Einführung in die Allgemeinmedizin

an Hand von Fallbeispielen

Lehrbereich Allgemeinmedizinam Studiendekanat

Dr. H-J. Hellmuth Vorlesung SS 2015

Allgemeinmedizin, was ist das?

Niederlassung

Beratungsanlässe in der Allgemeinmedizin

Programmierte Diagnostik

Leitlinien und allgemeinmedizinisches Patientengut

Der Hausbesuch

Der „Abwendbar gefährliche Verlauf“

Zusatzveranstaltungen

Offene/weitere Themen/Fragen

Informationen rund um den Lehrbereich Allgemeinmedizin

unter:

• http://www.allgemeinmedizin.uni-wuerzburg.de

oder

wuecampus2.uni-wuerzburg.deunter:

Semesterübergreifende Veranstaltungen/Medizinische

Fakultät/"Lehrbereich Allgemeinmedizin"

Förderprogramm DEGAM Nachwuchsakademie

• Informationen unter www.degam.de

• Langfristiges Förderprogramm für

zukünftige Allgemeinmediziner ab dem 5.

Semester

• Link: auf Homepage Allgemeinmedizin

Allgemeinmedizin, was ist das?

• Praktischer Arzt

• FA Allgemeinmedizin (WBO 1993)

• FA Innere und Allgemeinmedizin (WBO

2004)

• FA Allgemeinmedizin (WBO 2004 Änderung

2010)

• Grundversorger, Primärarzt(funktion)

• Hausarzt

FA Allgemeinmedizin Weiterbildung

• 36 Monate in der stationären Basisweiterbildung im Gebiet Innere Medizin, davon können bis zu

– 18 Monate in den Gebieten der unmittelbaren Patienten-versorgung (auch 3 Monats-Abschnitte) auch im ambulanten Bereich angerechnet werden,

• 24 Monate Weiterbildung in der ambulanten

hausärztlichen Versorgung, davon können bis zu

– 6 Monate in Chirurgie und/oder 6 Mon Kinder-/Jugendmed. bei hausärztlich tätigem Pädiater (auch 3 Monats-Abschnitte) angerechnet werden.

• 80 Stunden Kurs-Weiterbildung in Psychos..Grundversorgung

Kanon Allgemeinmedizinhttp://www.allgemeinmedizin.uni-wuerzburg.de/fileadmin/

medizin/_temp_/Kanon_der_Allgemeinmedizin.pdf

• Wahrnehmung primärärztlicher med. Versorgung aller Bevölkerungsgruppen

• Niedrigschwelliger Zugang unabhängiger von Status etc.

• Lösung von gesundheitlichen Problemen in kurzer Zeit, eigenständig oder in Kooperation,

• Unterstützung bei Lösung sozialer Probleme

• Orientierung an Patienteninteressen in Wahrung ihrer Individualität, einschl. Datenschutz und Schutz vor Unter-/Überversorgung

Niederlassung?

Ängste:

• Finanzielles Risiko

• Regresse

• Arbeitszeit

• Verantwortung

• Praxiskauf

• Einkommen

• Versicherungen

• Medikamente

• Patientenklagen

• 60 h +

• Personal

• Wirtschaftlichkeit etc.

Niederlassung

Realitäten:

• entfällt oft (Land)

• 100.000 € ++

• absetzbar, im 1000er Bereich

• abgeschafft

fast 0

• regelbar, selbstständig

• Verantwortung: ja

• Praxiskauf

• Einkommen

• Versicherungen

• Medikamentenregress

• Patientenklagen

• Arbeitszeit

• Personal

• Wirtschaftlichkeit etc.

Häufigkeiten von akuten Beratungsergebnissen

in der Allgemeinmedizinpraxis 1

(P. Landolt-Theus)

1 Myalgien, einfache

2 Fieber, uncharakteristisches

3 Afebrile Allgemeinreaktion

4 Arthropathie und Periarthropathie

5 Kontusionen obere/untere Extremität, Rumpf

6 Hypertonie

7 Hautwunden

8 Kreuzschmerzen

9 Erbrechen und/oder Durchfall

10 Schwindel

@LB AM J-M-U Hausärztl.

Handlungsweise

9

Rang Beratungsergebnisse gesamt (auch chron.) Fink 2007 Braun 1980

1. Uncharakteristisches Fieber 69,75 Promille 52,7 Promille

2. Hypertonie (wahrscheinlich essenziell) 48,14 Promille 41,1 Promille

3. Myalgie 35,46 Promille 29,6 Promille

4. Kreuzschmerz 29,15 Promille 22,1 Promille

5. Luftwegkatarrh kombiniert 26,62 Promille 11,5 Promille

6. Arthropathie, Periarthropathie 25,44 Promille 29,1 Promille

7. Afebrile Allgemeinreaktion 23,56 Promille 20,5 Promille

8. Husten 23,28 Promille 25,5 Promille

9. Tonsillitis acuta (Angina) 20,06 Promille 14,7 Promille

10. Diabetes mellitus (Typ I, Typ II) 19,12 Promille 12,8 Promille

Tabelle 1: Die zehn häufigsten Beratungsergebnisse in der Allgemeinarztpraxis.

Nach Fink W., Haidinger G. Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen. Z Allg. Med. 2007; 83: 102-108.

Programmierte Diagnostik i. d. Allgemeinmedizinnach Braun R./Mader F.

− „Checklisten“ mit häufigsten Beratungsanlässen beim Hausarzt. uncharakteristische Symptome (z.B. „Fieber“, „Husten“, „Halsschmerzen“), vermeintlich klare Krankheitsbilder („Gicht“, „Arthrose“, „HWS-Syndrom“) und einige allgemeinmedizinische Beratungssituationen („Hypertonie“, „Pillenverbot“).

− Checkliste „Tabula diagnostica“ soll bei völlig unkl. Fällen helfen.

- Denkhilfen, die den Arzt von der „intuitiven“ Routine ablenken sollen, keine klaren Anweisungen

- „für gewisse Ordnung in unklare diagnostische Situationen und Optimierung Untersuchungsgang zu optimieren“.

- Von DEGAM empfohlen

© LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum

Bewusstlosigkeit als möglichesSymptom aller Notfallsituationen

Bewusstlosigkeit

Stoffwechselkomata

zentralnervöseUrsachen

kardiovaskuläreUrsachen

Störungender Atmung

psychischeUrsachen

IntoxikationenSynkopen

12

© LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum

Differenzialdiagnosen bei Luftnot

Luftnot

Lungenödem Asthma bronchiale

Angina pectoris

Myokardinfarkt

Lungenembolie

Pneumonie

Brustwandsyndrom

Blutverlust

13

psychisch / Hyperventilation

© LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum

DD bei Bauchschmerzen

Bauchschmerzen

Pankreatitis

Mesenterial-infarkt

Perforation

Ileus

Appendizitis/Divertikulitis

Magenulcus Gastritis

Gastroenteritis

Myokardinfarkt/ KHK

Ovarial-/Hodentorsion

Harnverhalt

NierenkolikGallenkolik

extrauterineGravidität

14

© LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum

DD bei Thoraxschmerzs.a. DEGAM Leitlinie Nr. 15 Brustschmerz

auf www.leitlinien.degam.de

Thoraxschmerz

KHK 11%Akutes Coronarsyndr. 4%

Hypertonie4 %

Lungenembolie

vertebra-/myogenBrustwandsyndrom

47%

Pleuritis

Psychisch10%

Neuralgie

Aortenaneurysma

Magenulcus

15

Infekt d.oberen Atemwege 8%

Pneumothorax

BrustschmerzDEGAM Leitlinie

Zusammenarbeit mit dem Kranken, biopsychosoziale Gesamtschau

Das Hermeneutische Fallverständnis:nach Prof. Axel W. Bauer, Mannheim, 1997

Bei diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen werden berücksichtigt:

• Anamnese, Symptome, Befunde (Labor,…)• Erlebte Anamnese• Kenntnis des sozialen Umfeldes, Geschichte des Patienten• Einblicke in Lebenssituation und Lebensorientierung des

Patienten; Orientierung an PatientenvorstellungenAufgabe ist, diese Elemente integrativ zusammenzubringen und interpretierend zu verstehen!

Patientenzentrierung statt „Diagnoseabhängigkeit“

• Beratungsanlässe/Symptome als Ausgang der

Gedanken/Diagnostik

• Beratung/Erklärung „der Arzt als Erklärbär“ =>

Compliance; ggf. Unterlassung

• Anpassung von Th./Medikamentengabe an wirkliche

Erfordernisse und nicht nur an Leitlinien/Diagnosen

@LB AM J-M-U Hausärztl.

Handlungsweise

19

� körperliche Funktionseinschränkungen, verringerte Lebensqualität (Brettschneider 2013),

� Polypharmazie > 4 Med. bei 56% der > 70-J. (Berliner Alters Studie1996)

Cave Vorgaben GBA ArzneimittelRL Anlage III, Nr. 35 Statinehttp://www.g-ba.de/downloads/83-691-328/AM-RL-III-Verordnungseinschraenkung_2013-06 -14.pdf

(Priscus-Liste: www.priscus.net)

� reduziertes Selbstsorgeverhalten (Bower 2006)

Multimorbidität

Multimorbidität in der Allg.Med.enspricht 4-6 Krkht. chron., behandlungsbedürftig

Insgesamt 30 % der Patienten i.d. AllgMed.

Bei Pat. > 60. LJ. 60%

Bei Pat. > 70. LJ. 70%

=>

Patient als Partner erachten

Vernetzung

Arzt und MFA als Teamarbeiter

Moderne Diagnostik/Therapie

@LB AM J-M-U Hausärztl.

Handlungsweise

21

GesundheitswesenGemeinwesen

bessere klinische Ergebnisse

produktive Interaktionen Arzt / ÄrztinPatient / Patientin

Chronic Care-Modell (Wagner etal 2001, Gensichen etal 2006)

SelbstsorgeEbM -

LeitlinienKo-

ordination Daten / IT

• Reduziert eine strukturierte Versorgung bei mehrfach erkrankten Patienten die Krankenhausaufenthalte?

• RCT: erweitertes Case Management vs. Routineversorgung (0, 6, 12 Mo)

• 114 Hausarztpraxen, 2076 Patienten (Diabetes II, COPD oder Herzinsuffizienz und hoher Wahr-scheinlichkeit einer Krankenhauseinweiung)

• Krankenhauseinweisungen

• Lebensqualität

PracMan - Studie (Heidelberg, 2010 - 2013)

Hausärztin nicht-ärztliche

Praxismitarbeiter

PATIENT

PracMan/PRoMPT - Ansatz

PracMan - Studie Ergebnisse I

(Freund 2014 – in review)

Reduktion der

Hopitalisierung signifikant bes. bei COPD

17,4

10,711,9

12,113,2

17,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Baseline 6 mo 12 mo

PH

Q M

ea

n

Intervention

Control

• Statistically significant / Calculation with a „two level linear mixed model“, adjusted for intra-

cluster- correlations and baseline-depression, modified ITT, based on n=555 patients

**

PRoMPT - Depression

PHQ-9 (0, 6, 12 Monate)

Gensichen etal. Annals of Internal Medicine 2009

PRoMPT- Ergebnis

Gensichen J, et al. British Journal of Psychiatry 2013; Freund 2014 – in review

Reduktion der direkten Kosten >10%

Reduktion der indirekten Kosten > 25%

Beispiel Medikamentenanpassung

Medikamente bei Entlassung

• ASS 100 0-1-0

• Omeprazol 20 1-0-0

• MCP Trpf. 20-20-20

• Lactulose Sirup ml 10-10-10

• Metformin 1000 1-0-0-1

• Amlodipin 5 1-0-0

• Enalapril 10 1-0-1

• ISMN 40 0-0-1 ggf. Nitro bei Bed.??

• Allopurinol 300 0-0-0,5

• Metoprololsucc. 95 1-0-0

• Glimepirid 2 1-0-0

• Lorazepam 10 0-0-0-1

• Gabapentin 300 1-1-1 Effekt da? Oft NW BZ↑

• Ibuprofen 600 1-0-1

• Metamizol Trpf. 20-20-20

• Heparin 7500IE s..c 1-0-1

• Cotrim forte 1-0-1

Diagnosen

o Erosive Gastritiso Ausschluss akuter Myokardinfarkto Koronare 1 Gefäß-Krankheit instabil?o Art. Hypertonieo Gemischte Hyperlipidämieo Diabetes mellitus Typ 2o Symmetrische diabet. Polyneuropathieo Hyperurikämie keine Gichto Chron. Obstipationsneigungo Chron. Insomnieo Chron. deg. LWS-Syndromo Interkurrenter Harnwegsinfekt

o => Gliederung (im Kopf oder auf Papier)

1. Essentielle Dauertherapie(auf Interaktionen und Pat.-Situation anpassen)

2. Kurzfristig wichtig (zeitliche Begrenzung)

3. Ambulant verzichtbar4. Überdenken

Hausbesuchstätigkeit …

„Den Arzt trifft generell die Pflicht, die ihm mögli-

chen und zumutbaren Maßnahmen durch Rat und

Tat zu treffen, um einen erkennbar drohenden

gesundheitlichen Schaden von seinem Patienten

abzuwenden. Dazu gehört neben der Pflicht zur

persönlichen Untersuchung des Patienten die

Pflicht zu Hausbesuchen…“

Auszug aus dem Handbuch des Arztrechts (Laufs/Uhlenbruck, 1992)

Hausbesuchstätigkeit …

• Versorgung des Kranken im häuslichen Rahmen ist in Europa

jahrhundertealte Tradition!

• In anderen Ländern, z. B. USA, werden keine Hausbesuche durchgeführt (� Rettungsdienst holt Patienten im Klinik –wesentlich höhere Kosten!!)

• Vergütung eines Hausbesuchs tagsüber in BRD

nach GOÄ (2,3fach): 42,90 € + Wegegeld,

nach EBM 2011: 20,03 €+ 1,52€ Wegegeld (Budget)

(jeweils einschl. Beratung und symptombezogene Untersuchung)

Hausbesuchstätigkeit …

Bedeutungswandel im Lauf der Jahre

• Beginn der 60er Jahre:– Wood (GB):

- in 14 Tagen:

133 Konsultationen in der Sprechstunde

286 Hausbesuche

– Braun (D):

- in 1 Monat:

226 Konsultationen in der Sprechstunde

196 Hausbesuche

• Beginnn der 80er Jahre:– (Braun)

Sprechstunde: Hausbesuch

= 5:1 bis 7:1

• Heute:Sprechstunde: Hausbesuch

= 15:1 bis 25:1

Hausbesuchstätigkeithäufiger, seltener

…

• Akuter/Dringender und Notfall-Hausbesuch

(akute Erkrankungen, akut lebensbedrohliche Zustände)

• Geplanter Hausbesuch

(z.B. interkurrente Erkrankungen bei nichtgehfähigen

Patienten)

• Routine-Hausbesuch

(Betreuung von multimorbiden Patienten, die die Praxis

nicht aufsuchen können, Patienten in Altenheimen und

Pflegestationen)

B 2006KV WL

2009bundesweit

Pro Hausarzt

(ohne KV-Dienst)

611 564 601

(ca.12h/Wo.)

Pro Kinderarzt 25 22 35

Pro anderer

Facharzt

56 55 135 ?Incl. KV

Durchschnittlich durchgeführte

Hausbesuche:(Quelle von 5/2011 Abrechnungstatistik KBV 2009:)

2004 2006 2009bundesweit

Routine-

Besuch

378 343 297

Notfallbesuch 45 38 221(Abrechnungsbedingt?)

Mitbesuche 188 183 183

Durchschnittlich durchgeführte

Hausbesuche pro Hausarzt:(Quelle: KV WL / KBV 2009)

Erkennen

„Abwendbar Gefährlicher Verläufe“

(AGV)

• Definition:

Allgemeinmedizinisches Vorgehen zum Auffinden eines dringend behandlungsbedürftigen Zustandes aus einer Gruppe primär gleichartig und ungefährlich erscheinender Befindungsstörungen. (Kruse/Schetteler, 1995)

• Charakteristika:

– Trotz seiner Seltenheit von großer praktischer Bedeutung („immer daran denken!“)

– Das Erkennen des AGV ist eine spezifische allgemeinärztliche Aufgabe im Rahmen der Sieb- und Notfallfunktion

@LB AM J-M-U Hausärztl.

Handlungsweise

35

– Droht ein gefährlicher Verlauf?• Welche Fragen sind zu stellen, welche Befunde zu erheben,

um den gefährlichen Verlauf auszuschließen?

• Welche Therapie ist erforderlich (und verfügbar), um einen

möglichen gefährlichen Verlauf abzuwenden?

– Ist weitere Diagnostik sinnvoll?• Hätte eine genauere Diagnose unter den gegebenen

Umständen wesentliche therapeutische Konsequenzen?

– Welche Behandlung kann helfen?• Gibt es sinnvolle ärztliche Interventionen zur Heilung oder

Linderung der Beschwerden?

• Was kann der Patient selbst zur Besserung unternehmen?

• Kann der Spontanverlauf abgewartet werden?

Hausärzte denken anders…

abwarten

handeln

Akutes Koronarsyndrom in Deutschland

EpidemiologieQuelle:destatis.de (statistisches Bundesamt)

• Im Jahr 2012 starben in Deutschland nur

noch ca. 55.000 Menschen an einem akuten

Herzinfarkt. (1998: 76.000; 2005: 61.000, 2010:

58.000)

• Zum Vergleich: Herzinsuffizienz 72.700

(1998: 95.000)

Diagnostik ACS prähospital(Marburger Herzscore aus DEGAM S3 Leitlinie Brustschmerz 2011)

• 1.) Alter? (Bei Männern über 55, bei Frauen über 65 Jahren) – 1 Punkt

2.) Bekannte Gefäßerkrankung? (Schlaganfall, Durchblutungsstörung der Beine,

früherer Herzinfarkt etc.) – 1 Punkt

3.) Beschwerden werden unter Belastung schlimmer – 1 Punkt

4.) Beschwerden werden nicht schlimmer, wenn man auf den

Schmerzpunkt drückt – 1 Punkt

5.) Patient vermutet, seine Beschwerden kämen vom Herzen – 1 Punkt

• 0 bis 2 Punkte Herzerkrankung als Ursache für den Brustschmerz sehr gering, in der Studie der

Marburger Allgemeinärzte lag sie unter 2,5%.

• 3 Punkte: nur jeder vierte eine ernsthafte Durchblutungsstörung der Herzkranzgefässe

• 4 und 5 Punkte: stieg die Wahrscheinlichkeit auf 65 %.

akutes Koronarsyndrom prähospital(AWMF-Leitlinie, 2000, ergänzt nach CURE-Studie)

• Untersuchung !

• Alarmierung Leitstelle !

• Erstmaßnahmen (nach i.v. Zugang):

- Nitroglycerin und Schmerzbehandlung (z.B. Morphin)

- Antiemetika (Metoclopramid)

- Acetylsalicylsäure, ggf. Clopidogrel, Heparin 5000 IE

- ggf. O2

• Weitere Maßnahmen (Transport arztbegleitet/NA, etc.)

Myokardinfarkt: sofort handeln!

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h 8 h

• Zeitspanne zwischen Beginn der Symptomatik und

Auftreten von Kammerflimmern

Myokardinfarkt: sofort handeln!

• Zeitspanne zwischen Beginn der

Symptomatik und Tod (kumulativ)

Diagnosestellungtypische Symptome nur in ca. 40 %

AutorAnamnese

Anamnese +

Untersuchung

Anamnese +

Untersuchung +

Labor(ohne

Glycogenphosphorylase BB

= GPBB)

Marburger

Herzscore65 %

Bauer 55 % 75 % 95 %

Fletscher 82 % 90 %

Erhardt et al. (2002), Task on the management of chest pain.European Heart Journal 23:1153-1176

Ätiologie Allgemein-

praxis (in %)

Notfall-

zentrale (in

%)

Rettungs-

dienst (in %)

Notaufnah

me in der

Klinik (in

%)

Kardial 20 60 69 45

Muskulo-skelettal

43 6 5 14

Pulmonal 4 4 4 5

Gastro-intestinal

6 6 3 6

Psychia-trisch

11 5 5 8

Andere Ursachen

16 19 18 26

• Notfälle 1-3%

Schmerzlokalisation und -intensität

0

50

100

150

200

250

sc

hwe

r

m

itte

l

le

ic

ht

unbe

ka

nnt

n=261

Zeitpunkt des Myokardinfarktes

Welcher ist am häufigsten?

• Bei leichter Arbeit

• Beim Spazierengehen

• Im Sitzen

• In Ruhe

• Bei schwerer Arbeit/“Sport“

Zeitpunkt des Myokardinfarktes

Thoraxschmerz

in der hausärztlichen Praxis…

• Thoraxschmerz als Leitsymptom in der

hausärztlichen Praxis ist überwiegend nicht

durch ein gefährliches Krankheitsbild bedingt

z.B. Brustwandsyndrom

• Aber: Bedenken des abwendbar

gefährlichen Verlaufs!!!

(Siebfunktion des Hausarztes!)

@LB AM J-M-U 47

Zusatzveranstaltungen

1. Einführung in die Sonografie(ca. 2h) Dr. Hofinger(Lehrklinik)

2. Einführung in die Chirotherapie (3h) max. 8 Personen

3. Einführung in das „Taping“ (3h) max. 12 Personen

4. Untersuchungsmethoden Dr. Hofinger, ca. 4 h, Sa., max. 10 Personen

• Termine und An-

meldung erfolgen

über sb@homeVorlesungsverzeichnis der Universität

Würzburg > Medizinische Fakultät >

Veranstaltungen der Institute und

Kliniken > Lehrbereich

Allgemeinmedizin > Ergänzende

Unterrichtsveranstaltungen

• Kurse 2-3 finden in

Wü-Lengfeld,

Sonnleite 33 statt

@LB AM J-M-U 48