Duale Reihe

Orthopädie undUnfallchirurgie

Fritz Uwe Niethard, Joachim Pfeil, Peter Biberthaler

8., unveränderte Auflage

1135 Abbildungen

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbiblio-grafie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Das radiologisch-unfallchirurgische Bildmaterial wurde freundlicherweise überwiegend zurVerfügung gestellt von:Prof. Dr. med. E. Rummeny, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, TU MünchenDr. Dr. Dipl.-Inf. Stefan Wirth, Institut für klinische Radiologie, LMU München

Zeichnungen: Martin Hoffmann, Neu-Ulm; Malgorzata & Piotr Gusta, Paris; Christiane undDr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd

Layout: Arne Holzwarth, StuttgartUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagabbildung: Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. E. Rummeny, Institut für

diagnostische und interventionelle Radiologie, Klinikum rechts der Isar, TU MünchenFilmbeiträge: Unter Mitarbeit von: P. Aretz, P. Biberthaler, K. Birnbaum, V. Bogner,

A. Boscher, Y. Dierking, A. Eicher, A. Georgi, C. Hein, K.-G. Kanz, S. Kirchhoff, J. Landes,R. Lenzen, H. von Mankowski, M. Meier, U. Meyer, F. U. Niethard, J. Pfeil, P. Rehbein, J. Specht

Medienproduktion: TERRA NOVA Film Stuttgart; www.terra-nova.de

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli-nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamen-töse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähntwird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfaltdarauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent-spricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keineGewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Bei-packzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialistenfestzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontrain-dikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonderswichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht wordensind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlagappellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht.Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um ei-nen freien Warennamen handelt.

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© 1989, 2017 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg,gesetzt in 3B2, Version 9.1, Unicode

Druck: Aprinta Druck GmbH, Wemding

DOI 10.1055/b-005-143648

ISBN 978-3-13-241748-9 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-241749-6eISBN (ePub) 978-3-13-241751-9

VorwortFür unsere Ehefrauen

Angela, Catherine und Anya

„Es wächst zusammen, was zusammengehört!“ – Dieser Satz gilt auch für Ortho-pädie und Unfallchirurgie. Die Weiterbildung zum gemeinsamen Facharzt für Or-thopädie und Unfallchirurgie ist inzwischen 14 Jahre alt, die Fachgesellschaft Deut-sche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie besteht nunmehr seit 9 Jahren.Die meisten Kliniken haben nicht nur ihre Namensgebung angepasst, sondern sichauch im Inneren den Anforderungen an das größte Fach in der Chirurgie gestelltund neue Strukturen geschaffen. Die Curricula für die Weiterbildung sind entspre-chend darauf eingestellt.Dagegen hinkt die studentische Ausbildung etwas hinterher. An der Hälfte der Uni-versitätsklinika gibt es Modellstudiengänge, die den Bereich der muskuloskelettalenMedizin und der dazugehörigen Unfallchirurgie fächerübergreifend, aber häufig un-terrepräsentiert anbieten. An anderen Universitäten werden Orthopädie und Unfall-chirurgie noch in getrennten Vorlesungen angeboten. Nach wie vor gibt es kein ge-meinsames Tertial für Orthopädie und Unfallchirurgie, sodass sich die Studentendie Inhalte in verschiedenen Vorlesungen „zusammenklauben“müssen.Dies ist anders in diesem Lehrbuch. In der 8. Auflage des ursprünglichen Lehrbuchesfür Orthopädie und in der nunmehr 3. Auflage des Lehrbuches für Orthopädie undUnfallchirurgie wird das Fach in seiner vollen Breite, aber mit der notwendigen amstudentischen Lehrstoff orientierten Kürze dargestellt. Die Medizin ändert sich ste-tig, so auch die Orthopädie/Unfallchirurgie. Bereits innerhalb weniger Jahre sindneue Schwerpunkte entstanden, die z. T. dem technologischen Fortschritt oder auchÄnderungen des Versorgungsspektrums durch den demografischen Wandel ge-schuldet sind. Dies hat die Neuauflage aufgegriffen. Bei allem Wandel stand aber fürdie Herausgeber und Autoren immer eines im Mittelpunkt: das Verständnis für dieOrthopädie als ein Fach von der Wiege bis zur Bahre, von der Prävention über dieDiagnostik, die konservative und operative Behandlung bis zur Rehabilitation zu för-dern. Es ist uns ein besonderes Anliegen, die Motivation für ein Fach zu wecken, dasdie „Kompetenz aus einer Hand“ anbietet, ein Fach ohne viele Schnittstellen, einFach, das Spaß macht.Die Filme zur klinisch-orthopädischen Untersuchung, zum Schockraummanage-ment, zur Hüftendoprothesen-Implantation sowie zahlreiche arthroskopische Film-beiträge wurden beibehalten. Diese Beiträge stellen die Orthopädie und Unfallchir-urgie in ihren Grundfesten dar. Alle Videos sind online in der eRef (eref.thieme.de)abrufbar. Wir danken Herrn PD Dr. Birnbaum für die Erstellung des klinischenUntersuchungsteils sowie Herrn Dr. Patrick Delhey, Frau Dr. Viktoria Bogner, HerrnPD Dr. Kanz, Herrn Dr. Boscher, Herrn Dr. Landes und Frau Dr. Kirchhoff für dieMitwirkung bei der Realisation des Schockraumszenarios. Herrn Dr. Jürgen Spechtdanken wir für die Erstellung der arthroskopischen Videos sowie Herrn Dr. PhilippRehbein und Herrn Christian Hein für die Mitwirkung bei der Herstellung des FilmsHüftgelenksimplantation.Wir hoffen mit diesem Lehrbuch und den Filmbeiträgen das notwendige Verständ-nis und auch Wissen zu vermitteln, das für die richtigen Entscheidungen in der Or-thopädie und Unfallchirurgie von Bedeutung ist: Denn wenn man etwas richtig ge-lernt hat, dann kann man es eigentlich nicht falsch machen…

Im März 2017 Fritz U. Niethard, AachenJoachim Pfeil, WiesbadenPeter Biberthaler, München

Fritz U. Niethard

Peter Biberthaler

Joachim Pfeil

3

Inhaltsverzeichnis

Teil A Grundlagen zu Diagnostik und Therapie

1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.2 Form und Funktion in Orthopädie und Unfall-

chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.3 Von der Diagnose zur Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.2 Wichtige Leitsymptome in der Orthopädie und

Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.2.1 Deformität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.2.2 Schmerz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.2.3 Schwellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.2.4 Bewegungseinschränkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.2.5 Gangstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.2.6 Neurologische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung . . . 252.3.1 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.3.2 Labor- und Funktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 352.3.3 Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493.2 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493.2.1 Vorbeugung gegen Erkrankung und Unfallver-

hütung (Primärprävention) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3.2.2 Früherkennung von Erkrankungen (Sekundär-prävention) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

3.2.3 Vorbeugung gegen Erkrankungsrückfälle(Tertiärprävention) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

3.3 Der Therapieplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503.4 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533.4.1 Immobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543.4.2 Fixation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543.4.3 Orthopädische und unfallchirurgische Hilfsmittel. 573.4.4 Bewegungstherapie (Physiotherapie) . . . . . . . . . . . 613.4.5 Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673.4.6 Physikalische Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673.4.7 Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733.5 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743.5.1 Operationsindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743.5.2 Allgemeine Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 773.5.3 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813.5.4 Implantate und Fremdmaterialien . . . . . . . . . . . . . . 833.5.5 Künstlicher Gelenkersatz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

4 Rehabilitation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

Teil B Allgemeine Orthopädie und Unfallchirurgie

1 Fehlbildungen und angeboreneEntwicklungsstörungen von Skelettund Bindegewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

1.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951.2 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981.2.1 Fehlbildungen der Extremitäten (Dysmelien) . . . . . 981.2.2 Fehlbildungen der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . 1041.3 Angeborene Skelettentwicklungsstörungen . . . . . . 1051.3.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051.3.2 Skelettdysplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1061.3.3 Dysostosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131.3.4 Primäre Stoffwechselstörungen (Dystrophien) . . . . 1141.4 Kongenitale Störungen der Bindegewebs-

entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1151.4.1 Ehlers-Danlos-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161.4.2 Marfan-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

2 Erworbene Wachstumsstörungen . . . . . 1182.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1182.2 Wachstum – die körperliche Entwicklung. . . . . . . . 1192.2.1 Die Regeln des Wachstums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1192.2.2 Therapeutische Konsequenzen. . . . . . . . . . . . . . . . . 1252.2.3 Das postnatale Wachstum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1252.3 Die Reifung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1272.3.1 Sensomotorische Reifung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1272.3.2 Pubertäre Reifungsvorgänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1272.4 Physiologie des Wachstums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1282.5 Klassifikation und Primärdiagnostik von Wachs-

tumsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1312.6 Ätiologie und Pathogenese von Wachstums-

störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1312.6.1 Durchblutungsstörungen unbekannter Genese

(aseptische Osteochondrosen/Osteochondro-nekrosen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

2.6.2 Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1322.6.3 Infektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

4

2.6.4 Ionisierende Strahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332.6.5 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1342.6.6 Tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1342.7 Aseptische Osteochondrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1342.8 Deformitäten der Extremitäten. . . . . . . . . . . . . . . . . 136

3 Knochenerkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1453.1 Knochenaufbau und -funktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1453.1.1 Knochenaufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1453.1.2 Knochenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1453.1.3 Knochenabbau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1483.1.4 Mineralstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1483.1.5 Klassifikation und Diagnostik von Knochen-

erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1503.2 Metabolische Osteopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1503.2.1 Osteopathien bei Vitaminmangel . . . . . . . . . . . . . . . 1503.2.2 Osteopathien bei Nierenerkrankungen . . . . . . . . . . 1523.2.3 Osteopathien bei endokrinen Störungen . . . . . . . . . 1543.3 Osteopathien mit verminderter Knochendichte

(Osteopenien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1563.3.1 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1573.3.2 Osteomalazie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1623.4 Osteopathien mit erhöhter Knochendichte . . . . . . . 1643.4.1 Osteodystrophia deformans Paget . . . . . . . . . . . . . . 1643.4.2 Weitere Osteopathien mit erhöhter Knochendichte 1653.5 Zirkulatorische Osteopathien (Osteonekrosen) im

Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1663.5.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1663.5.2 Osteochondrosis dissecans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1703.6 Toxische Osteopathien: Fluorose. . . . . . . . . . . . . . . . 1703.7 Infektiöse Osteopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1713.8 Neoplastische Osteopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

4 Gelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1724.1 Anatomie und Physiologie des Gelenks . . . . . . . . . . 1724.2 Biomechanik der Gelenke und Pathogenese des

Gelenkschadens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1734.3 Degenerative Gelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . 1814.4 Neurogene Gelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . 1874.5 Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen . . 1874.5.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1874.5.2 Rheumatoide Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1894.5.3 Spondylarthritiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1964.5.4 Postinfektiöse und reaktive Arthritiden. . . . . . . . . . 1984.5.5 Juvenile chronische Arthritis (JCA) . . . . . . . . . . . . . . 1994.6 Metabolische Arthropathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2014.6.1 Gicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2014.6.2 Pseudogicht, Chondrokalzinose . . . . . . . . . . . . . . . . 2024.7 Hämophile Arthropathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2024.8 Gelenkchondromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

5 Erkrankungen und Verletzungen vonMuskeln, Faszien, Sehnen, Sehnen-scheiden, Bändern, Menisken undBursen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205

5.1 Funktionelle Anatomie und Physiologie . . . . . . . . . . 2055.1.1 Muskeln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2055.1.2 Sehnen, Faszien, Bänder, Menisken und Bursen . . . 2075.2 Muskelerkrankungen und -verletzungen . . . . . . . . . 2085.2.1 Muskelanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2085.2.2 Muskelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2085.2.3 Muskelatrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2085.2.4 Muskelhärten, Fibromyalgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2095.2.5 Muskelkontrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2105.2.6 Muskelverknöcherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2105.2.7 Muskelentzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2115.2.8 Progressive Muskeldystrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2125.2.9 Myotonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2145.3 Erkrankungen und Verletzungen von Sehnen und

Sehnenscheiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2155.3.1 Erkrankungen der Sehnen (Tendopathien) . . . . . . . 2155.3.2 Sehnenscheidenentzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2165.3.3 Sehnenrupturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2175.4 Erkrankungen und Verletzungen von Bändern und

Muskelfaszien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2175.4.1 Bänder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2175.4.2 Muskelfaszien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2175.5 Erkrankungen und Verletzungen von Menisken

und Bursen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2185.5.1 Menisken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2185.5.2 Bursen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

6 Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2206.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2206.1.1 Epidemiologie und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . 2206.1.2 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2226.1.3 Allgemeine Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2246.2 Benigne primäre Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . 2266.2.1 Osteochondrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2266.2.2 Enchondrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2276.2.3 Chondroblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2286.2.4 Osteoidosteom und Osteoblastom . . . . . . . . . . . . . . 2296.2.5 Osteom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2306.2.6 Nicht ossifizierendes Knochenfibrom – fibröser

Kortikalisdefekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2316.2.7 Ossifizierendes Knochenfibrom. . . . . . . . . . . . . . . . . 2316.2.8 Fibröse Knochendysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2326.2.9 Knochenhämangiom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2326.3 Maligne primäre Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . 2336.3.1 Chondrosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2336.3.2 Osteosarkom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2346.3.3 Ewing-Sarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2366.3.4 Medulläres Plasmozytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2376.4 Semimaligne Tumoren – Riesenzelltumor des

Knochens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2386.5 Tumorähnliche Knochenläsionen

(tumorlike lesions). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2396.5.1 Solitäre Knochenzyste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2396.5.2 Aneurysmatische Knochenzyste . . . . . . . . . . . . . . . . 2406.5.3 Intraossäres Ganglion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Inhaltsverzeichnis 5

6.5.4 Pigmentierte villonoduläre Synovialitis . . . . . . . . . . 2416.5.5 Andere tumorähnliche Knochenläsionen . . . . . . . . . 2426.6 Maligne, sekundäre Knochentumoren (Metastasen) 2426.7 Maligne Weichteiltumoren/Synovialsarkom . . . . . . 245

7 Infektionen von Knochen undGelenken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246

7.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2467.2 Akute hämatogene Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . 2507.2.1 Akute hämatogene Säuglingsosteomyelitis . . . . . . . 2507.2.2 Akute hämatogene Osteomyelitis im Kindesalter . . 2517.2.3 Akute hämatogene Osteomyelitis des Erwachsenen 2527.3 Chronische Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2527.3.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2527.3.2 Primär chronische Osteomyelitiden . . . . . . . . . . . . . 2537.3.3 Posttraumatische Osteomyelitis – sekundär

chronische Verlaufsform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2537.4 Tuberkulöse Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2567.5 Eitrige Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2577.6 Der infizierte Gelenkersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

8 Neurogene Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . .2618.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2618.1.1 Physiologische Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2618.1.2 Klassifikation und Diagnose neurogener Erkran-

kungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2648.2 Infantile Zerebralparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2668.3 Angeborene Querschnittlähmung (Myelodysplasie) 2768.4 Erworbene Querschnittlähmung . . . . . . . . . . . . . . . . 2808.5 Poliomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2838.6 Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) . . . . . . . 2848.7 Periphere Nervenläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

9 Amputation und Prothetik . . . . . . . . . . . . . 2869.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2869.2 Amputation und Prothetik bei Kindern . . . . . . . . . . 2869.3 Amputation und Prothetik im Erwachsenenalter. . 2879.3.1 Amputation und Prothetik an der oberen

Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2889.3.2 Amputation und Prothetik an der unteren

Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2899.3.3 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

10 Grundlagen der Unfallchirurgie . . . . . . . . 29210.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29210.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung . 29210.2.1 (Haut-)Wunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29310.2.2 Knochenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30210.2.3 Knorpel- und Gelenkverletzungen. . . . . . . . . . . . . . 32610.2.4 Sehnenverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33310.2.5 Muskelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33510.2.6 Verletzungen peripherer Nerven . . . . . . . . . . . . . . . 33610.3 Polytrauma-Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33910.3.1 Allgemeine Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . 34010.3.2 Schockraumversorgung mit Erstbeurteilung

(primary survey). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34010.3.3 Sekundärbeurteilung (secondary survey) . . . . . . . . 34010.3.4 Operationsphasen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34210.3.5 Scoring-Systeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34310.4 Sportorthopädie und -traumatologie . . . . . . . . . . . 34410.4.1 Sportverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34510.4.2 Sportschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34610.4.3 Sportmedizinische Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . 34710.5 Heilverfahren der gesetzlichen Unfall-

versicherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34710.5.1 Arbeitsunfall und Heilverfahren der GUV . . . . . . . . 34810.6 Besonderheiten von Verletzungen bei Kindern und

Alten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35210.6.1 Kindertraumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35210.6.2 Alterstraumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

Teil C Spezielle Orthopädie und Unfallchirurgie der verschiedenen Körperregionen

1 Kopfverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3591.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3591.2 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3591.3 Augenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3621.4 Mund-Kiefer-Gesichts-Verletzungen . . . . . . . . . . . . . 3631.5 Ohrenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3641.5.1 Verletzungen des äußeren Ohrs . . . . . . . . . . . . . . . . . 3641.5.2 Verletzungen von Mittel-, Innenohr und Otobasis. . 365

2 Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3662.1 Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662.2 Muskulärer Schiefhals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662.3 Armplexusläsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682.4 Armplexus- und Gefäßstrangkompression . . . . . . . . 369

3 Thorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3713.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3713.2 Pektoralisaplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3713.3 Trichterbrust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3723.4 Kielbrust. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3733.5 Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3743.5.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3743.5.2 Thoraxwandverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3773.5.3 Lungenverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3783.5.4 Herz-/Perikardverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3793.5.5 Aortenverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3803.5.6 Zwerchfellruptur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

6 Inhaltsverzeichnis

4 Abdomen- und Urogenitaltrauma. . . . . . 3824.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3824.2 Notfalldiagnostik und -therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 3824.3 Folgediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3854.4 Abdominelle Verletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3854.4.1 Milzruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3854.4.2 Leberruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3864.5 Verletzungen des Urogenitalsystems . . . . . . . . . . . . 3874.5.1 Nierenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3874.5.2 Harnblasenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3884.5.3 Verletzungen der Harnröhre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

5 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3895.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3895.2 Anatomische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3895.2.1 Entwicklung der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3895.2.2 Funktionelle Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3905.3 Untersuchung der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . 3955.3.1 Allgemeine, klinische orthopädisch-unfall-

chirurgische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3955.3.2 Neurologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3965.3.3 Radiologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3975.3.4 Andere diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . 3985.4 Wirbelsäulenfehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3985.4.1 Klippel-Feil-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3985.4.2 Segmentationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3995.4.3 Hypoplasie und Aplasie der Wirbelstrukturen . . . . 4005.4.4 Dysrhaphie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4005.4.5 Diastematomyelie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4015.5 Spondylolyse und Spondylolisthesis . . . . . . . . . . . . . 4025.6 Skoliose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4055.6.1 Idiopathische Skoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4055.6.2 Degenerative Skoliose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4135.7 Kyphose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4145.7.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4145.7.2 Morbus Scheuermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4155.7.3 Kyphose bei Morbus Bechterew . . . . . . . . . . . . . . . . 4185.7.4 Manifestation der Osteoporose und Osteomalazie

im Bereich der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4205.8 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen . . . . . . . . 4215.8.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4215.8.2 Degeneration im Bereich der Halswirbelsäule . . . . 4245.8.3 Degeneration im Bereich der Brustwirbelsäule . . . 4255.8.4 Degeneration im Bereich der Lendenwirbelsäule. . 4265.8.5 Lumbale Diskushernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4275.8.6 Degenerative Spinalkanalstenose . . . . . . . . . . . . . . . 4295.8.7 Morbus Baastrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4305.8.8 Schipperkrankheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4315.8.9 Morbus Forestier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4315.9 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4325.9.1 Spondylitis, Spondylodiszitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4325.9.2 Basiläre Impression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4335.9.3 Atlantoaxiale Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4345.10 Tumoröse Veränderungen der Wirbelsäule . . . . . . . 4355.10.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4355.10.2 Vertebra plana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4355.10.3 Primäre Tumoren und Metastasen der Wirbelsäule 4365.11 Wirbelsäulenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4375.11.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

5.11.2 Verletzungen der Halswirbelsäule. . . . . . . . . . . . . . . 4385.11.3 Verletzungen der Segmente C3–S 1 . . . . . . . . . . . . . 4415.12 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444

6 Schulter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4456.1 Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4456.2 Diagnostik der Schulter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4466.3 Formabweichungen und Fehlbildungen . . . . . . . . . . 4496.3.1 Sprengel-Deformität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4496.3.2 Angeborene Klavikulapseudarthrose . . . . . . . . . . . . 4506.4 Schulterinstabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4506.5 Degenerative Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4526.5.1 Omarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4526.5.2 Arthrose des Akromioklavikulargelenkes . . . . . . . . 4536.5.3 Impingement-Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4546.5.4 Schultersteife . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4546.5.5 Tendinosis calcarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4566.6 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4576.6.1 Omarthritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4576.7 Neurogene Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4576.7.1 Scapula alata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4576.8 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4586.8.1 Traumatische Schultergelenksluxation. . . . . . . . . . . 4586.8.2 Schultereckgelenksprengung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4596.8.3 Rotatorenmanschettenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4606.8.4 Klavikulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4626.8.5 Skapulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4656.8.6 Sternoklavikuläre Luxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4666.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

7 Oberarm und Ellenbogen . . . . . . . . . . . . . . .4687.1 Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4687.2 Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . . . . 4697.2.1 Cubitus varus et valgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4697.2.2 Kongenitale Radiusköpfchenluxation . . . . . . . . . . . . 4697.2.3 Morbus Panner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4707.3 Degenerative Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4707.3.1 Arthrose des Ellenbogengelenkes . . . . . . . . . . . . . . . 4707.3.2 Chondromatose des Ellenbogengelenkes . . . . . . . . . 4717.4 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4717.4.1 Bursitis olecrani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4717.4.2 Bizepssehnensyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4727.4.3 Epikondylitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4727.5 Verletzungen und Verletzungsfolgen . . . . . . . . . . . . 4737.5.1 Humeruskopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4737.5.2 Humerusschaftfraktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4757.5.3 Distale Oberarmfraktur/suprakondyläre Humerus-

fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4767.5.4 Volkmann-Kontraktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4777.5.5 Olekranonfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4787.5.6 Ellenbogenluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4797.6 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

Inhaltsverzeichnis 7

8 Unterarm und Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4808.1 Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4808.2 Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . . . . 4808.2.1 Radioulnäre Synostose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4808.2.2 Madelung-Deformität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4828.2.3 Federnde Elle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4828.2.4 Kamptodaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4838.2.5 Klinodaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4838.2.6 Handgelenksganglion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4848.2.7 Morbus Dupuytren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4848.3 Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4858.3.1 Lunatumnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4858.3.2 Rhizarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4878.3.3 Heberden-Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4878.3.4 Bouchard-Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4888.3.5 Handgelenksarthrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4888.4 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4898.4.1 Die rheumatische Hand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4898.4.2 Styloiditis radii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4908.4.3 Tendovaginitis stenosans de Quervain . . . . . . . . . . . 4908.4.4 Tendovaginitis stenosans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4918.4.5 Tendovaginitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4918.5 Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4928.5.1 Schädigungen des N. ulnaris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4928.5.2 Schädigungen des N. medianus . . . . . . . . . . . . . . . . . 4938.5.3 Schädigungen des N. radialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4958.5.4 Therapeutische Maßnahmen bei persistierenden

peripheren Nervenläsionen des Armes. . . . . . . . . . . 4958.6 Unterarmverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4968.6.1 Verletzungen des proximalen Radius . . . . . . . . . . . . 4968.6.2 Pronatio dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4988.6.3 Unterarmschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4998.6.4 Distale Radiusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5028.7 Handverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5048.7.1 Handsehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5048.7.2 Handwurzelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5068.7.3 Mittelhandfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5088.7.4 Verletzungen der Fingerphalangen . . . . . . . . . . . . . . 5108.8 Fingeramputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5118.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511

9 Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5139.1 Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5139.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5149.3 Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . . . . 5149.3.1 Synchondrosis ischiopubica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5149.4 Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5159.4.1 Insertionstendinosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5159.4.2 Blockierung des Iliosakralgelenks . . . . . . . . . . . . . . . 5159.5 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5169.5.1 Sacroileitis condensans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5169.5.2 Kokzygodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5169.6 Beckenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5169.6.1 Beckenringfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5169.6.2 Postpartale Symphysendehiszenz . . . . . . . . . . . . . . . 5199.6.3 Azetabulumfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5199.6.4 Beckenverletzung ohne Stabilitätsverlust . . . . . . . . . 5219.7 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521

10 Hüftgelenk und Oberschenkel . . . . . . . . . 52210.1 Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52210.2 Hüftgelenkdysplasie/Hüftgelenkluxation . . . . . . . . 52210.3 Schenkelhalsanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53110.3.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53110.3.2 Coxa vara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53310.3.3 Coxa valga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53410.3.4 Coxa antetorta, Coxa retrotorta . . . . . . . . . . . . . . . . 53410.4 Perthes-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53410.5 Epiphyseolysis capitis femoris. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54010.6 Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . . . 54310.6.1 Protrusio acetabuli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54310.6.2 Impingement des Hüftgelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . 54310.6.3 Coxa saltans (schnellende Hüfte) . . . . . . . . . . . . . . . 54410.6.4 Hüftkopfnekrose des Erwachsenen . . . . . . . . . . . . . 54510.7 Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54510.7.1 Koxarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54510.8 Periarthrosis coxae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54910.9 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54910.9.1 Koxitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54910.10 Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55110.10.1 Schädigungen des N. obturatorius . . . . . . . . . . . . . . 55110.10.2 Schädigungen des N. femoralis und des

N. cutaneus femoris lateralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55110.10.3 Schädigungen des N. ischiadicus . . . . . . . . . . . . . . . 55210.11 Verletzungen und Verletzungsfolgen. . . . . . . . . . . . 55310.11.1Traumatische Hüftgelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . 55310.11.2Proximales Femur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55410.11.3 Femurschaft und distales Femur . . . . . . . . . . . . . . . 56010.12 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563

11 Knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56411.1 Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56411.2 Symptome bei Affektionen des Kniegelenkes. . . . . 56511.3 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56611.3.1 Angeborene Kniegelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . 56611.4 Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . . . 56611.4.1 Genu valgum, Genu varum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56611.4.2 Genu recurvatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56711.4.3 Patella partita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56811.4.4 Patella alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56811.4.5 Patella baja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56811.4.6 Rezidivierende Patellaluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . 56911.4.7 Scheibenmeniskus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57011.4.8 Meniskusganglion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57111.4.9 Baker-Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57111.4.10Osteochondrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57211.5 Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57611.5.1 Parapatellares Schmerzsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . 57611.5.2 Chondromalacia patellae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57611.5.3 Plica mediopatellaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57811.5.4 Gonarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57811.6 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58211.6.1 Gonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58211.6.2 Bursitis praepatellaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58211.7 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58311.7.1 Distale Oberschenkelfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58311.7.2 Kniegelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583

8 Inhaltsverzeichnis

11.7.3 Verletzungen von Menisken und Bändern. . . . . . . . 58311.7.4 Verletzungen des Gelenkknorpels . . . . . . . . . . . . . . 59111.7.5 Verletzungen des Streckapparates und der Patella . 59111.7.6 Tibiakopffraktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59411.8 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598

12 Unterschenkel und oberesSprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599

12.1 Praktische Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59912.2 Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . . . 60012.2.1 Kongenitale Unterschenkelpseudarthrose. . . . . . . . 60012.2.2 Morbus Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60112.2.3 Rotationsfehler am Unterschenkel . . . . . . . . . . . . . . 60112.2.4 Peronäussehnenluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60212.2.5 Osteochondrosis dissecans des Talus . . . . . . . . . . . . 60312.3 Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60312.3.1 Arthrose des Talokruralgelenkes. . . . . . . . . . . . . . . . 60312.3.2 Achillodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60412.4 Erkrankungen der Venen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60612.4.1 Varicosis cruris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60612.4.2 Ulcus cruris venosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60712.5 Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60712.5.1 Schädigungen des N. tibialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60712.5.2 Schädigungen des N. peronaeus (N. fibularis) . . . . . 60712.6 Verletzungen und Verletzungsfolgen . . . . . . . . . . . . 60812.6.1 Unterschenkelschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60812.6.2 Pilon-tibiale-Fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61012.6.3 Kompartmentsyndrom des Unterschenkels . . . . . . 61112.6.4 Oberes Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61212.6.5 Achillessehnenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61612.7 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617

13 Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61813.1 Praktische Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61813.2 Fußdeformitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61913.2.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61913.2.2 Klumpfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62113.2.3 Spitzfuß (Pes equinus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623

13.2.4 Hängefuß (Fallfuß). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62413.2.5 Hackenfuß (Pes calcaneus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62513.2.6 Hohlfuß (Pes cavus). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62613.2.7 Angeborener Plattfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62713.2.8 Sichelfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62813.2.9 Knickfuß (Pes valgus),

Senkfuß/Plattfuß (Pes planus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62913.2.10Spreizfuß (Pes transversoplanus) . . . . . . . . . . . . . . . 63013.3 Zehendeformitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63213.3.1 Hallux valgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63213.3.2 Hallux rigidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63413.3.3 Hammer-, Krallen- und Malletzehen . . . . . . . . . . . . 63513.3.4 Digitus quintus (varus) superductus . . . . . . . . . . . . . 63513.3.5 Klavus (Hühnerauge) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63613.3.6 Dornwarze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63613.3.7 Unguis incarnatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63713.3.8 Dorsaler Fußhöcker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63713.4 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63713.4.1 Der rheumatische Fuß. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63713.4.2 Diabetischer Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63913.5 Lokalisierte Veränderungen am Fußskelett . . . . . . . 64013.5.1 Osteochondrosen des Fußes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64013.5.2 Akzessorische Fußwurzelknochen . . . . . . . . . . . . . . 64213.5.3 Weitere lokalisierte Veränderungen . . . . . . . . . . . . . 64213.6 Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64413.6.1 Morton-Interdigitalneuralgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64413.6.2 Tarsaltunnelsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64413.7 Verletzungen und Verletzungsfolgen . . . . . . . . . . . . 64413.7.1 Talusfraktur- und -luxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64413.7.2 Kalkaneusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64613.7.3 Kompartmentsyndrom des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . 64813.7.4 Fußwurzelluxationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64813.7.5 Weitere Fußwurzelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64913.7.6 Frakturen der Metatarsalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64913.7.7 Zehenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65013.8 Amputationsverletzungen im Fußbereich . . . . . . . . 65113.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .652

Inhaltsverzeichnis 9

AnschriftenUniv. Prof. Dr. Peter BiberthalerKlinik und Poliklinik für UnfallchirurgieKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenIsmaninger Str. 2281675 MünchenDeutschland

Prof. Dr. med. Fritz Uwe Niethardehem. Orthopädische Universitätsklinik RWTH Aachenjetzt: Rote-Haag-Weg II 32d52076 AachenDeutschland

Prof. Dr. med. Joachim PfeilSt. Josefs-Hospital Wiesbaden GmbHOrthopädische KlinikBeethovenstr. 2065189 WiesbadenDeutschland

10

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Grundlagen zu Diagnostik undTherapie

A

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1 Einleitung 13

2 Diagnostik 18

3 Therapie 49

4 Rehabilitation 87

5 Begutachtung 89

1 Einleitung

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A1.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.2 Form und Funktion in Orthopädie und Unfallchirurgie. . . . . . . . . . . 141.3 Von der Diagnose zur Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.1 Allgemeines 1.1 Allgemeines

▶Definition und Aufgaben.▶Definition und Aufgaben. Orthopädie und Unfallchirurgie umfassen die Vorbeu-gung, Erkennung, operative und konservative Behandlung, Nachsorge und Rehabili-tation von Verletzungen und deren Folgezuständen sowie von angeborenen und er-worbenen Formveränderungen, Fehlbildungen, Funktionsstörungen und Erkran-kungen der Stütz- und Bewegungsorgane unter Berücksichtigung der Unterschiedein den verschiedenen Altersstufen. Darüber hinaus befassen sie sich mit der Behand-lung von Schwer- und Mehrfachverletzten einschließlich des Traumamanagementsund sind hier mit allen anderen an der Unfallversorgung beteiligten Disziplinen ver-knüpft.

▶Merke.▶Merke. Die Stütz- und Bewegungsorgane sind das größte Organsystem desmenschlichen Körpers.

Dementsprechend können die zugehörigen Strukturen von zahlreichen und unter-schiedlichsten Formveränderungen und Funktionsstörungen, Erkrankungen undVerletzungen betroffen werden. In der alltäglichen Praxis spielen die größte Rolle:■ Überlastungserscheinungen der Stütz- und Bewegungsorgane,■ Verschleißprozesse an Gelenken und der Wirbelsäule,■ Osteoporose■ Verletzungen und Verletzungsfolgen.Die Entstehung von Verschleißprozessen oder zumindest die Auslösung klinischerSymptome ist in vielen Fällen umwelt- und/oder zivilisationsbedingt. Neben der Be-handlung kommt deshalb der Prävention dieser Veränderungen große Bedeutungzu.In der Prävention von vermeidbaren Erkrankungen und Deformitäten finden sichdie Wurzeln der Orthopädie. Nikolas Andry hat 1741 in seinem Werk „L’orthopédieou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps“ vor al-lem die Vermeidung von Spätfolgen kindlicher Haltungsschäden im Auge gehabt.Mit dieser Zielvorstellung hat er der Orthopädie ihren Namen gegeben (von or-thos = gerade, paidion =Kind). Sie ist bis in die heutige Zeit auch Richtschnur für dasorthopädische Denken geblieben – aus diesem Grund hat sich die Orthopädie dasan einen Pfahl zur Wachstumslenkung festgebundene Bäumchen als Berufssignumgewählt (Abb. A-1.1).Die Stütz- und Bewegungsorgane formen die menschliche Gestalt. Ihre Funktion be-stimmt die Leistungsfähigkeit des Menschen im Alltag. Form und Funktion bildeneine untrennbare Einheit. Der Mensch in seiner Ganzheit steht deshalb auch bei al-len Überlegungen der orthopädisch-unfallchirurgischen Therapie im Mittelpunkt.Das Streben nach Wiederherstellung von Form und Funktion dient stets dem Ziel,den Menschen als Ganzes zu behandeln, seine Leistungsfähigkeit in Beruf und Frei-zeit zu erhalten. Selbst bei dauernd eingeschränkter Leistungsfähigkeit sind alle Be-mühungen darauf gerichtet, den Behinderten durch Instrumente der Rehabilitationin das gesellschaftliche Leben zu integrieren.

Die größte Rolle in der alltäglichen Praxis spie-len■ Überlastungserscheinungen der Stütz- undBewegungsorgane,

■ Verschleißprozesse an Gelenken und derWirbelsäule,

■ Osteoporose■ Verletzungen und Verletzungsfolgen.Vor allem Verschleißprozesse sind in vielenFällen umwelt- und/oder zivilisationsbedingt.Der Prävention derartiger Veränderungenkommt deshalb eine große Bedeutung zu.

In der Vorbeugung der Erkrankungen findensich die Wurzeln der Orthopädie. So soll das„Orthopädiebäumchen“ die Prävention vonDeformitäten im Kindesalter durch Wachs-tumslenkung hervorheben (Abb. A-1.1).

Form und Funktion sind als untrennbareEinheit wegweisend für die orthopädischeTherapie. Der Mensch in seiner Ganzheitsteht jedoch auch bei allen Maßnahmen derRehabilitation im Mittelpunkt orthopädi-schen Denkens.

1.2 Form und Funktion in Orthopädie undUnfallchirurgie

1.2 Form und Funktion in Orthopädieund Unfallchirurgie

Als Lehre von den Erkrankungen und Verletzungen der Stütz- und Bewegungsorga-ne setzt die Orthopädie und Unfallchirurgie die Kenntnis vom Aufbau und denFunktionen dieser Organe voraus. Obwohl eine scharfe Trennung zwischen stützen-den und bewegenden Organen nicht möglich ist, übernimmt das Stützorgan dochvorwiegend statische Aufgaben, d. h. seine Leistungen sind passiver Art. Die Bewe-gungsorgane werden überwiegend dynamisch beansprucht, wofür sie wiederumeine Vielzahl aktiver Leistungen vollbringen müssen. Statische und dynamische Auf-gaben lassen sich nicht trennen. Die Bewältigung dieser Aufgaben geschieht stetszur gleichen Zeit und nebeneinander. Dabei werden höchste Anforderungen an denAufbau und die Qualität der Gewebe gestellt, deren Erfüllung in der Technik bis heu-te weitgehend unmöglich ist. So hat z. B. die Wirbelsäule die gegensätzlichen Auf-gaben einer größtmöglichen Stabilität (Gewichtheber) und Mobilität (Schlangen-mensch) zu übernehmen, was einen differenzierten formalen Aufbau dieses Organsim makro- und mikromorphologischen Bereich voraussetzt (Abb. A-1.2).

⊙ A-1.1 ⊙ A-1.1 „Orthopädiebäumchen“ von Nikolas Andry

⊙ A-1.2 Statische und dynamische Beanspruchung der Haltungs- und Bewegungsorgane lassen sich nicht trennen

a Die Wirbelsäule wird zum Beispielbeim Leistungsgewichtheber ex-trem statisch beansprucht (tägli-ches Leistungspensum bis zu100 t) (© Andriy Petrenko/Fotolia).

b Bei der Kontorsionistin zeigt sichdie extreme Beweglichkeit derWirbelsäule (© juliagurevich/Fotolia).

Die Orthopädie und Unfallchirurgie als Lehrevon den Erkrankungen und Verletzungen derStütz- und Bewegungsorgane suggeriert eineTrennung von stützenden und bewegendenOrganen. Statische Aufgaben der Stützorga-ne und dynamische Aufgaben der Bewe-gungsorgane lassen sich jedoch nicht tren-nen. Ihre Bewältigung geschieht stets zurgleichen Zeit und nebeneinander. Dabei wer-den höchste Anforderungen an den Aufbauund die Qualität der Gewebe gestellt(Abb. A-1.2).

14 A 1 Einleitung

Grundsätzlich ist die Einheit von Form und Funktion nur gewährleistet, wenn auchdie an den Stütz- und Bewegungsorganen beteiligten Strukturen im makro- und mi-kromorphologischen Bereich in ihrer Integrität ungestört sind. Der Aufbau dieserStrukturen ist größtenteils genetisch bestimmt, kann aber durch Stoffwechselvor-gänge und zahlreiche endogene und exogene Einflüsse modifiziert werden. Diesespielen als Erkrankungspotenzial für die Entstehung von Erkrankungen und Verlet-zungen eine große Rolle, können aber auch Angriffsziel von Therapiemaßnahmendarstellen.

1.3 Von der Diagnose zur Therapie 1.3 Von der Diagnose zur Therapie

Medizinisches Denken basiert auf naturwissenschaftlichen Erkenntnissen und ärzt-licher Erfahrung. In der Orthopädie und Unfallchirurgie haben die naturwissen-schaftlichen Prinzipien der Biologie und Mechanik einen besonderen Stellenwertund deshalb ist die Übertragung der physikalischen Gesetze der Mechanik auf zahl-reiche Erkrankungen und Verletzungen naheliegend. Der menschliche Organismusist stets den Gravitationskräften der Erde ausgesetzt – die Vorstellungen von derEntstehung von Überlastungserscheinungen, Verschleißprozessen (degenerativenErkrankungen) und Deformitäten lassen sich deshalb gut mit bekannten Problemenaus der Technik vergleichen. Menschliche Gelenke werden z. B. als Kugel- undScharniergelenke bezeichnet, deren Belastung durchaus an derjenigen technischerGelenke gespiegelt werden kann. „Fehlerhafte Konstruktionen“ müssen sich deshalbals Formstörungen dauerhaft auf die Funktion der Strukturen auswirken und erhal-ten bei der Beurteilung von Erkrankungen ein besonderes Gewicht. Deshalb sind dieRöntgenmorphologie der Stütz- und Bewegungsorgane und andere bildgebendeVerfahren von großer Bedeutung, weil sie u. a. auch eine Aussage über die mecha-nische Belastung und Belastungsfähigkeit der Strukturen ermöglichen (Abb. A-1.3).Die Gewebe des menschlichen Körpers sind selbstverständlich mehr als nur tech-nische Strukturen: Sie sind keine tote Materie, sondern lebendig, zu Anpassungs-reaktionen fähig und ständigen Veränderungen unterworfen. Veränderungen ihrerBelastung können registriert und Adaptationsvorgänge eingeleitet werden. Der Me-tabolismus der Gewebe ist dabei ein wichtiges Bindeglied: Der Gebrauch erhält, dieAnstrengung fördert, die Überanstrengung schadet (Arndt-Schultze-Regel). Die Er-kenntnis vom Anpassungsvermögen der Gewebe kennzeichnet das biologische Den-ken in Orthopädie und Unfallchirurgie. Vor allem Wachstumsprozesse, aber auchdie ständigen Umstrukturierungen der Gewebe nach Wachstumsabschluss oderauch nach Verletzungen stellen einen dauernden Anpassungsprozess, eine stetige

⊙ A-1.3 Der Einfluss der Denkweisen auf Diagnose und Therapie

Biomechanik

Denkweise Symptome Methode

mechanische

biologische

Form-Funktions-

Problematik

Kybernetikneuro-physio-logisch

Funktions-störung

klinische Untersuchung

Schmerz Anamnese

Formstörung bildgebende Verfahren

metabolische Störung

Labordiagnostik

Diagnose Therapie

Das Denken orientiert sich an Hauptsymptomen, die durch verschiedene Untersuchungsmethoden konkretisiert werden und zur Diagnoseführen. Damit bestimmt die durch Weiterbildung des Arztes geprägte Denkweise mittelbar auch die Therapie.

Grundsätzlich ist die Einheit von Form undFunktion nur gewährleistet, wenn auch die anden Stütz- und Bewegungsorganen beteilig-ten Strukturen in ihrer Integrität ungestörtsind.

Da der menschliche Organismus stets denGravitationskräften der Erde ausgesetzt ist, isteine Übertragung der physikalischen Gesetzeder Mechanik auf zahlreiche Erkrankungenund Verletzungen naheliegend. Vorstellungenvon der Entstehung von Überlastungserschei-nungen, Verschleißprozessen und Deformitä-ten lassen sich gut mit bekannten Problemenaus der Technik vergleichen. Für die Darstel-lung von „fehlerhaften Konstruktionen“mitverminderter Belastungsfähigkeit des Stütz-organs sind bildgebende Verfahren von gro-ßer Bedeutung (Abb. A-1.3).

Die Gewebe des menschlichen Körpers sindselbstverständlich mehr als nur technischeStrukturen: Sie sind keine tote Materie, son-dern lebendig, zu Anpassungsreaktionen fä-hig und ständigen Veränderungen unterwor-fen. Der Metabolismus der Gewebe ist dabeiein wichtiges Bindeglied: Der Gebrauch er-hält, die Anstrengung fördert, die Über-anstrengung schadet (Arndt-Schultze-Re-gel). Die Erkenntnis vom Anpassungsver-mögen der Gewebe kennzeichnet das biolo-

A 1.3 Von der Diagnose zur Therapie 15

Auseinandersetzung mit den auf sie einwirkenden Kräften dar. Darüber hinaus sindUnterschiede der Gewebequalität bei der biologischen Betrachtungsweise von Er-krankungen zu berücksichtigen, wofür allerdings bisher kaum Maßzahlen zur Ver-fügung stehen. Die Qualität des Gewebes richtig einzuschätzen, kennzeichnet denerfahrenen Orthopäden und Unfallchirurgen.Wird das Gewebe in seinen Anpassungsmöglichkeiten über- oder unterfordert, kön-nen morphologisch fassbare Auswirkungen auftreten, die bereits die Vorstufe einesKrankheitsprozesses darstellen und im weiteren Verlauf zu manifesten Krankheitenführen können. Diese Zusammenhänge zwischen mechanischer Belastung und bio-logischer Reaktion des Gewebes bilden das große Feld der Biomechanik. Als Bio-mechanik wird häufig nur die Auswirkung mechanischer Kräfte auf die biologischenAnpassungsvorgänge der Gewebe verstanden. Zum ganzheitlichen Verständnis desFaches gehört jedoch mehr. Erst die einheitliche Betrachtung von Form und Funk-tion macht orthopädisch-unfallchirurgisches Denken aus.

▶Merke. ▶Merke. Die normale Form führt zu ungestörter Funktion und umgekehrt. Dem-entsprechend führen nicht nur Formstörungen zu Funktionsstörungen, sondernauch Funktionsstörungen zu Störungen der Form.

Die Form-Funktions-Problematik ist in ihrer Gesamtheit noch nicht bis ins letzte De-tail geklärt. Am Gelenk ist z. B. die Funktion mehr als reine Mechanik. Erste Funk-tionsstörungen äußern sich häufig ausschließlich durch Schmerzen, ohne dass einewesentliche funktionelle Einschränkung oder ein pathomorphologischer Befund er-hoben werden könnte. Die Schmerzanalyse ist so bei vielen Erkrankungen bereitsder Schlüssel zur Diagnose. Die Kenntnis neurophysiologischer Vorgänge ist deshalbfür die Beurteilung von Funktion und Funktionsstörungen von wesentlicher Bedeu-tung.Das Verständnis der naturwissenschaftlichen Grundlagen des Faches ist für die Diag-nose und Therapie von Erkrankungen unerlässlich. Nur bei Kenntnis der formalenVielfalt am Skelettsystem kann der Arzt wirkliche Formstörungen herausfinden undauf daraus resultierende mechanische Störungen schließen. Nur wer die Biologiedes Gewebes kennt, wird die für den Prozess der Heilung erforderliche Zeitdauerrichtig einschätzen und notwendige Maßnahmen treffen können. Nur wer die Neu-rophysiologie der Haltungs- und Bewegungsorgane beherrscht, wird sich von einerrein statischen Betrachtungsweise der Stütz- und Bewegungsorgane lösen, vieleFunktionsstörungen ohne Röntgenbild erkennen und sachgerecht behandeln kön-nen. Erst die ganzheitliche Betrachtung der Krankheitsbilder ermöglicht den Schrittvon der differenzierten Diagnose zur adäquaten Therapie (Abb. A-1.3).Trotz der naturwissenschaftlichen Grundlagen ist in der Orthopädie und Unfallchi-rurgie jedoch auch ein großes Maß an Erfahrung erforderlich. Erkrankungen neh-men zum großen Teil einen chronischen Verlauf. Zahlreiche Erkrankungen und ins-besondere Deformitäten sind durch die einmalige Analyse von Form und Funktionnicht begreifbar. Es zeichnet den erfahrenen Orthopäden und Unfallchirurgen aus,dass er den Spontanverlauf derartiger Erkrankungen einschätzen und die therapeu-tischen Maßnahmen richtig dimensionieren kann. Dies ist vor allem für die chro-nischen Erkrankungen von wesentlicher Bedeutung. Der zeitliche Verlauf spielt inder Orthopädie und Unfallchirurgie eine große Rolle; denn schwerwiegende thera-peutische Entscheidungen werden in der Regel nicht anhand eines einzigen Rönt-genbildes im Sinne einer Momentaufnahme getroffen.

▶Merke. ▶Merke. Durch die Verschmelzung von Orthopädie und Unfallchirurgie belegt dasFach ein breites Spektrum von Denkansätzen und Verfahrensweisen. Die ortho-pädische „Software“ ist fast immer darauf angelegt, Störungen der Form und derFunktion frühzeitig zu erkennen und unter Berücksichtigung des gesamten (auchsozialen) Umfeldes durch den Einsatz moderner therapeutischer Verfahren zu be-heben. Hierbei liegt der Schwerpunkt der Therapieziele weniger im raschen Erfolgals in langfristigen Problemlösungen. Im unfallchirurgischen Denken steht die Be-hebung von Notfallsituationen im Mittelpunkt: Es gilt, solche Situationen schnell,ohne Zeitverlust, zu erkennen und durch rasches Handeln fachübergreifend imTeam zu beseitigen.

gische Denken von Orthopädie und Unfall-chirurgie.

Die Zusammenhänge zwischen mechanischerBelastung und biologischen Reaktionen desGewebes sind Inhalt der Biomechanik. AlsBiomechanik wird häufig nur die Auswirkungmechanischer Kräfte auf die biologischen An-passungsvorgänge verstanden. Zum ganz-heitlichen Verständnis des Faches gehört je-doch vor allem auch die Betrachtung der Ein-heit von Form und Funktion.

Die Form-Funktions-Problematik ist nochnicht bis ins letzte Detail geklärt. Funktions-störungen sind eng an Schmerzphänomenegekoppelt. Die Kenntnis neurophysiologi-scher Vorgänge ist deshalb für die Beurtei-lung von Funktion und Funktionsstörungenvon großer Bedeutung.

Das Verständnis der naturwissenschaftli-chen Grundlagen des Faches ist für die Diag-nose und Therapie von Erkrankungen uner-lässlich. Es orientiert sich an mechanischen,biologischen und neurophysiologischenDenkweisen, die die Diagnose und mittelbarauch die Therapie bestimmen (Abb. A-1.3).

In der Orthopädie und Unfallchirurgie ist je-doch auch ein großes Maß an Erfahrung er-forderlich. Es zeichnet den erfahrenen Arztaus, dass er den Spontanverlauf zahlreicherErkrankungen einzuschätzen und die thera-peutischen Maßnahmen richtig zu dimensio-nieren weiß. Dies ist vor allem für die chro-nischen Erkrankungen von wesentlicher Be-deutung.

16 A 1 Einleitung

▶Klinischer Fall.▶Klinischer Fall. Eine 35-jährige Sekretärin stellt sich mit beginnenden Belastungsschmerzenin der Leiste und röntgenologisch mäßiggradiger Hüftpfannendysplasie vor (Abb. A-1.4a). Zurempfohlenen intertrochantären Varisationsosteotomie konnte sich die Patientin nach Mehr-fachkonsultation von Orthopäden nicht entschließen. 8 Jahre später fand sich eine ausgeprägteDysplasiekoxarthrose mit kraniolateraler Verschmälerung des Gelenkspaltes, Zystenbildung inHüftkopf und -pfanne sowie ausgeprägter Bewegungseinschränkung und Ruheschmerz(Abb. A-1.4b). Die rechtzeitige Korrekturosteotomie zur Behebung der Formstörung wurde hierversäumt! Jetzt droht der künstliche Gelenkersatz im Alter von 43 Jahren. Für die Indikationzum künstlichen Gelenkersatz gilt es aber zu bedenken, dass die durchschnittliche Haltbarkeiteines erstimplantierten Hüftgelenkes derzeit 15 Jahre, diejenige eines erstmals gewechseltenHüftgelenks 10 Jahre und diejenige eines zweimal gewechselten nur 7 Jahre beträgt. Aus statis-tischer Sicht hat die Patientin deshalb also mit zwei oder drei Wechseloperationen eines künst-lichen Hüftgelenkes zu rechnen. Bei den beschriebenen Voraussetzungen hätte sich die Patien-tin daher zunächst für die Gelenkerhaltung und die Korrekturosteotomie entscheiden sollen,denn der Schwerpunkt des Therapiezieles liegt weniger im raschen Erfolg als in der langfristi-gen Problemlösung.

▶Klinischer Fall.▶Klinischer Fall. 21-jährige Verkäuferin mit deutlicher Hüftpfannendysplasie nach im Klein-kindalter behandelter Hüftgelenkluxation. Beginnender Leistenschmerz bei sportlicher Belas-tung (Abb. A-1.5a, vgl. mit Abb. A-1.4a). Im Alter von 23 Jahren operative Versorgung durch in-tertrochantäre Varisationsosteotomie und Beckenosteotomie nach Chiari zur Verbesserung derHüftkopfüberdachung (Abb. A-1.5b), 8 Jahre postoperativ weiterhin beschwerdefrei und sport-lich belastungsfähig. Der Gelenkspalt bleibt erhalten (Abb. A-1.5c). Ein rasches Fortschreiten derArthrose wie in Abb. A-1.4b konnte verhindert werden.

⊙ A-1.4 Hüftdysplasie – vgl. Klinischer Fall

a Mäßiggradige Hüftdysplasie bei 35-jährigerPatientin.

b Ausgeprägte Dysplasiekoxarthrose bei der-selben Patientin 8 Jahre später.

⊙ A-1.5 Hüftpfannenrestdysplasie – vgl. Klinischer Fall

a Hüftpfannenrestdysplasie bei 21-jähriger Patientin.b Im Alter von 23 Jahren intertrochantäre Varisationsosteotomie und Beckenosteotomie nach Chiari.c Erhaltene Gelenkkongruenz 8 Jahre postoperativ.

A 1.3 Von der Diagnose zur Therapie 17

2 Diagnostik

© Studio Nordbahnhof - Thieme Verlagsgruppe

A2.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.2 Wichtige Leitsymptome in der Orthopädie und Unfallchirurgie . . . . 192.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . 25

2.1 Allgemeines2.1 Allgemeines

Störungen des Zusammenspiels von Form und Funktion stehen im Mittelpunkt or-thopädisch-unfallchirurgischen Denkens. Das Ziel der Diagnostik ist daher die Ana-lyse von formalen Veränderungen und Funktionsstörungen im makroskopischenund mikroskopischen Bereich. Dabei ist zu bedenken, dass oft kein direkter Zusam-menhang zwischen Störungen der Form und Funktion besteht. Darüber hinaus müs-sen Formabweichungen der Stütz- und Bewegungsorgane (z. B. Coxa valga et ante-torta) nicht gesetzmäßig zu sekundären Formveränderungen (Koxarthrose) führen.Besonders morphologische Veränderungen ohne begleitende Funktionsstörung undumgekehrt bereiten in der Diagnostik und Therapie häufig große Probleme.Die erforderlichen Untersuchungen müssen sich deshalb an der klinischen Relevanzder Erkrankung bzw. Verletzung orientieren. Bei vermeintlich guter Prognose, z. B.bei den meisten degenerativen Erkrankungen oder einer leichten Distorsion, erübri-gen sich invasive diagnostische Maßnahmen.

▶Merke. ▶Merke. Über 50% aller orthopädisch-unfallchirurgischen Krankheitsbilder undVerletzungen sind allein durch die Erhebung einer umfassenden Anamnese hinrei-chend zu klären.

Anamnese und klinische Untersuchung zusammen reichen in der Regel aus, um eineFunktionsstörung näher zu beschreiben. Wenn erforderlich, stehen für die Analyseformaler Veränderungen bildgebende Verfahren zur Verfügung.

Anamnese: Die ausführliche Erhebung der speziellen Krankheitsvorgeschichte bzw.des Unfallgeschehens stehen am Anfang eines jeden Untersuchungsganges. Die ge-naue Dokumentation des Unfallherganges ist für versicherungsrechtliche Fragestel-lungen (z. B. Berufsgenossenschaften) von großer Bedeutung. Bei Akutbeschwerdensteht häufig der Schmerz im Vordergrund. Schmerz macht Angst, und der Arzt solltesich deshalb differenziert mit diesem Symptom auseinandersetzen, bevor der kli-nische Untersuchungsgang beginnt. Wichtig sind die Fragen nach dem Schmerzcha-rakter und den Begleitumständen der Schmerzentstehung, da sie die Einordnungdes Schmerzgeschehens und der Verletzungsschwere bereits erheblich erleichtern.In diesem Zusammenhang muss auch eine sorgfältige Berufs- und Freizeitanamneseerhoben werden. Wie kein anderes System werden die Bewegungsorgane in Beruf,Sport und Spiel den physikalischen Bedingungen der Mechanik ausgesetzt. VielenSchmerzzuständen liegt eine Überbeanspruchung von degenerierten Strukturen zu-grunde.Für die Einschätzung einer Erkrankung ist die Beschreibung des zeitlichen Verlaufsvon großer Bedeutung. Mit den Fragen: „Wann ist das Symptom zum ersten Mal auf-getreten? Hat sich das Symptom langsam und stetig verschlechtert oder hat es zwi-schenzeitlich immer wieder völlig beschwerdefreie Intervalle gegeben?“ kann derzurückliegende und damit auch der voraussichtlich in der nächsten Zeit zu erwar-tende zeitliche Verlauf einer Erkrankung eingeschätzt werden. Die Ergebnisse derklinischen und radiologischen Untersuchung lassen sich häufig erst im Zusammen-hang mit dieser Zeitcharakteristik in eine therapeutische Empfehlung (S.50) umset-zen.

Das Ziel der orthopädisch-unfallchirurgischenDiagnostik ist die Analyse von Form- undFunktionsstörungen, die nicht immer über-einstimmen müssen.

Die erforderlichen Untersuchungen sollensich an der klinischen Relevanz der Erkran-kung bzw. Verletzung orientieren. InvasiveMaßnahmen sind häufig zu vermeiden.

Anamnese: Am Anfang eines jeden Unter-suchungsganges steht die Anamnese, ins-besondere über die aktuell geklagten Be-schwerden bzw. das Unfallgeschehen.

Wichtig sind Fragen nach der Berufs- undFreizeitanamnese, da die Bewegungsorganewie kein anderes System in Beruf, Sport undSpiel den physikalischen Bedingungen derMechanik ausgesetzt werden.

Wegen der nur geringen Übereinstimmungzwischen klinisch-radiologischem Befund undFunktionsstörungen ist die Beschreibung deszeitlichen Verlaufes von Erkrankungen fürdie prognostische Einschätzung von großerBedeutung.

2.2 Wichtige Leitsymptome in der Orthopädieund Unfallchirurgie

2.2 Wichtige Leitsymptome in derOrthopädie und Unfallchirurgie

2.2.1 Deformität 2.2.1 Deformität

Abweichungen von der Normalform der Stütz- und Bewegungsorgane sind einHauptsymptom von Erkrankungen und Verletzungen bzw. Verletzungsfolgen. Be-reits äußerlich erkennbare Deformitäten nach Verletzung oder Erkrankung beunru-higen den Patienten sehr, da er sie in der Regel mit dauerhafter Einschränkung derLeistungsfähigkeit in Verbindung bringt. Aus prognostischer Sicht müssen angebo-rene von erworbenen Deformitäten abgegrenzt werden. Erworbene Deformitätenkönnen Folge degenerativer Veränderungen, entzündlicher Prozesse, tumoröser Er-krankungen und Traumen sein.

2.2.2 Schmerz 2.2.2 Schmerz

Ein weiteres Hauptsymptom von Erkrankungen und Verletzungen ist der Schmerz.Er führt den Patienten zum Arzt. Schmerzen können von fast allen Strukturen derStütz- und Bewegungsorgane ausgehen. Lediglich das Knorpelgewebe besitzt keineschmerzleitenden Afferenzen.Bei der Differenzierung von Schmerzzuständen kann das Verständnis der Schmerz-wahrnehmung weiterhelfen. Der stechende Schmerz wird über die markhaltigen(A-Delta-)Fasern, der dumpfe Schmerz über die marklosen (C-)Fasern nach Um-schaltung im Rückenmark an die Hirnzentren weitergeleitet (Abb. A-2.1). Eine Mo-difikation der Schmerzwahrnehmung ist vor allem durch zwei Reflexkreise mög-lich:■ Alle Schmerzimpulse können an sympathische Efferenzen weitergegeben werden,die wiederum die Schmerzwahrnehmung in der Peripherie verstärken. Es kommtzur positiven Rückkoppelung mit der Auswirkung eines Dauerschmerzes und be-gleitenden Sympathikusreflexen (Durchblutungsänderung durch Vasokonstriktionund -dilatation, Erhöhung der Schweißsekretion).

■ Im Rahmen eines motorischen Reflexkreises können die eingehenden Schmerz-impulse zu einem erhöhten Muskeltonus und damit zu einer verstärkten

⊙ A-2.1 Schmerzwahrnehmung (Nozizeption)

Großhirn

Zwischenhirn

StammhirnMechano-rezeptor

Nozizeptoren

symp. Efferenz

Hinterstrang

4 Aβ

4

123AδC

3

3

2

Vorderseiten-strang(Tractus spino-thalamicus)

SchmerzempfindungSchmerzwahrnehmung

1. Normale Schmerzleitung: Schmerzafferenz • Vorderseitenstrang

2. Periphere Schmerzverstärkung: Schmerzafferenz • sympathische Efferenz

3. Motorischer Reflexkreis: Schmerzafferenz • motorische Efferenz • (Muskelhartspann) • Schmerzafferenz der Muskulatur

4. Nozizeptorenhemmung: Mechanorezeptorenafferenz • inhibitorisches Neuron • Hemmung der Schmerzafferenz

Der Schmerz wird von den Afferenzen über den Tractus spinothalamicus zu den Hirnzentren geleitet. Eine Modifikation der Schmerzwahrneh-mung ist durch zwei Reflexkreise möglich.

Angeborene und erworbene Deformitätensind ein Hauptsymptom von Erkrankungenund Verletzungen. Erworbene Deformitätensind Folge degenerativer Veränderungen, ent-zündlicher Prozesse, tumoröser Veränderun-gen und Traumen.

Der Schmerz geht als Hauptsymptom von fastallen Strukturen der Bewegungsorgane aus,lediglich der Knorpel besitzt keine Schmerz-afferenzen.

Die Schmerzwahrnehmung kann in den un-terschiedlichsten Strukturen durch zwei Re-flexkreise modifiziert werden (Abb. A-2.1):■ Durch eine Weiterleitung an sympathischeEfferenzen kommt es zur positiven Rück-koppelung mit der Auswirkung einesDauerschmerzes.

■ Schmerzafferenzen können auch zuMus-kelhartspann und damit zu einem Blockie-rungsreflex führen, der dem Ziel der Scho-nung der erkrankten bzw. verletzten Regiondient.

A 2.2 Wichtige Leitsymptome in Orthopädie und UCH 19

Schmerzafferenz aus der Muskulatur selbst führen. Es resultiert ein schmerzhafterMuskelhartspann, der zur Schonung des Krankheitsherdes bzw. der verletzten Re-gion beiträgt und grundsätzlich dem Schutz gegen Überbelastung der Bewegungs-organe dient. Mit derartigen schmerzbedingten Blockierungen ist immer einFunktionsverlust der betroffenen Gelenke oder Skelettabschnitte verbunden. Alsobjektivierbare Befunde lassen sich Schonungszeichen wie Muskelatrophie undregionale Osteoporose nachweisen. Sie sind für die Bewertung geklagter Be-schwerden gutachterlich von großer Bedeutung.

Das Ziel therapeutischer Maßnahmen muss in der Unterbrechung der Schmerzrefle-xe bestehen. Die Schmerzwahrnehmung kann z. B. durch die Reizung von Mechano-rezeptoren (A-Beta-Fasern) nach entsprechender Verschaltung im Rückenmark di-rekt gehemmt werden. Dieser Mechanismus wird bei zahlreichen therapeutischenPrinzipien in der Orthopädie und Unfallchirurgie ausgenutzt (z. B. Massage, Druck-verbände; Abb. A-3.4).Für die Differenzierung von Schmerzzuständen ist eine umfassende Schmerzanam-nese erforderlich. Dazu gehört die Bestimmung des Schmerzortes inklusive derSchmerzausstrahlung, der Schmerzart, der Mechanismen der Schmerzverschlimme-rung und der tageszeitlichen Intensitätsschwankungen des Schmerzes (Abb. A-2.2).

⊙ A-2.2 ⊙ A-2.2 Schmerzanamnese

1. Schmerzort • lokaler Schmerz • fortgeleiteter Schmerz (z.B. Nervenläsion) • projizierter Schmerz (Muskulatur, Haut; „pseudoradikulärer Schmerz“, „referred pain“)

2. Schmerzart • stechend • Belastungsschmerz • stumpf • Bewegungsschmerz • brennend • Ruheschmerz

3. Mechanismen der Schmerzverschlimmerung • Bewegung • Husten • Belastung • Kälte, Wärme • Lage

4. Tageszeitliche Intensivitätsschwankungen

5. Begleitsymptome • Durchblutungsänderung • Kraftverlust • Schweißsekretion • Gangstörungen • erhöhter Muskeltonus • psychische Beeinträchtigung • Bewegungseinschränkung

Schmerz „Arthritis“Entzündlich bedingterSchmerz: gegen Abend zunehmend, Nachtschmerz

„Arthrose“Degenerativ bedingterSchmerz: Einlaufschmerz,unter Belastung zunehmend

Uhr2420161284

Durch die Reizung vonMechanorezeptorenist eine Hemmung der Schmerzwahrneh-mung möglich, die bei zahlreichen therapeu-tischen Prinzipien genutzt wird (Abb. A-3.4).

Zur Schmerzanamnese gehören die Bestim-mung des Schmerzortes inklusive derSchmerzausstrahlung, der Schmerzart, derMechanismen der Schmerzverschlimmerungund der tageszeitlichen Intensitätsschwan-kungen des Schmerzes (Abb. A-2.2).

20 A 2 Diagnostik

▶Merke.▶Merke. Aus der genauen Bestimmung des Schmerzortes ergibt sich in den meis-ten Fällen auch der Ort der Gewebeläsion. Die Schmerzart wiederum weist auf dieArt der zugrunde liegenden pathologisch-anatomischen Veränderungen hin.

Hinsichtlich des Schmerzortes ist zu bedenken, dass Schmerzen nicht nur unmittel-bar an den betroffenen Strukturen nachzuweisen sind, sondern auch in weiter vomOrt des Geschehens entfernten Regionen empfunden werden. Derartige Schmerz-ausstrahlungen führen immer wieder zu Fehldiagnosen. So kann eine Irritation derlumbalen Nervenwurzeln durch Bandscheibenvorfall oder des Plexus lumbalisdurch einen Tumor im kleinen Becken zu einem völlig identischen Schmerzzustandim Nervenausbreitungsgebiet des Fußes führen (fortgeleiteter Schmerz). Die vomPatienten geäußerten „Schmerzprojektionen“ sind jedoch häufig keine fortgeleite-ten Schmerzen, sondern schmerzhafte Verspannungen der einen Krankheitsherdumgebenden Muskulatur, die der Schonung eines Bewegungsablaufs dienen. Ty-pisch hierfür sind der Knieschmerz bei Hüftgelenkserkrankungen oder auch dieSchmerzen in der Becken- bzw. Schultergürtelregion bei Erkrankungen im Bereichder Lenden- bzw. Halswirbelsäule.Angaben über die Schmerzart weisen darauf hin, ob es sich bei dem zugrunde lie-genden pathologisch-anatomischen Prozess um eine mechanische Überlastung oderein entzündliches Geschehen handelt. Aus orthopädisch-unfallchirurgischer Sichtwird deshalb zwischen drei Schweregraden des Schmerzzustandes unterschieden:■ Der Belastungsschmerz ist die geringste Ausprägung des Schmerzbefalls an denStütz- und Bewegungsorganen. Er tritt nur unter stärkerer Belastung auf undweist auf die mechanische Verursachung hin.

■ Dem Bewegungsschmerz liegen fortgeschrittene pathologisch-anatomische Ver-änderungen bzw. Verletzungen mit entzündlichen Begleitreaktionen zugrunde.Ein aktiver Bewegungsschmerz deutet auf schmerzhafte Läsionen an Muskeln undSehnen hin, ein passiver Bewegungsschmerz dagegen ist charakteristisch für eineschmerzhafte Erkrankung oder Verletzung innerhalb des Gelenkes oder an dessenKapsel.

■ Der Ruheschmerz ist typisch für eine ausgedehnte Gewebezerstörung bzw. ent-zündliche Vorgänge, wobei diese primär durch äußere Krafteinwirkung oder auchsekundär auf dem Boden anhaltender mechanischer Überlastungen entstandensein können.

Eine Differenzierung zwischen mechanisch und entzündlich bedingten Schmerz-zuständen ist auch durch die Frage nach den tageszeitlichen Intensitätsschwankun-gen des Schmerzes möglich. Charakteristisch für einen mechanisch bedingtenSchmerzzustand sind die Schmerzverstärkung mit Beginn einer Belastung (Anlauf-schmerz) und die Besserung der Beschwerden unter mechanischer Entlastung, soz. B. nachts. Nächtliche Schmerzen dagegen sind stets ein Hinweis auf entzündlicheVeränderungen (Abb. A-2.2).

2.2.3 Schwellung 2.2.3 Schwellung

Bei einer Volumenzunahme innerhalb der Gewebeverbände kann es sich um trau-matisch bedingte oder pathologische Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe oder inHohlräumen, um entzündliche Veränderungen, um Neubildungen der Gewebe oderchronisch deformierende Veränderungen des Skeletts handeln.Von besonderem Interesse ist die Differenzierung von Schwellungszuständen an denGelenken. Hierbei ist zwischen Schwellungen der Kapsel, Ergussbildungen im Ge-lenk und chronisch deformierenden Veränderungen der Gelenkkörper zu unter-scheiden. Eine derbe Kapselschwellung ist bei chronisch entzündlichen Erkrankun-gen des Gelenks tastbar, z. B. bei der Arthrose mit immer wieder auftretenden Reiz-zuständen (aktivierte Arthrose). Weiche, teigige Kapselschwellungen treten beiTraumatisierungen des Gelenks mit akut entzündlichen Veränderungen und ödema-töser Durchtränkung der Gelenkkapsel sowie bei allen primär entzündlichen Ge-lenkerkrankungen auf. Bei Ergussbildungen kann es sich um blutige, seröse und fi-brinös bis eitrige Flüssigkeitsansammlungen im Gelenk handeln. Je höher die Leuko-zytenzahl, umso wahrscheinlicher ist eine Destruktion des Knorpelgewebes durchleukozytäre Fermente. Dies gilt in ganz besonderer Weise für den eitrigen Gelenker-

Der Schmerzort ist nicht immer mit den inunmittelbarer Nähe liegenden, verändertenStrukturen identisch. Fortgeleitete und pro-jizierte Schmerzen müssen genauestens ana-lysiert werden, da sie häufig zu Fehldiagnosenführen.

Die Schmerzart weist auf mechanische oderentzündliche Veränderungen hin:■ Der Belastungsschmerz kennzeichnetmechanische Ursachen.

■ Ein aktiver Bewegungsschmerz kommtaus Muskeln und Sehnen, ein passiver ausGelenk und Kapsel.

■ Beim Ruheschmerz spielen traumatischeoder entzündliche Vorgänge im Gewebeeine Rolle.

Die tageszeitlichen Intensitätsschwankun-gen des Schmerzes tragen zur Differenzie-rung zwischen mechanisch und entzündlichbedingten Schmerzzuständen bei(Abb. A-2.2).

Schwellungen entstehen durch traumatischbedingte oder pathologische Flüssigkeits-ansammlungen, entzündliche Veränderun-gen, Neubildungen der Gewebe oder chro-nisch deformierende Veränderungen.Für eine Gelenkschwellung können eineSchwellung der Kapsel, eine Ergussbildungoder chronisch deformierende Veränderun-gen des Gelenkes verantwortlich sein. Die Dif-ferenzierung des Gelenkergusses ist prog-nostisch wichtig, da durch leukozytäre Fer-mente eine Destruktion des Knorpelgewebesmöglich wird.

A 2.2 Wichtige Leitsymptome in Orthopädie und UCH 21

guss. Die Differenzierung des Symptoms Gelenkschwellung ist deshalb auch vonprognostischer Bedeutung.

▶Klinischer Fall. ▶Klinischer Fall. Der 18-jährige, sehr aktive Patient klagte seit 10 Wochen über Schmerzenund eine langsam zunehmende Schwellung am rechten Kniegelenk (Abb. A-2.3a). Die Schmerz-anamnese wies auf einen Dauerschmerz hin, der sich insbesondere bei sportlicher Belastungverstärkte. Unter der Annahme eines chronischen Überlastungszustandes mit Gelenkschwel-lung wurde eine Behandlung mit Salbenverbänden eingeleitet. Erst nachdem die 10-wöchigeBehandlung nicht zum gewünschten Erfolg führte, wurde ein Röntgenbild veranlasst. Dieseszeigt diffuse Verkalkungen, Abhebungen des Periostes mit zwiebelschalenartigen Einlagerungenund Osteolysen der Kortikalis am distalen Femur (Abb. A-2.3b). Wie bereits aus dem Röntgen-bild zu vermuten war, handelte es sich um ein Osteosarkom (S.234). Eine frühzeitige Behand-lung wurde hier versäumt.

2.2.4 Bewegungseinschränkung2.2.4 Bewegungseinschränkung

An den Gliedmaßen und der Wirbelsäule sind Schmerzen in der Regel mit einerFunktionsstörung verbunden, am Gelenk mit einer Bewegungseinschränkung. Vondiesen schmerzbedingten, funktionellen Bewegungseinschränkungen sind diestrukturellen abzugrenzen, die sich auch trotz Schmerzausschaltung nicht bessernlassen. Diese Unterscheidung ist aus therapeutischer Sicht von wesentlicher Bedeu-tung, da unter den andauernden Bewegungseinschränkungen (Kontrakturen) nurdie funktionellen auf konservative Maßnahmen gut ansprechen. Vor Einleitung the-rapeutischer Maßnahmen ist deshalb häufig eine differenzialdiagnostische Abklä-rung erforderlich, bei der durch Lokal-, Regional- oder Allgemeinanästhesie das Aus-maß der funktionellen Bewegungseinschränkung abgegrenzt werden kann. Die Ur-sache von Kontrakturen geht aus Abb. A-2.4 hervor.Bei Aufhebung jeglicher Beweglichkeit in einem Gelenk liegt eine Versteifung vor.Hierbei kann es sich um eine fibröse Gelenksteife handeln, die auf eine ausgeprägteSchrumpfung aller das Gelenk umgebenden Weichteilstrukturen zurückzuführenist. Der Gelenkspalt ist dann im Röntgenbild noch erkennbar. Bei einer völligen De-struktion des Gelenkspaltes, z. B. als Folge einer entzündlich bedingten Destruktion,handelt es sich um eine knöcherne Gelenksteife (Ankylose).

⊙ A-2.3 Klinisches Beispiel eines Osteosarkoms

a 18-jähriger Patient mit Schwellung proximal des Kniegelenkes.b Röntgenologische Zeichen eines Osteosarkoms (S.234): Periostabhebung, Codman-Sporn (1), Spiculabildung (2), Osteolysen (3).

Funktionelle Bewegungseinschränkungensind prognostisch günstig und durch Lokal-,Regional- oder Allgemeinanästhesie vonstrukturellen abzugrenzen. Anhaltende Be-wegungseinschränkungen werden als Kon-trakturen bezeichnet. Die Ursache von Kon-trakturen ist in Abb. A-2.4 zu finden.

Die fibröse Gelenksteife ist auf eineSchrumpfung der Gelenkweichteile zurück-zuführen, bei einer knöchernen Gelenksteife(Ankylose) ist der Gelenkspalt aufgehoben.

22 A 2 Diagnostik

2.2.5 Gangstörungen 2.2.5 Gangstörungen

Eine Störung des Gangablaufes kann Folge eines schmerzhaften Prozesses (Schmerz-hinken) und damit einer Belastungsminderung der unteren Extremität, aber aucheiner muskulären Leistungsschwäche, einer Bewegungseinschränkung und Kontrak-tur an den unteren Extremitätengelenken und einer Deformität (inkl. Beinlängendif-ferenz) sein.Beim Insuffizienzhinken besteht eine Schwäche der Hüftabspreizmuskulatur durchrelative Überlänge (z. B. Trochanterhochstand bei Hüftgelenkluxation) oder auchdurch Lähmung (z. B. Poliomyelitis), sodass das Becken beim Einbeinstand nichtmehr stabilisiert werden kann (Abb. A-2.5). Im Einbeinstand kippt das Becken zurgesunden Seite ab (Trendelenburg-Zeichen). Auch während des Gehens kann dasAbkippen des Beckens und das gegenregulierende Pendeln des Oberkörpers beob-

⊙ A-2.5⊙ A-2.5 Insuffizienz der pelvitrochanteren Muskulatur (Trendelenburg-Zeichen)

ba

a Im Einbeinstand wird dasBecken durch die pelvitro-chantere Muskulatur (Mm.glutei medius et minimus)stabilisiert → das Becken wirdauf der Gegenseite angeho-ben. b Bei Insuffizienz der pel-vitrochantären Muskulatur(Überlänge, Lähmung) sinktdas Bein zur gesunden Gegen-seite ab (Trendelenburg posi-tiv). Merke: Trendelenburgpositiv → das Becken kippt zurgesunden Seite ab.(alle Teilabbildungen aus: Henne-Bruns,D., Duale Reihe Chirurgie, Thieme 2012)

⊙ A-2.4 Kontrakturen

strukturell funktionell

Ursache

Entstehung

• Fehlbildung (teratologische)• postinfektiös• posttraumatisch• degenerative Veränderungen• an Gelenk und Weichteilen• Immobilisation• Lähmung• Hautnarbe

• Gelenkdeformität• Gelenkverklebung• Kapselschrumpfung• Muskelschrumpfung• Narbenkeloid

• schmerzbedingt

• reflektorische Muskel-• verkürzung und Schonhaltung

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

a

a Ursache und Entstehung von Kontrakturen.b 3 Jahre und 7 Monate altes Mädchen mit diastrophischem Zwergwuchs und angeborenen Kontrakturen an allen Extremitäten sowie Skoliose.

Eine Störung des Gangablaufes kann durchSchmerzen, Muskelinsuffizienz, Bewe-gungseinschränkungen und Deformitäten(Beinlängendifferenzen) bedingt sein.

Beim Insuffizienzhinken besteht eine Schwä-che der Hüftabspreizmuskulatur, sodass dasBecken beim Einbeinstand auf der Gegenseiteabsinkt (Trendelenburg-Zeichen,Abb. A-2.5). Duchenne-Hinken (beim Ge-hen), Enten- oder Watschelgang (bei beid-seitiger Muskelinsuffizienz).

A 2.2 Wichtige Leitsymptome in Orthopädie und UCH 23

achtet werden (Duchenne-Hinken, bei beidseitiger Muskelinsuffizienz spricht manvon einem Enten- oder Watschelgang).Bei Beinverkürzungen bis zu 2 cm ist das Gangbild in der Regel nicht auffällig. Beireellen Beinverkürzungen von 3 cm und mehr kommt es jedoch zum Verkürzungs-hinken.Besonders hinderlich sind funktionelle Verkürzungen der unteren Extremität, diesich aus einer eingeschränkten Hüftgelenksbeweglichkeit in der Frontalebene erge-ben. Bei einer Adduktionskontraktur (völlig aufgehobene Abspreizfähigkeit desHüftgelenkes) muss das Becken auf der betroffenen Seite angehoben werden, umdas Bein der erkrankten Seite am Standbein vorbeischwingen zu können. Derartigefunktionelle Beinverkürzungen treten bei einer Vielzahl von Hüftgelenkserkrankun-gen auf und müssen beim Therapieprogramm (S.49) berücksichtigt werden.

2.2.6 Neurologische Symptome2.2.6 Neurologische Symptome

Eine große Anzahl von Erkrankungen und Verletzungen der Stütz- und Bewegungs-organe zeigt begleitende neurologische Auffälligkeiten. Ausgeprägte neurologischeDefizite stehen in der Regel gegenüber der orthopädisch-unfallchirurgischen Symp-tomatik im Vordergrund (z. B. traumatische Querschnittlähmung). Diskrete Ausfällemit ihrer geringen funktionellen Bedeutung werden dagegen vom Patienten häufignicht bemerkt. Bei einem Vorfall der letzten Lendenbandscheibe mit Kompressionder Nervenwurzel L 5 wird z. B. eine beginnende Schwäche der Großzehen- oderauch Fußhebung dem Patienten erst dann bewusst, wenn der Arzt gezielt danachfragt und untersucht. Dies gilt auch für geringgradige motorische Entwicklungsstö-rungen. Lähmungen im Sinne der infantilen Zerebralparese fallen zumeist den El-tern durch Ungeschicklichkeit oder Haltungsschwäche ihrer Kinder auf.Umgekehrt handelt es sich nicht bei allen vom Patienten als Lähmung empfundenenFunktionsstörungen um echte neurologische Defizite. Da alle Bewegungen stets nurunter Einschaltung des zentralen Nervensystems ablaufen können, kommt es beischmerzhaften Veränderungen der Haltungs- und Bewegungsorgane reflektorischzur Auslösung von Blockierungen bestimmter Skelettabschnitte (Abb. A-2.6). JedeReizung von Nozizeptoren im Kniegelenksbinnenraum führt z. B. reflektorisch zueiner Tonussteigerung an der Kniebeugemuskulatur und einer Tonusminderung anden Kniestreckern (Abb. A-2.7). Es kommt zum plötzlichen Einknicken des Kniege-lenkes nach vorn („Giving-way-Phänomen“). Die Atrophie des üblicherweise kräfti-gen M. vastus medialis ist deshalb ein Frühsymptom aller Kniegelenkerkrankungen.

⊙ A-2.6 ⊙ A-2.6 Zwangs- oder Schonhaltung der Lendenwirbelsäule mit Rechtsüberhang desRumpfes bei Bandscheibenvorfall ohne neurologische Symptomatik

Verkürzungshinken entsteht bei Beinlängen-differenzen ab 3 cm.

Besonders hinderlich für das Gangbild sindAdduktionskontrakturen des Hüftgelenks(= aufgehobene Abspreizfähigkeit).

Die zahlreiche Erkrankungen und Verletzun-gen begleitenden neurologischen Symptomemüssen dem Arzt bekannt sein, da sie vomPatienten zunächst häufig nicht bemerkt wer-den. Dies gilt auch für geringgradige motori-sche Entwicklungsstörungen, die häufig nurdurch Ungeschicklichkeit oder Haltungs-schwäche der Kinder auffallen.

Nicht alle vom Patienten als Lähmung emp-fundenen Funktionsstörungen sind echteneurologische Defizite. Abzugrenzen sind dieschmerzbedingten Blockierungsreflexe anallen Skelettabschnitten (Abb. A-2.6 undAbb. A-2.7) und scheinbare Lähmungen(Pseudoparalyse) durch Läsionen der aktivenStrukturen der Stütz- und Bewegungsorgane.

24 A 2 Diagnostik

Sie ist Ausdruck eines gestörten Rückkopplungsmechanismus, der als Blockierung ingleicher Weise an allen Skelettabschnitten auftreten kann.Durch Läsionen der aktiven Strukturen der Stütz- und Bewegungsorgane kann esaber auch zu einer Vortäuschung neurologischer Ausfälle kommen. Am Schulterge-lenk z. B. wird eine Ruptur der Rotatorenmanschette vom Patienten als Lähmungempfunden (Pseudoparalyse), obwohl neurologische Strukturen an dem Geschehennicht beteiligt sind.

2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Unter-suchung

2.3 Orthopädisch-unfallchirurgischeUntersuchung

Bei schweren Verletzungen, insbesondere mit Beteiligung verschiedener Organsys-teme, gilt es rasch die Verletzungsschwere einzuschätzen – Verletzungsscores(S.343) – und lebensbedrohliche Situationen in fachübergreifender Teamarbeitohne Zeitverlust zu beseitigen. Untersuchung und Behandlung sind daher prioritäts-bezogen und finden häufig zum gleichen Zeitpunkt statt. Näheres siehe im Kapitel„Polytrauma-Management“ (S.339). Der Dokumentation von Anamnese und Erst-befund kommen besondere Bedeutung zu, denn sie ist bei vielen versicherungs-rechtlichen Fragestellungen entscheidend.Bei isolierten Erkrankungen oder Verletzungen der Bewegungsorgane sind Anamne-se und klinische Untersuchung Vorbedingung für die Erarbeitung der Indikation zurnachfolgenden Therapie. Da durch die funktionelle Zusammengehörigkeit der Bewe-gungsorgane selbst scheinbar regional begrenzte Erkrankungen nicht ohne Auswir-kung auf benachbarte Strukturen bleiben, muss die erstmalige Untersuchung immeram unbekleideten Patienten nach einem standardisierten Untersuchungsschemadurchgeführt werden.

2.3.1 Klinische Untersuchung 2.3.1 Klinische Untersuchung

Inspektion Inspektion

Beim Patienten mit regionaler Erkrankung oder Verletzung verschafft sich der Arztmit Komplettierung der Anamnese einen ersten Eindruck von biologischem Alter,Gewicht und Konstitutionstyp des Patienten. Beim Auskleiden des Patienten beginntbereits die Analyse der funktionellen Leistungsfähigkeit der Stütz- und Bewegungs-organe. Zu diesem Zeitpunkt fühlt sich der Patient meist unbeobachtet. Insbesonderefür die gutachterliche Bewertung kann ein Vergleich dieses Funktionszustands mitdemjenigen beim eigentlichen Untersuchungsgang sehr aufschlussreich sein.Bei der Inspektion des weitgehend unbekleideten Patienten im Stehen analysiertder Arzt die Statik der Stütz- und Bewegungsorgane (Abb. A-2.8). In folgender Rei-henfolge werden beurteilt:■ Fuß- und Beinachsen: Fußgewölbe, Rückfußstellung, Knieachse; Achsenabwei-chungen sind in Abb. A-2.9 wiedergegeben.

⊙ A-2.7⊙ A-2.7 Blockierungsreflex am Kniegelenk

+

–

Die Reizung von Nozizeptoren in der Ge-lenkkapsel (z. B. bei Gelenkerguss, Ver-letzung intraartikulärer Strukturen,Synovialitis bei Arthrose oder entzündli-chen Gelenkerkrankungen) führt zur To-nusminderung an den Kniestreckern mitplötzlichem Einknicken des Kniegelenkesnach vorn („Giving-way-Phänomen“)und Tonussteigerung an den Kniebeu-gern.

Bei Verletzungen gilt es, die Verletzungs-schwere einzuschätzen – Verletzungsscores(S.343) – und lebensbedrohliche Situationenohne Zeitverlust zu beseitigen.Bei isolierten Erkrankungen und Verletzungender Bewegungsorgane hat die erstmalige Un-tersuchung stets am unbekleideten Patientennach standardisiertem Schema zu erfolgen.

Alter, Gewicht und Konstitutionstyp sind erstewichtige Informationen. Bereits beim Ausklei-den des Patienten lässt sich die funktionelleLeistungsfähigkeit prüfen.

Die Statik der Stütz- und Bewegungsorganewird am stehenden Patienten analysiert(Abb. A-2.8).

■ Fuß- und Beinachsen(Abweichungen s. Abb. A-2.9).

A 2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung 25

⊙ A-2.8 Klinische Untersuchung

Halslordose

Schulterstand

Kniestreckung

Beinachsen

Sprunggelenk

Rückfußstellung

Fußgewölbe

Brustkyphose

Wirbelsäulenlot

Bauchmuskulatur

Lendenlordose

Beckenstand

Beckenkippung

Hüftstreckung

Untersuchungsgang:■ Inspektion:Gewicht, KonstitutionstypKörperkonturen (Deformitäten)Körperachsen (Statik)

■ manuelle Untersuchung:DruckdolenzenTemperatur, SensibilitätSchwellungen, Tumoren, Gefäßpulse

■ funktionelle Untersuchung:AuskleidenGangGelenkstatus

■ spezielle neurologische Untersuchung

⊙ A-2.9 Achsenabweichungen an den Extremitäten

ba

Valgus(zur Körperachse konvex)

Frontalebene Sagitalebene

Varus(zur Körperachse konkav)

Rekurvation(die Körperachse nach

streckseitig ausbiegend)

Antekurvation(die Körperachse nach

beugeseitig ausbiegend)

(nach Füeßl, H. S., Middeke, M., Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung, Thieme 2014)

26 A 2 Diagnostik

■ Beckenstand in der Frontalebene: Ungleicher Beckenstand zu einer Seite, reelleoder funktionelle Beinverkürzung (Abb. B-2.14)? Bei Beinlängendifferenz mussdiese durch Unterlage von Brettchen ausgeglichen werden, bis Beckengeradstanderreicht ist (→ kann die ausgleichende Wirbelsäulenseitverbiegung dadurch be-gradigt werden?).

■ Beckenstand in der Seitansicht: Vermehrte Flexion des Beckens mit konsekutivemHohlrundrücken?

■ Schulterstand: Ungleicher Hochstand der Schulterhöhen? Begleitende Thorax-asymmetrie, Skoliose? Nach vorn fallende Schultern bei Haltungsschwäche?

■ Kopfhaltung: Stellung des Kopfes zum Schwerelot in der Aufsicht und Seitansichtdes Rumpfes

■ Statik der Wirbelsäule: Lotrechter Aufbau bei Betrachtung von hinten? Ausprä-gung von Hals- und Lendenlordose bzw. Brustkyphose?

Mit der Inspektion des Gangbilds beginnt zugleich die funktionelle Untersuchungder Stütz- und Bewegungsorgane und der motorischen Leistungsfähigkeit des Pa-tienten. Dabei werden folgende Gesichtspunkte berücksichtigt:■ Allgemein: Ist das Gangbild (S.33) harmonisch oder disharmonisch? Sind die Bei-ne innen- oder außenrotiert? Wie ist der Abrollvorgang der Füße? Werden Knie-und Hüftgelenke durchgestreckt? Besteht eine gleichmäßige Rumpf- und Schul-terschwingung? Tritt Hinken, Stolpern, Rumpfpendeln (S.23) auf?

■ Zusätzlich bei neurologischen Ausfällen an den unteren Extremitäten: Zehenspit-zen- und Hackengang (Schwäche der Fußhebung oder -senkung, Hebung des Fuß-außenrandes?).

Manuelle Untersuchung Manuelle Untersuchung

Mit der Palpation werden die pathologisch-anatomischen Veränderungen abge-grenzt und durch die Funktionsprüfung in ihren Auswirkungen analysiert. Bei derPalpation kommt es in erster Linie auf die Erfassung von schmerzhaften Strukturenund Schwellungszuständen an. Dabei ist zu bedenken, dass z. B. ein Druckschmerzüber dem inneren Kniegelenkspalt nicht unbedingt auf den Meniskus hinweist, dabei der Palpation stets auch Haut- und Unterhautfettgewebe bei der Untersuchungmit erfasst werden. Punktförmige Druckdolenzenwerden als Triggerpunkte bezeich-net. Sie sind therapeutisch gut zu beeinflussen. Bei zahlreichen Erkrankungen derStütz- und Bewegungsorgane werden reflektorisch Hyperpathien und schmerzhaftePannikulosen an Haut- und Unterhautfettgewebe ausgelöst, die durch Abheben derKibler-Hautfalten (verdickte und schmerzhafte Hautfalte beim Abheben von der Un-terlage) von den eigentlichen Gelenkschmerzen abgegrenzt werden können. Mit derPalpation wird dementsprechend auch der Gewebeturgor und Tonuszustand derMuskulatur überprüft. Reflektorisch bedingte Innervationsschwächen der Muskula-tur, die noch nicht zu auffälligen Umfangsdifferenzen geführt haben, können bereitsdurch Überprüfung des Muskeltonus bei Maximalanspannung im Seitenvergleichpalpiert werden.Im Einzelnen müssen bei der Palpation folgende Punkte beachtet werden:■ Druckdolenz: Schmerzhafte Strukturen flächenhaft oder punktförmig abgrenz-bar? Schmerzempfindlichkeit in Abhängigkeit von der Positionierung der Stütz-und Bewegungsorgane?

■ Haut- und Unterhautfettgewebe: Hauttemperatur, Turgor, Kibler-Hautfalten■ Muskulatur: Tonus in Ruhe und unter maximaler Anspannung im Seitenvergleich,umschriebene oder den gesamten Muskel oder die Muskelloge erfassende Verhär-tungen?

■ Sehnen- und Sehnen-Knochen-Insertionen: Schnappen der Sehne oder Krepitationbei Bewegung?, Druckdolenz am Sehnen-Knochen-Übergang oder am Muskel-Sehnen-Übergang?

■ Periost: Generalisierter Druckschmerz über dem Periost wie z. B. an Schienbein-vorderkante und Schulterhöhe bei Osteoporose?

■ Knochen: Pathologische Beweglichkeit bei Frakturen oder Pseudoarthrosen?■ Gelenke: Schnappen oder Reiben bei aktiver oder passiver Bewegung? Pathologi-sche Beweglichkeit, Hypermobilität? Abgrenzung von Erguss bzw. Kapselschwel-lung?

■ peripherer Gefäßstatus: Pulse in Normal- bzw. Extremstellung der Gelenke.■ Nerven: Siehe Kapitel „Neurologische Untersuchung“ (S.33).

■ Beckenstand in der Frontalebene(Abb. B-2.14)

■ Beckenstand in der Seitansicht■ Schulterstand■ Kopfhaltung■ Statik der Wirbelsäule.

Für die funktionelle und motorische Leis-tungsfähigkeit wird vor allem das Gangbildbeurteilt. Bei neurologischen Ausfällen sindgezielte neurologische Untersuchungen(S.33) erforderlich.

Bei Palpation kommt es in erster Linie auf dieErfassung von schmerzhaften Strukturen undSchwellungszuständen an. Dabei ist zu be-denken, dass bei der Palpation nicht nur die inder Tiefe liegenden Strukturen, sondern auchstets Haut- und Unterhautfettgewebe mit er-fasst werden, die reflektorisch Hyperpathienund schmerzhafte Pannikulosen aufweisenkönnen (Kibler-Hautfalten). PunktförmigeDruckdolenzen (Triggerpunkte) sind thera-peutisch gut zu beeinflussen.

Bei der Palpation ist zu achten auf:■ Druckdolenzen■ Haut- und Unterhautfettgewebe■ Muskulatur■ Sehnen- und Sehnen-Knochen-Insertionen■ Periost■ Knochen■ Gelenke■ peripherer Gefäßstatus■ Nerven.

A 2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung 27

Funktionsprüfung der GelenkeFunktionsprüfung der Gelenke

Die Bewegungseinschränkung eines oder mehrerer Gelenke ist eine besonders häu-fige Funktionsstörung. Erst sie macht die klinische Relevanz zahlreicher Erkrankun-gen aus und steht im Mittelpunkt therapeutischer Überlegungen. Zur funktionellenPrüfung der Gelenke gehört die Messung des aktiven und passiven Bewegungs-umfangs und evtl. bestehender Bewegungseinschränkungen. Insbesondere bei Läh-mungszuständen und schmerzbedingten, funktionellen Kontrakturen kommt es zuausgeprägten Unterschieden zwischen aktivem und passivem Bewegungsumfang,die im Verlauf eine getrennte Erfassung erforderlich machen.Die Verlaufskontrolle ist für die Bewertung von Bewegungseinschränkungen vongroßer Bedeutung. Insofern ist eine genaue Dokumentation unerlässlich. Die Doku-mentation der Bewegungsumfänge bezieht sich auf die drei Ebenen des Raumes(Horizontal-, Sagittal-, Frontalebene). An einem Kugelgelenk, z. B. dem Schulter- undHüftgelenk, werden entsprechend folgende Bewegungsrichtungen voneinander un-terschieden (Abb. A-2.10a):■ in der Sagittalebene: Beugung/Streckung (Flexion/Extension).■ in der Frontalebene: Abspreizung/Anspreizung (Abduktion/Adduktion).■ in der Transversalebene: Außendrehung/Innendrehung (Außenrotation/Innen-rotation).

An einigen Gelenken sind spezielle Bezeichnungen gebräuchlich.Für die Befunddokumentation hat sich die Neutral-Null-Methode bewährt. Dabeiwerden die Gelenkstellungen eines aufrecht stehenden Menschen mit herabhän-genden Armen als Null-Grad-Ausgangsstellung angegeben (Abb. A-2.10a). Jede Be-wegung aus den verschiedenen Ausgangsstellungen wird in Winkelgraden gemes-sen. Für das Sprunggelenk gilt somit, dass die Rechtwinkelstellung nicht als 90°-,sondern als 0°-Ausgangsstellung angegeben wird (Abb. A-2.10b). Der Normalumfangder Sprunggelenksbeweglichkeit würde dementsprechend wie folgt angegeben:Fußheben/Fußsenken (Dorsalextension/Plantarflexion) 20°/0°/40°.

⊙ A-2.10 Bezugsebenen des menschlichen Körpers und Neutral-Null-Methode

20°

20°

0°

0°

40°

Dorsalextension/Plantarflexion 20/0/40

Dorsalextension/Plantarflexion 0/20/40

40°

Sagittalebene

a

b

c

Frontalebene

Transversal-ebene

a Für die Befunddokumentation ist die Neutral-Null-Methode eingeführt. Dabei entsprechen die Gelenkstellungen eines aufrecht stehendenMenschen mit herabhängenden Armen der Null-Grad-Ausgangsstellung. Jede Bewegung aus einer Ausgangsstellung wird in Winkelgradenangegeben. (aus Andreae, S., Lexikon der Krankheiten und Untersuchungen, Thieme 2008)

b Der Normalumfang der Sprunggelenksbeweglichkeit wird wie folgt angegeben: Dorsalextension/Plantarflexion = 20°/0°/40°. (aus Füeßl, H. S., Middeke,

M., Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung, Thieme 2014)

c Für einen kontrakten Spitzfuß mit Restbeugefähigkeit heißt die Bewegungsformel: Dorsalextension/Plantarflexion = 0°/20°/40°. (aus Füeßl, H. S.,Middeke, M., Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung, Thieme 2014)

Bewegungseinschränkungen sind für die kli-nische Relevanz zahlreicher orthopädischerErkrankungen verantwortlich.

Ihre Verlaufskontrolle ist für die prognosti-sche Einschätzung von großer Bedeutung. Be-wegungen sind in der Sagittalebene als Flexi-on/Extension, in der Frontalebene als Abduk-tion/Adduktion und in der Horizontalebeneals Außenrotation/Innenrotation möglich(Abb. A-2.10).

Für die Befunddokumentation ist die Neutral-Null-Methode eingeführt. Jede Abweichungvon der Gelenkstellung eines aufrecht stehen-den Menschen mit herabhängenden Armenwird in Winkelgraden gemessen(Abb. A-2.10).

28 A 2 Diagnostik

Jede Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit schlägt sich deshalb auch als Vermin-derung des Bewegungsumfangs nieder. Wird die Ausgangs-Nullstellung eines Ge-lenks nicht erreicht und liegt eine ausgeprägte Kontraktur vor, so lässt sich diesemittels der Neutral-Null-Methode exakt definieren.Beispiel: Für einen weitgehend kontrakten Spitzfuß mit geringer Restbeweglichkeitvon 20° würde die Bewegungsformel für das obere Sprunggelenk lauten(Abb. A-2.10c): Fußheben/Fußsenken (Dorsalextension/Plantarflexion) 0°/20°/40°.Die maximal erreichbare Ausgangsstellung des Gelenkes beträgt dann 20° Plantar-flexion entsprechend der Spitzfußstellung, aus der heraus wiederum nur 20° Rest-beweglichkeit in Richtung Fußsenkung möglich sind.Vor allem im Rahmen des Gutachtenwesens ist eine Dokumentation der Bewe-gungsumfänge auf Messblättern gebräuchlich, die detaillierte Angaben zur Beweg-lichkeit an den Gelenken der oberen und unteren Extremität und an der Wirbelsäu-le zulassen.Bewegungseinschränkungen gehen in der Regel mit einer proportional auftreten-den Muskelatrophie einher. Die Ausprägung dieser Muskelminderung im Seitenver-gleich wird durch die Messung des Extremitätenumfanges an definierten Bezugs-punkten festgehalten.An der oberen Extremität ist die Beweglichkeit von besonderer Bedeutung. Jede Be-wegungseinschränkung wird gutachterlich daher auch entsprechend hoch bewertet.An der Schulter ist aus pathologisch-anatomischen Gesichtspunkten die Beweglich-keit des Schultergelenks von derjenigen des gesamten Schultergürtels abzugrenzen.Aus funktioneller Sicht interessiert jedoch die Gesamtbeweglichkeit. Deshalb wer-den die in Abb. A-2.11 dargestellten Bewegungsumfänge voneinander unterschie-den.

⊙ A-2.11 Klinische Untersuchung und normaler Bewegungsumfang (Neutral-Null-Methode) von Schulter- (a) undEllenbogengelenk (b)

0°

0°

80–90°

80–90°

10°

150°

(10°/0°/150°)

Unterarmdrehung auswärts/einwärts(Supination/Pronation; 80–90°/0°/80–90°)a b

seitwärts/körperwärts(180°/0°/20–40°)

rückwärts/vorwärts(30–50°/0°/150–170°)

Drehung auswärts/einwärts(Tiefrotation; 40–60°/0°/95°)

Schultergelenk Ellenbogengelenk

Drehung auswärts/einwärts(Hochrotation; 70°/0°/70°)

Streckung/Beugung

0°

0°

0°

0°

180°

20–40°

40–60°

30–50°

150–170° 70°

70°

95°

(aus Füeßl, H. S., Middeke, M., Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung, Thieme 2014)

Jede Einschränkung der Gelenkbeweglichkeitentspricht bei dieser Messmethode auch einerVerminderung des Bewegungsumfangs.

Beispiel: Bewegungsformel für das obereSprunggelenk bei weitgehend kotraktemSpitzfuß mit geringer Restbeweglichkeit von20°: Dorsalextension/Plantarflexion 0°/20°/40°.

Bewegungseinschränkungen gehen in derRegel mit einer proportional auftretendenMuskelatrophie einher.

An der oberen Extremität ist die Beweglich-keit von besonderer Bedeutung.

An der Schulter und am Ellenbogengelenksind die in Abb. A-2.11 dargestellten Bewe-gungsumfänge voneinander zu unterschei-den.

A 2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung 29