05.11.2018

1

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uwe Pleyeruwe.pleyer@charite.de

Minden 3-11-2018

Update - Uveitis

Holger Lichtenberg…

Kasuistik

• 28-jähriger Physiotherapeut (hebt schwer)

• Nächtliche Schmerzen im tiefen Kreuz

• Morgensteifigkeit im WS-Bereich

• Vor 6 Jahren Sturz aus 3 m Höhe mit nachfolgender

Bandscheiben-Symptomatik, Manualtherapie

erfolgreich

• Seitdem aber immer wieder Beschwerden

• In der Vorgeschichte häufige einseitige schmerzhafte

Augenentzündungen, vom Hausarzt als „allergisch“

gewertet

Holger Lichtenberg

• VF RA: 1,25 LA: 0,63 To 16/10 mmHg

• VAAR: o.B.

• VAAL: Ze +++, Tyn +++; Fibrin

Pupille mittelweit, träge Lichtreaktion

• Fundus R/L: o.B.; OCT o.B.

Holger Lichtenberg

05.11.2018

2

WEITERES VORGEHEN ?

Holger Lichtenberg

1. „Uveitis Latte“

2. Überweisung an ein „Uveitis Zentrum“

3. Vorstellung bei einem Rheumatologen

4. Bestimmung HLA-B27

Was veranlassen Sie?

Holger Lichtenberg

KEINE „Schrotschuss“ DIAGNOSTIK…

Holger Lichtenberg

Therapie/Vorgehen

Prednisolon AT ½ stdl.

Cyclopentolat AT 2x

„Basis Labor“ (BB, CRP, IL-2R, TPHA)

Rheumatologisches Konsil

• VF RA: 1,25 LA: 0,4 To 20/10 mmHg

• VAAL: Ze +++, Tyn +++; Fibrin

Pupille: synechiert

„Sprengspritze“

Holger Lichtenberg (+ 1 Tag)

05.11.2018

3

• VF RA: 1,25 LA: 0,63 To 16/14 mmHg

• VAAL: Ze +++, Tyn +++; Fibrin +

Pupille mittelweit, 11hr Synechie

Holger Lichtenberg

• Körperliche Untersuchung:– Druckschmerz über beiden SIG, der unteren LWS sowie an beiden

Spinae iliacae posteriores superiores

– Keine periphere Arthritis

– Beweglichkeit cervikale Rotation 60/65°, sonst uneingeschränkt

– BASDAI: 8

• Labor:– HLA-B27 positiv

– ANA negativ

– CRP 14,4 mg/l (normal < 5)

– BSG 66/80 mm/h

Holger Lichtenberg

• ERS

• Gutes Ansprechen auf NSAR

• Uveitis

• Enthesitis

• HLA-B27 positiv

• Sakroiliitis Grad I und II

• “positives” MRT (aktive Sakroilitis)

• Diagnose:

– axiale SpA mit röntgenologischer Sakroiliitis

Holger Lichtenberg

• Nach 6 Wochen Adalimumab

– NSAR Stop

– BASDAI 2.2

– CRP 2 mg/l (normal < 5)

• Verlauf

Schubfrei BASDAI <2, CRP normal

Holger Lichtenberg

Anteriore Uveitis + „Rückenschmerz“

Typisches klinisches Bild:

Akute anteriore Uveitis

unilateral (“flip-flop”)

rezidivierend

schwere Attacken

Verzögerung der Diagnose SpA:

z. Zt. 5-10 Jahre!

Ankylosierende Spondylitis („M. Bechterew“)

05.11.2018

4

“Praxis Tipp”

1.• Patient hat Uveitis anterior

2.• Augenarzt füllt mit Patient Fragebogen aus

• (Antworten Rückenschmerz „ja“); HLA-B27 nicht bestimmt

3.• Augenarzt faxt Fragebogen an Internist/Rheumatologen

• und gibt Kopie dem Patienten mit

4.• Patient holt sich Termin für Labor HLA-B27

5.• Patient geht zum Labortermin und bekommt Termin für Rheumatologen

6.• Pat. geht zum Arzttermin und bringt Kopie des Fragebogens mit

„Handling“

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Welcher Diagnostischer Test (s)?

Fragebogen für ein Expertenpanel…

Anhand von 13 Patienten Szenarien

Patterns of Laboratory Testing Utilization Among Uveitis Specialists

CECILIA S. LEE, SANDEEP RANDHAWA, AARON Y. LEE, DEBORAH L. LAM,

and RUSSELL N. VAN GELDER

Am J Ophthalmol. 2016 October ; 170: 161–167.

Uveitis: LABOR - Diagnostik

Lee C et al., Am J Ophthalmol. 170: 161–167 (2016)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

• Wenige – oft

kostengünstige Tests

sind ausreichend…

• TbC Tests! (17%)

• Röntgen/CT Thorax (8%)

• CRP (7%)

• VDRL (2%)

LABOR?....

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Es wurden 5 +/- 3 Teste

angefordert

1. Syphilis

2. CT-Thorax

3. Blutbild

Mittlere Kosten ($282.80)

Auch unter Uveitis „Experten“

- Unterschiede

Berlin: + IL-2R (ACE)

Resümee

05.11.2018

5

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Eckert A et al., Ophthalmol. 409-413 (2018)

Sarkoidose

Uveitis: Diagnostik

UVEITIS

Bildgebung

Interdisziplinäre Untersuchungen

Laboruntersuchungen

DIAGNOSE

Therapie/Nachbeobachtung

Befunde Consiliarische…Anamnese

GEZIELTE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN

Zielgerichtete Abklärung

• Arthralgie/Arthritis –

• M. Behçet, Sarkoidose, sLE

• Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)

• Borreliose, Syphilis

• Psoriasis Arthritis, Reiter Syndrom

• Sakroiliitis –

• Ankylosierende Spondylitis

• Reiter Syndrom

• Entzündliche Darmerkrankungen

(Kolitis ulcerosa, M. Crohn)

Anamnese: Bewegungsapparat

Khan MA, Haroon M, Rosenbaum JT. Acute Anterior Uveitis and Spondyloarthritis: More Than Meets the Eye. Curr Rheumatol Rep. 17:59 (2015)

Anamnese: Haut

Sarkoidose VKH Kawasaki Syndrom

Engelhard SB et al. Causes of uveitis in children without juvenile idiopathic arthritis. Clin Ophthalmol. 9:1121-8 (2015)

Uveitis

anterior

Uveitis

posterior

Uveitis

intermediär

Pan

Uveitis

Vorderkammer

Aderhaut/

Retina

Glaskörper

* SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005

Zielgerichtete Abklärung: Befunde!

Hypopion

• Behcet* (p<0,01)

• HLA-B27 assoz.* (p<0,01)

• Rifabutin

• („Maskerade“)

Nichtgranulomatöse Uveitis

• HLA-B27 assoziiert

• Juvenile idiopathische Arthritis

• M. Behcet

* Zaidi AA et al., Hypopyon in Patients with Uveitis. Ophthalmology 117:366–372 (2010)

Leitbefunde

05.11.2018

6

Granulomatöse Uveitis

• Sarkoidose

• Fuchs Uveitis

• HSV, ZVZ

• TBC, Toxoplasmose

• VKH Syndrom

Nichtgranulomatöse Uveitis

• HLA-B27 assoziiert.

• Juvenile idiopathische Arthritis

• M. Behcet

Leitbefund: „Granulom“

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

Uveitis

Nicht Granulomatös

Granulomatös

Mit Keratitis

HSV

VZV CMV

Infektiös

HSVVZV

CMV

Fuchs Uveitis

Cat scratchBorreliose

TBc

Autoimmun

Sarkoidose

VKHSympathische

Ophthalmie

M. Wegener

Maskerade Syndrome

LeukämieRetinoblastom

Juveniles

Xanthogranulom

LymphomMetastase

Leitbefund: Granulomatöse Uveitis

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

Leitbefund: Granulomatöse Uveitis

ca. 30% der Patienten: Erstmanifestation einer Sarkoidose

ca. 25-50% der Sarkoidosepatienten: Augenbeteiligung

ca. 80% Uveitis tritt innerhalb eines Jahres nach

Systemerkrankung auf

Zusatz-US: Labor (IL-2R-ACE) Thorax Röntgen

Altersgipfel: 20-30 Jahre und 50-60 Jahre Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

Sarkoidose

Biopsie: Hautknötchen

Hautknötchen

Leitbefund: Granulomatöse Uveitis

Lupus pernio

Erythema nodosum

Sarkoidose

Haut

Sarkoidose: Auge

ca. 30% der Patienten: Erstmanifestation

ca. 25-50% der Sarkoidosepatienten: Augenbeteiligung

ca. 80% der Uveitis tritt innerhalb eines Jahres nach

Systemerkrankung auf

ca. 10% ein Auge erblindet !

Altersgipfel: 20-30 Jahre und 50-60 Jahre

Alle okularen und peri-okularen Strukturen sind beteiligt

ca. 30-70% Uveitis (anterior: Farbige) – (posterior: Kaukas. Frauen)

ca. 40% Granulome (Bindehaut, Iris)

Agrawal R et al. Ocular and systemic features of sarcoidosis and correlation with the International Workshop for

Ocular Sarcoidosis diagnostic criteria.Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 32:237-45, 2015

International Criteria for the Diagnosis of Ocular Sarcoidosis:

Results of the First International Workshop on Ocular Sarcoidosis (Tokio, 2006)

Augenbefunde

(1) “Mutton-fat” Kornea Präzipitate /Kleine

granulomatöse KPs und/oder Iris Knötchen

(Koeppe/Busacca)

(2) Trabekelmaschenwerk (TM) Knötchen

periphere anteriore Synechien

(3) Glaskörper: “Schneebälle”/Perlen

(4) Multiple chorioretinale periphere Läsionen

(5) Periphlebitis (Kerzenwachs) und/oder retinale

Makroaneurismen in einem entzündeten Auge

(6) Granulom(e) des N. optikus und/oder

choroidale Knoten

(7) Beidseitigkeit

05.11.2018

7

Arch Ophthalmol. 2011;129(4):409-413

Leitbefunde + Labordiagnostik

Labordiagnostik: Sarkoidose Sarkoidose unter Therapie mit ACE Hemmer

67Ga scintigraphy of case 2. Change in 67Ga accumulation on 67Ga scintigraphy. Compared with before captopril therapy, there is a decrease in 67Ga accumulation in the nose, eyelids and pulmonary hilum (arrows).

Leitbefunde + Labordiagnostik

Keratitis

• HSV, VZV (Borreliose, Lues)

Leitbefund: Irisatrophie

Pigmentblattveränderungen

• Heterochromie (Fuchs Uveitis – 30%!)

• Pigmentblattdefekt (HSV, VZV)

IOD + Uveitis: DD

• Fuchs Uveitis Syndr.

• HSV, ZVZ, CMV

• Sarkoidose

• Toxoplasmose

Posner Schlossman

Syndrom

Mietz H et al., Graefe`s Arch, 238: 905-909, 2000 Chee SP & Jap A, AJO, 145: 834-840; 2008

Pleyer U, Chee SP, Curr Opin Opthalmol; 2015

Leitbefund: Tensioanstieg

• Rezidivierende Trabekulitis (Iritis)

• Geringe Reizung in der VK

• einzelnen granulomatösen Endothel-präzipitaten „Eulenaugen“

– Wenige Zellen – Wenig Tyndall

• Einzelne speckige Endothelbeschläge

Posner Schlossman Syndrom

Pleyer U, Chee SP, Curr Opin Ophthalmol; 2015

Ganciclovir

Topical (Virgan TM)

System. (Val-Ganciclovir)

Intravitreal

Bisher kein „Goldstandard“

Therapie Optionen

Posner Schlossman Syndrom

Pleyer U, Chee SP, Curr Opin Ophthalmol; 2015

05.11.2018

8

Uveitis

anterior

Uveitis

posterior

Uveitis

intermediär

Pan

Uveitis

Vorderkammer

Aderhaut/

Retina

Glaskörper

* SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005

Anatomische Klassifikation nach der SUN Arbeitsgruppe

Intermediäre Uveitis

Snow balls Periphlebitis

• Sarkoidose

• Tuberkulose

• Syphilis, Borreliose

• Multiple Sklerose

Mögliche auslösende Erkrankungen (10%!...)

Intermediäre Uveitis

• Schädel-MRT

– V.a. Multiple Sklerose

– V.a. intraokulares Lymphom

(Masquerade-Syndrom)

• Materialgewinnung

– Kammerwasser: IL-10/IL-6

– diagnostische ppV,

Retina-Biopsie

Weiterführende Diagnostik

Intermediäre Uveitis

The Lenercept Multiple Sclerosis Study Group and The University of British Columbia MS/MRI Analysis Group Neurology 1999

Sämtliche TNF-α gerichtete Therapieansätze bei MS problematisch!

TNF-alpha Therapie bei MSCAVE: TNF-alpha Therapie bei MS Cave: “Vaskulitis”…

CAVE

Kontraindikation

Demyelinisierende

Erkrankungen

- Verdächtige Symptome?

- MRT?

- Familienanamnese?

- HLA-DR15

- TX: MMF, anti-CD20

CAVE: TNF-alpha Therapie bei MS

05.11.2018

9

Uveitis

anterior

Uveitis

posterior

Uveitis

intermediär

Pan

Uveitis

Vorderkammer

Aderhaut/

Retina

Glaskörper

* SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005

Anatomische Klassifikation nach der SUN Arbeitsgruppe

www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureate.

Okulare Toxoplasmose

Environmental factors?

(e.g. hotter - moisture climates)

Eating habits?

T. gondii strains?

Toxoplasmose - Risiken

Manifestationen

•Papilla edema

•Neuroretinitis

•Iritis

•Vasculitis

•Retinal vessel occlusion

•Macular edema

•CNV

•Retinal detachment

•Retinal necrosis

•Scleritis

•Nerve palsy

Okulare Toxoplasmose

Roh M et al. The role of serological titres in the diagnosis of ocular toxoplasmosis. Acta Ophthalmol. (Oct 2015)

Okulare Toxoplasmose

05.11.2018

10

0 10 20 30 40 50 60

Azithromycin

Clindamycin

Pyrimethamine, Sulphadiazine, Clindamycin

Trimethoprim, Sulphamethoxazole,

Clindamycin

Pyrimethamine, Sulphadiazine

Trimethoprim, Sulphamethoxazole

United States, 2001 (Holland andLewis)

Germany, 2008 (Torun et al)

India, 2009 (Present Survey)

(%)

Therapie: okulare Toxoplasmose

Gupta et al., 2010

a) Bactrim forte

every 3rd day

b) No treatment

Followed monthly - 20 months

Recurrences

a) in 0 treated patients

b) 15 (23.8%) controls (P = .01)

4 patients: mild drug reactions

João Paulo Fernandes Felix et al. Trimethoprim-Sulfamethoxazole Versus Placebo to Reduce the Risk of Recurrences of

Toxoplasma Gondii Retinochoroiditis: Randomized Controlled Clinical Trial

American Journal of Ophthalmology, 157: 762–766, (2014).

Prävention? okulare Toxoplasmose...

• Randomisierte Studie mit intravitrealemClindamycin + Dexamethason vs Pyrimethamine, Sulfadiazine + Prednisolone bei aktiver okularer Toxoplasmose

• 68 Patienten mit aktiver Toxoplasmose

• Läsionen sind nach Injektion und oraler Therapie verkleinert (P < 0,001 und P = 0,009)

• Visus/Rezidivrate: kein signifikanter Unterschied

Masoud Soheilian et al. Randomized trial of intravitreal clindamycin and dexamethasone versus pyrimethamine, sulfadiazine, and prednisolone in treatment of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology. 118:134-41; (2016)

Clindamycin: intravitreale Injektion

Okulare Toxoplasmose: IVOM

Problem

• Beidseitige Uveitis

• Visus schlechter

• Uveitis aktiv unter

systemischen Steroiden

und intravitrealer

Therapie

• Glaukom

• Cushing, Depression,

Knochendichte reduziert

?

Nichtinfektiöse Uveitis: Therapie

• Systemische (lokale) Steroide

• nbDMARs (Non-biological disease modifying anti-rheumatic drugs)

• bDMARs (Biologika)

• (Neue) Leitlinie (LL 24b)

1Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Am J. Ophthalmol 2000;130:492-513.

Hochdosis Prednisolon (1-1.5mg/kg/KG)

± lokal Steroide (±IMT)

Steroide reduzieren

≤10 mg Prednisolon

Prednisolon ≤10 mg;Immunsuppression falls keine

adäquates Ansprechen

oder Steroid-NW

Kontrolle von Effektivität und Sicherheit

Akuter, schwerer Entzündungszustand

~4 Wochen

0 Wochen

16 wks

≥16 Wochen

~12-16 Wochen

Therapie-Empfehlung (AAO) bei

interm./posteriorer Uveitis

05.11.2018

11

Strehl C, Buttgereit F. Internist 2016; 57:934-939

Das Risiko in der Langzeittherapie ist individuell unterschiedlich

Steroide

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Therapie: Injektionen?

Parabulbär

Vs.

Intravitreal?

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Applikationssysteme

– Gute intraokulare Wirkung

– Keine systemischen Effekte

– Lokale Nebenwirkung(Tensio, Katarakt, Blutung)

– Begrenzte Wirkdauer

• Retisert: Keine Zulassung in Europa

• Iluvien: (diab. CME)

• Ozurdex

Uveitis: Therapie

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Ophthalmology 2018;-:1e13 ª 2018

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Ophthalmology 2018;-:1e13 ª 2018

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

BCVA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

*p<0.001, †p=0.002BCVA, (best korrigierter Visus)

ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)

OZURDEX® (n=77)

Sham (n=76)

Week

Mit

tlere

Verb

esseru

ng

des B

CV

A(A

nza

hl a

n B

uch

sta

ben

-E

TD

RS

)

Lowder C et al. Arch Ophthalmol; 2011

**

**

**

†

Dexamethason insert (Ozurdex)

Dexamethasone: Huron Study

Real life?

05.11.2018

12

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Einschlusskriterien

– Indikation

Vitreous Haze n=39

Makulaödem n=135

Haze + Makulaödem n=53

– Uveitis mit Beteiligung des hinteren Augenabschnitts

– Nicht (ausreichend) durch systemische Therapie

beeinflussbar oder rein okulär

– Alter >18 Jahre

298 Injektionen

Verlauf bei Reinjektionen?

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uveitis: Therapie-Ozurdex

Änderung: Zentrale Retinadicke

Pohlmann D et al., Ophthalmology. 2018 Jul; 125:1088-1099

Intravitreales Dexamethason ist für die Behandlung der Uveitis

mit Beteiligung des hinteren Augenabschnitts auch als

repetitive Therapie erfolgsversprechend bei beherrschbaren

Komplikationen

Indikation insbesondere

bei einseitiger Krankheitsaktvitiät

ohne systemische Grunderkrankung

ausschließlich okulärer Inflammation

bei unzureichender systemischer Therapie

Pseudophakie

Niedrige Steroid-Response

Resumee Problem

• Beidseitige Uveitis

• Visus schlechter

• Uveitis aktiv unter

systemischen Steroiden

und intravitrealer

Therapie

• Glaukom

• Cushing, Depression,

Knochendichte reduziert

?

Empfehlungen (Leitlinie 24b)

Leitlinie 24b DOG / BVA (2018):

• ggf. weitere Immunsuppressiva, z. B. zur Einsparung von

Kortikosteroiden

– Cyclosporin A (A1; einzig für die Therapie der Uveitis in Deutschland

zugelassenes Immunsuppressivum)

– Tacrolimus (C1)

– Azathioprin (B1)

– Methotrexat (B1)

– Cyclophosphamid (C1)

– Mycofenolat Mofetil (B1)

• ggf. Biologica

• TNF-alpha Inhibitoren: Etanercept (A1), Infliximab (A1), Adalimumab (A1)

• Dazlizumab (C1)

• Interferon alpha 2a

Rekurr. Entzündung

Visus bedroht….

Kein Ansprechen auf Steroide

VA ≤ 0.6

Makulaödem

Retinal necrosis, vasculitis

(M. Behçet, lupus erythematodes)

Chorioretinitis (Serpiginous)

Birdshot, MCP, VKH

Panuveitis

Wann: Indikation für Immunmodulation?

Strategien der Immunsuppression:

Immunsuppression vs. Entzündung

05.11.2018

13

Therapie - Entwicklungen

1. Intravitreale Therapieoptionen

2. Systemische Therapien (z.B. Biologika)

(R)Evolution:

Therapie immunmediierter Erkrankungen

Sulfasalazine Gluco-

corticoide

MTXNSAIDs

1930-40 1950 1960 1988 1992 1998+

CsA

Anti-TNF

Therapeutic “Breakthroughs”

Biologicals

Background

MMF

Adalimumab

EMA/FDA Zulassung

seit 24.6.2016

Humira ist indiziert zur Behandlung der nicht infektiösen Uveitis

intermedia, Uveitis posterior und Panuveitis bei erwachsenen

Patienten, die nur unzureichend auf Kortikosteroide

angesprochen haben, eine Kortikosteroid sparende Behandlung

benötigen oder für die eine Behandlung mit Kortikosteroiden nicht

geeignet ist.

Anti-TNF Therapie und Uveitis Anti-TNF Therapie

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Jaffe G. et al., ARVO 2015, Poster D0311–3115

Screening Doppelblind (80 Wochen)

• ≥18 Jahre alt

• *Aktive Uveitis trotz mind. 2 wöchiger Einnahme von10–60 mg/Tag Prednison (oral)

• N=217

80 mg Aufsättigungsdosis(anschließend 40 mg alle zwei Wochen)

ADA n=110

PBO n=107

60 mg Prednisonstossund Ausschleichung**

Woche

Untersuchung der Patienten auf Behandlungsversagen

Prim

ärer End

pu

nkt †

0 1 6 8 12 16 20 24 27 32 364

*Nicht infektiöse Uveitis intermedia, Uveitis posterior und Panuveitis

Studienprogramm: VISUAL I

**Jaffe G. et al N Engl J Med. (2016) 375:932-43

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

BV bei Patienten unter Adalimumab geringer

Jaffe G. et al., ARVO 2015, Poster D0311–3115

Neuechorioretinale/retinale

vaskuläre LäsionenGründe für BV

Pa

tie

nte

n(%

)

5

10

0

20

25

15

35

40

30

Grad der Vorderkammerzellen

Grad der Glaskörpertrübung

Sehschärfe

16

2722

32

15

36

2125

ADA (n=110)

PBO (n=107)

Ergebnisse: VISUAL I

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Prüfung der Indikation, Abwägung von Nutzen und Risiko

Ausschluss von wichtigen Begleiterkrankungen

Ausführliche Patienteninformation und -aufklärung

Optimale Begleitmedikation, überprüfen des Impfstatus

Vorbereitung einer Biologika-Therapie:

Kontraindikationen und Risiken

05.11.2018

14

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Vorbereitung einer Biologika-Therapie:

Infektionen

Anamnese, körperliche Untersuchung

Routinelabor (BSG, CrP, Blutbild, Leber- und

Nierenwerte), Urinstatus

Röntgen Thorax

Hepatitis B- und Hepatitis C-Serologie

(HBsAg, anti-HBc, anti-HCV), ggfs. HIV-Test

Tbc-Screening: IGRA und/oder Tbc-Hauttest

Impfungen:

lt. STIKO-Empfehlungen, möglichst vor Therapie,

cave: keine Lebendimpfungen unter

Immunsuppressiva; nach Lebendimpfung 4 Wochen

warten

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

• Immunsuppression (atypische Infektionen wie TB, H. zoster)

• Hyperlipidämie und kardiovaskuläre Ereignisse

• Medikamentös-toxische Reaktionen (Neutropenie, Hepatotoxizität)

• Gastrointestinale Nebenwirkungen (Divertikulitis, Perforation)

• Maligne Erkrankungen (Haut- und Lymphsystem)

• Immunreaktionen (allergisch/autoimmun, Anti-Drug Antikörper)

Kontraindikationen und Risiken

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

INCIDENCE IN PERSON/YEARS

• DMARDs: 5.6/1000

• Anti-TNF-Tx: 11.1/1000

HIV 30-50/1000

Solid tumors 25-40/1000

US - general 3.5/1000

20-29 Y. 1-2/1000

> 80 Y. 10-11/1000

Whitley, Gnann JAMA 2009

Herpes zoster and TNF-a-Tx

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

0 €

5.000 €

10.000 €

15.000 €

20.000 €

25.000 €

Side effect – Costs/year…

(w/o monitoring)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Lit

Norway – Status IFX-Biosimilar and „Nor-Switch“-Study

Biosimilar

05.11.2018

15

Diagnose: Nichtinfektiöse posteriore Uveitis

Schweregrad bestimmt initiale Therapie

Chronischer Verlauf

Intoleranz von Steroiden

Ciclosporin A

Methylprednisolon i.v.

Dexamethason Insert

Unzureichende Wirkung von Steroid und/oder Ciclosporin A

Adalimumab

Ausschluss

Infektiöse Genese

Maskerade Syndrom

Prednisolon oral

Makulaödem,

Kontraindikation für

systemische Steroide,

einseitige posteriore

Uveitis etc.

Schwerer,

visusbedrohender

Verlauf

Firs

t line

Seco

nd

line

Leitlinie 24b / DOG /BVA

Zusammenfassung - Uveitis

DIFFERENTIAL DIAGNOSTIK !!

GEZIELTE BEHANDLUNG !!

DIFFERENTIAL DIAGNOSTIK!!

GEZIELTE BEHANDLUNG

• Breites Spektrum „konventioneller“ Immunosuppressiva +

• „Drug delivery“ Systeme +

• Biologika

Einschränkungen

• Kaum RCT verfügbar

• Keine Krankheitsspezifische Tx.

• Unerwünschte Wirkungen

Zusammenfassung - Uveitis