Archiv fiir orthopgdische und Unfall-Chirurgie, Bd. 50, S. 639--652 (1959)

Aus der Orthop~dischen Klinik, KOnig-Ludwig-Haus, Wiirzburg (Professor: Dr. K. N~DEnEeKn~)

Ein Beitrag zum Klumpfullproblem*

Von

HEINZ BACH

Mit 9 Text~bbildungen (22 Einzelbilder)

(Eingegangen am 1. M~irz 1959)

Wenn in verhaltnismal~ig kurzen Abstanden immer wieder Ver6ffentHchungen fiber den Klumpful~ erseheinen, so besagt das allein schon, dal~ die damit in Zu- sammenhang stehenden Probleme his heute nicht gel6st sind. Darin wird nicht nur mit Miihe und Sorgfalt versucht, der Klumpful~entstehung naher zu kommen, sondern vor allem den g/instigsten therapeutischen Weg zu finden, der einen Dauererfolg siehert. Hierzu fordern die vorliegenden Statistiken geradezu heraus und jeder, der die Schwierigkeiten und Tiicken der Behandlung kennt, wird ffir verbessernde Vorschlage dankbar sein. Statistiseh auswertbar sind nur langjahrig beobaehtete Falle, da ja, worauf ich noch zurfickkommen werde, noeh nach Jahren Rezidive auftreten k6nnen.

M. LANCE ffihrt in seiner Operationslehre an, dab 1/a der unblutig redressierten Patienten auch nach UTGE~ANZVT und LINDEMANN kein gutes Dauerergebnis auf- wiesen. BESSELHAO~S babe yon 122 Fallen bei 45 schlechte l%esultate erzielt und RO~TZ~ bei 22 Fallen sogar in 62,7%. BACH~AZ~ZV fand bei Nachuntersuchung yon 14 Patienten mit 24 Klumpffil~en 1/3 gut, 1/3 brauchbar und 1/3 schleeht. Dies sei auch das Ergebnis der Erlacher-Klinik in Wien und der l%ostocker Klinik. B6sc~ teilt jedoch aus der Erlacher-Klinik nach Einffihrung der Kiteschen Me- rhode wesentlich gtinstigere Prozentzahlen mit. In seiner sehr ausffihrliehen und tibersichtlichen Monographie yon 1957 land DEB~U~>~ER bei 52 Patienten mit 87 Klumpffil]en in 78,9% volle Leistungsfahigkeit und in 21,1% Behinderung. Schleehter sind die Prozentzahlen der anatomisehen Resultate. F~EDENI~AGEN hat unter 163 Ffillen bei 108 Patienten 53% gnte, 30% befriedigende und 17% schlechte Ergebnisse. Bei diesen Zahlen verwundert die Mitteilung HAuSE~S, der bei 248 mit haftender Bandage behandelten angeborenen KlumpfiiBen bei allen ein gutes Ergebnis bekommen habe, jedoch fehlen nahere Angaben.

Wir haben in den Jahren yon 1946 bis zum 1. August 1958 in der Klinik NI~DE~ECKE~ in Wfirzburg insgesamt 710 Patienten mit Klumpfiil~en behandelt, davon 415 ambulant und 295 stationgr. Bei der Gesamtzahl handelte es sich um 612 Patienten mit angeborenem Klumpfult. Unter diesen war das Verhaltnis yon mannlich : weiblieh ziemlieh genau 2 : 1, einseitig : doppelseitig 13 : 12 und bei den einseitigen waren die reehte und linke Seite etwa in gleicher Anzahl betroffen.

* tterrn Professor N I E D ~ e X ~ in Verehrung zum 65. Geburtstag gewidmet.

640 H]~ iI~Z BACH:

Die Tatsache, dab bei den angeborenen KlumpfiiBen das mannliche Geschlecht doppelt so haufig befallen ist wie das weibliche, worin die Statistiken fiberein- stimmen, k6nnte ein Pfeiler ffir die Annahme einer anlagebedingten, gen-gebun- denen Entstehung sein. Diese Theorie wird aueh gestfitzt durch das haufige Auf- treten anderer MiBbildungen in der Familie und beim Patienten selbst. So fanden wir bei 205 nigher fiberprfiften stationaren Fallen der Jahre 1952--1958 6real Klumpffil3e in der Famllie, und zwar:

1. Zwei Briider mit beiderseitigen KlumpffiBen und anderen Mil3bildungen, 2. Mutter beiderseits und 1 Bruder links KlumpfuB, 3. Ein Bruder mit KlumpffiBen, 4. Vater links, ein Bruder beiderseits und eine Fehlgeburt beiderseits Klump-

ffiBe, 5. Mutter beiderseits KlumpffiBe und 6. Bruder des Vaters rechts KlumpfuB. In diesem Zusammenhang m6chte ich erwahnen, dab in dem einen oben ge-

nannten Fall, in dem die Mutter KlumpffiBe hatte, eine Tochter damit behaftet war; ein Vorkommnis, das yon SPITZY u. F. LANGE seinerzeit negiert wurde. In weiteren 6 Fallen wurden andere familiare MiBbildungen angegeben (Hfiftluxa- tionen, Schiefhals, Ful3fehlformen, nur 10hr), doch ist anzunehmen, dab diese Angaben, die den Krankenpapieren entnommen wurden, unvollsti~ndig sind. Unter den 205 Patienten selbst bestanden in 44 Fallen weitere Veranderungen wie I-Iiiftdysplasie, Coxa valga, Schiefhals, Kryptorchismus, Mongolismus, Debilitat, Hasenscharten, Skoliosen, Nabelbrfiche; nicht gerechnet 32 Patienten, bei denen auch am anderen FuB Fehlstellungen bzw. Fehlentwicklungen festzustellen waren wie Pes adductus, I-IackenfuB, KnicksenkfuB, BallenhohlfuB, Syndaktylie, fehlende Zehen, Zehenverkiimmerungen.

Allerdings fehlt es nicht an Erklarungen mechanischer Genese wie Frucht- wassermangel bei Uterushypoplasie, Zwangshaltungen, amniotische Abschnfi- rungen, also intrauteriner Entstehung im Gegensatz zu ersterer, die ja tin vitium primae formationis darstellen wfirde. In neuerer Zeit ffihrte NAGUl~A die K!um p- fuBentstehung auf standig sich wiederholendes Anstemmen der Ffil~e in gleieher Weise gegen die Uteruswand zurfick. Die mannliehen Feten wfirden durch O-beiniges Anstemmen gegeniiber den X-beinigen der weiblichen in der KlumpfuB- entstehung begfinstigt. Analog dazu wird das umgekehrte Verhaltnis bei der ]-Ififtluxation erkl~rt. Gegen die Uterusenge spricht iibrigens die Tatsache, da]3 das Leiden bei Erstgeborenen nicht haufiger auftritt.

In obigem Zusammenhang haben wir einmal die Geburtsbesonderheiten her- ausgestellt und fanden (wieder bezogen auf die 205 Fal]e) : 4real SteiBlage, 1 Quer- lage, 2mal l~abelschnurumschlingungen um das Bein, 2mal amniotische Ab- schnfirungen, 3real Zangengeburten, lmal Friihgeburt, lmal Zwillinge nnd lmal Kaiserschnitt (15).

Eine Klarung der Genese ist bis heute nicht erfolgt. Es ist anzunehmen, dab sie auch nicht einheitlich ist. Ich kann diese Frage nicht anschneiden, ohne wenigstens kurz die nachfolgenden, sehr aufsehlul3reichen Experimente und Feststellungen erw~hnt zu haben, die gleichzeitig die bestehenden Sehwierigkeiten aufzeigen. So erzielten BAGG u. LITTLE bei R6ntgenbestrahlungen an Mausen Mi2- bildungen, die sich durch Generationen hindurch vererbten. WAI~KANY hat l~atten

Ein Beitrag zum KlumpfuBproblem 641

w~hrend einer bestimmten Phase der Tragzeit lactoflavinfrei ern~hrt und dadurch regelm~Bige Pfotenmi•bildungen bekommen, die aber nicht vererbbar waren. AuBerdem finden sich in der Literatur Angaben, wonaeh dureh Insulininjektionen am dritten Tage in bebrfitete ttfihnereier vererbbare FuBver~nderungen erzeugt wurden. Naeh Feststellungen von K~ISTI~E BO~EVI~ kommt es zum Liquor- austritt aus dem 4. Ventrikel. Diese Liquorblasen k6nnen dann, wenn sie sieh nicht resorbieren, z .B. in die Extremit~tenknospen wandern und zu Fehl- entwicklungen fiihren. E R L A G ~ glaubt in den beim Mensehen h~ufiger anzutref- fenden Lymphcysten gewisse Parallelen zu den Liquorblasen im Tierexperiment zu sehen. Weiter wurden Fehlbildungen infolge St6rung der Keimentwieklung dureh Vitamin- und 02-Mangel Virusinfektionen und Temperatureinflfisse beobaehtet.

Neben den angeborenen KlumpfiiBen bleiben zahlenm£i3ig die erworbenen welt zurtick. Von unseren 710 Patienten waren es 98. Bei den 205 station~ren Patienten der letzten J~hre sind wir der Ursaehe naehgegangen. Es fanden sieh

1. traumatisch 10, 2. nach PlattfuB- bzw. KniekplattfuBoperationen 3, 3. naeh Polyarthritis 1, 4. Osteomyelitis 1, 5. Encephalitis l, 6. Little 2, 7. friihkindliche Hh'nsehgdigung 6, 8. Friedreichsche Ataxie 2, 9. Kinderl~hmung 33,

10. neurale Muskelatrophie 3, 11. Meningomyeloeele 2, 12. Spondy]itis tbc. 1, 13. nach Scharlaehmyelitis 1, 14. psychogener KlumpfuB (MS. ?) 1, 15. ~ngeborene 138. Als traumatische KlumpfuBursaehe sind vermerkt : Lendenwirbelfraktur, Ver-

]etzung des N. ~sehiadicus, Peronaeusverletzung, Untersehenkelfraktur, Kn6chel- fraktur, SehuBbruch des FuBes. Auf die postoperativen KlumpfiiBe komme ich sp~ter noeh zurtick. Bei den weiteren angeftihrten Ursaehen handelt es sich, abgesehen yon den angeborenen, den osteomyelitisehen und denen naeh Poly- arthritis, um L~hmungsklumpftiSe.

Die Ansicht, dab ffir das Zustandekommen der meisten KlumpfiiBe, much der angeborenen, mit allen Komponenten, ffir die fortsehreitende Fixierung und aueh ffir die knSchernen Ver£nderungen primer eine StSrung des muskul~ren Gleieh- gewichtes ~nzusehen ist, setzt sich immer mehr durch. Hierauf basiert auch die nicht nur beim KlumpfuB immer wieder erhobene Forderung ~NIEDERECKERS, dab die Herstellung der normalen Form nieht genfigt, sondern durch Muskelkr~Lfte aufrecht erhalten werden muB. In der Praxis ist diese Forderung bei tier Ftille und Versehiedenheit der wirkenden Kr~Lfte und deren Ans~tze naturgem£B oft sehwer re~lisierbar. Und wenn HOttMANN sagt, es g~be an sieh keinen rebellischen KlumpfuB, der FuB rebelliere nur gegen die ungeniigende oder unriehtige Korrek- fur, so dfirften die auch bei noeh so sorgf~ltiger Behandlung immer wieder lest-

642 Hm~z Bier :

zustellenden hartnackigen Falle wenigstens teilweise auf obige Schwierigkeiten zurfickgehen. Es wird so auch verstandlich, wenn immer wieder neue therapeu- tische M6gliehkeiten angegeben werden. Ich ffihre hier die Methode nach DE~IS - - BROW~E - - THOMPSO~ an, fiber deren Verwendung in letzter Zeit RETTIG aus dem Oskar-Helene-Iteim in Berlin berichtete. Dabei werden bei schwerem Klumpfu• nach kurzer Gipsvorbehandlung, bei leichterem primar die FfiBe mittels genau festgelegter Iteftpflasterzfige ~uf 2 FuSplatten, die mit 3 korrigierenden Backen versehen sind, fixiert nnd durch eine Verbindnngsschiene aneinander gekoppelt, die wiederum im Bettchen aufgehangt wird. Die einleuchtenden Vorteile seien ein schonendes eigentatiges Redressement mit etappenweiser Weichteildehnung, guter Wuchslenkung, aktiver Betatigung der Muskulatnr mit I-Ierstellung des Gleichgewiehtes, wahrend durch lange Gipsbehandlung der Muskulatur die Ent- wicklungsm6glichkeit genommen werde. Nachbehandlung soll durch Nacht- schienen und Einlagen erfolgen. Zu IZiautst6rungen soll es selten kommen, worin nach unseren Erfahrungen die Hauptbedenken ]iegen. Aul~erdem dfirfte mit dem Verfahren nut sehr bedingt eine gelenkte Korrektur bzw. (~berkorrektur der ein- zelnen Klumpfu~komponenten m6glich sein. Die Methode scheint abet sehr ge- eignet ffir Zwischenbehandlungen bei langwierigen Gipsperioden, da die auf diese Weise sicher rasch zu erreichende Lockerung im anschliel3enden Gips in der gewfinschten Weise genutzt werden k6nnte. - - I~GELRA~S gibt fibrigens bei obiger Methode 38% Mi~- oder Teilerfolge an.

Aul~erdem m6chte ich an dieser Stelle auf die KlumpfuI~behandlung nach SCHEEL hinweisen, der in best immten Fallen die Aufrichtung des CMcaneus u. a. operativ dutch Extension vornimmt.

Ich komme damit zu der in unserer Klinik durchgeffihrten Behandlung.

l~ber den Behandlnngsbeginn ist nichts mehr zu sagen, da fiber die Forderung nach Sofortbehandlung in Fachkreisen heute Einigkeit besteht. Diese ist im Gegensatz zur Hfiftluxation leichter erffillbar, da - - wenigstens der starker aus- gepragte Befund --- zumeist auch schon dem Laien frfihzeitig auffallt und ihn zur Einleitung der Behandlung veranlaBt. Trotzdem smite die Aufklarungsarbeit nicht nachlassen, um auch m6glichst alle Verz6gerungen zu vermeiden. In diesem Zusammenhang m6chte ich erwihnen, dal~ yon unserem t-Iause regelmi~ig Unter- suchungen in geburtshllflichen Klinfl~en ausgeffihrt werden, die der Frfih- erfassung aller entsprechender orthopadischer Leiden dienen. Diese Einrichtung hat sich aul~erordentlich bewahrt.

Abb. 1 zeigt den Befund bei einem 24j&hrigen Patienten, der jetz~ mi~ fixiertem hoch- gradigem KlumpfuB rechts mit Druckulcus und Osteomyelitis zur Aufnahme kam. Der geistig und k6rperlich sonst v611ig normal entwickelte Pa~fent wurde linksseitig wegen tropho- neurotischer St6rungen bei Meningomyelocele amputiert. Auch rechtsseitig sind Durch- blutungsst6rungen vorhanden, die das jetzige schwere Zustandsbild begiinstigen. Eine friih- zeitig regelrechte Behandlung, die wahrscheinlich dem Patienten den heutigen Befund erspart hi~tte und ihm eine weitgehende Gebrauchsfi~higkeit des Beines erm6glicht hitte, wurde seiner- zeit, wie er sugt, aus wirtschaftlichen Grfinden versiumt.

Es herrseht wohl heute auch weitgehend Einigkeit dariiber, wie es WIsB~u~ besonders hervorhebt, daI~ der Rfickfn[~ der aussehlaggebende Sitz der Klumpful~- mi~bildung sei und demzufolge eine dauerhafte Korrektur nur dutch Beseitigung seiner Fehlstellung zu erzielen sei.

Ein Beitr~g zum KlumpfuBproblem 643

K. LINDEMANN U. MAI~QUARDT weisen in ihrem Beitrag zur historischen Dar- stellung der Behandlung des angeborenen KlumpfuBes darauf hin, dab Grundzfige der heute gfiltigen Behandlung bereits dureh Autoren des vorigen Jahrhunderts und um die Jahrhundertwende festgelegt waren (H~;ETER, WOLFF, RUPPRECHT, ~:~YDh~GIEI~, GRnSER, SPRE~GEL, FINCK, FI~A~7/4:EL, LORE~TZ 11. a.), auch wenn sie

Abb. 1. K l u m p f u 2 rechts bei einem 24j~ihrigen Pa t i en ten mi t 5Ieningomyelocele. %Vegen t rophoneuro- fischer StLmmgen wurde bereits frfiher eine Un te r sehenke lamputa t ion links ausgeffihrt. J e t z t aus-

gedehnte Druckulcera rechts und sehwere Osteomyeiit is

derzeitig mit Namen yon Autoren jfingeren Datums belegt wurden. Andererseits aber waren die Auffassungen auch fiber den Klumpful~ und seine Behandlung nachweislich doch recht unterschiedlich, dab diesen das Verdienst, klarend und untermauernd gewirkt zu haben, nieht abzusprechen ist.

Die Feststellung M. LANGES, dal~ die Behandlung des angeborenen Klump- ful~es unblutig sei, hat uneingeschrankte Gfiltigkeit. Wean in unserer Statistik yon 710 behandelten KlumpfuBpatienten 229 operiert wurden, so ist das nur scheinbar ein Widersprueh, da wir nur dann operativ eingreifen, wenn wir mit der konservativen Behandlung nicht weiterkommen. Das ist der Fall bei den meisten Rezidiven, wo weiterer Redression t in unfiberwindlicher Widerstand entgegen- steht, bei veralteten und vLllig contracten Fallen und bei Fallen, wo irreversible Knochenveranderungen bestehen. Uber die knLchernen Veranderungen beim Klumpfui~ haben u .a . V m c ~ o w und K ~ v z grundlegend berichtet. Die An- passungsfahigkeit und Plastizitat des jugendliehen Knoehens verhilft oft zu ver- blfiffenden Erfolgen, jedoeh ist bei alteren Patienten mit starker ausgepragten Knoehenveranderungen mit einer Angleichung nicht mehr zu rechnen. Aul~erdem aber greifen wit aueh dort operativ tin, wo, wie bereits angeffihrt, das Muskel- gleiehgewieht gestLrt ist, sei es durch spastische Lahmung der Supinatoren, durch schlaffe der Pronatoren oder auch durch Muskelanomalien. ~Jber letztere beim angeborenen Klumpfu8 wurde durch P E ~ s ausffihrlich aus unserer Klinik berichtet. Es sei mir gestattet, an dieser Stelle die gefundenen Anomalien noehmals kurz anzuffihren, da sie auch in der Folgezeit immer wieder nachweisbar waren und das Verstandnis ffir unsere unten angeffihrte Behandlung fLrdern. PE~NE~S land bei 147 operierten FiiBen 57mal einen stark naeh medial fiber den Caleaneus verbreiteten Ansatz der Aehillessehne oder Sehnenstrange, die zur Sehnenscheide der Peronaei fiihrten, 39real einen abnorm welt nach plantar verlagerten Ansatz des Tib. ant. oder Koppelungen zwischen der Sehne des Tib. ant. und dem Ext. hall. long. sowie Anomalien an dessen Sehne und am Abductor h~llucis, 40ma]

644 H~INz BACH :

eine isolierte Sehne des M. plant., die an der Medialseite des Caleaneus ansetzte, 32real einen abnormen Tib. post., bei dem der Ansatz nieht wie normal zum grSi3ten Tell am Naviculare bestand, sondern mit sehr starken Str/ingen zum lateralen FuBrand ausstrahlte, 27real abnorme Ausbildung der Plant&rfaseie in der Form, dab die aus einem schmalen aber sehr kr/~ftigen ganz auf der Medialseite der FuBsohle verlaufenden Strang bestand. Bei 50 FfiBen waren mehrere Anomalien kombiniert.

Aus dem Gesagten lieBen sich bereits weitgehend unsere therapeutisehen Mal3- nahmen ableiten. Miitter, Hebammen, Sehwestern oder wer sonst immer mit der anf/~ng]ichen Versorgung des Sguglings betraut ist, werden yon der Geburt an zu redressierenden und lockernden manuellen Obungen angehalten, die ihnen genau gezeigt werden und die bei ]eder Gelegenheit (Ffitterung, Troekenlegung) aus- zuffihren sind. So h~ufig das mSglich ist, werden die kleinen Patienten aueh in die Spreehstunde bestellt. Bei entsprechender Aufkl~rung fiber das, was yon ihrer Sorgfalt abh/~ngt, wobei eine lJbertreibung nur fSrderlich sein kann, lassen sieh so bereits - - allerdings sehr untersehiedliehe - - Ergebnisse erzielen. So frfih wie es der Allgemeinzustand erlaubt, zumeist 3--6 Wochen post partum, beginnen wir mit redressierenden Gipsverb~nden. Diese werden mit groBer Liebe und Sorgfalt in zunehmender Korrektur angelegt. Dabei werden die FfiBehen bereits in weit- gehend verbesserter Stellung mit einer Lage einer dfinnen sehmalen Zellstoffrolle, die mit Papierbinde fixiert wird, umwickelt und dann mit einem Gipsverband bis oberhalb des reehtwinkelig gebeugten Kniegelenkes versehen. Das Abrutschen des Gipses wird so verhindert. Ist bereits weitgehende Korrektur eingetreten und diese Gefahr nieht mehr so groB, so kann zum Untersehenkelgips fibergegangen werden. Das Eingipsen bis oberhalb des Kniegelenkes hat auBerdem den Vorteil, dab auf diese Weise der h/~ufig stark innenrotierte FuB korrigiert werden kann, was mit einem Unterschenkelgips allein nicht mSglieh ist. Uns sind Druek- oder Sehniir- erscheinungen dutch Gipstechnik so gut wie unbekannt. Wenn mSglich, werden gleich alle Komponenten angegangen, in sehwierigen F/~llen jedoeh zun£ehst nur die Adduktion und Supination. Hierbei erfolgt Gegendruck je naeh Befund, ent- weder an dem nach auBen prominiereladen subluxierten Talus oder yon unten augen gegen das Cuboid. Sp/~ter wird dann der Spitzful3 auszugleiehen versueht, wobei beim Herunterholen der Ferse von dorsal oben Gegendruek yon plantar gegen den ventralen Tell des Caleaneus erfolgt. Gleichzeitig wird der Calcaneus weiter aus der Varusstellung nm den Talus herum im Valgussinne gedr~ngt. In besonderen F/~llen kSnnen gef/ihrdete Stellen zus/~tzlieh mit Filz gepolstert werden. Zu diesen gehSren der innere GroBzehenrand, das Cuboid bzw. der prominierende Taluskopf und der Caleaneus. Diese Gipsverbgnde werden zungehst in rascherer Fo]ge (4--8 Tage), dann in zunehmenden Abst/~ndenl l£ngstens jedoch nach 4 Wochen geweehselt. Osteoclasten stehen in unserer Klinik unbenutzt im Keller. NIEDER- ECKE~ hglt ihre Benutzung fiir fiberholt, da sie nieht die Ursachen tier Fehl- stellungen angehen kSnnen, dem FuI3 eine unkontrollierte Entwicklungsriehtung geben und bleibenden Schaden stiften k6nnen. Gelegentlieh wird allenfalls bei be- stimmten F/~llen eine vorsiehtige Redression fiber einen Keil vorgenommen, womit lediglieh eine Weiehteildehnung bezweckt wird.

Ieh m6chte an dieser Stelle die Methode naeh KiTs einffigen, die sieh immer mehr durehsetzen dfirfte. Danaeh wird ghnlieh der in der Unfallorthop/idie

Ein Beitrag zum KlumpfuBl0roblem 645

gei ibten Weise der Gipsverband gckei l t und (lurch W a h l des Ortes und der GrSBe des Kei les is t eine e x a k t dosierbare K o r r e k t u r m6glich, wobci dcr so gewonnene Gipsschuh n ieh t nu t eine gute H a n d h a b e bie te t , sondern auch die Gefahr einer Drucknekrose minder t . Le tz te re M6glichkei t haben wi t in einigen Fgl len ebenfMls genutz t , i ndem wir zweizeit ig zun£chst den F u g oder einen Teil des Fuges und dann den Res t umgips ten .

Die Dauer der Gipsverbandper iode is t indiv iduel l und nach Schwere des Be- fundes sehr versehieden. Sie daue r t bci uns yon einigen Monaten bis zu 1 J a h r und dart iber . AnsehlieBend erh~lt d~s K i n d N a e h t a p p a r a t e oder Gipsl iegesehalen und wenn es zu laufen beginnt , einen D r e i b £ n d e r a p p a r a t mi t KlumpfugsandMe, der gegen Spi tzfug gesperr t und zumeist mi t Dis t rak t ions lasche und £ugerem Kn6ehel- r iemen versehen wird. I m vorgesehr i t tenen Al te r werden Vie rb / inderappara te ver- ordnet . Wie bei der langwier igen Gipsbehandlung als auch sp~ter be im Tragen der A p p a r a t e werden zwischenzeit l ich immer wieder Ubungen, Massagcn und Behandlungen du tch Elekt r i s iercn eingesehal tet , u m eine wei tgehcnde Normal i - s ierung der Muskel funkt ion und der Bewegl iehkei t zu erreichen. Ubcr die Dauer des A p p a r a t t r a g e n s lieBen sieh zeit l iche Normen ebenfalls n icht aufstcllen. Die Zeit sehwankt zwischcn ½ Jahr , mehreren J a h r e n und st/~ndig; dann n/~mlich, wcnn die erforderl iehen Opera t ionen abgclehnt werden und bei manchen L/~h- mungsklumpf/ igcn . Der Zc i tpunkt , in welehem die A p p a r a t e wegzulassen sind und die Versorgung mi t en tspreehenden Ein lagen und ggf. orthop/~dischen Schuhen erfolgen kann, is t dann gekommen, wenn n icht nu t ~uBerlich eine ann/ ihcrnd normale F o r m besteht , die allein niemals gen/igt, und der F u g locker ist, sondern weitere Voraussetzungen erffillt sind. Dazu geh6rt aueh einc wei tgehende Korrek- tu r im R6ntgenbi ld , wobei a.p. der Winkc l zwischen L~ngsaehse des Talus und Caleaneus ann/~hernd wie normal 20--350 be t ragcn soll. Bei U b e r k o r r c k t u r und zunehmender K n i c k p l a t t f u g b i l d u n g kann sich dieser Winke l auf 500 und mchr vergr6Bern. Beim K l u m p f u g wird er zunehmend kMner , bis zu para l le lcm Verlauf. Seit l ich betrAgt dieser Winke l normal e twa 20--400, wird be im Pla t t fuB gr6Ber und be im K l u m p f u g kleiner, cbenfalls bis zu para l le lem Verlauf.

Die Abb. 3 zeigt die R6ntgenaufnahmen eines 14 Monate alten Kindes mit Klumpffigen. Das Photo des gleiehen Patienten wurde in Abb. 2 wiedergegeben. In den R6ntgenaufnahmen wurden a. p. links die Umrisse yon Talus und Caleaneus eingezeiehnet, reehts und in beiden seitliehen Ebenen die Aehsen. Diesen R6ntgenaufnahmen stelle ieh die eines etwa gleiehMterigen Kindes mit KniekplattffiBen gegenfiber, die in gleieher Weise gezeiehnet sind wie in Abb. 3. Hervorzuheben ist hierbei der geringe Winkel in der linken Seitaufnahme, die in anderer Pro- jektionsebene als reehts erfolgte und sehr seh6n demonstriert, dab nie Mlein eine Ebene zu werten ist. Auf Grund der groBen Sehwankungsbreite wird man also weitgehend bei Fest- stellung der Aehsen auf den Vergleieh zum Vorbefund angewiesen sein und die zunehmende Ann~hrung an die Normwerte als Erfolg buehen k6nnen. Weiter mug aueh ira R6ntgenbild die VorfuBadduktion beseitigt sein. Vor allem hat der t~fiekfuB in der Mittelstellung oder sogar in leiehter Valgusstellung zu stehen und der Patient mug in der Lage sein, den Fug aktiv zu pronieren und dorsal zu flektieren. Natfirlieh werden sieh diese Forderungen teilweise oft nur bis zu einem gewissen Grade erfiillen lassen. Man wird dann aber umso mehr mit einem Rezidiv reehnen mfissen und die 17berwaehung, die sieh bei jedem Klumpfug fiber Jahre zu erstreeken hat, darauf abstellen.

Im .Abb. 5 sind Klumpfiige vor und naeh konservativer Behandlung wiedergegeben. Die Aufnahme yon dorsal l~Bt reehts noeh eine deutliehe Kufenstellung und VorfuBadduktion erkennen. Bei diesem Kind kam es, wie Abb. 6 zeigt, trotz durehgehender Behandlung und Uberwaehung naeh 6 Jahren zur Ausbildung eines Rezidivs, das nunmehr nur oloerativ korrigierbar ist.

646 HEINZ BAc~:

A b b . 2. ! ~ l u m p f i i 2 e e ines 14 M o n a t e a l t e n Kf l ldes , d e s s e n R S n t g e n a u f n a h m e n

in A b b . 3 w i e d e r g e g e b e n s i n d

Bei unseren station~tr behandelten Patienten, die operativen einbegriffen, fanden sich insgesamt 118 mit Rtickfallen nach frfiherer Behandlung. Dabei betrug der zeitliche Zwischenraum yon 1 bis zu fiber 20 Jahren; ein Beweis, wie gerecht-

fertigt ein fortw£hrendes Mi~trauen gegeniiber dem noch so gut korri- gierten Klumpful~ ist. Dal~ zumeist Verschulden der Patienten zu dieser hohen Zahl beitrug, die der empfohle- nen Kontrolle nicht nachkamen, die Hilfsmitte] ablegten oder verkommen lie~en, weft ja ,,der Ful~ so sch6n war" und natiirlich auch gul3ere Verh~lt- nisse (Krieg), braucht nicht extra betont zu werden.

Abb. 3. R 6 n t g e n a u f n a h m e n t ier Fiif~e des i n A b b . 2 w i e d e r g e g e b e n e n P h o t o s m i t E i n z e i c l m u n g de r L i~ngsachsen y o n T a l u s u n d C a l c a n e u s . L i n k s a. p. w u r d e n die b e i d e n K n o c h e n u m s t r i c h e l t

Die oben beschriebene Versorgung im Anschlul3 an die Gipsbehandlung wurde auch unseren operativ behandelten Patienten zuteil. Die App~r~tfreudigkeit zu einer Zeit, d~ die Orthop£die bestrebt ist, durch operative Ma2nahmen so weir als mSglich yon den Apparaten frei zu kommen, mag verwundern. Und wenn M. LANGE sagt: ,,Wir sind beim angeborenen Klumpfu~ yon der Benutzung yon Unter-

Ein Beitrag zum K!mnpfugproblem 647

sehenkelapparaten ganz abgekommen. Sie sind in keiner Weise in der Lage, ein Rezidiv zu verhtiten, f6rdern noeh die Muskelatrophie und wenn sie zu klein geworden sind, unterstfitzen sie das KlumpfuBrezidiv. Wenn der FuB in der Sehiene keinen Platz mehr hat, dreht er sieh seitlieh herum und der Klumpfug ist eingeleitet", und als Naehbehandlung Einlagen und orthopgdisehe Sehuhe und Naehtsehienen empfiehlt, so diirfte das eingreifendere operative Magnahmen, d. h. fixierende Magnahmen erforderlieh maehen. Dagegen ist NIEDERECKE~ bestrebt, die Funktion so welt nut irgend m6glieh aufreeht zu erhalten. Aueh er ist bestrebt, yon den Apparaten so friih wie mSglieh abzukommen, h~lt sie aber zumindest fiir den l'Jbergang unbedingt ftir erforderlieh.

Die Indikation zu unseren operativen Eingriffen habe ieh bereits oben kurz erw~hnt. Das operative Vorgehen selbst m6ehte ieh an Hand unserer 205 frfiher sehon angeffihrten station5ren Fglle yon 1952--1958 beleuehten. In dieser Zahl,

Abb. 4. In gleicher ~Velse wie ~bb . 3 gekennzeichnete R 6 n t g e n a u f n a h m e n eines gleichaltr igen Kindes mi t Knicksenkfi igen (siehe Text)

die ja die Klumpffil3e verschiedenster Genese enth/ilt, handelt es sich um ins- gesamt 264 KlumpfiiBe, davon wurden 192 operativ angegangen. Bei 46 waren Zweitoperationen erforderlich. Weichteiloperationen wurden l l6mM ausgeffihrt, WeichteiL und Knoehenoperationen 72mal und Knochenoperationen allein 4mal. Zahlenm/~gig vorn steht die Aehillotenotomie wegen fixierten SpitzfuBes, die nach

648 H~i~z BAc~:

HO~MA~ ausgeffihrt wird, wobei die Z-fSrmige Verl~ngerung unter Belassung des lateralen Anteiles am Calcaneus und Durchtrennung des medialen vorgenommen wird. Fast bei allen diesen F£llen wurden gleichzeitig die dorsalen Teile der Gelenk- kapsel des oberen und unteren Sprunggelenkes mit durchtrennt und der Caleaneus mi t Knoehenhaken nach plantar gezogen und aufgerichtet. Diesen Eingriff ffihrten wir 152mal aus. In 37 F/~llen muBte er zu sphterem Zeitpunkt wiederholt werden.

Abb. 5. Klumpffil3e vor (3 Monate alt) und nach 5monat iger konse rva t ive r B e h a n d h m g

In 98 F£11en wurde die Plantarfascie in einer L/~nge yon durchschnittlich 2 cm reseziert. Hier erfolgte Wiederholung in 8 F/~llen. Versetzung des Tib. ant. zumeist auf die Ful]mitte oder Spaltung, wobei ein Teil auf den /~u~eren Ful3rand versetzt wurde, erfolgte in 39 F~llen. 14real war l~evision erforderlich. Der Ext. hall. long. wurde 21real durch Bohrkanal am Metatarsale I fixiert und sein distaler Stumpf mit dem Ext. hall. brev. verbunden. Der Tib. post. wurde 38mal operativ an- gegangen, d .h . seine pathologischen Ausstrahlungen zum lateralen Ful~rand

Abb. 6 Abb. 7

Abb. 6. Der gleiche Pa t i en t wie in Abb. 5 m i t Klump£ul3rezidiv bds. naoh 6 J a h r e n

Abb. 7. Schwere Kniokpla t t f i i~e eines l l j ~ h r i g e n J u n g e n nach konse rva t ive r t~lumpful3behandlung

wurden durchtrennt bzw. seine Ans~tze revidiert. Der Abductor hall. wurde 22mal eingekcrbt bzw. verl~ngert. 28mal fanden wir einen M. plantaris und rcse- cierten dessen Sehnc. Die h~tufig derb fibrSs verdiekten und geschrumpften B~nder an der Medialseite des MittclfuBes und zwar zwischen Metatarsalc I und Cunei- forme I sowie zwischen Cuneiforme I und Naviculare wurden 26real durchtrennt, da sie einen Ausgleich der Vorful~adduktion verhinderten. Die LSsung des Flex. dig. com. aus bestehenden Verwaehsungen sowie die L6sung yon narbigen Ver- waehsungen mit Sehnen erfolgte in 5 F~llen. 3real war eine Verl~ngerung des Flex. hall. long. erforderlich. 2real wurde eine Stoffelung der Ful~beuger ausgefiihrt.

Ein Beitrag zum Klumpfugproblem 649

Von den ossaren Operat ionen wurde 39mal ein Keil aus dem un te ren Sprung- gelenk e n t n o m m e n und 88mal ein Keil aus Talushals und Caleaneus, aus Chopart, Vorehopart, Lisfrane oder Mittelfug. Eine Versteifung des oberen Sprunggelenkes dureh Resektion u n d Nagel- oder Knoehenspanbolzung erfolgte in 5 Fallen. Eine Arthrolyse wurde 2mal vorgenommen.

Abb. 8. I~lunlpfiil3e eines 15j~hrigen Jungen vet un4 naeh o!oerativer Behandlung (siehe Text)

Zur hohen Zahl der vert ikalen Resekt ionen ist zu bemerken, dag sie nie als alleiniger Eingriff vorkommen, sondern immer zusammen mi t Weiehteil- oder aueh anderer Knoehenoperat ion, wobei peinlieh auf die Kor rek tur des Riiekfuges geaehtet wurde. Ube rhaup t wurden die einzelnen Eingriffe ganz naeh Befund individuel l kombinier t .

Auf Abb. 8 sind die Fiige eines 1.5j~hrigen Patienten vor und naeh der Operation wieder- gegeben. Es wurde bei ihm beiderseitig die Aehillessehne verl~ngert, dorsal die Kapsel des oberen und unteren Sprunggelenkes durchtrennt, die Plantarfascie reseziert, eine Keilentnahme Bus dem unteren hinteren Sprunggelenk vorgenommen, ein weiterer Keil Bus dem Cuboid und dem Cuneiforme I I I und II entnommen sowie eine Verpflanzung des Tib. ant. auf die Fugmitte ausgefiihrt.

Abb. 9. 32j~hriger_Patient mit Kltmlpful3 links und hoehgradig-em ang'eborenem Kniekplattful3 rechts vor lind naeh Operation des Klumpfuges (siehe Text)

Abb. 9 zeigt einen 32jahrigen Patienten, bei dem links ein KlumpfuB, reehts ein hoch- gradiger KniekplattfuB besteht. Der linke Ful3 wurde in folgender Weise operativ versorgt: Am 5.7. 1954 Aehillessehne um 3 em verl~ngert, t~esektion der Plantarfascie. Am 5.8. 1954~ in 2. Sitzung Keilentnahme aus dem Caleaneus, Keil aus dem Cuboid und dem Cuneiforme III und II, Keilresektion Bus Taluskopf, Entfernung des Cuneiforme I, Fixierung des Tib. ant. am Naviculare und Cuneiforme II, Verktirzung des Ext. hell. long., Verkfirzung des Peron. brev. und Befestigung am Cuboid.

Das Alter fiir das operative Angehen der Knoehen lag in 2 Fal len un te r 3 Jahren, in 8 F/~llen un te r 6 Jahren , hi 7 Fal len un te r 10 Jahren. Alle weiteren Pa t i en ten waren/~iter.

Arch. orthop. Un2a~l-Chir., Bd. 50 43

650 HEINZ BACH:

Anders ist das Altersverh~ltnis bei den Weiehteiloperationen. So wurden bei nieht konservativ korrigierbaren Spitzffiben die Achillotenotomien zumeist bereits um das Ende des 1. Lebensjahres herum vorgenommen und zwar wurden 13 Patien- ten im ]. Lebensjahr, 32 im 2., 5 im 3., 34 bis zum 6., 28 bis zum 10. Lebensjahr operiert. Alle weiteren waren wiederum £lter.

Dab bei L~hmungsklumpffiben im Gegensatz zu den angeborenen, bei denen sich ja nach rechtzeitiger Stellungskorrektur die Funktion der Pronatoren und der tibrigen Fubmuskula tur wieder einstellt und sich bei entsprechender Revision weitgehend normalisieren kann, im allgemeinen arthrodesierende MaBnahmen in Frage kommen werden, braucht nieht besonders hervorgehoben zu werden. Ebenso in den Fgllen (z. B. nach Osteomyelitis, Trauma, Polyarthritis), in denen eine Wiedereinstellung einer befriedigenden Funktion nicht zu erwarten ist, wird man sich nicht auf Weiehteileingriffe beschritnken oder verlassen kSnnen.

Ich mSchte noch kurz auf die Gefahr der Uberkorrektur eingehen, die sowohl bei konservativer als auch bei operativer Behandlung recht grog ist. Von den 205 kontrollierten Patienten wiesen 11 operativ behandelte einen Platt- bzw. KnickplattfuB oder sogar einen SchaukelfuB auf, desgleichen 11 konservativ be- handelte (Abb. 7). Bei Letzteren wurde somit nur der VorfuB aufgebogen, der Calcaneus unter dem Talus hinweg in Valgusstellung gebraeht bei sonst fehlender Aufriehtung. Die gleiche Entwicklung kann auf operativem WeRe eintreten, wenn wie es vorgekommen ist, z. B. der Tib. ant. zu weir nach auben versetzt und often- sichtlich zu straff vernght wurde. Hier ist gleichzeitig ein Beweis daffir angetreten, was Muskelkr~fte zu leisten vermSgen. In anderen Fitllen erfolgte wahrscheinlieh eine zu ausgiebige Durehtrennung der Weichteile an der FuBsohle.

3mal t ra t nach operativer Behandlung ein Hohffub, 2real ein KlauenhohlfuB auf. Diese Fehlformen wurden bezeichnenderweise nicht naeh konservativer Be- handlung beobachtet.

AbschlieBend bleibt festzustellen, dab die Klumpfubbehandlung angesichts der zahlreichen therapeutischen MSglichkeiten, yon denen bier nur ein Tell der heute fibliehen angedeutet werden konnte, nicht nur eine groBe Erfahrung, sondern auch ein streng individuelles Vorgehen erforderlieh macht.

Allein im ttinbliek auf die operative Auswahl und Indikation bieten sieh oft Schwierigkeiten, zumal sie auf weitgehende Wiederherstellung der Funktion ge- riehtet ist und damit auch das Risiko einer Reoperation in sich sehliebt. Es ist jedoch zu erwarten und zu hoffen, dab dureh Vervollkommnung die konservative Behandlung die operative weiter zuriickdri~ngen wird und dab es einmal mSglich sein wird, die Operation auf die nicht angeborenen KlumpffiBe zu beschr/inken.

Zusammen]assu~g I m vorliegenden Bericht wurden Klumpfugentstehung und- behandlung in An-

lehnung an das Patientengut der Klinik besprochen und besonders auf die thera- peutischen Schwierigkeiten verwiesen.

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Dr. HEINZ BACJ~, Orthop/£disehe Klinik im K6nig-Ludwig-I-Ians, Wtirzburg