Pflege im DRG-System –Ein Blick in die Zukunft

Referent (i.V.): Sebastian Kraus, M.Sc.

ENP-Fachkongress. Eine Sprache für die Pflege

7. September 2017

ENP-Weiterentwicklung im Speziellen:

Systematische Weiterentwicklung einer ENP-Praxisleitlinie im Kontext der beeinträchtigten Atmung

Notwendigkeit und Bedarf an Weiterentwicklung

• Zunahme der Komplexität und Menge von relevanten Informationen für die pflegerische Versorgung

• Enorm schnelles Voranschreiten des (pflegerischen) Zuwachses an neuem Wissen bei oft rascher Alterung des bestehenden.

• Abrechnungsrelevante Aspekte (z.B. Leistungen der Pflegeversicherung)

• Bedeutungszuwachs von Zeitwerten für pflegerische Interventionen usw.

• Vermehrte Forderungen nach…➢… einer einheitlichen, sektorenübergreifenden und

interoperablen Pflegeterminologie

➢… einer evidenzbasierten Pflegepraxis

Forderung nach Evidenzbasierung

Evidence-based Nursing = Evidence-based Practice?

Gesetzgebung Pflegeempfänger Profession Pflege Kostenträger

PflegepersonalmangelHohe

ArbeitsbelastungStrukturelle

Zwänge/Gegebenheiten

Konsequenzen für die pflegerische Versorgungsqualität:

• Unsystematische und/oder fehlerhafte Planung und Umsetzung von für die individuelle Situation geeigneten pflegetherapeutischen Maßnahmen

• Gefahr des Nichterkennens des Bedarfs an Prophylaxen und Prävention

• Implizite Rationierung

• Dramatische Erschwerung des Theorie-Praxis-Transfers im Sinne der Implementierung (pflege)wissenschaftlicher Erkenntnisse in der Pflegepraxis

Quellen: Pick et al. 2004; Zander et al. 2017; Wieteck & Kraus 2016

Bedarf an Ansätzen und Konzepten,

• … um Versorgungsdefizite sowohl abzubauen als auch zu vermeiden

• … um gleichzeitig die Versorgungsqualität zu steigern

• … um den Pflegeprozess in seiner Gesamtheit an den derzeit besten möglichen wissenschaftlichen Belegen auszurichten

• … dieses evidenz-basierte Wissen der Pflegepraxis anwendungsgerecht und praktikabel zur Verfügung zu stellen

• … die dabei durch eine einheitliche Fachsprache Transparenz, Kommunikationsfluss und Versorgungskontinuität schaffen und aufrechterhalten.

Gesucht: „Wissensbrücken“

Pflegeklassifikationssysteme als Wissensbrücke

ENP als tragfähige Wissensbrücke

Präkombinierte Pflegediagnosen

Kennzeichen/Symptome

Ursachen

Pflegeziele Maßnahmen

Handlungsleitende Beschreibungen

Ressourcen

Skalen

Literaturnachweise Indexierung

Normative Zeitwerte

• Abdeckung aller Schritte des Pflegeprozesses im Sinne eines pflegerischen Versorgungspfades

• Hoher Grad an Granularität (Genauigkeit, Detailliertheit) ermöglicht die exakte Abbildung der Situation eines Pflegeempfängers

• Kontinuierlicher systematischer Weiterentwicklungsprozess mit hohem Anspruch an Evidenz-Basierung und Vollständigkeit

• „Übersetzung“ und Transfer wissenschaftlicher Erkenntnisse in ein für die Pflegepraxis geeignetes Format

• Hohe gesundheitspolitische und pflegerische Relevanz:

➢ Eine der zehn häufigsten Todesursachen in Deutschland (2015: ca. 20.000 Verstorbene)

➢ Hohe jährliche Inzidenz ambulant (zwischen 350.000 und 500.000) und nosokomial (ca.

100.000 bis 150.000 = ca. 15% aller KH-Patienten!) erworbener Pneumonien

➢ Risikogruppen: Patienten und Bewohner von Einrichtungen des Gesundheitswesens sowie Personen mit Vorerkrankungen des Atmungssystems

➢ Vielschichtige gesundheitliche Folgen – zum Teil lebensbedrohlich

• Häufige Ursache für ein Pneumonierisiko: eine eingeschränkte mukoziliäre Clearance mit der Folge festsitzenden Bronchialsekrets

Quellen: Oczenski 2012, DESTATIS 2017, Volsko 2013, Hollaar et al. 2016; Bienstein et al. 2000

Ein klinisches Thema mit Überbrückungsbedarf: Das Pneumonierisiko

Veränderte rheologische Eigenschaften

Mukoziliäre SchädenIneffektiver

Hustenreflex oder Hustenmechanismus

Daher zentral: Frühzeitiges Erkennen eines Risikos und Einleitung präventiver pflegerischer Maßnahmen

Leider ebenso bekannt: pflegerische Versorgungsdefizite!Mangelnde Fachkompetenz und fehlende Informationen führen u.a. zu vermeidbaren

Aspirationspneumonien (Bienstein et al. 2000)

Pflegediagnosen zum Pneumonierisiko in ENP

Der Patient / Bewohner …

… hat aufgrund einer verminderten Belüftung der Lunge (Dystelektase) das Risiko einer Atelektase/Pneumonie

…hat aufgrund von Schmerzen eine oberflächliche Atmung, es besteht das Risiko einer Atelektase/Pneumonie

…hat aufgrund von fest sitzendem Bronchialsekret das Risiko einer Atelektase/Pneumonie

…hat aufgrund einer liegenden Trachealkanüle/eines Tubus/einer Beatmung das Risiko der Pneumonie

…hat aufgrund einer Immunabwehrschwäche das Risiko der Pneumonie

…hat das Risiko einer Atelektase/Pneumonie [Pflegediagnose ohne Spezifikation]

Der Weiterentwicklungsprozess im Überblick

Analyse der Anwender-

datenbanken

Neue wissenschaftliche Erkenntnisse (Studien,

Leitlinien etc.)

Praxisprojekte mit Einrichtungen

Erkenntnisse aus vorangegangenen ENP-

ValidierungsstudienFeedback/

Anregungen/ Wünsche der Endanwender

European Nursing care Pathways (ENP), Ausgangsversion

Einflussfaktoren auf die inhaltliche Weiterentwicklung

Bausteine der systematischen Weiterentwicklung

a. Festlegung der zu bearbeitenden Themen

b. Bestimmung einer Überarbeitungsstrategie

c. Systematische Literaturrecherche und -analyse

d. Überarbeitung des ENP-Katalogs u. Konsentierung

e. Validierung der Ergänzungen/Änderungen/Löschungen

European Nursing care Pathways (ENP), neue Version

Systematische Übersetzung von ENP (Englisch, Italienisch, Französisch)

Gesundheits-politisch aktuelle

Themen

Festlegen der Überarbeitungsstrategie

Formulieren von Fragestellungen für eine gezielte Literaturrecherche:

„Welche evidenzbasierten pflegerischen Interventionen tragen zur Reduktion

des Risikos einer Pneumonie oder zur Entstehung von Atelektasen durch festsitzendes Bronchialsekret bei?“

Definieren des bevorzugten Evidenzgrades und Publikationstyps: Systematische Übersichtsarbeiten, Meta-Analysen, randomisiert kontrollierte Studien, Beobachtungsstudien, Interventionsstudien, Clinical Guidelines, Leitlinien

Bestimmung von Ein- und Ausschlusskriterien sowie zu nutzenden Datenbanken: Publikationen deutscher oder englischer Sprache, Veröffentlichungszeitraum vor max. 15 Jahren, Ausschluss von Einzelfallberichten. Suche in den Datenbanken PubMed, the Cochrane Library, CINAHL sowie Scopus.

Definieren von Suchbegriffen und Kombination zu ertragreichen Suchphrasen

Durchführung der systematischen Literaturrecherche und -analyse

• Datenbankrecherche mit spezifischen Suchphrasen

• Sichtung der Suchergebnisse und Beschaffung relevanter Literatur

• Bewertung der gefundenen Artikelund Studien auf ihre Qualität (Critical Appraisal)

• Sorgfältige Dokumentation der Suchstrategie und Konsentierung des Vorgehens im Expertenteam Transparenz und

Nachvollziehbarkeit!

Die „W“-Fragen:Welche Personen (wer) haben in welchem Zeitraum (wann) in welchen Datenbanken (wo) mit welchen Suchphrasen und Ein-/Ausschlusskriterien (wie) vor dem Hintergrund welcher Fragestellungen (warum) mit welchem Resultat (was) recherchiert?

Bewertung der recherchierten Literatur und Extraktion relevanter Erkenntnisse (Auszug)

Author

(Jahr)

Title Studien-

design

Evidenz-

level

Bewertungs-

raster

Relevante Inhalte für ENP (key findings)

Ausgewählte Kernaussagen der Studien

Andrews, J.

et al.

(2013)

Nonpharmacologic

airway clearance

techniques in

hospitalized patients:

a systematic review

Systematic

Review

I “Kritische

Beurteilung

einer

systematisch

en Über-

sichtarbeit”

(Behrens/Lan

ger)

Die getesteten Hilfsmittel zur „airway clearence“ zeigen nur

bedingt Effektivität; low-level evidence für die Effektivität bei

routinemäßigem Einsatz

Verschiedene nichtmedikamentöse Interventionen tragen zur Verbesserung der Atmung, insbesondere der Sekretlösung und des Sekretabtransports aus den Atemwegen bei, u.a. HFCWO (high-frequency chest wall oscillation)CPT (chest physiotherapy) beinhaltet die Maßnahmen:

Percussion/Vibration/Lagerung und zeigt in 2 Studien

möglicherweise eine Reduktion des Pneumonierisikos (VAP)

Brückner,

U. (2008).

Oscillating

physiotherapy for

secretolysis

Experten-

meinung

IV RNAO Wenig Evidence für verwendete Geräte bei neuromuskulären

Erkrankungen

„Erfahrung“ zeigt die Vorteile der Geräte bei Sekretolyse und

Abhusten Strickland,

S. L. (2015)

"Year in review 2014:

Airway clearance."

Review/

Experten-

meinung

V RNAO Routinemäßiger Einsatz der Maßnahme HFCW kann auf Grund der

Studienlage nicht empfohlen werden

PEP-Anwendungen wie Acapella/Flutter können eine Option für

Patienten mit COPD und festem Sekret sein

Strickland,

S. L., et al.

(2013)

"AARC clinical practice

guideline:

effectiveness of

nonpharmacologic

airway clearance

therapies in

hospitalized patients.

Guideline - - Patient kann produktiv abhusten; als neues Ziel

PEP ist hilfreich bei CF Patienten; sonst ist der Erfolg des

routinemäßigen Einsatzes dieser Geräte nicht gut belegt

Die Therapie sollte immer individuell an den Patienten/Bewohner

angepasst werden

Guideline basiert auf Andrews et al.

Holland, A.

E. and B. M.

Button

(2006).

Is there a role for

airway clearance

techniques in chronic

obstructive pulmonary

disease?" Chron Respir

Dis 3(2): 83-91.

Review - Ohne

Methodenteil,

aber fachlich

hochwertig

“positive expiratory pressure avoid the problem of dynamic

airway compression which may inhibit sputum mobilization.”

(S. 383)

Von Datenbanksuchen zu tatsächlich genutzten Quellen

Überarbeiten des ENP-Kataloges Einpflegen der Neuerungen, Änderungen und Stilllegungen

Neuaufnahme von Items

Quellenabstützung des Items mit Verknüpfung

Neuerstellung einer Definition der Pflegediagnose

Verfassen von Erklärungstexten zu z.B.

Fachsprache-Items

Neuformulierung bestehender Items

Stilllegung fachlich falscher/überholter

Items

Dokumentation von Überarbeitungshistorie

und Evidenzgraden

Konsentierung aller Änderungen im ENP-Entwicklerteam

Überarbeiten des ENP-Kataloges Neustrukturierung und umfassende Erweiterung von Interventionskonzepten und handlungsleitenden Detailbeschreibungen

ENP-Version 2.9

Überarbeiten des ENP-Kataloges Neustrukturierung und umfassende Erweiterung von Interventionskonzepten und handlungsleitenden Detailbeschreibungen

ENP-Version 2.10

Bewertung der Überarbeitung durch ein Online-Survey

Herausforderungen im Weiterentwicklungsprozess

(K)ein Kinderspiel?!

Wie würden Sie umgehen mit:

… der notwendigen Trennschärfe der Pflegediagnosen?

… der Granularität der einzelnen Elemente – wo ist das adäquate Niveau?

… den Anforderungen von und an die Nutzer? (z.B. konsequente Nutzung von Fachbegriffen, Abstraktionsgrad, steigender Umfang …)

… Widersprüchen in der Fachliteratur?

… dem Definieren eines Endpunktes für die Literaturarbeit?

… Interventionskonzepten aus benachbarten Professionen (zum Beispiel etwa Physiotherapie) Stichwort „Delegation“

…für Ihre Aufmerksamkeit!

Kontakt: skraus@recom.eu

Literatur

Bienstein, C., Klein, G., & Schröder, G. (Eds.). (2000). Atmen. Die Kunst der pflegerischen Unterstützung der

Atmung. Stuttgart: Thieme.

DESTATIS (Statistisches Bundesamt) (2017). Sterbefälle insgesamt nach der ICD-10 im Jahr 2015. Retrieved from

https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Todesursachen/Tabellen/HaeufigsteT

odesursachen.html (Accessed: 09.04.2017)

Hollaar, V. et al. (2016). Defining characteristics and risk indicators for diagnosing nursing home-acquired

pneumonia and aspiration pneumonia in nursing home residents, using the electronically-modified Delphi

Method. BMC Geriatrics, 16, pp. 60. doi: 10.1186/s12877-016-0231-4

Oczenski, W. (Ed.) (2012). Atmen - Atemhilfen (9 ed.). Stuttgart: Thieme.

Pick, P. et al. (2004). Schwerpunktbericht der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Pflege. Berlin: Robert

Koch-Institut.

Volsko, T. A. (2013). Airway clearance therapy: finding the evidence. Respiratory Care, 58(10), pp. 1669-1678.

doi: 10.4187/respcare.02590

Wieteck, P. & Kraus, S. (2016). Personalbedarf Pflege. Sektorenübergreifende Analyse der Pflegesituation und ihre

Bemessungsgrundlagen mit Handlungsempfehlungen. Kassel: RECOM GmbH.

Zander, B., Köppen, J., & Busse, R. (2017). Personalsituation in deutschen Krankenhäusern in internationaler

Perspektive. In J. Klauber et al. (Eds.), Krankenhaus-Report 2017 Schwerpunkt: Zukunft gestalten. Stuttgart:

Schattauer, pp. 451.