Dr.med. Ralph Schürer Pathophysiologie, Teil 2 ... · PDF file Dr.med. Ralph Schürer...

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  • Dr.med. Ralph Schürer

    Pathophysiologie, Teil 2: Rückenschmerzen

    Zuletzt bearbeitet 19.10.2019

    2.4. passives Subsystem: Bindegewebe und Wirbel

    2.4. A. Red Flags

    Patienten, die sich wegen Rückenschmerzen beim Erstbehandler (primary care setting) vorstellen,

    weisen in 1 % - 5 % eine ernsthaftere spinale Pathologie auf (Williams et al., 2013a), am häufigsten

    finden sich dabei Frakturen, Tumore, Infektionen und Entzündungen. Nach Stauff und Carragee

    (2014) stellen Wirbelfrakturen dabei die häufigste Diagnose dar.

    In einer Leitlinie aus den USA (Bigos et al., 1994) wurden für akut aufgetretene Rückenschmerzen so

    genannte „Red Flags“ definiert, bei deren Vorliegen besonders intensiv nach ernsthaften Pathologien

    gefahndet werden sollte:

    - Alter von 50 oder mehr Jahren

    - Krebsanamnese

    - unklarer Gewichtsverlust

    - Ausbleibende Besserung nach einem Monat Therapie

    - keine Erleichterung durch Bettruhe.

    Keel (1999) gibt folgende Entitäten als “red flags” an:

    - Alter 50 Jahre

    - Malignom in der Anamnese

    - Unerklärlicher Gewichtsverlust

    - Adäquates Trauma

    - Zunehmender Schmerz

    - Keine Besserung durch Bettruhe

    - Vorwiegender Nachtschmerz

    - Morgensteifigkeit über eine Stunde

    - Intravenöser Drogenkonsum

    - Langdauernde Kortisonbehandlung

    - Gleichzeitige Urininfektion

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    - Gleichzeitige Hautinfektion

    - Blasen- und Mastdarmfunktionsstörung

    Hildebrandt (2002) definiert „red flags“ als somatische Risikofaktoren und listet folgende auf:

    - Beginn der Beschwerden in einem Alter von < 20 oder > 55 Jahren

    - Erhebliches Trauma

    - konstanter, stärker werdender Schmerz ohne Besserung durch Bettruhe

    - thorakaler Schmerz

    - Vorgeschichte eines malignen Tumors

    - Längere Medikation mit Kortikosteroiden

    - Drogenabhängigkeit, Immunsuppression, HIV

    - systemisches Unwohlsein

    - unerklärbarer Gewichtsverlust

    - ausgeprägte Neurologie (einschließlich Cauda equina – Syndrom)

    - strukturelle Deformität.

    Negrini et al. (2008) geben folgende Faktoren als „red flags“ an:

    - Rückenschmerzen bei Kindern < 18 Jahren mit erheblichen Schmerzen oder Beginn > 55.

    Lebensjahr

    - Anamnestisch erhebliches Trauma oder mildes Trauma bei betagtem Patienten

    - Nächtlicher konstanter oder zunehmender Schmerz

    - Karzinomanamnese

    - Gabe systemischer Steroide

    - Drogenmissbrauch, HIV

    - Gewichtsverlust

    - Systemische Krankheit

    - Anhaltende schwere Bewegungseinschränkung

    - Schmerzverstärkung bei minimaler Bewegung

    - Strukturelle Deformität

    - Verlust des Tonus des M. sphincter ani oder Stuhlinkontinenz, Reithosenanästhesie

    - Miktionsprobleme

    - Verbreitete motorische Schwäche oder Gangstörungen

    - Verdacht auf entzündliche Erkrankung (M. Bechterew) bei langsamen Beginn < 40 Jahren,

    Morgensteifigkeit, anhaltende Bewegungseinschränkung, Beteiligung peripherer Gelenke,

    Iritis, Hautveränderungen, Colitis, Urethritis, positive Familienanamnese

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    In einer Auswahl von Erkrankungen, die als Ursache von Rückenschmerzen differentialdiagnostisch

    berücksichtigt werden müssen, geben Ernst & Fialka (1993) an: (1) andere rheumatische Krankheiten,

    (2) Arachnoiditis, (3) Ausstrahlung innerer Erkrankungen, (4) Bursitiden, (5) Discushernie, (6)

    Endometriose, (7) Frakturen, (8) Gicht, (9) Hämochromatose, (10) Infektionen, (11) M. Paget, (12) M.

    Perthes, (13) M. Scheuermann, (14) Neurofibromatose, (15) Osteomalzie, (16) psychogene

    Beschwerden, (17) Skoliosen, (18) Spinalstenosen, (19) Spondylolisthesis, (20) Tumoren und (21)

    Urolithiasis. Das Problem mit dieser Liste ist nach Erfahrung des Verfassers, dass eine oder mehrere

    dieser Erkrankungen vorliegen können, ohne im Einzelfall für die Rückenschmerzen verantwortlich zu

    sein.

    Verhagen et al. (2017) weisen darauf hin, dass für die meisten der sogenannten red flags kein

    hinreichender Beweis für deren Bedeutung bei Rückenschmerzen existiert. In einem systematischen

    Review mit Metaanalyse fanden die Autoren nur 2 gesicherte Entitäten: eine Anamnese maligner

    Erkrankung(en) und einen starken klinischen Verdacht.

    Tsiang et al. (2019) fanden, dass eine Krebsanamnese die höchste Sensibilität für pathologische

    Befunde als Ursache von Rückenschmerzen hat, auf das Vorliegen einer Fraktur wies die Angabe von

    Osteoporose, Steroidgebrauch und Trauma hin. Generell waren die Angaben aus vorliegenden

    Behandlungsunterlagen eher wertvoll als anamnestische Angaben des Patienten.

    Literaturverzeichnis, ältere Literatur siehe Gesamtliteraturverzeichnis

    Stauff,M.P. Carragee,E.J.

    Vertebral compression fracture rules (Commentary)

    Spine J 14 (2014)971 - 2

    Tsiang,J.T. Kinzy,T.G., Thompson,N., Tanenbaum,J.E., Thakore,N.I.,

    Khalaf,T., Katzan,I.L.

    Sensitivity and specificity of patient-entered red flags for

    lower back pain

    Spine J 19 (2019)293 – 300

    Williams,C.M. Henschke,N., Maher,C. et al.

    Red flags to screen for vertebral fracture in patients

    presenting with low back pain

    Cochrane Database Syst Rev 2013a:1: CD008643 (zit. Stauff

    & Carragee, 2014)

    2.4.0. Anatomische Grundlagen (nach van Roy et al., 2001)

    Querschnitte des zentralen lumbalen Spinalkanals sind bei Kinden gewöhnlich kuppelförmig und variieren bei Erwachsenen zwischen elliptischen und abgerundeten dreieckigen Formen. Eine dreieckige Form besteht häufig in kaudalen lumbalen Segmenten, wo – nur bei Erwachsenen – sich

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    eine dreiblättrige Konfiguration entwickeln kann, wobei eine sekundäre Erweiterung des interartikulären Anteils mit einer Verdickung der Wirbelbögen besteht, die den Spinalkanal einengt. Eine gerade anstelle einer konkaven dorsalen Kante der Wirbelkörper von L4 und L5 oder eine konvexe dorsale Kante von L5 kann die dreiblättrige Form noch verstärken.

    Die anteroposterioren Durchmesser des zentralen lumbalen Spinalkanals werden im Allgemeinen von L1 – L3 geringer und nehmen von L3 – L5 wieder zu, in ca. 80 % der Fälle steigen die Querdurchmesser in kraniokaudaler Richtung an. Besonders bei Männern können im Alter die a.p.- Durchmesser in Höhe der 3 kaudalen lumbalen Segmente ab-, die Querdurchmesser dagegen zunehmen. Bei Osteoporose kann jedoch eine Ausdehnung der Wirbelbogenfüßchen (Pedinkuli) die Querdurchmesser vermindern. Da die Wände zum Teil aus nichtossärem Gewebe bestehen, wird bei Heranziehen der knöchernen Maße der für Nervengewebe verfügbare Raum überschätzt. Streckung und Kompression der Wirbelsäule reduzieren die Querschnittsfläche.

    Links-Rechts-Asymmetrien der Facettengelenke können eine Rolle bei der Pathogenese von Ischialgien spielen. Verdrehungen der Gelenke können durch Links-Rechts-Unterschiede in Form, Kurvatur, Oberfläche und Neigung der Gelenkfacetten hervorgerufen werden, sie sind sehr häufig am thorakolumbalen und lumbosakralen Übergang und können durch Degeneration verstärkt werden. Es scheint aber keinen Zusammenhang zwischen Gelenkverdrehungen und Bandscheibenprotrusionen zu bestehen, die Größe des neurovaskulären Kanals kann aber reduziert werden.

    Die Arterien zu den großen Foramina nutricia der Wirbelkörper und ihre longitudinalen Äste bilden eine Leiter auf dem Boden des lumbalen Spinalkanals. Die Wirbelkörper werden auch von anderen Ästen versorgt, die von allen Seiten in den knöchernen Zylinder eintreten. Dies führt zur Ausbidung eines Netzwerkes, das für den Flüssigkeitsaustausch mit der Bandscheibe durch die Endplatte des Wirbels hindurch sorgt.

    Der ventrale Epiduralraum weist repetitive Kompartimente (segmental angeordnete Räume) hinter der konkaven dorsalen Wand der Wirbelkörper auf. Sie enthalten den medialen Teil des Plexus venosus vertebralis internus anterior (AIVVP), der nahe den Foramina nutricia gut entwickelt ist, wo die basisvertebrale Vene in ihn mündet. Auf der Höhe der Bandscheibe sind nur die longitudinalen lateralen Anteile der AIVVP vorhanden. Das hintere Längsband (PLL) hat breite Befestigungen auf der Höhe der Diskus und ist hinter den Wirbelkörpern schmaler. Es setzt sich in die epidurale Membran fort und verbindet die dorsalen Randleisten eines Wirbelkörpers wie eine Bogensehne. Eine sagittale Verbindung mit der hinteren Mittellinie des Wirbelkörpers gibt dem PLL eine T-Form auf Querschnitten, außer auf der Höhe der Bandscheiben. Die manchmel verknöcherte Membran teilt den Raum.hinter dem Wirbelkörper auf, man nimmt an, dass sie die Wanderung von Diskusfragmenten limitiert.

    Ventrale meningovertebrale Bänder zwischen der Dura mater und dem PLL unterteilen den anterioren epiduralen Raum weiter. Diese Ligamente weisen viele Varianten auf: mediale und paramediale Ligamente einschließlich eines doppelten Kreuzgewölbes aus Kollagenbündeln, ein zentrales Septum oder ein starkes Ligament am lumbosakralen Übergang, sagittal orientierte Filamente oder nur loses netzförmiges Bindegewebe.

    Die Nervenwurzeln der Cauda equina werden vom Liquor cerebrospinalis versorgt, sie zeigen eine gut organisierte symmetrische Anordnung um das Filum terminale, wobei die am meisten nach ro