Semmelweis Egyetem
Budapest
Szepessy Zsuzsanna
Uveitis
Augenklinik
Prof. Nagy Zoltán Zsolt
Uveitis = Oberbegriff für viele verschiedene
entzündliche Erkrankungen des Augeninneren, die ihren Beginn in der mittleren Schicht der Augenwand hat
Entzündung der UVEA
UVEA = Iris + Ziliarkörper + Aderhaut
Formen der Uveitis haben verschiedene Ursachen
I. die Uveitis anterior ist eine Entzündung des
vorderen Bereichs der Uvea
Iris , Ziliarkörper – pars plicata : Iridozyclitis
II. die Uveitis intermedia betrifft den mittleren Teil der
Uvea – pars plana, peripheral Enztündung der Aderhaut
und Netzhaut
III. die Uveitis posterior umfasst jetzt auch
Veränderungen (Infiltration mit Entzündungszellen) an
der Netzhaut und Aderhaut. Man spricht dann je nach
Befall von Retinitis, Chorioiditis und Chorioretinitis
IV. die Panuveitis zeigt in allen 3 Bereichen
Entzündungszellen
Klassifikation
Klinische Klassifikation
I. Akute uveitis: plötzlicher einseitiger Beginn, dauert max 3 Monaten
II.Chronische uveitis: dauert min. 3 Monaten
Keine Symptomen
• Lichtscheu - Photophobie
• dumpfe Schmerzen
• Tränenfluss – (Epiphora)
• Sehverschlechterung
• das Auge ist gerötet (aber im Kindesalter und bei
chronische uveitis nicht gerötet! )
Uveitis anterior (Symptome)
• Bindehaut: ziliare Injection – die paralimbalen Gefässe
sind blau-rot gefärbt.
• Hornhautrückfläche: Präzipitate (Entzündungszellen an
der Hornhaut endothelium)
klein –
groß („mutton fat”) – granulomatöse Entzündung
weiss – gelb
pigmentiert
•Vorderkammer: Entzündungszellen, Eiweiss,
Fibrinsammlung in der Vorderkammer (Tyndall-Effekt können
durch mit Spaltlampe diagnostiziert werden)
Hypopyon = die eitrigen Exudate am Boden der
Vorderkammer
Die Zeichen der Uveitis anterior
Komplikationen:
hintere Synechien,
Katarakt,
bandförmige Keratopathie
Seclusio pupillae
Iris bombate
(Napfkucheniris)
und flach
Vorderkammer
Gefassneubildung auf der
Regenbogenhaut und
Eine fibröse Narbe im Pupillarbereich
Uveitis intermediaIntermediäre Uveitis
Pars planitis Bei der intermediären Uveitis kommt es zu einer Entzündung
des Glaskörpers, die oft im Grenzbereich zwischen Aderhautund Netzhaut (Pars plana) beginnt.
Etwa 10 bis 30 Prozent aller Entzündungen im Augeninnerenspielen sich im mittleren Teil ab.
Ort der Entzündung:
1. Pars plana
2. Peripheral Entzündung der Aderhaut und Netzhaut
Symptomen
häufigste Symptom –"Fussel" oder Schleier Sehen
(Diese sind Trübungen im Glaskörper)
Keine Schmerzen, keine Photophobie!
Sehverschlechterung
– 30-50% der Patienten Makulaödem!!
Die Zeichen der Uveitis
intermedia
Vitritis – Entzündungszellen im Glaskörper
Snowballs (cotton balls)- Entzündungszellenliegen schneeballartig ("Snowballs") auf der Netzhaut Peripherie
Snowbanking –dichtes Entzündungsgewebe imBereich pars plana
Periphlebitis im Netzhautperipherie
Makulaödem – die häufigste Komplikationen (OCT)
Uveitis posteriordie hintere Uveitis
Nebel-, Schleier-, oder Schattensehen Sehverschlechterung
micropsia, metamorphopsia
Keine Schmerzen
.
Die Zeichen der Uveitis posterior
Vitritis
Vaskulitis
Retinitis, chorioretinitis
Oedema papillae
(randunscharfe Papille)
Ätiologie der Uveitis
Infectiöse Ursache
Nicht- infektiöse Ursache
Typische Ursachen, abhängig von der Uveitis-Lokalisation
sind:
• anteriore Uveitis HLA-B27 assoziierte Erkrankungen (Morbus
Bechterew, Morbus Reiter, Psoriasisarthritis), juvenile
idiopathische Arthritis, Borreliose, Herpes-simplex Viren,
entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis
ulzerosa, Sarkoidose, Tuberkulose, Morbus Behçet
•
Intermediäre Uveitis Sarkoidose (10 %), Multiple Sklerose (bei
Erwachsenen ca. 10 %)
• posteriore Uveitis Toxoplasmose, Sarkooidose, Morbus Behçet
• Panuveitis Sarkoidose, Morbus Behçet, selten Borreliose
Neue diagnostische Möglichkeiten bieten molekularbiologische
Techniken wie die Polymerase- Kettenreaktion, mit deren Hilfe
z. B. Viren im Glaskörper als mögliche Auslöser einer Uveitis
sich sehr genau nachweisen lassen.
Der Glaskörper muss für diesen Nachweis entfernt werden
(Diagnostische Vitrektomie).
Bei starken Trübungen muss die Ultraschalluntersuchung
durchgeführt werden. Eine Kontrastmittel - Darstellung
(Fluoreszenz-Angiografie, Indozyanin-Grün-Angiografie) wird
insbesondere dann durchgeführt, wenn eine Gefäßerkrankung
(Vaskulitis), eine Entzündung des Pigmentepithels oder eine
Makulaschädigung (z.B. Ödem) vermutet wird.
Toxoplasmose
• Eine häufig Infektionskrankheit - Retinochorioiditis
• Bei Erwachsene und bei Kinder
• Der Erreger ist der protozooische Parasit
Toxoplasma gondii, für den Katzen den Hauptwirt
darstellen.
• Okuläre toxoplasmose 65%
Der Erreger wird durch übertragen:
Orale Aufnahme von Zysten (in rohem Fleisch)
Angesteckt Obst, Gemüse, Milch
Katzenkot
Diaplacentar von der Mutter auf das Kind
Bluttransfusion
Organübertragung
• Die klinische Befund ist
typisch:
• Vitritis 80%
• Einseitige, MONOFOCAL
CHORIORETINITIS
• Bei der ophthalmoskopisch Untersuchung
grau-weiße
retinochoroiditische Herde
mit umgebender
Glasköperinfiltration und
Vasculitis 30% vorfindet.
• papillitis
! ebenfalls anterior uveitis!
Die Zeichen der Toxoplasmose- retinitis
„ Headlight in the fog”
(Licht im Nebel)
Diagnostik der okulären
Toxoplasmose - Serologie
Die Diagnose beruht auf den charakteristischen klinischenBefunden.
Routinediagnostik: serologische Untersuchungen
die Antikörper gegen verschiedene Antigene vonToxoplasma
Gondii identifizieren – ELISA test
Wenn bei einer akuten Erkrankung kein IgM nachgewiesen werden kann, ist es unwahrscheinlich, daß kürzlich eine Neuinfektion mitToxoplasma gondii abgelaufen ist.
Gelingt dagegen der Nachweis von IgM und IgG, so ist es zunächst einmal sehr wahrscheinlich, daß der Patient überhaupt eine Infektion mit Toxoplasma gondii hatte.
Bei unklaren Fällen kann der Nachweis einer lokalen AntikörperProduktion im Auge weiterhelfen. Für diese Untersuchung istebenfalls eine Punktion der Augenvoderkammer oder desGlaskörperraumes erforderlich.
Eine Kombination aus: Pyrimethamine 50mg/Tag + sulfadiazin (2-4 g/Tag) + Folinsäure (15mg) – 4 Wochen
Clindamycin (Dalacin) 4x 300mg/Tag
In der Schwangerschaft: 3x 3 millio U Gabe von Spiramycin)
Therapie
Toxocara Infektion
Der Hundespulwurm – Toxocara canis – ist ein häufiger Parasit von Hund.
Der Mensch kann sich mit sogenannten „embryonierten“ Eiern des Hundespulwurms infizieren.
Toxocara canis werden fäkal-oral vom Hund auf den Menschenübertragen. Im Magen-Darm-Kanal schlüpfen die Larven, gelangenvon dort aus in die Blutbahn und überschwemmen so den ganzenKörper. Es kann auch die Aderhaut betroffen sein.
1. Larva migrans viszeralis(Fieber, Hepatomegalie, Husten mit
asthmatischen Beschwerden
– Magen-Darm-Beschwerden,
neurologische Symptome
2. Okulär toxocariasis
Okulär toxocariasis
1-9 Jahre: Chronische endophthalmitis:
Eine Endophthalmitis ist eine schwere Infektion der
Augenkammer und der intraokulären
Gewebe(Uvea, Retina).
4-14 Jahre: Subretinale granuloma im
Makula
10-40 Jahre : Subretinale granuloma im
Peripherie der Netzhaut
Therapie: steroid , vitrectomie: operative
Entfernung
Leukokorie: das
Weißliche
Aufleuchten der
Pupille
Juvenile idiopathische Arthritis
• Die Uveitis ist bei Kindern seltener als bei Erwachsenen.
• Die Uveitis wird besonders häufig aber bei den Kindern mit juveniler idiopathischen Arthritis beobachtet (12-13%)•Alle JIA Kinder müssen augenärztlich untersucht werden.
Symptomen: die chronische anteriore Uveitis• Die JIA assoziierte Uveitis ist häufig
asymptomatisch mit äußerlich weißem schmerzlosem Auge!!!! – Spaltlampe-Untersuchung!!
Zu den Risikofaktoren für eine Uveitis zählen die Oligoarthritis, das weibliche Geschlecht, ein frühes Manifestationsalter der Arthritis und ein positiver ANA Wert
• bilaterale
•Präzipitaten auf der Hornhautendothelium
•Zells in der Vorderkammer
• posterior Synechien sind häufig – 1.
Untersuchung
Leider entwickeln etwa 50% der betroffenen Kinder intraokuläre Komplikationen, zu denen Synechien, Bandkeratopathie, Katarakt, Glaukom, Glaskörpertrübungen, Makulaödem und Phthisis zählen. Die Erblindungsgefahr ist daher auch heutzutage noch groß.
Therapie der
nicht-infektiöse
Uveitis
Infektiöse uveitis muss mit Antibiotika oderantivirale Medikamenten behandelt wird.
Nicht infektiöse Anterior uveitis Lokal therapie
• Lokal steroid (Steroid- Cortison Augentropfenoder Cortisoninjectionen subkonjunktival)
• pupillenerweiternde Augentropfen (Mydriatika)
3-5x /Tag
Die Indikation der Mydriatika:
Um Synechien zu vermeiden
Schmerzstillendes Analgetikum – blockieren die Bewegung der Pupille
Chronische anterior uveitis
- Lokal und – systemische Therapie - CortisonEine systematische Therapie ist notwendig, wenn die Entzündungunzureichend auf lokale Behandlung anspricht, wenn Sehverlust droht, oderwenn eine behandlungsbedürftige Systemerkrankung vorliegt. Systemischeantientzündliche Medikamente sind u.a. nichtsteroidale Antirheumatika und Cortison. Obwohl Cortison oft hilft, ist bei langer Therapie und hohenDosierungen mit Nebenwirkungen zu rechnen.
Immunsuppressiva wie Cyclosporin A, Methotrexat und Azathioprin
Uveitis intermedia(Pars planitis)
Cortisoninjektionen neben den Augapfel(parabulbär)
Intravitreal Steroid therapie
Systemische antientzündliche Medikamente
(beidseitig)
Immunsuppressiva
(MTX, cyclosporin)
Uveitis posterior
Immer systemische Therapie !
1. Steroidgabe:
60-80 mg/Tag - jede Woche absinken
Immunsuppressiva
Biologika
Immunosuppressiva therapie
Indikation
• Nicht adäquat Antwort nach Kortikosteroiden
• Kontraindikationen der Kortikosteroid Therapie
• Intolerable Nebenwirkungen
Biologika
Etanercept (subkutane Gabe 2x pro Woche):
Wirkweise: Etanercept (Enbrel®) ist der erste auf dem Markt
gebrachte Tumor-Nekrose-Faktor-Inhibitor (TNF-Inhibitor). TNF
ist ein Protein, das vielfältig an der Regulation von
Entzündungsprozessen beteiligt ist.
Adalimumab (subkutane Gabe alle 2 Wochen)
Wirkmechanismus: Adalimumab (Humira®) ist ein komplett
humanisierter monoklonaler Antikörper gegen TNF. Ein
Wirkungseintritt ist meist nach 2- 4 Wochen zu sehen.
Infliximab (als Infusion alle 8 Wochen)
Wirkmechanismus: Infliximab (Remicade®) ist ein chimärer
Antikörper (Mischung Mensch und Maus) gegen TNF. Ein erster
Wirkungseintritt ist bereits nach etwa 2 Wochen zu sehen
Indikationen der Biologika:Rheumatoide Arthritis
• Juvenile idiopathische Arthritis• Schuppenflechte/ Psoriasis• M. Bechterew• Entzündliche Darmerkrankungen
• uveitis posterior, panuveitis
Nebenwirkungen der Biologika• Tuberkulose
• Maligne Erkrankungen
TNF-a Inhibitoren sollten nur bei therapierefraktären aktiven
Erkrankungen eingesetzt werden, deren Verlauf durch
Kortikosteroide und mindestens eines der etablierten
Immunsuppressiva nicht beeinflusst werden konnte.
Infliximab und Adalimumab scheinen zur Behandlung von Uveitis
bei Kindern besser geeignet als Etanercept.
OZURDEX
700 Mikrogramm intravitreales Implantat in einem Applikator
•Ein Implantat enthält 700 Mikrogramm Dexamethason(350 µg/day)
OZURDEX wird angewendet zur Behandlung von
Erwachsenen mit:
• diabetischen Makulaödems
• Makulaödem als Folge eines retinalen
Venenastverschlusses oder retinalen
Zentralvenenverschlusses
• Entzündung des posterioren Augensegments, die sich
als nicht infektiöse Uveitis darstellt.
Nur lokale Nebenwirkungen: Katarakt – Trübungen
der Linse, Erhöhung des Augeninnendrucks
(Sekundärglaukom)
Zusammenfassung
Nicht infektiöse uveitis:1. Steroid (parabulbär Injection, intravitreal
Injection, intravitreales Implantat)2. Mydriatika3. Immunosuppressiva therapie:
MTX, cyclosporin3. Biologika
Tumor-Nekrose-Faktor-Inhibitor (TNF-Inhibitor)
Infektiöse uveitis:Systemische therapie - Antibiotika
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