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Ruhr-Universität Bochum

PD Dr. med. habil. Albrecht Molsberger

Dienstort: Gemeinschaftspraxis Dres. Böwing – Molsberger, Düsseldorf, Kasernenstr. 1b

Studie zur klinischen Prüfung der Akupunktur in einer

Kombinationstherapie mit konventioneller, orthopädischer

Standardtherapie bei chronischem Kreuzschmerz während

einer stationären Rehabilitation –

eine randomisierte, monozentrische, kontrollierte, verblindete

Studie mit einem follow-up nach

3 Monaten

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

János Winkler

aus Berlin

2005

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Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: PD Dr. med. habil. Albrecht Molsberger

Koreferent: Prof. Dr. Hans J. Trampisch

Tag der mündlichen Prüfung: 26. Januar 2006

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Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 5 1.1 Geschichte der Akupunktur ................................................................................ 5 1.2 Grundlagenforschung zur Akupunktur................................................................ 6

1.2.1 Wirkung auf spinaler Ebene................................................................................ 6 1.2.2 Wirkung auf zentraler Ebene .............................................................................. 7 1.2.3 Wirkung auf peripherer / humoraler Ebene......................................................... 8

1.3 Klinische Akupunktur-Forschung zum Thema Kreuzschmerz ............................ 8 1.4 Bedeutung der Akupunktur in Deutschland ........................................................ 9 1.5 Morbidität und volkswirtschaftliche Bedeutung von Rückenschmerzen ........... 10 2 Begründung und Zielsetzung der vorliegenden Arbeit 11 3 Methodik 13 3.1 Entwicklung der Akupunktur für chronischen Rückenschmerz ......................... 13 3.2 Behandlung ...................................................................................................... 13

3.2.1 Konventionell-orthopädische Standardtherapie-Gruppe (Null + OST).............. 13 3.2.2 Verum-Akupunktur-Gruppe (Verum + OST) ..................................................... 14 3.2.3 Sham Akupunktur (Sham + OST) ..................................................................... 14 3.2.4 Akupunktur-Arzt ................................................................................................ 15

3.3 Patientenaufnahme in die Studie / Randomisation........................................... 15 3.4 Ein- und Ausschlusskriterien ............................................................................ 15 3.5 Dokumentation ................................................................................................. 16

3.5.1 Vor und während der Behandlung .................................................................... 16 3.5.2 Direkt nach Abschluss der Behandlung ............................................................ 17 3.5.3 Follow-up nach drei Monaten............................................................................ 17

3.6 Zielkriterien....................................................................................................... 17 3.7 Zuwendung und Verblindung............................................................................ 18 3.8 Zu überprüfende Hypothese............................................................................. 19 4 Statistische Analyse 19

4.1.1 Umfang der Stichprobe..................................................................................... 19 4.1.2 Homogenität nach Randomisierung und Protokollzugehörigkeit ...................... 19 4.1.3 Analyse der Wirksamkeit .................................................................................. 20

5 Ergebnisse 21 5.1 Randomisierung ............................................................................................... 21

5.1.1 Tabelle 1: Studienprofil ..................................................................................... 22 5.1.2 Tabelle 2: Randomisierung (ITT-Analyse)* ....................................................... 23

5.2 Durchschnittliche Schmerzintensität mit VAS-Scores ...................................... 24 5.2.1 Tabelle 3: Durchschnittliche Schmerzintensität mit VAS* ................................ 24

5.3 Primäres Zielkriterium....................................................................................... 25 5.4 Sekundäre Zielkriterien..................................................................................... 25

5.4.1 Tabelle 4: Analysen primärer und sekundärer Zielkriterien (ITT)*..................... 26 5.4.2 Abbildung 1: Schmerzlinderung ≥ 50 % direkt nach Behandlungsende (sekundäres Zielkriterium) und 3 Monate später (primäres Zielkriterium) .................... 27 5.4.3 Behandlungseffekt laut 4-PBS direkt nach Behandlungsprotokoll.................... 27 5.4.4 Behandlungseffekt laut 4-PBS nach 3 Monaten ............................................... 28 5.4.5 Analysen der Zielkriterien nur für Patienten der Strata 2 - 4............................. 28

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5.4.6 Schober´sches Zeichen, FBA und Diclofenac-Einnahme ................................. 28 5.5 Zuwendung und Verblindung............................................................................ 29

5.5.1 Verblindung zum Zeitpunkt der praktischen Durchführung............................... 29 5.5.2 Kontrolle der Verblindung 9 Jahre später ......................................................... 29 5.5.3 Tabelle 5: Datenerhebung nach 9 Jahren; Zuwendung und Verblindung......... 30 5.5.4 Handhabung fehlender Daten........................................................................... 30 5.5.4.1 Tabelle 6: Primäre Zielkriterien einschließlich fehlender Patienten (ITT)* 31

6 Diskussion 32 6.1 Vergleich mit anderen Studien ......................................................................... 32

6.1.1 Studienaufbau................................................................................................... 32 6.1.2 Statistische Power ............................................................................................ 32 6.1.3 Unterschiedliche Therapiedosis bezogen auf Anzahl und Zeitraum................. 33 6.1.4 Ergebnisse........................................................................................................ 33

6.2 Erwartungshaltung der Probanden................................................................... 35 6.3 Schmerzmessverfahren.................................................................................... 35 6.4 Follow-up nach 3 Monaten ............................................................................... 35 6.5 Drop-out-Rate................................................................................................... 36 6.6 Spätere Kontrolle der Verblindung ................................................................... 36 6.7 Verum vs. Sham-Akupunktur............................................................................ 37 6.8 Versuchspopulation.......................................................................................... 38 6.9 Begleitparameter .............................................................................................. 38

6.9.1 Klinische Untersuchung .................................................................................... 38 6.9.2 Medikamenteneinnahme................................................................................... 38

6.10 Limitationen der eigenen Arbeit........................................................................ 39 6.10.1 Lokale Besonderheiten ..................................................................................... 39 6.10.2 Sekundärer Krankheitsgewinn .......................................................................... 39 6.10.3 Kontrolle über den Zeitraum bis zur follow-up-Datenerhebung ........................ 39 6.10.4 Erwartungshaltung ............................................................................................ 39 6.10.5 Nadelanzahl in den Akupunktur-Gruppen......................................................... 40 6.10.6 Psychometrische Messungen ........................................................................... 40 6.10.7 Auswertbarkeit der 4 Strata .............................................................................. 40 6.10.8 Kombinationstherapie mehrerer Behandlungsformen ...................................... 40

6.11 Ausblick ............................................................................................................ 41 7 Zusammenfassung und Schlussfolgerung 41 8 Literatur 43 9 Abkürzungsverzeichnis 49 10 Danksagung Fehler! Textmarke nicht definiert. 11 Lebenslauf 51

1 Einleitung

1.1 Geschichte der Akupunktur Das mechanische Behandeln und Reizen von bestimmten Körperarealen scheint

Bestandteil vieler Medizinsysteme, nicht nur im asiatischen Raum zu sein. Bereits

im Römischen Reich vor Christus galten Schröpfkugelbehandlungen über

eingeritzten Hautstellen als wirksame Methode und auch in Arabien wurde bei

Rückenschmerzen die Haut skarifiziert [19,71]. Auffallend sind auch

Hautmarkierungen bei der als „Ötzi“ bekannt gewordenen, ca. 4500 Jahre alten

Gletscher-Leiche aus Südtirol, die einen hohen Übereinstimmungsgrad mit

traditionellen chinesischen Akupunktur-Punkten aufweisen [15].

In China verwendete man für die Reiztherapie zunächst Bambusspitzen, später

Knochenteile und schließlich metallene Werkzeuge. Erste Nadeln für die Akupunktur

(akus = lat. die Nadel, pungere = lat. stechen) im eigentlichen Sinne, waren erst mit

der Metallherstellung um 1000 vor Chr. möglich. Angepasst an das jeweils

herrschende gesellschaftliche Umfeld wurden die Wirkungen dieser

Medizinmethoden mit Gleichnissen aus dem Alltag erklärt (Dämonenvertreibung,

Feind erstechen, Ahnen gütig stimmen) [70]. Eingebettet sind diese

Umschreibungen in ein medizinisches Grundgerüst, welches heute als „Traditionelle

Chinesische Medizin“ bekannt ist. Innerhalb dieses Gedankengebäudes wird eine

„Lebensenergie“ Qi (gesprochen: tschie) postuliert, die per definitionem in

vorgegebenen Bahnen sog. Meridianen fließt. Das Einstechen und Manipulieren der

Akupunktur-Nadel soll zu Änderungen (Erhöhung oder Verminderung) dieses

Energieflusses beitragen. Integraler Bestandteil des Begriffes „Qi“ ist das

Gegensatzpaar Yin und Yang, welches zur Zuordnung und Definition der den

Menschen umgebenden Umwelt wie auch der Beschreibung von Gegebenheiten im

menschlichen Körper dient. Nichts ist ohne sein Gegenteil. Das Eine wird durch das

Vorhandensein des Anderen definiert. Man wüsste z.B. nicht, was „kalt“ bedeutet,

wäre nicht gleichzeitig bekannt, was „warm“ ist. Die Paare hyperton/hypoton,

Sympathikus/Parasympathikus gelten als Analogie in der westlichen Medizin. Diese

Dualität von Yin und Yang mit den daraus resultierenden Möglichkeiten, die Umwelt

und das Innere des Menschen zu beschreiben, ermöglicht zum Beispiel eine neue

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„chinesische“ Sicht auf verschiedene Parameter, z.B. den „Schmerz“. Als Yin-

dominierender Schmerz versteht man in der TCM einen dumpfen, diffus verteilten

bzw. drückenden Schmerz, hingegen zählt der brennende, bohrende, stechende

oder punktuelle Schmerz, zur Kategorie „Yang-dominant“. Kann die

Schmerzbeschreibung eines Patienten nach den Kriterien von Yin und Yang

zugeordnet werden, ergeben sich daraus entsprechende Therapieempfehlungen,

z.B. bei der Auswahl der Punkte, der Nadelstimulationstechnik, der Dauer und

Häufigkeit der Behandlung und bei der Auswahl anderer TCM-Methoden. Die

Akupunktur als Nadelreizmethode stellt jedoch nur einen Ausschnitt der

therapeutischen Möglichkeiten der Traditionellen Chinesischen Medizin dar: neben

dem Einsatz der Schröpfkugelbehandlung (Unterdruckmassage mittels runden

Gefäßen aus Glas oder Bambus) oder der gezielten Erwärmung mittels Abbrennen

von Beifußkraut (sog. Moxibustion) gehören auch Verordnungen von

Kräuterrezepturen und Ernährungsratschläge zum Repertoire. In der westlichen

Welt hat sich seit den ersten Berichten über die chinesische Medizin um 1700 nach

Chr. besonders die Akupunktur verbreitet bzw. durchgesetzt [19, 71].

1.2 Grundlagenforschung zur Akupunktur Grundlagenwissenschaftliche Arbeiten der letzten 4 Jahrzehnte (zum großen Teil

tierexperimentell) ermöglichen heute folgende neurophysiologische Erklärungen

zur analgetischen Wirkung der Akupunktur (ausführliche Übersichten bei

Pomeranz [58-61] und Han [27]): Der Nadelstich aktiviert verschiedene

Nervenfasern und deren Impulse gelangen zum Rückenmark. Es werden drei

Ebenen dadurch moduliert: Rückenmark (Medulla oblongata), Mittelhirn und

Hypophyse-Hypothalamus.

1.2.1 Wirkung auf spinaler Ebene Auf spinaler Ebene führt die Nadelung eines Akupunkturpunktes mit

entsprechender manueller oder elektrischer Stimulation der Nadel über die

Reizung von Nozizeptoren und Propriozeptoren zur Erregung verschiedener

Fasern. Zunächst werden durch den Nadelstich in der Haut gelegene, dünne

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Fasern vom Typ A-delta (markhaltig) und C (marklos) aktiviert, welche Schmerz-

impulse weiterleiten. Die dickeren, myelinisierten A-beta Fasern der Haut leiten

Berührungsreize weiter. Alle Impulse gelangen zunächst zum Rückenmark; wo

über die Rückenmarkendorphine (Enkephalin, Dynorphin) eine präsynaptische

Hemmung aufgebaut und somit die Weitergabe der Schmerzimpulsweiterleitung

via Tractus spinothalamicus zum Cortex blockiert wird. Pomeranz geht von

mindestens 6 verschiedenen, neuronalen Verknüpfungsmöglichkeiten aus, wie

diese Impulse vom Rückenmark zum Cortex vermittelt werden. Im Vordergrund

steht dabei die Weitergabe über den Tractus spinothalamicus. Somit wirkt die

Akupunktur auf spinaler Ebene hemmend auf die Perzeption von peripheren

Schmerzreizen; dies erklärt vor allem die direkt nach der Stimulation des

Akupunkturpunktes auftretende frühe Analgesie (Sofortanalgesie) [66].

1.2.2 Wirkung auf zentraler Ebene Es konnte gezeigt werden, dass die Analgesie nicht nur innerhalb der Haed'schen

Zonen auftritt sondern auch außersegmental erzeugt werden kann. Die Nadelung

eines Akupunkturpunktes führt zu einer Reizung von Zellen im periaquäduktalen

Grau (Mittelhirn), die eine Enkephalinfreisetzung bewirken, welche ihrerseits über

die Erregung des Raphekernes die Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin

auslöst. Beide Monamine hemmen über die Rückenmarkszellen die

Schmerzweitergabe. Über die Achse Hypothalamus-Hypophyse wird eine

signifikante Erhöhung von Beta-Endorphinen im Liquor cerebrospinalis und im Blut

erklärt. Beta-Endorphine werden vor allem in der Hypophyse, dem zentralen

periaquäductalen und periventrikulären Grau, dem Nucleus caudatus und dem

Corpus striatum ausgeschüttet. Da Beta-Endorphine und ACTH (Adreno-

Corticotropes-Hormon) gemeinsam in äquimolaren Mengen aus der Hypophyse ins

Blut freigesetzt werden, ist die cortisolbedingte antientzündliche Wirkung der

Akupunktur bei Arthritis und Asthma bronchiale erklärbar [60, 66].

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1.2.3 Wirkung auf peripherer / humoraler Ebene Für die regenerative Wirkung der Akupunktur, die über eine rein analgetische

Wirkung hinausgeht und besonders bei der Akupunkturtherapie von

Nervenerkrankungen zu beobachten ist, steht im Einklang mit folgendem

Erklärungsmodell: Das Setzen von Akupunkturnadeln verursacht minimale

Hautläsionen. Am Heilungsprozess dieser Punktläsionen ist das humorale

Immunsystem beteiligt, welches die Ausschüttung von Zytokinen unter anderem

auch von Interleukin 1 veranlasst. Dieses stimuliert den Nervenwachstumsfaktor

(NGF) und führt so zur Nervenregeneration [77].

Morphinähnliche Effekte bei Nervenentzündungen werden über die Vermittlung der

Substanz-P erklärt [8, 66].

Katecholamine, Elektrolyte und Aminosäuren wie Glutamin oder Neurotransmitter

wie Gamma-Aminobuttersäure (GABA) werden zunehmend in die Akupunktur-

forschung einbezogen. Trotz interessanter Ansätze bezogen auf die

katecholaminvermittelte Wirkung der Akupunktur auf den Blutdruck ist die

Datenlage hierzu noch zu spärlich – erste Ergebnisse deuten z.B. auf einen

therapeutischen Effekt bei hämorrhagischen Schock [44, 67].

Radiologisch sichtbare, positive Effekte auf den lokalen Knochenstoffwechsel

sahen Kuno et al [37].

Die Nadelung von Akupunktur-Punkten führt außerdem zu elektronen-

mikroskopisch gesicherten Veränderungen der lokalen Gewebe-, Nerven- und

Gefäßstrukturen wobei das Bindegewebe dabei als Mediator wirkt [64].

1.3 Klinische Akupunktur-Forschung zum Thema Kreuzschmerz In der klinischen Akupunkturforschung lag der Schwerpunkt in den letzten 30

Jahren auf den Schmerzerkrankungen [18]. Die meisten Studien zum chronischen

Kreuzschmerz waren jedoch nicht von ausreichender methodischer Qualität, um

die Wirksamkeit der Akupunktur bei diesem Krankheitsbild sicher zu beurteilen [17,

74]. Durch Förderprojekte des Bundesforschungsministeriums in Deutschland und

das Consensus Statement des National Institut of Health (NIH) in den USA 1997

hat sich die Qualität der Studien seit Mitte der 90iger Jahre deutlich verbessert

[56]. Neuere, methodisch hochwertigere Studien haben die Akupunktur meist als

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Monotherapie im Vergleich zu verschiedenen Kontrolltherapien geprüft [7, 10, 40].

Auf ein aktuelles Review aus 1/2005 von Furlan, van Tulder, Cherkin et al wird unter

6.1.3. näher eingegangen.

1.4 Bedeutung der Akupunktur in Deutschland Erste Akupunktur-Gesellschaften haben sich nach Kriegsende in Deutschland

gebildet und vermittelten das bis dahin eher dürftige Wissen über die Akupunktur

an die deutsche Ärzteschaft. Erst durch die Öffnung der VR China zum Westen

Anfang der 80er Jahre ergaben sich bessere Möglichkeiten zum intensiven,

wissenschaftlichen Austausch und zum Erlernen der Akupunktur im „Mutterland“

dieser Therapie. Im niedergelassenen und klinischen Bereich, einschließlich

Ambulanzen von Versorgungskrankenhäusern, fand die Akupunktur nun

zunehmend Eingang in das therapeutische Prozedere. Es wurden weitere

Ausbildungsgesellschaften für Akupunktur und TCM gegründet. Bei den Patienten

wurde diese Behandlungsform zunehmend gewünscht, insbesondere wegen der

von ihr erwarteten, geringen Nebenwirkungsrate [50]. Die steigende Popularität der

Akupunktur erhielt weiteren Aufschwung durch die Weltgesundheitsorganisation

(WHO), als diese eine Empfehlungsliste für den Einsatz der Akupunktur in der

westlichen Schulmedizin veröffentlichte [79]. Das National Institut of Health der

USA bestätigte 1997 die Wirksamkeit der Akupunktur nach höchsten,

evidenzbasierten Kriterien mindestens für die Indikationen Übelkeit/Erbrechen (in

der Schwangerschaft, nach Chemotherapie und postoperativ) sowie für

Zahnschmerzen [55].

Ende der 90er Jahre betrugen die geschätzten, jährlichen Kosten für

Akupunkturbehandlungen für die gesetzliche Krankenversicherungen (GKV)

zwischen 200 und 270 Millionen Euro, dies entspricht etwa 1,0 bis 1,4% der

Aufwendungen für Medikamente und Hilfsmittel [63]. Nachdem die gesetzlichen

und privaten Krankenkassen sich anfangs an den Kosten beteiligten, wurden

durch den Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen auf

Grund mangelnder Nachweislage zur Wirksamkeit der Akupunktur ab 2001 eine

neue Erstattungspraxis für gesetzlich Versicherte beschlossen: es durften nur im

Rahmen von wissenschaftlichen Modellversuchen und nur für die Indikationen

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chronische Lumbalgie, Osteoarthritis (Gonarthrose, Coxarthrose),

Spannungskopfschmerz und Migräne Kostenerstattungen vorgenommen werden.

Aus dieser Tatsache heraus entwickelten sich die „German Acupuncture Trials“

(gerac) unter Mitwirkung der Universitäten Bochum, Essen, Heidelberg und Mainz

sowie die „Acupuncture Randomized Trials“ (ART-Studien, Berliner Charité und

Universität München). Von diesen, seit 2002 von den meisten gesetzlichen

Krankenkassen geförderten, quantitativ groß angelegten Untersuchungen zu

Nebenwirkungen und Wirksamkeit der Akupunktur werden 2005 erste Ergebnisse

präsentiert und diskutiert. Nach Schätzungen der gesetzlichen Krankenversicherer

werden gegenwärtig von ca. 12.000 Ärzten, das sind 10% aller Niedergelassenen,

Akupunkturbehandlungen im Rahmen dieser laufenden Modellvorhaben

angeboten.

1.5 Morbidität und volkswirtschaftliche Bedeutung von

Rückenschmerzen Rückenschmerzen erreichten in den letzten Jahrzehnten gerade in den westlich

geprägten Nationen eine zunehmende medizinische und ökonomische Dimension.

80 - 90% aller Menschen in den Industrienationen haben im Laufe ihres Lebens

zeitweise Rückenschmerzen. Eine Studie aus den USA ergab, dass 11 % der

erwachsenen Amerikaner unter chronischen Rückenschmerzen leiden [5]. Sogar

Kinder und Jugendliche kennen bereits Rückenschmerzen [6]. Durchschnittlich

leiden in diesem Moment bis zu 40% der bundesdeutschen Bevölkerung an

Rückenschmerzen, also ca. 32 Millionen Menschen. Bei ca. 3,2 Millionen (10%)

der Patienten bestehen chronische Kreuzschmerzen, davon sind 1,6 Millionen

Patienten (= 5%) Problemfälle. 50% aller Patienten in orthopädischen und

schmerz-therapeutischen Praxen klagen über Rückenschmerzen [14].

Psychosoziale Komponenten als bedeutende Einflußfaktoren auf die subjektive

Wahrnehmung und Bewertung sowie auf die Entwicklung der Chronizität des

Rückenschmerzes werden verstärkt berücksichtigt [22, 24, 29, 65, 72].

Die Erkrankungsdauer liegt bei der Hälfte der Patienten mit chronischem

Rückenschmerz zwischen 1 und 10 Jahren. 60 % der Patienten stehen unter

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medikamentöser Therapie und konsultieren durchschnittlich zwischen 2 bis 6

verschiedene Fachärzte [53].

Schätzungen der direkten und indirekten Kosten des Rückenschmerzleidens liegen

in Deutschland bei 18 Milliarden Euro [28]. In den USA entstehen einschließlich

Frühberentung, Arbeitsausfall etc durch Rückenschmerzen jährlich 16 Milliarden

Dollar direkte bzw. 48 Milliarden Dollar indirekte Kosten [62].

Das Therapieangebot für Rückenschmerzen ist uneinheitlich, multimodal und für die

Versicherer kostenintensiv [4]. Für konventionelle Therapien bestehen bis auf

Ausnahmen keine gesicherten Wirksamkeitsnachweise [73]. Je länger die

Erkrankung dauert und je weniger erfolgreich konventionelle Behandlungen sind,

umso mehr werden von Patienten komplementäre Therapieformen gewünscht und

von Ärzten empfohlen. Hierzu gehört insbesondere die Akupunktur, die zunehmend

in Therapieprogramme für chronischen Kreuzschmerz integriert wird [49, 54].

2 Begründung und Zielsetzung der vorliegenden Arbeit

Als Beitrag zur Verbesserung der Datenlage untersuchten wir in einer dreiarmigen,

einfach verblindeten, randomisierten und kontrollierten Studie die Wirksamkeit und

die klinische Bedeutung einer Kombination von chinesischer Körperakupunktur und

konventionell-orthopädischer Standardtherapie (Verum + OST) im Vergleich zu einer

unspezifischen Nadelung an Nichtakupunkturpunkten und konventionell-

orthopädischer Standardtherapie (Sham + OST) sowie einer konventionell-

orthopädischen Standardtherapie allein (Null + OST), wie sie in einer

orthopädischen Rehabilitationsklinik üblicherweise gegen Rückenschmerzen

durchgeführt wurde. Dabei lag das Hauptzielkriterium auf einer Schmerzlinderung

drei Monate nach dem Ende der Therapie [54].

Gerade Rückenschmerzen gelten traditionell-chinesisch als eine gute Indikation für

Akupunkturbehandlungen. Außerhalb des traditionellen Gedankengebäudes der

chinesischen Medizin wird die Akupunkturwirkung u. a. mit der Stimulation von

Endorphinen erklärt [27, 60, 12]. Die Erforschung der klinischen Akupunkturwirkung

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konzentrierte sich deshalb zunächst auf die analgetische Wirkung bei

Schmerzerkrankungen wie z. B. Rückenschmerzen [35], Gonarthroseschmerz [2]

und Schmerzen bei Epikondylitis [26, 52]. Die ersten Akupunkturstudien wiesen z.T.

noch erhebliche methodische und auch handwerkliche Schwächen auf [30]. Durch

das Förderprojekt „Unkonventionelle Medizinische Richtungen (UMR) in

Deutschland und das Consensus Statement des National Institut of Health (NIH) der

USA [56] konnten diese Mängel deutlich verbessert werden. Für Rückenschmerzen

ist die Datenlage nach wie vor uneinheitlich. Nach Unschuld ist die

Akupunkturbehandlung „weltweit das bedeutendste nichtmedikamentöse Verfahren,

um Schmerzen mannigfaltigen Ursprungs zu mildern oder gar völlig zu beenden“

[71]. Publizierte Studien bzgl. der Wirksamkeit der Akupunktur bei

Rückenschmerzen zeigten jedoch z. T. widersprüchliche Ergebnisse: Mc Pherson et

al sahen 2003 z.B. positive Resultate [57], Cherkin et al [11] damals dafür nicht,

aktuell jedoch schon [20]. Unsere Studie sollte weiteren Aufschluss über die

Beurteilung der Wirksamkeit der Akupunktur bei Rückenschmerzen erbringen.

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3 Methodik

3.1 Entwicklung der Akupunktur für chronischen Rückenschmerz Im Ergebnis unserer Literaturrecherche in Standardlehrbüchern der Akupunktur [1,

9, 14, 19, 23, 32, 34, 38, 43, 47, 66, 68, 80-82] hatten wir eine Zusammenstellung

über Punkte beim chronischen Kreuzschmerz erarbeitet, die in „unbedingt

notwendige“ und „fakultative“ Akupunkturpunkte unterteilt wurden. Diese legten wir

einem fünfköpfigen Akupunktur-Expertenteam verschiedener Akupunktur-

Gesellschaften vor. Danach wurde folgendes, konsensbasiertes Akupunktur-

Programm festgelegt: Die Patienten werden 12-mal über einen Zeitraum von 4

Wochen behandelt. In beiden Akupunktur-Gruppen verbleiben die gesetzten

Nadeln 30 Minuten pro Sitzung. Als Akupunktur-Programm für die Verum-Gruppe

wurden folgende Punkte ausgewählt: Ashi (Locus-dolendi-Punkte), Blase 11, 23,

25, 31, 32, 54 und Gallenblase 30 als Nahpunkte der LWS-Region, Blase 40 und

60 als Fernpunkte und Gallenblase 34 als „Meisterpunkt für Muskeln und Sehnen“.

Folgende zusätzliche Punkte konnten bei entsprechender pseudoradikulärer

Schmerzausstrahlung hinzugefügt werden:

bei Schmerzausstrahlung in die/den Oberschenkel nach

dorsal: Blase 67

lateral: Gallenblase 44

medial: Magen 44.

Für die Verum- und Sham-Akupunktur wurden Sitzungsanzahl, Behandlungs-

frequenz, Punktauswahl und Stichtiefe festgelegt.

3.2 Behandlung

3.2.1 Konventionell-orthopädische Standardtherapie-Gruppe (Null + OST) Alle drei Gruppen erhielten täglich (Montag bis Freitag) eine konventionelle

Standardtherapie. Bei der Zusammenstellung des Therapieplanes wurde darauf

geachtet, dass die zugelassenen Standardtherapiemaßnahmen eine

konventionelle Therapie gegen Rückenschmerzen in einer Rehabilitationsklinik

abbilden. Patienten der Kontrollgruppe erhielten nur diese standardisierte Therapie

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allein: Rückenschule und Wirbelsäulengymnastik in Gruppentherapie, klassische

Rückenmassagen, ggf. Bewegungsbäder, Mooranwendungen oder

Infrarotwärmetherapie, Medizinische Bäder und Elektrotherapie. Im Durchschnitt

bekamen alle Patienten 3 bis 5 solcher Anwendungen pro Tag. Bei Bedarf waren

zusätzlich manualmedizinische Behandlung und/oder 3 x 50 mg Diclofenac pro

Tag per os möglich. Lokale Injektionen und Kortisonapplikationen waren nicht

erlaubt. Auf gleiche Zuwendungsintensität in allen drei Gruppen seitens der

betreuenden Ärzte wurde geachtet.

3.2.2 Verum-Akupunktur-Gruppe (Verum + OST) Zusätzlich zur Standardtherapie erhielten Patienten der Verum-Gruppe Akupunktur

an klassischen Akupunkturpunkten insgesamt 12-mal zu jeweils 30 Minuten. Die

Nadeln wurden senkrecht zur Haut und außerdem so tief gestochen (1-10 cm) und

manuell stimuliert, dass jeweils ein dumpf-ziehendes Gefühl, das sog. „De-Qi-

Gefühl“ ausgelöst wurde. Dieses Gefühl entsteht, wenn die Akupunkturnadel das

punctum maximum des Akupunkturareals erreicht und wird von den Patienten

meist als kurzes, muskelkaterähnliches Ziehen oder Batteriestromkribbeln

empfunden. Verwendet wurden chinesische Shenzou-Nadeln mit Silber-

Wendelgriff in den Abmessungen 0,30 x 40 bzw. nur für die Akupunktur-Punkte

Blase 54 und Gallenblase 30 die Größe 0,32 x 100 mm. Pro Sitzung wurden je

nach Anzahl der Ashi- und Zusatzpunkte (siehe Tabelle 1) zwischen 20 bis 25

Nadeln gesetzt.

3.2.3 Sham Akupunktur (Sham + OST) Zusätzlich zur Standardtherapie bekamen Patienten der Sham-Gruppe 12-mal eine

intrakutane, oberflächliche Akupunktur an außersegmentalen Nicht-Akupunktur-

punkten zu jeweils 30 Minuten. Das Behandlungsareal lag zwischen einer

Handbreit paramedian gelegenen Linie (äußerer Blasenmeridian) und dorsaler

Axillarlinie sowie zwischen Spina iliaca posterior superior und unterem

Rippenbogen. Dort wurden beidseits mit tangentialer Stichrichtung je 5 Nadeln mit

einer max. Stichtiefe von 0,5 cm gesetzt. Verwendet wurden pro Patient je Sitzung

10 SEIRIN-Nadeln 0,25 x 20 mm. In beiden Akupunktur-Gruppen wurde

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gleichermaßen auf eine angenehme, ruhige Atmosphäre (z.B. mit leiser

Hintergrundmusik) und gut klimatisierte Räume geachtet.

3.2.4 Akupunktur-Arzt Der akupunktierende Facharzt verfügte über eine abgeschlossene Akupunktur-

und TCM-Ausbildung in Deutschland und China von über 1000 Stunden

einschließlich deutscher Diplome A und B, wandte zu Beginn der Studie seit über 4

Jahren Akupunktur im klinischen Alltag einer überwiegend schmerztherapeutisch

orientierten, konservativen Klinik für Orthopädie an und war in eine intensive

Akupunktur-Dozententätigkeit einer deutschen Ausbildungsgesellschaft

eingebunden. Damit war er hinsichtlich der handwerklichen Fähigkeiten qualifiziert.

3.3 Patientenaufnahme in die Studie / Randomisation Während eines stationären Heilverfahrens in orthopädisch-internistischen

Rehabilitationsklinik wurden 186 Patienten in die Studie eingeschlossen. Alle

Patienten waren über die Studie im gleichen Umfang ausführlich informiert und

unterschrieben eine Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie. Die

teilnehmenden Patienten wurden den drei Behandlungsgruppen nach einem

einfachen Randomisationsplan gleichmäßig zugeteilt. Von der Universität

Düsseldorf, Institut für Statistik in der Medizin, wurde die zentrale Telefon-

Randomisation durchgeführt (Computerzufallsgenerator) und vom akupunktieren-

den Arzt die zugeteilte Behandlung entgegengenommen. Die Randomisierung

erfolgte entsprechend der Länge der Schmerzvorgeschichte in vier Strata: weniger

als 0,5 Jahre (Stratum 1), 0,5 – 2 Jahre (Stratum 2), 2,0 – 5,0 Jahre (Stratum 3)

und über 5,0 Jahre (Stratum 4).

3.4 Ein- und Ausschlusskriterien Folgende Einschlusskriterien wurden festgelegt: Rückenschmerzen mindestens 6

Wochen lang im Bereich unterhalb der Rippen und oberhalb des oberen Endes der

Rima ani. Die Schmerzintensität musste eine Woche vor stationärer Aufnahme mit

mindestens 50 auf einer 100 mm langen Visuellen Analogskala (VAS) angegeben

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werden. Die Untersuchung war auf 20 bis 60-jährige begrenzt. Diese mussten die

deutsche Sprache verstehen und sich deutsch verständigen können.

Als Ausschlusskriterien galten: bestehende Lumboischialgie, neurologische

Grunderkrankungen, fragliches Rentenbegehren oder anderer sekundärer

Krankheitsgewinn, Arbeitsunfähigkeit über 6 Monate hinaus, vorherige

Bandscheiben- oder Wirbelsäulenoperationen, systemische Knochen- oder

Gelenkerkrankungen, wie z.B. chronische Polyarthritis, mögliche oder bestehende

Schwangerschaft, psychische Erkrankungen, Medikamentenabusus, schmerz-

relevante Medikation wegen anderer Erkrankungen und vorherige Behandlung mit

Akupunktur. Die Festlegung der Ein- und Ausschlusskriterien orientierte sich am

Expertenkonsens und an den Ergebnissen unserer Literaturrecherche.

3.5 Dokumentation

3.5.1 Vor und während der Behandlung Das Erstgespräch zur Studie wurde von einem unabhängigen Untersucher, einem

Facharzt für Orthopädie aus der Klinik durchgeführt. Dieser Arzt war nicht identisch

mit demjenigen, der die Akupunktur durchführte. Im Aufnahmegespräch wurden

die persönlichen Daten und Einzelheiten der medizinischen Vorgeschichte der

Patienten sowie der gegenwärtige körperliche Zustand und deren Einstellung zur

Akupunktur erfasst. Der gleiche Arzt führte eine körperliche Untersuchung durch,

erläuterte die Standardtherapie und wies die Patienten in die Handhabung des

Schmerzprotokolls ein. Zu den erfassten Daten gehörten: Intensität, Häufigkeit und

Dauer der Rückenschmerzen, Finger-Boden-Abstand (FBA), Schober´sches

Zeichen, genaue Lokalisierung von Muskelschmerz- bzw. Trigger-Punkten und

pseudoradikuläre Schmerzausstrahlung. Die Schmerzintensität wurde auf einer

Visuellen Analogskala (VAS) von 100 Millimetern aufgezeichnet, wobei der

Nullpunkt „überhaupt keine Schmerzen“ und 100 Millimeter „die stärksten

vorstellbaren Schmerzen“ bedeuteten. Zusätzlich dazu führten die Patienten ein

Schmerztagebuch, in dem sie ihre tägliche Schmerzintensität auf einer VAS

bewerteten. Weiterhin wurden die notwendigen Angaben für die adäquate Auswahl

und die Stimulation der Akupunktur-Punkte aufgenommen. Dies bezog sich auf die

Schmerzlokalisation und Schmerzqualität und deren mögliche Ausstrahlung.

16 von 51

3.5.2 Direkt nach Abschluss der Behandlung Am Ende der vierwöchigen stationären Behandlung bewerteten alle Patienten mit

Hilfe des unabhängigen Untersuchers ihre Schmerzintensität auf einer VAS, wobei

auf den Durchschnittschmerz der letzten sieben Tage Bezug genommen wurde,

und beurteilten die Wirksamkeit der Behandlung von „ausgezeichnet“, „gut“,

„zufrieden stellend“ bis „unzureichend“ auf einer vier-Punkte-Bewertungsskala

(4-PBS). Das Schober´sche Zeichen und der Finger-Boden-Abstand wurden

ebenfalls gemessen.

3.5.3 Follow-up nach drei Monaten Drei Monate nach Ende der Behandlung wurden Follow-up-Daten erhoben. Die

Daten wurden in der gleichen Art und Weise wie direkt nach Behandlungsende

erfasst und dokumentiert, jetzt jedoch ambulant durch den Hausarzt bzw. Facharzt

der Patienten. Dieser hatte, ebenso wie der unabhängige Untersucher in der Klinik,

keine Kenntnis von der zugewiesenen Behandlungsform (untersucherblind). Alle

Beteiligten hatten Kenntnis von der konventionell-orthopädischen Behandlung

(Standardtherapie).

3.6 Zielkriterien Aus Pilotprojekten, der klinischen Erfahrung und aus früheren Akupunktur-

untersuchungen wissen wir, dass sich das Ergebnis der Behandlung innerhalb von

drei Monaten nach dem Ende der Behandlung im Vergleich zu dem Ergebnis direkt

nach Behandlungsende verbessern kann. Deshalb wurde eine mindestens 50-

%ige Reduzierung des zugrunde liegenden VAS-Wertes drei Monate nach dem

Ende der Behandlung als primäres Zielkriterium festgesetzt, wobei sich das VAS-

Ergebnis auf ein durchschnittliches Schmerzniveau während der letzten sieben

Tage vor der Datenerfassung bezieht. Sekundäre Zielkriterien waren eine VAS-

Verminderung direkt nach Ende der Behandlung um mindestens 50 % im Vergleich

zu dem zugrunde liegenden VAS-Wert sowie eine subjektive Bewertung der

Wirkung der Behandlung auf einer Vier-Punkte-Bewertungsskala (PBS) am Ende

der Behandlung sowie drei Monate später.

17 von 51

3.7 Zuwendung und Verblindung Die Patienten der Verum- und Sham-Gruppe und der sie in der Klinik betreuende

bzw. untersuchende Arzt wussten nicht, welcher Behandlungsgruppe sie

zusätzlich zur Standardtherapie zugeteilt worden waren (patienten- und

untersucherblind). Die Patienten der Kontrollgruppe hatten wie alle anderen

Patienten der Studie Informationen zur geplanten Standardtherapie. Zuwendung,

Information und Behandlungssetting waren in allen 3 Gruppen identisch gestaltet.

Das Personal wurde geschult, Fehler in der Kommunikation und Organisation, die

zur Entblindung hätten führen können, zu vermeiden. So erfolgte z.B. die

Behandlung der Patienten der unterschiedlichen Akupunktur-Gruppen räumlich

getrennt voneinander.

Auf Grund neuerer, methodischer Erkenntnisse wurde zusätzlich zum damals

erstellten Studiendesign im November 2004 die Zuwendung und Verblindung an

einer zufälligen Stichprobe überprüft. Die Datenerhebung nach 9 Jahren erfolgte

mittels telefonischer Befragung und wurde von geschulten Telefoninterviewern

durchgeführt. Diese waren ebenso wie der unabhängige Untersucher in der Klinik,

die nachuntersuchenden Haus- bzw. Fachärzte verblindet gegenüber der

zugewiesenen Verum- oder Sham-Akupunktur (untersucherblind).

Hierbei wurde zuerst die Erinnerung des Patienten überprüft (Jahr der Behandlung,

Name der Klinik und des Arztes sowie durchgeführte Therapiearten). Anschließend

wurden folgende, für die gerac-Studien entwickelte Fragen gestellt: „In der Studie

wurden zwei verschiedene Akupunkturformen verglichen – eine spezifische, aus

der Traditionellen Chinesischen Medizin abgeleitete Akupunktur, und eine

unspezifische, für diese Studie entwickelte Akupunktur. Hat Ihr Arzt oder eine

andere Person Ihnen gesagt, welche der beiden Akupunkturformen bei Ihnen

angewendet wurde? Glauben Sie, dass Sie die spezifische, aus der Traditionellen

Chinesischen Medizin abgeleitete Akupunktur oder die unspezifische, für diese

Studie entwickelte Akupunktur bekommen haben? Hierbei müssen Sie wissen,

dass ich selbst in diesem Augenblick nicht weiß, welche Akupunktur bei Ihnen

durchgeführt wurde. Wie sicher sind Sie sich in dieser Einschätzung

(Schulnotenskala 1-6)?“ [16].

18 von 51

3.8 Zu überprüfende Hypothese Bei chronischen Rückenschmerzen wirkt die kombinierte Anwendung von Verum-

Akupunktur und konventionell-orthopädischer Behandlung besser als die

Kombination von Sham-Akupunktur und konventionell-orthopädischer Behandlung

(Sham + OST) bzw. besser als alleinige konventionell-orthopädische Behandlung

(Null + OST).

4 Statistische Analyse

Die statistische Auswertung der Studiendaten wurde am Institut für Statistik in der

Medizin der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf unter der Leitung von Herrn

Prof. Dr. Jochen Mau realisiert.

4.1.1 Umfang der Stichprobe Auf der Grundlage von Pilotstudien und publizierten Akupunkturstudien wurde

unsere Untersuchung geplant, um die Wirkung einer Verum-Akupunktur +

Standardtherapie im Vergleich zu keiner Akupunkturbehandlung + Standard-

therapie von mindestens 20% nachzuweisen. Um eine Prüfleistung von 90% mit

einem globalen Signifikanzniveau von α = 0,05 (und Adjustierung für multiples

Testen und drei Zwischenauswertungen) zu erreichen, betrug der berechnete

Umfang der Erhebung 380 evaluierbare Patienten. Auf Grund struktureller

Veränderungen der Klinik konnte diese Anzahl nicht erreicht werden.

4.1.2 Homogenität nach Randomisierung und Protokollzugehörigkeit Um Abweichungen von der Homogenität nach der Randomisierung zu vermeiden,

wurden die drei Behandlungsgruppen in Bezug auf metrisch skalierte, stetig

verteilte Variablen (VAS, Alter, Dauer des chronischen Schmerzes, Finger-Boden-

Abstand, Schober´sches Zeichen) mit nichtparametrischen Tests, dem Kruskal-

Wallis-Test, und in Bezug auf nominell skalierte Variablen (Haltung gegenüber der

19 von 51

Akupunktur, Geschlecht, Häufigkeit der Schmerzattacken, Intensität des

Nachtschmerzes) mit dem Chi-Quadrat-Kontingenztabellen-Test verglichen.

Die empirischen Verteilungen von Wartezeiten zwischen dem Einschluss in die

Behandlung und dem Ende der Behandlung sowie zwischen dem Ende der

Behandlung und der Follow-up-Untersuchung wurden für jede Gruppe und alle

Gruppen bzgl. der Zugehörigkeit zum Protokoll zusammen in schematischen

Diagrammen grafisch überprüft.

4.1.3 Analyse der Wirksamkeit Keine Akupunkturbehandlung + OST sowie Sham-Akupunkturbehandlung + OST

wurden jeweils mit einem globalen Signifikanzniveau von α = 0,05 für das einzige

primäre Zielkriterium (Nominalniveau α = 0,025) verglichen, während bei den drei

Nominalniveaus die sekundären Zielkriterien α = 0,00625 verwendet wurden. Die

Häufigkeiten wurden je nach dem mit einem ungefähren Chi-Quadrat- bzw. einem

exakten Fisher-Test verglichen; in Bezug auf quantitativen Variablen (Finger-

Boden-Abstand und Schober´sches Zeichen) wurden die Veränderungen zwischen

den jeweiligen Behandlungsgruppen mit Hilfe des nichtparametrischen Mann-

Whitney-Wilcoxon-Rank-Tests verglichen.

Die Nominalkonfidenzniveaus sind für die multiplen Tests in Übereinstimmung mit

den geeigneten Adjustierungen für Untersuchungen von Wirkungen im jeweiligen

Vergleich adjustiert. Sämtliche Berechnungen wurden mit dem SAS-

Softwarepaket, Version 6.12, unter dem Betriebssystem OS/2 ausgeführt.

20 von 51

5 Ergebnisse

5.1 Randomisierung Auf Grund gesundheitspolitischer Veränderungen in Deutschland wurde die

Rehabilitationsklinik zwei Jahre nach dem Beginn der Untersuchung geschlossen,

so dass die Studie vorzeitig abgebrochen werden musste. Zu diesem Zeitpunkt

waren 186 Patienten in der Studie eingeschlossen und hatten das

Behandlungsprozedere absolviert. Die Intention-to-treat-Analyse (ITT) umfasst

sämtliche Patienten in der randomisierten Form, ungeachtet davon, ob sie

hinsichtlich der Erfüllung bzw. der Befolgung der Protokollspezifikationen von

entweder Verum + OST (65), Sham + OST (61) oder Null + OST (60) in

Übereinstimmung standen.

Von der Analyse der Per-Protokoll-Population (PPP, n = 174) waren 12 Patienten

ausgeschlossen, die die Protokoll-Populationskriterien (siehe Tabelle 1) nicht

erfüllten; die Gruppengrößen betrugen dadurch bei Verum + OST = 58, Sham +

OST = 58 und Null + OST = 58. Die Anzahl der Patienten pro Stratum (ITT) betrug:

Stratum 1 – Erkrankungsdauer unter 0,5 Jahren, n = 6,

Stratum 2 – 0,5 – 2,0 Jahre, n = 27;

Stratum 3 – 2,0 – 5,0 Jahre, n = 40;

Stratum 4 – über 5 Jahre, n = 113.

Kein Patient wies eine Erkrankungsdauer auf, die unter drei Monaten lag. In der

Studienpopulation (97 Männer, 89 Frauen) war der typische Patient 50 Jahre alt,

berichtete über einen moderaten bis starken Schmerz (VAS-Wert 66), mit einer

durchschnittlichen Dauer der Rückenschmerzen von 9,9 Jahren. Die

Grundmerkmale (Geschlecht, Alter, Dauer der Rückenschmerzen, Finger-Boden-

Abstand, Schober´sches Zeichen, Intensität und Häufigkeit der Schmerzen,

Nachtschmerz und Vorerfahrung mit Akupunktur und Haltung gegenüber dieser

Methode, Anzahl der Tage des Klinikaufenthaltes) waren innerhalb der drei

Behandlungsgruppen ähnlich (Tabelle 2). Die folgenden Analysen umfassen alle

Patienten und sind Intention-to-treat-Analysen. Bei den PPP-Analysen der

Patienten gibt es keine signifikanten Abweichungen.

21 von 51

5.1.1 Tabelle 1: Studienprofil Verum + OST Sham + OST Null + OST 186 randomisierte, stationäre Patienten mit Rückenschmerzen (ITT) n = 65 12 Verum Akupunktur-Anwendungen + OST

n = 61 12 Sham Akupunktur-Anwendungen + OST

n = 60 nur orthopädische Standardtherapie (OST)

174 Patienten mit LBP Behandlungsablauf absolviert (PPP) n = 58 (7 Ausfälle/Widerrufe) 1 Nadelphobie 1 laufendes Entschädigungsverfahren 1 Todesfall in der Familie 4 VAS < 45 (vor der Behandlung)

n = 58 (3 Ausfälle/ Widerrufe) 1 VAS < 45 (vor Behandlung) 2 keine weiteren Angaben zur Schmerzintensität

n = 58 (2 Ausfälle/ Widerrufe) 2 VAS < 45 (vor Behandlung)

124 Patienten mit LBP Follow-up nach 3 Monaten n = 47 (1 Ausfälle/ Widerrufe) 1 Behandlung „zu schmerzhaft“, 10 unbekannte Gründe

n = 41 (17 Ausfälle/ Widerrufe) Alle Gründe unbekannt

n = 36 (33 Ausfälle/Widerrufe) Alle Gründe unbekannt

* Verum = Verum Akupunktur; Sham = Sham Akupunktur; OST = konventionell-orthopädische Standardtherapie; SD = Standardabweichung. ITT-Analyse Primäres Zielkriterium: VAS-Veränderung 3 Monate nach Behandlungsende, Sekundäre Endpunkte: VAS-Veränderung direkt nach Ende der Behandlung, 4-Punkte Globalauswertung direkt nach der Behandlung sowie 3 Monate nach dem Ende der Behandlung

22 von 51

5.1.2 Tabelle 2: Randomisierung (ITT-Analyse)*

Merkmale

Sham+

OST

Verum+ OST

Null+ OST

Gesamt

Stichprobenumfang (Anzahl der Patienten) 61 65 60 186

Geschlecht (m / w) 33 / 28 36 / 29 28 / 32 97 / 89

Alter in Jahren (Durchschnitt / SD) 50 / 6 49 / 8 49 / 7 50 / 7

Dauer der chronischen Schmerzen in Jahren (Durchschnitt / SD) 9,9 / 7,7 11,5 / 9,2 8,1 / 5,7 9,9 / 7,8

Schmerzintensität VAS (Durchschnitt / SD) 64 / 11 68 / 17 67 / 14 66 / 15

Finger-Boden-Abstand in cm (Durchschnitt / SD) 11 / 14 19 / 16 18 / 12 18 / 14

Schober´sches Zeichen in cm (Durchschnitt / SD) 14 / 1,0 14 / 1,0 14 / 1,0 14 / 1,0

Häufigkeit der Schmerzattacken (Anzahl von „weniger als täglich“ / Anzahl „täglich) 12 / 49 9 / 54 17 / 42 38 / 145

Nachtschmerz (Anzahl von „kein bzw. leicht“/ Anzahl von „moderat bis stark“) 28 / 32 31 / 28 23 / 36 82 / 96

Patienten mit Diclofenac-Einnahme 20 % 18 % 15 %

Anzahl der Tage des Krankenhausaufenthalts (Durchschnitt / SD) 31,7 / 5,8 31,3 / 5,4 32,4 / 6,2 31,7 / 5,8

* Verum: Verum-Akupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; OST: konventionell-orthopädische Standardtherapie; SD: Standardabweichung

23 von 51

5.2 Durchschnittliche Schmerzintensität mit VAS-Scores Die durchschnittlichen VAS-Scores veränderten sich direkt nach der Behandlung

in der Verum- + OST-Gruppe von dem Basiswert 68 auf 26 und nach drei Monaten

auf 23; in der Sham- + OST-Gruppe von dem Basiswert 64 auf 36 direkt nach der

Behandlung und nach 3 Monaten auf 43; bei der Null- + OST-Gruppe von dem

Basiswert 67 auf 39 direkt nach der Behandlung und nach 3 Monaten auf 52

(Tabelle 3).

5.2.1 Tabelle 3: Durchschnittliche Schmerzintensität mit VAS*

Zeitpunkt der Messung

Sham + OST

Verum + OST

Null + OST

Basiswert

Direkt nach dem Behandlungsprotokoll

Follow-up nach 3 Monaten

Durchschnitt /SD

64 / 11

36 / 19

43 / 23

Durchschnitt / SD

68 / 17

26 / 21

23 / 20

Durchschnitt / SD

67 / 14

39 / 21

52 / 19 * Verum: Verum-Akupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; OST: konventionell-orthopädische Standardtherapie ; SD: Standardabweichung. Bei allen VAS-Messungen wurden die Patienten gebeten, die durchschnittliche Schmerzintensität während der letzten Woche zu bewerten. Gemäß dem Studienprotokoll wurde für diese Werte keine statistische Signifikanzanalyse durchgeführt.

24 von 51

5.3 Primäres Zielkriterium Schmerzlinderung in Bezug auf VAS-Wert nach 3 Monaten

Nach drei Monaten war bei

77 % (95 % CI: 62-88 %) in der Verum- + OST-Gruppe (n = 47),

29 % (95 % CI: 16-46 %) in der Sham- + OST-Gruppe (n = 41),

14 % (95 % CI 4-30 %) in der Null- + OST-Gruppe (n = 36)

eine Schmerzlinderung von mindestens 50 % zu verzeichnen. Die Ergebnisse

waren für die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Sham- + OST-Gruppe

(P < 0,00003) und für die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Null- + OST-

Gruppe (P < 0,00001) nach angemessenen Adjustierungen für multiples Testen

signifikant (Tabelle 4, Abbildung 1).

5.4 Sekundäre Zielkriterien Schmerzlinderung in Bezug auf den VAS-Wert direkt nach Behandlungsende

Eine Schmerzlinderung von mindestens 50 % war bei

65 % (95 % CI 51-77 %) in der Verum- + OST-Gruppe (n = 60), bei

34 % (95 % CI 22-49 %) in der Sham- + OST-Gruppe (n = 58) und bei

43 % (95 % CI 29-58 %) in der Null- + OST-Gruppe (n = 53) zu verzeichnen.

Die Ergebnisse waren für die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Sham- +

OST-Gruppe (P < 0,013) und für die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Null-

+ OST-Gruppe (P < 0,05) nach angemessenen Adjustierungen für multiples Testen

signifikant (Tabelle 4, Abbildung 1).

25 von 51

5.4.1 Tabelle 4: Analysen primärer und sekundärer Zielkriterien (ITT)* Eigenschaften

Sham+

OST

Verum +

OST

Null +

OST

Gesamt

Stichprobenumfang ITT (PPP) 61 (58) 65 (58) 60 (58) 186 (174)

Primäres Zielkriterium = VAS-Bewertung nach 3 Monaten

Gutes Ergebnis

Schlechtes Ergebnis

N

n.a.

P

12

29

41

20

<0,00003

36

11

47

18

<0,00001

5

31

36

24

53

71

124

62

Sekundäre Zielkriterien =

VAS-Bewertung direkt nach Behandlungsende

Gutes Ergebnis

Schlechtes Ergebnis

n

n.a.

P

20

38

58

3

0,013

39

21

60

5

>0,05

23

30

53

7

82

89

171

15

Wirksamkeit der Behandlung nach 3 Monaten

Gutes Ergebnis

Schlechtes Ergebnis

n

n.a. P

23

19

42

19

>0,05

36

13

49

16

0,0006

11

26

37

23

70

58

128

58

Wirksamkeit der Behandlung direkt nach Behandlungsprotokoll

Gutes Ergebnis

Schlechtes Ergebnis

n

n.a.

P

41

20

61

0

>0,05

52

10

62

3

0,016

31

24

55

5

124

54

178

8 * Gutes Ergebnis: Schmerzreduzierung bei VAS um mindestens 50 % bei VAS-Bewertung; „ausgezeichnete oder gute“ Wirksamkeit der Behandlung auf 4-Punkte-Skala; n: Anzahl an bewerteten Patienten; n.a: Anzahl von nicht zur Verfügung stehenden Patienten, P: Wert ist in Übereinstimmung mit Untersuchungsprotokoll an multiples Testen adjustiert. Verum: Verum-Akupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; OST: konventionell-orthopädische Therapie

26 von 51

Direkt nach Behandlung Follow-up nach 3 Monaten

Verum + OST / Sham + OST: p < 0,02 (s) Verum + OST / Sham + OST: p < 0,001 (s)

Verum + OST / Null + OST: p > 0,05 (ns) Verum + OST / Null + OST: p < 0,001 (s)

65

3443

77

2914

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Verum + OST

Sham + OST

Null + OST

Verum + Ost

Sham + OST

Null + OST

% P

atie

nten

mit

Sch

mer

z-lin

deru

ng ≥

50%

5.4.2 Abbildung 1: Schmerzlinderung ≥ 50 % direkt nach Behandlungsende

(sekundäres Zielkriterium) und 3 Monate später (primäres Zielkriterium) Verum + OST und Sham + OST waren patienten- und untersucherverblindet, Null + OST war nicht verblindet. Verum: Verum-Akupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; OST: konventionell-orthopädische Therapie.

5.4.3 Behandlungseffekt laut 4-PBS direkt nach Behandlungsprotokoll Eine ausgezeichnete bzw. gute Wirkung wurde beschrieben bei:

84 % (95 % CI 72-92 %) in der Verum- + OST-Gruppe (n = 62),

67 % (95 % CI 54-79 %) in der Sham- + OST-Gruppe (n = 61),

56 % (95 % CI 42-70 %) in der Null- + OST-Gruppe (n = 55).

Die Ergebnisse sind signifikant für Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zu Null- +

OST-Gruppe (P = 0,016) und sie sind statistisch nicht signifikant für Verum- +

OST-Gruppe im Vergleich zu Sham- + OST-Gruppe (P > 0,05) nach

angemessenen Adjustierungen für multiples Testen.

27 von 51

5.4.4 Behandlungseffekt laut 4-PBS nach 3 Monaten Eine ausgezeichnete bzw. gute Wirkung wurde verzeichnet bei:

73 % (95 % CI 58-85 %) in der Verum- + OST-Gruppe (n = 49),

55 % (95 % CI 38-70 %) in der Sham- + OST-Gruppe (n = 42),

30 % (95 % CI 15-47 %) in der Null- + OST-Gruppe (n = 37).

Die Ergebnisse sind statistisch signifikant für Verum + OST im Vergleich zu

Null- + OST (P = 0,0006) und sie sind nicht signifikant für Verum + OST im

Vergleich zu Sham + OST (P > 0,05) nach angemessenen Adjustierungen für

multiples Testen (Tabelle 4).

5.4.5 Analysen der Zielkriterien nur für Patienten der Strata 2 - 4 Signifikante und nicht signifikante Ergebnisse verändern sich nicht, wenn Patienten

mit einer Rückenschmerz-Erkrankungsdauer von weniger als 6 Monaten

(Stratum 1, n = 6) von der Analyse ausgeschlossen werden.

5.4.6 Schober´sches Zeichen, FBA und Diclofenac-Einnahme Bei den Werten Schober´sches Zeichen, Finger-Boden-Abstand und Diclofenac-

Einnahme wurden keine signifikanten Veränderungen festgestellt. 18 % der

Patienten der Verum - + OST-Gruppe nahmen Diclofenac im Vergleich zu 20 %

der Sham- + OST-Gruppe und 15 % der Null- + OST-Gruppe. Nach dem Ende der

Behandlung wurde die Einnahme von Diclofenac der Patienten verringert / stabil

gehalten / erhöht:

Verum + OST 11 % / 82 % / 7 %;

Sham + OST 7 % / 84 % / 9 % und

Null + OST 11 % / 75 % / 14 %.

Nach 3 Monaten wurde die Diclofenac-Einnahme der Patienten verringert / stabil

gehalten / erhöht:

Verum + OST 7 % / 82 % / 11 %,

Sham + OST 10 % / 80 % / 10 % und

Null + OST 9 % / 68 % / 23 %.

Bei keiner der Interventionsgruppen wurden negative Ereignisse bzw.

Nebenwirkungen beobachtet.

28 von 51

5.5 Zuwendung und Verblindung

5.5.1 Verblindung zum Zeitpunkt der praktischen Durchführung Durch Arbeitsanweisungen an das Klinik-Personal sollte eine weitestgehende

Gleichbehandlung der Patienten hinsichtlich Kommunikation und Zuwendung

einschließlich der Dauer der Therapie gewährleistet werden. Patienten aus den

unterschiedlichen Therapiegruppen wurden außerdem nicht zur gleichen Zeit in

den Akupunktur-Räumen behandelt, um entblindende Gespräche nicht zu

provozieren. Wir fanden damals keinen Hinweis auf Ungleichbehandlung oder

missglückte Verblindung.

5.5.2 Kontrolle der Verblindung 9 Jahre später Um den aktuellen Empfehlungen zur Kontrolle der Verblindung und

Gewährleistung der Gleichbehandlung noch vor Einreichung dieser Arbeit

nachzukommen, wurde Ende 2004 eine telefonische Nachbefragung durchgeführt.

Insgesamt konnte in der Nachbefragung eine Stichprobe von 70 von 124

akupunktierten Patienten (56,5 %) interviewt werden. Die so erreichten Patienten

verteilten sich auf 58,5 % (Verum) bzw. 55,3 % (Sham). Hierbei gab 1 Patient der

Sham-Gruppe und 2 Patienten der Verum-Gruppe an, entblindet worden zu sein.

Geringe Unterschiede finden sich in der Dauer einer Sitzung in Minuten (Verum

29,0; Sham 28,1) und der Zeit des Arztes beim Patienten (Verum 7,5; Sham 8,0).

In der Verum-Gruppe glaubten 37,5 %, dass sie die spezifische TCM-Akupunktur

erhalten hatten, in der Sham-Gruppe 26,9 %. In der Verum-Akupunkturgruppe

nahmen 12,5 % an, mit der „unspezifischen Akupunktur“ behandelt worden zu

sein. Insgesamt waren sich 50 % in der Verum-Gruppe hinsichtlich dieser

Bewertung unsicher, in der Sham-Gruppe 57,7 %. Die Sicherheit der

Einschätzung, die Sham- oder Verum-Akupunktur erhalten zu haben, wurde in

beiden Gruppen mit der Schulnote 4,4 bewertet.

(siehe auch Tabelle 5).

29 von 51

5.5.3 Tabelle 5: Datenerhebung nach 9 Jahren; Zuwendung und Verblindung

Sham + OST

Verum + OST

Erreichte Patienten (% bezogen auf primäres Zielkriterium) 58,5 55,3

Zuwendung Sitzungsdauer (Minuten) 28,1 (4,1) 29 (4,0)

Arztzeit (Minuten) 8,0 (4,2) 7,5 (4,0)

Verblindung entblindet durch Krankenhauspersonal (Anzahl) 1 2

Einschätzung

Ich glaube, die "spezifisch TCM - Akupunktur" erhalten zu haben (%) 37,5 26,9 Ich glaube, die "unspezifisch Akupunktur" erhalten zu haben (%) 12,5 11,5

Ich bin mir unsicher (%) 50 57,7 Sicherheit der Einschätzung (Schulnote) 4,3 (1,9) 4,3 (2,0)

5.5.4 Handhabung fehlender Daten Drei Monate nach Behandlungsende konnten Daten von 124 (67 %) Patienten von

einer ITT-Population von 186 randomisierten Patienten eingeholt werden. In

Übereinstimmung mit den Richtlinien der EMEA zählten wir in einer zweiten

Analyse sämtliche nach drei Monaten fehlenden Patienten als Misserfolge

(Annahme des schlechtesten Falles = worst case analysis) bzw. als Erfolge

(Annahme des günstigsten Falles, EMEA, 2001). Die Ergebnisse der Verum- +

OST-Gruppe im Vergleich zur Sham- + OST-Gruppe und der Verum- + OST-

Gruppe im Vergleich zur Null- + OST-Gruppe bleiben bei der Analyse des

schlechtesten Falles (adjustiert P = 0,0001, P = 0,00000002) und des günstigsten

Falles (adjustiert P = 0,000528, P = 0,00011) statistisch signifikant. Aus

statistischen Gründen haben wir auch eine kombinierte Analyse aus der Annahme

des schlechtesten und des günstigsten Falles durchgeführt, bei der alle bei Verum

+ OST fehlenden Patienten als Misserfolge und alle entweder bei Sham + OST

bzw. bei Null + OST fehlenden Patienten als Erfolge angesehen wurden, was zu

keinen statistisch signifikanten Unterschieden führt (Tabelle 6). Das ist in Bezug

auf die fehlenden Werte die am wenigsten günstige Annahme für Verum + OST.

30 von 51

5.5.4.1 Tabelle 6: Primäre Zielkriterien einschließlich fehlender Patienten (ITT)*

Eigenschaften Sham + OST

Verum + OST

Null + OST

Gesamt

Primäre Zielkriterienanalyse bei

ITT-Stichprobe

3 Monate VAS-Bewertung

Stichprobenumfang

Gutes Ergebnis

Schlechtes Ergebnis

n

Nicht verfügbar

P

61

12

29

41

20

<0,00003

65

36

11

47

18

<0,00001

60

5

31

36

24

186

53

71

124

62

nicht verfügbare Patienten =

Misserfolg (worst case analysis)

Gutes Ergebnis

Schlechtes Ergebnis

P

12

49

0,0001

36

29

<0,0001

5

55

53

133

nicht verfügbare Patienten =

Erfolg

Gutes Ergebnis

Schlechtes Ergebnis

P

32

29

0,0005

54

11

0,0001

29

31

115

71

nicht verfügbare Patienten:

in verum = Misserfolg;

in Sham = Erfolg

Gutes Ergebnis

Schlechtes Ergebnis

P

32

29

>0,05

36

29

>0,05

29

31

97

89

* Gutes Ergebnis: Schmerzreduzierung gemäß VAS um mindestens 50 % bei VAS-Bewertung; n, Anzahl bewerteter Patienten; n.a. Anzahl der nicht zur Verfügung stehenden Patienten; P Wert wird in Übereinstimmung mit dem Studienprotokoll an multiples testen adjustiert. Verum = Verum Akupunktur; Sham = Sham Akupunktur; OST = konventionell-orthopädische Standardtherapie

31 von 51

6 Diskussion

6.1 Vergleich mit anderen Studien

6.1.1 Studienaufbau Aus der Überlegung heraus, eine Methode, bei der Wirksamkeit oder Nutzen noch

nicht klar nachgewiesen ist, in der Praxis nicht alleine anzuwenden, haben wir in

dieser Arbeit eine Kombination von Akupunktur mit typischen, konventionell-

orthopädischen Standardtherapieverfahren getestet. Die Studie wurde bei

stationären Patienten in einem monozentrischen Design durchgeführt, welches

eine genauere Kontrolle der Therapiequalität und Beschreibung des

Patientenkollektives als im ambulanten Bereich ermöglicht. Unsere

Studienakupunktur wurde von einem Facharzt mit einer kontrollierten und klar

beschreibbaren Therapiequalität durchgeführt, während die Akupunktur z.B. in der

Massage-LBP-Studie [10] nicht von Ärzten ausgeführt wurde.

All diese Parameter einschließlich Therapiekombination, Setting und

Akupunkturqualität, unterscheidet unsere Arbeit von den bisher publizierten,

kontrollierten Studien zur Akupunktur bei chronischem Kreuzschmerz und den im

ambulanten Bereich durchgeführten, multizentrischen gerac-Studien [51].

6.1.2 Statistische Power Zur Erreichung der notwendigen Trennschärfe und statistischen Power war eine

höhere Fallzahl angestrebt worden [75]. Durch den Umstand, dass die

Rehabilitationsklinik während der klinischen Phase der Studie aus

gesundheitsstrukturpolitischen Gründen geschlossen wurde, konnte die

ursprünglich avisierte Fallzahl nicht erreicht werden. Dennoch konnten statistisch

signifikante Ergebnisse in der Gruppe der Rückenschmerz-Patienten mit einer

Krankheitsdauer von über 5 Jahren (Stratum 4, n = 113) ermittelt werden.

Vorliegende Studie blieb in der Fallzahl immer noch über dem Durchschnitt, die die

Studien vorzuweisen hatten, auf die sich Tulder und Ernst [74] in ihrem Review von

1999 bezogen. Unserem Stichprobenumfang von n = 186 standen 17–100 (im

Durchschnitt n = 50) Patienten gegenüber.

32 von 51

6.1.3 Unterschiedliche Therapiedosis bezogen auf Anzahl und Zeitraum Die Anzahl der Behandlungen war bei vorliegender Arbeit höher als in den anderen

Studien: 12 Behandlungen gegenüber max. 10 (im Durchschnitt n = 6)

Behandlungen [21, 25, 69, 39, 7]. Im Vergleich zu den Studien, in denen

Akupunktur und Massage einander gegenübergestellt wurden, besteht z.B. der

größte Unterschied in der Anzahl von Akupunkturbehandlungssitzungen in einem

bestimmten Zeitraum. Auf der Grundlage klinischer Erfahrungen und Pilotangaben

haben wir 12 Behandlungen innerhalb von 4 Wochen angewandt (3 mal pro

Woche) im Gegensatz zu fünf Behandlungen innerhalb von 3 Wochen („1,7 mal“

pro Woche) [31] und acht Behandlungen innerhalb von 10 Wochen („0,8 mal“ pro

Woche) [10]. Bezogen auf diesen höheren, therapeutischen Input der vorliegenden

Studie sehen wir hier mögliche Gründe für die Unterschiede in den Ergebnissen

der anderen Arbeiten.

6.1.4 Ergebnisse In der Diskussion dieser Studie sollte berücksichtigt werden, dass es auch sich

widersprechende Ergebnisse gibt. Betrachtet man die beiden großen Meta-

Analysen zur Akupunktur bei Rückenschmerzen von van Tulder et al. und Ernst et

al., so stellt die eine fest, dass es keinen Beweis dafür gibt, dass Akupunktur

wirksamer als eine Placebobehandlung ist, während die andere zu dem Ergebnis

kommt, dass, im Gegensatz dazu, Akupunktur besser als verschiedene

Kontrollinterventionen ist. Allerdings sind sich beide Autorengruppen dahingehend

einig sind, dass die einbezogenen, früheren Studien zu Rückenschmerzen von zu

schlechter Qualität waren, als dass man sich auf diese verlassen könnte [74, 78].

Das positive Ergebnis unserer Studie sollte zunächst im Vergleich zu zwei großen

ebenfalls methodisch rigorosen Studien diskutiert werden, die keine signifikante

Überlegenheit der Akupunktur gegenüber Sham-Akupunktur oder Massage fanden

[10, 40]. Neben den im vorhergehenden Abschnitt erwähnten Unterschieden

hinsichtlich der Häufigkeit der Behandlung wurde in der Akupunktur-

Krankengymnastik-Studie eine individuelle Auswahl von Akupunkturpunkten wie

zum Beispiel Ashi-Punkte (locus-dolendi-Punkte, Trigger-Punkte) aus

Standardisierungsgründen ausgeschlossen [40]. Wie oben ausgeführt, ist aber

33 von 51

gerade die Individualisierung der Akupunktur entsprechend des

Erkrankungszustandes des Patienten notwendiger Bestandteil jeder

Akupunkturtherapie. Eine neuere, größere und kontrollierte Arbeit an 298

Patienten, randomisiert in eine Verum-, eine Sham- und eine Wartelisten-Gruppe,

zeigte zwar einen signifikanten Unterschied der Verum-Gruppe zur

Wartelistengruppe, nicht aber zur Sham-Gruppe. Unterschiede im Vergleich zur

vorliegenden Arbeit sind das Multicenter-Design mit geringerer Kontrolle der

Qualität der angewandten Akupunktur, die geringere Stichtiefe und die statistische

Datenanalyse [3]. Daraus leiten wir mögliche Gründe für die unterschiedlichen

Ergebnisse o.g. Studien im Vergleich mit vorliegender ab.

Die interne Validität der vorliegenden Arbeit wird dadurch unterstützt, dass bei der

Therapieplanung neben den vorgegebenen auch individuelle Akupunkturpunkte

nach den Regeln der Meridiantherapie ausgewählt werden mussten (siehe auch

3.1.) und die Akupunktur auch nur von einem Arzt durchgeführt wurde. Damit

konnten Therapievariationen durch persönliche Interpretationen der

Akupunkturregeln weitgehend reduziert werden. Dieses Prozedere ermöglichte

eine einheitliche Therapiequalität und trägt damit zu einer Erhöhung der internen

Validität bei.

Durch eine große, englische, prospektive, kontrollierte Studie aus 2003, bei der

eine höhere Behandlungsfrequenz wie auch eine Individualisierung der

Akupunkturpunkte erlaubt war, werden die Ergebnisse unserer Arbeit bestätigt,

sowohl hinsichtlich der Ergebnisse direkt nach Therapieende sowie auch der

positiven Tendenz der Follow-up-Daten [45].

Linde et al. zeigten 2004 in einer Metaanalyse zur Akupunktur bei chronischem

Kreuzschmerz, dass mit den neueren Studien aus den Jahren 2002 bis 2005 sich

die Datenlage zur Akupunktur bei chronischem Kreuzschmerz verbessert hat.

Hiernach findet sich eine deutliche Wirksamkeit der Akupunktur im Vergleich zu

verschiedenen Kontrollgruppen (konventionelle Behandlungen, Krankengymnastik,

Wartelisten) sowie auch eine rein rechnerische, jedoch durch heterogene

Studienergebnisse nicht konsistente Überlegenheit der Verum-Akupunktur über

verschiedene Sham- Akupunkturen [42].

Auch in der aktuellsten Datenanalyse von Furlan, van Tulder, Cherkin et al vom

Januar 2005 wurden 35 Studien zum Rückenschmerz aus den Jahren 1996 bis

34 von 51

2003 mit 2861 Patienten ausgewertet. Dabei waren 20 englischsprachige Arbeiten,

7 japanische, 5 chinesische und je 1 norwegische, polnische und deutsche. Für

chronischen Rückenschmerz wurden evidente Ergebnisse zugunsten der

Akupunktur im Vergleich zu keiner Therapie und zu Sham-Akupunktur gefunden -

bezogen auf Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung. Hier fehlten aber

noch Langzeitergebnisse. Auch für die Kombination von Akupunktur mit anderen

konventionellen Therapien konnten hinsichtlich Schmerzlinderung und

Funktionsverbesserung evidente Ergebnisse gegenüber der alleinigen Anwendung

konventioneller Therapien gezeigt werden. Diese vorliegende Arbeit wurde von

den Autoren des Reviews als „higher methodological quality“ bewertet [20]. Die

Gesamtheit der dort einbezogenen Studienergebnisse, auch wenn sie von den

Autoren als noch nicht ausreichend bewertet und weitere, hochwertige Studien

gefordert wurden, unterstützen die externe Validität unserer Studiendaten.

6.2 Erwartungshaltung der Probanden Alle an der Studie teilnehmenden Patienten hatten mindestens eine neutrale

Haltung gegenüber der Akupunktur. Nach Kalauokalani kann die positive

Erwartungshaltung gegenüber einer spezifischen Therapie, dies gilt sowohl für die

Prüf- als auch für die Kontrolltherapie, das Therapieergebnis wesentlich

beeinflussen [33].

6.3 Schmerzmessverfahren Zur Erhebung der Zielkriterien diente die für die Schmerzmessung etablierte

Visuelle Analogskala (VAS) und zur Beurteilung des globalen Therapieerfolges die

4-Punkte-Bewertungsskala (4-PBS). Collins et al. zeigten 2001, dass dieses

einfache Messverfahren sehr gut korreliert zu differenzierten Schmerzmess-

verfahren [13].

6.4 Follow-up nach 3 Monaten Ausgehend von klinischer Erfahrung und Beobachtungen aus einer

vorausgegangenen Studie postulierten wir, dass bis drei Monate nach Ende der

Therapie die Wirkung einer Akupunkturbehandlung noch zunimmt. Deshalb haben

wir das primäre Zielkriterium auf den Zeitpunkt der Nachkontrolle drei Monate nach

35 von 51

Therapieende gelegt. Zudem konnte so die Erhebung der für das primäre

Zielkriterium relevanten Daten durch die ambulant betreuenden Ärzte extern

erfolgen. Hiermit konnte die Beobachterverblindung, ähnlich sicher wie z.B. durch

externe Telefoninterviews erfolgen [16]. Nachdem die Rahmenbedingungen in der

Klinik für alle Patienten gleich waren und so eine Kontrolle über das gesamte

Therapieverhalten vergleichsweise gut gegeben ist, fehlt dieser Kontroll-

mechanismus in der follow-up-Zeit. Wir haben jedoch keinen Hinweis in unseren

Daten darauf, dass in diesem 3-monatigen Zeitraum die Patienten weitere

Therapieprogramme begonnen hatten.

6.5 Drop-out-Rate Der Verlust von 33 % der 186 randomisierten Patienten in der follow-up-Phase, die

entweder ihren Arzt gewechselt hatten oder sich in der Praxis nicht mehr meldeten,

gefährdete die statistische Aussagekraft (Tabelle 5). Wir hatten entsprechend den

Richtlinien der EMEA (European Agency for the evaluation of medicinal products)

[36] zwei Analysen durchgeführt. In einer ersten Analyse hatten wir alle fehlenden

Patienten als Misserfolge angerechnet, in einer zweiten Analyse hatten wir alle

fehlenden Patienten als Erfolge angerechnet; in beiden Fällen werden die

signifikanten Unterschiede reproduziert. Zusätzlich haben wir eine kombinierte

Analyse der schlechtesten und der günstigsten Annahme durchgeführt, wobei wir

die fehlenden Patienten in der Testgruppe (Verum + OST) als Misserfolge und

fehlende Patienten in den Kontrollgruppen (Sham + OST; Null + OST) als Erfolge

gewertet haben; in diesem Fall waren die Unterschiede für die Daten der 3 Monate

nicht signifikant. Diese dritte, weniger günstige Annahme lässt die Testbehandlung

schlechter und die Kontrollbehandlung besser erscheinen aber wir haben keine

Inhomogenität bei den Grunddaten der fehlenden Patienten festgestellt, die die

klinische Relevanz dieser Analyse stützen.

6.6 Spätere Kontrolle der Verblindung Zum Zeitpunkt der Entwicklung des Studiendesigns wurde auf eine Überprüfung

der Patientenverblindung verzichtet. In den aktuellen Diskussionen zum

Akupunktur-Studiendesign wird diese Fragestellung stärker bewertet. Bei der

retrospektiven Befragung einer Stichprobe gaben zwei Patienten der Sham-

36 von 51

Gruppe und ein Patient der Verum-Gruppe an, entblindet worden zu sein.

Allerdings konnten nur Patienten in die Datenerhebung eingehen, die9 Jahre nach

der Studie telefonisch erreichbar waren. Verzogene oder verstorbene Patienten

hätten für eine wirklich „zufällige“ Stichprobe mir einbezogen werden müssen. In

den gewonnenen Daten fanden sich keine Hinweise auf eine unterschiedliche

Zuwendung oder darauf, dass die Sham- und Verum-Therapie unterschiedlich

glaubhaft bewertet wurden. Erkenntnisse, die das Ergebnis der Studie auf Grund

missglückter Verblindung in Frage stellen, ergaben sich hieraus nicht. Das spricht

für ein erfolgreiches Concealment [41, 46].

6.7 Verum vs. Sham-Akupunktur Hier stellt sich die Frage, ob die spezifische Nadelung der Akupunktur-Punkte in

den Verum-Gruppen mit Auslösen des typischen Nadelgefühls (sog. „De-Qi-

Gefühl“) wirklich einer unspezifischen bzw. oberflächlichen Nadelung überlegen ist.

Pomeranz geht davon aus, dass nur der tiefe Stich analgetisch wirkt [60]. Jedes

Einstechen von Nadeln an irgendeinem Punkt erhöht das Beta-Endorphin-Niveau

und seine klinische Wirkung geht über das einer bloßen Suggestiv-Therapie hinaus

(Placebo-Kontrolle) [59, 76]. Mittels somatosensorisch-evozierter Potentiale (SEP)

bei narkotisierten Patienten konnten Meissner et al. Placeboeffekte der Akupunktur

beim Menschen als alleiniges Wirkprinzip ausschließen und eine spezifische, wenn

auch nur leichte, Analgesiewirkung der Verum-Akupunktur belegen [48]. Bei der

Sham-Akupunktur, die auch „Minimal-Akupunktur“ oder „Dry-needling“ genannt

wird, tritt eine afferente Stimulation ein. Als Beitrag zu einer andauernden

Diskussion über Sham- und Verum-Akupunktur macht unser Prozedere auch

wichtige Aussagen dazu, dass bei chronischen Rückenschmerzen die Wirkung der

Einstichpunkte der Verum-Akupunktur (spezielle chinesische Akupunkturpunkte)

die Wirkung von Einstichpunkten der Sham-Akupunktur (Nicht-Akupunkturpunkte)

übertrifft, selbst wenn die Sham-Akupunkturpunkte in der gleichen Region des

Rückenschmerzes wie die Nadeln der Verum-Akupunktur gewählt werden. Wir

haben nach drei Monaten, jedoch nicht direkt nach dem Ende der Behandlung in

der Tat bei der Sham- + OST-Gruppe eine größere Schmerzlinderung als bei der

Null- + OST-Gruppe feststellen können.

37 von 51

6.8 Versuchspopulation Ein durchschnittliches VAS-Schmerzergebnis von 66, ein Durchschnittsalter von 50

und eine durchschnittliche Krankheitsdauer von 9,9 Jahren beschreibt eine

Patientenpopulation mit Rückenschmerzen, die mit anderen Versuchspopulationen

vergleichbar ist [10].

6.9 Begleitparameter

6.9.1 Klinische Untersuchung Bei Schober´schem Zeichen und den Finger-Boden-Abständen wurden keine

Unterschiede festgestellt, was darauf hindeutet, dass Akupunktur eine reine

Schmerzbehandlung ohne Wirkung auf Wirbelsäulenbewegungsfähigkeit bei

chronischem Kreuzschmerz ist, bzw. dass diese Messungen nicht so empfindlich

wie die VAS in Bezug auf Schmerz bzw. die 4-PBS in Bezug auf die Wirksamkeit

einer Behandlung sind.

6.9.2 Medikamenteneinnahme Nur 15 - 20 % der Patienten nahmen Diclofenac ein. Bei Patienten, die seit über 9

Jahren an Rückenschmerzen leiden, unterstützt das die Vermutung, dass solche

Patienten wegen der Medikamentennebenwirkungen einen langen

Einnahmezeitraum eher meiden. Wir haben keine signifikanten Unterschiede bei

der Medikamenteneinnahme zwischen den Gruppen vor und nach der Behandlung

festgestellt, weil es entweder keinen gibt oder die Versuchspopulation zu klein war.

38 von 51

6.10 Limitationen der eigenen Arbeit

6.10.1 Lokale Besonderheiten Unter den Bedingungen der 90er Jahre im deutschen Gesundheits- und

Rehabilitationssystem war es möglich, Patienten mit chronischen

Rückenschmerzen stationär, konservativ zu behandeln. Die Studie konnte

logistisch somit in diesem einzigen Zentrum durchgeführt werden, so dass die

konkreten Bedingungen vor Ort eine Rolle gespielt haben könnten (Kurort,

Klinikbau, Klima etc).

6.10.2 Sekundärer Krankheitsgewinn Patienten mit noch offenen Entschädigungsforderungen waren nicht in die Studie

aufgenommen worden, um einen möglichen Interessenkonflikt zwischen positiven

Auswirkungen der Behandlung und erwarteten Leistungszahlungen, die das

Ergebnis der Studie in unzulässiger Weise beeinflusst hätten, auszuschließen.

Dies wurde jedoch nur zu Beginn der Therapie, nicht aber im weiteren Verlauf

kontrolliert.

6.10.3 Kontrolle über den Zeitraum bis zur follow-up-Datenerhebung Die Behandlungen und Untersuchungen wurden in dem vierwöchigen

Behandlungszeitraum genau, beständig und kontrolliert angewandt. Nach der

Entlassung standen die Patienten jedoch nicht mehr unter der Überwachung des

untersuchenden Arztes und waren nur noch einmal am Ende des Follow-up nach

drei Monaten über ihren Hausarzt bzw. Facharzt erreichbar. Ob in diesem

Zeitraum z.B. Schmerzmittel verstärkt eingenommen oder andere Therapieformen

eingesetzt wurden, war nicht Gegenstand der Nachbefragung.

6.10.4 Erwartungshaltung Die Erwartungshaltung, welche nach Kalauokalani einen wesentlich Einfluss auf

das Therapieergebnis hat [33], wurde von uns nur mündlich geklärt aber nicht

explizit schriftlich dokumentiert.

39 von 51

6.10.5 Nadelanzahl in den Akupunktur-Gruppen Denkbar erscheint auch, dass die ungleiche Anzahl von Akupunktur-Nadeln in der

Verum-Gruppe (durchschnittlich zwischen 20 bis 25 Nadeln pro Sitzung)

gegenüber 10 Nadeln in der Sham-Gruppe eine Rolle für die Unterschiede

zwischen beiden eine Rolle spielt.

6.10.6 Psychometrische Messungen Die mit Rückenschmerzen korrelierenden psychischen Störungen und

Beschwerden wurden nicht mit entsprechenden Fragebogentests untersucht.

6.10.7 Auswertbarkeit der 4 Strata Nur im Stratum 4 (Erkrankungsdauer über 5 Jahre) konnten Daten mit der

notwendigen statistischen Power erhoben werden. Aussagen über die

Erkrankungsdauer 6 Monate bis 5 Jahre sind daher nicht aussagekräftig.

6.10.8 Kombinationstherapie mehrerer Behandlungsformen Je mehr Therapieverfahren parallel eingesetzt werden, umso größer könnten die

Möglichkeiten von Interaktionen und gegenseitigen Verstärkungen oder

Abschwächungen sein. Eine isolierte Behandlung nur mit einer Therapieform ist im

Rahmen einer Klinikbehandlung jedoch nicht realistisch.

40 von 51

6.11 Ausblick

Breit angelegte Multicenter-Studien sollten durchgeführt werden, um jetzt die in

Deutschland gängige Anwendungspraxis der Akupunktur im ambulanten Bereich

zu überprüfen. Neben offensichtlichen Fragen, wie zum Beispiel Krankheiten, die

sich für eine Akupunkturbehandlung eignen, Vergleich von Akupunktur mit

etablierten Standardtherapien etc., sollte sich die zukünftige Forschung auch auf

die Punktspezifität und die ideale Anzahl an Behandlungen konzentrieren, die

erforderlich ist, um chronische Krankheiten zufrieden stellend zu behandeln.

Eingehen sollten auch Untersuchungen über die Notwendigkeit von

Wiederauffrischungsbehandlungen. Dazu sollten die Follow-up-Daten nach 3, 6

und 12 Monaten erhoben werden.

7 Zusammenfassung und Schlussfolgerung

186 stationäre Patienten einer Klinik für Physikalische und Rehabilitative Medizin in

drei Gruppen randomisiert und erhielten eine 4-wöchige Behandlung bestehend

aus: Gruppe 1: 12-mal Verum Akupunktur und orthopädische Standardtherapie

(Verum + OST); Gruppe 2: 12-mal unspezifische Nadelung und OST (Sham +

OST); Gruppe 3: OST allein (Null + OST). Verum- und Sham-Akupunktur waren

patienten- und untersucherverblindet. Das primäre Zielkriterium war eine

Schmerzreduktion von ≥ 50 % auf einer visuellen Analogskala (VAS) 3 Monate

nach Ende des Behandlungsprotokolls. 174 Patienten erfüllten die

Protokollkriterien direkt nach Therapieende; 71,3 % (Verum + Sham + OST)

standen für die Follow-up-Untersuchung nach 3 Monaten und 58,5 % (Verum) bzw.

55,3 % (Sham) nach 9 Jahren zur Verfügung. Ergebnisse für das erste

Zielkriterium sind: Verum + OST 77 % (95 % CI 62 - 88 %), Sham + OST 29 %

(95 % CI 16 - 46 %), Null + OST 14 % (95 % CI 4 - 30 %). Die Ergebnisse sind für

Verum + OST zu Sham + OST (P ≤ 0,001) sowie für Verum + OST zu Null + OST

(P ≤ 0,001) signifikant. Die ersten Ergebnisse dieser Studie wurden 2002 in der

Zeitschrift „Pain“ veröffentlicht. 9 Jahre nach dem Ende der klinischen

Untersuchungen wurde eine telefonische Nachbefragung der Akupunkturpatienten

durchgeführt, um die postulierte Verblindung zu überprüfen. Es fanden sich dabei

41 von 51

keine Hinweise auf eine missglückte Verblindung oder unsachgemäße Anwendung

der Akupunktur.

Wir ziehen insgesamt folgende Schlussfolgerung: chinesische Körperakupunktur

kann in Kombination mit konventioneller, orthopädischer Standardtherapie die

Erfolgsaussicht einer Schmerztherapie bei chronischem Kreuzschmerz verbessern

wenn

1. Akupunktur mit einer konventionell-orthopädischen, physiotherapeutischen

Behandlung kombiniert wird,

2. zwölf Akupunkturbehandlungen innerhalb von vier Wochen (drei mal pro

Woche) angewandt werden und

3. individuelle Akupunkturpunkte (Ashi-Punkte, Lokalpunkte) bis maximal 10 cm

Einstichtiefe und von einem anatomisch geschulten Arzt mit entsprechender

Nadelstimulationstechnik (Auslösen des deQi) genadelt werden.

42 von 51

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9 Abkürzungsverzeichnis

TCM Traditionelle Chinesische Medizin Sham oberflächliche Akupunktur an Nichtakupunkturpunkten, bezeichnet

die etablierteste Kontrolltherapie bei kontrollierten Akupunkturstudien; heute auch: „minimal wirksame Akupunktur“

Verum Akupunktur an klassischen Akupunkturpunkten OST konventionelle, orthopädische Standardtherapie VAS Visuelle Analogskala Ashi Ausdruck der Chinesischen Medizin für einen locus dolendi Punkt DeQi (sprich: dö_tschie) ankommen der Energie; beschreibt das lokale

Druck, Wärmegefühl bei Nadelung eines Punktes Qi (sprich: tschié) postulierte Lebensenergie; fließt in den Meridianen cLBP chronic Low Back Pain LBP Low Back Pain IR-Lampe Infrarotwärmelampe ITT intent-to-treat PPP per-protocol-population ci confidence interval OR Odds Ratio ACTH Adrenocorticotropes Hormon FBA Finger-Boden-Abstand EMEA European agency for the evaluation of medicinal products RC-Studie Randomisierte kontrollierte Studie (entsprechend der englisch

gebräuchlichen Abkürzung RCT abgekürzt) 4-PBS 4 Punkte-Bewertungsskala (entspricht den Schulnoten 1 = sehr gut,

2 = gut, 3 = befriedigend und 4 = ausreichend)

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10 Danksagung

Ich bedanke mich sehr herzlich bei Herrn PD Dr. med. habil. Albrecht Molsberger,

der von Anfang an Motor und Inspirator für das Gesamtprojekt war

Herrn Prof. Dr. med. Jürgen Krämer,

der mich immer wieder ermunterte, auch als externer Doktorand diese

Dissertation zu realisieren

Herrn Prof. Dr. med. Klaus-Peter Schulitz, dem ehemaligen Leiter der

Orthopädischen Klinik an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf für seine

Empfehlungen zur konventionellen fachorthopädischen Therapie

Frau Dr. (chin.) Radha Thambirajah, Birmingham und Herrn Prof. Zheng Dzhinong,

Peking, für ihre Anregungen zur Akupunkturbehandlung

Herrn Prof. Dr. Jochen Mau, Leiter des Instituts für Statistik in der Medizin an der

Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und seinem Team um Herrn Dr. med.

Attyla Drabik für die statistische Auswertung

Herrn Dr. med. Achim Refisch für seine Hilfe bei der Organisation in der Klinik, Herrn Prof. Dr. Hans-Helmut Decker-Voigt M.A. für seine inspirierende

Unterstützung während der wichtigen Abschlussphase der Arbeit

Herrn Klaus Düll für seine kontinuierliche Coaching- und Beratungstätigkeit und bei meiner Schwiegermutter Frau Rita Exner für das Korrekturlesen. Nicht zuletzt gilt mein besonderer Dank meiner Ehefrau Antje und meinen Söhnen,

die mir durch ihre Geduld, ihren Verzicht auf gemeinsame Freizeit und stetem

Ansporn geholfen haben, die Arbeit auch über die beruflich turbulenten Jahre

hinweg zu verfolgen und nicht aufzugeben.

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11 Lebenslauf

1986 - 1993 Medizinstudium in Greifswald und Praktisches Jahr 01.03. 1994 Approbation 1993 - 1998 Klinik Am Park, Bad Meinberg

Arzt im Praktikum, Assistenzarzt, Weiterbildung zum Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin, Ärztlicher Leiter des Zentrums für Traditionelle Chinesische Medizin

1993 - 2000 mehrere Studienaufenthalte zur Ausbildung in Akupunktur und Traditioneller Chinesischer Medizin in China u.a. WHO-Collaborating Centre, China International Acupuncture Training Centre, Peking

22.9.1999 Facharztanerkennung für Physikalische und Rehabilitative Medizin

12.12.1996 Anerkennung Zusatzbezeichnung „Chirotherapie“ 24.01.2000 Anerkennung Zusatzbezeichnung „Schmerztherapie“

12.08.2005 Anerkennung Zusatzbezeichnung „Akupunktur “ 1998 - 2003 Chefarzt der Klinik Gut Wienebüttel, Klinik für Physikalische und

Rehabilitative Medizin, Zentrum für Traditionelle Chinesische Medizin & Schmerztherapie, Lüneburg

Seit 2003 in eigener Praxis mit Schwerpunkt Akupunktur und Schmerztherapie

in Lüneburg

BERUFSVERBÄNDE

seit 1991 Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Akupunktur und Neuraltherapie (DGfAN), Ludwigsfelde bei Berlin, Ausbildung Akupunktur und Neuraltherapie

seit 1993 Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM),

Isny-Neutrauchtburg, Ausbildung Chirotherapie seit 1994 Dozent und Mitglied der Forschungsgruppe Akupunktur (FATCM), Düsseldorf, eigene Kurse, wissenschaftliche Tätigkeiten seit 1998 Mitglied der Akupunkturgesellschaft in China weitergebildete Ärzte

(ATCÄ e.V.)

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