DR. Erwin Astha...
Transcript of DR. Erwin Astha...
DR. Erwin Astha Triyono,dr.,SpPD-KPTI,FINASIM
Ketua I KPRA RSUD Dr.Soetomo
Kepala Bidang DIKLAT RSUD Dr.Soetomo
Ketua Tim Medik AIDS RSUD Dr.Soetomo-FKUA
Wk.Ketua III panel ahli POKJA HIV&AIDS Kemenkes R.I
Tim Penyusun DOEN dan FORNAS Kemenkes R.I
Sekretaris PAPDI Surabaya
2
ERWIN ASTHA TRIYONO, HARI PARATON
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
ANTIBIOTIK TERAPI
SECARA BIJAK MENCEGAH
AMR
KASUS 1
Tn. M, 54 tahun. Mengeluh panas dan batuk 3
hari.
Apa antibiotik yang bisa diberikan?
3
KASUS 1
Tn. M, 54 tahun. DM(+), merokok
(+), belum pernah MRS sebelumnya,
mengeluh panas dan batuk 3 hari.
belum konsumsi antibiotik
T: 130/70; N:80x/mnt; RR: 18 x/mnt;
Rh(+)/(-)
Foto thoraks (+)
Apa antibiotik yang bisa diberikan?
4
7 LANGKAH …..
1. Masalah / diagnosis ?
2. Severitas
3. komunitas / hospital aquired,
MDRO ?
4. Immunokompromise
5. Bakteri penyebab, sesuaikan
dengan pola bakteri RS setempat
6. Jenis antibiotik terbaik
7. Durasi antibiotik yang tepat, tidak
overuse
LANGKAH 1. TENTUKAN MASALAHNYA
Tetapkan diagnosis klinis atau pasti.
ISK, pastikan Sistitis, Pielonephritis atau
prostatitis.
URI, pastikan Abces paru, Pneumonia,
Sinusitis
Pelvioperitontis, pastikan Endometritis,
adnexitis, tobo ovarial abces
6
LANGKAH 2: TENTUKAN SEVERITAS
Kasus berat (severe)
penanganan lebih kompleks/agresif
melibatkan berbagai profesi
memerlukan pemeriksaan lanjutan
memerlukan ICU
penanganan lebih cepat antibiotik
empirik harus segera diberikan.
Pemeriksaan Kultur
7
SEVERITY SCORE
CURB 65, severity
scoring criteria
Gejala klinis skor
Konfusi 1
BUN > 19 mg/dl 1
RR > 30x/mnt 1
Sistolik <90mmHg, atau
diastolik <60 mmHg
1
Usia > 65 1
quick SOFA
RR : ≤ 22 x /mnt
Perubahan kesadaran
Tekanan Sistole ≤100 mmHg
Cacatan: nilai Temperatur dan Lekosit tidak
diperhitungkan untuk penentuan severitas
Hubungan 30 Hari Kematian
Terhadap CURB 65 Score
9
DEFINISI SEPSIS
10
Documented or suspected infection and
some of the sign and laboratory results
(biomarker)
Severe sepsis, Sepsis + Tissue
hypoperfusion or organ dysfunction
LANGKAH 3: APAKAH MDRO ?
HAI / Nosokomial atau Community ?
Faktor risiko patogen MDRO
Usia lanjut
Ko-Morbiditas dan Severitas penyakit
Pernah dirawat di RS atau ward lain
MRS lama
Riwayat operasi besar
Riwayat pemasangan kateter, terutama CVcateter
riwayat penggunaan antibiotik terutama gol.
Cephalosporin
11
ANTIBIOTIK
AMR HAI
MENINGKATKAN
• ALOS
• Tindakan
• Sarana
• Pemeriksaan
• Morbiditas
• Mortalitas
• Beaya
• Rasa tidak nyaman
LANGKAH 4:
APAKAH PASIEN IMMUNOKOMPROMIS ?
Usia lanjut, anak, ibu hamil
konsumsi kortikosteroid,
khemoterapi
HIV – AIDS
Autoimmune (SLE)
Penyakit sistemik / khronis
13
LANGKAH 5:
KEMUNGKINAN BAKTERI PENYEBAB
Sangat membantu
menentukan antibiotik
empirik
Gram positif atau gram
negatif
Pola kuman/bakteri lokal
dan kepekaan antibiotik
14
HASIL UJI KEPEKAAN ANTIBIOTIK
Nama : Tn Harry 45 thn
Jl. Mangkujayan 234 Solo. METRO
Swap pus
Diagnosis : Klebsiela pneumonia (ESBL)
1 Ampisilin R
2 Seftriakson R
3 Seftazidim R
4 Amikasin S
5 Gentamisin S
6 Meropenem S
7 Siprofloksasin R
8 Fosfomisin S
9 Linezolid S
10 Khloramfenicol S
11 Tetrasiklin R
12 Sefipim R
BAKTERI – TEMPAT INFEKSI
15
Table. Antibiotic susceptibility (n) pattern of ESBL
producing E.coli
16
RSDS RSSA RSDM RSDK RSSD RSP TOTAL
Cefotaxime 0.17 0.00 NA 1.57 3.31 NA 0,78
Ceftriaxone 0.00 0.00 2.62 5.93 NA 0.00 1,19
Ceftazidime 0.17 0.00 12.07 4.19 8.33 0.00 3,83
Cefepime 0.34 42.06 26.21 9.42 25.62 0.00 12,78
Ciprofloxasin 16.10 29.37 10.00 18.32 7.50 10.42 15,21
Amikacin 97.95 95.24 82.99 96.34 73.33 98.96 92,4
Gentamycin 61.43 69.05 62.15 10.99 56.30 63.54 55,12
Fosfomycin 92.86 100.00 NA 78.57 82.89 NA 90,85
Piperacillin-
tazobactam 49.57 76.19 NA 76.44 65.81 66.67 60,4
Cefoperazone-
sulbactam 53.85 NA 83.33 72.73 57.98 15.63 57,08
Meropenem 99.83 98.41 98.96 95.29 94.96 100.00 98,51
Levofloxacin 20.14 29.37 9.00 21.48 15.38 10.42 17,66
Tigecyclin 78.08 99.21 97.92 99.48 40.63 100.00 94,67
Data surveillance PPRA RSDS-Balitbangkes-WHO 2013
LANGKAH 6: TETAPKAN JENIS ANTIBIOTIK
17 CID 2003;37:752–60
Antibiotik untuk CAP
LANGKAH 7: DURASI ANTIBIOTIK
Levofloxacin 750 mg/day x
5 hari
500 mg/day x
10 hari
Clinical
success rates 92.4% 91.1%
Microbiologic
eradication 93.2% 92.4%
Mild to severe
CAP + +
Terapi : CAP, 5 hari VS 10 Hari
CID 2003;37:752–60
DOSIS DAN WAKTU PEMBERIAN ANTIBIOTIK
PEMICU MUTASI BAKTERI RESISTEN
MIC: Minimal inhibitotr concentration MPC: mutant prevention
concentratration)
MPC
MIC
Window of
Selection
20
Tentukan dosis berdasarkan
PK / PD
Berapa besar dosis ?
Tipe infeksi: misal, amoksisilin dosis lbh
besar untuk sepsis dibandingkan
pnemunonia
Penetrasi: misal, amoksisilin dosis lbh
rendah untuk ISK dibandingkan pneumonia
21
Tentukan dosis berdasarkan
PK / PD
Berapa frekuensi pemberian ?
Aminoglycosides 3-8 mg/kgBB/dosis tunggal
Ampicillin tiap 4-6 jam
Berapa lama pemberian ?
Clinical response (temperature, physical signs,
Laboratorium)
Hasil pemeriksaan mikrobiologi
Imaging - radiologi
Terapi : Pielonefritis 5 hari VS 10 Hari
Lancet 2012; 380: 484–90
Ciprofloxacin
7 hari
Ciprofloxacin
14 hari
cure rate 93% 93%
clinical fail or recc. 7% 7%
23
Terapi : Pielonefritis 5 hari VS 10 Hari
Durasi antibiotik pada VAP: 8 hari vs 15 hari
JAMA 2003
25
Durasi antibiotik pada VAP: 8 hari vs 15 hari
AUTOMATIC STOP ORDER
Kebijakan untuk mengendalikan lama pemberian antibiotik
Klinisi dapat melakukan pemikiran ulang, dengan cara pemberian antibiotik dihentikan untuk indikasi : Profilaksis : 1 x 24 jam Terapi empirik : 3 x 24 jam Extended empiric : 2 x (3 x 24 jam) Terapi definitif : 7 x 24 jam Infeksi spesifik : tergantung protokol terapi Uji klinik : tergantung protokol penelitian
26
7 LANGKAH TEPAT
1. Masalah / diagnosis
2. Severitas
3. komunitas / hospital aquired, MDRO ?
4. Immunokompromise
5. Bakteri penyebab, sesuaikan dengan
pola bakteri RS setempat
6. Jenis antibiotik terbaik
7. Durasi antibiotik yang tepat, tidak
overuse
28
Streamline antibiotics
1. Pergantian rute parenteral ke oral
2. Antibiotik diganti
• Lebih efektif
• Spektrum lebih sempit
• Kurang toksik
29
Alasan mengapa terapi antibiotik gagal ?
Diagnosis klinis/mikrobiologis tidak benar atau telah
berubah :
* Tidak ada infeksi
* Ada Infeksi baru
* Infeksi lain (mis: ISK bukan pneumonia)
* Ada kuman lain yang ikut berperan
* Drug fever
30
Alasan : mengapa terapi antibiotik gagal?
Antibiotik tidak mencapai tempat infeksi:
Absorbsi per oral tidak baik,
Vaskularisasi jelek di tempat infeksi,
Tidak dapat menembus BBB,
Ada benda asing,
Inaktivasi oleh pus (co-trimoxazole)
Pasien tidak membeli atau mendapat obat
Kuman resisten terhadap antibiotik
Pengobatan masih terlalu pendek
31
DEMAM
KULTUR
DARAH
KRITERIA
SIRS
YA TIDAK
ROUTINE LAB.: blood/urine
Hb, WBC, Diff Count. Platellet
Focal
infection
TIDAK JELAS
Tonsillitis
Pneumonia
UTI (urosepsis)
Intra abdominal
(Typhoid fever)
Amoebic
abscess
Cholecytitis
Diarrhea
Infeksi kulit
Meningitis
Infeksi tulang
Pelvic/genital
Terapi empiris untuk
sepsis dengan sumber
yang tidak diketahui
Sesudah 3 hari
kultur darah negatif:
1. Bukan infeksi ?
2. STOP antibiotik
3.Cari penyebab lain
demam:
SLE, Carcinoma ?
Pemeriksaan
tambahan: Serologi
CRP, USG, dll.
Klinis infeksi virus
jelas (DHF,morbilli,
varicella) tidak diberi
antibiotik dan
diabservasi tiap hari.
Leptospirosis dan
ricketsiosis
Tonsillitis
Pneumonia
UTI(pyelonephrit
is)
Intra abdominal
(Typhoid fever)
Amoebic
abscess
Cholecytitis
Diarrhea
Infeksi kulit
Meningitis
Infeksi tulang
Pelvic/genital
Malaria (+)
(tidak diberi
antibiotik, observasi
24 jam)
Sesudah 3 hari kultur
darah negatif:
1. Bukan infeksi ?
2.Cari penyebab lain
demam:
SLE, Carcinoma ?
3. Pemeriksaan
tambahan sesuai
dengan indikasi:
Serologi, CRP, USG,
Scan , dll.
Klinis infeksi virus
jelas (DHF,morbilli,
varicella) tidak diberi
antibiotik dan
diabservasi tiap hari.
Leptospirosis dan
ricketsiosis
SUMBER INFEKSI SUMBER INFEKSI
TIDAK JELAS Focal
infection
tanpa
SIRS
Contoh algorithma
PENGELOLAAN PENDERITA MRS DENGAN DEMAM
TIDAK TERMASUK: 1. NEUTROPENIA KARENA KHEMOTHERAPI;
2. HIV(+)
Empiric
antibiotics for 72
hrs
antibiotics