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Anfang 2002 wurden in der Bundesrepublik Deutschland die gesetzlichenGrundlagen zur Einführung von Disease-Management-Programmen(DMPs) geschaffen. Vom Gesetzgeber beabsichtigtes Ziel dieser struk-turierten Versorgungsprogramme ist es, die Versorgungsqualität und dieKosteneffektivität in der Therapie chronisch Kranker durch deren syste-matische, kontinuierliche und individuelle Behandlung zu verbessern.

In der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion werden der Nutzen,die Qualität und die Kosteneffektivität dieses Instrumentariums kontro-vers diskutiert: Befürworter des Verfahrens betonen das verbessertePatienten management durch OMPs; Kritiker hingegen befürchten vorallem eine weitere Bürokratisierung der medizinischen Versorgung undein Fortschreiten der Entindividualisierung bei der Behandlung derPatienten. Die hier vorliegenden Beiträge zum Schwerpunktthema spie-geln die Heterogenität in der Einschätzung im Hinblick auf Effektivitätund Nutzen dieses neuen gesundheitspolitischen Instrumentariums wider.

Der einleitende Beitrag von Thomas Fischer, Thomas Lichte und UwePopert gibt einen Überblick zum Thema: Auf der Basis einer Medline-Recherche unter besonderer Berücksichtigung von Metaanalysen undReviews wird die Evidenz zur Effektivität der DMPs analysiert. Dabeifällt auf, dass nicht nur die Interventionen der DMPs strukturell sehrunterschiedlich sind (spezialistenzentrierte versus hausarztzentrierteAnsätze), sondern dass sich auch die krankheitsbezogene Evaluation inder Literatur bislang sehr heterogen darstellt. Insgesamt - so resümierendie Autoren - erwiesen sich die DMPs weniger effektiv als erwartet.Multimodale Ansätze scheinen tendenziell erfolgreicher zu sein, ins-besondere die hausarztzentrierten DMPs wirkten sich positiv auf diePatientenzufriedenheit und die Lebensqualität aus. Die am stärksten aus-geprägten positiven Effekte scheint das Disease-Management bei derDepression zu haben, einem Krankheitsbild, zu dem es kein offiziellesDMP in der Bundesrepublik Deutschland gibt. Die Daten zu laufendenDMPs beim Diabetes mellitus und bei der Koronaren Herzkrankheit(KHK) deuten auf wenig zufrieden stellende Ergebnisse hin. Die erhoffteVerbesserung der Versorgungsqualität und der Kosteneffektivität durchdieDMPs wird durch die aktuelle Studienlage nicht bestätigt.

Die Implementierung von DMPs in der Bundesrepublik Deutschlandbeschreibt Gabriele Müller de Cornejo in einer weiteren Übersichts-arbeit. Die vormalige Mitarbeiterin beim AOK-Bundesverband stellt die

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gesetzlichen Grundlagen der OMPs, die Ziele der einzelnen strukturier-ten Programme sowie die Probleme bei der Einfuhrung der OMPs dar;eingegangen wird auf die Kontroverse zwischen Krankenkassen undbehandelnden Ärzten hinsichtlich der Sinnhaftigkeit von OMPs sowiehinsichtlich deren konkreter Umsetzung. Die Autorin streicht die Bedeu-tung der Anbindung der OMPs an den Risikostrukturausgleich fur dieKrankenkassen heraus. Schließlich werden erste Ergebnisse einer Patien-tenbefragung zu OMPs präsentiert.

Hanna Kaduszldewicz und Hendrik van den Bussehe referieren in ihrerArbeit den öffentlichen ärztlichen Diskurs vor, während und nach derEinführung der OMPs an hand von Veröffentlichungen und Meinungs-äußerungen im Deutschen Ärzteblatt im Zeitraum von 200 I bis 2004.Weiterhin erfolgt eine qualitative Befragung (»Fokusgruppen-Oiskussi-on«) von Hausärzten und Patienten zum Thema OMPs nach ihrer Ein-führung und eine postalische Befragung von Hausärzten und Diabetolo-gen in mehreren Bundesländern. Dabei wird deutlich, wie unterschiedlichdie OMPs von Berufsverbänden, Krankenkassen, ärztlichen Selbstver-waltungsgremien und schließlich von Ärzten und Patienten betrachtetwurden und immer noch werden. Anhand der Vertragsverhandlungenzwischen Krankenkassen, Ärzten und Kassenärztlichen Vereinigungenwird deutlich gemacht, dass verschiedene Interessengruppen im Gesund-heitswesen die Diskussion um die OMPs für ihre Zwecke funktionalisie-ren. Die Praxis-Analyse nach Einführung der DMPsfällt ernüchterndaus: Die im Vorfeld geäußerten Bedenken und Kritikpunkte an denOMPs scheinen sich bereits jetzt zu bestätigen: eine Mehrheit der Ärzteist mit dem hohen bürokratischen Aufwand unzufrieden; immerhin 43 %der befragten Ärzte in Hamburg geben an, die standardisierte medika-mentöse Therapie beim Diabetes mellitus nicht zu berücksichtigen.

Am Beispiel der KHK weist Ellen Kuhlmann die unzureichende Be-rücksichtigung von Geschlechterdifferenzen in Disease-Management-Programmen nach: Zwar tritt die KHK - die sich klinisch als Anginapectoris oder Herzinfarkt manifestiert - bei Frauen im Allgemeinen späterauf als bei Männern; allerdings ist die Letalität von Frauen nach einemHerzinfarkt deutlich höher als bei Männern. Zudem weisen erheblicheGeschlechterunterschiede in der medizinischen Versorgung bei KHKauf eine mögliche Fehlversorgung von Patientinnen hin. Zu den erklärtenZielsetzungen der OMPs gehört es, den Anspruch auf angemessene, ziel-gruppenorientierte und nach verbindlichen Qualitätsstandards erbrachteLeistungen zu sichern sowie die Patientenbeteiligung zu stärken. Dadiese Ziele bisher bei Frauen in geringerem Maße als bei Männern erfülltseien, müsse die Geschlechterperspektive zum Standard und Indikator

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der Effektivität neuer Versorgungsprogramme gemacht werden. DieAutorin konkretisiert in ihrem Beitrag die Anforderungen an OMPs, dieihren eigenen Zielsetzungen mit Blick auf Geschlechterdifferenzen ge-recht werden.

Beate Blättner und Martina Wachtlin entwickeln einen grundsätzli-chen Kritikpunkt an den OMPs weiter, der betont, dass die Individualitätund Komplexität eines jeden Patienten in strukturierten Behandlungs-programmen nicht abgebildet werden könne. Eine Experten-orientierteCompliance gehe an den Bedürfnissen und an den Perspektiven der »Co-Produzenten von Gesundheit« - also der Patienten - vorbei. Die Sichtder Betroffenen erweise sich als »blinder Fleck« der OMPs. Auf derBasis der »Grounded Theory«, der Theorie der Krankheitsverlaufskurvenach Corbin und Strauss sowie des Salutogenese-Konzeptes vonAntonovsky verweisen die Autorinnen auf die Notwendigkeit der Be-rücksichtigung alltags- und krankheitsbezogener Arbeit bei chronischKranken im lebensgeschichtlichen Kontext. Anhand zweier Kasuistikenwird deutlich gemacht, dass im Sinne eines qualitativen Ansatzes OMPsvor allem die subjektive Perspektive der Betroffenen berücksichtigensollten, dass sich Entscheidungsprozesse an Wendepunkten im Krank-heitsverlauf»entschleunigen« mögen und eine an den Bedürfnissen derBetroffenen ausgerichtete nicht-pathologisierende Unterstützung in derlebensgeschichtlichen Arbeit notwendig sei.

Außerhalb des Themenschwerpunktes zeichnet die Arbeit von LigiaGiovanella, Hans-Ulrich Deppe und Marcelo Firpo de Souza Porto diegesundheitspolitische Umstrukturierung in Brasilien seit dem Erfolg derlinken Arbeiterpartei (Partido dos Trabalhadores - PT) bei den Präsident-schaftswahlen Ende 2002 nach. Dabei werden vor allem die aktuellenProbleme des eingeführten Einheitlichen Gesundheitssystems (SisternaÙnico de Saùde - SUS) als steuerfinanziertes Versorgungssystem mit

uneingeschränktem universellem Zugang fur alle Bürger diskutiert undder z. Zt. laufende Umstrukturierungsprozess und Paradigmenwechselhin zu einem Familienorientierten Gesundheitsprogramm (Programa deSaùde da Familia - PSF) aufgezeigt, das zur Zeit implementiert wirdund das eine grundsätzlich andere Denkweise im Gesundheitswesenoffenbart. lm letzten Abschnitt des Artikels werden schließlich aktuelleDilemmata der neuen brasilianischen Regierung diskutiert.

In dem abschließenden - ebenfalls außerhalb des Themenschwer-punkts stehenden - Beitrag gehen Thomas Gerlinger und Ralf Rosen-brack der Frage nach, in welchem Verhältnis die »Gesundheitsreforrnen«der letzten Jahre zu den artikulierten Interessen und Bedürfnissen derbundesdeutschen Versicherten stehen, ob und inwieweit sie sich auf die

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Wahrnehmung und Bewertung der Gesetzlichen Krankenversicherung(GKV) durch die Bevölkerung auswirken und welche Schlussfolgerun-gen daraus für die Akzeptanz der gegenwärtig diskutierten Optionen zurReform der GKV-Finanzierung gezogen werden können. Die Autorenziehen verschiedene Versicherten befragungen zur Beantwortung dieserFrage heran. Im Ergebnis werden die immer wieder neuen Gesetzes-änderungen in den letzten zwei Jahrzehnten, die auf eine Umverteilungder Lasten im Gesundheitswesen und auf eine Senkung der Arbeitgeber-beiträge zur Sozialversicherung abzielten, im Widerspruch zu den arti-kulierten Interessen der Mehrheit der Versicherten gesehen. Die Mehr-heit der Versicherten wäre durchaus zu höheren Beiträgen bereit, wenndafür auch ein Mehr an Versorgungsqualität und eine verlässliche Teil-habe an therapeutischer Innovation herauskäme. Das Solidarprinzip unddie ihm innewohnenden ökonomischen Umverteilungsmechanismenvon Stärkeren zu Schwächeren sowie der Wunsch nach einem qualitativhochwertigen und bedarfsgerechten Versorgungssystem sind in derBevölkerung normativ überaus fest verankert. Dies schließt auch diebeitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen mit ein. DieAutoren zeigen auf, dass die Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystemund das Vertrauen in seine künftige Leistungsfähigkeit unter dem Ein-druck von Budgetierungen und Leistungsausgrenzungen erheblich gelit-ten haben. Weitere Eingriffe in das Leistungsrecht sowie in die Finanzie-rungsmodalitäten der GKV sind für die politischen Eliten nicht zuletztauch mit beträchtlichen Legitimationsrisiken verknüpft.

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