Ein evidenzbasierter Algorithmus für das PAH- Screening bei Patienten mit systemischer Sklerose:...

Ein evidenzbasierter Algorithmus für das PAH-Screening bei Patienten mit systemischer Sklerose:

Die DETECT-Studie

Die systemische Sklerose (SSc)

HINTERGRUNDINFORMATIONEN ZUM KRANKHEITSBILD

Die systemische Sklerose (SSc): Eine komplexe Bindegewebserkrankung

Unbekannte Ätiologie Klinische Kennzeichen – Verhärtung der Haut (Sklerodermie)

– Raynaud-Phänomen

Charakteristika – Vaskulopathie mit ausgedehnten mikrovaskulären Schäden

– Autoimmunität

– Fibrose von Haut, Blutgefäßen und inneren Organen mit übermäßiger Kollagen-Ablagerung in Haut und inneren Organen

Unvorhersehbarer Krankheitsverlauf Derzeit nicht heilbar

Abraham DJ et al. Rheumatology (Oxford) 2009; 48 Suppl 3: iii3–iii7.

Systemische Sklerose: Epidemiologie und Klassifikation

Jährliche Inzidenz: 40–190 Fälle je 1 Million Personen1

Prävalenz: 82–242 Fälle je 1 Million Personen1

Üblicherweise in zwei wichtige Unterformen eingeteilt– Diffuse systemische Sklerose (dcSSc)

– Limitierte systemische Sklerose (lsSSc)

1. Vonk MC et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 961–5.

Diagnose der systemischen Sklerose

Typische Verdickung und Verhärtung der Haut (Sklerose) Das gleichzeitige Auftreten einer Induration der Haut mit einem oder

mehreren der folgenden Symptome unterstützt die Diagnose– Neu aufgetretene(s) Sodbrennen und/oder Dysphagie

– Akutes Auftreten von Hypertonie und Niereninsuffizienz

– Belastungsdyspnoe im Zusammenhang mit ILD oder PAH

– Diarrhö mit Malabsorption oder Pseudoobstruktion des Darms

– Teleangiektasien im Bereich von Gesicht, Zunge, Lippen oder Händen

– Digitale Ulzerationen

– Typische mikrovaskuläre Veränderungen bei der Nagelfalzkapillaroskopie

Nachweis von spezifischen Autoantikörpern unterstützt die Diagnose– Antinukleäre Antikörper (AK), Anti-Centromer-AK, Anti-Topoisomerase-I-(Scl70)AK,

Anti-RNA-Polymerase-AK, Anti-U3-RNP-AK

Hachulla E and Launay D. Clin Rev Allergy Immunol 2011; 40: 78–83.Das Raynaud-Phänomen tritt in der Regel mehrere Wochen bis mehrere Jahre vor den Hautmanifestationen auf.

Symptome und Befunde bei lsSSc und dcSSc

GERD: Gastroösophageale Refluxerkrankung; ILD: Interstitielle Lungenerkrankung; PAH: Pulmonal arterielle Hypertonie

Limitierte systemische Sklerose

Diffuse kutane systemische Sklerose

GERD

Renale Krise

PAH und ILD

Digitale Ulzerationen

Kardiale Beteiligung

Befallene Hautbereiche blau

Die PAH ist heute eine führende Todesursache bei der systemischen Sklerose

Steen VD and Medsger TA. Ann Rheum Dis 2007; 66: 940–4.

Häu

figke

it (%

)

0

10

20

30

40

50

1972–1976 1977–1981 1982–1986 1987–1991 1992–1996 1997–2001

Renale Krise

Lungenfibrose

Pulmonal arterielle Hypertonie

Pulmonal arterielle Hypertonie in Assoziation mit systemischer Sklerose (APAH-SSc)

HINTERGRUNDINFORMATIONEN ZUM KRANKHEITSBILD

PAH-Prävalenz bei der systemischen Sklerose

Literaturstelle Methode Diagnose-verfahren PAH-Prävalenz

Mukerjee; 2003, UK

• n = 722, einzelnes Zentrum• prospektiv 1998–2002 RHC 12 %

Hachulla; 2005, Frankreich

• n = 599, multizentrisch• prospektiv,

QuerschnittsstudieRHC 8 %

Phung; 2009, Australien

• n = 184, einzelnes Zentrum• prospektiv,

QuerschnittsstudieRHC 13 %

RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung

1. Mukerjee D et al. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1088–93. 2. Hachulla E et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 3792–800.

3. Phung S et al. Intern Med J 2009; 39: 682–91.

Diagnostische Kriterien der PAH

Die PAH ist definiert als – mPAP ≥ 25 mmHg in Ruhe, bestimmt mittels

Rechtsherzkatheter-Untersuchung

– Pulmonal kapillärer Verschlussdruck (Wedge-Druck) ≤ 15 mmHg

Zusätzliche diagnostische Kriterien sind– Normales oder verringertes Herzzeitvolumen

– Pulmonaler Gefäßwiderstand > 3 Wood-Einheiten

Galiè N et al. Eur Heart J 2009; 30: 2493–537.McLaughlin VV et al. Circulation 2009; 119: 2250–94.mPAP: Pulmonal arterieller Mitteldruck

PAH-Screening bei Patienten mit systemischer Sklerose – französische Studie

Studie mit Patienten aus dem französischen PAH-Register und dem ItinerAIR-Sclerodermie-Programm

Die Studie verglich Patienten der „Routine“-Kohorte und der „diagnostizierten“ Kohorte.

– „Routine“-Kohorte: konsekutive symptomatische erwachsene SSc-Patienten, bei denen zwischen Oktober 2002 und Oktober 2003 mittels RHC eine PAH diagnostiziert wurde (bei Rekrutierung in das PAH-Register)

– „Diagnostizierte“ Kohorte: konsekutive SSc-Patienten, die zwischen September 2002 und September 2003 in das ItinerAIR-Sclerodermie-Programm aufgenommen wurden und bei denen später mittels RHC eine PAH diagnostiziert wurde

Es wurden die klinischen Merkmale bei Diagnosestellung der PAH und die nachfolgende 8-Jahres-Mortalität in den beiden Kohorten verglichen.

Das französische PAH-Register: geführt an 17 Universitätskliniken mit Spezialzentrum für Gefäßerkrankungen der Lungen. Das ItinerAIR-Sclerodermie-Programm: durchgeführt an 21 französischen Universitätskliniken mit Spezialzentrum für systemische Sklerose.

RCH: Rechtsherzkatheteruntersuchung Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 3522–30.

Auswirkungen des PAH-Screenings bei SSc:Hämodynamik bei Diagnosestellung der PAH

„Routine“-Kohorte(n = 16)

„Diagnostizierte“ Kohorte (n = 16)

p-Wert

RAP (mmHg) 9 ± 6 6 ± 4 0,02

mPAP (mmHg) 47 ± 12 34 ± 9 0,02

mPCWP (mmHg) 8 ± 4 9 ± 3 0,72

Herzzeitvolumen (l/min) 3,74 ± 1,25 5,53 ± 0,81 0,009

Herzindex (l/min/m2) 2,55 ± 1,01 3,06 ± 0,75 0,14

PVRI (dyn/sec/cm5/m2) 1.299 ± 428 734 ± 486 0,01

Bei den Werten handelt es sich um Mittelwerte ± Standardabweichung.

mPCWP: Mittlerer pulmonal kapillärer Verschlussdruck (Wedge-Druck); PVRI: Pulmonaler Gefäßwiderstandsindex; RAP: Rechtsatrialer Druck Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 3522–30.

Auswirkungen des PAH-Screenings bei SSc:Langfristiger Verlauf

0

20

40

60

100

80

Übe

rlebe

n (%

)

81 %

75 %

31 %

73 %

25 %

64 %

17 %

100 %

1 3 5 8Beobachtungsdauer (Jahre)

p = 0,0037Hazard Ratio = 4,15 (95%-KI: 1,47; 11,71)

„Diagnostizierte“ Kohorte (n = 16)

„Routine“-Kohorte (n = 16)

Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 3522–30.

Wichtige Leitlinien für das PH-/PAH-ScreeningLeitlinien PAH-/PH-Screening bei

SSc-PatientenKriterien für RHC

ESC/ERS 20091 Symptomatische* Patienten Echo empfohlen Asymptomatische Patienten Echo kann erwogen werden

RHC empfohlen/zu erwägen auf Grundlage von TR-Geschwindigkeit, rechts-ventrikulärem systolischem Druck und weiteren auf eine PH hinweisenden Variablen

ACCF/AHA 20092 Echo jährlich empfohlen RHC, wenn Echo Hinweise auf PAH gibt, d. h. hoher rechtsventrikulärer systolischer Druck, Vergrößerung der rechten Herzkammer

ACCP 20073 Lungenfunktionstests mit DLCO alle 6–12 Monate empfohlenKlinischer Verdacht auf PAH Echo

RHC notwendig bei Patienten mit Verdacht auf PH, d. h. mit hohem rechtsventrikulärem systolischem Druck, anatomischen Veränderungen**

*Atemnot, Erschöpfung, Schwäche, Angina pectoris, Synkope, aufgetriebener Bauch ** Vergrößerung von rechtem Atrium/Ventrikel, Perikarderguss

1. Galiè N et al. Eur Heart J 2009; 30: 2493–537.2. McLaughlin VV et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1573–619.

3. Badesch D et al. Chest 2007; 131: 1917–928.

DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen; RA: Rechtes Atrium, RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung; RV: Rechter Ventrikel; TR: Trikuspidalrefluxjet

Galiè N et al. Eur Heart J 2009; 30: 2493–537.

• Bei PAH-RisikofaktorEcho-Kontrollen erwägen

• Bei Risikofaktor oder mittelschweren Symptomen RHC erwägen

• Bei keinen Symptomen RHC erwägen

• Bei Symptomen RHC durchführen

PH im Echo unwahrscheinlich:• TR-Geschwindigkeit ≤ 2,8 m/s, PA systolisch

≤ 36 mmHg und keine weiteren Merkmale*

PH im Echo möglich:• TR-Geschwindigkeit ≤ 2,8 m/s, PA systolisch

≤ 36 mmHg, mit weiteren Merkmalen*• TR-Geschwindigkeit 2,9–3,4 m/s, PA systolisch

37–50 mmHg, mit oder ohne zusätzliche Merkmale*

PH im Echo wahrscheinlich:• TR-Geschwindigkeit > 3,4 m/s, PA systolisch

> 50 mmHg, mit oder ohne zusätzliche Merkmale*

ESC-/ERS-Leitlinien: PAH-Screening

*Auf eine PH hinweisende Echo-Parameter

PA: Pulmonalarterie; RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung; TR: Trikuspidalrefluxjet

Hintergrund und Ziele

DIE DETECT-STUDIE

Hintergrund der DETECT-Studie

Die PAH ist eine führende Todesursache bei Patienten mit systemischer Sklerose.1, 2

Das Screening kann eine frühe Diagnose und frühe Intervention ermöglichen, was sich günstig auswirkt.

Das Screening basiert derzeit eher auf Konsens als auf robuster Evidenz.

1. Steen VD and Medsger TA. Ann Rheum Dis 2007; 66: 940–4.2. Tyndall AJ et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1809–15.

Begründung des Studiendesigns der DETECT-Studie

Die TR-Geschwindigkeit steht im Zentrum der Screening-Empfehlungen der ESC-/ERS-Leitlinien, aber– sie gibt invasive Drücke nicht akkurat wieder,

– nicht bei allen Patienten liegt ein TR vor.1, 2

Andere Kriterien wie PAH-Symptome unterliegen der Interpretation.

In keiner Screening-Studie erfolgte bislang systematisch eine RHC.– Die Rate von verpassten Diagnosen (falsch negative

Ergebnisse) konnte bislang nicht bestimmt werden.

1. Fisher MR et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 615–21.2. Parent F et al. N Engl J Med 2011; 365: 44–53.RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung; TR: Trikuspidalrefluxjet

Grundsätze des Screenings

Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Screening-Algorithmus (Sensitivität, Spezifität etc.)

Beurteilung von im klinischen Alltag verfügbaren und praktikablen Screening-Instrumenten

Identifikation der Patienten in asymptomatischer Krankheitsphase

Identifikation von Patienten, für die eine nachfolgende Behandlung geeignet ist

Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Paper, Number 34. Geneva: WHO; 1968.

Die DETECT-Studie: Hauptziel

Prospektive Entwicklung eines evidenzbasierten Algorithmus für das PAH-Screening bei Patienten mit systemischer Sklerose, der – die Zahl der verpassten PAH-Diagnosen minimiert

– die Ressourcennutzung von diagnostischen Rechtsherzkatheter-Untersuchungen optimiert

Studiendesign

DIE DETECT-STUDIE

Studiendesign

Internationale, multizentrische, prospektive Querschnittsstudie– Potenzielle Screening-Variablen/Tests

Demographische Merkmale

Medizinische Anamnese

Körperliche Untersuchung

Lungenfunktionstests

Serum-Laborparameter

EKG

Echokardiographie

– Nach Erhebung aller anderen Daten erfolgt bei allen Patienten eine RHC. Erste Studie, die die Rate verpasster Diagnosen bestimmt

RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung

Einschlusskriterien

Männer und Frauen ≥ 18 Jahre Gesicherte SSc-Diagnose (ACR-Kriterien1)

mit einer Dauer > 3 Jahre seit den ersten Nicht-Raynaud-Symptomen

DLCO < 60 % des Sollwerts

1. Masi A et al. Arthritis Rheum 1980; 23: 581–90.ACR: American College of Rheumatology; DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen

Ausschlusskriterien

Frühere PH-Diagnose (mittels RHC bestätigt) RHC innerhalb von 12 Monaten vor Einschluss in die

Studie Anwendung einer spezifischen PH-Therapie Forcierte Vitalkapazität < 40 % des Sollwerts Niereninsuffizienz Frühere Evidenz für klinisch relevante Erkrankung des

linken Herzens Schwangerschaft

PH: Pulmonale Hypertonie RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung

Rekrutierung (Länder, Zentren/Patienten)

Land (Zentren/Patienten)Kanada (10/41)USA (21/170)

Land (Zentren/Patienten) Österreich (2/16) Tschechische Republik (1/5)Deutschland (10/118) Ungarn (2/7)Niederlande (1/15) Polen (1/6)Rumänien (1/5) Russland (1/3)Slowakei (1/0) Schweiz (2/14)Türkei (3/5) Norwegen (2/13)Bosnien (1/0) UK (1/57)China (1/11) Spanien (1/2)

Gesamtzahl der rekrutierten Patienten: 488 Patienten, > 60 Zentren in 18 Ländern

Patientenpopulation

DIE DETECT-STUDIE

Gruppierung und Verteilung der Patienten

Gescreente SSc-Patientenn = 646

Screening-Versager (n = 158) Keine RHC (n = 22)

PH: n = 145* (31 %) mPAP ≥ 25 mmHg

Keine PH: n = 321 (69 %) mPAP < 25 mmHg

PAH (PH der WHO-Gruppe 1): n = 87 (19 %)mPAP ≥ 25 mmHg, PCWP ≤ 15 mmHg

PH infolge Linksherzerkrankung (PH der WHO-Gruppe 2): n = 30 (6 %)mPAP ≥ 25 mmHg, PCWP > 15 mmHg

PH infolge Lungenerkrankung/Hypoxie (PH der WHO-Gruppe 3): n = 27 (6 %)mPAP ≥ 25 mmHg, PCWP ≤ 15 mmHg

FVC < 60 % oder 6070 % + HRCT nicht verfügbar oder „mittelschwerschwer“

RHC-Analyse-Populationn = 466

mPAP: Pulmonal arterieller Mitteldruck; PCWP: Pulmonal kapillärer Verschlussdruck (Wedge-Druck); RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung

*PCWP-Wert fehlt bei 1 Patienten (PH-Gruppe nicht bekannt).

Gruppierung und Verteilung der Patienten

Gescreente SSc-Patientenn = 646

Screening-Versager (n = 158) Keine RHC (n = 22)

PH: n = 145* (31 %) mPAP ≥ 25 mmHg

Keine PH: n = 321 (69 %) mPAP < 25 mmHg

PAH (PH der WHO-Gruppe 1): n = 87 (19 %)mPAP ≥ 25 mmHg, PCWP ≤ 15 mmHg

mPAP: Pulmonal arterieller Mitteldruck; PCWP: Pulmonal kapillärer Verschlussdruck (Wedge-Druck); RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung

Der DETECT-Algorithmus wurde für die PAH (PH der WHO-Gruppe 1) entwickelt.

RHC-Analyse-Populationn = 466

*PCWP-Wert fehlt bei 1 Patienten (PH-Gruppe nicht bekannt).

Patientenmerkmale

Keine PH (n = 321) PAH (n = 87)Männlich, % 16,6 25,6Alter, Jahre 54,7 ± 11,8 61,1 ± 9,8Systemische Sklerose

Dauer, MonateDiffus/limitiert/gemischt oder überlappend

130,2 ± 96,136,5/54,3/9,2

163,0 ± 130,320,9/70,9/8,1

6-Minuten-Gehstrecke* (m) 412,5 ± 107,2 389,7 ± 106,6Funktionelle WHO-Klasse

I/II vs. III/IV 83,7 ± 16,3 64,4/35,6DLCO in % des Sollwerts 48,0 ± 9,2 43,3 ± 10,5Rechtsherzkatheteruntersuchung

mPAP (mmHg)PCWP (mmHg)PVR (dyn·sec/cm5)Herzindex (l/min2)

17,6 ± 3,88,5 ± 3,6

145,4 ± 64,63,0 ± 0,7

32,5 ± 8,310,3 ± 3,2

370,6 ± 225,82,9 ± 0,6

Bei den Werten handelt es sich um Mittelwerte ± Standardabweichung oder %; *n = 243/66

DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen; mPAP: Pulmonal arterieller Mitteldruck; PCWP: Pulmonal kapillärer Verschlussdruck (Wedge-Druck); PVR: Pulmonaler Gefäßwiderstand

Auswahl der Screening-Variablen und Ergebnisse

DIE DETECT-STUDIE

Auswahl der Screening-Variablen

Deskriptive Statistik und univariate Regression

Auswahl durch Experten:

Klinisch relevante Variablen, deren Erhebung praktikabel ist

Multivariate Regression

innerhalb von Variablen-Gruppen

Multivariate Regression

zwischen Gruppen

8 Variablen

112 VariablenDemographische Merkmale und

klinische Parameter(n = 68)

EKG-Parameter

(n = 3)

Serumtests

(n = 13)

Echokardiographi-sche Parameter

(n = 28)

Auswahl der Screening-Variablen: Auswahl durch Experten

Bei der Auswahl der Variablen wurden Experten hinzugezogen, um den Aspekt der Praktikabilität angemessen zu berücksichtigen.

Die Experten gaben der Fläche des rechten Atriums (RA-Fläche) bei der Wahl der endgültigen Variablen den Vorzug vor der Bestimmung der Fläche des rechten Ventrikels (RV-Fläche). – In der statistischen Analyse hatte die RV-Fläche einen nur geringfügig

höheren prädiktiven Wert als die RA-Fläche.

– Die RA-Fläche wurde als Variable gewählt, da im Vergleich zur RV-Fläche die RA-Fläche einfacher präzise zu messen ist, die Bestimmung der RA-Fläche weniger Erfahrung erfordert , die Bestimmung der RA-Fläche besser reproduzierbar ist.

Univariate Analyse der 8 endgültigen Variablen des Screening-Algorithmus

Keine PH PAH p-Wert* ROC-AUC (95%-KI)

Nicht-echokardiographische Variablen FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert 1,8 ± 0,5 2,2 ± 0,7 < 0,001 0,715 (0,656; 0,774)

Aktuelle oder frühere Telangiektasien 67,9 87,4 < 0,001 0,597 (0,554; 0,641)

Positive ACA im Serum 25,2 50,0 < 0,001 0,624 (0,564; 0,684)

NT-proBNP-Serumkonzentration, pg/ml 230,0 ± 538,6 516,4 ± 805,0 < 0,001 0,675 (0,609; 0,742)

Harnsäure-Serumkonzentration, mg/ml 4,7 ± 1,5 5,9 ± 1,5 < 0,001 0,719 (0,659; 0,779)

Rechtslagetyp# im EKG 3,4 13,3 0,001 0,549 (0,511; 0,587)

Echokardiographische Variablen Fläche des rechten Atriums, cm2 13,4 ± 4,7 17,1 ± 6,2 < 0,001 0,712 (0,650; 0,773)

TR-Geschwindigkeit, m/s 2,4 ± 0,6 3,0 ± 0,75 < 0,001 0,794 (0,735; 0,852)

Bei den Werten handelt es sich um Mittelwerte ± Standardabweichung oder %; *Wald-2-Test; #QRS-Achse ≥ 90; ROC-AUC: Fläche unter der „Receiver-Operating-Characteristic“-Kurve

ACA: Anti-Centromer-Antikörper; DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen; FVC: Forcierte Vitalkapazität; NT-proBNP: N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid; TR: Trikuspidalrefluxjet

DETECT: Entscheidungsbaum mit 2 Stufen

RHC zur Diagnosestellung Vorliegen/Fehlen einer PAH

Keine Überweisung zum RHC

Stufe 1: 6 nicht-echokardiographische Variablen- FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert - Teleangiektasien - EKG: Rechtslagetyp- Anti-Centromer-Antikörper - NT-proBNP - Harnsäure-Serumkonzentration

Stufe 2: Gesamt-Risiko-Score aus Stufe 1 plus 2 echokardiographische Variablen- Fläche des rechten Atriums - TR-Geschwindigkeit

Gesamt-Risiko-Score > 35

SSc-Patienten, bei denen ein Screening erfolgen soll

JA

Keine Überweisung zur EchokardiographieGesamt-Risiko-Score > 300 NEIN

JA

NEIN

DLCO : Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen; FVC: Forcierte Vitalkapazität; NT-proBNP: N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid; RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung; TR: Trikuspidalrefluxjet

DETECT: Leistungsfähigkeit des 2-stufigen Entscheidungsbaums

RHC zur Diagnosestellung einer PAHRichtig PAH-positiv (n = 69)Falsch PAH-positiv (n = 129)

Keine Überweisung zum RHCRichtig PAH-negativ (n = 68)Falsch PAH-negativ (n = 1)

Stufe 16 nicht-echokardiographische Variablen

Gesamt-Risiko-Score > 300?

Stufe 2Gesamt-Risiko-Score aus Stufe 1 plus 2

echokardiographische VariablenGesamt-Risiko-Score > 35?

SSc-Patienten, bei denen ein Screening erfolgen soll (n = 408)

JA (n = 198)

Keine Überweisung zur EchokardiographieRichtig PAH-negativ (n = 50)Falsch PAH-negativ (n = 2)JA

(n = 304)

Fehlende Daten(n = 52)

Fehlende Daten(n = 37)

NEIN(n = 69)

NEIN(n = 52)

RHC: RechtsherzkatheteruntersuchungFür Stufe 1 ROC-AUC = 0,844 (95%-KI: 0,795; 0,898)Für Stufe 2 ROC-AUC = 0,881 (95%-KI: 0,824; 0,923)

Vergleich des 2-stufigen DETECT-Algorithmus mit den aktuellen Leitlinien

RHC-Überweisungs-

rate

Verpasste PAH-

Diagnosen

Gesamt-Sensitivität

Gesamt-Spezifität

Gesamt- PPV

Gesamt-NPV

DETECT-Algorithmus

62 % 4 % 96 % 48 % 35 % 98 %

ESC-/ERS-Leitlinien*

40 % 29 % 71 % 69 % 40 % 89 %

*Untersucht bei 371 Patienten der DETECT-Studie, für die Daten zu den in den Leitlinien definierten Screening-Variablen vorlagen

NPV: Negativer prädiktiver Wert; PPV: Positiver prädiktiver Wert; RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung


RHC-Überweisungs

-rate

Verpasste PAH-

Diagnosen

Gesamt-Sensitivität

Gesamt-Spezifität

Gesamt- PPV

Gesamt-NPV

DETECT-Algorithmus

62 % 4 % 96 % 48 % 35 % 98 %

DETECT-Algorithmus†

41 % 15 % 85 % 72 % 47 % 94 %

ESC-/ERS-Leitlinien*

40 % 29 % 71 % 69 % 40 % 89 %

† Anpassung des Grenzwertes für Stufe 2, damit RHC-Überweisungen der Situation bei Anwendung der ESC-/ERS-Leitlinien vergleichbarer sind*Untersucht bei 371 Patienten der DETECT-Studie, für die Daten zu den in den Leitlinien definierten Screening-Variablen vorlagen

NPV: Negativer prädiktiver Wert; PPV: Positiver prädiktiver Wert; RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung


Es sollen Grenzwerte für den Screening-Algorithmus gewählt werden, – die die Anzahl verpasster PAH-

Diagnosen minimieren,

– die Anzahl effektiver RHC-Untersuchungen maximieren, d. h. solcher RHC, die zur Diagnosestellung einer PAH führen.

Anwendung des DETECT-Algorithmus mit einer Überweisungsrate von 62 %– Sehr niedrige Rate an verpassten

Diagnosen, 4 %

– Rate von RHC mit PAH-Diagnosestellung 35 %

DETECT

(62% RHC referra

l)

DETECT

(40% RHC referra

l)

ERS/ERS g

uidelines

(41% RHC referra

l)

0

10

20

30

40

50

Missed diagnosesPPV

Proz

ents

atz

Definitionen: Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV

Sensitivität: Anteil der Patienten, bei denen in der RHC eine PAH diagnostiziert wurde und die durch den Screening-Test korrekt identifiziert wurden

Spezifität: Anteil der Patienten, bei denen in der RHC keine PAH diagnostiziert wurde und die diesbezüglich durch den Screening-Test korrekt identifiziert wurden

Positiver prädiktiver Wert (PPV): Anteil der Patienten, bei denen bei der RHC eine PAH diagnostiziert wurde und die gleichzeitig durch den Screening-Test als PAH-Patienten identifiziert wurden

Negativer prädiktiver Wert (NPV): Anteil der Patienten, bei denen bei der RHC keine PAH diagnostiziert wurde und die gleichzeitig durch den Screening-Test als Nicht-PAH-Patienten identifiziert wurden

RHC: Rechtsherzkatheter-Untersuchung

DETECT: Begrenzungen

Die Ergebnisse stammen aus einer Population von SSc-Patienten mit hohem Risiko– Einschlusskriterium DLCO < 60 %

Design als Querschnittsstudie– Es können keine Empfehlungen zur Häufigkeit des

Screenings gegeben werden.

DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen

DETECT: Schlussfolgerungen

Der 2-stufige evidenzbasierte DETECT-Algorithmus– ist ein sensitives, nicht-invasives Screening-Instrument zur

Identifikation von SSc-Patienten mit PAH,

– minimiert verpasste PAH-Diagnosen,

– identifiziert die PAH früher, in einer Population mit leichten Symptomen,

– berücksichtigt die Nutzung der Ressource RHC.

Der DETECT-Algorithmus hat das Potential, die bisherigen Behandlungsstandards von Patienten mit systemischer Sklerose zu beeinflussen.

PAH: Pulmonal arterielle Hypertonie; RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung; SSc: Systemische Sklerose

Funktionsweise

DER DETECT-SCREENING-ALGORITHMUS

Nomogramm für Stufe 1 des DETECT-Algorithmus

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100STUFE 1: PUNKTE

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

0 1

0 5 10 50 100 500 1.000 10.000

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10

0 1

0 1

STUFE 1: GESAMT-RISIKO-SCORE 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440

ECHOKARDIOGRAPHIE NICHT EMPFPOHLEN

ECHOKARDIOGRAPHIE EMPFOHLEN

Aktuelle/frühere Teleangiektasien

Anti-Centromer-Antikörper im Serum

Harnsäure-Serumkonzentration

NT-proBNP-Serumkonzentration

FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert

EKG: Rechtslagetyp

DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen; FVC: Forcierte Vitalkapazität; NT-proBNP: N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid

Nomogramm für Stufe 1 des DETECT-Algorithmus:Durchschnittlicher Patient ohne PH

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100STUFE 1: PUNKTE

Aktuelle/frühere Teleangiektasien

Anti-Centromer-Antikörper im Serum

Harnsäure-Serumkonzentration

NT-proBNP-Serumkonzentration

FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

EKG: Rechtslagetyp

0 1

0 5 10 50 100 500 1.000 10.000

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10

0 1

0 1


Durchschnittlicher Patient ohne PH




Nomogramm für Stufe 1 des DETECT-Algorithmus: Werte eines Beispiel-Patienten

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100STUFE 1: PUNKTE

Aktuelle/frühere Teleangiektasien Positiv

Anti-Centromer-Antikörper im Serum Positiv

Harnsäure-Serumkonzentration 4,0 mg/100 ml

NT-proBNP-Serumkonzentration 181 pg/ml

FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert 2,55

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

EKG: Rechtslagetyp Negativ

0 1

0 5 10 50 100 500 1.000 10.000

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10

0 1

0 1





Nomogramm für Stufe 1 des DETECT-Algorithmus: Punkte des Beispiel-Patienten

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100STUFE 1: PUNKTE





0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5


0 1

0 5 10 50 100 500 1.000 10.000

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10

0 1

0 1


64655543

50 59





Nomogramm für Stufe 1 des DETECT-Algorithmus: Gesamt-Risiko-Score des Beispiel-Patienten

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100STUFE 1: PUNKTE

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

0 1

0 5 10 50 100 500 1.000 10.000

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10

0 1

0 1


SUMME: 335










Nomogramm für Stufe 2 des DETECT-Algorithmus

0 10 20 30 40 50 60STUFE 2: PUNKTE

Gesamt-Risiko-Score aus Stufe 1

Fläche des rechten Atriums

TR-Geschwindigkeit

STUFE 2: GESAMT-RISIKO-SCORE

290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430

0 10 20 30 40

0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5

10 20 30 40 50 60 70 80 90

RHC NICHT EMPFOHLEN

RHCEMPFOHLEN

RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung; TR: Trikuspidalrefluxjet

Nomogramm für Stufe 2 des DETECT-Algorithmus: Beispiel-Patient

0 10 20 30 40 50 60STUFE 2: PUNKTE

290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430

0 10 20 30 40

0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5

10 20 30 40 50 60 70 80 90


RHC NICHT EMPFOHLEN

RHCEMPFOHLEN


Gesamt-Risiko-Score aus Stufe 1 335

Fläche des rechten Atriums 15,5 cm2

TR-Geschwindigkeit 2,7 m/s

Nomogramm für Stufe 2 des DETECT-Algorithmus: Punkte des Beispiel-Patienten

0 10 20 30 40 50 60STUFE 2: PUNKTE

290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430

0 10 20 30 40

0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5

10 20 30 40 50 60 70 80 90

2614

11


RHC NICHT EMPFOHLEN

RHCEMPFOHLEN





Nomogramm für Stufe 2 des DETECT-Algorithmus: Gesamt-Risiko-Score des Beispiel-Patienten

0 10 20 30 40 50 60STUFE 2: PUNKTE

290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430

0 10 20 30 40

0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5

10 20 30 40 50 60 70 80 90

SUMME: 51


RHC NICHT EMPFOHLEN

RHCEMPFOHLEN





Ein evidenzbasierter Algorithmus für das PAH- Screening bei Patienten mit systemischer Sklerose:...

Documents

Transcript of Ein evidenzbasierter Algorithmus für das PAH- Screening bei Patienten mit systemischer Sklerose:...