EBM 2013 - HAUSÄRZTE UND KINDERÄRZTE · Ab dem 01.Juli 2014 Chronikerpauschale mit einem A -P-K...

EBM 2013 - HAUSÄRZTE UND KINDERÄRZTE

AGENDA

DIE EBM-ÄNDERUNGEN

NEUGLIEDERUNG DER VERSICHERTENPAUSCHALE

ZUSATZPAUSCHALE FÜR HAUSÄRZTLICHEN VERSORGUNGSAUFTRAG

CHRONIKERPAUSCHALEN UND GESPRÄCHSLEISTUNG

HAUSÄRZTLICH GERIATRISCHE VERSORGUNG

SOZIALPÄDIATRISCHE VERSORGUNG

PALLIATIVMEDIZINISCHE VERSORGUNG

QUARTALSGLEICHE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNG DER NEUEN GOP

EBM 2013 - HAUSÄRZTE UND KINDERÄRZTE 2

AGENDA

DIE EBM-ÄNDERUNGEN










Einteilung in fünf Altersklassen (bisher drei).

Erhöhung des Zuschlags auf die Versichertenpauschalen für fachgleiche Praxen von 10 % auf 22,5 % (Nr. 9 der Präambel 3.1 und Nr. 10 der Präambel 4.1).

Erhöhung des Zuschlags auf die Versichertenpauschale für Kinderärzte im fachärztlichen Versorgungsbereich, von 40 % auf 60 % (Nr. 3 der Präambel 4.1).




03000/04000 Versichertenpauschale • bis zum vollendeten 4. Lebensjahr (236 P.) • ab Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (150 P.) • ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr (122 P.) • ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr (157 P.) • ab Beginn des 76. Lebensjahres (210 P.)

03010/04010 Versichertenpauschale bei Vertretung oder bei Überweisung durch Hausärzte/Kinderärzte: • bis zum vollendeten 4. Lebensjahr (118 P.) • ab Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (75 P.) • ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr (61 P.) • ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr (79 P.) • ab Beginn des 76. Lebensjahres (105 P.)

03030/04030 Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme zwischen 19:00 und 7:00 Uhr, an Samstagen, Sonntagen, … (77P.)


In der Praxis wird die GOP 03000/03010/04000/04010 eingegeben. Die Hersteller der Praxisverwaltungssysteme sind verpflichtet, diese unmittelbar in

die folgenden altersklassenspezifisch kodierten Zusatznummern umzusetzen:

Maßgeblich für die Zuordnung in eine Altersklasse ist das Alter des Patienten bei der ersten Inanspruchnahme beziehungsweise am Tag der ersten Leistungserbringung im Quartal (Nr. 4.3.5 der Allgemeinen Bestimmungen)


03001/03011/04001/04011 Bis zum vollendeten 4. Lebensjahr 03002/03012/04002/04012 Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr 03003/03013/04003/04013 Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr 03004/03014/04004/04014 Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr 03005/03015/04005/04015 ab Beginn des 76. Lebensjahres

AGENDA

DIE EBM-ÄNDERUNGEN










Wird von KV RLP einmal im Behandlungsfall in Fällen „ausschließlicher hausärztlicher Versorgung“ zugesetzt (Ausnahmen/Ausschlüsse beachten!)

50 % Abschlag in diabetologischen-/HIV-Schwerpunktpraxen bei Überweisung durch einen anderen Hausarzt oder Kinderarzt neben GOP 03010/04010.

50 % Abschlag bei einmaliger Berechnung GOP 03030/04030 im Behandlungsfall.

50 % Abschlag bei Abrechnung neben GOP 03010/04010 im Vertretungsfall

10 % Abschlag bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt (Definition im EBM).

10 % Aufschlag bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt (Definition im EBM).

Abrechnungsausschlüsse und weitere Bestimmungen des EBM beachten!


03040/04040

Zusatzpauschale zu den GOP 03000/04000 und 03030/04030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags gemäß § 73 Abs. 1 SGB V (144 P.)


Abrechnungsausschlüsse zur GOP 03040/04040

Die im EBM aufgeführten Abrechnungsausschlüsse (zum Beispiel im Behandlungsfall nicht neben der Akupunktur berechnungsfähig) finden in versorgungsbereichsübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten keine Anwendung, sofern diese Leistungen von Vertragsärzten des fachärztlichen Versorgungsbereiches erbracht werden.


ZUSATZPAUSCHALE FÜR HAUSÄRZTLICHEN VERSORGUNGSAUFTRAG - Beispiele zu den Abrechnungsausschlüssen

Beispiel 1 - Hausarzt in Einzelpraxis Behandlung eines 30-jährigen Patienten wegen einer Erkältung. Im weiteren Verlauf des Quartals erfolgt eine Akupunktur.

03000 (KV RLP ändert in 03003)

30791, keine Zusetzung der GOP 03040


Beispiel 2 – Berufsausübungsgemeinschaft mit Hausarzt und Orthopäden Hausarzt behandelt einen 30-jährigen Patienten wegen einer Erkältung. Der Orthopäde erbringt die Akupunktur. Hausarzt: 03000 (KV RLP ändert in 03003), KV RLP setzt 03040 zu Orthopäde: 18211, 30791

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DIE EBM-ÄNDERUNGEN









CHRONIKERPAUSCHALE


03220/04220

Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der GOP 03000/04000 zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung (130 P.) • mindestens ein persönlicher Arzt-Pat.-Kontakt im Behandlungsfall

03221/04221

Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der GOP 03000/04000 für die intensive Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung (150 P.) • mindestens zwei persönliche Arzt-Pat.-Kontakte im Behandlungsfall

In diabetologischen oder HIV-Schwerpunktpraxen bei Überweisung durch andere Haus-/Kinderärzte auch neben GOP 03010/04010 berechnungsfähig (gleiche Regelung wie bei alter Chronikerpauschale).

Angabe der gesicherten ICD-Diagnose(n) der chronischen Erkrankung(en). Abrechnungsausschlüsse und weitere Bestimmungen des EBM beachten!

CHRONIKERPAUSCHALE BEIM ZWEITEN ARZT-PATIENTEN-KONTAKT ÄNDERUNG DER ZUSCHLAGSSYSTEMATIK UND HÖHERE BEWERTUNG ZUM 01.JULI 2014 ACHTUNG: Ab dem 01.Juli 2014 Chronikerpauschale mit einem A-P-K nicht mehr streichen.


03221/04221

Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der GOP 03000/04000 03220/04220 für die intensive Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung. (150 P) (40 P) • mindestens zwei persönliche Arzt-Pat.-Kontakte im Behandlungsfall

CHRONIKERPAUSCHALE

Abrechnungsausschlüsse zu den Chronikerpauschalen

Die im EBM aufgeführten Abrechnungsausschlüsse (zum Beispiel im Behandlungsfall nicht neben der Akupunktur berechnungsfähig) finden in versorgungsbereichsübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten keine Anwendung, sofern diese Leistungen von Vertragsärzten des fachärztlichen Versorgungsbereiches erbracht werden.


CHRONIKERPAUSCHALEN - ABRECHNUNGSVORAUSSETZUNGEN


Chronikerpauschalen – Änderung zum 1. April 2014 bei Kinderärzten

Ausschluss der Chronikerpauschalen nach den GOP 04220 und 04221 neben den Leistungen der Abschnitte 4.4 (schwerpunktorientierte Kinder- und Jugendmedizin) und 4.5 (pädiatrische GOP mit Zusatzweiterbildung).

Begründung Die Chronikerpauschalen nach den GOP 04220 und 04221 ersetzten zum

1. Oktober 2013 die vorher gültige Chronikerpauschale nach der GOP 04212, die im Behandlungsfall nicht neben den Leistungen der Abschnitte 4.4 und 4.5 berechnungsfähig war. Diese Abrechnungsbestimmung wird ab dem 1. April 2014 für die GOP 04220 und 04221 fortgeführt.



Chronikerpauschalen

Die Gebührenordnungspositionen 03220 und 03221 beziehungsweise 04220 und 04221 sind nur bei Patienten berechnungsfähig, die folgende Kriterien erfüllen:

Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung,

Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung.


Wann liegt eine lang andauernde, lebensverändernde Erkrankung vor? Keine Definition im EBM! Wann liegt eine kontinuierliche ärztliche Behandlung und Betreuung vor?

In mindestens drei der letzten vier Quartale muss wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en) jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt pro Quartal in derselben Praxis stattgefunden haben (aktuelles Quartal zählt mit!).

In mindestens zwei dieser Quartale müssen persönliche Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben.

Bei Neugeborenen und Säuglingen muss die kontinuierliche ärztliche Behandlung nicht erfüllt sein.

Wenn der Patient die Voraussetzungen erfüllt, aber den Hausarzt gewechselt hat, muss der übernehmende Hausarzt die Chronikerpauschale im ersten Abrechnungsquartal mit dem Buchstaben „H“ kennzeichnen (z. B. 03220H).




Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat klargestellt, dass der Zeitraum „der letzten vier Quartale“ das aktuelle Quartal mit einschließt.

Hierdurch wird der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt des aktuellen Quartals, in dem die Chronikerpauschale abgerechnet wird, berücksichtigt. In die weitere Prüfung sind nur die drei davor liegenden Quartale heranzuziehen.

In zwei der drei vorangegangenen Quartale müssen Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben, davon muss mindestens einer persönlich gewesen sein.

Beispiele Arzt-Patient-Kontakte (A-P-K) in der Hausarztpraxis

4/2013 3/2013 2/2013 1/2013 Fall 1 GOP 03220 persönlicher A-P-K kein A-P-K persönlicher A-P-K Fall 2 GOP 03220 nicht persönlicher A-P-K persönlicher A-P-K kein A-P-K Fall 3 GOP 03220 persönlicher A-P-K kein A-P-K nicht persönlicher A-P-K Fall 4 GOP 03220 nicht persönlicher A-P-K kein A-P-K nicht persönlicher A-P-K Fall 5 GOP 03220 persönlicher A-P-K kein A-P-K kein A-P-K

CHRONIKERPAUSCHALEN

KV RLP übernimmt Streichung der "Chronikerpauschale 1" in demselben Behandlungsfall neben der "Chronikerpauschale 2"

Die Chronikerpauschale nach GOP 03220/04220 fordert unter anderem einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Behandlungsfall.

Die Chronikerpauschale nach GOP 03221/04221 fordert unter anderem mindestens zwei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall.

Die Chronikerpauschale nach der GOP 03220/04220 darf in demselben Behandlungsfall nicht neben der Chronikerpauschale nach der GOP 03221/04221 abgerechnet werden.

Um den bürokratischen Aufwand für die Ärzte zu verringern, erfolgt in diesen Fällen die Streichung der GOP 03220/04220 durch das Regelwerk der KV RLP. Die Information, welche Patienten hiervon betroffen sind, erfolgt mit der sachlich-rechnerischen Korrektur des jeweiligen Quartals (Arztbrief).


GESPRÄCHSLEISTUNG

Keine Definition des Begriffs „lebensverändernd“ im EBM. Mindestens 10 minütiges Gespräch, mit Patienten und/oder Bezugsperson. Je vollendete 10 Minuten berechnungsfähig. Bei der Nebeneinanderberechnung diagnostischer bzw. therapeutischer GOP und

der GOP 03230/04230 ist eine mindestens 10 Minuten längere Arzt-Patienten-Kontaktzeit als in den entsprechenden GOP angegeben Voraussetzung.

Nicht für telefonische Gespräche berechnungsfähig (telefonisch: GOP 01435 Allgemeine Bestimmungen 4.1.3).

Abrechnungsausschlüsse und weitere Bestimmungen des EBM beachten! Quartalsbezogenes Gesprächsbudget pro Praxis (Behandlungsfälle x 45 Punkte).


03230/04230 Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung (90 P.)

GESPRÄCHSBUDGET – BEISPIELE


Praxis mit 1.000 (budgetrelevanten) Behandlungsfällen Die relevanten Behandlungsfälle sind in der Nr. 11 der Präambel 3.1

(Hausärzte) sowie in der Nr. 12 der Präambel 4.1 (Kinderärzte) definiert.

Beispiel A Beispiel B Fälle 1.000 1.000 Punkte/Fall 45 45 Budget 45.000 45.000 Abrechnete GOP 03230/04230 400 1.000 Punktzahl GOP 03230/04230 90 90 Abgerechnete Punkte GOP 03230/04230 36.000 90.000 Vergütung 36.000 45.000 Abstaffelung nein 0,5 EBM-Punktzahl GOP 03230/04230 90 90 Honorar-Punktzahl GOP 03230/04230 90 45

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DIE EBM-ÄNDERUNGEN











Im EBM definierte Kriterien (Präambel 3.2.4) müssen erfüllt sein, unter anderem: ICD-Kode, der geriatrischen Versorgungsbedarf dokumentiert. Vollendetes 70. Lebensjahr und geriatrietypische Morbidität/oder Vorliegen

einer Pflegestufe … oder Demenz, Alzheimer, Parkinson (gesicherte ICD-Kodes F00 bis F02, G30,

G20.1 und G20.2) bei Patienten ohne Alterseinschränkung

Abrechnungsausschlüsse und weitere Bestimmungen des EBM beachten.

03360

03362

Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment (1x im BH-Fall/max. 2x im KH-Fall) (122 P.) Hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex (1x im BH-Fall) (159 P.)

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SOZIALPÄDIATRIE


Dauer mindestens 15 Minuten.

Nur bei bestimmten ICD-Kodes abrechnungsfähig, zum Beispiel: G 25 – Bewegungsstörungen G 31 – degenerative Krankheiten des Nervensystems etc.

Genannte Erkrankungen (ICD-10-Kodes) müssen nicht gesichert vorliegen. In der Leistungslegende heißt es „…und/oder Abklärung. Es besteht eventuell nur ein Verdacht, der zu klären ist und der sich gegebenenfalls auch nicht bestätigt.


04355 Sozialpädiatrisch orientierte eingehende Beratung, Erörterung und/oder Abklärung (145 P.)

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PALLIATIVMEDIZIN


Nicht bei Patienten abrechnungsfähig die eine Vollversorgung im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) erhalten

Bei Teilversorgung möglich (Achtung: Nicht bei Erbringung von äquivalenten Leistungen in der SAPV)


03370/04370

Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan (341 P.)

03371/04371

Zuschlag zu der Versichertenpauschale 03000 für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis (159 P.)

03372/04372

Zuschlag zu den GOP 01410 oder 01413 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit (124 P.)

03373/04373

Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 oder 01415 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit (124 P.)

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Vereinbarung zwischen KV RLP und Krankenkassen für 4/2013 u. 1/2014

Info-Schreiben der Gemeinsamen Prüfungseinrichtung an alle Vertragsärzte mit prozentualen Abweichungen zur jeweiligen Prüfgruppe, die dem Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses zuzurechnen sind (in der Regel > + 50% / > + 100%)

Beachte: - Info-Schreiben nur auf Basis statistisch ausgewiesener Abweichungen

- Individuelle Praxisbesonderheiten wurden hierbei nicht bewertet. Auf die Einleitung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen (WP) wird für 2

Quartale verzichtet.



1. Info-Schreiben zum Quartal 4/2013 am 22.April 2014 - 279 BSNR 2. Info-Schreiben zum Quartal 1/2014 voraussichtlich Ende Juli Für die Quartale ab 2/2014 noch erforderlich:

• Analyse der statistischen Zahlen der Quartale 4/2013 und 1/2014 durch Vertragspartner

• Abstimmung Vertragspartner zur Frage, welche neuen GOP einer WP ggf. nicht zugänglich sind

• Anpassung Prüfkatalog = Liste der einer WP zugänglichen GOP



GOP Leistungslegende 03220/04220 „Chronikerpauschale“ (mind. 1 Arzt-Patienten-Kontakt im Behandlungsfall) 03221/04221 „Chronikerpauschale“ (mind. 2 Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall) 03230/04230 Problemorientiertes ärztl. Gespräch i. Z. mit lebensverändernder Erkrankung 03360 Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment 03362 Hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex 03370/04370 Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan 03371/04371 Zuschlag zur GOP 03000/04000 für palliativmed. Betreuung in der Arztpraxis 03372/04372 Zuschlag zu GOP 01410/01413 für palliativmed. Betreuung in der Häuslichkeit 03373/04373 Zuschlag zu GOP 01411/01412/01415 für palliativmed. Betreuung in der

Häuslichkeit 04355 Sozialpädiatrisch orientierte eingehende Beratung, Erörterung und/oder

Abklärung

Die Info-Schreiben in 4/2013 und 1/2014 umfassen folgende GOP:

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