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Ernst Klar

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Vorlesung Chirurgie

Dysphagie


Ösophagusdivertikel

Pulsionsdivertikel :

beruhen auf muskulären Wandschwächen

Traktionsdivertikel :

spitze Ausziehung aller Wandschichten

durch schrumpfende Nachbarprozeße

wie Lymphknoten oder Granulome (fast

ausschließlich im Bifurkationsbereich)

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Zenker´sches Divertikel

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Ösophagus-

divertikel

Typ Operation Komplikation/

Aufklärungspunkte

Zervikales

Divertikel

(Zenker-Divertikel)

Standardverfahren:

Divertikelabtragung +

zervikale Myotomie

Speichelfistel,

Rekurrensparese

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Symptome des Zenker´schen Divertikels

Dysphagie

kollares Druckgefühl

beim Auspressen werden unverdaute,

nicht-saure Nahrungsreste regurgitiert

Foetor ex ore

Hustenreiz

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Therapie des Zenker´schen Divertikels

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Aufklärungspunkte

Parabronchiales

Divertikel

rechts-

transthorakale

Divertikelabtragung

Ösophagusleckage,

Mediastinitis,

Phrenikusverletzung

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Parabronchiales Ösophagusdivertikel

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Aufklärungspunkte

Epiphrenisches

Divertikel

Re.-transthorakale

Divertikelabtragung,

distale Ösophagus-

myotomie

Ösophagusleckage,

Phrenikusverletzung

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Achalasie

Motilitätsstörung

fehlende Relaxation im Bereich des unteren

Ösophagussphinkters, Pathogenetisch Ausfall

von intramuralen Ganglienzellen

Kardiakarzinom – oft klinisches Bild einer

Achalasie, (Pseudoachalasie) deshalb multiple

endoskopische, ggf. transmukosale Biopsien

aus der Kardiaregion

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Achalasie

Symptome:

Dysphagie

Regurgitation

Gewichtsverlust

retrosternale Schmerzen

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Achalasie

Obligate Diagnostik

Gastrografinschluck

Endoskopie

unbedingt Stufenbiopsien

(Karzinomausschluß)

Manometrie

ggf. pH-Metrie

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Therapie der Achalasie

Konservative Behandlung

Nifedipin [Adalat] 10-20 mg sublingual vor den Mahlzeiten

Verapamil [Isoptin] 3 x 1 Tbl. vor den Mahlzeiten oder

Isorbitdinitrat [Sorbidilat] 3 x 1 Kps

neue, internistische Behandlungstechnik

Injektion von Botulinumtoxin in die Kardiaregion

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Die Therapie der Wahl bei ungenügendem Ansprechen

ist die pneumatische Dilatation mit 200-300 mmHg

unter stationären Bedingungen.

Die Hauptkomplikation ist eine

dilatationsbedingte Ösophagusruptur,

die nach der Behandlung radiologisch ausgeschlossen

werden muß (->Gastrografin-Schluck).

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Chirurgische Behandlung

distale Ösophagusmyotomie und Fundoplikatio

Fundoplikatio: Antirefluxmaßnahme

- transabdominell konventionell,

- laparoskopisch

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Therapie der Achalasie Chirurgische Behandlung

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Sekundäre Motilitätsstörungen

Kollagenose:

Sklerodermie, Lupus erythematodes, Polyneuropathie,

Dermatomyositis, Sjögren Syndrom ,Raynaud Syndrom

Muskelerkrankungen:

Myasthenie, Myotonische Dystrophie

ZNS-Erkrankungen:

Poliomyelitis, Stammhirnläsionen

Periphere Polyneuropathie:

Diabetes, Alkoholkrankheit, Amyloidose

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Ösophagitis (Refluxkrankheit)

Zurücklaufen von Mageninhalt durch den

nicht ausreichend schließenden unteren

Ösophagusverschluß (Hiatusinsuffizienz)

mit Entzündung der Speiseröhre

(Refluxösophagitis)

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Ursachen der Refluxösophagitis

Hiatus-Gleithernie

(Verlagerung der Kardia

und eines Teils des Magens

oberhalb des Zwerchfells)

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Gastro-Ösophageale Refluxerkrankung

Verminderter Ruhe-

tonus im UES

Erniedrigte

Gewebe-

resistenz

Geringer

Speichelfluß Verminderte

Clearance

Vorübergehende

UES-Relaxation

Verzögerte Magenentleerung

Pathophysiologie


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Gastro-Ösophageale Refluxerkrankung

Axiale Hernie +

Esophagitis


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Barrett-Ösophagus


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Barrett-Ösophagus


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GERD-Diagnostik

Obligate Diagnostik

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie

Oberbauchsonogramm

Ösophagusmanometrie (Motilitätsstörung? Sphinkterfunktion?)

Ambulante Ösophagus pH-Metrie (pathologischer Reflux?)


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Therapie der Refluxösophagitis

Hochstellen des Bettendes

kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeiten am späten Abend, fettarme Ernährung, kein Kaffee, kein Alkohol

Nahrungsaufnahme in sitzender Körperhaltung

Gewichtsreduktion

Medikamentöse Verbesserung der Motilität (Cisaprid)

Säuresekretionshemmer (Omeprazol)

konservativ


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Indikationen für die Antirefluxchirurgie

nicht erfolgreiche medikamentöse Therapie

schwerer gastrooesophagealer Reflux oder

Komplikationen (Ösophagusstrikturen, Ulcerationen,

persistierende pulmonale Symptome)

fehlende Compliance der Patienten

fehlende Bereitschaft zur

Langzeitmedikamenteneinnahme

intrathorakal gelegener Magen (“up-side-down stomach”)


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Indikationen für die Antirefluxchirurgie

nicht erfolgreiche medikamentöse Therapie

schwerer gastrooesophagealer Reflux oder

Komplikationen (Ösophagusstrikturen, Ulcerationen,

persistierende pulmonale Symptome)

fehlende Compliance der Patienten

fehlende Bereitschaft zur

Langzeitmedikamenteneinnahme

intrathorakal gelegener Magen (“up-side-down stomach”)


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GERD-Chirurgische Therapie

Standardverfahren:

Die chirurgische Standardtherapie ist die

Fundoplikatio nach Nissen/Rosetti,

vorzugsweise laparoskopisch.

Mögliche Spätkomplikationen nach Fundoplikatio

- Teleskophänomen

- Manschettenlösung

- Dysphagie bei zu enger Manschette

- Denervationssyndrom und "gas bloat"


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Gastro-Esophageale Refluxerkrankung

Barrett-Ösophagus

Dysplasie

Adenokarzinom

Alkalischer Reflux ?

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