiden, Periost schonen.


Abb. 71 Situation nach Ausheilung, 5 Monate nach Einbringen desGewebes

mehr Sicherheit einsetzen. Dies soll mit dem abschließendenPatientenfall (Abb. 66 bis 71) dokumentiert werden. �

Beitrag wird fortgesetzt.

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