UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN

EINBLICK - AUSBLICKFachpublikation

Band II

AUGENKLINIK

wir freuen uns Ihnen das 2. Heft zu aktuellen Themen unserer Klinik über-reichen zu können.

Wir haben für Sie Themen aus allen Bereichen der Klinik gesammelt undhoffen so einen Überblick über unsere Tätigkeit zu geben.

Sprechen Sie uns gerne an wenn Sie an bestimmten Themenkomplexeninteressiert sind oder Problempatienten auf diesen Gebieten diskutierenmöchten.

Ich bin vielfach gebeten worden, Ihnen eine Liste mit Ansprechpartnernan den beiden Klinikstandorten an die Hand zu geben. Diese Liste findetsich getrennt nach Standorten mit den entsprechenden Kontaktdaten imAnhang.

In Kürze hier noch einmal die wichtigsten Schwerpunkte und Ansprech-partner zusammengefasst:

Virchow-Klinikum:Herr Priv.-Doz. Dr. Eckart Bertelmann unterstützt mich als leitender Ober-arzt. Seine chirurgischen und klinischen Schwerpunkte sind die Orbita-erkrankungen sowie der vorderer Augenabschnitt (Katarakt, Glaukom,Hornhaut, Okuloplastik).

Wir konnten bis Ende 2013 bereits über 350 DMEK Transplantationendurchführen und konnten das Indikationsspektrum für die lammelläre Keratoplastik um Patienten mit schwierigen Ausgangssituationenerweitern. Herr OA Dr. Necip Torun hat Ihnen darüber bei zahlreichenGelegenheiten berichtet. Die Gesamtzahl der an der Augenklinik derCharité durchgeführten DMEK Operationen hat Mitte des Jahres 2014bereits 500 überschritten.

Der Glaukomschwerpunkt wird aktuell von Herrn OA Dr. Necip Torun,Herrn PD Dr. Eckart Bertelmann und Herrn Dr. Matthias Klamanngeleitet.

Seit Oktober 2012 ist Herr OA Dr. Bert Müller wieder an unserer Kliniktätig. Neben seiner bekannten netzhautchirurgischen Spezialisierung ister mit der Versorgung von Frühgeborenen mit ROP und Kindern mit Retinoblastomen beauftragt. Aus der Netzhautchirurgischen Abteilungam CVK ist Herr FA Dr. Florian Heußen zu einem Fellowship nach Liverpool, GB aufgebrochen. Frau OÄ Dr. Sibylle Winterhalter ist ausder Elternzeit zurück an die Klinik gekehrt. Ab März 2015 werden wirzudem durch Frau PD Dr. Tina Dietrich verstärk.

Herr Prof. Dr. Daniel Salchow hat 2012 die Leitung der Abteilung Strabologie und Neuroophthalmologie übernommen und diese um die Kinderaugenheilkunde mit Schwerpunkt Kindliche Katarakte undGlaukome erweitert.

Herr Prof. Uwe Pleyer leitet in altbewährter Weise den Schwerpunkt ent-zündliche und infektassoziierte Augenerkrankungen und nimmt die für unsals Universitätsklinik wichtige Aufgabe des Lehr-koordinators wahr.

Frau Dr. Annakarina Maier (Hornhaut, vorderer Augenabschnitt), Herr Dr. Richard Bergholz (Neuroophthalmologie und Strabologie), HerrDr. Johannes Gonnermann (vorderer Augenabschnitt, Okuloplastik),Herr Dr. Christoph von Sonnleithner (vorderer Augenabschnitt, Okulopla-stik) sowie Herr Dr. Matthias Klamann (Glaukom, vorderer Augen-abschnitt) und Frau Dr. Juliane Schlomberg (Netzhautchirurgie) verstärkenden Standort CVK als Funktionsoberärzte und Fachärzte.

Campus Benjamin-Franklin:Frau Priv.-Doz. Dr. Annette Hager ist seit April 2012 an unserer Kliniktätig und nimmt in der Nachfolge von Herrn Prof. Jonescu die leitendeOberarztposition am CBF ein. Frau Hager war als Oberärztin in Hamburg, später an der Universität Jena tätig und hat sich über Bild-gebende Diagnostik in der Netzhautchirurgie habilitiert. Frau Hager istchirurgisch im vorderen sowie im hinteren Augenabschnitt versiert (Kata-raktchirurgie, Glaukomchirurgie, Netzhaut- und Glaskörperchirurgie).

Seit Januar 2014 verstärkt uns Herr Priv-Doz. Dr. Matus Rehak am Campus Benjamin Franklin. Herr PD Dr. Rehak hat seine Facharztausbil-dung an der Universität Leipzig absolviert und dort über das Themaretinale Venenthrombosen habilitiert. Sein Interesse ist die chirurgischeund konservative Retinologie. In einem Fellowship in Finnland hat erseinen aktuellen Schwerpunkt auf dem Gebiet der okulären Onkologievertiefen können. Herr PD Rehak verstärkt oberärztlich das Tumorteamund den netzhautchirurgischen Bereich.

Herr OA Dr. Christian Mai hat nach der Facharztausbildung am CVKverschiedene Stationen im Bereich des vorderen Augenabschnittes undder Strabologie und Neuroophthalmologie durchlaufen und hat sichchirurgisch im Bereich des vorderen Augenabschnittes spezialisiert. Seit Dezember 2013 ist er als Oberarzt im vorderen Augenabschnitt anden Standort Steglitz gewechselt.

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Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Frau OÄ Prof. Dr. Nicole Stübiger leitet die Uveitissprechstunde amStandort Steglitz,

Frau OÄ Dr. Mirjam Doblhofer ist aus der Elternzeit zurückgekehrt undverstärkt die Tumor-und Netzhautsprechstunden.

Herr OA Dr. Peter Ruokonen ist noch weiterhin einen Tag als Oberarztmit Schwerpunkt Glaukom an unserer Klinik tätig.

Frau OÄ Dr. Roswitha Gordes ist Ihnen seit langer Zeit bekannt und leitetweiterhin die Abteilung für Neuroophthalmologie und Strabologie amStandort Steglitz.

Sie wird von Frau F-OÄ Dr. Shideh Schönfeld untersützt.

Frau Dr. Ira Seibel und Herr Dr. Julian Klein verstärken den Standort CBFals Funktionsoberärzte und Fachärzte.

Aus Ihren Reihen wurde wiederholt unsere zum Teil schwierigetelefonische Erreichbarkeit kommuniziert. Ich füge Ihnen im Anhangunsere Telefonnummern an, bitte Sie aber gleichzeitig, auch die Möglich-keit uns ein Fax oder eine e-mail zu schicken zu nutzen. Im Anhang findenSie ein Telefonverzeichnis.

Wir hoffen, Sie haben beim Studium unserer Beiträge genauso viel Spasswie wir beim Erstellen.

Mit bestem GrussIhre

Univ. Prof. Dr. Antonia JoussenDirektorin der Klinik

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INHALTSVERZEICHNIS

Vorwort Prof Dr. med. Antonia M. Joussen Seite 03

Chirurgie der altersbedingten Makuladegeneration – im Zeitalter der intravitrealen Injektionen noch eine Option Prof Dr. med. Antonia M. Joussen Seite 07

Diabetisches Makulaödem und DORO-StudieDr. med. Claudia Brockmann, PD Dr. med. Matus Rehak, PD Dr. med. Annette Hager, Prof Dr. med. Antonia M. Joussen, Seite 11

Fundusautofluoreszenz zur Diagnose von Netzhauterkrankungen Dr. Tobias Duncker Seite 13

Aktuelle Behandlung der Patienten mit retinalem Venenverschluss PD Dr. med. Matus Rehak Seite 15

Vitreoretinale Membranen Dr. med. Tobias Brockmann, Dr. med. Bert Müller, Prof Dr. med. Antonia M. Joussen Seite 19

Therapie des Aderhautmelanoms und mögliche Folgen Dr. med. Ira Seibel, PD Dr. med. Matus Rehak, Prof Dr. med. Antonia M. Joussen Seite 23

Ophthalmoonkologie ein ganzheitlicher Therapieansatz Dr. med. Ira Seibel, Dr. A. Riechardt Seite 25

Interdisziplinäre Schädelbasis-Tumorkonferenz Dr. Schlomberg, PD Dr. med. E. Bertelmann Seite 26

Unser Studienteam Seite 27

Intraokulare Entzündung im Kindesalter - eine interdisziplinäre HerausforderungProf. Dr. med. Uwe Pleyer, PD T. Kallinich, PD K. Minden Seite 30

Differentialdiagnostische Überlegungen zur Uveitis anterior Prof. Dr. Nicole Stübiger, Dr. Claudia Thieme Seite 34

Das primäre intraokulare Lymphom: Die Diagnose bleibt ernst - die Therapie eine interdisziplinäre Aufgabe (Hinweise auf eine bundesweiteprospektive Registerstudie) Dr. Kristoph Jahnke Seite 39

Lokale Therapie bei MALT-Lymphom der Bindehaut PD Dr. Annette Hager Seite 43

Erblindung durch Bindehautentzündung?“ Das okuläre vernarbende Pemphigoid: Eine problematische Erkrankung Dr. Anne Rübsam, Prof. Margitta Worm, Prof. Dr. med. Uwe Pleyer Seite 45

Multi-Center-Studie: Untersuchung neuer diagnostischer und prognostischer Faktoren zur Immunreaktion nach Hornhauttransplantation Prof. Dr. med. Uwe Pleyer, Dr. K. Maier, Dr. med. N. Torun Seite 49

Lamelläre Keratoplastik zur gezielten Behandlung von Hornhauterkrankungen Dr. med. N. Torun Seite 51

Minimalinvasive Kammerwinkelchirurgie Dr. med. M. K. J. Klamann, Dr. med. N. Torun, Priv. Doz. Dr. med. E. Bertelmann Seite 52

Lidrekonstruktion am Okuloplastikzentrum Charité, Campus Virchow-KlinikumPD. Dr. med. E. Bertelmann, Dr. med. Johannes Gonnermann, Dr. med. Christoph von Sonnleithner Seite 54

Schielen – zur Behandlung ist es nie zu spät Prof. Dr. Daniel J. Salchow Seite 57

Internationale Ophthalmologie und Vision 2020 Dr. Christian Mai Seite 59

Translationale Forschung an der Augenklinik Prof. Dr. Olaf Strauß; Dr. Nadine Reichhart, Prof Dr. med. Antonia M. Joussen Seite 62

Impressum Seite 066

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Seit etwas mehr als 10 Jahren haben die Injektionstherapien die Behand-lungsmöglichkeiten der feuchten Makuladegeneration revolutioniert. Chirurgische Therapieverfahren, die seit den 80er Jahren kontinuierlichweiterentwickelt und erweitert wurden, sind heute durch die anti- VEGFTherapie weitgehend in den Hintergrund gedrängt. Die Wertigkeit derretrospektiven Betrachtung und Analyse der einzelnen Verfahren liegt inden aus diesen Erfahrungen gewonnenen pathophysiologischen Erkennt-nissen über die Interaktion zwischen retinalem Pigmentepithel und Photo-rezeptoren, retinaler Neurodegeneration- und Regenerationsfähigkeit.

Exzision der subretinalen MembranVoraussetzung für die chirurgische Exzision von neovaskulären Membra-nen war die Entwicklung der subretinalen Chirurgie mit einem entspre-chenden Instrumentarium. Die vollständige Vitrektomie wird nach einerInjektion von Flüssigkeit in den Subretinalraum zur Erzeugung einer zen-tralen makulären Ablösung von einer Retinotomie im Bereich der Gefäß-straße oder in der Raphe gefolgt. Die Membran wird mit einer Thoma-spinzette gegriffen und kann über die kleine Retinotomie entbunden wer-den. Die alleinige Exzision von subretinalen Membranen führt je nachGröße des unter dem Pigmentepithel liegenden Anteils oder der assozi-ierten Pigmentepithelabhebung zu großen postoperativen Pigment-epitheldefekten. Die größte randomisierte Studie, die die Wertigkeit der subretinalen Exzision gegen den natürlichen Verlauf untersucht hat, ist der SST (sub-macular surgery trial). In der Zusammenschau der Daten muss mansagen, dass im Vergleich zur alleinigen Beobachtung durch die subma-kuläre Chirurgie kein Vorteil erzielt werden kann, bis auf die seltene Aus-nahme bei Blutungen. Im Zeitalter der Pharmakotherapie ist die alleinigechirurgische Membranexzision damit keine Option für Patienten mit neo-vaskulärer AMD.

Makularotation und TranslokationDas Konzept Zellen der Makula auf eine neue, „frische“ Unterlage zubringen, wurde von Machemer und später von deJuan vorgestellt.Hierbei entsprach die „limited rotation“ (E. de Juan) der Beobachtungdes „slippage“ bei der Ablatiochirurgie, bei der durch eine Netzhaut-falte in der mittleren Peripherie eine Verlagerung der Makula entsteht. Beider Ablatiochirurgie ein verständlicherweise unerwünschter Effekt,jedoch geeignet, um durch die zentrale Verlagerung die Fovea wiederauf gesundes Pigmentepithel aufzulegen. Voraussetzung für den Erfolgwar zum Zeitpunkt der Erstbeschreibung die gleichzeitige Exzision dersubretinalen Membran zum Beispiel durch eine kleine Retinotomie unddamit die vollständige Entfernung der Neovaskularisation. Das Verfahrenwurde nicht weiter verfolgt, unter anderem weil es nur für sehr kleineMembranen, oder exzentrisch gelegene Membranen geeignet war. Die 360° Makularotation erlaubt es die Fovea bis zu 40° exzentrischzu drehen. Hierbei ist eine 360° Retinotomie in der Netzhautperipherienach vorheriger vollständiger Abhebung der Netzhaut erforderlich. Daschirurgische Vorgehen hat verschiedene Verfeinerungen erfahren, nichtnur um die zunächst mit bis zu 50% angegebene PVR Rate zu senken.

Die Abhebung der Netzhaut erfolgt mög-lichst bis zum Äquator mit einersubretinalen Injektion über eine de-Juan Ka-nüle (40G Teflon Kanüle). Anschließendkann transskleral unter die abgehobeneNetzhaut temporal unten weiter injiziertwerden und damit die gesamte Netzhautbis an die Ora abgehoben werden. Einesehr kleine periphere Retinotomie hilft danndie subretinale Flüssigkeit abzulassen undnach zentraler Eingabe von Decalin oderOctalin kann die periphere 360° Retinotomie durchgeführt werden. An-schließend wird die subretinale Membran nach Umklappen derNetzhaut exzidiert und dann die Netzhaut vorsichtig mit stumpfen Instru-menten unter zentraler Netzhautanlage unter Octalin (Octalin hat einegeringere Dichte als Decalin und bleibt damit kugelförmiger) in die ge-wünschte Position gedreht. Hierbei wird die Makula in der Regel nachtemporal oben gedreht. Die Rotationsrichtung spielt eine Rolle für die er-forderliche Gegenrotation der Muskeln, die erforderlich ist, um ein auf-rechtes Bild zu erhalten. Die MARAN Studie war die bislang einzige randomisierte Multicenter-studie, die die Makularotation im Vergleich zu den damaligen Standard-verfahren (PDT oder Beoachtung) untersucht hat. Die Rekrutierung für einesolche Studie gestaltete sich schwierig, da das Los für die Patienten zwi-schen einer großen chirurgischen Maßnahme und einem konservativenVorgehen entscheiden sollte. Wegen geringer Rekrutierung und der Ver-fügbarkeit effizienter pharmakologischer Verfahren wurde die Studie ab-gebrochen. Die Auswertung der ersten 28 Patienten wurde publiziert.Die Studie konnte keinen Unterschied zwischen der Rotationsgruppe undder Kontrollgruppe hinsichtlich des Visus und der sekundären Endpunktezeigen. Die Sehschärfe war tendenziell in der Rotationsgruppe besser,ohne jedoch einen signifikanten Unterschied zu zeigen.

Ersatz von RPE Zellen und ZelltransplantationDer Ersatz von erkrankten RPE Zellen durch Transplantation ist seit über20 Jahren das Ziel verschiedenster experimenteller und klinischer Studiengewesen und erlebt aktuell im Rahmen von Gentherapieansätzen eineRenaissance. Da trotz des Immunprivilegs des Subretinalraumes heterologe RPE Zellen„abgestoßen“ oder inaktiviert werden, ist die Transplantation autologerZellen die Methode der Wahl. Hierbei werden Zellen gesucht, die dieFunktion der erkrankten RPE Zellen ersetzen können, also bezüglich allerStoffwechseleigenschaften (Phagozytose, Wachstumsfaktorexpression,Ionenpumpe) mindestens gleichwertig sind. Naheliegend ist die Verwen-dung von RPE Zellen, die aus den peripheren anterioren Bereichen oderaus der peripapillären Region gewonnen werden können. Die Zellumgebung, das „Environment“ ist einer der wichtigsten Faktorenfür das Überleben transplantierter Zellen und stellt zugleich einen Diffe-renzierungsfaktor dar. Hierbei ist die Transplantation von Zellen in eineUmgebung der Atrophie und Zelldegeneration bei der trockenen oder

Chirurgie der altersbedingten Makuladegeneration – im Zeitalter der intravitrealen Injektionen noch eine Option ?

Prof. Dr. med. Antonia M. Joussen

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feuchten Makuladegneration als eine schwierige Wirtsumgebung zuwerten, in der vermutlich weder eine Differenzierung von praedifferen-zierten Zellen stattfinden kann noch entdifferenzierte Pigmentepithel-zellen überleben.

Neben der Auswahl der „richtigen“ Zellart setzt die Transplantation einerZellsuspension von Pigmentepithelzellen das Vorhandensein eines ad-äquaten Substrates voraus auf dem die Zellen anhaften können. Zusam-menfassend zeigen die präklinischen Studien, dass eine Implantation inden Subretinalraum zumindest bei der neovaskulären AMD möglich ist,Pigmentzellen auf Substraten kolonisierbar und implantierbar sind undfunktionell gleichwertige retinale Pigmentepithelzellen aus Vorläufer-zellen kultiviert werden können. Problematisch ist die Frage der Nutzungvon Stammzellen aber auch die der Implantation in den Subretinalraumeines erkrankten Auges mit bereits fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen.

Während die Problematik der reinen Zelltransplantation bezüglich Sub-strat, Zelldifferenzierung und Zellumgebung (Environment) bereits weiteroben diskutiert wurden, hat die Transplantation von Aderhaut und Cho-rioidea inklusive der Bruch´schen Membran als Substrat nach der Erst-publikation von Del Priore und Mitarbeitern 2001 fast einen Siegeszuggehalten. Hierbei wird in der Netzhautperipherie nach Kauterisationtransretinal ein Stück Aderhaut mit den darüber liegenden Pigment-epi-thelzellen ausgeschnitten (in der Regel in der unteren Netzhaut-peripherie) und über eine Retinotomie im Bereich der Gefäßstraße in denSubretinalraum eingeführt und dort subfoveal von der Aderhautseite po-sitioniert um die empfindlichen Pigmentepithelzellen nicht zu berühren.Eine 180° Retinotomie und ein Umklappen der Netzhaut ist für diePATCH Translokation nicht erforderlich und reduziert das PVR Risiko nicht. Langzeitbeobachtungen konnten den Erhalt der Vitalität der transplan-tierten RPE Zellen (mittels Autofluoreszenzmessungen) sowie der visuellenFunktion bestätigen. Das Ausmaß der Vorschädigung der retinalen licht-sensiblen und lichtverarbeitenden Zellen ist ausschlaggebend für dasfunktionelle Ergebnis. Eine präoperative Mikroperimetrie kann hier Auf-schluß geben. Obwohl die vorliegenden Studien insgesamt zu einer sehr positiven Ein-schätzung der Methodik, ihrer chirurgischen Durchführbarkeit, des Ne-benwirkungsprofils (PVR, Blutung), und der funktionellen Ergebnisse kom-men, gibt es bislang keine randomisierte Untersuchung im Vergleich zuraktuellen Pharmakotherapie der AMD. Hiermit muss auch die PATCHTranslokation unter Abwägung der chirurgischen Risiken als ein Verfahrenfür Einzelfälle gesehen werden. Die PATCH Translokation eignet sich fürPatienten mit potentiell guter Visusfunktion, aber durch die aktuelle Phar-makotherapie nur unzureichend behandelbaren Membranen.

Chirurgische Möglichkeiten der trockenen AMD?Insgesamt ist eine chirurgische Therapie oder eine chirurgischePrävention der trockenen Degeneration nicht möglich. Obwohl bei derPATCH-Translokation keine unmittelbare Degeneration der transplan-

tierten zentralen RPE Zellen beobachtet wurde ist dieses Verfahren nur füreine sehr kleine Patientengruppe geeignet, bei denen trotz geographi-scher Atrophie keine Degeneration der zentralen Netzhaut entstandenist. Hier kann die Mikroperimetrie über die zentrale NetzhautfunktionAufschluß geben. Nur Patienten ohne relatives Skotom im fovealen Be-reich und mit stabiler zentraler Fixation sollte ein chirurgisches Vorgehenangeboten werden. Dies werden in der Regel Patienten mit einer kleinenzentralen Restinsel intakten RPEs bei bogen- oder halbmondförmigerAtrophie sein. Eine Gliose, wenn eindeutig als visuslimitierender Faktor indentifiziert,kann gepeelt nach ausführlicher Aufklärung des Patienten über die Rolleder AMD werden.

Chirurgische Möglichkeiten bei subretinalen MassenblutungenSubretinale Massenblutungen gehen mit einem plötzlichen Visusverlusteinher. Das chirurgische Vorgehen hängt von der Fläche der subretinalenBlutung, aber auch von der Lokalisation der Blutung ab. Während Blutungen bis in den Bereich der Gefäßstraße in der Regel miteiner subretinalen Injektion von r-TPA und und einer pneumatischen Ver-lagerung mit SF6 ausreichend behandelt werden können, muss bei nochgrößeren Blutungen meist eine subretinale Exzision des Koagels mit derzu Grunde liegenden subretinalen Membran diskutiert werden. Zur prognostischen Einschätzung, aber auch für die Planung der chirurgi-schen Exzision ist es unabdingbar das Ausmaß der sub-RPE Blutung oderder Pigmentepithelabhebung (PED) abzuschätzen. Je größer die PED, de-sto größer der postoperative RPE Defekt, der entweder durch eine 360°Rotation oder durch eine PATCH-Translokation ausgeglichen werdenmuss. Das Management der großen Massenblutung erfordert von durch-führenden Chirurgen immer die Kenntnis und flexible Anwendung vonoperativen Verfahren aus der subretinalen Membranexzision sowie der360° Retinotomie (Abbildung). Eine alleinige Vitrektomie mit Ölfüllung oh-ne Exzision der subretinalen Membran zum Erhalt des peripheren Visus(„Stabilisierungschirurgie“) sollte eher zurückhaltend gesehen werden, ins-besondere wenn die subretinale Membran anschließend (trotz Silikonöl-füllung) nicht konsequent medikamentös therapiert wird. Diese „Stabilisie-rungschirurgie“ sollte Patienten mit chirurgischen Kontraindikationen (sehrhohes Alter und gutes Partnerauge, fehlende Möglichkeit zur Anti-Koagu-lationspause, Systemerkrankung etc.) vorbehalten bleiben.Eine Antikoagulantientherapie in Kombination mit anderen systemischenRisikofaktoren ist häufig die Ursache von subretinalen Massenblutungen,aber auch von Durchbrüchen von Blutungen in den Glaskkörperraum. InZusammenarbeit mit den internistischen Kollegen sollte die Möglichkeiteines Absetzens, ggf einer Reduktion der Antikoagulation besprochenwerden. Glaskörperblutungen bei unbekannter AMD können oft auch durch pe-ripher exsudativ hämorrhagische Veränderungen mit zum Teil großflächi-gen peripheren Pigmentepithelabhebungen und subretinalen und sub-RPE Hämorrhagien bedingt sein. Bei Bedrohung der Makula sollten siegleich einer aktiven neovaskulären Membran mit anti-VEGF therapiertwerden.

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Zusammenfassung:Die Erkenntnisse aus den chirurgischen Therapieverfahren für die Maku-ladegneration haben das pathophysiologische Verständnis des komple-xen Zusammenspiels von RPE, Aderhaut und Netzhaut verändert. Die chirurgischen Verfahren kommen auch heute noch zum Einsatz wennpharmakologische Therapien versagen und sollten nicht nur für verzwei-felte Fälle großer subretinaler Blutungen im Armamentarium des Netz-hautchirurgen erhalten bleiben. Während die Netzhautrotation letztenAugen (cave Doppelbilder trotz Gegenrotation der Muskeln) und grö-ßeren Massenblutungen vorbehalten ist, scheint die PATCH Translokationeines Stückchens peripherer Aderhaut ein erfolgreiches und geeignetesVerfahren für Einzelfälle bei denen z.B. ein Untergang der zentralen Rest-insel von Pigmentepithel bei geographischer Atrophie droht. Die Transplantation von Vorläuferzellen und deren Differenzierung zufunktionalen Pigmentepithelzellen hat die präklinischen Stadien erreicht,stellt aktuell aber noch kein erprobtes Therapieverfahren dar - Langzeit-studien müssen zeigen, ob der Subretinalraum bei lang bestehenderAMD das Überleben und die Differenzierung der transplantierten Zellenerlaubt.

Eine ausführliche Version dieses Artikels ist in den klinischen Monatsblät-tern im September 2014 publiziert. Literatur bei der Autorin

Netzhautchirurgisches Team der Augenklinik:

Prof. Dr. A. Joussen (CVK, CBF)

OberärzteDr. B. Müller (CVK)Dr. S. Winterhalter (CVK)PD Dr. A. Hager (CBF)PD Dr. M. Rehak (CBF)

FachärzteDr. I. Seibel (CBF)Dr. J. Klein (CBF)Dr. J. Schlomberg (CVK)

Abb.1: Schemata chirurgische Verfahren im Vergleich

Abb.2: PATCH Translokation Fixationsprüfung 6 Monate nach Transplantation zeigt eine stabile zentrale Fixation auf den Transplantat.

Die Patientin erreichte ein stabiles Lesevermögen.

Abb.3: Chirurgie bei Massenblutungen:frische subretinale Massenblutung (links), nach 360° Rotation und anschließender Gegenrotation wieder

ein aufrechtes Bild. Die Neo-Makula ist frei. Das Schema zeigt die Rotationsrichtung. .

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Die diabetische Retinopathie gehört zu denHaupterblindungsursachen in den Industrielän-dern. Allein in Deutschland gibt es aktuell knapp6 Millionen diagnostizierte Diabetiker - Tendenzweiter steigend (Tamayo 2014). Mit der Dauerdes Diabetes nehmen auch die mikro- und ma-krovaskulären Komplikationen mit nachfolgen-den Endorganschäden zu. Diabetische Fundus-veränderungen im Sinne einer Retinopathie(Abb.1.) treten zwanzig Jahre nach Erstdiag-nose bei 60% der Typ II und bei fast allen Typ I Diabetikern auf (Fong2004a; Fong 2004b). Die zwei entscheidenden Visus-reduzierendenKomplikationen sind die proliferative diabetische Retinopathie (DRP,Abb.2.) und das diabetische Makulaödem (DMÖ, Abb.3.) (Yau2012).

PathogeneseEin Makulaödem kann unmittelbar fokal durch Flüssigkeitsaustritt vonzentralen Mikroaneurysmata entstehen oder als diffuses Ödem durcheine generalisierte Leckage aus Kapillaren des hinteren Pols verursachtwerden. Eine dritte Ursache stellen okkludierte Kapillarbetten mitDilatation der vorgeschalteten Gefäße dar (Lang 2012). Die pathologi-schen Flüssigkeitsansammlungen sind Folge einer erhöhten Gefäßper-meabilität, welche durch den Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke(BRB) hervorgerufen wird (Bhagat 2009). Ein entscheidender Regulatorder BRB ist der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor A (VEGF-A),welcher erstmalig 1983 identifiziert wurde (Senger 1983). Hinzukommt eine Interaktion von VEGF mit Leukozyten, die eine Leukostase anretinalen Kapillaren triggern. Die Leukozytenadhäsion behindert die En-dothelfunktion und Perfusion der Gefäße durch eine Hochregulierungdes intrazellulären Adhäsionsmolekuls (ICAM-1) und die Induktion in-flammatorischer Moleküle (Adamis 2008; Ishida 2003; Joussen2002).

KlinikBasierend auf der optischen Kohärenztomographie (OCT) unterteilt mandas DMÖ in ein diffuses MÖ, zystoides MÖ (Abb.3.), MÖ mit neuro-sensorischer oder Pigmentepithelabhebung und MÖ mit vitreoretinalerTraktion.Von einem klinisch signifikanten MÖ spricht man, wenn eines der fol-genden drei Kriterien erfüllt ist (ETDRS report number 1. 1985):• Ödem innerhalb von 500 µm um die Foveola oder• harte Exsudate innerhalb von 500 µm um die Foveola mit retinalem

Ödem oder• Ödem von mindestens einem Papillendurchmesser (PD) innerhalb

eines PD um die Foveola.Neben dieser klassischen Einteilung wird das DMÖ heute vereinfachtnur nach Fovea-Beteiligung eingeteilt (center-involving versus non-center-invalving.

Diabetisches Makulaödem und DORO-StudieDr. med. Claudia Brockmann, PD Dr. med. Matus Rehak,

PD Dr. med. Annette Hager, Univ.-Prof. Dr. med. Antonia M. Joussen

Abb. 1: Fluoreszenzangiographie (FGA) einesPatienten mit diabetischer Retinopathie und aus-

geprägten ischämischen Arealen.

Abb. 2: Partnerauge des gleichen Patienten mitpapillären und mittelperipheren Neovaskularisa-

tionen.

Abb. 3: Optische Kohärenztomografie (optic coherence tomography, OCT) eines diabetischen Makula-ödems mit intraretinalen zystoiden Veränderungen.

TherapieDie Laserkoagulation (LAKO) war lange Zeit die einzig verfügbare Thera-pieoption und der Goldstandard zur Behandlung der DRP und des DMÖ(ETDRS report number 9. 1991). Die panretinale LAKO stellt ein effektivesVerfahren sowohl für die Hochrisikogruppe der nicht-proliferierenden alsauch der proliferierenden Retinopathie dar. Mittels Laserkoagulation können50% der Patienten mit fortgeschrittener DRP vor einem Visusverlust bewahrtwerden (DRS Report Number 8. 1981). Beim Makulödem ohne fovealeBeteiligung werden die fokale und Grid-LAKO eingesetzt. Die fokale LAKOerzielte beim DMÖ allerdings bessere Ergebnisse als die Grid-LAKO(ETDRS report number 9. 1991).Seit 2004 wurden mehrere VEGF-Inhibitoren zur intravitrealen Anwendungbei der exsudativen altersbedingten Makuladegeneration zugelassen (Pe-gaptanib, Macugen®, Eyetech, USA, 2004; Ranibizumab, Lucentis®,Genetech, USA, 2006; Aflibercept, Eyelea®, Regeneron Pharmaceuti-cals, USA, 2012). Zur Behandlung des DMÖ ist aktuell nur Ranibizumab

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zugelassen. Ein weiterer, bisher nicht zugelassener und daher im off-la-bel-Verfahren angewendeter VEGF-Inhibitor ist Bevacizumab (Avastin®,Genetech, USA). Bei klinisch signifikanten Makulödem mit fovealer Be-teiligung ist die aktuelle Therapie der Wahl die intravitreale Injektion vonRanibizumab, da diese einer alleinigen Laserbehandlung überlegen ist(Michaelidis 2010). Derzeit wird nach einer Aufladungsphase über 3Monate die Therapie nach dem PRN-Regime (pro re nata) fortgeführt.

Obwohl die Effektivität von Ranibizumab in der Reduktion des DMÖmehrfach nachgewiesen wurde, profitiert nicht jeder Patient mit einem Vi-susanstieg davon (Brown 2013; Lang 2013). Man nimmt an, dass einmöglichst niedriger HbA1c-Wert (

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Literatur1. Delori FC, Dorey CK, Staurenghi G, Arend O, Goger DG, Weiter JJ. In vivo fluorescence of the ocular fundus exhibits retinal

pigment epithelium lipofuscin characteristics. Investigative ophthalmology & visual science 1995;36:718-29.2. Greenberg JP, Duncker T, Woods RL, Smith RT, Sparrow JR, Delori FC. Quantitative fundus autofluorescence in healthy eyes.

Investigative ophthalmology & visual science 2013;54:5684-93.3. Sparrow JR, Gregory-Roberts E, Yamamoto K, et al. The bisretinoids of retinal pigment epithelium. Progress in retinal and

eye research 2012;31:121-35.

A. Fundusautofluoreszenz einer Person mit normaler Netzhaut. Im Bereich des Sehnerven und derretinalen Gefäße ist das Autofluoreszenz-Signal vermindert. Durch Absorption des makulären

Pigments ist das Signal ebenfalls im Bereich der zentralen Makula reduziert. Ansonsten ist das Signal

am hinteren Pol relativ homogen.

B. Fundusautofluoreszenz bei trockender AMD. Bei diesem Patienten zeigen sich retikuläre Pseudodrusen(netzartiges Muster), parafoveale hyperautofluoreszierende Foki und zentral ein reduziertes Signal

als Zeichen von RPE Atrophie.

C. Fundusautofluoreszenz bei Retinitis Pigmentosa. Im Bereich der zentralen Makula zeigt sich ein hy-perautofluoreszierender Ring. Außerhalb dieses Ringes sind die Fotorezeptoren größtenteils

degeneriert und die Sehfunktion erloschen. Innerhalb des Ringes sind die Fotorezeptoren

weitestgehend erhalten und die Sehkraft intakt. Mit Voranschreiten der Erkrankung, verengen sich der

hyperautofluoreszierender Ring und das Gesichtsfeldes des Patienten zunehmend.

D. Fundusautofluoreszenz bei Morbus Stargardt. Bei dieser Erkrankung, welche die häufigste Form derjuvenilen Makuladegeneration darstellt, kommt es zu einer verstärkten Akkumulation von Lipofuszin

aufgrund von Defekten im ABCA4 Gen. Charakteristisch sind hyperautofluoreszierende

Fundusautofluoreszenz ist ein nicht-invasives Bildgebungsverfahren derNetzhaut, das in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutunggewonnen hat.

Bei dieser Art der Bildgebung werden Fluorophore in der Netzhaut miteinem blauen Laser mit ca. 488nm angeregt und das emittierte Lichtdann oberhalb von 500nm gemessen. Das Fundusautofluoreszenz-Signal wird in erster Linie durch Lipofuszin im retinalen Pigmentepithel(RPE) hervorgerufen.1 Lipofuszin reichert sich im Laufe des Lebens im RPEan2 und entsteht als metabolisches Nebenprodukt des Sehzyklus bei derPhagozytose der Photorezeptoraußensegmente.3 Verschiedene Studienhaben gezeigt, dass eine verstärkte Akkumulation von Lipofuszin toxischist.3 Es wird angenommen, dass Lipofuszin eine zentrale Rolle in der Pa-thogenese von Krankheiten wie Morbus Stargardt und der trockendenAMD spielt. Es besteht die Hoffnung, dass einige Netzhautdegeneratio-nen durch Lipofuszin-senkende Medikamente therapiert werden könnten.

Der Nutzen der Fundusautofluoreszenz im klinischen Alltag wird deutlich,wenn man das normale Autofluoreszenzmuster des Fundus (A) mit denAutofluoreszenzmustern bei trockender AMD (B), Retinitis Pigmentosa (C),und des Morbus Stargardt (D) vergleicht. Bei diesen Netzhauterkrankun-gen erleichtern die charakteristisch veränderten Autofluoreszenzmusterdie Diagnosestellung und ermöglichen eine Dokumentation des Krank-heitsverlaufes. Gerade bei unklarem Visusverlust und Netzhautverände-rungen, die funduskopisch schwer zu erfassen sind, stellt die Fundusau-tofluoreszenz eine wertvolle diagnostische Hilfe dar.

Fundusautofluoreszenz zur Diagnose von Netzhauterkrankungen

Dr. Tobias Duncker

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LUMIGAN® 0,1 mg/ml Augentropfen / LUMIGAN® 0,3 mg/ml Augentropfen / LUMIGAN® 0,3 mg/ml Augentropfen im Einzeldosisbehältnis Wirksto� : Bimatoprost. Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält: Bimatoprost 0,1 mg / 0,3 mg, Benzalkoniumchlorid (nur Mehrdosisbehältnis), Natriumchlor-id, Dinatrium hydro gen phosphat, Citronensäure und gereinigtes Wasser. Geringe Mengen Salzsäure oder Natrium hydroxid zur pH-Wert-Einstellung. Anwend-ungsgebiete: Senkung des erhöhten Augen innendrucks bei chronischem O� en-winkelglaukom und okulärer Hypertension bei Erwachsenen (als Monotherapie oder Zusatzmedikation zu einem Beta-Rezeptorenblocker). Gegenanzeigen: Überemp� ndlichkeit gegenüber Bimatoprost oder einen der sonstigen Bestand-teile. Bei unerwünschten Reaktionen auf Benzalkoniumchlorid in der Krankenge-schichte. Hinweise: Lumigan® wurde nicht bei Patienten mit eingeschränkter Atemfunktion und Leber- oder Nierenfunktion untersucht und sollte daher bei diesen Patienten mit Vorsicht eingesetzt werden. Die Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern im Alter von 0 bis 18 Jahren ist bisher noch nicht erwiesen. Lumigan® in der Schwangerschaft nur bei strenger Indikationsstellung anwenden. Es ist nicht bekannt, ob Bimatoprost beim Menschen in die Mutter milch übergeht. Vor dem Eintropfen von Lumigan® Kontaktlinsen herausnehmen und frühestens nach 15 Minuten Einwirkzeit wieder einsetzen. Nebenwirkungen (Mehr dosisbehäl t nis 0,1 mg/ml): Sehr häu� g beobachtetet wurde Hyperämie der Bindehaut. Häu� ge Nebenwirkungen am Auge sind Wimpernwachstum, Augenschmerzen, Augen-jucken, Liderythem, Lidpruritus, Reizung der Augen, periokuläre Pigmentierung, Hypertrichose und Keratitis punctata. Gelegentlich wurden Kopfschmerzen, As thenopie, Schleiersehen, Bindehaut erkrankung, Bindehaut-Ödem, Überpigmen-tierung der Iris, Madarose, trockene Haut, Verkrustung des Rands des Augenlids, Augenlid-Ödem, Pruritus und Übelkeit beobachtet. Nebenwirkungen (Mehrdosis-behältnis 0,3 mg/ml): Sehr häu� g beobachtete Nebenwirkungen am Auge waren Hyperämie der Bindehaut, Wimpernwachstum und Augen jucken. Häu� g beobachtet wurden allergische Konjunktivitis, Asthenopie, Blepharitis, Katarakt, konjunktivales Ödem, Hornhauterosion, Aus� uss aus dem Auge, Dunkelfärbung der Wimpern, Liderythem, Lidpruritus, Augenschmerzen, Fremdkörpergefühl, verstärkte Irispigmentierung, Brennen der Augen, Trocken heit der Augen, Reizung der Augen, Lichtscheu, periokuläre Pigmentierung, Keratitis punctata super� cialis, Tränen der Augen, Sehstörungen/verschwommenes Sehen und Verschlechterung der Sehschärfe. Gelegentlich beobachtete okuläre Nebenwirkungen waren

Blepharospasmus, zystoides Maculaödem, Lidödem, Retraktion des Augenlids, periorbitales Erythem, Iritis, Netzhautblutung, Uveitis. Die am häu� gsten beobach-teten systemischen Nebenwirkungen waren: Kopfschmerzen, au� ällige Leber funk-tions werte und Hypertonie. Gelegentlich wurden Abgeschlagenheit, Infektionen, Schwindel, periphere Ödeme und Hirsutismus beobachtet. Nebenwirkungen (Einzeldosisbehältnis 0,3 mg/ml): Sehr häu� g beobachtete Nebenwirkungen am Auge: Hyperämie der Bindehaut. Häu� g beobachtet wurden: Keratitis punctata, Reizung der Augen, Fremdkörpergefühl, Trockenheit der Augen, Augenschmerzen, Augenjucken, Wimpernwachstum, Augenlid-Erythem, periokuläre Haut hyper -pigmentierung. Gelegentlich beobachtete okuläre Nebenwirkungen: Asthenopie, konjunktivales Ödem, Lichtscheu, verstärkte Lakrimation, verstärkte Irispigmen-tierung, verschwommenes Sehen, Augenlid-Pruritus, Augenlidödem. Die am häu� g-sten beobachteten systemischen Nebenwirkungen waren: Kopfschmerzen und ungewöhnliches Haarwachstum. Verschreibungs p� ichtig. Stand: Juni 2013. Pharma zeu tischer Unternehmer: Allergan Pharmaceuticals Ireland. Örtlicher Vertreter: Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen. Weitere Hinweise enthalten die Fach- bzw. die Gebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen.

GANFORT® 0,3 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen / GANFORT® 0,3 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen, im Einzeldosisbehältnis Wirksto� e: Bimatoprost und Timololmaleat. Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält: 0,3 mg Bimatoprost und 5,0 mg Timolol als 6,8 mg Timololmaleat. Die sonstigen Bestandteile sind: Benzalkoniumchlorid (nur Mehrdosisbehältnis), Natriumchlorid, Dinatrium hydrogenphosphat 7H2O, Citronensäure-Monohydrat, Salzsäure oder Natriumhydroxid zur pH-Einstellung, gereinigtes Wasser. Anwen-dungsgebiete: Senkung des erhöhten Augen innendrucks bei erwachsenen Patienten mit O� enwinkelglaukom und okulärer Hypertension, die auf die topische Anwendung von Betablockern oder Prostaglandinanaloga nur unzureichend ansprechen. Gegenanzeigen: Überemp� ndlichkeit gegen einen der Wirksto� e oder einen der sonstigen Bestandteile; reaktive Atemwegserkrankungen ein-schließlich Asthma bronchiale oder anamnestisch bekanntes Bronchialasthma, schwere chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen; Sinusbradykardie, Sick-Sinus-Syndrom, sinuatrialer Block, atrioventrikulärer Block 2. oder 3. Grades, manifeste Herzinsu� zienz, kardiogener Schock. Nebenwirkungen (Mehrdosisbehältnis): Die im Rahmen der klinischen Prüfungen mit Ganfort® am häu� gsten berich tete

Nebenwirkung war Hyperämie der Bindehaut (26 % der Patienten), die meist geringgradig bis leicht ausgeprägt war und nur bei 1,5 % der Patienten zum Therapieabbruch führte. Häu� ge Nebenwirkungen: ober� ächliche Keratitis punc-tata, Hornhaut erosion, Augenbrennen, Augenjucken, Augenstechen, Fremdkörper-gefühl, Augentrockenheit, Liderythem, Augenschmerzen, Lichtscheu, Augensekret, Seh störungen, Juckreiz am Augenlid, Verschlechterung der Sehschärfe, Augenlid-ent zün dung, Augenlidödem, Augenreizung, Epiphora, Wimpern wachstum, Lidpig-mentierung, verstärkte Pigmentierung der periokularen Haut, Hirsutismus, Rhinitis, Kopfschmerzen. Gelegentlich beobachtete Nebenwirkungen: Iritis, Bindehaut ödem, Lid schmerzen, Asthenopie, Trichiasis, verstärkte Irispigmentierung, Vertiefung der Augenlidfurche. Außerdem wurde über das Auftreten eines zystoiden Makula-ödems berichtet. Nebenwirkungen (Einzeldosis behältnis): Die im Rahmen der klinischen Prüfungen mit Ganfort® am häu� gsten berichtete Nebenwirkung war Hyperämie der Bindehaut (21 % der Patienten), die meist geringgradig bis leicht ausgeprägt war und nur bei 1,4 % der Patienten zum Therapieabbruch führte. Häu� ge Nebenwirkungen: Keratitis punctata, Augenreizung, Bindehautreizung, Augenjucken, Augenschmerzen, Fremdkörpergefühl im Auge, trockenes Auge, gesteigerter Tränenfluss, Augenliderythem, Photophobie, Wimpernwachstum, Kopfschmerzen, verstärkte Pigmentierung der periokularen Haut. Gelegentlich beobachtete Neben wirkungen: Anomale Sinnesemp� ndungen des Auges, Jucken am Augenlid, Augenlid ödem, Asthenopie, Dunkelfärbung der Wimpern, Müdigkeit. Verschreibungsp� ichtig. Stand: Juli 2013. Pharmazeutischer Unternehmer: Allergan Pharmaceuticals Ireland. Örtlicher Vertreter: Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen. Weitere Hinweise enthalten die Fach- bzw. die Gebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen.

1. In der Substanzgruppe der Prostaglandine

Pharm-Allergan GmbH, Pforzheimer Str. 160, D-76275 Ettlingen DE/1174/2013

Wenn Monotherapie nicht mehr ausreicht:

Die erste unkonservierte1 Fixkombination:

Die starke unkonservierte Monotherapie:

Für neu diagnostizierte Glaukompatienten: p

Unkonservierte Einzeldosis

BIMATOPROSTPRODUKTVIELFALT FÜR IHRE PATIENTEN

aber sanftSTARKaber sanft

NEU NEU

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RisikofaktorenDie Pathogenese des RVV ist sehr komplexund bis heute nicht vollständig geklärt. Einwichtiger Kausalfaktor scheint eine Dys-funktion der Gefäßwand darzustellen,welche überwiegend durch systemischeRisikofaktoren wie höheres Lebensalter,Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipid-ämie, Rauchen und Hyperhomozysteinä-mie bedingt ist. Der vermutlich wichtigstesystemische Risikofaktor ist die nicht ausrei-chend eingestellte systemische Hypertonie, die bei 63,6 % der RVV-Pa-tienten im Vergleich zu 36,2 % der Kontrollprobanden vorkommt. Dia-betes mellitus wurde signifikant häufiger bei Patienten mit einem ZVVaber nicht mit einem VAV gefunden. Deswegen ist bei der Abklärungund Einstellung der systemischen Risikofaktoren eine enge Zusammenar-beit mit dem Internisten oder dem Hausarzt erforderlich.Hypermetropie und Glaukom stellen die lokalen augenärztlichen Risi-kofaktoren dar.Vor allem bei jungen Patienten wird in der Pathogenese eines RVV oftdie Rolle der Gerinnungsstörungen diskutiert. Die zu dieser Problematikpublizierten Arbeiten sind aufgrund methodischer Unterschiede schlechtuntereinander vergleichbar.Von den Gerinnungsstörungen, die vermutlich in der Pathogenese desRVV eine Rolle spielen, konnte eine signifikante Rolle nur für die Resistenzgegen aktiviertes Protein-C (APC-Resistenz) und das Antiphospholipid-syndrom (APS) nachgewiesen werden. Eine Abklärung der Gerinnungs-störungen wird nur bei Patienten empfohlen, bei denen keine systemi-schen kardiovaskulären Risikofaktoren vorliegen und die eine positive ei-gene oder Familienanamnese für ein thromboembolisches Ereignis ha-ben. Bei Nachweis einer Gerinnungsstörung wird die Zusammenarbeitmit einem Hämatologen empfohlen, um die Notwendigkeit einer pro-phylaktischen Antikoagulation zu beurteilen, die eine Re-Thrombose inanderer Lokalisation verhindern soll.

Makulaödem – wichtigste Ursache der VisusminderungDie wichtigste Ursache für die Sehverschlechterung bei RVV-Patientenist das Makulaödem. Weitere mögliche Komplikation eines RVV stelltdie Ausbildung der Neovaskularisationen dar, die zu einer Glaskör-pereinblutung, einer traktiven Netzhautablösung oder zu einem Neo-vaskularisationsglaukom führen kann.Der primäre Mechanismus, der zur Entstehung des Makulaödemsführt, ist der Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke. VEGF ist derwichtigste Faktor, der in der ischämischen Netzhaut die vaskuläre Per-meabilität erhöht. Die Gefäßpermeabilität wird weiterhin durch zahl-reiche entzündliche Mediatoren, wie z. B. Interleukine, erhöht.

Aktuelle Behandlungsstrategie Für eine kausale Therapie des RVV, wie zum Beispiel mittels Fibrinolyseoder Antikoagulation liegt derzeit nur eine schwache Evidenz und

Prävalenz und KlassifikationDer retinale Venenverschluss (RVV) ist nach der diabetischen Retinopa-thie die häufigste vaskuläre Netzhauterkrankung, die zu einer erhebli-chen Sehbeeinträchtigung führt. Die Prävalenz der venösenVerschlüsse wird zwischen 3,1 bis 4,6 % angegeben Es werden zweiunterschiedliche Formen (Abb. 1 und 2) des RVV unterschieden: Ve-nenastverschluss (VAV) und Zentralvenenverschluss (ZVV). Die Wahr-scheinlichkeit ein Venenverschluss am Partnerauge zu erleiden beträgtca. 7 % innerhalb von 4 Jahren. Ein RVV tritt typischerweise beiPatienten auf, die älter als 65 Jahre alt sind. Aber ein RVV im jüngerenAlter ist keine Seltenheit, ca. 16% der RVV-Patienten sind jünger als 45Jahre.Das klinische Bild, die Prognose und der Therapieerfolg sind von derForm, Lokalisation und dem Ausmaß der Netzhautischämie abhängig. Anhand der Fläche der ischämischen Netzhaut, die mittels Fluoreszen-zangiographie (FAG) beurteilt wird, werden Venenverschlüsse in zweiKategorien unterteilt Ein ischämischer Verschluss ist definiert durch eineFläche der ischämischen Netzhautbereiche, die bei ZVV mehr als 10und beim VAV fünf Papillenflächen beträgt oder durch das Vorhanden-sein von Neovaskularisationen an der Papille, Netzhaut und/odereiner Rubeosisiridis.

Aktuelle Behandlung der Patienten mit retinalem Venenverschluss

PD Dr. med. Matus Rehak

Abb.1: Fundusbild eines Venenastverschlusses

Abb.2: Fundusbild eines Zentralvenenverschlusses

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daher keine Allgemeinempfehlung vor. Auch die Empfehlung zurDurchführung einer Hämodilution bei ZVV-Patienten muss im Hinblickauf die seit kurzem nicht mehr vorliegende Zulassung für HAES kritischbetrachtet werden. Die aktuelle Therapie ist ausgerichtet auf die Behandlung der Sekun-därkomplikationen eines RVV wie Makulaödem und Neovaskularisa-tionen (Abb. 3). Die Diagnosesicherung eines Makulaödems und dieVerlaufskontrollen während und nach der Behandlung sollten mittelsoptischer Kohärenztomographie (OCT) erfolgen. Damit wird ermög-licht, das Ansprechen und den Erfolg der Therapie exakt zu dokumen-tieren und zu vergleichen.

In Deutschland verfügen aktuell drei Medikamente über die Zulassungzur Behandlung des Makulaödems infolge eines RVV. Seit 2010 stehtdas Dexamethason-Applikationssystem (OZURDEX®, Allergan) zurVerfügung, im Juni 2011 wurde der VEGF-Inhibitor Ranibizumab (Lu-centis®, Novartis) zugelassenSeit Ende August 2013 liegt die Zulas-sung von Aflibercept (Eylea®, Bayer) vor. Aflibercept ist allerdings nurzur Behandlung von Patienten mit einem ZVV zugelassen, nicht aberfür die Behandlung der VAV.

Intravitreale SteroideDie intravitreale Anwendung von Dexamethason wurde in einer multi-zentrischen, prospektiven und randomisierten Phase III-Studie (GENE-VA-Studie) getestet, in der innsgesamt 1256 Patienten mit einem nicht-ischämischen VAV oder ZVV bis zu einem Verschlussalter von 9Monaten behandelt wurden. Im ZVV-Arm ebenso auch im VAV-Armwurde 6 Monate nach der Applikation von Ozurdex ein signifikanterVisusanstieg durch eine Ödemreduktion nachgewiesen. Bei 85% derPatienten, die initial ein Dexamethason-Implantat erhalten hatten, er-folgte eine zweite Applikation. Zu den relevanten Nebenwirkungengehörten der Augendruckanstieg und die Kataraktprogression. Inner-halb von 12 Monaten wurde bei insgesamt 33% aller initial behan-

Abb.3: Neovaskularisationen der Papille als Komplikation eines ischämischen ZVV

delten Augen ein Augendruckanstieg von mindestens 10 mmHg be-obachtet. Die kritische Phase war jeweils der Zeitpunkt der maximalenWirkung ca. 60 Tage nach der Injektion. Bei 25,5 % aller Patientenmusste während der verblindeten Phase der Studie einedrucksenkende Lokaltherapie nach der ersten Implantation begonnenwerden. Weitere 10% kamen nach der 2. Implantation hinzu. Eine Ka-taraktprogression wurde dokumentiert bei 29.8 % der phaken Augen,die eine wiederholte Dexamethason-Implantation erhielten.

Anti-VEGF-MedikamenteZwei Anti-VEGF-Medikamente (Ranibizumab und Aflibercept) verfügenderzeit über eine europäische Zulassung zur Behandlung eines Maku-laödems in Folge eines RVV. Für die Behandlung von RVV Patienten mit Ranibizumab liegen die Er-gebnisse der multizentrischen, Phase III-Studien (BRAVO für VAV undCRUISE für ZVV) vor. In beiden Studien wurden die Wirksamkeit und Si-cherheit der monatlichen Applikation von Ranibizumab über einen Zeit-raum von 12 Monaten mit dem Verlauf in der Scheininjektion-Gruppe(in den ersten 6 Monaten, danach mit Ranibizumab) verglichen. In derStudie BRAVO konnten die Patienten nach drei Monaten zusätzlich mitGrid-Laserphotokoagulation behandelt werden. Nach Abschluss der er-sten 12 Monate in der BRAVO und CRUISE Studie konnten die Patientenin eine Extensionsstudie eingeschlossen werden (HORIZON Studie). Man kann zusammenfassen, dass die CRUISE, BRAVO undHORIZON Studien eine signifikante Wirksamkeit der intravitrealen In-jektionen von Ranibizumab zur Behandlung eines Makulaödemsinfolge eines RVV zeigten. Bei VAV Patienten konnte in diesen Studiender erreichte Visusgewinn über zwei Jahre lang erhalten werden. BeiZVV Patienten kam es im ersten Behandlungsjahr zur Visusstabili-sierung. Im zweiten Jahr jedoch zur Visusreduktion, was durch die nichtder Zulassung entsprechende Verlängerung des Kontrollintervalls voneinem auf drei Monate erklärt werden kann..Es ist also erforderlich,ZVV Patienten engmaschig zu kontrollieren und bei Zeichen für ein Ma-kulaödemrezidiv oder persistierende intraretinale Flüssigkeitkonsequent die Reinjektion vorzunehmen. Die Unterschiede zwischenVAV und ZVV im Bedarf für Re-Injektionen bestätigte auch die Retain-Studie, in der Patienten insgesamt 34 Patienten mit einem VAV und 32ZVV-Patienten aus der Horizon-Studie prospektiv über einen Zeitraumvon weiteren 2 Jahren untersucht wurden. Abweichend zur Zulassungerfolgten die Kontrolltermine im ersten Jahr der Retain-Studie monatlich,im zweiten Jahr mindestens alle 3 Monate. Beim Auftreten von intrare-tinaler Flüssigkeit musste re-injiziert werden. Bei den VAV Patienten wur-de in den 76% der Fälle die letzte Ranibizumab Injektion innerhalbvon 2 Jahren nach Therapiebeginn notwendig. Im Gegensatz dazuwaren bei 56% der ZVV Patienten erneute Ranibizumab Applikationenwären der gesamten Beobachtungszeit von 4 Jahren erforderlich.

Aflibercept zur Behandlung des ZVVDie Wirksamkeit und Sicherheit von Aflibercept bei Patienten mit ZVVwurde in den Studien COPERNICUS (in den USA) und GALILEO (in

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Europa) untersucht. In der Behandlungsgruppe erhielten die Patientenüber einen Zeitraum von 6 Monaten monatlicheine Injektion mit 2 mgAflibercept. In der Kontrollgruppe wurden monatliche Scheininjektionendurchgeführt.Von der GALILEO Studie wurden aktuell die 12 Monats Ergebnisse ver-öffentlicht. In Monat 12 wurde in der Behandlungsgruppe (nach mo-natlichen Aflibercept Injektionen) ein Visusgewinn von 16,9 Buch-staben dokumentiert. In der Kontrollgruppe verbesserte sich der Visusohne Behandlung (Scheininjektionen) um 3,8 Buchstaben.

Stellenwert der Laserphotokoagulation in der Ära der intravitrealen-InjketionenEntsprechend der Ergebnisse der BranchVeinOcclusion Study Group(BVOSG) galt die gitterförmige zentrale Laserphotokoagulation (Grid-Laserphotokoagulation) bei VAV-Patienten, bei denen ein Makulaödemmit einem Visus ≤0,5 über einen Zeitraum vonmehr als drei Monatenvorliegt, als Goldstandard in der Behandlung von VAV Patienten. Derpositive Effekt dieser Methode auf die Sehschärfe wurde nur beim VAV,nicht aber beim ZVV oder Hemi-ZVV gezeigt. Da der Effekt der GRIDLasertherapie im Vergleich zur Behandlung mit Anti-VEGF Injektionensignifikant geringer ist, wird die Lasertherapie nur als Second-Line-The-rapie bei Patienten empfohlen, die auf diese Behandlung nicht ausrei-chend ansprechen. Anders ist der Stellenwert der GRID-Laserphotoko-agulation bei der Ozurdex-Therapie. Bei VAV Patienten, die eine Ozur-dex-Implantation erhielten kann durch diese Laser-Therapie eine zu-sätzliche Visusbesserung erreicht werden. Eine sektorale Laserphotokoagulation der Netzhautperipherie (ScatterLaserphotokoagulation) ist indiziert bei einem ischämischen RVV mitaktiven Neovaskularisationen und soll eine Glaskörpereinblutung oderdie Entwicklung eines Sekundärglaukoms verhindern. Bei schlechterAdhärenz kann bei ischämischen RVV eine prophylaktische Laserbe-handlung vorgenommen werden allerdingst liegt für diese Empfehlungkeine sichere Evidenz vor. Die bisher einzige publizierte randomisierteStudie der Central VeinOcclusion Study Group (CVOSG) fand im Hin-blick auf die Häufigkeit der Spätkomplikationen keinen Nutzen dieserprophylaktischen Laserphotokoagulation.

Selektive Laserphotokoagulation der peripheren Ischämie – CoRaLaStudieEs wurde gezeigt, dass VEGF und andere entzündliche Mediatoren,die in der Pathogenese des Makulaödemseine Rolle spielen, überwie-gend in den ischämischen Netzhautarealen exprimiert werden. Des-wegen wird vermutet, dass eine Kombination der Anti-VEGF-Therapiemit einer Laserphotokoagulation der ischämischen Netzhautareale dieVisusergebnisse der ZVV-Patienten verbessern könnte. In der Pilotstudie CoRaLa (Combination of Ranibizumab and Laserphotocoagulation) wurde die Effektivität und Sicherheit einer kombi-nierten Therapie mit Ranibizumab und selektiver Laserphotokoagulationder ischämischen Netzhautarealen bei Patienten mit Makulaödem inFolge eines ZVV untersucht.

Die Patienten der experimentellen Gruppe erhielten eine Ranibizumab-Applikation kombiniert mit einer selektiven Laserphotokoagulation derischämischen Netzhautareale, die Kontrollgruppe wurde mit einer Ra-nibizumab-Monotherapie behandelt.Im Monat 12 erreichten die Patienten mit zusätzlicher Lasertherapieeine Visusbesserung von 14,0 ETDRS-Buchstaben im Vergleich zu 6,5Buchstaben im Kontrollarm. Diese Pilotstudie weist darauf hin, dasseine selektive Laserphotokoagulation der ischämischenNetzhautareale in Kombination mit Ranibizumab-Applikationen die Vi-susprognose der ZVV-Patienten verbessert. Wegen der geringen Pa-tientenzahl sind jedoch die beschriebenen Unterschiede nichtsignifikant und es muss eine größere Studie mit ausreichender Anzahlder ZVV-Patienten durchgeführt werden.

Pars plana Vitrektomie in der Behandlung der RVV PatientenDie chirurgischen Techniken gehören bei den RVV Patienten nach derEinführung der intravitreal Applizierten Medikamente nicht mehr zuden Methoden der ersten Wahl. Da ein chronisches und rezidivieren-des Makulaödem oft eine sekundäre (reaktive) epiretinale Gliose aus-löst, ist für einige Patienten die Durchführung einer pars plana Vitrekto-mie mit Peeling der pucker- und MLI-Membran eine sinnvolle Therapiezur Behandlung des chronischen Ödems, das durch diese mechanischeKomponente bedingt ist.

Netzhautchirurgisches Team der Augenklinik:

Prof. Dr. A. Joussen (CVK, CBF)

OberärzteDr. B. Müller (CVK)Dr. S. Winterhalter (CVK)PD Dr. A. Hager (CBF)PD Dr. M. Rehak (CBF)

FachärzteDr. I. Seibel (CBF)Dr. J. Klein (CBF)Dr. J. Schlomberg (CVK)

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OZURDEX® – Ihre Therapie bei Makulaödeminfolge RVV und bei nicht-infektiöser Uveitis*

ICAM-1 MCP-1VEGFIL-6 IL-8

Breite Wirkung auf Entzündungsmediatoren1,2,3

Schnelle und langanhaltende Visusverbesserung4,5,6,7

Ausgewogenes Verträglichkeitspro� l6,7,8

1 Ramchandran RS et al. Treatment of retinal vein occlusions. In: Holz FG & Spade RF (eds). Essentials in ophthalmology. Medical Retina. Springer. 2007:147-163. 2 Nehme A & Edelman J. Dexamethasone inhibits high glucose-, TNF-_-, and IL-1_-induced secretion of in� ammatory and angiogenic mediators from retinal microvascular pericytes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(5):2030-2038. 3 Joyce DA et al. Dexamethasone suppresses release of soluble TNF receptors by human monocytes concurrently withTNF-_ suppression. Immunol Cell Biol. 1997;75:345-350. 4 Kuppermann BD et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:E-abstract 3966. Presented at The Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO); 1-5 May 2011, Fort Lauderdale, USA. 5 Haller JA et al. Ophthalmol. 2010;117:1134-1146. 6 Haller JA et al. Ophthalmol. 2011;118:2453-2460. 7 Lowder C et al. Arch Ophthalmol. 2011;129:545-553. 8 Data on � le. Allergan, Ltd. [Safety]

* Ozurdex® wird angewendet zur Behandlung eines Makulaödems als Folge eines retinalen Venenastverschlusses (VAV) oder retinalen Zentralvenenverschlusses (ZVV), bei einer Entzündung des posterioren Segments des Auges, die sich als nicht infektiöse Uveitis darstellt, bei Erwachsenen.

OZURDEX® 700 Mikrogramm intravitreales Implantat in einem Applikator. Wirksto� : Dexamethason. Zusammensetzung: Ein Implantat enthält 700 Mikrogramm Dexamethason. Sonstige Bestandteile: Poly(D,L-Lactid-co-Glycolid) 50:50 mit Ester-Endgruppen, Poly(D,L-Lactid-co-Glycolid) 50:50 mit Säure-Endgruppen. Anwendungsgebiete: Behandlung von Erwachsenen mit Makulaö-dem als Folge eines retinalen Venenastverschlusses oder retinalen Zentralvenenverschlusses. Behandlung von Erwachsenen mit einer Entzündung des poste-rioren Segments des Auges, die sich als nicht infektiöse Uveitis darstellt. Gegenanzeigen: Überemp� ndlichkeit gegen den Wirksto� oder einen der sonstigen Bestandteile. Aktive oder vermutete okuläre oder periokuläre Infektion einschließlich der meisten Viruserkrankungen der Hornhaut und Konjunktiva, wie aktive epitheliale Herpes-Simplex-Keratitis (dendritische Keratitis), Vaccinia-, Varicella- und mykobakterielle Infektionen, Pilzerkrankungen. Fortgeschrittenes Glaukom, das mit Arzneimitteln allein nicht adäquat behandelt werden kann. Aphake Augen mit Ruptur der posterioren Linsenkapsel. Augen mit Vorderkammer-Intraokularlinse und Ruptur der posterioren Linsenkapsel. Nebenwirkungen: Sehr häu� g: Erhöhter Augeninnendruck, konjunktivale Blutung, Katarakt; häu� g: Okuläre Hypertension, Glas-körperabhebung, Netzhautablösung, subkapsuläre Katarakt, Glaskörperblutung, Sehstörungen, Glaskörpertrübungen (einschließlich Mouches volantes), Augenschmer-zen, Photopsie, konjunktivales Ödem, Vorderkammerzellen, konjunktivale und sklerale Hyperämie, Blepharitis, Augenlidpruritus, Sehbehinderungen, Missemp� ndun-gen im Auge, Kopfschmerzen, Migräne; gelegentlich: Retinariss, Vorderkammertrübung; ohne Häu� gkeitsangabe: Endophthalmitis (injektionsbedingt), Hypotoniabulbi (in Verbindung mit einer Glaskörperleckage aufgrund der Injektion), Netzhautablösung, Komplikation beim Einsetzen des Implantats (Fehlplatzierung desImplantats), Dislokation des Implantats (Implantatmigration) mit oder ohne Hornhautödem. Hinweis: OZURDEX® darf nur von einem quali� zierten Ophthalmologen mitErfahrung in der Durchführung intravitrealer Implantationen verabreicht werden. Verschreibungsp� ichtig. Stand: Mai 2013. Pharmazeutischer Unternehmer: Allergan Pharmaceuticals Ireland, Castlebar Road, Westport, Irland. Örtlicher Vertreter: Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen.

Österreich: Austria Codex Fachinformation.

DE/1474/2013

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Die Neubildung „weißlicher Netzhaut- und Glaskörpermembranen“wurde erstmals 1869 von Eduard Jäger1 beschrieben. Die Prävalenzidiopathischer epiretinaler Membranen ist stark altersabhängig undsteigt von 2% im 50. Lebensjahr auf etwa 20% bei den 70- bis 80-Jäh-rigen an.2,3 Nicht zuletzt aufgrund der demographischen Entwicklungstellen vitreoretinale Membranen heute eine bedeutsame klinische Entitätdar. Durch Umbauprozesse entlang der Grenzfläche zwischenNetzhaut und Glaskörper kommt es zur Entstehung dichter epiretinalerMembranen (ERM), die eine Diffusionsbarriere bilden und durch Kon-traktion und Fibrosierung deutliche Zugkräfte auf die darunterliegendeNetzhaut ausüben. Während die epiretinale Gliose eine Verdichtungund den Umbau auf der Netzhautoberfläche mit Ausbildung einer Mem-bran bezeichnet, ist der „Macular Pucker“ (engl. makuläre Fältelung) dieFolge des Fortschreitens der epimakulären Gliose mit Zunahme derNetzhautdicke und Abnahme der fovealen Depression, welche sich kli-nisch durch Metamorphopsien und einen Visusabfall bemerkbarmachen. Bei zentralen epiretinalen Gliosen kann es zum Makulaödemund zu lamellären bis durchgreifenden Makulaforamina kommen. Beiperipheren vitreoretinalen Membranen können die Zugkräfte Netzhaut-löcher mit Glaskörpereinblutung oder unmittelbar eine Traktionsamotioverursachen.

PathogeneseBei der Entstehung epiretinaler Membranen geht man von einerSequenz zellulärer Migration, Zellproliferation und Modulierung der ex-trazellulären Matrix aus.4-6 Es kommt zu einer Traktionswirkung der ent-standenen epiretinalen Membran auf die darunterliegende Netzhaut.Die Ursache dieser Traktion wird in einer zellvermittelten Kontraktion ver-mutet.7,8 Im Rahmen pathologischer Veränderungen des vitreoretinalenInterfaces, die zu einer Membranformation führen, spielen eine Reihevon Wachstumsfaktoren eine Rolle (u.a. Laminin und Fibronektin).9,10

Gleichermaßen hat die Migration von Hyalozyten, Gliazellen, retinalePigmentepithelzellen, Fibrozyten, Myofibroblasten und Makrophagen ei-nen entscheidenden Einfluss auf die Morphologie der Membranen.11-13

Vitreoretinale Membranen entstehen primär idiopathisch oder sekundärauf Grundlage vorbestehender okulärer Grunderkrankungen wie durch-greifenden Netzhautdefekten. Diese sekundären epiretinalen Gliosenwerden durch die Ausschwemmung von Zellen des retinalen Pigment-epithels (RPE) verursacht und können nach Netzhautlöchern, Netzhaut-ablösung oder nach einer retinalen Kryo- oder Laserkoagulationentstehen (vgl. Abb. 4). Sekundäre vitreoretinale Membranen treten imRahmen von Entzündungen, Uveitis intermedia und posterior,hereditären Netzhauterkrankungen oder retinalen Gefäßerkrankungen(diabetische Retinopathie, retinale Venenverschlüsse, altersabhängigeMakuladegeneration) auf. In dieser Hinsicht ist es wichtig bei neu dia-gnostizierten Gliosen die Netzhautperipherie zu untersuchen um Fora-mina oder chorioretinale Narben (z.B. in Folge einer Uveitis) als zugrun-deliegende Ursache zu identifizieren.

Vitreoretinale Membranen

Dr. med. Tobias Brockmann, Dr. med. Bert Müller, Univ.-Prof. Dr. med. Antonia M. Joussen

Symptomatik und DiagnostikDie Diagnose vitreoretinaler Membranen lässt sich in aller Regel mittelsSpaltlampenuntersuchung stellen. Während Jäger 1869 fortgeschritteneperiphere Traktionssegel beschrieb, stellen sich epimakuläreMembranen typischerweise durch das zarte, zellophanartige Glitzernund die stumpf-verstrichene Fovealgrube dar (siehe Abbildungen 1-4). Nicht selten werden „Macular Pucker“ durch den ausbleibenden Visus-anstieg nach Katarat-Operationen offensichtlich, da der präoperativeFunduseinblick eine detaillierte Beurteilung der Makula deutlich er-schweren kann. In diesem Zusammenhang kann eine durchgeführte Ka-tarakt-Operation das Fortschreiten der epiretinalen Gliosebeschleunigen und zu einem Irvine-Gass-Syndrom mit Gefäßverziehun-gen und zystoidem Makulaödem führen. Tritt parallel zur epiretinalenGliose eine vitreomakuläre Traktion auf oder wirken radiäre Traktions-kräfte, kann es zur Entstehung von makulären (Schicht)löchern kommen.Während es bei einem durchgreifenden Makulaforaminen durchDefekte in der Photorezeptorzellschicht zu einem starken Visusabfallkommt, ist bei Makulaschichtlöchern, wie in Abbildung 2 dargestellt,die Photorezeptorzellsicht meist gut erhalten und die Sehkraft stabil. In der optischen Kohärenztomographie (OCT) lassen sich frühe vitreore-tinale Veränderungen gut verfolgen und Affektionen der epiretinalenMembranen auf die Netzhautschichten, insbesondere auf die Photore-zeptorschicht, darstellen. Bei lang andauernden membranbedingtenMakulopathien kann es zur Bildung eines Makulaödems oder zu intra-retinalen Flüssigkeitsansammlungen kommen. In dieser Hinsicht kanneine Fluoreszenzangiographie diagnostisch richtungweisend sein, ins-besondere zur Abgrenzung retinaler Gefäßerkrankungen. Nicht seltenwird hier ein alter Venenastverschluss oder eine feuchte altersabhängigeMakuladegeneration festgestellt. An der peripheren Netzhaut können große Membranen nach Glaskör-per-Operationen, perforierenden Verletzungen, endogenen Entzündun-gen und im Rahmen der proliferativen diabetischen Retinopathieauftreten. Insbesondere in der diabetischen Netzhaut kann es durch wie-derholtes Auftreten von Ödemen und Blutungen zu Gefäßeinsprossungin den Glaskörper und Fibrosierung kommen. Nachfolgend kann es zueiner Verwachsung des fibrosierten Glaskörpers mit der Netzhaut kom-men. Es folgt eine Schrumpfung der vaskularisierten, vitreoretinalen Pro-liferationen mit der Gefahr einer Netzhautablösung.

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Therapie und BehandlungsverlaufDie aktuelle Therapie der Wahl ist die minimal-invasive chirurgischeMembranentfernung, das sogenannte „Peeling“, im Rahmen einer 23-oder 25-Gauge Pars-plana Vitrektomie. In Abhängigkeit der Membran-beschaffenheit und der vitreoretinalen Traktion wird intraoperativ Gasoder physiologische, phosphatgepufferte Salzlösung (PBS) in den Glas-körperraum eingegeben. Bei ausgeprägten, traktiven Membranen kannder Einsatz von gebogenen Instrumenten zum Zerschneiden der Trakti-onsstränge notwendig werden. In diesen Fällen wird ein 20-Gauge Zu-gang über die Pars-plana für die Vitrektomie gewählt. Bei einer gleich-zeitig vorbestehenden Katarakt des betroffenen Auges bietet sich einekombinierte Operation aus Membranentfernung und Katarakt-Operation an. Grundsätzlich ist eine intra- oder postoperative Linsenent-fernung jedoch nicht notwendig, gerade bei der intraoperativen Ver-wendung von PBS, und kann damit besonders bei jungen Patienten dieAkkomodationseigenschaften der Linse bewahren.

Dennoch ist die Entscheidung über die operative Entfernungvitreoretinaler Membranen gemeinsam mit dem Patienten unter Berück-sichtigung individueller Symptome, Risiken und Erwartungen zuerwägen. Bei der epiretinalen Gliose ist das beklagte Beschwerdebilddes Patienten sehr unterschiedlich. Während der Fernvisus nur mäßig re-duziert erscheint, kann der Nahvisus deutlich unterhalb der Leseschwelleliegen, was für den Patienten sehr belastend sein kann und die Lebens-qualität entscheidend einschränkt. Gleichermaßen können Patientenüber Metamorphopsien mit Mikro- und Makropsie klagen. EinseitigeMetamorphopsien können bei Patienten mit relativ gut erhaltenem Visusauf dem betroffenem Auge zu einer erheblichen Störung des Gesamt-seheindrucks und des Binokularsehens führen. Zentrale Skotome spielenbei Patienten mit zystoidem Makulaöden oder durchgreifendem Maku-laforamen eine Rolle. Im Gegensatz dazu ist das Sehvermögen bei Ma-kulaschichtlöchern meist wenig beeinträchtig. In dieser Hinsicht sollte beiMakulaschichtlöchern die Indikation zum operativen Eingriff eher zurück-haltend gestellt werden. In Fällen vitreomakulärer Traktion beiepiretinaler Gliose kann zur Prophylaxe eines drohenden Makula-schichtforamens eine adjuvante Therapie durch die intravitreale Eingabevon Ociplasmin (Jetrea®) erwogen werden. Eine Ablösung der vitreo-retinalen Adhärenz durch die alleinige medikamentöse Therapie ist al-lerdings nicht in allen Fällen erfolgreich.

Letztlich ist das subjektive Empfinden der Beschwerden zum Teil sehr un-terschiedlich und korreliert nicht immer mit dem funduskopischen Bildoder dem OCT-Befund.

Hinsichtlich der operativen Vorgehensweise, ist die Entfernung derinneren Grenzmembran (ILM) von besonderer Bedeutung um Rezidiveepiretinaler Membranen vorzubeugen.14 Die ILM dient bei der Bildungder epiretinalen Gliose als Basis und den beteiligten Zellen als Migrati-onsschiene, wie in Abbildung 4c gezeigt. In Abhängigkeit der anato-mischen Adhärenz der epiretinalen Membran zur ILM kann esnotwendig werden die epiretinale Membran (ERM) getrennt von der ILMzu entfernen.15 Zur getrennten intraoperativen Darstellung dieser farb-losen, nur wenige Mikrometer dünnen Membran werden Vitalfarbstoffe

Abb. 1: Abb.1. In der Fundusaufnahme des linken Auges zeigt sich eine Zellophanmakulopathie mitzartem epiretinalen Glitzern und einer beginnenden Fältelung der Netzhautoberfläche, ohne Gefäßver-

ziehungen bei idiopathischer epiretinaler Gliose. In der Optischen Kohärenztomographie (OCT) stellt sich

die epiretinale Membran optisch dicht dar. Die foveale Depression und die Photorezeptorzellschicht sind

regelrecht erhalten (Gass Stadium 0). Der Patient gibt keine Metamorphopsien an und hat einen

Dezimalvisus von 1,0.

Abb.2. Fundusaufnahme eines rechten Auges mit deutlicher oberflächlichen Fältelung der Netzhaut undGefäßverziehungen bei idiopathischer epiretinaler Gliose (Gass Stadium 1) und Makulaschichtforamen. In

der Optischen Kohärenztomographie (OCT) lässt sich der persistierende lamelläre Makuladefekt mit ver-

strichener Fovea gut beurteilen. Der Patient gibt keine Metamorphopsien an und hat einen Dezimalvisus

von 0,7 bei klinisch signifikanter Katarakt.

Abb.3: Die Fundusaufnahme eines linken Auges bei epiretinaler Gliose mit deutliche Netzhautfältelung,vitreomakulären Traktionen und Tortuositas der Gefäße (Gass Stadium 2). In der Optischen Kohärenzto-

mographie (OCT) zeigte sich eine epiretinale Gliose mit fokalen Adhärenzen und Traktion an der Fovea.

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verwendet. Während Trypanblau für die Kontrastierung der ERM undILM verwendet werden kann, färbt Brilliantblau spezifisch die ILMan.16,17 Für die Entfernung der epiretinalen Membran ist in denmeisten Fällen keine Anfärbung notwendig, dennoch kann intraoperativder anatomische Operationserfolg, gemessen an der ILM-Entfernung,durch Anfärben beurteilt werden. Das intraoperative Anfärben der vi-treoretinalen Grenzfläche hat sich insbesondere bei hoch myopen Pa-tienten mit blassem Fundus als besonders sicher erwiesen. Postoperativ stellt sich die Reduktion der Metamorphopsien verhältnismä-ßig schnell ein, die Visuserholung hingegen erfolgt langsam (siehe Abb.4b). Morphologisch bleibt die fehlende foveale Depression, trotz Rück-bildung des makulären Ödems, meist unverändert. Der Visusanstieg istmaßgeblich von der stattfindenden retinalen Reorganisation, insbeson-dere in der Photorezeptorzellschicht, abhängig und kann mehrere Mo-nate in Anspruch nehmen. Gerade in dieser Hinsicht ist ein ausführlichesAufklärungsgespräch über die therapeutischen Möglichkeiten unter Ein-beziehung der Hoffnungen und Ansprüche des Patienten für die post-operative Zufriedenheit entscheidend.

Abb. 4a: Präoperativer Befund eines linken Auges mit ausgeprägtem „Macular Pucker“ (Gass Stadium2) bei Zustand nach peripherem Netzhautforamen und Laserkoagulation. In der Optischen Kohärenzto-

mographie (OCT) zeigte sich die epiretinale Gliose mit deutlichem Makulaödem, einer zentralen Netzhaut-

dicke von 658 µm, durchgängiger Fältelung aller Netzhautschichten und starker makulärer Gefäß-verzie-

hung bei einem best-korrigierten Dezimalvisus von 0,1 und stark störenden Metamophopsien.

Abb. 4b: Postoperativer Befund des gleichen Auges sechs Wochen nach 23-Gauge Pars-plana Vitrektomiemit Membranpeeling. In der Optischen Kohärenztomographie (OCT) zeigte sich eine deutliche Reduktion

der zentralen Netzhautdicke auf 459 µm, eine Reorganisation der Netzhautschichten, sowie eine

beginnende Wiederherstellung der fovealen Depression. Der Patient berichtete über eine deutliche

Besserung der metamorphotischen Beschwerden und zeigte einen Visusanstieg auf 0,32.

Abb. 4c: Histologisch zeigte sich eine dichte Adhärenz der epiretinalen Membran (ERM), bestehend auf fi-brozellulärer Matrix, zu der azellulären inneren Grenzmembran (ILM). Elektronenmikroskopisch zeigt sich,

dass die ILM den epiretinalen Zellen (Stern)(Hyalozyten, retinale Pigmentepithelzellen (im Bild dunkel pig-

mentiert), Fibrozyten, Myofibroblasten und Makrophagen) als Gleit- und Proliferationsschiene dient.

Literatur1. Jaeger, E. v. Fig. 84. (Verlag der k. k. Hof - und Staatsdruckerei, 1869).2. Pearlstone, A. D. The incidence of idiopathic preretinal macular gliosis. Ann Ophthalmol 17, 378-380 (1985).3. Roth, A. M. & Foos, R. Y. Surface wrinkling retinopathy in eyes enucleated at autopsy. Trans Am Acad Ophthalmol

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Netzhautchirurgie am Charité Campus Virchow-Klinikum�Augustenburger Platz 1,�13353 BerlinProf. Dr. med. Antonia Joussen Dr. Bert Müller

Anmeldung zur NetzhautsprechstundeHochschulambulanz donnerstags 8.00 – 16.00 Uhr Terminvergabe Telefon: 030 450 554018

Fax: 030 450 554 018Privatsprechstunde montags 8.00 – 16.00 Uhr Terminvergabe Telefon: 030 450 554002

Fax: 030 450 554 900

Stationäre Termine Station 10B Terminvergabe Telefon: 030 450 654053Im Notfall direkt Telefon: 030 450 654144

Netzhautchirurgie am Charité Campus Benjamin FranklinHindenburgdamm 30, 12203 BerlinProf. Dr. med. Antonia JoussenPD Dr. Annette HagerPD Dr. Matus Rehak

Anmeldung zur NetzhautsprechstundeHochschulambulanz mittwochs 8.00 – 16.00 Uhr Terminvergabe Telefon: 030 8445 2369

Fax: 030 8445 4450Privatsprechstunde mittwochs 8.00 – 16.00 UhrTerminvergabe Telefon: 030 8445 2331

Fax: 030 8445 4450

Behandlungsspektrum• Behandlung von Notfällen (Amotio, perforierende Augenverletzun-

gen, Endophthalmitis) • Notfälle können gerne direkt telefonisch auf der Station 10B • unter 030 450654144 angemeldet werden • Makulachirurgie (Macular Pucker, Makulaforamen) • Diagnostik und Behandlung 20G-/ 23G- Vitrektomie • Injektionssprechstunde montags und freitags, Diagnostik und

Behandlung

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Die Inzidenz des choroidalen Melanoms liegt bei 4,3/1000000 Einwohner. Seit über 100 Jahren war die übliche Behandlungsmethode des Ader-hautmelanoms die Enukleation. Erst seit etwa 40 Jahren wird eineweitere Art der Therapie, die Bestrahlung des Aderhautmelanoms,durchgeführt. Ziel der Strahlentherapie ist es, den Tumor zu zerstören und gleichzeitigdas Auge zu erhalten.

Die Strahlentherapie des Aderhautmelanoms kann auf zwei verschie-dene Arten erfolgen.Die eine Form ist die Strahlentherapie mittels der Aufnähung von einemStrahlenträger auf das betroffene Auge. Diese Form wird auch Brachy-therapie genannt. Um für diese Form der Strahlentherapie zugänglich zusein, muss der Tumor kleiner als 6 mm und an bestimmten Stellen im Augewachsen, sodass man mit dem Strahlenträger den Tumor erreichen kann.Die andere Form der Bestrahlung nennt sich Protonentherapie. Diesewird seit 1998 in Berlin an der Charité in Kooperation mit dem Helm-holtz-Zentrum Berlin durchgeführt. Bei großen Formen des Aderhautme-lanoms oder wenn der Tumor sehr nah an sensiblen Strukturen, wie derMakula, oder der Papille liegt, werden mit dieser Form der Strahlenthe-rapie sehr gute Erfolge erzielt.

Wenn Sie sich diesbezüglich noch weiter informieren möchten, empfeh-len wir Ihnen folgende Internet-Adresse: http://www.berlinprotonen.de

Die Therapie mit StrahlenträgernZur Durchführung der Therapie werden kleine Strahlenträger (Applikato-ren) während einer Operation außen auf die Sklera aufgenäht, und zwargenau an der Stelle, an der sich an der Innenseite des Auges der Tumorbefindet. Die Innenseite der Wölbung wird dabei mit einem strahlendenMaterial (Ruthenium) beschichtet, sodass der unter dem Strahlenträgerliegende Tumor in der Folge zerstört wird.Zur Überprüfung, ob die Therapie erfolgreich war, werden in regelmäßi-gen Abständen in unserer Poliklinik Kontrolluntersuchungen ambulantdurchgeführt

Therapie mit ProtonenstrahlenDiese spezielle Form der Strahlung kann nur an wenigen Orten in derWelt erzeugt werden. Es ist hierzu nötig, ein sogenann-tes Cyclotron,zur Verfügung zu haben. Der entscheidende Vorteil verglichen zur Bra-chytherapie besteht darin, dass diese Art von Strahlen wesentlichpräziser auf ein umgrenztes Zielvolumen gerichtet werden kann. Je nachbenötigter Eindringtiefe werden die Teilchen auf die benötigte Energie„beschleunigt“. Sie erreichen dann das berechnete Ziel, verlieren inner-halb von 1,5 mm ihre restliche Energie und führen punktgenau zur höchs-ten Strahlendosis am gewünschten Ort (Bragg-Peak). Das Gewebeseitlich und hinter dem Tumor kann somit geschont werden.

Zur Therapie mit Protonenstrahlen müssen vor der Durchführung dieRänder des Tumors am Auge markiert werden. Dies ist notwendig, ummit dem Protonenstrahl exakt auf den Tumor im Auge zielen zu können.Hierzu wird in einer Operation, die in Vollnarkose durchgeführt wird, au-ßen auf dem Auge der Rand des Tumors durch die Aufnähung vonkleinen Metallscheibchen markiert. Diese werden als Tantalum-Clips be-zeichnet. Zur exakten Planung der Bestrahlung müssen nachDurchführung der Operation nochmals spezielle Röntgen-Schichtuntersu-chungen in Form einer Computertomographie (CT) oder/und Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) durchgeführt werden. Nachdem die Ränder des Tumors mit den Tantalum-Clips markiert sindund die Größe und Form des Tumors im Auge präzise bestimmt wurde,kann nach umfangreicher Planung die Bestrahlung des Tumors durchge-führt werden. Diese Form der Behandlung kann in Berlin im Helmholtz-Zentrum (HZB) durchgeführt werden

Abb. 2: Das Helmholtz-Zentrum

Therapie des Aderhautmelanoms und mögliche Folgen

Dr. Ira Seibel, PD Dr. med. Matus Rehak, Prof. Dr. med. Antonia M. Joussen

Abb.1: Ruthenium CCD Applikator

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Mit Hilfe der zuvor in der Klinik auf das Auge aufgenähten Tantalum-Plättchen lässt sich nun die Position des Tumors über Röntgenaufnahmenexakt bestimmen. So kann der Patient mehr als einen Millimeter genaupositioniert werden, selbst bei wiederkehrenden Behandlungen. Aus ei-nem Kontrollraum geschieht die Überwachung der Protonenbestrahlung.Eine Bestrahlung, von der der Patient selbst nichts spürt, dauert etwa 1Minute. Zur Behandlung sind in der Regel vier Sitzungen erforderlich,die innerhalb einer Woche durchgeführt werden. Für die Vorbereitungdes Patienten, zu der z. B. die Anfertigung einer eigenen Gesichtsmaskegehört, muss nochmals ca. eine Woche gerechnet werden, so dass fürdie gesamte Behandlung ein Zeitraum von 2 Wochen benötigt wird.

Abb 3: Patient mit angepasster Maske kurz vor der Bestrahlung, die Kameras beobachten kleinste Ab-weichungen der Position, sodass die Bestrahlung dann sofort unterbrochen werden kann.

Dennoch ist nicht jeder Tumor mittels einer Brachytherapie oder Proto-nenbestrahlung therapierbar, sodass in einigen wenigen Fällen dennocheine Enukleation erfolgen muss.

Was sind die möglichen Folgen einer Strahlentherapie?In den allermeisten Fällen wird der Tumor durch die Bestrahlung unwi-derruflich geschädigt. Die abgestorbenen Tumorzellen werden im Augeim Rahmen einer Entzündungsreaktion vom Körper abgebaut. DieserProzess dauert bei Protonen deutlich länger als bei der Brachytherapie.Nicht in allen Fällen gelingt es jedoch, durch die Strahlentherapie dasTumorwachstum aufzuhalten. Es ist daher notwendig, nach der Bestrah-lung in regelmäßigen Abständen über lange Zeit hinweg den Befund imAuge zu kontrollieren. Sollte sich dabei zeigen, dass der Tumor nichtvollständig zerstört ist und weiterhin ein Wachstumsverhalten aufweist,so müssen dann weitere therapeutische Schritte veranlasst werden.

Abb. 4: RA 3 Jahre nach Bestrahlung mit einer aus-geprägten Strahlenretinopathie

Infolge einer Mitbestrahlung der Linse kann sich diese in der Folge ein-trüben und eine sogenannte Strahlenkatarakt entwickeln. Diese Kataraktkann dann mittels einer normalen Operation, wie sie auch bei dersenilen Katarakt angewendet wird, entfernt werden.Wenn bei der Bestrahlung des Auges auch die äußerenAnhangsgebilde, wie die Tränendrüse, mitbetroffen wurden, so kanndies beim Patienten ein chronisches Trockenheitsgefühl und eine Irritationdes Auges auslösen. Diese Beschwerden können durch dieregelmäßige Tränenersatzmittelgabe behandelt werden.

Komplikationen der Strahlentherapie können sich insbesondere durchdie Bestrahlung der Netzhaut selbst entwickeln. Dieses Krankheitsbildwird Strahlenretinopathie genannt. Sollte der Sehnerv selbst eine hoheStrahlendosis erhalten haben, so kann dies in einen teilweisen oder voll-ständigen Verlust von Nervenfasern münden, was dann als Strahlenop-tikopathie bezeichnet wird. Kommt es im Rahmen derStrahlenretinopathie zu einem Makulaödem, einer radiogenen Makulo-pathie, ist bis zum aktuellen Zeitpunkt eine fokale Laserkoagulation,bzw. zentrale Laserkoagulation der Goldstandard. Dennoch konntenwir in Einzelfällen sehr gute Ergebnisse nach Anti-VEGF-Inhibitoren ver-zeichnen. Aus diesem Grund haben wir eine eigeninitiierte Studie insLeben gerufen, welche die Ranibizumab-Gabe mit der zentralen Laserp-hotokoagulation vergleicht, die RADI-RET-Studie. Diese soll Aufschlussbringen, inwieweit die Strahlenretinopathie für intravitreale VEGF-Inhibi-toren zugänglich ist. Erste Ergebnisse werden Ende 2015 erwartet.

Ansprechpartner Augentumortherapie

Prof. Dr. A. Joussen PD Dr. M. RehakPD Dr. A. HagerDr. I. SeibelDr. A. RiechardtDr. A. Böker(Email über die Homepage der Augenklinik)

StrahlentherapieDr. A. Gollrad

Medizinphysik Dr. J. Heufelder

Koordination:Frau S. Runge

Ophthalmoonkologie ein ganzheitlicher Therapieansatz

Dr. med. Aline Isabel Riechardt, Dr. med. Olivia Westphal, Gabriele Jaroschinski, Dr. med. Ira Seibel

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Eine bösartige Erkrankung im Auge ist immer ein sehr einschneidendes Erlebnis. Wir möchtendiesen schweren Weg mit unseren Patienten gemeinsam gehen.

Seit Mai 2014 haben wir daher am CBF einefeste Kooperation (Liaisonvertrag) mit der Klinikfür Psychosomatik. Durch die Mitbetreuung unse-rer ophthalmoonkologischen Patienten sollendiese in ihrer akuten und langfristigen Belas-tungssituation (möglicher Verlust des Auges, genetische Diagnostik mitEinschätzung des Metastasierungsrisikos, uvm.) unterstützt werden undvon einem ganzheitlichen Therapieansatz profitieren. Da bekannt ist,dass das Auge eine über das Organ selbst weit hinausgehende emotionale Bedeutung hat, ist eine professionelle Diagnostik und Unter-stützung bei Ängsten und depressiven Verstimmungen, Problemen mitder Befolgung von Behandlungsempfehlungen und Problemen derKrankheitsverarbeitung für die Patienten essentiell.

Bei Rückfragen gerne Mail an

ira.seibel@charite.de

olivia.westphal@charite.de

stationaere-augentermine-cbf@charite.de (Frau Jaroschinski)

aline-isabel.riechardt@charite.de

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Die fortschreitende Spezialisierung in der Medizin erfordert interdiszipli-näre Konferenzen um im Austausch mit den Kollegen verwandter Fach-gebiete die für den Patienten optimale Therapie nach dem aktuellenStand der Forschung zu finden.Am Standort Campus Benjamin Franklin der Charité-Universitätsmedizinfindet wöchentlich eine interdisziplinäre Schädelbasis-Tumorkonferenzstatt. An der Konferenz sind ärztliche Vertreter der Fachgebiete Radiolo-gie/Nuklearmedizin, Hämatologie/Onkologie, HNO, Neurologie,Neurochirurgie sowie der Augenheilkunde beteiligt. Dabei werdendurch die verschiedenen Fachabteilungen nicht nur Patienten mit einerErstdiagnose eines Tumors im Bereich der Schädelbasis und Orbita vor-gestellt, sondern auch solche, die sich bereits postinterventionell bzw. imAnschluss an eine Therapie im Hinblick auf weitere Maßnahmen in einerscheinbar auswegslosen Situation befinden.Als Vertreter der Augenheilkunde stellen wir die Befunde und Krankenge-schichte von Patienten vor, die im Bereich der Orbita eineRaumforderung haben. Nachfolgende Tabelle erlaubt einen grobenÜberblick über die malignen sowie benignen orbitalen Tumoren in Ab-hängigkeit vom Alter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose.

In jedem Fall wird im Rahmen der Vorstellung individuell die Sicherheitder Diagnose beurteilt bzw. ob weitere Maßnahmen zur Diagnosesiche-rung notwendig sind. Im Anschluss an die Diagnose wird dann entwedereine abwartende bzw. beobachtende Haltung, ein operativesVorgehen, eine Chemo- oder Strahlentherapie diskutiert in Abhängigkeitvon den damit verbundenen Risiken, die dem Nutzen für den Patientengegenüber gestellt werden.Als Beispiel für solch einen effektiven Prozess der medizinischen Entschei-dungsfindung soll der Fall eines 75-jährigen Patienten dienen, der sichmit einer unklaren Visusminderung an beiden Augen und regelrechtemophthalmologischen Befund vorstellte. In der kranialen Bildgebungmittels cMRT kam eine Optikus-assoziierte Raumforderung beidseits zurDarstellung. Diese Raumforderungen wurde in der Schädelbasis-Tumor

konferenz zunächst als meningeomsuspekt eingestuft, sodass die Indika-tion zur Biopsie gestellt wurde. In der histopathologischen Aufarbeitungdes Bioptats jedoch zeigte sich nur eine unspezifische Entzündung undkeine Veränderungen im Sinne eines Meningioms. Auch eine Wieder-holung der Biopsie erbrachte das gleiche Ergebnis und keine neue Er-kenntnis. Schließlich wurde im Rahmen der Schädelbasis-Tumorkonferenz bei der Reevaluation des Falls der Verdacht hinsichtlicheiner Neurosarkoidose gestellt und durch weitere Untersuchungen bestä-tigt. Der Patient konnte somit zeitnah einer angemessenen Therapie zu-geführt und erfolgreich therapiert werden.

Dieser Fall macht deutlich, dass Erkrankungen die Grenzen der medizi-nischen Fachgebiete nicht immer einhalten und an Stelle von herkömm-lichen losen konsiliarischen Vorstellungen der organisierteinterdisziplinäre Austausch von fachspezifischen Erfahrungen und For-schungsergebnissen in einer Konferenz notwendig ist gerade um selteneErkrankungen wie Tumore im Bereich der Orbita zeitnah und adäquatzu diagnostizieren sowie zu therapieren.

Interdisziplinäre Schädelbasis-Tumorkonferenz

Dr. Juliane Schlomberg, PD Dr. med. E. Bertelmann

Tabelle: Überblick über die Tumore im Bereich der Orbita

Abbildung: Darstellung der Optikus-assoziierten Raumforderung im cMRT (rechts: Übersichtaufnahmemit Kontrastmittel, mitte: T1-gewichtet mit Kontrastmittel, links: T2-gewichtet ohne Kontrastmittel)

Tumore der Orbita (nach Spalton)

Kinder

Dermoid- und Epidermoidzysten

Kapilläre Hämangiome

Lymphangiome

Neurofibrome

Rhabdomyosarkome

Gliome des N. opticus

Leukämie

Erwachsene

Tumore der Tränendrüse

Kavernöse Hämangiome

Lymphangiome

Meningiome

Metastasen

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Als universitäre Einrichtung ist die Charité Augenklinik aktiv an klini-schen und experimentellen Studien beteiligt. Das Studienzentrum derKlinik für Augenheilkunde der Charité Berlin arbeitet nach höchstennationalen und internationalen Standards. Unser festes Studienteam(Ärzte, Orthoptisten, Ingenieure und Studien Schwestern) ist nach denRichtlinien der "Good Clinical Practice" zertifiziert und ist bestrebt neuediagnostische und therapeutische Ansätze (auch nach Medizinproduk-tegesetz MPG und Arzneimittelgesetz AMG) zu erforschen und anzu-wenden.

Zur Zeit wird für die folgende