Semmelweis Egyetem

Budapest

Szepessy Zsuzsanna

Uveitis

Augenklinik

Prof. Nagy Zoltán Zsolt

Uveitis = Oberbegriff für viele verschiedene

entzündliche Erkrankungen des Augeninneren, die ihren Beginn in der mittleren Schicht der Augenwand hat

Entzündung der UVEA

UVEA = Iris + Ziliarkörper + Aderhaut

Formen der Uveitis haben verschiedene Ursachen

I. die Uveitis anterior ist eine Entzündung des

vorderen Bereichs der Uvea

Iris , Ziliarkörper – pars plicata : Iridozyclitis

II. die Uveitis intermedia betrifft den mittleren Teil der

Uvea – pars plana, peripheral Enztündung der Aderhaut

und Netzhaut

III. die Uveitis posterior umfasst jetzt auch

Veränderungen (Infiltration mit Entzündungszellen) an

der Netzhaut und Aderhaut. Man spricht dann je nach

Befall von Retinitis, Chorioiditis und Chorioretinitis

IV. die Panuveitis zeigt in allen 3 Bereichen

Entzündungszellen

Klassifikation

Klinische Klassifikation

I. Akute uveitis: plötzlicher einseitiger Beginn, dauert max 3 Monaten

II.Chronische uveitis: dauert min. 3 Monaten

Keine Symptomen

• Lichtscheu - Photophobie

• dumpfe Schmerzen

• Tränenfluss – (Epiphora)

• Sehverschlechterung

• das Auge ist gerötet (aber im Kindesalter und bei

chronische uveitis nicht gerötet! )

Uveitis anterior (Symptome)

• Bindehaut: ziliare Injection – die paralimbalen Gefässe

sind blau-rot gefärbt.

• Hornhautrückfläche: Präzipitate (Entzündungszellen an

der Hornhaut endothelium)

klein –

groß („mutton fat”) – granulomatöse Entzündung

weiss – gelb

pigmentiert

•Vorderkammer: Entzündungszellen, Eiweiss,

Fibrinsammlung in der Vorderkammer (Tyndall-Effekt können

durch mit Spaltlampe diagnostiziert werden)

Hypopyon = die eitrigen Exudate am Boden der

Vorderkammer

Die Zeichen der Uveitis anterior

Komplikationen:

hintere Synechien,

Katarakt,

bandförmige Keratopathie

Seclusio pupillae

Iris bombate

(Napfkucheniris)

und flach

Vorderkammer

Gefassneubildung auf der

Regenbogenhaut und

Eine fibröse Narbe im Pupillarbereich

Uveitis intermediaIntermediäre Uveitis

Pars planitis Bei der intermediären Uveitis kommt es zu einer Entzündung

des Glaskörpers, die oft im Grenzbereich zwischen Aderhautund Netzhaut (Pars plana) beginnt.

Etwa 10 bis 30 Prozent aller Entzündungen im Augeninnerenspielen sich im mittleren Teil ab.

Ort der Entzündung:

1. Pars plana

2. Peripheral Entzündung der Aderhaut und Netzhaut

Symptomen

häufigste Symptom –"Fussel" oder Schleier Sehen

(Diese sind Trübungen im Glaskörper)

Keine Schmerzen, keine Photophobie!

Sehverschlechterung

– 30-50% der Patienten Makulaödem!!

Die Zeichen der Uveitis

intermedia

Vitritis – Entzündungszellen im Glaskörper

Snowballs (cotton balls)- Entzündungszellenliegen schneeballartig ("Snowballs") auf der Netzhaut Peripherie

Snowbanking –dichtes Entzündungsgewebe imBereich pars plana

Periphlebitis im Netzhautperipherie

Makulaödem – die häufigste Komplikationen (OCT)

Uveitis posteriordie hintere Uveitis

Nebel-, Schleier-, oder Schattensehen Sehverschlechterung

micropsia, metamorphopsia

Keine Schmerzen

.

Die Zeichen der Uveitis posterior

Vitritis

Vaskulitis

Retinitis, chorioretinitis

Oedema papillae

(randunscharfe Papille)

Ätiologie der Uveitis

Infectiöse Ursache

Nicht- infektiöse Ursache

Typische Ursachen, abhängig von der Uveitis-Lokalisation

sind:

• anteriore Uveitis HLA-B27 assoziierte Erkrankungen (Morbus

Bechterew, Morbus Reiter, Psoriasisarthritis), juvenile

idiopathische Arthritis, Borreliose, Herpes-simplex Viren,

entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis

ulzerosa, Sarkoidose, Tuberkulose, Morbus Behçet

•

Intermediäre Uveitis Sarkoidose (10 %), Multiple Sklerose (bei

Erwachsenen ca. 10 %)

• posteriore Uveitis Toxoplasmose, Sarkooidose, Morbus Behçet

• Panuveitis Sarkoidose, Morbus Behçet, selten Borreliose

Neue diagnostische Möglichkeiten bieten molekularbiologische

Techniken wie die Polymerase- Kettenreaktion, mit deren Hilfe

z. B. Viren im Glaskörper als mögliche Auslöser einer Uveitis

sich sehr genau nachweisen lassen.

Der Glaskörper muss für diesen Nachweis entfernt werden

(Diagnostische Vitrektomie).

Bei starken Trübungen muss die Ultraschalluntersuchung

durchgeführt werden. Eine Kontrastmittel - Darstellung

(Fluoreszenz-Angiografie, Indozyanin-Grün-Angiografie) wird

insbesondere dann durchgeführt, wenn eine Gefäßerkrankung

(Vaskulitis), eine Entzündung des Pigmentepithels oder eine

Makulaschädigung (z.B. Ödem) vermutet wird.

Toxoplasmose

• Eine häufig Infektionskrankheit - Retinochorioiditis

• Bei Erwachsene und bei Kinder

• Der Erreger ist der protozooische Parasit

Toxoplasma gondii, für den Katzen den Hauptwirt

darstellen.

• Okuläre toxoplasmose 65%

Der Erreger wird durch übertragen:

Orale Aufnahme von Zysten (in rohem Fleisch)

Angesteckt Obst, Gemüse, Milch

Katzenkot

Diaplacentar von der Mutter auf das Kind

Bluttransfusion

Organübertragung

• Die klinische Befund ist

typisch:

• Vitritis 80%

• Einseitige, MONOFOCAL

CHORIORETINITIS

• Bei der ophthalmoskopisch Untersuchung

grau-weiße

retinochoroiditische Herde

mit umgebender

Glasköperinfiltration und

Vasculitis 30% vorfindet.

• papillitis

! ebenfalls anterior uveitis!

Die Zeichen der Toxoplasmose- retinitis

„ Headlight in the fog”

(Licht im Nebel)

Diagnostik der okulären

Toxoplasmose - Serologie

Die Diagnose beruht auf den charakteristischen klinischenBefunden.

Routinediagnostik: serologische Untersuchungen

die Antikörper gegen verschiedene Antigene vonToxoplasma

Gondii identifizieren – ELISA test

Wenn bei einer akuten Erkrankung kein IgM nachgewiesen werden kann, ist es unwahrscheinlich, daß kürzlich eine Neuinfektion mitToxoplasma gondii abgelaufen ist.

Gelingt dagegen der Nachweis von IgM und IgG, so ist es zunächst einmal sehr wahrscheinlich, daß der Patient überhaupt eine Infektion mit Toxoplasma gondii hatte.

Bei unklaren Fällen kann der Nachweis einer lokalen AntikörperProduktion im Auge weiterhelfen. Für diese Untersuchung istebenfalls eine Punktion der Augenvoderkammer oder desGlaskörperraumes erforderlich.

Eine Kombination aus: Pyrimethamine 50mg/Tag + sulfadiazin (2-4 g/Tag) + Folinsäure (15mg) – 4 Wochen

Clindamycin (Dalacin) 4x 300mg/Tag

In der Schwangerschaft: 3x 3 millio U Gabe von Spiramycin)

Therapie

Toxocara Infektion

Der Hundespulwurm – Toxocara canis – ist ein häufiger Parasit von Hund.

Der Mensch kann sich mit sogenannten „embryonierten“ Eiern des Hundespulwurms infizieren.

Toxocara canis werden fäkal-oral vom Hund auf den Menschenübertragen. Im Magen-Darm-Kanal schlüpfen die Larven, gelangenvon dort aus in die Blutbahn und überschwemmen so den ganzenKörper. Es kann auch die Aderhaut betroffen sein.

1. Larva migrans viszeralis(Fieber, Hepatomegalie, Husten mit

asthmatischen Beschwerden

– Magen-Darm-Beschwerden,

neurologische Symptome

2. Okulär toxocariasis

Okulär toxocariasis

1-9 Jahre: Chronische endophthalmitis:

Eine Endophthalmitis ist eine schwere Infektion der

Augenkammer und der intraokulären

Gewebe(Uvea, Retina).

4-14 Jahre: Subretinale granuloma im

Makula

10-40 Jahre : Subretinale granuloma im

Peripherie der Netzhaut

Therapie: steroid , vitrectomie: operative

Entfernung

Leukokorie: das

Weißliche

Aufleuchten der

Pupille

Juvenile idiopathische Arthritis

• Die Uveitis ist bei Kindern seltener als bei Erwachsenen.

• Die Uveitis wird besonders häufig aber bei den Kindern mit juveniler idiopathischen Arthritis beobachtet (12-13%)•Alle JIA Kinder müssen augenärztlich untersucht werden.

Symptomen: die chronische anteriore Uveitis• Die JIA assoziierte Uveitis ist häufig

asymptomatisch mit äußerlich weißem schmerzlosem Auge!!!! – Spaltlampe-Untersuchung!!

Zu den Risikofaktoren für eine Uveitis zählen die Oligoarthritis, das weibliche Geschlecht, ein frühes Manifestationsalter der Arthritis und ein positiver ANA Wert

• bilaterale

•Präzipitaten auf der Hornhautendothelium

•Zells in der Vorderkammer

• posterior Synechien sind häufig – 1.

Untersuchung

Leider entwickeln etwa 50% der betroffenen Kinder intraokuläre Komplikationen, zu denen Synechien, Bandkeratopathie, Katarakt, Glaukom, Glaskörpertrübungen, Makulaödem und Phthisis zählen. Die Erblindungsgefahr ist daher auch heutzutage noch groß.

Therapie der

nicht-infektiöse

Uveitis

Infektiöse uveitis muss mit Antibiotika oderantivirale Medikamenten behandelt wird.

Nicht infektiöse Anterior uveitis Lokal therapie

• Lokal steroid (Steroid- Cortison Augentropfenoder Cortisoninjectionen subkonjunktival)

• pupillenerweiternde Augentropfen (Mydriatika)

3-5x /Tag

Die Indikation der Mydriatika:

Um Synechien zu vermeiden

Schmerzstillendes Analgetikum – blockieren die Bewegung der Pupille

Chronische anterior uveitis

- Lokal und – systemische Therapie - CortisonEine systematische Therapie ist notwendig, wenn die Entzündungunzureichend auf lokale Behandlung anspricht, wenn Sehverlust droht, oderwenn eine behandlungsbedürftige Systemerkrankung vorliegt. Systemischeantientzündliche Medikamente sind u.a. nichtsteroidale Antirheumatika und Cortison. Obwohl Cortison oft hilft, ist bei langer Therapie und hohenDosierungen mit Nebenwirkungen zu rechnen.

Immunsuppressiva wie Cyclosporin A, Methotrexat und Azathioprin

Uveitis intermedia(Pars planitis)

Cortisoninjektionen neben den Augapfel(parabulbär)

Intravitreal Steroid therapie

Systemische antientzündliche Medikamente

(beidseitig)

Immunsuppressiva

(MTX, cyclosporin)

Uveitis posterior

Immer systemische Therapie !

1. Steroidgabe:

60-80 mg/Tag - jede Woche absinken

Immunsuppressiva

Biologika

Immunosuppressiva therapie

Indikation

• Nicht adäquat Antwort nach Kortikosteroiden

• Kontraindikationen der Kortikosteroid Therapie

• Intolerable Nebenwirkungen

Biologika

Etanercept (subkutane Gabe 2x pro Woche):

Wirkweise: Etanercept (Enbrel®) ist der erste auf dem Markt

gebrachte Tumor-Nekrose-Faktor-Inhibitor (TNF-Inhibitor). TNF

ist ein Protein, das vielfältig an der Regulation von

Entzündungsprozessen beteiligt ist.

Adalimumab (subkutane Gabe alle 2 Wochen)

Wirkmechanismus: Adalimumab (Humira®) ist ein komplett

humanisierter monoklonaler Antikörper gegen TNF. Ein

Wirkungseintritt ist meist nach 2- 4 Wochen zu sehen.

Infliximab (als Infusion alle 8 Wochen)

Wirkmechanismus: Infliximab (Remicade®) ist ein chimärer

Antikörper (Mischung Mensch und Maus) gegen TNF. Ein erster

Wirkungseintritt ist bereits nach etwa 2 Wochen zu sehen

Indikationen der Biologika:Rheumatoide Arthritis

• Juvenile idiopathische Arthritis• Schuppenflechte/ Psoriasis• M. Bechterew• Entzündliche Darmerkrankungen

• uveitis posterior, panuveitis

Nebenwirkungen der Biologika• Tuberkulose

• Maligne Erkrankungen

TNF-a Inhibitoren sollten nur bei therapierefraktären aktiven

Erkrankungen eingesetzt werden, deren Verlauf durch

Kortikosteroide und mindestens eines der etablierten

Immunsuppressiva nicht beeinflusst werden konnte.

Infliximab und Adalimumab scheinen zur Behandlung von Uveitis

bei Kindern besser geeignet als Etanercept.

OZURDEX

700 Mikrogramm intravitreales Implantat in einem Applikator

•Ein Implantat enthält 700 Mikrogramm Dexamethason(350 µg/day)

OZURDEX wird angewendet zur Behandlung von

Erwachsenen mit:

• diabetischen Makulaödems

• Makulaödem als Folge eines retinalen

Venenastverschlusses oder retinalen

Zentralvenenverschlusses

• Entzündung des posterioren Augensegments, die sich

als nicht infektiöse Uveitis darstellt.

Nur lokale Nebenwirkungen: Katarakt – Trübungen

der Linse, Erhöhung des Augeninnendrucks

(Sekundärglaukom)

Zusammenfassung

Nicht infektiöse uveitis:1. Steroid (parabulbär Injection, intravitreal

Injection, intravitreales Implantat)2. Mydriatika3. Immunosuppressiva therapie:

MTX, cyclosporin3. Biologika

Tumor-Nekrose-Faktor-Inhibitor (TNF-Inhibitor)

Infektiöse uveitis:Systemische therapie - Antibiotika