A us dem Pathologischen Institut der Universität Breslau. (Direktor: Professor Dr, Staemmler).

Ein Beitrag3ur Frage der Genese

endomefrioider Heterotopien.

InauguraLDissertationzur Erlangung der Doktorwürde

in der Medizin, Chirurgie und Geburtshilfe einer der Hohen Medizinischen Fakultät der

Schlesischen Friedrich‘■Wilhelm»Universität zu Breslau

vorgelegt von

W a l t e r P o p p e kappr. Arzt.

B R E S L A U 1 9 3 6 .Druck und Verlag Karl Vater, Breslau 5, Siebenhufener Straße 11/15.

Gedruckt mit Genehmigung der medizinischen Fakultät der Universität Breslau.

Referent: Professor Dr. H e n k e .

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Meinen lieben Eltern.

Unter Endometriosis verstehen wir das ortsfremde Wachstum von Endometrium, d. h. das Auftreten von Inseln uterusschleimhautähnlichen Gewebes an Stellen, die anato­misch in keinem direkten Zusammenhänge mit dem Uterus- cavum stehen. Man findet derartige Heterotopien nur bei Frauen im geschlechtsreifen Alter und zwar im Genital­apparat selbst unter der Serosa uteri, an den Tuben, am und im Ovar, ferner extragenital am visceralen und parietalen Blatt des Peritoneum, besonders im Douglas, in der Wand des Coecum und der Appendix, am Colon sigmoideum und in der Blasenwand. In den genannten Lokalisationen ist eine gewisse nachbarliche Beziehung zum Uterus unverkennbar. Endometroide Heterotopien finden wir weiterhin extraperito­neal in Laparotomienarben der Bauchdecken, im Nabel, in der Leistengegend, in der Scheide und am Damm.

Zu dem Begriff des Endometriosis gehört auch das Bild der Adenomyosis uteri interna, d. h. Einlagerung von Schleimhautgewebe in die Uterusmuskulatur, wobei es gleich­zeitig zu einer erheblichen Hypertrophie der Muskelschicht kommen kann. Es handelt sich hierbei um ein abnormes Tiefenwachstum der endometranen Drüsenschläuche, die sich in der Tiefe oft netzartig untereinander vereinen und die ganze Muskulatur bis unter die Serosa durchsetzen kön­nen. Charakteristisch hierbei ist, daß der Bau der Musku­laris als ganzes nicht gestört ist, daß nirgends ein Untergang oder Zerstörung von Muskelfasern nachzuweisen ist (Asch off). Wir haben also drüsenhaltige Wucherungen vor uns, die mit der Schleimhaut eng Zusammenhängen und begleitet sind von Hypertrophie der Uterusmuskulatur, wes­halb man diese Bildungen als Schleimhautadenomyome be­zeichnen kann. Diese Form der Endometriose stellt ebenso wie die Tubenwinkeladenomyome und die Salpingitis no­dosa eine Sonderstellung im Komplex der endometrioiden Heterotopien dar. Für die letztgenannten Formen hat be­reits 1907 Ma r e s c h in eingehenden Untersuchungen an Hand von Serienschnitten den Nachweis erbracht, daß es sich überall um kontinuierliche Ausstülpung von Salpinx- schleimhaut handelt. Selbst in einem Fall, wo die Cysten bis i'n die Mesosalpinx und ins Ligamentum latum vorge­drungen waren, konnte er den direkten Uebergang in die

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Tubenschleimhaut finden. Daß es sich auch bei der Aden­omyosis uteri interna ebenfalls um ein direktes Einwuchern von Drüsenmaterial in die Muskulatur handelt, wird heute allgemein anerkannt. He i m z. B. nennt sie das „voll­kommene Pendant“ zur Tubenadenomyosis. Nur über die Ursache des Einwachsens von Schleimhaut in die Musku­latur herrscht heute noch völlige Unklarheit. R. Me y e r sah ursprünglich im Entzündungsreiz den anregenden Fak­tor (Adenomyometritis) und hielt sogar Art und Ausdehnung der endometroiden Epithelwucherung abhängig von Art und Intensität der Entzündung. F r a n k l widersprach dieser An­sicht von der entzündlichen Genese und wies nach, daß in keinem Falle von Adenomyosis Entzündungserscheinungen oder auch nur Residuen überstandener Entzündung zu fin­den sind. Später hat R. Me y e r selbst zugegeben die „infektiös-entzündliche Genese im Uterus“ überschätzt zu haben. Heute mißt er ihr nur eine untergeordnete Bedeu­tung bei, ohne sie aber gänzlich zu verwerfen.

Recht viel Wahrscheinlichkeit kommt dem zum ersten Mal von La h m aufgestellten Vergleich der Adenomyosis uteri interna mit der glandulär-cystischen Hyperplasie der Mukosa zu, wobei noch eine Störung des „endomyometralen Gleichgewichts“ vorausgesetzt werden muß. Die Altersstufe, in der die glanduläre Hyperplasie gehäuft auftritt, ent­spricht durchaus der Altersklasse, die auch die Adenomyosis bevorzugt, nämlich das 40. bis 50. Lebensjahr. Wi t h e r - s p o o n untersuchte bei 44 Fällen von adenomatöser Ver­änderung des Uterus die Ovarien und fand interessanter­weise in allen Fällen dieselben Veränderungen, die wir bei der Hyperplasie erwarten, nämlich Follikelcysten. Nur in 4 Fällen fand er neben persistierendem Follikel gleichzeitig ein Corpus luteum. Es wird Aufgabe der Gynäkologen sein, diesen Befund durch weitere Beobachtungen einer einge­henden Kritik zu unterziehen, zumal W. auf Grund seiner Untersuchungen glaubt, auch die extragenitale Endometriose auf abnorme Produktion von Follikelhormon zurückführen zu können.

Daß außer hormonalen Faktoren aber auch dysplasti­sche Reize bei der Entstehung der Adenomyosis uteri eine Rolle spielen müssen, haben die letzten Untersuchungen aus dem Askanazy’schen Institut gezeigt. We y e n e t h veröffent­licht 6 Fälle von schweren Mißbildungen bei denen gleich­zeitig typische Adenomyosis gefunden wurde. In systemati-

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sichen Untersuchungen von 42 i n f a n t i l e n Uteri hat Weyeneth in 4 Fällen gleichzeitiges Vorkommen von Adeno- myosis mit Entwicklungsstörungen festgestellt.

Abgesehen von der Adenomyosis uteri interna et tubae findet man die endometroiden Heterotopien nach La u c h

I. nur bei Frauen im geschlechtsreifen Alter, meistens zwischen dem 30. und 50. Lebensjahre. Bei Männern hat man noch nie derartige Wucherungen beobachten können.

II. sind sie dadurch gekennzeichnet, daß sie sich am Men- strualzyklus beteiligen, klinisch erkennbar an periodisch auftretender Schwellung, Schmerzhaftigkeit, rötlicher bezw. bläulicher Verfärbung und sehr oft an dem Auf­treten von Blutungen oder mindestens Austritt blutiger Flüssigkeit aus den Wucherungen während der Menses. Die Blutung ist auch histologisch stets nachweisbar.

III. zeigt das mikroskopische Bild all dieser Wucherungen weitgehende Uebereinstimmung, und zwar haben sie denselben Bau wie die Uterusschleimhaut. Wir finden tubuläre oder cystisch erweiterte Drüsenschläuche, aus­gekleidet von einschichtigem Epithel teils zylindrischer, teils kubischer, oft auch abgeplatteter Form, umgeben von einem mehr oder weniger zellreichen Stroma, das die gleiche Zusammensetzung hat, wie das in der Uterusschleimhaut als cytogenes Stroma bezeichnete Grundgewebe. Für alle Fälle ist die Abhängigkeit der Höhe des die Drüsenräume auskleidenden Epithels von dem Zellreichtum des angrenzenden cytogenen Stromas charakteristisch.

IV. Bei Eintritt von Gravidität zeigen die heterotopen Wucherungen Veränderungen des Stromas im Sinne von Deziduabildung. Man spricht in diesem Falle von dezidualer Reaktion der endometroiden Heterotopien.

All diese gemeinsamen charakteristischen Eigenschaften lassen es als selbstverständlich erscheinen, einen für alle Formen gleichen Ursprung anzunehmen und sie formal­genetisch als Einheit aufzufassen. Und in der Tat war es das Bestreben der meisten Autoren eine einheitliche Erklä­rung für die Entstehung dieser eigenartigen Bildungen zu finden. Zahlreiche Theorien wurden aufgestellt, von denen ich nur die wichtigsten anführen und einer kritischen Be­trachtung unterziehen will.

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I. Die erste umfassende Abhandlung über die Entstehung der „Adenomyome des Uterus“ stammt von v. R e c k ­l i n g h a u s e n (1896). Er sah den Ursprung der drüsi­gen Bildungen im Uterus in Resten der Urniere, indem er sich besonders auf die Aehnlichkeit dieser epithelia­len Wucherungen mit dem Aufbau der Urniere stützte. Er bezeichnete an ihnen die engen, langgestreckten, mit Flimmerepithel ausgekleideten Kanälchen als „Sammel­röhrchen“, sah in den weiteren, mehr gewundenen, mit niedrigen Zellen ausgekleideten Kanälchen die „Sekre­tionsröhrchen“. Durch Zusammenfließen mehrerer Röhr­chen entstünden nach seiner Ansicht die „Hauptkanäl­chen“. Da v. R. oft beobachten konnte, daß. mehrere parallel verlaufende Sammelröhren nur an einer Seite den Hauptkanal trafen und auf diese Weise eine „kammförmige Figur“ zustande kommt, da er ferner Pseudoglomeruli nachweisen konnte, schien seine Theorie hinreichend bewiesen. Namhafte Autoren wie Aschoff, Pick u. a. stimmten dieser Ansicht bei. R. Me y e r hingegen konnte bald den Beweis erbringen, daß die für das Urnierengewebe charakteristischen Formen — Sammelröhrchen, Hauptkanäle, Pseudoglomeruli— auch in den typischen Schleimhautadenoinyomen Vorkommen und betonte, daß allein aus der Aehnlichkeit kein Rück­schluß auf den Ursprung gezogen werden darf. Durch die Urnierentheorie können nicht alle Lokalisationen der Endometriosen erklärt werden und außerdem ist nicht einzuseheu, warum Reste der Urniere sich am ovariellen Zyklus beteiligen sollen. Trotzdem glaubt N e u m a n n in allerneuester Zeit wieder auf die Bedeutung dieser These hinweisen zu müssen und hält die Möglichkeit einer Entstehung endometroider Heterotopien des Li­gamentum rotundum auf inesonephrischer Grundlage für durchaus gegeben, eine Anschauung, die übrigens auch Pi ck in Bezug auf die genannte Lokalisation teilt.

II. Auch Kos s m an ns Theorie von der Versprengung von Müller’schem Gewebe gilt heute als unhaltbar. Morphologisch lassen sich gegen diese Theorie diesel­ben Bedenken anführen, obwohl durch sie die Beteili­gung am Menstruationszyklus sich ohne weiteres er­klären ließe.

III. Nach H ai b a n s Metastasentheorie gelangen Schleim­hautteilchen von der Uterusmukosa in die Lymphbahnen

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lind werden in diesen weiter transportiert, S t e r n b e r g , der sich dieser Ansicht anschloß, meint, daß Mukosa­stückchen während der Menstruation losgerissen wür­den und in die gerade während der Menstruationsphase weit klaffenden Lymphgefäße gelangen. Diese Theorie ist in ihrer Einfachheit sicher die bestechendste und auf den ersten Blick einleuchtendste. Ha l b an fand drüsenähniiche Epitheleinschlüsse wiederholt in Lymph- drüsen mußte aber zugeben, daß diese frei waren von dem sonst stets vorhandenen Stromamantel. Trotzdem hielt er diese Epithelanhäufungen für endometroides Gewebe und führte diesen Befund als Beweis für seine Theorie ins Feld. Er weist ferner auf die von R. Me y e r und Ki t a i nachgewiesene histolytische Wirkung des cytogenen Stromas auf das umgebende Gewebe hin und folgert daraus, daß selbstverständlich das zarte Endothel besonders leicht der gewebslösenden Kraft unterliegt. Einen direkten Einbruch endometrioiden Ge­webes in die Lymphbahnen hat Halban nie nachweisen können. R. Meyer und Kitai haben wohl beobachtet, daß das endometrioide Gewebe in Form von polypösen Einstülpungen gegen die Lymphgefäße vordringt, daß aber das Endothel stets erhalten bleibt und nachzu­weisen ist. Die histologische Einwirkung des Stromas beschränkt sich lediglich auf vereinzelte benachbarte Muskelbündel. Auch der von Halban angeführte Ver­gleich mit der Metastasierung maligner Geschwülste entbehrt jeder Berechtigung, da hierdurch der normalen Drüsenzelle Eigenschaften zugemutet werden, die sie erfahrungsgemäß gar nicht besitzt. Bestünde Halban’s Theorie zu Recht, dann müßten wir bei Fällen von Adenomyosis uteri interna, wo doch offensichtlich ein tiefes Eindringen von Drüsengewebe in die Interstitiell der Üterusmuskulatur statt hat und demnach auch ein Einbruch in die Lymphbahnen vermutet werden könnte, eine entsprechend reichliche Aussaat in die parametralen und praeaortalen Lymphdrüsen erwarten. Auch müßte bei Adenomyosis externa entsprechend den Befunden, die wir bei carcinomatöser Metastasierung alltäglich erheben, ein Ursprung der Gewebswucherung, etwa in Form einer Adenomyosis uteri interna erwartet wer­den. Demgegenüber hat sich aber gezeigt, daß intra­murale Endometriose nie gleichzeitig mit Adenomyosis

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externa auftritt und umgekehrt. P o l s t e r , der gemein­sam mit L a u c h e während längerer Zeit das Genitale sämtlicher Frauen im geschlechtsreifen Alter unter­suchte, hat nie ein Zusammentreffen von Adenomyosis externa und interna finden können. Die Untersuchung der den heterotopen Wucherungen benachbarten Lymph- drüsen auf endometrioide Einlagerungen hatten stets negatives Ergebnis. Selbst in den sehr seltenen Fällen, wo einwandfrei uterusschleimhautähnÜches Gewebe in einer Lymphdrüse gefunden wurde (W o 1 f f , B u n - g a r t , H o l l ma n n ) , läßt sich dieser Befund nicht als Beweis für Halban’s Theorie anführen, solange der Nachweis von Drüsengewebe in den entsprechenden Lymphbahnen fehlt. Außerdem müßte man fragen: „Wa­rum sind bis heute keine Endometriosen außerhalb des Bauchraumes, etwa in den Lungen, gefunden worden? Wie kommt es andererseits, daß maligne Tumoren z. B. des Ovars nie im Nabel Metastasen setzen ?“ Schließlich entsprechen die bisher bekannten Lokalisationen der endometrioiden Heterotopien in keiner Weise dem ana­tomischen Verlauf des Lymphbahnennetzes im kleinen Becken.

IV. Die Serosaepitheltheorie, von I w a n o f f (1898) zum .ersten Male aufgestellt und später von R. Meyer, Tobler, Opitz, v. Franque, Pick u. a. gestützt. Die Verfechter dieser Lehre nehmen an, daß das peritoneale Epithel uterusschleimhautähnliche Wucherungen zu bilden im­stande ist. R. Meyer wies u. a. auf die große Differen­zierungsfähigkeit des Serosaepithels hin, die allein schon in der damals bereits vielfach beschriebenen Fähigkeit zur intraperitonealen Cystenbildung zum Ausdruck kommt. Er konnte auch einen direkten Uebergang von Bauchfellepithel ins Drüsenepithel bei Adenomyosen nachweisen, eine Beobachtung, die Lauche, Tobler und Opitz unabhängig voneinander bestätigten. Dabei nahm Meyer als auslösendes Moment besondere Reize vor allem die Entzündung an, während Lauche in hormo­naler Einwirkung den Anstoß zur Proliferation des Serosaepithels sah.Diese Theorie ist von J o s s e l i n de J o n g und de Sn oo dahingehend erweitert worden, daß nicht das vollentwickelte Serosaepithel, sondern nur gewisse aus der Embryonalzeit herkömmliche C o e l o m d e r i v a t e

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als Ursprung der endometrioiden Wucherungen ange­nommen werden. Sie gehen von der Voraussetzung aus, daß alle Endometriosen e i ne und immer die g l e i c h e Entstehungsart haben müssen. Endometriosen bilden sich demnach aus Geweben, die im Embryonalleben das Genitale liefern, und die im undifferenzierten Zu­stande auch später anwesend sind und die Fähigkeit erlangen können, sich zu Endometrium zu differenzieren. Diese Möglichkeit ist am größten in unmittelbarer Nähe der ursprünglichen Genitalanlage und nimmt von da nach außen zu allmählich ab. In der Tat hat diese Theorie viel für sich, zumal sie allein alle Lokalisationen einwandfrei erklärt und „unter Vermeidung grober Un­wahrscheinlichkeiten die möglichst große Wahrschein­lichkeit besitzt und zugleich dem tatsächlich vorhan­denen Bedürfnis nach einer einheitlichen Erklärung der endometrioiden Heterotopien entspricht“ (W alz). Leider hat die Coelomtheorie einen Fehler, nämlich den, daß sie Theorie ist und durch Tatsachen sich weder beweisen noch widerlegen läßt.

V. Die Sa mp s o n ’sehe Theorie geht von der Behaup­tung aus, daß es bei Unwegsamkeit des Cervicalkanales, wie es bei hochgradiger Retroflexio, bei Uterus inyo- matosus oder Cervixpolypen der Fall ist, zu Rückstau- ung von Menstrualblut im Uteruscavum und zu retro­gradem, pertubarem Abfluß in die freie Bauchhöhle kommen muß. Mit diesem Menstrualblut gelangen auch Schleimhautteilchen in die Bauchhöhle und siedeln sich auf der Serosa an. Selbstverständlich ist die am näch­sten zu erreichende Stelle, die dem Fimbrienende zu­gekehrte Ovaroberfläche. Durch Zellvermehrung der implantierten Schleimhautsequester entstehen Cysten. Dieses Cystenepithel beteiligt sich, entsprechend sei­nem Ursprungsort auch an seinem neuen Sitz an der Menstruation. Es kommt in die Cystenräume zu Blutun­gen, durch die die Epithelzellen zerstört werden und zu Grunde gehen. Nach Sampson ist dieser Vorgang der häufigste. Durch den infolge der Blutung erhöhten Binnendruck kann aber die Cystenwand bersten und der Inhalt mit Cystenepithelteilchen in die Bauchhöhle sich ergießen. An irgendeiner Stelle der Serosa im klei­nen Becken kann sich nunmehr der gleiche Vorgang, wie am Ovar beschrieben, abspielen. Aus dieser sekun-

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dären Aussaat entstehen nach Sampson die endometri- oiden Wucherungen an der Darmserosa des Coecum, der Appendix und des unteren Ileumabschnittes, sowie im Septum, recto- bezw. vesicovaginale und in der Blasenwand. Die meisten amerikanischen Autoren schlossen sich dieser Auffassung an, während unter den kontinentalen Forschern die Zahl der Gegner dieser Lehre auch heute noch recht bedeutend ist.Die Möglichkeit einer retrograden Verschleppung von

Endometrium per tubam, die anfänglich stark in Zweifel gezogen wurde, wird heute allgemein zugegeben. Zahlreiche ldinische Beobachtungen über retrograde Menstruation be­stätigen in diesem Punkte Sampson’s Voraussetzung. S. selbst betont, daß bei allen Trägerinnen von Teercysten das abdominale Tubenostium weit offen steht, und wiederholt Schleimhaut im Tubenlumen aufgefunden wurde. Auch La h m und Ba e r konnten lebensfrische Uterusschleimhaut frei im Tubenlumen vorkommend beobachten. V. F r a n q u e, S i t z e n f r e i und S c h i l l e r berichten über retrograde Verschleppung von Geschwulstmaterial. J a e g e r r o o s fand in 3 Fällen von Cervixcarcinom frei in der Tubenlichtung liegende Endometriumbröckel. Auch die übrigen Argumente, die Sampson und seine Anhänger anführen, sind so bedeu- sam, daß es unbedingt zu verwerfen ist, eine neue durch T a t s a c h e n begründete Anschauung zu Gunsten einer wenn auch noch so logisch aufgebauten, wissenschaftlich „eleganten“ T h e o r i e abzulehnen.

Sampson fand bei 40 geplatzten Teercysten nicht weni­ger als 39 mal deutliche Aussaat von endometrioidem Ge­webe im Douglas und zwar entsprach der Umfang der im­plantierten Aussaat in den meisten Fällen der Größe der rupturierten Ovarialhaematome. Die gleichen Befunde konn­ten C u l l e n , J u d d F o u l d s und S h a w erheben. Wei­terhin spricht die Tatsache, daß das Ovar die häufigste Lokalisation der endometrioiden Wucherungen ist, für Samp­son. Nach P o l s t e r , der in seiner Arbeit einen Ueberblick über d'ie bis dahin veröffentlichte Kasuistik gibt, kom­men auf über 1000 Fälle von Endometriosen im Ovar nur etwa 300 Fälle aller anderen Lokalisationen.

Ke e n e , F l o y d und K i m b r o u g h berichten über 118 selbst beobachteter Fälle von Endometriosen. Davon waren 110 im Ovar lokalisiert, 6 im Septum rectovaginale,

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2 im Nabel und eine in einer Bauchnarbe. In 55 o/o der Fälle bestanden myomatöse Veränderungen am Uterus. Es ist schließlich kein Zufall, daß nachdem im hinteren Douglas, dem Schlammfang des kleinen Beckens, die Möglichkeit einer Implantation von vornherein eine größere ist, endo- metrioide Herde hier wesentlich häufiger Vorkommen als in der Excavatio vesico-uterina. Nach den von P o l s t e r in der Weltliteratur zusammengestellten Fällen kommen auf 90 im Septum recto-vaginale nur 5 im Septum vesico- vaginale.

Zur Stützung der Sampson’schen Theorie haben zahl­reiche Autoren in experimentellen Versuchen die Transplan­tationsfähigkeit der Uterusschleimhaut bewiesen. Solche Ver­suche liegen vor von J a k o b s o n , A l b r e c h t , Ka t z , He i m, H a r b i t z u. a. Das Ergebnis sämtlicher Versuche war positiv. H a r b i t z z. B. transplantierte Uterusschleim­haut von Kaninchen den Versuchstieren in Laparatomie- narben, in die freie Bauchhöhle, ferner extraperitoneal in die Bauchmuskulatur. Alle Versuche an 28 Tieren — oft wurden mehrere Autotransplantationen an einem Tier gleich­zeitig vorgenommen — fielen positiv aus. Harbitz übertrug Mukosastückchen auch außerdem in die Intercostalmuskula- tur, ferner frei in die Pleurahöhle mit dem Ergebnis, daß im ersteren Falle von 7 Ueberpflanzungen 6 positiv ausfielen. Von den Transplantaten in die Pleurahöhle waren von 14 nicht weniger als 13 positiv.

Daß derartige Transplantationen auch beim Menschen möglich sind, haben u. a. die Versuche von H. S c h mi d ergeben. Dieser pflanzte bei Frauen, denen aus irgend­welchen Gründen der Uterus entfernt werden mußte, Teile der Corpusschleimhaut in die Scheide und erzielte auf diese Weise eine künstliche Menstruation mit regelmäßiger Blu­tung. Die Beschwerden, die diese Frauen während der Menses von Seiten ihrer künstlichen Endometriose haben, sollen nicht stärker sein als vorher bei erhaltenem Uterus. Das weitere Schicksal dieser Patientinnen wird sicherlich eine wesentliche Erweiterung unserer Kenntnisse über das Wesen der endometrioid'en Heterotopien bringen.

Die Möglichkeit dys retrograden, pertubaren Transports von Uterusschleimhaut und die Implantationsfähigkeit von Endometrium aus der intermenstruellen Phase ist somit be­wiesene Tatsache. Anders verhält es sich aber mit der Frage, ob die während der Menses losgerissenen Schleim-

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hautbröckel noch lebens- und vor allem implantationsfähig sind. R. Me y e r lehnt diese Möglichkeit ab mit dem Hin­weis, daß die menstruell abgestoßene Schleimhaut weit­gehend der Nekrobiose unterliegt und spricht ihr vitale Fähigkeiten ab. S e k i b a konnte hingegen in seinen Unter­suchungen über die Morphologie und Histologie des Men- strualzyklus zeigen, daß in dem bei der Desquamation los­gerissenen Mukosateilchen trotz fortgeschrittener Nekrobiose die zelligen Elemente noch leidlich gut erhalten sind. Die­selbe Beobachtung ist später von Sampson bestätigt worden.

Die experimentellen Versuche, m e n s t r u e l l e , m e n s c h l i c h e Uterusschleimhaut an andere Stellen zu überpflanzen und endometrioide Wucherungen zu provozie­ren, sind fehlgeschlagen. Derartige Experimente stammen von H e i m, C a f f i e r , N e u m a n n und J o a c h i m o v i t s , die menschliches Endometrium aus der Menstruationsphase in die Bauchhöhle menstruierender Affenweibchen transplan­tiert haben. Uebereinstimmend lautet das Ergebnis: die Schleimhautsequester verschwanden spurlos unter Hinter­lassung entzündlicher Veränderungen. Auch die Autotrans­plantationsversuche von H e i m, der Stückchen von Dezi­dua menstrualis in die Bauchhaut menstruierender Affen­weibchen implantierte, verlief ergebnislos.

Se i t z berichtet über einen Fall, der geeignet ist, die Richtigkeit der Sampson’schen Theorie zu erschüttern: ein 21 jähriges Mädchen, d as b i s h e r no c h ni e m e n s t r u ­i e r t ha t , wurde wegen einer Eierstocksgeschwulst ope­riert. Bei der Operation wurden mehrere Ovarialhaematome gefunden, die charakteristisches endometrioides Gewebe ent­hielten. Es muß angenommen werden, daß Seitz die An­gaben dieser Patientin über die bisherige Amennorrhoe ge- nauestens überprüft hat, In diesem Falle ist eine Implanta­tion von menstrueller Schleimhaut als Ursache der Eierstocks­endometriose völlig ausgeschlossen.

Die Anhänger der Coelomtheorie führen weiterhin die N a b e l e n d o m e t r i o s e n zum Beweis der Hinfälligkeit der Deutung Sampson's an. R. Me y e r hält diese Nabel­tumoren für direkte endometrioid differenzierte Ausstülpun­gen des Serosaepithels und konnte auch den Uebergang des Bauchfellepithels in die Drüsenwucherungen an Serien­schnitten feststellen. L a u c h e hingegen, der auf Grund seiner Beobachtungen einen Zusammenhang mit dein Peri­tonealepithel ablehnt — auch To bl er konnte einen Aus-

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gangspunkt der Endometriose vom Peritonealepithel trotz Serienschnitten nirgends nachweisen — sieht die Herkunft der Nabelwucherungen in Resten des physiologischen Nabel­bruches, die bisweilen in der Bauchwand persistieren. In analoger Weise erklärt er die außerhalb des Beckens liegen­den Wucherungen der Leistengegend aus dem Prozessus vaginalis peritonei. Zum Beweis hierfür erwähnt Lauche die Befunde von Zügen glatter Muskulatur im Bereiche der Nabeltumoren und ist der Ansicht, daß diese nicht durch Explantation, sondern nur durch Differenzierung embryona­len Gewebes hierher gelangen können.

Die von Mi n t z (1899) geäußerte Meinung, es handle sich bei den Nabeladenomyomen um Reste des Dotter­ganges, ist abzulehnen, nachdem Cu l l e n beweisen konnte, daß die vom Dottergang ausgehenden Wucherungen keiner­lei Aehnlichkeit mit den Adenomyosen haben, vielmehr von Darmschleimhaut ausgekleidete Cysten und tumorartige Wucherungen darstellen.

In diesem Zusammenhänge möchte ich über die Fälle von Nabelendometriosen berichten, die in den letzten drei Jahren als Einsendungsmaterial im Pathologischen Institut der Universität zu Breslau untersucht wurden.

In der gesamten Literatur wurden bisher nur 51 Fälle von Endometriosen am Nabel beschrieben. Ich halte mich deshalb für berechtigt, die Casuistik um 6 weitere Fälle zu erweitern, obwohl sich aus ihnen für die Genese keine neuen Ergebnisse haben erzielen lassen.

Fa l l I: Frau M. R., 44 Jahre alt. Bisher nie ernstlich krank gewesen. Ein Nabelbruch soll früher schon einmal festgestellt worden sein. Wird wegen „Nabelbruches, der Schmerzen macht“ , eingeliefert. Befund bei der Aufnahme im Krankenhaus: Rectusdiastase. Der Nabel wölbt sich pflau­mengroß vor, Haut verdünnt, braun verfärbt. Der ganze Nabel fühlt sich derb an, ist druckschmerzhaft. Es wurde ein Nabelbruch mit angewachsenem Netz angenommen. Bei der Operation zeigt es sich, daß kein Netz angewachsen ist, es sich vielmehr um einen Tumor handelt, der unter der verdünnten Nabelhaut sitzt.

Fa l l II: Auszug aus der Krankengeschichte: Frau E. P., 39 Jahre alt. Verheiratet, kinderlos, hat keine Opera­tionen durchgemacht, menstruelle Störungen sind niemals aufgetreten. Seit 2 Jahren bemerkt Pat. ein Knötchen am Nabel, das in letzter Zeit größer geworden ist, häufig näßt,

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entzündlich wird und Schmerzen verursacht. Befund: Im Hautnabel ein haselnußgroßer, harter Tumor, der auf der Unterlage schlecht verschieblich ist. Die durch den Tumor stark verengte Nabelaushöhlung näßt, zeigt leichte Ent- zündungserscheidungen. Der Tumor wird während der Men­struation etwas größer und zeigt während dieser Zeit ver­mehrte Schmerzhaftigkeit. Operation: Zunächst Lokalan-aesthesie, später Chloraethyl mit Aetherzusatz. 10 cm langer Schnitt in der Mittellinie, ovalär den Nabel umschneidend. Der Nabel wird excidi-ert mitsamt dein Tumor, es stellt sich heraus, daß der Tumor sich bis auf die Fascie erstreckt und strangförmig durch die Fascie nach dem Peritoneum fort­gesetzt ist. Das Peritoneum muß eröffnet werden, an der Ansatzstelle des Tumors an das Peritoneum wird ein Stück­chen des Peritoneums excidiert. Die Umgebung zeigt kei­nerlei Veränderungen. Schichtnaht. Verschluß der Haut mit Klammern und Nähten. Glatter Wundheilungsverlauf.

Fa l l III: Frau M. P., 50 Jahre alt. Seit einiger Zeit bemerkte Pat. eine Schwellung des Nabels. Wird zur Ope­ration eingewiesen. Das Krankenblatt enthält keine weiteren anamnestischen Angaben. Operation in Aethernarkose. Um­schneidung des Nabels. Extirpation des Nabels bis Perito­neum. Naht des Peritoneums und der Bauchdecken. Wund- heilung normal.

Fa l l IV: E. D., 46 Jahr alt. Wegen Nabeltumor ope­riert. Da in dem betreffenden Krankenhause keine Kranken­geschichten geführt werden, konnten weitere Angaben nicht gemacht werden.

Fa l l V: Frau E. St., 40 Jahr alt. Verheiratet. 2 Gebur­ten. Uebrige Anamnese o. B. Seit 3 Jahren langsam wach­sender Tumor in der Nabelgegend, der seit etwa 6 Monaten kurz vor der Periode anschwillt, und kolikartige Schmerzen verursacht. Weitere Angaben fehlen.

Fa l l VI: Frau M. H., 38 Jahre alt. Der einsendende Arzt berichtet, daß Pat. den Tumor in der Nabelgegend, weswegen sie sich in Behandlung begab, zum ersten Mal vor 10 Monaten bemerkt hätte. Später habe sie in der Schwellung regelmäßig 4 Tage vor der Menses starke Schmerzen gehabt, sodaß sie ihre Periode immer genau Vor­aussagen konnte. Der Tumor habe sich bei der Operation bequem herausschälen lassen. Geringe Adhaesionen habe er nur mit der Fascie gezeigt.

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Die zum Teil recht spärlichen klinischen Angaben er­möglichen es nicht, einen Rückschluß auf die Genese zu ziehen. Lediglich in Fall II und III sehen wir, daß makrosko­pisch ein direkter Zusammenhang von Tumor mit Perito­neum vorhanden war. Auch das Einsendungsmaterial war in allen Fällen knapp bemessen. Insbesondere vermißten wir ausgiebiges, das Peritoneum mit erfassendes Tumormaterial, sodaß eine kritische Ueberprüfung der R. Me y e r ' sehen Ergebnisse nicht möglich war.

Bei allen 6 Nabeltumoren bestehen makroskopisch und mikroskopisch so weitgehende Uebereinstimmungen, daß ich die Befunde gemeinsam anführen kann.

Auf dem Durchschnitt durch den Tumor sieht man unter der bisweilen stark verdünnten Haut im Narbengewebe teils stippchenförmige, teils mehr länglich gestreckte bräun­liche bis rötliche Stellen, in deren unmittelbaren Umgebung man mit bloßem Auge nichts wesentliches erkennen kann. Im mikroskopischen Präparat findet sich in der stets ver­schmälerten Epidermis, abgesehen von stellenweiser ödema- töser Quellung, gewöhnlich kein pathologischer Befund. Im Stratum papillare läßt sich stets eine mehr oder minder starke Hyperaemie der Kapillaren feststellen. In dem sehr straffen subcutanen Bindegewebe liegen unregelmäßig ver­streut zahlreiche teils gestreckte in Reihen neben- oder hintereinander gelagerte, teils in unregelmäßiger Form in Haufen beieinanderliegende drüsenschlauchartige Hohlräume von verschiedenster Weite. Bald schmal und langgestreckt, an anderen Stellen cystisch erweitert. Oft wird durch das umgebende Gewebe das Lumen papillenartig eingestülpt, wodurch die Drüsenlumina die verschiedensten Formen an­nehmen können. Mittels Serienschnitte läßt sich beobachten, daß es sich um ein sich netzartig verzweigendes Labyrinth von Hohlräumen handelt, das in Richtung nach der Haut, wie nach den seitlichen Bauchmuskelpartien in Form schlan­ker, tubulöser Ausstülpungen oder aber cystisch ausgewei­teter Räume blind endigt. Ueber die Beziehungen zum Peri­toneum hingegen läßt sich aus oben erwähnten Gründen nach unseren Präparaten nichts Genaueres aussagen. Einen direkten Einbruch endometrioden Gewebes in die Haut konnte ich nie beobachten. Die Hohlräume sind stets um­geben von einem einschichtigen Epithel, von zylindrischer, kubischer oder auch abgeplatteter Form. Die kleinen tubu- lösen Drüsenräume enthalten gewöhnlich höheres Epithel

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als die großen Cysten. Ein Flimmerbesatz ist nur im Fall II nachweisbar. An die Epithelschicht grenzt nach außen ein mehr oder weniger dichtes Stroma von spindeligen, oft sternförmig miteinander anastomosierenden Zellen, das sich in nichts unterscheidet von dem in der Uterus­schleimhaut als cytogenes Bindegewebe bezeichneten Grund­gewebe. Die drüsigen Räume sind stellenweise nur an einer Seite von dem cytogenen Stroma begrenzt. Ihre epitheliale Auskleidung besteht an dieser Seite aus hohem Zylinder­epithel mit meist basalgestellten Kernen, während ent­sprechend dem verminderten Zellgehalt oder völligem Fehlen des Stromas die Zellen der anderen Seite kubisch bis flach sind. Im Stroma sind oft, in den cystisch-erweiterten Drü­senlichtungen in allen Fällen „Herzfehlerzellen“ nachweisbar. In den Cysten außerdem frische bis ältere Blutansammlun­gen. In allen Fällen war der Nachweis auf Blutpigment (Eisenreaktion) positiv.

Sc h i f f ma n n und S e i f e r t bezeichnen Schweiß­drüsenhyperplasien als „integrierenden Bestandteil“ aller Nabelendometriosen. Ich habe daraufhin eine größere An­zahl normaler Nabel untersucht und zum Vergleich heran­gezogen. In 2 von den 6 Fällen ließen sich an den Schweiß­drüsen nicht die geringsten Abweichungen von der Norm erkennen. Die übrigen 4 Fälle dagegen zeigten eine auf­fällige Vermehrung des Schweißdrüsengewebes derart, daß die Knäuel stellenweise ganz außergewöhnlichen Umfang annehmen. Auch kommt es durch cystische Erweiterung der Schweißdrüsengänge zu Bildungen, die bei oberflächlicher Betrachtung leicht zu Verwechslungen mit den endometrioi- den Herden führen können; so im Fall II, wo die endome- troioiden Formationen in unmittelbarer Nähe der hyperplasti­schen Schweißdrüsen liegen. Dazu kommt noch, daß das periglanduläre Gewebe der Schweißdrüsen besonders zell­reich ist, während gerade in diesem Bezirk die endome- trioiden Cysten von einem auffallend zellarmen Stroma um­geben sind.

Das Grundgewebe, in das die endometrioiden Drüsen eingelagert sind, ist ein derbes, fibröses Bindegewebe, das sich nach van Gieson intensiv rot färbt. Glatte Muskulatur, wie sie L a u c h e in einigen seiner Fälle beschreibt, habe ich nie finden können.

Ueber die formale Genese der Nabelendometriosen gehen die Meinungen noch heute sehr auseinander. Außer

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L a u c h e nehmen auch H e i m, Neu ma n n u. a. an, daß die Wucherungen aus praeexistenten, embryonalen Gewe­ben „an Ort und Stelle“ entstehen. Unter Ablehnung einer für alle Formen der Endometriose gleichen Entstehungs­ursache weisen sie u. a. auf das viel langsamere Wachstum der Heterotopien des Nabels und der Leistengegend gegen­über der Wucherungen in Laparatomienarben hin.

H a l b a n führt auch für diese Lokalisationen seine Metastasentheorie ins Feld und nimmt zur Erklärung eine besondere Affinität der Uterusdrüsen zum Nabelgewebe oder aber eine besonders günstige Lymphgefäßanordnung in der Nabelgegend an. Die Gründe für die Unhaltbarkeit dieser Annahme wurden oben bereits erwähnt.

Eine Transplantation im Sinne S a m p s o n ’s erscheint auf den ersten Blick topographisch-anatomisch wenig wahr­scheinlich. H a r b i t z hingegen hält diese Möglichkeit für durchaus gegeben. In einer großen Anzahl von Fällen fand er an der Innenseite des Nabels divertikelartige Ausstülpun­gen des Peritoneums und folgerte daraus, daß diese Taschen­bildungen ein eventuelles Auffangen und Implantieren endo- metrioider Partikelchen begünstigen könnten. An Hand eigener Fälle beobachtete er ferner ein auffallend häufiges Zusammentreffen von inguinalen Endometriosen mit Her­nien dieser Gegend, ein Befund, den er zu Gunsten der S a m p s o n ’ sehen Theorie auswerten zu können glaubt.

Trifft H a r b i t z ’ Beobachtung betreffs der peritonealen Taschenbildung in der Nabelgegend zu, dann müssen wir in den meisten Fällen von Nabelendometriosen gleichzeitig andere intraperitoneale Herde erwarten. In der mir zugäng­lichen Literatur sind jedoch derartige Koinzidenzen nicht be­schrieben. Die endgültige Entscheidung über diese Frage liegt in der Hand der Gynäkologen. Nur die gründlichste Untersuchung des Genitale bei jedem Fall von Nabel- und Leistenendometriose und eine sorgfältig erhobene Anamnese werden zur Klärung führen.

Im Anschluß daran möchte ich über einen Fall von Narbenendometriose berichten, den ich nur als kasuistischen Beitrag anführen kann ohne ihn, wegen der unvollkommenen klinischen Angaben kritisch auswerten zu können. Das be­treffende Krankenblatt ist leider abhanden gekommen, eine Anfrage bei der Pat. blieb unbeantwortet. Es handelt sich um eine 42jährige Frau M. H., die in einem Krankenhause in L. wegen eines walnußgroßen Tumors operiert wurde,

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der sich in einer alten Narbe (Alexander-Adams) gebildet hatte. Der histologische Befund der Excision ergibt ein­wandfrei endometrioides Gewebe mit geringgradigen Ent­zündungserscheinungen. In diesem Falle ist das Fehlen klini- nischer Angaben besonders bedauerlich. Die vorhanden ge­wesene Retroflexio läßt zwar an die Möglichkeit einer Rück­stauung und Implantation nach S a m p s o n denken. Weitere Rückschlüsse bleiben jedoch problematisch.

Im Folgenden berichte ich über 6 Fälle von Narben- endometriosen, die in den letzten 4 Jahren Herrn Professor Dr. Henke zur histologischen Untersuchung eingesandt wur­den.

Fa l l 1. Frau Käthe L., 41 Jahre alt. Vorgeschichte: Hatte 2 Partus, wurde vor ca. 8 Jahren von Dr. Sch. in L., wegen Senkung, vom Querschnitt aus, operiert. Ob dabei die Appendix entfernt wurde, ist nicht bekannt. Periode sei o. B. Zuletzt Anfang und Ende Dezember mit nur 3 Wochen Pause. Habe schon seit der Operation oft Schmerzen in der Narbe gehabt. Jetzt seit Vorgestern wieder stärker, beson­ders in der letzten Nacht. Ferner Uebelkeit, aber kein Er­brechen. Heute zu Dr. H. eingeliefert.

Befund: Temp. 37, Puls normal. Magere Frau, Bauch völlig weich. Ueber der Symphyse eine quere Op-Narbe, in deren rechten Ende inan einen fast walnußgroßen Knoten fühlt, der druckschmerzhaft ist (Narbenbruch oder Schloffer,- scher Tumor?). Gynäkologische Untersuchung: Uterus ante- flektiert, b e w e g l i c h , vergrößert. Bauch rechts völlig weich, kein Anhalt für Appendicitis. Bettruhe. Flüssige Kost. Pat. wünscht Operation deshalb Op. in Lokalanestäsie. In- cision im rechten Teil der Narbe. Nach Spaltung der Fascie sitzt der gefühlte Tumor darunter und erweist sich als hartes Narbengewebe mit etwas flüssigem Inhalt, also anscheinend „Fadentumor“. Alles Schwartige wird abgetragen, exakte Bauchnaht. Wundheilung pp.

Fa l l 2: Auch von diesem Fall liegt mir die Abschrift der Krankengeschichte vor. Frau Martha K. 32 Jahr alt. Aufg. am 15. 7. 35, entl. am 31. 7. 35. 1933 Sterilisations­operation, unterer Querschnitt (Pfannenstiel) bald nach der Operation Knoten in der Narbe bemerkt, der in der letzten Zeit größer wurde.

Befund: In alter Querschnittnarbe im rechten Winkel ca. walnußgroßer, derber, verschieblicher Tumor zu fühlen, der

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wenig druckschmerzhaft ist. 16. 7. 35 Operation. Oertliche Be­täubung. Der kleine Tumor in der rechten Hälfte der Narbe wird im Zusammenhang mit dem Anteil der Hautnarbe, an dem er verwachsen ist und mit dem umgebenden Fettgewebe herausgenommen. Auch mit der Externusfascie erweist er sich als oberflächlich verwachsen. Die Fascie wird hier in Markstückgröße excidiert, die entstandene Lücke durch Naht verschlossen. Subkutan- und Hautnaht. Wundverlauf o. B.

Fa l l 3: Frau Amalie H., 29 Jahr alt. Der behandelnde Arzt teilte mir freundlicher Weise folgende Angaben mit: Kinderlos, verheiratet, ist bereits dreimal wegen Sterilität operiert worden, das letzte Mal von mir. Es war der Pat. von Professor Dr. Fraenkel, Breslau der Vorschlag gemacht worden, zur Behebung der Sterilität ein Ovarium in den Uterus einpflanzen zu lassen. Ich lehnte den Vorschlag als indis­kutabel ab, ließ mich jedoch später zu dieser Operation be­wegen, da Ma y e r , Tübingen und verschiedene Amerikaner nach dieser Operation Erfolg gehabt haben wollen. Ich pflanzte damals das rechte Ovar, das im Zusammenhänge mit seinem Ligamentum ovarii proprium blieb, in das Uterus- cavum ein, Operation am 10. 4. 1926. Etwa ein halbes Jahr später klagte Pat. zunächst über einen kleinen Fistelgang, der sich in der Narbe gebildet hatte und zugleich mit der Menstruation Blut entleere. Im Laufe der Jahre bildete sich an der Stelle, wo die Fistel sitzt, ein gänseeigroßer Tumor, der den ganzen Mons veneris einnimmt. Aus der kleinen Fistel auf der Höhe des Tumors entleert sich nun blutige Flüssigkeit.

Befund: Gänseeigroßer Tumor auf dem Mons veneris. Auf seiner Höhe Fistelgang, durch den man die Sonde ca. 12 cm tief einführen kann. Links vom Uterus kindskopfgroßer cystischer Tumor. Operation am 22. 3. 33. Längsschnitt mit Umschneidung des Fistelganges auf der Flöhe des Tumors, der als Endometriose angesprochen wurde. Es findet sich ein gänseeigroßer, mit granulationsgewebsähnlichen Massen durchsetzter Tumor, der Muskulatur und Fascie völlig durch­setzt. Die ganze durch den Tumor ergriffene Fascie und Muskulatur wird entfernt. Nach Eröffnung der Bauchhöhle zeigt sich, daß der Fistelgang bis in den Bereich der rechten Tubenkante hinabreicht, der damaligen Implantationsstelle des Ovariums in den Uterus. Das Ovarium selbst liegt wieder an normaler Stelle. Es ist durch den Schnitt in der Uterus­muskulatur wieder aus dem Cavum zurückgeschlüpft infolge

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des Zuges des Ligamentum ovarii prorium. Die linken Adnexe sind in eine kindskopfgroße Tuboovarialcyste umgewandelt. Die Tube wird gleich hinter der Implantationsstelle (sie wurde früher in den Uterus eingepflanzt, nachdem ihr un­wegsamer intramuraler Teil extirpiert worden war, um die Sterilität zu beheben) überdaumendick und geht ziemlich plötzlich in den mit der Umgebung verwachsenen Tumor über. Der Tumor wird unter erheblichen technischen Schwie­rigkeiten aus seinen Verwachsungen gelöst und entfernt. Der obere Corpusteil des Uterus wird gekappt, jedoch so hoch, daß noch genügend Mukosa für eine regelrechte Menstruation zurückbleibt. Diese Kappung mußte vorgenommen werden, um Undichtigkeiten in der Uteruswand und etwaiges Auf­treten einer Endometriose zu verhindern. Der Uterus wird in die Lücke der Fascie und Muskulatur eingenäht, die durch Beseitigung der Endometriose geschaffen wurde, um durch ihn eine Pelotte gegen eine sich etwa ausbildende Hernie zu schaffen. Seitdem ist Pat. völlig gesund.

Fa l l 4: Frau Magda St., 36 Jahr alt. 2 Entbindungen, die letzte vor 8 Jahren. Vor 6 Jahren wegen Retroflexio uteri operiert. Kommt wegen einer kleinen Geschwulst von Hasel­nußgröße, die sich in der alten Op-Narbe seit einiger Zeit entwickelt hatte und ihr hauptsächlich vor Beginn der Periode außerordentliche Schmerzen bereitete, in Behandlung.

Fa l l 5: Endometriose in einer Kaiserschnittnarbe. Vom behandelnden Arzt erhielten wir folgende Angaben: Fräulein H. F., 27 Jahr alt, hatte vor 5 Monaten andererorts einen Kaiserschnitt durchgemacht, der Größe der Narbe nach an­scheinend corporal. Sie kommt in die Sprechstunde, weil gleichzeitig mit der ersten Periode auch die Kaiserschnitt­narbe lebhaft zu menstruieren anfing. Ich nahm die Pat. auf und excidierte die alte Narbe. Ich mußte dabei feststellen, daß der Uterus anscheinend mit Seide genäht war und längs des Seidenfadens führte eine Endometriumfistel durch die Uteruswand in die Bauchnarbe. Ich entfernte den Faden, abradierte den Fistelgang, schloß das Uteruscavum isoliert mit Catgut-Knopfnähten und machte dann die übliche Bauch- decken-Schichtnaht. Die Wunde heilte primär und seither menstruiert die Pat. wieder auf dem normalen Wege. Seit­dem völlig beschwerdefrei.

Fa l l 6: Frau Gertrud W., 49 Jahr alt. Eine Entbindung mit 27 Jahren. Mit 24 Jahren von Dr. M. in Breslau an Blinddarm operiert, kommt am 24. 1. 33 in die Sprechstunde

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wegen Schmerzen, die seit 3 Jahren in der Blinddarmnarbe auftreten und mit der Zeit immer heftiger und unerträglicher werden. Es lassen sich in der Blinddarnmarbe 2 kleine Knoten feststellen, außerdem ist der Uterus selber knollig vergrößert. Bei der Operation werden aus dem Uterus 10 Myome enu- cleiert und das Wundbett versorgt. Die Knoten aus der Blind­darmnarbe an Herrn Professor Henke zur histologischen Untersuchung übersandt.

Bei Durchsicht der angeführten klinischen Angaben wird der Wert einer ausführlichen Krankengeschichte und eines eingehenden Operationsbefundes klar ersichtlich. Ich bin über­zeugt, daß wir in der Frage der Oenese gerade bei Narben­tumoren ein gutes Stück weiter gekommen wären, wenn dem pathologischen Anatomen, dein die Excisionen zur Unter­suchung vorgelegt werden, umfassendere und genauere An­gaben über Anamnese und Befund Vorgelegen hätten. Dabei ist natürlich Voraussetzung, daß dem operierenden Arzt der Begriff der Endometriosen wenigstens ungefähr bekannt ist. Daß dies auch heute noch nicht immer der Fall ist, konnte ich außer im Fall 1 u. a. aus einer Einsendung ersehen. Es handelte sich, wie der betreffende Arzt mitteilte, um einen Tumor in einer alten Narbe, die zur Zeit der Menses größer wird, schmerzt und Blutaustritte zeigt; „es handele sich ver­mutlich um ein transplantiertes Ovar!“ Mangels weiterer An­gaben blieb dieser Fall in dieser Arbeit unberücksichtigt.

Es kommt zur restlosen Klärung der Frage nach der Genese insbesondere darauf an, daß die Diagnose vo r der Operation gesichert wird, und der Operateur von vornherein über alle Möglichkeiten, die sich während des Eingriffes ein­stellen können, im klaren ist. Ferner wird der Chirurg resp. der Gynäkologe in allen Fällen sein besonderes Augenmerk auf etwaige direkte Verbindungen von Uteruswand und Bauchnarbe lenken müssen. Dabei geht es nicht an, einen Rückschluß auf die Beziehungen von Narbe zum Uterus zu ziehen ohne genauere Inspektion des Letzteren. Man wird sich zu einer wenigstens kleinen Eröffnung des Peritoneums entschließen müssen. Zahlreich sind die in der Literatur an­geführten Fälle von Narbenendometriosen, die in der einen oder anderen Art gedeutet wurden, obwohl ihnen auf Grund ungenügender Beobachtungen die Beweiskraft abgesprochen werden muß. Aus der großen Zahl möchte ich nur einen von He i m veröffentlichten Fall erwähnen: 30jährige Pat. 2 Ge­burten. Vor 4 Jahren Ventrifixur nach Baumm. Jetzt Knoten

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in der linken Seite der Narbe, außerdem kleiner Nabelbruch. Operation des Bruches. Dabei Abtastung des Genitale vom Nabelring her: ,,Uterus und Adnexe zeigten abgesehen von Verlagerung nach der Bauchwand nichts besonderes.“ (?) Der Narbentumor reicht anscheinend (!) nur bis ins Fett­gewebe und wird ohne Eröffnung der Fascie herausgeschält. Histologisch: Endometriose. He i m hält auf Grund dieses Falles eine Entstehung der Heterotopien an „Ort und Stelle“ für das wahrscheinlichste. Ha s e l h ö r s t hat gegen die Be­deutung dieses Falles starke Bedenken erhoben, denen auch ich mich anschließen muß. Eine exacte Inspektion des Genitale von der Nabelwunde her erscheint mir fraglich. Auch das Wort ,,anscheinend“ besagt in dieser Hinsicht mehr als ge­nug. Um so größer ist aber die Bedeutung der Fälle, in denen eine direkte Stielverbindung zwischen Uterus und Narbe nachgewiesen werden konnte. Solche Befunde wurden bisher vielfach beschrieben (F r a a s, v. F r a n q u e, Lauche , G e l l e r u. a.). Ha s e l h ö r s t und Ot t o haben in neuerer Zeit 27 Fälle postoperativer Narbenendometriosen beschrie­ben, davon 14 eingehendst untersucht. In diesen hat sich schon makroskopisch ein direkter Zusammenhang von Uterus­wand und Narbengewebe festslellen lassen. In allen 14 Fällen konnten die genannten Autoren den eindeutigen Beweis er­bringen, daß die Endometriosen der Bauchwandnarben durch Auswucherungen des Epithels der Uterus- resp. Tuben­schleimhaut per kontinuitatem entstanden sind. Solche Be­obachtungen können selbstverständlich nur von Gynäkologen oder Chirurgen gemacht werden, denen eine Fülle e i g e n e n Operationsmaterials zur Verfügung stehen, während der Pathologe sich meist mit kleinen Excisionsstückchen be­gnügen muß. Trotzdem konnte ich zumindest für Fall 3 und 5 eine so vollständige Uebereinstiinmung mit den Befunden der genannten Autoren feststellen, daß für beide Fälle die Entstehung aus kontinuierlicher Wucherung der Mukosa als sicher gelten kann. Die Begründung hierfür geht in der aus­führlichen Beschreibung des Befundes klar hervor, braucht deshalb nicht wiederholt zu werden. Auch für Fall 1, 2 und 4 halte ich diese Erklärung für wahrscheinlich. Doch möchte ich noch eine andere Möglichkeit in Erwägung ziehen. Bei Durchsicht der einschlägigen Literatur ist ersichtlich, daß in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle von Narbenendome­triosen wegen Retroflexio bezw. wegen Senkung operiert wurde. Bei Operationen wird, natürlich in verschiedenen

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Modifikationen, auf die nicht näher eingegangen werden kann, der Uterus an die vordere Bauchwand geheftet. Nun werden gerade bei der Fixation des Uterus besonders große Nadeln benötigt und entsprechend starkes Nahtmaterial (Cat- gut oderSeide) verwandt. Hierbei kann es zu einer Verletzung oder auch nur Berührung der Schleimhaut kommen und Mukosateilchen direkt in die Narbe gelangen. Die Möglich­keit einer artificiellen Verschleppung wird auch von La uc he , v. F r a n q u e, R o s e n s t e i n u. a. zugegeben. Auf diese Weise muß ein Teil der Bauchwandendometriosen gedeutet werden, bei denen eine Verwachsung des Uterus mit der Bauch wand trotz voraufgegangener Ventrifixur nicht besteht. Für unseren Fall 1 müssen wir diese Annahme gelten lassen. Der Uterus war anteflektiert und b e w e g l i c h . Die Be­weglichkeit wäre im Falle einer strangförmigen Adhaesion sicherlich auffällig eingeschränkt gewesen.

Die Annahme einer Entstehung endometrioider Hetero- topien in Laparatomienarben aus Teilen persistierendem Coelomepithels halte ich für höchst unwahrscheinlich. Es ist nicht abzustreiten, daß Reste dieses Coelomepithels aus irgendwelchen Ursachen hier erhalten geblieben sein und vielleicht unter hormonaler Einwirkung des Ovars auch im postfötalen Leben die Fähigkeit beibehalten haben können, Endometrium zu bilden. Andererseits aber ist nicht einzu­sehen, warum Coelomreste gerade an bestimmten Stellen liegen geblieben sein sollen und warum endometrioide He- terotopien noch nie in Bauchnarben etwa nach Gallenblasen-, Magen- oder Darmoperationen aufgetreten sind. Auch der Fall 6 — Endometriose in einer Appendectomienarbe — darf nicht im Sinne der Coetomtheorie ausgewertet werden. Zwar unterscheidet sich dieser Fall schon dadurch von den übrigen, daß das Intervall zwischen Operation und Auftreten der Ge­schwulst außergewöhnlich groß ist — 22 Jahre, gegenüber durchschnittlich 2 Monaten bis 2 Jahre bei den übrigen Narbenendometriosen — und läßt eine andere Genese ver­muten. Durch die Tatsache, daß bei der Operation 10 Myome enucleiert werden mußten, werden wir zwangsläufig auf S a m p s o n ’s Theorie gelenkt. Ich glaube, dieser Fall findet seine natürlichste Klärung in der Annahme einer Implantation von Endometriumbröckel, die durch pertubaren Abfluß in die Gegend der Narbe gelangt sind. Dabei dürfen wir an­nehmen, daß es im Bereich der Narbe zu Dehiszens resp. Taschenbildung im Peritoneum kommt, die eine Schleim-

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hautansiedlung begünstigt. Zu dieser Annahme sind wir um­somehr berechtigt, als in den meisten bisher veröffentlichten Fällen von Endometriose in Appendectomienarben in der Anamnese eine Heilung per sekundam oder Drainage der Wunde betont wird.

Ueber die Menstruationsbeteiligung der Narbentumoren, das zeitliche Verhältnis zwischen Operation und Manifest­werden der endometrioden Wucherungen, über das Alter der Patientinnen bestehen in der bisherigen Literatur weitesge- hende Uebereinstimmungen. Ich kann daher verzichten, auf diese Beobachtungen bei unseren Fällen näher einzugehen, da ich längst Bekanntes wiederholen müßte.

Es folgt anschließend ein Fall von Endometriose in der Scheide. Er beansprucht insofern erhöhtes Interesse, als er sich mit den bisher veröffentlichten Fällen nicht vergleichen läßt. H a l b an , O e t t i n g e n und H a l t e r beschrieben Scheidenendometriosen, die unverkennbar ihren Ursprung nahmen von mehr oder weniger ausgedehnten Adenomyosen im Septum recto-vaginale. Weitere Fälle, die im Anschluß an einen Partus auftraten (S c h i c k e 1 e , P a l m e r , P r a n ­g e r u. a.) sind auf Implantation von Mukosastückchen in die Scheidensdhleimhaut zurückzuführen.

In unserem Falle handelt es sich um eine 42 jährige Frau Hedwig N. Abschrift der Krankengeschichte:

14 Jahre verheiratet. Ein Partus vor 13 Jahren, spontan. Knabe lebt. Früher Grippe, sonst stets gesund. Erste Menses mit 17 Jahren, 4 wöchentlich, 3 Tage, mäßig stark, ohne Beschwerden. Seit längerer Zeit stärkerer Ausfluß, anfangs übelriechend, seit einiger Zeit blutig. Hauptbeschwerden blutiger Ausfiuß.

Befund: Uterus anteflektiert, leicht vergrößert. Aus der Portio ragt walnußgroßer Polyp. Adnexe o. B. Vagina mittel- weit, an der Hinterwand im oberen Drittel etwa kirschgroßer, leicht blutender Tumor.

Therapeutischer Vorschlag: Wegen Verdacht auf Car­cinoma vaginae und dem Uteruspolypen abdominale Total- extirpation.

Operationsbericht: Abdominale Totalextirpation nach Freund-Wertheim. Hierbei wird die Scheide weit im Ge­sunden mitextirpiert. Am extirpierten Präparat gewahrt man im hinleren Scheidengewölbe einen knakmandelgroßen Tu­mor, der nun nicht mehr einem Carcinom, sondern einer

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Endometriose ähnelt. Aus dem oberen Abschnitt des Cervical- kanales nimmt der Stiel eines reichlich taubeneigroßen aus dem Muttermund herausragendem, harten Myomes seinen Ursprung. Unter der Mukosa des Corpus tastet man mehrere erbsengroße Myomknoten. Heilungsverlauf o. B. 12 Tage später wird Pat. geheilt entlassen. Seitdem völlig gesund.

Die Erklärung der Entstehung der Heterotopie bereitet in diesem Falle gewisse Schwierigkeiten. Ein Einbruch von einer Endometriosis rectovaginalis muß ausgeschlossen wer­den, da eine solche, wenn sie vorhanden gewesen wäre, bei der Wertheim’schen Operation, wo große Bezirke der Para­metrien mitextirpiert werden, unbedingt hätte auffallen müs­sen. Davon aber ist in dem Berichte nichts erwählt. Auch der Zusammenhang mit einer Geburtsverletzung ist abzu­lehnen. Dagegen scheint mir das gestielte, bis weit in die Scheide hineinragende Myom von Bedeutung zu sein. Ich halte es für durchaus möglich, daß durch den innigen Kontakt des Polypen mit der Scheidenschleimhaut es gewissermaßen zu einer Einimpfung von lebensfrischer Uterusmukosa in die Scheide gekommen sein kann, zumal durch den vorhandenen Fluor entstandene kleine, oberflächliche Erosionen ein Ein­dringen in die Scheide begünstigt haben dürften. In dem einzigen mir zugänglichen Präparat hierzu sind die ober­flächlichen Epithelschichten deutlich von Entzündungszellen durchsetzt, sodaß jedenfalls die Annahme einer Erosion be­rechtigt erscheint. In diesem Zusammenhänge verdient noch die von Ha s e l h ö r s t erwähnte Tatsache Beachtung, daß die Vagina den besten Implantationsboden für Endometrium­übertragungen darstellt (vergl. auch oben angeführte Ver­suche von S c h m i d ).

Vollkommen problematisch dagegen bleibt der letzte Fall von Endometriose, den ich kurz vor Beendigung der Arbeit zur Beurteilung erhielt: Der einsendende Arzt teilt hierzu folgendes mit.

Frau Ida E. 50 Jahr alt, Menarche mit 14 Jahren. Menses regelmäßig alle 4 Wochen, 3—4 tägig. Erster und einziger Partus vor 17 Jahren; totes Kind, angeblich in der Geburt verstorben. Seitdem nicht mehr schwanger. Bereits vor 7 Jahren wegen Retroflexio uteri behandelt worden. Wurde uns von Dr. P. überwiesen wegen Verdacht auf eine Knochen­geschwulst, die nach einem Röntgenbild zeigte, daß sie mit dem Knochen (Arcus pubis) dextr.) in keiner Verbindung stand. Gynäkologisch bestand ein dickmetritischer Uterus in

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Retroflexion (Myome?). Linkes Ovar über hühnereigroß, cystisch, ferner Kreuzschmerzen nach rechts ausstrahlend. Die Schwellung über dem rechten Arcus pubis will sie erst seit etwa einem Vierteljahr gefühlt haben. Stechende Schmer­zen wie bei einer Entzündung, besonders aber zur Zeit der Periode. Während dieser Zeit Anschwellen der ganzen Ge­schwulstgegend.

Objektiver Untersuchungsbefund: Dicht oberhalb des Arcus pubis rechts, entsprechend dem Ansatz des Muskulus rectus eine Verdickung, die bei Aufsetzen (Kontraktion des Muskels) nicht mehr deutlich zu tasten ist.

Operation am 10. 12. 35. ( P a t i e n t i n i s t f r ü h e r ni e o p e r i e r t wor de n) . Resektion des halben linken Ovars (histologisch: Graf scher Follikel mit reichlich Lutein­zellwucherungen). Ferner Enucleation zweier Myome von Apfelgröße an der Vorderwand und am Fundus. Appendec- tomie der sehr stark verwachsenen Appendix. Schluß der Bauchdecken. Hierauf Schnitt über dem Arcus pubis rechts. Unter der Fascie auf dem Grunde des Rectus eine knorplig­harte Tumormasse mit unsicheren Grenzen. Ausschälen, Ligatur, Nahtschluß.

Die histologische Untersuchung ergibt in einem derben, fibrösen Bindegewebe verstreut liegende Herde endometrioider Drüsen. Das ganze Bild entspricht vollkommen dem der Narbenendometriosen.

Es handelt sich also um einen bisher noch nicht be­schriebenen Fall von Endometriose in der Bauchmuskulatur, ohne vorangegangene Operation. Man ist in der Tat geneigt hierfür eine Erklärung durch Implantation als unmöglich zu erachten und die Annahme einer Keimversprengung für diesen Fall heranzuziehen. Demgegenüber spricht das rasche Wachs­tum sicherlich für eine Analogie zu den Narbentumoren. Auffällig ist der Befund von Bindegewebe und das Fehlen von quergestreifter Muskulatur. Die Retroflexio uteri in Ver­bindung mit der myomatösen Veränderung lassen an die Möglichkeit einer Deutung nach S a m p s o n denken. Nach unseren heutigen Kenntnissen über das Wesen der endome- trioiden Hetrotopien wird sich jedoch dieser Fall weder nach der einen noch nach der anderen Seite hin einwandfrei er­klären lassen.

S c h l u ß f o l g e r u n g : Für die meisten Formen endo­metrioider Heterotopien ist die Annahme einer Entstehung

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durch Implantation von differenziertem endometrioidem Ge­webe die natürlichste Erklärung. Fast stets ist das Vorhan­densein des „Sampson-Komplexes“ (Retroflexio uteri, Uterus myomatosus, Dysmenorrhoe) nachweisbar.

Die Endometriosen in Laparatomienarben können außer durch Implantation auch durch kontinuierliches Auswuchern von Uterus- bezw. Tubenschleimhaut entstehen.

Aus der geringen Fertilität der Frauen mit Endometriosen einen Rückschluß auf eine Dysfunktion des Ovars zu ziehen und diese als Ursache der endometrioiden Heterotopien an­zusehen, ist nicht angängig. Die Sterilität kann ebensogut auch auf die oben erwähnten Uterusanomalien oder auf die infolge der intraabdominellen Blutaustritte entstandenen aus­gedehnten Adnexverwachsungen zurückzuführen sein.

Zum Schluß möchte ich meinem verehrten Lehrer, Herrn Professor Dr. Henke für die Ueberlassung der Arbeit und für die freundlichen Anregungen meinen besten Dank aus­sprechen.

Dank gebührt auch Herrn Professor Dr. Staemmler für die liebenswürdigen Ratschläge, die er mir während der Arbeit zuteil werden ließ.

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Lebenslauf.Am 22. Juni 1908 wurde ich in R a t i b o r als Sohn des Bau­

führers R o b e r t P o p p e k und seiner Ehefrau Maria, geb. Pittlik, geboren. Ich besuchte Volksschule und Realgymnasium meiner Hei­matstadt. 1928 erhielt ich das Reifezeugnis. Ich studierte darauf Medizin in I n n s b r u c k , Wi e n , W ü r z b ü r g und B r e s l a u . Hier bestand ich im Dezember 1933 das ärztliche Staatsexamen. Während des praktischen Jahres war ich 9 Monate am Städtischen Krankenhaus in R a t i b o r tätig. Die restlichen 3 Monate war ich Medizinalpraktikant an der Landesfrauenklinik Oberschlesien in G l e i w i t z . Seit 1. Januar 1935 bin icli Hilfsassistent am Patho­logischen Institut der Universität zu B r e s l a u . Approbiert wurde ich am 30. Dezember 1934. W a l t e r P o p p e k .