Ein Zahnersatz für zwei Lebensabschnitte Ein innovativer ... · prastrukturen führen dann...

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Implantologie 2009;17(1):61-82

� 61Cacaci et al. Ein Zahnersatz für zwei Lebensabschnitte

Teleskopretinierter, implantatgetragener Zahnersatz war lange Zeit aufgrund fehlender geeigneterBehandlungsstrategien sowohl von zahnärztlicher als auch zahntechnischer Seite in der Implanto-logie vermieden worden. Die notwendige Präzison zur Herstellung einer optimalen Gerüstpassungzur Vermeidung jeglicher Prothesenkinematik ließ die Versorgungsform schnell unwirtschaftlich wer-den, obwohl die Vorteile für die Geroprothetik auf der Hand liegen: Eine vereinfachte Hygiene undeinfache Erweiterbarkeit nach Pfeilerverlust stellen klinisch relevante Vorteile dar. Basierend auf denwissenschaftlichen Arbeiten von Weigl et al. wurde es Mitte der 90er Jahre möglich, durch Galvano-mesostrukturen und deren intraorale Verklebung mit der Tertiärstuktur eine spannungsfreie undhochpräzise Gerüstpassung (Spaltbildung < 5 μm) zu erreichen. Dadurch konnte nicht nur dasBehandlungsprotokoll vereinfacht, sondern auch der zahntechnische Aufwand wesentlich verringertund dadurch wirtschaftlicher gestaltet werden. Im Mittelpunkt standen die intraorale Verklebungund die Einführung eines neuen Haltelements – das konische Abutment aus Keramik. Bei geriatri-schen Lösungsansätzen sind in der Implantatprothetik entweder herausnehmbare oder festsitzendeKonstruktionen möglich. Die Entscheidungskriterien für oder gegen festsitzenden Zahnersatz im fort-geschrittenen Alter sind vielschichtig. Von Bedeutung sind Faktoren, wie Atrophiegrad, Implantat-anzahl, mögliche Implantatlokalisation, operativer Aufwand, die manuelle und visuelle Fähigkeit desPatienten für die notwendigen Hygienemaßnahmen und letztendlich der finanzielle Aufwand.Festsitzende Konstruktionen ermöglichen die höchste Patientenakzeptanz, sind jedoch im Hygiene-aufwand seitens der Patienten nicht für jeden handhabbar. Herausnehmbare Implantatkonstruk-tionen vereinfachen die notwendigen hygienischen Maßnahmen erheblich und sind vor allem bei re-duzierter Implantatanzahl und bei Patienten angezeigt, die altersbedingt die hohen hygienischenAnforderungen, die bei festsitzendem Zahnersatz notwendig sind, nicht mehr erfüllen können odermöchten. Bei allen Konstruktionen in der geriatrischen Implantatprothetik darf der Zukunftsaspekt inBezug auf den Allgemeinzustand des Patienten nicht außer Acht gelassen werden. Unsere Patientenaltern mit den Implantatkonstruktionen. Besonders bei der Integration festsitzender Konstruktionenmuss diesem Aspekt Rechnung getragen werden. Die Hygienemaßnahmen müssen also im Fall ei-ner Pflegebedürftigkeit durch Dritte erbracht werden können, damit periimplantäre Probleme bis hinzum Implantat- respektive Konstruktionsverlust vermieden werden können. Als Halteelement wäh-

Claudio Cacaci, Hans-Joachim Lotz, Peter Randelzhofer, Paul Weigl

Ein Zahnersatz für zwei LebensabschnitteEin innovativer Lösungsansatz unmittelbar vor und in der Lebensphase mit altersbedingtenErkrankungen und Behinderungen

Teleskopretinierter Zahnersatz, Zirkoniumdioxid, implantatgetragener Zahnersatz,Geroprothetik, konisches Abutment, festsitzende Konstruktionen, herausnehm-bare Konstruktionen

INDIZES

Claudio CacaciDr. med. dent.

Peter RandelzhoferDr. med. dent.

Beide:KompetenzzentrumImplantologie MünchenBalanstraße 73 / Haus 1081541 München

Hans-Joachim LotzZahntechnikermeisterKreuzstraße 697990 Weikersheim

Paul WeiglOA Dr. med. dent.ZZMK CarolinumJohann Wolfgang Goethe-Universität, Abteilung fürZahnersatzkundeTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt/Main

Korrespondenzadresse:Dr. Claudio CacaciWeinstraße 480333 MünchenE-Mail: [email protected]

ManuskriptEingang: 02.02.2009Annahme: 02.03.2009

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� Problemstellung

Geriatrische Lösungsansätze in der Implantatprothe-tik unterscheiden sich hauptsächlich hinsichtlich he-rausnehmbarer und festsitzender Konstruktionen.Die Entscheidungskriterien für oder gegen festsit-zenden Zahnersatz im fortgeschrittenen Alter sindvielschichtig. Von Bedeutung sind Faktoren, wieAtrophiegrad, Implantatanzahl, mögliche Implantat-lokalisation, operativer Aufwand, die manuelle undvisuelle Fähigkeit des Patienten in Bezug auf die not-wendigen Hygienemaßnahmen und letztendlich derfinanzielle Aufwand.

Teleskopretinierter, implantatgetragener Zahner-satz war lange Zeit aufgrund fehlender geeigneterBehandlungsstrategien sowohl von zahnärztlicher alsauch zahntechnischer Seite in der Implantologie ver-mieden worden. Es wurden besondere Anforderun-gen an Implantathardware, Behandlungs- und La-bortechnik gestellt, um diese Art des Retentionsele-ments erfolgreich einsetzen zu können1. Die Vorteilefür die Geroprothetik liegen jedoch auf der Hand:vereinfachte Hygiene und einfache Erweiterbarkeitnach Pfeilerverlust sowie eine mögliche Einbindungvon vorhandenem Restzahnbestand in die hybrid-prothetische Konstruktion2.

Basierend auf dem Behandlungsregime3 und aufwissenschaftlichen Untersuchungen von Weigl et al.4

sowie Zipprich et al.5 wurde es möglich, durch Gal-vanomesostrukturen und deren intraorale Verkle-bung mit der Tertiärstruktur eine hochpräzise Gerüst-passung (< 5 μm) reproduzierbar und einfach zu erreichen. Zudem reduziert das innovative Behand-lungsprotokoll auch den zahntechnischen Aufwandund den Schwierigkeitsgrad, wodurch eine Verringe-rung der Herstellungskosten bei diesem Qualitätsni-veau der Passung erreicht wird6,7.

Herausnehmbare Implantatkonstruktionen ver-einfachen die notwendigen hygienischen Maßnah-men erheblich und sind vor allem bei reduzierter Im-plantatanzahl und bei Patienten angezeigt, die alters-bedingt die hohen hygienischen Anforderungen, diebei festsitzendem Zahnersatz notwendig sind, nichtmehr erfüllen können oder möchten8.

Bei allen Konstruktionen in der geriatrischen Im-plantatprothetik ist der Zukunftsaspekt in Bezug aufden Allgemeinzustand des Patienten zu berücksich-tigen. Wenn von Gerostomatologie gesprochenwird, bedeutet dies die Versorgung des alten oderauch sehr alten Menschen vornehmlich mit Zahner-satz. Diese Lebensphase ist bei vielen Patienten vonMehrfacherkrankungen geprägt, mit denen es zu le-ben gilt und die die Lebensqualität hinsichtlich Agili-tät, Mobilität und mentaler Fähigkeiten erheblicheinschränken.

Unsere Patienten altern mit den inkorporiertenImplantatkonstruktionen, die auf exzellenten Über-lebensraten enossaler Implantate basieren9-13. Be-sonders bei der Integration festsitzender protheti-scher Konstruktionen muss diesem Aspekt Rechnunggetragen werden. Die zum Erhalt des festsitzendenZahnersatzes erforderlichen Hygienemaßnahmenmüssen dann im Fall einer Pflegebedürftigkeit zwin-gend durch Dritte erbracht werden.

Die Nachfrage nach festsitzendem Zahnersatzauf dentalen Implantaten steigt beim zahnlosen Pa-tientenklientel. Zielsetzung dieses Beitrags ist es, derProblematik des betagten Patienten, nämlich den al-tersbedingten Erkrankungen und Behinderungen,die zumeist mit einer Reduktion der Mundhygiene-maßnahmen einhergehen, Rechnung zu tragen.

Implantatgetragener, festsitzender Zahnersatzkann sich in einer solchen Lebensphase sehr schnellnegativ auf die Mundgesundheit auswirken. Zudem


62 � Cacaci et al. Ein Zahnersatz für zwei Lebensabschnitte

len wir die konische Primärkrone als Patrize; als Matrize fungiert die Galvanomesostruktur, die amEnde der Prothesenherstellung in das Tertiärgerüst eingeklebt wird. Aus hygienischen und mechani-schen Gründen kommt als Material für das Halteelement ausschließlich Zirkondioxid zum Einsatz. Dieprothetische Konstruktion ist als Einstück-Brückenkonstruktion auf enossalen Implantaten konzipiertund wird zunächst auf den Primärteilen zementiert. Es können verschiede Gerüst- und Verblend-materialien zum Einsatz kommen. Die Konstruktion sichert folglich die Anpassung an veränderte ge-sundheitliche Lebensumstände des alternden Patienten und ist ohne Aufwand von der primär fest-sitzenden Lösung zu einer herausnehmbaren Lösung veränderbar.

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Alle Rechte vorbehaltenwissen wir aus der Praxis, dass Patienten sich im fort-geschrittenen Alter nur sehr schwer an neu angefer-tigten Zahnersatz gewöhnen. Wir zeigen in diesemArtikel ein hochqualitatives Versorgungskonzept, daswir bei älteren, zum Zeitpunkt der Versorgung ge-sunden, zahnlosen Patienten anwenden. Im Fall ei-ner Gesundheitsverschlechterung, vornehmlichdurch altersbedingte Erkrankungen, die dazu führen,dass die Mundhygienemaßnahmen nicht mehr aus-reichend durchgeführt werden können, kann diefestsitzende Versorgung durch einfache Maßnahmenin eine herausnehmbare Versorgung geändert wer-den. Die Neuanfertigung einer prothetischen Versor-gung und damit die Gewöhnung an einen neuenZahnersatz entfällt in dieser schwierigen Lebenslage.

� Für die Implantatprothetik relevante altersbedingteErkrankungen und Behinderungen

Der Patient ist im fortschreitenden Alter einem er-heblich höheren Risiko in Bezug auf Erkrankungenund altersbedingte Behinderungen ausgesetzt. Dieseführen häufig zur Einschränkung der manuellenund/oder mentalen Fähigkeiten, sodass die oralenHygienemaßnahmen erschwert oder für den Patien-ten selbst kaum bzw. nicht möglich sind. Bei entspre-chendem Schweregrad der Erkrankung ist der Patientvollständig auf die Hilfe durch Dritte (Pflegepersonal)angewiesen. Mechanisch schwer zu reinigende Su-prastrukturen führen dann sekundär zu periimplan-tären Entzündungen, die bis zum Implantatverlustund konsekutiv zum Konstruktionsverlust führenkönnen (Abb. 1).

Relevante Krankheitsbilder bzw. Ereignisse mitzum Teil erheblicher Auswirkung auf die Mundhygie-nefähigkeit können in dieser Lebensphase sein:– Augenerkrankungen mit Einschränkung bzw.

Verlust der Sehkraft (Glaukom, altersabhängigeMakuladegeneration (AMD)

– Gelenkerkrankungen, die die manuelle Geschick-lichkeit beeinträchtigen (Arthrose)

– neurologische Erkrankungen, wie Apoplex oderAlzheimer-Demenz (AD)

� Ophthalmologische Erkrankungen

Glaukom

Das Glaukom geht häufig mit einer Erhöhung desAugeninnendrucks einher. Der erhöhte Augeninnen-druck schädigt im Laufe der Zeit den Sehnerv, sodassdieser die Seheindrücke nicht mehr vollständig an dasGehirn weiterleiten kann. Eine Einschränkung desSehvermögens ist die Folge, die unbehandelt bis zurErblindung führen kann. Da dieser Prozess sehr lang-sam voranschreitet, bleibt auch die Einschränkungdes Gesichtsfeldes oder des Sehvermögens vom Pa-tienten zunächst unbemerkt. Vor allem der Erhalt derSehschärfe maskiert die Funktionsausfälle und be-gründet das Heimtückische dieser Erkrankung. Auchin Industrienationen mit guter medizinischer Versor-gung bleiben ca. 50 % aller Glaukome unerkannt.Das Glaukom stellt auch heute noch das höchste Ri-siko für eine Erblindung dar. In Deutschland sind über40-Jährige zu 1,5 % und über 70-Jährige zu über5 % von dieser Erkrankung betroffen14.

Altersabhängige Makuladegeneration

Die altersabhängige Makuladegeneration ist in denIndustrienationen die häufigste Ursache für den Ver-lust der zentralen Sehschärfe im höheren Alter. Sieführt auch im Endstadium nicht zur Erblindung. DieOrientierung im Raum bleibt erhalten, aber Lesenund Autofahren sind nicht mehr möglich.

Die altersabhängige Makuladegeneration ist einefortschreitende Erkrankung, das Tempo jedoch un-terschiedlich und damit nicht vorhersehbar. Die Häu-figkeit der Erkrankung nimmt mit steigendem Le-



Abb. 1 Apoplex-Patient mit Halbseitenlähmung rechts.Durch eine stark eingeschränkte manuelle Mundhygiene-fähigkeit ist der Patient auf die Hilfe Dritter angewiesen.

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Alle Rechte vorbehaltenbensalter zu. Frühformen der altersbedingten Maku-ladegeneration treten bei 20 % der Altersgruppezwischen 65 und 74 Jahren auf und bereits bei 35 %der 75- bis 84-Jährigen. Das Endstadium der Erkran-kung wird bei ca. 5 % der 75- bis 84-Jährigen diag-nostiziert15.

� Erkrankungen des Bewegungsapparats

Arthrose

Die Arthrose beschreibt eine vorwiegend degenera-tive, nichtentzündliche und nichtinfektiöse chroni-sche Gelenkerkrankung, die mit Schmerzen und zu-nehmenden funktionsbehindernden Gelenkverände-rungen einhergehen kann. Die folgendencharakteristischen Symptome an den für die Arthrosetypischen Gelenken (Schulter, Knie, Hüfte, Finger)lenken den Verdacht auf eine Arthrosis deformans:belastungsabhängige Schmerzen, Schmerzen nachlängerer Ruhe. In fortgeschrittenen Stadien dominie-ren der Schmerz in Ruhe, die Bewegungseinschrän-kung und eine zunehmende Verformung des betrof-fenen Gelenks. Über 50 % der über 60-Jährigen sinderkrankt; zu 60 % ist das Kniegelenk und zu 30 %sind die Fingergelenke betroffen16.

� Neurologische Krankheitsbilder

Apoplex

Die jährliche Häufigkeit des Hirninfarkts beträgt2,7 % (Männer) bzw. 2,1 % (Frauen). Im Alter un-ter 45 Jahren findet sich eine Häufigkeit von 0,3 %,zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr von 8 % undbei über 65 Jahren von 20 % 17. Von den Betroffe-nen sterben 37 % innerhalb des ersten Jahrs nachdem Schlaganfall; 70 % der Überlebenden bleibenlangfristig behindert; 64 % der überlebenden Patien-ten bleiben ein Jahr nach dem Schlaganfall pflegebe-dürftig – davon müssen ca. 15 % in einer Pflegeein-richtung versorgt werden.

Alzheimer-Demenz

Die Alzheimer-Demenz (AD) ist die häufigste Erkran-kung des Gehirns im Alter. Bereits 2 bis 3 % der 65-bis 70-Jährigen und rund 30 % der über 80-Jährigen

sind von dieser Krankheit betroffen. Bei 50 bis 60 %der bei 65-Jährigen auftretenden Demenzformenhandelt es sich um AD. Als Hauptsymptom tretenGedächtnisstörungen auf. Die kognitiven Funktio-nen und das Verhalten werden zunehmend beein-trächtigt18-20.

Morbus Parkinson

Das Parkinson-Syndrom ist eine langsam fortschrei-tende neurologische Erkrankung. Sie zählt zu den de-generativen Erkrankungen des extrapyramidalmoto-rischen Systems. Die Hauptsymptome sind Rigor(Muskelstarre), Tremor (Muskelzittern) und Bradyki-nese (verlangsamte Bewegungen), die bis hin zu Aki-nese (Bewegungslosigkeit) führen kann17.

� Anforderungsprofil für eine geriatrisch geeigneteImplantatprothetik

Ein Patient sollte die Pflege seines Zahnersatzes auchim hohen Alter selbstständig durchführen können.Die Mundhygienemaßnahmen an festsitzendenMeso- oder Suprastrukturen sind für einen Patientenschwierig, wenn dessen manuelle und/oder mentaleFähigkeiten alters- oder krankheitsbedingt abge-nommen haben. Die Reinigung von primär unver-blockten Halteelementen (Magnet, Kugelanker,Doppelkrone) erweist sich dagegen als sehr leichtund durchaus auch von Dritten durchführbar.

Der Wunsch nach implantatgetragenem Zahner-satz zeigt sich nicht nur in unserem Patientenklientel,sondern findet auch in den deutschen Mundgesund-heitsstudien DMS III und DMS IV Niederschlag21,22.War implantatgetragener Zahnersatz in der Alters-gruppe der 65- bis 74-Jährigen in der 3. Mundge-sundheitsstudie noch kaum vertreten (0,7 %), sozeigte sich in der DMS IV ein deutlicher Trend zu im-plantatgetragenem Zahnersatz in dieser Altersgruppe(2,6 %)21,22. Allerdings überwogen bei den Seniorennach wie vor herausnehmbare Versorgungen.

Durch die sehr hohen Verweildauerprognosen fürenossale Implantate10-13 müssen altersgerechte Su-prakonstruktionen (einfache Hygiene, auch durchDritte; einfache Handhabung) bereits zum Zeitpunktdes Behandlungsbeginns geplant werden2.



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Alle Rechte vorbehalten� Lösungsansatz

Eine echte implantatprothetische „Langzeitlösung“für den alternden Patienten versucht die Anforderun-gen sowohl zum Zeitpunkt der Planung bzw. Integra-tion der prothetischen Rehabilitation als auch zu ei-nem späteren Zeitpunkt während der Erhaltungs-phase der Rekonstruktion zu erfüllen. Stehen ausSicht des Patienten zunächst Anforderungsmerkmalewie „festsitzend“ und „ästhetisch“ ganz im Vorder-grund, werden aus zahnärztlicher Sicht die Anforde-rungen an den Zahnersatz im fortgeschrittenen Pa-tientenalter auf die Prävention und somit die Erhal-tung der noch vorhandenen oralen Strukturenverschoben. Dieser Veränderung des Anforderungs-profils muss bei der Planung bereits Rechnung getra-gen werden.

Der vorgestellte Lösungsansatz für den zahnlosenKiefer berücksichtigt diesen Interessenskonflikt: Dieinitial festsitzende implantologische Versorgungkann zu jedem Zeitpunkt und ohne zusätzlichen Auf-wand zu einer durch den Patienten einfach heraus-nehmbaren Konstruktion umfunktioniert werden.

Diese Konstruktionen basieren auf bekanntenund in der Praxis bewährten Konstruktionsprinzipien,die Mitte der 90er Jahre von Weigl et. al.3,23 publiziertwurden. Die Langzeitlösung sichert folglich die An-passung an altersbedingt veränderte Lebensum-stände. Die Anpassung erfolgt durch die Vereinfa-chung der Hygienefähigkeit der implantatprotheti-schen Konstruktion für den alternden Patienten undgegebenenfalls auch für das Pflegepersonal. Der imAlter sehr häufigen Malnutrition (Inzidenz: selbst-ständige Senioren 30 %, institutionalisierte Seniorenüber 80 %) kann dadurch vorgebeugt werden18.

� Konstruktionsprinzip

Das Konstruktionsprinzip des vorgestellten Konzeptsbasiert auf zwei zusammengeführten und anerkann-ten prothetischen Versorgungsprinzipien – der fest-sitzenden Brücke und der Galvano-Doppelkronen-prothese.

Der BDIZ / EDI (Bundesverband der implantolo-gisch tätigen Zahnärzte in Europa / European Asso-ciation of Dental Implantologists) hat am 17.09.2008die Indikationsklassen für die Konsensuskonferenz

Implantologie neu beschrieben bzw. bestätigt: Sosind für die Anfertigung festsitzenden Zahnersatzesbeim zahnlosen Patienten im Oberkiefer acht Im-plantate und im Unterkiefer sechs Implantate not-wendig. Exemplarisch besprechen wir in der vorge-legten Arbeit die Versorgung des zahnlosen Oberkie-fers.

� Halteelement

Das Halteelement für die Lebensphase, in der alters-bedingt ein herausnehmbarer Zahnersatz indiziert ist,basiert auf dem Doppelkronenprinzip. Die Doppel-krone ist ein geroprothetisch geeignetes, weil sekun-där verblocktes Halteelement mit guter Kippmeider-funktion2.

� Geometrie der Patrize

Die Konusgeometrie bietet gegenüber parallelwan-digen Teleskopen den Vorteil einer größeren Freiheitbei der Wahl der Einschubrichtung. Die täglicheHandhabung durch den Patienten wird durch dieseGeometrie erleichtert. Ein Konuswinkel von 2° hatsich klinisch bewährt. Die zirkuläre Abutmenthöhesollte 7 mm betragen, damit ein wirkungsvoller Kipp-meidereffekt zu einem klinisch ausreichenden Pro-thesenhalt führt.

� Material der Patrize

Die Materialwahl der Patrize unterliegt folgendenAnforderungen:

– Gewebefreundlichkeit – geringste Plaqueadhärenz– Ästhetik im Übergangsbereich zwischen Margi-

nalrand und Gingiva– Individualisierbarkeit.

Die geringe Plaqueaffinität glatter Dentalkeramikenoder von Zirkondioxid erweist sich insbesondere alsgroßer Vorteil, wenn konstruktionsbedingt schwerzugängliche Areale entstehen oder wenn altersbe-dingte Einschränkungen der Mundhygienefähigkeitvorliegen. Die klinisch erkennbare geringe Plaquead-härenz von Zirkondioxid24 und die hervorragendeGewebeverträglichkeit von Zirkondioxidabutments



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Alle Rechte vorbehaltenkonnte von Degidi et al.25 auch histologisch und im-munhistologisch zweifelsfrei nachgewiesen werden.Durch die weiße Farbe der Zirkondioxidkeramik wirdzudem bei gingivalen Retraktionen ein störendersichtbarer Metallanteil vermieden26,27.

Nicht immer ist eine optimale Platzierung derenossalen Implantate aus prothetischer Sicht imzahnlosen Kiefer möglich. Vorteilhaft für die Erhö-hung der Haftkraftwerte sind die notwendige zirku-läre Mindesthöhe und die zahnpositionsanalogeAusdehnung der Abutments beim Austreten aus derperiimplantären Weichgewebsmanschette. In vielenFällen kann die notwendige Formgebung der koni-schen Patrize nur durch individuelle Anfertigung er-reicht werden.

Zur Realisierung dieser Patrizen werden zweitei-lige Konusabutments hergestellt. Die eigentlich ko-nische Zirkondioxidpatrize wird hierbei mit einementsprechend vorbereiteten Titanabutment verklebt.Zur Anwendung kamen bis dato aus dem Camlog-System (Camlog Vertriebs-GmbH, Wimsheim) fol-gende Konfektionsabutments als individuelle Klebe-basen:

– individuell modifizierte Standardabutments (gerade oder anguliert)

– Esthomic Abutment Inset– Logfit Abutment.

Seit kurzem stehen für diesen Arbeitsschritt dieCAD/CAM-Klebebasen zur Verfügung.

Die Herstellung der konischen Zirkondioxidpa-trize kann durch Kopierfräsung und anschließendeSinterung erfolgen (Zirkonzahn, Gais, Italien), odersie erfolgt durch eine primäre Modellierung ausKunststoff mit anschließender optischer Laserabtas-tung zur Weiterverarbeitung in entsprechenden Fräs-maschinen (KaVo Everest; KaVo, Biberach).

Aktuelle CAD/CAM-Verfahren ermöglichen diecomputerassistierte Formgebung, die Findung dergemeinsamen Einschubrichtung und letztendlich dieProduktion dieser Abutments im Fräszentrum8.

� Material der Matrize

Die Matrize muss aufgrund der auftretenden Zug-spannungen weiterhin aus Metall gefertigt werden.Zwischen Metall und Keramik treten keine Spaltkor-rosion und keine Kaltverschweißung auf. Die feh-

lende Kaltverschweißung erhöht die Relevanz derrestlichen Haftmechanismen, die auf einem minima-len Fügespalt zwischen Patrize und Matrize beruhen2.

� Formgebung der Matrize

Der zur Retention notwendige minimale Fügespaltzwischen Patrize und Matrize kann durch das direkteAufgalvanisieren von Feingold auf die keramischeOberfläche der Patrize erzielt werden. Messungen anmetallographischen Schliffen zeigen die hohe Pas-sungspräzision zwischen den Fügeflächen, die imMittel 5 μm beträgt28.

� Haftmechanismus

Das tribologische System aus Keramikpatrize, Spei-chel und Feingoldmatrize verhält sich beim Fügenund Trennen anders als konventionelle gegosseneSekundärkronen auf metallischen Konuskronen29,30.Zwischen der Keramikoberfläche und Feingold findeteine gewisse Anpassung statt. Die Verklemmung desSystems ist durch das duktile Feingold und die glat-ten Oberflächen viel geringer; eine Kaltverschwei-ßung wie in der konventionellen Konusprothetik fin-det nicht statt3,19,30. Der Haftmechanismus diesesSystems beruht auf den physikalischen Gesetzen derAdhäsion von Flüssigkeiten und der von der Spalt-breite abhängigen Strömungswiderstände (Hagen-Poiseuille’sches Gesetz). Sie sind unabhängig von derGröße der Kraft, die die Matrize und die Patrize in derEinschubrichtung zusammenpresst31.

� Verblockung und Passivierung

Die enorme Passungspräzision zwischen Keramik-oberfläche und galvanogeformter Matrize muss auchbei weitspanniger, sekundärer Verblockung durch dieProthesengerüste beibehalten werden. Die Technikder intraoralen Verklebung erfüllt diese Anforderungdurch eine enorme Passgenauigkeit6,7,23 reproduzier-bar und nachhaltig5.

Ein spezielles Vorgehen wurde von der Arbeits-gruppe um Hildebrand mit Hilfe verbesserter Implan-tathardware vorgestellt. Hiernach erfolgt die Verkle-bung bzw. Passivierung nicht mehr intraoral, sondernauf einem speziell generierten Klebepräzisionsmo-dell im Labor4,32.



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Alle Rechte vorbehalten� Gerüstherstellung

Die Gerüstherstellung hängt von der Wahl des Ge-rüstmaterials ab. Grundsätzlich sind folgende Werk-stoffe möglich:

– hochgoldhaltige Legierungen– Metalle (z. B. Reintitan)– edelmetallreduzierte Legierungen– Zirkondioxid– Verbundwerkstoffe.

Aufgrund der hohen Edelmetallpreisentwicklung ha-ben wir seit 2005 auf edelmetallbasierte Legierungenzur Anfertigung dieser Arbeiten verzichtet. Zur An-wendung kamen kopiergefräste Zirkongerüste (Zir-konzahn), CAD/CAM-Zirkongerüste (KaVo Everest)und CAD/CAM-Gerüste aus Verbundwerkstoff (fa-serverstärkter Polymerkunststoff, C-Temp KaVo).

Die Herstellung des Gerüstes erfolgt nicht wiebeim „Weigl-Konzept“ zeitgleich mit der Herstel-lung der Konuspatrizen und der Galvanomatrizen,sondern erst nach der Herstellung des Präzisionsmo-dells durch die Aufnahme der Galvanomatrizen übereinen Kunststoffträger.

Durch die Herstellung des Präzisionsmodells sinddie endgültigen enoralen Abutmentpositionen regis-triert. Dadurch ist es möglich, Tertiärgerüste anzufer-tigen, die einen deutlich geringeren Spalt zwischender Galvanomatrize und dem Gerüstwerkstoff auf-weisen. Das somit gewonnene Tertiärgerüst kann an-schließend – je nach Fertigungsverfahren – kopierge-fräst oder per Scanner digitalisiert werden, um an-schließend manuell oder maschinell gefertigt zuwerden.

� Verblendmaterial

Als Verblendmaterialien kommen Verblendkerami-ken oder Verblendkunststoffe infrage. Wichtig ist,dass das Verblendmaterial auf den Gerüstwerkstoffabgestimmt ist und neben Zahnfarben auch Gingiva-farben im Sortiment sind. Die Zirkongerüste werdenmit spezieller Verblendkeramik rot und zahnfarben(Cerabien ZR, Noritake, Nagayo, Japan), der faser-verstärkte Verbundwerkstoff mit Hybridkomposit-Verblendmaterialien verblendet. Wichtig hinsichtlichder Materialauswahl sind eine geringe Plaqueaffini-

tät, eine hohe Abriebfestigkeit und eine entspre-chende Farbauswahl nicht nur im zahnfarbenen Be-reich, sondern vor allem im gingivalen Farbbereich,um eine ansprechende Rot-weiß-Ästhetik zu erhal-ten.

� Implantathardware undPassivierung

Die Implantat-Abutment-Verbindung des Camlog-Implantatsystems hat sich in diversen Untersuchun-gen für ein breites Indikationsspektrum nachhaltigbewährt33-38. Herauszuheben ist, dass die Nockendes Abutments bei der Fügung einen flächenbündi-gen Anschlag in den Cams eingehen. Dieser flächen-bündige Anschlag ist mit hoher Sicherheit bei jederFügung reproduzierbar, wie eine kürzlich publizierteArbeit von Nelson et al. zeigte32.

Hierbei ist es wichtig zu betonen, dass bei jederFügung von Implantatabutment und Implantat so-wohl im Mund des Patienten als auch bei allen zahn-technischen Arbeitsschritten (Verbindung auf demModell, Verbindung Abutment-Laboranalog etc.)zunächst das Abutment ins Implantat oder Labor-analog gesteckt wird und die Abutmentbefesti-gungsschraube erst angezogen wird, wenn dasAbutment mit Fingerkraft nach rechts drehend aufAnschlag fixiert ist. Zusätzlich sollten alle an der Her-stellung Beteiligten die identischen Drehmomenteauf die Halteschrauben ausüben. Durch die exakteHardware und das entsprechende Verfahrensproto-koll bei der Implantat-Abutment-Fügung (intraoralund extraoral) kann die Gerüstherstellung undschließlich die Passivierung auf einem Präzisionskle-bemodell im Labor erfolgen.

Die detaillierte klinische und zahntechnische Vor-gehensweise soll anhand eines Patientenfalls be-schieben werden.

� Patientenfall� Anamnese, Befunderhebung,

Primärdiagnostik, Planung

Der 61-jährige, männliche Patient stellte sich im Jahr2006 erstmals mit einer akuten apikalen Parodontitisdes Zahns 21 in unserer Praxis vor. Anamnestisch lag



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keine Allgemeinerkrankung vor. Die extraorale Un-tersuchung war unauffällig; enoral zeigte sich eineperiapikale druckdolente Schwellung am Zahn 21mit erheblicher Lockerung (Grad 3). Der Oberkieferwar festsitzend mit Brücken versorgt; alle Oberkie-ferzähne wiesen trotz primärer Verblockung eine er-höhte Lockerung auf (Grade 2 bis 3). Der Unterkie-fer war mit einer funktionstüchtigen Geschiebearbeitversorgt (Abb. 2a bis e).

Nach primärer Schmerztherapie mittels Trepana-tion des Zahns 21, medikamentöser Einlage und an-

tibiotischer Therapie über fünf Tage mit einem Oral-penizillin klang das akute Beschwerdebild ab.

Die klinische Untersuchung ergab eine parodon-tale Insuffizienz aller Restzähne im Oberkiefer; dieZähne im Unterkiefer waren stabil (Lockerungsgrad1). Im Rahmen der Anamnese berichtete der Patientvon wiederholten systematischen Parodontalthe-rapien.

Die radiologische Untersuchung zeigte im Ober-kiefer eine Parodontitis marginalis profunda mit At-tachmentverlusten zwischen 50 und 70 %, Furkati-onsbefunde (Grad 3) der endständigen Molaren 16und 26 sowie ein vertikal reduziertes Knochenange-bot im Seitenzahnbereich des Oberkiefers. Im Unter-kiefer lag der Attachmentverlust im Schnitt bei ca.20 %; die fehlenden Zähne (35-37 und 45-47) wa-ren durch eine herausnehmbare Prothese ersetztworden (Abb. 3).

Nach erfolgter gründlicher Befunderhebungwurde der Patient einer systematischen Parodontal-therapie unterzogen. Nach Vorbehandlung, DeepScaling und Reevaluation zeigte sich nach fünf Mo-



Abb. 2a Klinische Ausgangssituation, Frontalansicht. Abb. 2b Lateralansicht rechts.

Abb. 2c Lateralansicht links. Abb. 2d Extraorale Ansicht (frontal).

Abb. 2e Dentaler Ausgangsbefund (violett = Metallkeramik; grün = Kunststoff).

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naten keine deutliche Besserung des klinischen Be-fundes im Oberkiefer (Abb. 4). Um einen weiterenVerlust knöchernen Stützgewebes zu vermeiden undwegen der gewünschten festsitzenden Versorgungdes Oberkiefers entschlossen wir uns in Absprachemit dem Patienten, den Restzahnbestand im Ober-kiefer zu extrahieren. Die Unterkieferversorgungsollte erhalten bleiben.

Als therapeutischer Lösungsansatz wurde für denOberkiefer nach Entfernung aller Restzähne die an-schließende implantatprothetische Rehabilitation ge-wählt. Für den Unterkiefer wurde eine systematischeParodontaltherapie in Verbindung mit konservieren-den zahnerhaltenden sowie funktionsverbesserndenMaßnahmen am herausnehmbaren Zahnersatz ge-plant.

� Arbeitsvorbereitung, Planung

Es wurden Situationsmodelle mit Zahn- und Kiefer-anteilen erstellt und dupliert. Im Dentallabor wurde

zunächst eine Immediatprothese auf dem Duplikat-modell hergestellt. Die Oberkieferzähne wurden ent-fernt. Die durch die fortgeschrittene Parodontaler-krankung hervorgerufenen Alveolarfortsatzdefektewurden im Sinne einer „Ridge preservation“ mittelsxenologer Materialauffüllung und Abdeckung mit ei-ner resorbierbaren Kollagenmembran (Bio-Oss-Spongiosagranulat, Bio-Gide-Membran, Geistlich)behandelt (Abb. 5a und b).

Bei der Entfernung des Zahns 26 wurde die linkeKieferhöhle eröffnet. Der primäre Wundverschlusserfolgte nicht in klassischer Weise über eine Rehr-mann-Plastik, sondern über einen palatinal gestieltenRotationslappen (Abb. 6a). Diese Deckungsmethodewird – wenn immer möglich – bevorzugt.

Die Wundheillung verlief komplikationslos (Abb.6b).

Während der insgesamt 15-wöchigen Abhei-lungsphase nach der Zahnextraktion wurde die sys-tematische Parodontaltherapie im Unterkiefer durcheine geschlossene Kürettage initiiert und die Fül-



Abb. 3 Panoramaschichtaufnahme. Abb. 4 Sondierungsbefund.

Abb. 5a Fixierung der Kollagenmembran mit Titanpins. Abb. 5b Defektauffüllung mit Knochenersatzmaterial(BioOss).

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lungstherapie durchgeführt. Im Oberkiefer wurdedie präprothetische Planung begonnen und die Pro-these aufgestellt. Das Set-up wurde zusammen mitdem Patienten hinsichtlich funktioneller und ästheti-scher Aspekte entwickelt. Die Prothese wurde du-pliert und in eine identische Röntgenschablone mitradiopaken Zähnen überführt.

� Chirurgische Implantatbehandlung

Die chirurgische Behandlung sah zunächst die knö-cherne Rekonstruktion der Alveolarfortsatzdefekteund die beidseitige Sinusbodenelevation in Intubati-onsnarkose vor. Die Alveolarfortsatzdefekte wurdenmit einem Gemisch aus xenogenem Material, De-fektblut und gewonnenen Knochenspänen versorgt;die Sinusbodenelevation erfolgte in der gleichen chi-rurgischen Sitzung mit xenogenem Material, das mitVenenblut gemischt war (Abb. 7). Die Abheilungs-phase verlief unter einer fünftägigen perioperativen

oralen Antibiose völlig komplikationslos und betrugbis zur sekundären Implantation insgesamt neunMonate.

Mit Hilfe der Röntgenschablone wurde eine DVT-Aufnahme (KaVo 3D eXam, Biberach) angefertigt.Mittels des Planungsprogramms CeHa imPLANT/med3D (Hafner, Pforzheim) wurden die generiertenDICOM-Daten vom externen Planungslabor einge-lesen und die möglichen Implantatpositionen vorge-schlagen. Die Implantatpositionen wurden von unskorrigiert, die Planung dadurch autorisiert und ver-riegelt. Die Röntgenschablone wurde zur Positionie-rungsschablone gemäß den im Computer generier-ten Implantatpositionen umgearbeitet.

Der Einsatz der Implantate erfolgte unter schab-lonenunterstützter Positionierung. In den frontolate-ralen Segmenten wurden die Implantate nach einerpiezoelektrischen Knochenspaltung und -spreizung(Bone spreading) inseriert. Das Implantat in regio 16stellte sich als „spinning implant“ mangels zu gerin-ger Primärstabilität dar, daher wurde distal ein zu-sätzliches Implantat in regio 17 eingebracht. Insge-samt wurden auf diese Weise also neun enossaleCamlog-Implantate (Screw-Line) mit Promote-Oberfläche (Camlog Vertriebs-GmbH, Wimsheim) inden Positionen 12, 14, 15, 16, 17 sowie 23, 24, 25und 26 inseriert (Abb. 8a bis d).

Die Abheilung erfolgte geschlossen über einenZeitraum von vier Monaten. Bei der Freilegung derImplantate wurden Verschiebelappenplastiken gebil-det, um allseitig eine stabile keratinisierte Gingivaschaffen zu können (Abb. 9a und b). Die Prothesewurde hohl gelegt und mit weich bleibendem Mate-rial direkt unterfüttert.



Abb. 6a Palatinaler Schwenklappen zur primären Deckungeiner Mund-Antrum-Verbindung im zweiten Quadrantenund primärer Wundverschluss im Bereich der augmentiertenAlveolen im ersten Quadranten.

Abb. 6b Weichteilsituation nach fünfwöchiger Abheilungs-phase.

Abb. 7 Orthopantomogramm nach umfangreichem aug-mentativen Eingrif mit bilateraler Sinusbodenaugmentation.

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Abb. 8a Knochenspreizung nach Spal-tung mittels Splitcontrol (Hager &Meisinger, Neuss).

Abb. 8b Bone spreading mittelsOsteotomen durch die Positionie-rungsschablone hindurch.

Abb. 8c Eingebrachte Implantate und Verfüllung derSpalträume mit xenologem Material (Bio-Oss).

Abb. 8d Orthopantomogramm – postoperativeKontrollaufnahme.

Abb. 9a Verschiebelappenplastiken zur Schaffung stabilerperiimplantärer Schleimhautverhältnisse.

Abb. 9b Gingivale Verhältnisse nach einer Abheilzeit vonacht Wochen.

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� Prothetische Behandlung

Nach einer Abheilzeit von acht Wochen wurden dieImplantatpositionen abgeformt. Hierzu wurde dieoffene Abformtechnik mittels individuellem Löffelgewählt (Abb. 10). In dieser Phase und allen darauf-folgenden Phasen, in denen Aufbauteile mit Implan-taten oder Laboranalogen verschraubt werden müs-sen, sollte die folgende Technik angewandt werden:

Der Abformpfosten wurde in die enossale Im-plantatkomponente eingesteckt. Mit Fingerkraftwurde der Pfosten im Uhrzeigersinn verdreht und so-mit die Nocken auf Anschlag in den Cams positio-niert. In dieser Position wurde das Hilfsteil dann mitdem durchmesserentsprechenden Drehmoment(nach Herstellerangaben) festgezogen.

Es schloss sich die konventionelle Modellherstel-lung im Labor an. Auf dem ersten Modell (Primärmo-dell) wurden vier Implantatpositionen ausgewählt,um eine verschraubbare Bissträgerplatte lagestabilim Mund fixieren zu können.

In der zweiten Sitzung erfolgten die Mittelwert-registrierung sowie die Registrierung der zentrischen

und vertikalen Relation (Abb. 11a und b). Das primärerstellte Set-up für den Interimszahnersatz wurdeden neuen Kieferkammverhältnissen entsprechendangepasst und in einer dritten Sitzung einprobiert.Dieses Set-up wurde lagestabil an drei Implantatenmit Halteschrauben fixiert und im Patientenmundeinprobiert. Anschließend wurden sämtliche funk-tionellen und ästhetischen Aspekte überprüft undgegebenenfalls korrigiert (Abb. 12a und b).

Danach erfolgte auf dem Modell die Herstellungder vollkeramischen Konuspatrizen. Auf konventio-nellen Camlog-CAD/CAM-Basen wurden aus Kunst-stoff (Pattern Resin, GC, Japan) die Rohpatrizen auf-geklebt und angefertigt. Die Abutments wurden imFräsgerät konisch gefräst (Angulation: 2°); den Ab-schluss bildete eine Hohlkehlpräparation. Die zirku-läre minimale Höhe der konischen Patrizen sollte7 mm nicht unterschreiten (Abb. 13).

Die Abutments wurden zur laseroptischen Abtas-tung (Digitalisierung) und zur anschließenden Frä-sung ins Fräslabor geschickt. Nach der Fräsung unddem Feinschleifen der Oberfläche wurden die Zir-konpatrizen auf den Camlog-CAD/CAM-Basen mit



Abb. 10 Abformpfosten für offene Abformtechnik.

Abb. 11a Fixierte Bissträgerplatte. Abb. 11b Erste zentrische Registrierung.

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einem Kompositzement verklebt (Panavia F 2.0, Ku-raray, Frankfurt/Main).

� Abutmenteinprobe

Die Primärteile wurden im Mund fixiert und dieSchraubenzugangskanäle mit Wachs verschlossen.Zur Anpassung des marginalen Abutmentverlaufs er-folgte eine Situationsabformung. Mit Hilfe dieser In-formation konnte der marginale Abutmentverlauf

entsprechend dem perimplantären Weichteilverlaufim Labor angepasst werden. Nach Anpassung derPrimärteile und deren Fräsung zum Hochglanz folgtedie Herstellung der Galvanomatrizen. Sie wurden di-rekt auf die Keramikpatrizen aufgalvanisiert (Abb. 14sowie 15a und b).

Zur enoralen Aufnahme der Galvanomatrizenwurde ein Träger aus Löffelmaterial hergestellt. DerTräger musste verwindungssteif sein (Dicke 4 mm)und sollte so angefertigt werden, dass er die auf dem



Abb. 12a Adaptiertes primäres Set-up. Abb. 12b Überprüfung sämtlicher funktioneller Aspekte.

Abb. 13 Gefräste Kunststoffpatrizen (2°) auf Primärmodell. Abb. 14 Fertig hergestellte Zirkondioxidprimärteile.

Abb. 15a und b Direkt aufgalvanisierte Sekundärteile (Galvanocopings).

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Modell verschraubten Primärteile und die aufge-steckten Galvanomatrizen im oberen Drittel fassenkonnte. Zwischen Trägerplatte und Galvanomatri-zen musste ein ausreichend dimensionierter Spaltvorhanden sein, damit eine spannungsfreie enoraleVerklebung der Sekundärteile mit dem Träger erfol-gen konnte (Abb. 16).

Die enorale Verklebung der Matrizen mit der Trä-gerplatte erfolgte nach der Montage der konischenPatrizen auf den enossalen Implantaten. Jede Mon-tage der Primärteile mit dem enossalen Implantatrespektive Laboranalog muss immer in folgenderWeise erfolgen: Das Abutment wird ins Implantat/Laboranalog eingesteckt und mit Fingerkraft im Uhr-zeigersinn drehend fixiert. Dann erst erfolgt die Fixie-rung durch die Abutmentbefestigungsschraube, wo-bei enoral wie im Labor immer das gleiche Drehmo-ment verwendet wird. Nur so kann sichergestelltwerden, dass die Implantat-Abutment-Positiondurch den flächigen Anschlag mit hoher Genauigkeitreproduziert werden kann.

Nach der Fixierung der Primärteile wurden dieGalvanomatrizen aufgesteckt und die exakte Pas-sung optisch kontrolliert. Der Träger wurde über denmontierten Matrizen positioniert und durch derensukzessive Verklebung mit Pattern Resin auf demTräger aufgenommen.

Nach der Aushärtung wurde die Trägerplattesamt den fixierten Matrizen entnommen; die Primär-teile wurden ausgeschraubt und der Patient mitmontierten Gingivaformern wieder entlassen (Abb.17a bis c).

Im Dentallabor wurde nun das Präzisionsklebe-modell hergestellt. Hierfür wurden in die fixiertenGalvanomatrizen die auf Laboranalogen verschraub-ten Primärteile eingesteckt und mit Wachs zirkulär fi-xiert. Die Modellherstellung erfolgte durch Eintau-chen der Laboranaloge in flüssigen Gips, der idealer-weise nur eine geringfügige Abbindeexpansionaufweisen sollte; Artikulationsgipse sind hier zu be-vorzugen (Fixare Presto Plus, Picodent, Wipper-fürth). Das Präzisionsklebemodell gab nun die exakte



Abb. 16 Stabiler Träger aus Löffelmaterial zur Aufnahmeder Galvanocopings.

Abb. 17a Montierte Primär- und Sekundärteile.

Abb. 17b Fixierte Galvanocopings am Träger. Abb. 17c Trägerplatte mit fixierten Galvanocopings.

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Lage und die Implantat-Abutment-Position wieder(Abb. 18a bis c).

Das Gerüst wurde mit Hilfe der aus dem Set-upgewonnenen Silikonschlüssel zur anatomischen Ge-staltung sowohl auf dem Primärmodell als auch zurgenauen marginalen Passung auf dem Präzisions-modell aus Kunststoff (Pi-Ku-Plast, Bredent, Senden)hergestellt. Da sich die Passung nach unserer Erfah-rung auf dem Primärmodell fast immer vom Präzisi-onsklebemodell unterscheidet, wurden bei der Um-setzung des Präzisionsklebemodells auf das Primär-

modell (zur basalen anatomischen Gerüstgestaltung)nur wenige Implantatabutments benutzt. Die margi-nale Randgestaltung fand final mit allen auf demPräzisionsmodell fixierten Primärteilen statt (Abb.19a und b).

Das Gerüst wurde ins Fräszentrum geschickt,wieder laseroptisch abgescannt und nach der digita-len Datenerfassung gefräst. Als Gerüstmaterial kamin diesem Fall ein hochfester Polymerkunststoffblock(3-Punkt-Biegefestigkeit: 500 mPa; Biegemodul:2000 mPa) zur Anwendung (KaVo-Everest, C-Temp



Abb. 18a Kunststoffträger mit reponierten Keramikabut-ments.

Abb. 18b Herstellung des Präzisionsmodells durchEintauchen in Spezialgips.

Abb. 18c Präzisionsklebemodell.

Abb. 19a Finale, passgenaue Herstellung des Gerüstes ausKunststoff auf Präzisionsklebemodell.

Abb. 19b Hergestelltes Gerüst aus Kunststoff zurDigitalisierung im Fräszentrum.

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Blank). Nach der Gerüstfräsung wurde die Passungs-kontrolle auf dem Präzisionsklebemodell vorgenom-men (Abb. 20a und b).

Danach erfolgte die Verblendung des Gerüstesmit zirkoniumsilikatgefülltem Komposit (Ceramage,Shofu, Japan), wobei strikt auf die Hygienisierbarkeitmit Interdentalbürsten zwischen den Implantaten,der Prothesenbasis und den Durchtrittsstellen der

Abutments geachtet werden sollte (Abb. 21 a bis c).Im letzten Arbeitsschritt wurden die Galvanomatri-zen im Gerüst auf dem Präzisionsklebemodell ver-klebt (Nimetic Zem, Espe, Seefeld). Nach der Verkle-bung und der Ausarbeitung der Fügeränder konntedie Arbeit eingesetzt werden (Abb. 22).

Die konischen Abutments wurden in der be-schriebenen Weise eingeschraubt, die Prothese ein-



Abb. 20a und b Mit enormer Passungspräzision gefrästes Gerüst aus einem Kunststoffpolymerblock.

Abb. 21a Zum Verblenden vorbereitetes Gerüst. Abb. 21b Mit Kunststoff verblendetes Gerüst.

Abb. 21c Die Galvanocopings sind in der Prothese verklebt.

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gesetzt und die Passung an den Rändern der Galva-nomatrizen zum Zirkonabutment kontrolliert.

Soll die Arbeit zunächst zementiert werden, sowird der Schraubenzugangskanal nicht vollständigverschlossen, sondern nur der Kopf der Abutment-

schraube abgedeckt. Zur Zementierung der Brückewurde ein Temp-Bond-Modifier-Gemisch (Kerr,Orange, USA) angerührt und die Abutmentspitzenjeweils mit einem Tropfen Zement versehen (Abb. 23und 24).



Abb. 22 Fertiggestellte Arbeit, bereit zum Einsetzen imPatientenmund.

Abb. 23 Zementierung der Arbeit: Nurdie Spitzen der Abutments werden miteinem Tropfen temporären Zements ver-sehen.

Abb. 24a Konische Patrizen vor Aufnahme der Arbeit. Abb. 24b Zementierte Arbeit in situ.

Abb. 24c Lippenbild.

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Alle Rechte vorbehalten� Gesamtbeurteilung undDiskussion

Das vorgestellte Konzept der implantatprothetischenLangzeitlösung beim zahnlosen, im Alter fortge-schrittenen Patienten baut auf bekannte und klinschbewährte Prinzipien der Implantatprothetik auf. DasKonzept kann deshalb als Langzeitlösung angesehenwerden, weil aufgrund des Verankerungselements(Doppelkrone) die Suprastruktur sowohl als fest ze-mentierte als auch als herausnehmbare Arbeit funk-tioniert.

Die Autoren haben seit 2005 insgesamt 35 Arbei-ten im Ober- und Unterkiefer nach dieser Konzeptionauf Camlog-Implantaten gefertigt. Bis dato tratenkeine Implantatverluste während der Funktionphaseauf. Die Patienten werden je nach Mundhygienefä-higkeit einem engmaschigen Recall unterzogen.

Mit diesem Versorgungskonzept kann dem pri-mär oft geäußerten Wunsch nach einer festsitzendenRestauration auch bei einem gealterten Patientenentsprochen werden, weil diese Prothetik im Ernst-fall bei einer eintretenden Mundhygieneverschlech-terung ohne Mehrkosten in eine herausnehmbareArbeit umfunktioniert werden kann.

Diese Arbeiten werden in der Regel zunächst ze-mentiert und – falls später nötig – lediglich durch Ab-nahme beim Zahnarzt und Entfernung der Zement-reste in eine herausnehmbare Arbeit umgewandelt.In unserer Praxis wurden bisher sechs Arbeiten (fünfim Oberkiefer und eine im Unterkiefer) jeweils zu ei-ner herausnehmbaren Versorgung umfunktioniert.Es entstanden hierbei keine Kosten, und eine Umge-wöhnung an einen neuen Zahnersatz war durch denPatienten nicht notwendig, was maßgeblich zur Ak-zeptanz eines herausnehmbaren Zahnersatzes bei-tragen kann.

Die Gerüstgestaltung hat bei der Anfertigung derTatsache Rechnung zu tragen, dass es sich primär umeine nichtabnehmbare Prothetik handelt. Zufüh-rungskanäle für Hygieneinstrumente müssen derartgestaltet werden, dass die Mundhygienemaßnah-men auch im schwerer zugänglichen Molarenbereicheffektiv erfolgen können. Das Brückengerüst ist kon-vex zu gestalten, damit Plaqueanlagerungen unter-bleiben.

Der Herstellung der Halteelemente aus Zirkondi-oxidkeramik kommt in dem vorgestellten Konzept

eine zentrale Bedeutung zu: Die Plaquanlagerung imBereich der tegumentalen Abutmentdurchtrittstellewird auf ein Minimum reduziert. Dies ist in der Lite-ratur bestätigt worden und deckt sich mit unseren Er-fahrungen24,25. Dies ist insbesondere in der zemen-tierten Tragephase sinnvoll, da hier die Mundhygie-nemaßnahmen stets schwieriger auszuführen sindals in der Tragephase, in der die Suprakonstruktionvom Patienten extraoral gereinigt werden kann. Au-ßerdem können die Implantatpfeiler nach Abnahmeder Prothese viel leichter gereinigt werden.

Bezüglich der Materialwahl sind von uns bei derHerstellung dieser Konstruktionen verschiedeneWege beschritten worden: So kamen Gerüste ausZirkondioxid (CAD/CAM und in Kopierfräsung ge-fertigt) zur Anwendung. Die Zirkondioxidgerüstewurden mit dafür vorgesehenen Dentalkeramikenverblendet. Durch die geringe Plaqueaffinität derVerblendkeramiken kommt es insbesondere inschwer zugänglichen Bereichen zu einer erheblichgeringeren Plaqueanlagerung an den Suprastruktu-ren. Die Kombination aus Zirkondioxidabutments imgingivalen Durchtrittsbereich und einer vollkerami-schen Suprastruktur führt aus hygienischer Sicht zuden besten Ergebnissen (Abb. 25).

Als nachteilig hat sich bei dieser Art der Arbeitendas Phänomen der Keramikabplatzung (Chipping)gezeigt. Die Reparaturfähigkeit dieser Konstruktio-nen ist sehr eingeschränkt. Zudem kann angenom-men werden, dass bei der herausnehmbaren Kon-struktion im Funktionsstadium durch mechanischeEinwirkungen (Fallenlassen) weitere schwierige Re-paraturen notwendig werden können.

Konstruktionen, die wie im beschriebenen Ver-fahren mit Kunststoffen verblendet werden, habenden Vorteil, vollumfänglich reparierbar zu sein. DieVerblendungen können teilweise oder auch ganz er-neuert werden. Auch bei ungewollten mechanischenEinflüssen kann in kürzester Zeit auf sehr einfache Artund Weise eine notwendige Reparatur erfolgen.

Das Prinzip der Passivierung durch eine extraoraleModellverklebung wurde von der Arbeitsgruppe umNelson, Hildebrand und Mehrhof übernommen32,39.Die Reproduzierbarkeit der Implantat-Abutment-Po-sition nach Fixierung der Halteschraube ist nur beiganz bestimmter Implantathardware möglich. DieseReproduzierbarkeit der Abutmentposition im Im-plantat beruht auf einem flächigen Anschlag der No-



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cken am Abutment in den Cams des Implantatkop-fes. Wie neueste Studien gezeigt haben, lässt sich dieSituation beim Camlog-Implantat in höchstem Maßereproduzieren40.

Die meisten heute erhältlichen Implantatsystemeweisen eine Indexierung in der Implantat-Abutment-Verbindung auf. Neben der Rotationssicherung wirdder Index zur Übertragung der Rotationsposition desOriginalabutments vom Meistermodell zum Patien-tenmund genutzt5. Da die Fertigungstechnologie beigefügten Komponenten mit zur Insertionsrichtungparallelwandigen Fügeflächen eine Spielpassung vor-sehen muss, ist ein geringes rotatives Spiel unver-meidbar5. Dieses Spiel ist für die sehr hohen Präzisi-onsanforderungen in der Konustechnologie mit Gal-vanomatrizen stets zu groß, um einen absolutpassiven Prothesensitz reproduzierbar erzielen zukönnen. Die bekannte Lösung hierzu ist die intraoraleGerüstfügung7. Letztere kann jedoch ersetzt wer-den, wenn die Spielpassung im Indexbereich durcheinen definierten Anschlag des Abutments seine ne-gative Wirkung zur Übertragung der Rotationsposi-tion verliert. So eine definierte Anschlagposition istim Indexdesign des Camlog-Implantatsystems reali-siert. Nach einer neuen Studie ist die Rotations-position des Abutments beim Camlog-Implantat auf-grund des flächigen Anschlags der Nocken am Abut-ment in den Cams des Implantatkopfes exaktreproduzierbar40. Allerdings ist zu beachten, dass allean der Herstellung beteiligten Personen, Zahntech-niker und Zahnarzt, das Abutment in der identischenvon zwei möglichen Anschlagpositionen fixieren unddabei das identische Drehmoment verwenden. Diedabei erzielte Gerüstpräzision ist bei korrekter Vorge-

hensweise vergleichbar mit der Methode der intrao-ralen Gerüstfügung.

Falls kein Implantatsystem mit solch einem Index-design verwendet wird oder sich Ungenauigkeitenbei der Vorgehensweise eingeschlichen haben, kannauf die alternative Methode der enoralen Gerüstfü-gung zurückgegriffen werden.

Das vorgestellte Konzept stellt eine hochwertigeVersorgungsart dar. Ist festsitzender Zahnersatz imzahnlosen Kiefer geplant, so muss eine Mindestan-zahl von Implantaten an strategisch sinnvollen Posi-tionen eingesetzt werden. Dadurch wird die Versor-gungsform an sich schon teurer, als dies bei heraus-nehmbaren geroprothetischen Konzepten der Fall ist,bei denen einfachere Halteelemente auf weniger Im-plantaten abgestützt werden. Wir sehen die vorge-stellte Versorgungsform als Alternative zu anderenfestsitzenden Implantatversorgungen des zahnlosenKiefers, wie Einzelkronen oder Brückenzahnersatz.Eine Reduktion der Implantatanzahl auf sechs imOberkiefer kann bei einer mit Kunststoff verblende-ten Arbeit durchaus in Erwägung gezogen werden,wodurch die Kosten entsprechend reduziert werdenkönnten.

� Schlussfolgerung

Der Wunsch nach festsitzender implantatgetragenerRehabilitation wird immer mehr auch von älteren Pa-tienten geäußert. Die implantatprothetischen Thera-piekonzepte sind vorhanden, nur muss mit diesenMöglichkeiten verantwortungsvoll umgegangenwerden.



Abb. 25a Vollkeramische Rehabilitation: konische Patrizenaus Zirkonoxidkeramik, Galvanocopings, Zirkonoxidgerüst,Keramikverblendung.

Abb. 25b Beste hygienische Eigenschaften durch geringstePlaqueaffinität auch im schwer zugänglichen Bereich.

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Alle Rechte vorbehaltenDas Risiko dieser Patientengruppe, Erkrankun-gen zu erleiden, die eine nicht unerhebliche Ein-schränkung der eigenen Mundhygiene/Prothesen-hygiene nach sich ziehen können, ist groß. Weil unsere modernen Implantatsysteme lange Überle-bensraten aufweisen, kann bei nachlassenden Hygie-nemaßnahmen die festsitzende, implantatfixierte Re-habilitation für den Patienten zum großen Problemwerden.

Unser vorgestelltes Konzept berücksichtigt aufder einen Seite den Patientenwunsch nach festsit-zender Prothetik, auf der anderen Seite können wirunserer Verantwortung dieser Patientengruppe ge-genüber dahingehend gerecht werden, dass Zahner-satz in seiner Funktionsweise einfach verändert wer-den kann: von festsitzend zu herausnehmbar.

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An Implant-Supported Prosthetic Solution for Two Stages of LifeA New Approach for the Phase of Life Before and With Age-RelatedDisorders or Handicaps

Tapered crown, zirconia, elderly patient, fixed prosthesis, geriatric solution, dental implants, hygenic maintainance, removable prosthesis

Implant-supported, tapered crown retained prosthesis have been avoided for a long time in implantrehabilitation since appropriate therapeutical and technical solutions were missing. The required ef-fort for an accurate passive fitting of the prosthetical scaffold led to an uneconomic dental con-struction even if the benefits for geriatric dentistry are obvious: simplified hygienic procedure easeof adjustment if implant or tooth are lost. Based on the scientific findings of the group around Weiglin the mid 90’s it was possible to achieve an accuracy of fit of rigid tapered crown anchorage on im-plants due to intraoral adhesive luting of the galvano mesostructure with the framework. The scien-tific work was focused on a new telescopic retainer for removable dentures, ceramic tapered crownsvs. electroplated gold copings, and the accuracy of fit by intraoral adhesive luting, which made the-se suprastructures much easier and economic in its fabrication. Solutions in implant-retained geria-tric dentistry differentiate fixed and removable constructions. The criteria to accept or reject a fixedprosthetic solution for the elderly patient are complex: important are factors like atrophic degree ofthe jaws, possible number of implants, possible implant locations, surgical effort, manual and visualpossibilities of the patient for dental hygiene and last but not least the financial possibilities of thepatient. Fixed prosthetic reconstructions are known as well accepted but the need of hygienic effortsfor a good maintainance are not archievable for every patient. Removable solutions and the reducti-on of implants simplify the hygienic demands and are appropriate for elderly patients who have li-mited dexterity. Regarding the different geriatric solutions we should not forget about future aspectsregarding the patient’s general health in the coming life phase. Our patients get older with their im-plant supported prostheses. This fact is increasingly important for the preservation of fixed implantretained rehabilitations: the cleansability for appropriate maintainance must be performable also byothers in case of a long-term care patient to avoid periimplant inflammation up to implant loss oreven loss of the prosthetic reconstruction. As retention element we chose the tapered crown anchor-age versus an electroplated galvano coping which is adhesively luted at the end of the reconstructi-on to the framework. For hygienic and mechanical reasons zirconia material is selected for the innercoping. The prosthetic construction is made as an one-piece bridge first at all cemented on the im-plant-supported tapered crowns. Different materials for frame construction and facing can be used.The reconstruction can be adapted to changing general health conditions of the elderly patient if ne-cessary from a first of all cemented version to a removable version without any additional work.

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Ein Zahnersatz für zwei Lebensabschnitte Ein innovativer ... · prastrukturen führen dann...

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