Ein Service für Mediziner von Bristol-Myers Squibb und Gilead Science 1 BEREITSCHAFT ZUM BEGINN...

Ein Service für Mediziner von Bristol-Myers Squibb und Gilead Science

1

BEREITSCHAFT ZUM BEGINN EINER ANTIRETROVIRALEN THERAPIE (ART)

INT/HIV/1009/SP/333Erstellungsdatum September 2009

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Lernziele

Am Ende dieser Lerneinheit werden die Teilnehmer Bescheid wissen über:

Grundlagen des Lebenszyklus des HI-Virus

die Bedeutung und Beurteilung von CD4-Zellzahl und Viruslast

die grundsätzliche Wirkweise und den Wirkmechanismus einer antiretroviralen Therapie {ART}

die Notwendigkeit der Kombination verschiedener antiretroviralen Medikamente für den Therapieerfolg

die Entstehung von Medikamenten-Resistenzen

die Notwendigkeit, ein Therapieregime, wie vorgeschrieben, und zuverlässig einzunehmen

3

Lernziele

Am Ende dieser Lerneinheit sollen die Teilnehmer somit:

ein besseres Verständnis über die ART bekommen haben

und damit mehr Sicherheit in der Entscheidung erlangen, eine ART zu beginnen oder nicht

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HIV-LebenszyklusHIV

CD4-Zelle

Virale Proteine heften sich an die Oberfläche einer Immunzelle, um in das Zellinnere zu gelangen.

1. Nach HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf. Stand: Juni 2009

2. Nach AIDS Info. The HIV Life Cycle. Unter http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HIVLifeCycle_FS_en.pdf, Stand: 1. September 2009

5CD4-Zelle

Ein Virusenzym, die Reverse Transkriptase,schreibt die ein-strängige HIV-RNA in eine doppelsträngige HIV-DNA um.



HIV-Lebenszyklus

6CD4-Zelle

Nach Eindringen in den Zellkern der Wirtszelle wird das virale Erbgut mit Hilfe des Virus-enzyms Integrase in die zelleigene DNA eingebaut.



HIV-Lebenszyklus

7CD4-Zelle

Die HIV-Protease ist ein Enzym, das die im Zellkern entstandenen langen HIV-Protein-ketten in kleinere Proteine aufspaltet, aus denen neue Viruspartikel aufgebaut werden.



HIV-Lebenszyklus

8CD4-Zelle

Neu entstandene Viren knospen aus der Wirtszelle aus. Dabei werden Teile der Zellmembran übernommen. Die CD4-Zelle wird im Laufe der Zeit zerstört. Die neuen Virus-

Kopien können jetzt im Körper zirkulieren und andere Zellen infizieren.



HIV-Lebenszyklus

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CD4-Zellzahl

Eine T-Zelle ist eine bestimmte Art der weißen Blutkörperchen. Je mehr T-Zellen vorhanden sind, umso stärker ist das Immunsystem1

Die Anzahl der im Körper vorhandenen T-Zellen wird auch CD4-Zellzahl genannt und kann durch einen speziellen Bluttest ermittelt werden1

Das HI-Virus dringt in T-Zellen ein und nutzt die zelleigene Maschinerie, um Kopien von sich zu erstellen1

Diese Zellen werden so durch das Virus nach einiger Zeit zerstört2

1. The AIDS Info Net unter http://www.AIDSinfonet.org. Stand: August 2009

2. AVERT. Starting Antiretroviral Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009

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CD4-Zellzahl

Wird eine HIV-Infektion nicht mit einer ART behandelt, verringert sich bei den meisten Menschen nach und nach die CD4-Zellzahl1,2 - dies bedeutet, dass das Immunsystem schwächer wird

Je geringer die CD4-Zellzahl, umso höher ist das Risiko an opportunistischen Infektionen und Aids zu erkranken3

Die normale CD4-Zellzahl bei einem gesunden Menschen liegt zwischen 500 und 1.200 Zellen/mm3,1

1. AVERT. Starting Antiretroviral Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009

2. AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009.

3. The AIDS Info Net, Unter http://www.AIDSinfonet.org. Stand: August 2009

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CD4-Zellzahl

Liegt die CD4-Zellzahl bei >300 Zellen/mm3, ist der Gesundheitszustand meist noch relativ gut1, 2

Bei einer CD4-Zellzahl von <300 Zellen/mm3 besteht ein höheres Infektionsrisiko mit bestimmten Erregern (sog. opportunistische Infektionen), die bei normaler CD4-Zellzahl problemlos abgewehrt werden können (z.B.: Diarrhoe durch Micro- und Kryptosporidien, Hautprobleme durch Candida)1, 2

Fällt die Zahl unter 200 Zellen/mm3, können sich Aids-definierende Erkrankungen – beispielsweise eine HIV-spezifische Lungenentzündung (PCP) - und/oder weitere opportunistische Infektionen entwickeln1,3

1. HIV i-base. CD4 Count and Risk of Becoming Ill. http://i-base.info/guides/starting/cd4-count-and-risk-of-illness. Stand: Jan 2010

2. HIV i-base. http://i-base.info/files/2009/04/Section-1-Immune-system-and-CD4-count.pdf Stand: Jan 2010

3. The AIDS Info Net, Unter http://www.AIDSinfonet.org. Stand: August 2009

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Viruslast

Die Höhe der Viruslast bezeichnet die Anzahl von HI-Viren im Blut; diese wird normalerweise in Kopien/ml angegeben.

Je höher die Viruslast, umso mehr T-Zellen werden infiziert und um so schneller zerstört1

Ohne ART führt eine hohe Viruslast mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Reduktion der CD4-Zellzahl und durch das so geschwächte Immunsystem zu einem Fortschreiten der Erkrankung1

Mit ART deutet eine erhöhte Viruslast auf fehlende virologische Wirksamkeit z.B. durch unzuverlässige Tabletteneinnahme, und/oder die Entwicklung einer Medikamentenresistenz hin1

Eine nicht nachweisbare Viruslast bedeutet nicht die vollständige Entfernung (Eradikation) des HI-Virus oder eine Heilung, sondern die Kontrolle und Unterdrückung des Virus unter die sog. Nachweisgrenze2

1. AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm Stand: Juni 2009

2. AVERT. Cure of AIDS. http://www.avert.org/cure-for-aids.htm. Stand: Oktober 2009

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Viruslast

In der Regel wird der Test zur Bestimmung der Viruslast bei Diagnose einer HIV-Infektion durchgeführt und danach regelmäßig wiederholt

Die Viruslast entscheidet mit über den Zeitpunkt des Behandlungsbeginns; während der ART wird anhand der Viruslast regelmäßig die Wirksamkeit der Therapie überprüft1, 2

Das Ziel einer ART ist es, die Viruslast so gering wie möglich zu halten - das bedeutet in der Regel <20-50 Kopien/ml Blut1, 2

Diese Viruslast wird als „unter der Nachweisgrenze“ bezeichnet und beschreibt eine ausreichend unterdrückte Virusaktivität1

Ein Wert unterhalb der Nachweisgrenze von <20-50 Kopien/ml sollte nach etwa drei bis vier Monaten, bei initial sehr hoher Viruslast spätestens nach sechs Monaten erreicht werden2

1. AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009 2. Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion (Stand September 2008)

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Typischer Verlauf einer HIV-Infektion ohne ART

Hoffmann, Rockstroh, Kamps: HIV.NET 2005

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Progression (Fortschritt) der HIV-Infektion

Viruslast = Geschwindigkeit

CD4-Zellzahl = noch verbleibende Strecke bis zum Ende der Straße

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HIV macht eine Immunfehlregulation:

HIV unterdrückt das Immunsystem (Immunsuppression)

HIV führt im Körper zu einer Immunreaktion und löst so verschiedene entzündliche Prozesse aus, die dann ihren eigenen Krankheitsverlauf (Pathogenese) entwickeln (Knochen, Krebs, Herz-Kreislaufsystem)

HIV führt zu einer Progression viraler Begleitinfektionen (HBV, HCV, EBV usw.)

HIV – eine chronisch entzündliche Erkrankung

Expertenmeinung, Folie erstellt von Professor Christine Katlama (Hôpital Pitié-Salpetrière, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Paris); Mitglied des wissenschaftlichen Beirates für BEST

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HIV

ImmunaktivierungEntzündung

Immundefizienz

Herz-Kreislauf-RisikoKnochen

Kognitive Störungen Krebs

ImmundefizienzBeschleunigtes Altern

Krebs

AidsKrebs

HBV/HCV

HIV löst durch Immunsuppression und Immunaktivierung Erkrankungen aus

HIV und entzündliche Veränderungen - Pathogenese

Expertenmeinung, Folie erstellt von Professor Christine Katlama (Hôpital Pitié-Salpetrière, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Paris); Mitglied des wissenschaftlichen Beirates für BEST

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Antiretrovirale Therapie (ART)

Derzeit sind sechs verschiedene Medikamentenklassen verfügbar, die an verschiedenen Stellen in den Lebenszyklus des HI-Virus eingreifen

Eine ART besteht in der Regel aus einer Kombination verschiedener Medikamente (in der Regel 3 Medikamente aus mindestens zwei verschiedenen Medikamentenklassen)

Im allgemeinen Sprachgebrauch wird eine HIV-Behandlung auch als „Kombinationstherapie“ oder „HAART“ (HochAktive AntiRetrovirale Therapie) bezeichnet

HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf. Stand: Juni 2009

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Viren replizieren sich, d.h. sie erstellen Kopien von sich selbst.

Antiretrovirale Substanzen greifen in den Vermehrungszyklus/ Replikationsmechanismus - des HI-Virus ein

Dadurch sinkt die Viruslast ab - im Idealfall bis unter die Nachweisgrenze

Das Immunsystem (CD4-Zellzahl) hat so die Chance, sich zu erholen

Mit regelmäßigen Bluttests wird die Viruslast und damit die dauerhafte Wirksamkeit der Medikamente überprüft

HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf, Stand: Juni 2009

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Ziel einer ART ist es, die Viruslast unter der Nachweisgrenze (d. h. < 20-50 Kopien/ml) zu halten

Die Kombinationstherapie (Anwendung von mindestens drei Medikamenten) wird bereits seit über 10 Jahren durchgeführt

Wie lange eine Kombinationstherapie wirkt, hängt unter anderem von ihrer Verträglichkeit und von möglichen Resistenzentwicklungen ab

HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf, Stand: Juni 2009

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„State of the ART“ – Ein Überblick

HAART: HochAktive AntiRetrovirale TherapieTherapiestandard seit 19963 antiretrovirale Medikamente aus mindestens2 Substanzklassen

Derzeit sind 26 Einzel- oder Kombinationspräparate aus6 Wirkstoffklassen zugelassen:

CCR5-AntagonistenFI: Fusions-InhibitorenNRTI: Nukleosidische Reverse-Transkriptase-InhibitorenNNRTI: Nicht Nukleosidische Reverse-Transkriptase-InhibitorenINI: Integrase-InhibitorenPI: Protease-Inhibitoren

Nach: Hoffmann,Rockstroh: HIV 2009, Medizin Fokus Verlag, www.hivbuch.de

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Die Entwicklung der HIV-Therapie im Überblick

• Zulassung von AZT (NRTI) als erste antiretrovirale Substanz (USA, Deutschland, Frankreich, UK)

1987

• Zulassung von ddC und ddI (NRTIs)• Erste Kombinationstherapien zusammen mit AZT

1991-1992

• Zulassung des ersten Protease-Inhibitors (PI), Einführung der HAART

1995

• Etablierung einer dritten Substanzklasse: NNRTI 1998

• Zulassung des ersten Fusionsinhibitors (FI) 2003

• Zulassung der ersten divergenten Dreifach-Kombination in einer Tablette (USA seit 2006, Europa seit 2007)

2006

• Zulassung zweier weiterer Substanzklassen: CCR5-Antagonisten und Integrase-Inhibitoren

2007


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Ansatzpunkte der antiretroviralen Substanzklassen

Integrase-Inhibitoren

Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI, NNRTI)

Protease-Inhibitoren

Fusions-Inhibitoren/ CCR5-Antagonisten


24

Fusionsinhibitoren (FI) / CCR5-Rezeptor-Antagonisten

Fusion

Fusion

Ansatzpunkt:

Rezeptoren/ Corezeptoren der CD4-Zelle

Wirkmechanismus: Fusionsinhibitor: Unterbindung der Fusion

des Virus mit der Wirtszelle CCR5-Antagonist:

Blockade des CCR5-Corezeptors

Unterbindung der Virusreplikation

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Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)

Fusion

ReverseTranskription

Ansatzpunkt:

HIV-Enzym Reverse

Transkriptase

Wirkmechanismus: Konkurrenz des Nukleosid-

analogons mit den physio-logischen Nukleosiden und

Einbau des Nukleosidanalogons als „falscher Baustein“

Abbruch der viralen DNA-Synthese


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Nicht-Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)

ReverseTranskription

Fusion

Wirkmechanismus: Direkte, nicht-kompetitive

Bindung an das Enzym Veränderung der

Konformation der Reversen Transkriptase

Abbruch der viralen DNA-Synthese


Ansatzpunkt:

HIV-Enzym Reverse

Transkriptase

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Integrase-Inhibitoren (INI)

Integration(Strangtransfer)

Ansatzpunkt:

Integrase

Wirkmechanismus: Blockade des Einbaus der

viralen DNA in die menschliche Erbmasse

Unterbindung derVirusreplikation

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Protease-Inhibitoren (PI)

Zusammenbau

Ansatzpunkt:

HIV-Protease

Wirkmechanismus: Hemmung der viralen

Protease Unterbindung der

proteolytischen Aufspaltung der Polyproteinstränge

Entstehung von nicht-infektiösen Viruspartikeln

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Medikamentenresistenz

Bei der Replikation des HI-Virus treten häufig Fehler auf, so dass sich jede neue Kopie leicht von den anderen unterscheiden kann

Diese Unterschiede in der HIV-Struktur der Kopien im Vergleich zum Original-Virus nennt man Mutationen

Gelegentlich treten Mutationen in den Teilen des Virus auf, die die Angriffspunkte für antiretrovirale Medikamente darstellen

Auch wenn die „Original-Viren“ weiterhin empfindlich gegenüber den Medikamenten sind, können sich die mutierten und resistenten Virus-Varianten ungehindert vermehren und dem Immunsystem Schaden zufügen

AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009

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Medikamentenresistenz

Liegen resistente HI-Viren vor, können sich diese trotz ART ungehindert vermehren – dadurch erhöht sich die Viruslast und damit das Erkrankungsrisiko

Entwickelt sich eine Resistenz, sollte die ART verändert werden – meist ersetzt man dabei die Substanz, gegen die eine Resistenz besteht, durch eine andere

Besteht eine Resistenz gegenüber einem Medikament, kann diese auch mit einer Resistenz auf andere Substanzen derselben Klasse einhergehen - dies bezeichnet man als „Kreuzresistenz“

Wird die ART zuverlässig eingenommen, so wird die Virusreplikation wirkungsvoll unterdrückt und die Wahrscheinlichkeit einer Resistenzentwicklung minimiert

AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. Unter http://www.avert.org/arvtreatment.htm. Stand: Juni 2009

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Resistenztests

Bei einem Resistenztest wird eine Blutprobe für eine spezielle Analyse in ein Labor geschickt1

Es werden zwei Testtypen - genotypisch und phänotypisch – verwendet. Üblicherweise wird der genotypische Test durchgeführt.

Vor Behandlungsbeginn sollte ein Resistenztest erfolgen, da ohne die Berücksichtigung von Primärresistenzen die Effektivität der Therapie reduziert ist2

1. HIV Genotypic Resistance Testing, American Association for Clinical Chemistry. Unter: http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/hiv_genotypic/sample.html . Stand: Oktober 2009

2. Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion (Stand September 2008)

32

Resistenztests

Bei bestätigtem Wiederanstieg der Viruslast bis zu ca. 1.000 Kopien/ml sollte die ART dringend überdacht werden und gegebenenfalls eine Intensivierung oder Umstellung erfolgen1

Hierzu ist eine Resistenztestung sinnvoll, um entscheiden zu können, welche Medikamente wirksam sind1

Die Resistenztestung sollte noch unter laufender Therapie erfolgen, da es in Therapiepausen zu einer irreführenden scheinbaren Reversion zum Wildtyp kommen kann1

Bei Patienten mit umfangreicherer antiretroviraler Vorbehandlung ist die Resistenztestung generell vor einem Therapiewechsel empfohlen1

1. Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion (Stand September 2008)

33

Das Gleichgewicht zwischen Wildtyp und Mutante

34

Selektion resistenter Varianten unter maximaler Therapie?

Richman and Staszewski. A practical guide to HIV drug resistance and its implications for antiretroviral treatment strategies. © IMP 2000

Wildtyp

resistentes Virus

Selektionsdruck durch A & B & C, …

funktionell eingeschränktes Virus

35

Adhärenz & Resistenz

n=195, Moore Clinic (Baltimore, MD). PJ=Personenjahre

Sethi KA et al. Clinical Infectious Diseases 2003; 37:1112–1118

Kumulative 3-Tage Adhärenz (% eingenommene Dosen)

Vir

olo

gis

ch

e v

ers

ag

en

pro

10

0 P

J

Virol. Versagen pro 100 PJ

Anzahl PJVirolog. Versagen

Kumulative Adhärenz

Inzidenzraten* für virologisches Versagen mit klinisch signifikanter Resistenz

*Inzidenzraten (mit 95% CIs) nicht-adjustiert

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Adhärenz & Resistenz

• Wenn Sie nach erfolgreicher virologischer Suppression nur 11%–30% Ihrer HAART nicht einnehmen, haben Sie das höchste Risiko, ein virologisches Versagen mit einer klinisch relevanten Resistenz zu erleiden1

• These von Wainberg und Friedland2: Das Versäumen von nur einer von 5 Dosen führt zur Entstehung einer ART-Resistenz

1. Sethi KA et al. Clinical Infectious Diseases 2003; 37:1112–1118 2. Wainberg MA, Friedland G. Public health implications of antiretroviral therapy and HIV drug resistance. JAMA 1998; 279:1977–83.

37

Basis-Überlegungen für eine erfolgreiche Behandlung

Folgende Faktoren sollten beachtet werden:

• aktuelle Begleitmedikation1

• Kranken- und Familiengeschichte, einschließlich Begleiterkrankungen1

• Risiko einer Schwangerschaft und/oder geplante Schwangerschaft, Empfängnisverhütung1

• Grundsätzliche Bereitschaft, mit einer Therapie zu beginnen2

• Fähigkeit, Tabletten zu schlucken, Tablettengröße und -anzahl1

• Persönlicher Lebensstil des Patienten1

• Soziale Situation1

• Krankenversicherungsstatus, Zuzahlungsmöglichkeit, Verfügbarkeit der Medikamente am Wohnort1

• Tests und Untersuchungen vor Behandlungsbeginn1

1. Department of Health and Human Services (DHHS) HIV Guidelines 2008; 1-139. Unter http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Stand: 22. Oktober 20092. Gebrekristos, BMJ 2005;331:772-775

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Beginn einer ART – klinische Vorbereitung

Blutanalyse einschließlich Leber-, Nieren- und Bauchspeicheldrüsenfunktion

Vollständiges Blutbild

Untersuchung auf Hepatitis, CMV, Toxoplasma gondii und auf sexuell übertragbare Erkrankungen

Viruslast, CD4-Zellzahl und Prozentsatz

Blutfettwerte und Risikoabschätzung einer Herz-Kreislauf-Erkrankung

Medikamentenresistenz und HLA-B*5701-Test

BMI, Blutdruck, Harnanalyse

AETC (Assessing the New Patient AIDS Etc: Clinical Management of the Newly Diagnosed HIV Patient, Dr. Margaret Hoffman-Terry, Februar 2006. Unter: http://www3.niaid.nih.gov/NR/rdonlyres/D71CC82B-B86B-4373-BE08-4A9FEA414A7D/0/courseHIVinfection.gif. Stand: 8. Oktober 2009

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Richtiger Zeitpunkt, mit einer ART zu beginnen…

Der „richtige Zeitpunkt” für den Beginn einer ART hängt für den Patienten von vielen Faktoren ab1,2,3:

• Individuelle Therapiebereitschaft• Motivation • persönliche Zielsetzung und Weiterentwicklung• Kenntnisstand• körperliche Gesundheit und psychische Verfassung • vorherige HIV-assoziierte Krankheiten• soziales Umfeld

1. Gebrekristos, BMJ 2005;331:772-7752. AVERT Introduction to HIV and AIDS Treatment, http://avert.org/treatment.htm. Stand: August 20093. AVERT Starting Treatment, http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009

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Beginn einer ARTFolgende Faktoren sind wichtig für den Patienten:

Gebrekristos BMJ 2005;331:772-775

• Grundwissen zu Übertragung und Vorbeugung einer HIV-Infektion

• Grundwissen über ART und mögliche Nebenwirkungen• Überzeugung von Wirksamkeit und Notwendigkeit einer

Behandlung und davon, dass die Vorteile einer ART mögliche Nachteile überwiegen

• Grundwissen zu den vorgeschlagenen Regimen, dem grundsätzlichen Umgang mit der Therapie und der Bedeutung von Adhärenz

• Unterstützung im sozialen Umfeld sowie eine vertrauensvolle Beziehung zum behandelnden Arzt

• Bereitschaft zur Vermeidung von Verhaltensweisen, die den Therapieerfolg gefährden können

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ART kann den negativen Partner vor HIV-Transmission schützen

• 3408 heterosexuelle HIV-serodiskordante Paare aus 7 afrikanischen Ländern*• Zu Studienbeginn war keiner der HIV-infizierten Partner therapiebedürftig• Während des Follow-up (24 Wochen) wurde nach nat. Richtlinien mit ART begonnen• ¼-jährliche Dokumentation: ART Einnahme sowie HIV-Testung des HIV-negativen Partners

• Während 24 Monaten begannen 349 (10%) der HIV-infizierten Partner eine ART • Mehr Männer (12%) als Frauen (9%, P =0.01) mit mittleren CD4 Zellzahlen von 192 bzw. 204 Zellen/mm3 (P

=0.05)

Donnell D et al. CROI 2010 Paper # 136

* Botswana, Kenia, Rwanda, Südafrika, Tanzania, Uganda und Zambia ** Bei der einzigen HIV Transmission nach Beginn einer ART wurde 18 Tage nach ART-Beginn eine Serokonversion des vorher negativen Partners

festgestellt (Transmission erfolgte also vor Beginn der ART)

HIV-infizierter Partner

Transmission Personenjahre Follow-up

HIV Seroinzidenz

Mit ART 1 256 0,39 (95% CI 0,09 - 2,18)

Ohne ART 102 4851 2,23 (95% CI 1.84 - 2,70)

42

CD4-Zellzahl und ART-Beginn

Nach: John Hopkins HIV Clinical Cohort, Moore RD, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:441-446Nach: Athena National Cohort , Gras L, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45:183-192

Jahre mit HAART

Media

ne C

D4

+-

Zellz

ahl

(Zelle

n/m

m3)

1000

0 48 96 144 192 240 288 336Wochen seit Beginn von HAART

200

400

600

800

0

1000

≥ 500350 - 500

200-350 CD4 zu Therapiebeginn50 - 200< 50200

400

600

800

00

1 2 3 4 5

> 350

< 200 CD4 zu Therapiebeginn

201 - 350

6

43

Nebenwirkungen?

Jedes Medikament kann unerwünschte Wirkungen haben1

Einige Nebenwirkungen sind bekannt, müssen aber nicht in jedem Fall auftreten1

Die meisten Nebenwirkungen sind behandelbar2

Ihr Arzt hat Erfahrung in der HIV-Therapie und kann Sie beraten, wie Nebenwirkungen gelindert werden können1

Zögern Sie nicht, Ihren Arzt bei jedem neuen Symptom um Rat zu fragen - besonders bei eventuellen allergischen Reaktionen so wie Fieber und Ausschläge1

1. Expertenmeinung der Autorin Juliet Bennett sowie des wissenschaftlichen Beirates für BEST: 24. September 20092. AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009

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Mangelnde Adhärenz…

Einnahme einer falschen Dosierung

Einnahme zur falschen Zeit

Nichteinhaltung der Einnahmevorschriften (z.B. hinsichtlich der Einnahme mit oder ohne Nahrung)

vergessene oder ausgelassene Tabletten

verwechseln von Tabletten

Behandlung nicht wie vorgesehen durchzuführen (z.B. eine Substanz weglassen)

Dazu gehören auch:

Nicht-Einlösen eines erhaltenen Rezepts!

Das Rezept zwar einlösen, aber das Medikament nicht einnehmen!

Expertenmeinung der Autorin Juliet Bennett sowie des Gutachterrates und Mitglied des wissenschaftlichen Beirates für BEST; 24. September 2009

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Adhärenz…

Therapietreue ist Ihr wichtigster Beitrag zum Erfolg der Behandlung1

Anhaltende Therapietreue ist eine große Leistung, die für Sie möglicherweise eine Herausforderung darstellen wird Versuchen Sie bereits im Vorfeld, so gut es Ihnen möglich ist, etwaige Hindernisse für die Einhaltung der Therapie auszuräumen2 Therapietreue ist eine sehr persönliche Sache, bei der Sie Ihr Arzt sehr unterstützen kann1

1. NAM , Adherence booklet, 4. Ausgabe, 20072. AVERT Starting Treatment, http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009

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Therapietreue? Die gute Nachricht…

Die Therapietreue in der antiretroviralen HIV-Therapie ist höher als bei vielen anderen chronischen Erkrankungen1

Die Therapietreue bei ART ist aufgrund von bequemeren Therapieregimen und verbesserter Verträglichkeit heute viel einfacher als früher2

1. DiMatteo, Medical Care, Mar 2004:42: 200-2092. Willig J et al, AIDS. 2008;22(15):1951-1960

47

3.8

2,4

4,0

3,63,43,23,02,82,6

Gra

d de

r The

rapi

etre

ue

ART als Notwendigkeit erkannt

Bedenken gegenüber ART

3,78

3,112,85

0,66(Differenzial)

1,13(Differenzial)

Zusammenhang zwischen persönlicher Einstellung zu ART und berichteter Therapietreue

Einstellung der Patienten/ Einfluss auf Therapietreue

Hohe Therapietreue(n=91)

Niedrige Therapietreue (n=32)

3,99

Nach Horne et al. International Journal of STD & AIDS; 15: 38-44., 2004

48

Warum lassen Patienten manche Dosen aus?

Therapievereinfachung

Tablettenzahl reduzieren

Sonstiges

n=133

0 10 20 30 40 50 60

Zu beschäftigt / einfach vergessen

Nicht zu Hause

Geänderte Alltagsroutine

Fühlte mich depressiv / überfordert

Therapiepause

Hatte keine Medikamente mehr

Zu viele Tabletten

Sorge über nachlassende Wirksamkeit

Medikament schien zu schädlich

Wollte Nebenwirkungen vermeiden

Wollte nicht, dass andere etwas merken

Erinnert mich an die HIV-Infektion

Anweisungen zur Dosierung verwirrend

Schien die Gesundheit nicht zu verbessern

Damit es länger hält

52

46

45

27

20

20

19

19

18

17

17

16

14

13

10

9Man hat mir gesagt, das Medikament sei nicht gut

%

Nach Gifford AL et al., JAIDS 2000;23:386–395

45

49

Adhärenz-Tipps

Gute Vorbereitung ist alles!Planen Sie im Voraus, insbesondere bei absehbaren Änderungen der gewohnten AlltagsroutineDenken Sie sich ein System aus, um sich an Ihre Einnahmezeiten zu erinnernFühren Sie ein Tagebuch über alle eingenommenen/ ausgelassenen Dosen und NebenwirkungenVersuchen Sie nicht, Nebenwirkungen klaglos zu ertragen – suchen Sie Hilfe bei Ihrem Arzt

Expertenmeinung der Autorin Juliet Bennett sowie des wissenschaftlichen Beirates für BEST: 24. September 2009

50

ART-Einnahme?

Es ist wichtig, Ihre Medikamente regelmäßig einzunehmen und Ihre Kontrolltermine beim Arzt wahrzunehmen1

Es können kurzfristig Nebenwirkungen auftreten; diese sind zumeist behandelbar und nur vorübergehend1

Viele Menschen fühlen sich „energiegeladener“, wenn sich die virale Replikation verlangsamt2

Viele Menschen fühlen sich beruhigt und zuversichtlich, wenn sich ein nachweislicher Behandlungserfolg einstellt2

Die heute verfügbaren Therapieregime sind sehr wirksam, wenn sie korrekt eingehalten werden1

Langzeit-Nebenwirkungen können auftreten, doch das Wissen darüber wächst ständig2

1. Gathe J, Adherence and Potency with Antiretroviral Therapy: A Combination for Success J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 Oct 1;34 Suppl 2:S118-22

2. Expertenmeinung der Autorin Juliet Bennet sowie des wissenschaftlichen Beirates für BEST: 24. September 2009

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