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HAUSARZT PRAXIS 2014; Vol. 9, Nr. 11

Ein möglichst frühes Erkennen einer beginnenden Psychose ist von grosser Bedeutung, da eine frühe Hilfestellung nega­tive Folgen bis hin zur Chronifizierung der Erkrankung verhin­dern kann. Auf Früherkennung spezialisierte Zentren spielen eine wichtige Rolle, aber auch Erstversorger können Früh­symptome erkennen, darauf rechtzeitig und adäquat reagieren und somit Verlauf und Prognose entscheidend verbessern.

Une reconnaissance la plus précoce possible d’une psychose débutante est d’une grande importance car une prise en charge précoce peut éviter des conséquences négatives qui peuvent aller jusqu’à une chronicisation de la maladie. Les centres spécialisés jouent un rôle important dans la recon-naissance précoce, mais les médecins généralistes peuvent également identifier les symptômes précoces, y réagir en temps voulu et de manière adéquate et améliorer ainsi de manière décisive l’évolution et le pronostic.

Entscheidend für Verlauf und Prognose von psychotischen ErkrankungenÉléments décisifs pour l’évolution et le pronostic des maladies psychotiques

Früherkennung von Psychosen – was der Hausarzt wissen muss Reconnaissance précoce des psychoses – ce que le médecin généraliste doit savoirFabienne Soguel-dit-Piquard, Martina Papmeyer, Erich Studerus, Anita Riecher-Rössler, Basel

■■ Schizophrene Psychosen sind oft gekennzeichnet durch einen schleichenden und atypischen Beginn. Die Diagnose und Behandlung erfolgt häufig erst spät bei vollem Ausbruch der Symptomatik. Ernste Folgen tre-ten jedoch schon in der noch präpsychotischen Phase und sogar davor in der noch unspezifischen sog. «Pro-dromalphase» auf. Früherkennung und Frühinterven-tion bei beginnenden Psychosen tragen dazu bei, die negativen Folgen, unter anderem ausgeprägte Schwie-rigkeiten im sozialen und schulischen oder beruflichen Bereich, sowie das Risiko von schweren, chronifizie-renden Krankheitsverläufen zu minimieren.

Schleichender und atypischer Beginn Schizophrene Psychosen beginnen im Durchschnitt mehrere Jahre vor einer ersten Diagnosestellung. Bei ca. 70% der späteren Psychose-Patienten kann eine schleichende Entwicklung der Psychose beobachtet werden [1]: In den ersten Jahren treten hauptsäch-lich uncharakteristische Prodrome oder Prodromal-symptome auf, also unspezifische Veränderungen, die das Wesen, die Gefühle, das Verhalten und die Leis-tungsfähigkeit betreffen. So kann es zu Energie- und Interessenverlust, Konzentrationsstörungen, Schlaf-störungen und verringerter Belastbarkeit kommen: Die Patienten fühlen sich dünnhäutig und sensibler als früher, es geht ihnen alles «unter die Haut», sie können sich schlecht konzentrieren und werden schnell abge-lenkt. Sie haben auch kaum mehr Energie, den All-tag zu meistern und ihr Interesse schwindet, sogar bei solchen Dingen, die früher Spass gemacht haben – sie sind «einfach nicht mehr dieselben». Davon betroffen sind meist noch junge Menschen, die ein Verhalten zeigen, das «irgendwie anders» ist: Betroffene haben zunehmend Mühe, ihre bisherige Rolle in der Fami-lie, in Partnerbeziehungen und Beruf zu erfüllen – es kommt zum typischen «Knick in der Lebenslinie«.

In diesem Stadium können die Betroffenen an sich selbst sog. «Basissymptome» feststellen, also sub-jektiv erlebte Beeinträchtigungen beim Denken und Sprechen und Veränderungen in der Wahrnehmung. Solche Prodromalzeichen werden über die Zeit oft zunehmend spezifischer. Es kommt zu Misstrauen und es treten ungewöhnliche Interessen, Vorstellungen

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und Wahrnehmungen auf. Hinzu kommen zuneh-mend zwischenmenschliche Probleme, die zu sozialem Rückzug führen können (siehe Fall beispiel).

Im weiteren Verlauf kann sich die Symptomatik noch weiter verstärken. Es treten unterschwellige psy-chotische Symptome auf, sog. attenuierte (prä-)psy-chotische Symptome. Solche Symptome sind Vorfor-men von Ich-Störungen, Wahn oder Halluzinationen. Patienten fühlen sich «wie im Film» oder der eigene Körper fühlt sich irgendwie fremd an. Einige Patien-ten fühlen sich beobachtet und verfolgt. Hierbei fehlt aber die wahnhafte Überzeugung, womit das Kri-terium des Wahns im Sinne einer unverrückbaren Überzeugung in diesem Stadium (noch) nicht erfüllt

ist. Manche Patienten nehmen Farben und Geräu-sche intensiver wahr oder berichten von anderwei-tig seltsam veränderten Sinneswahrnehmungen. Das Kriterium einer Halluzination im Sinne einer Wahr-nehmung ohne reale Grundlage ist aber (noch) nicht erfüllt. Vereinzelte kurze und vorübergehende Hal-luzinationen wie das Hören des eigenen Namens können auftreten.

In dieser «präpsychotischen Phase» können auch vorübergehende psychotische Symptome auftreten, sog. kurze, transiente, intermittierende, psy cho tische Symptome. Ich-Störungen, Wahn und Hal lu zina tio-nen sind hier nur von kurzer, vorüberge hen der Dauer (Minuten bis max. eine Woche mit spon taner Remis-sion). Bei einer noch weiteren Verstärkung der Sym-ptomatik kann es dann zu einer ersten psychotischen Dekompensation mit anhaltenden Akutsymptomen wie Denkstörungen, Wahn oder Hallu zinationen kom-men (Abb. 1) [2].

Folgen einer beginnenden PsychoseZu schwerwiegenden Folgen kann es bereits in der noch undiagnostizierten Frühphase einer psychoti-schen Erkrankung kommen. Depressive Verstim-mung, Energie- und Antriebslosigkeit sowie Denk-, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen füh-ren bereits in der beginnenden Psychose häufig zu einer Abnahme der Leistungsfähigkeit in der Schule, im Studium oder bei der Arbeit. Kennzeichnend sind die oft gestörte Informationsaufnahme und -verarbei-tung und eine erhöhte Irritierbarkeit. Zusammen mit einem krankheitsbedingten Misstrauen führt dies zu einem allgemeinen sozialen Rückzug.

Was leistet die Früherkennung?Studien konnten zeigen, dass die unspezifische Prodro-malphase durchschnittlich zwei bis fünf Jahre dauert [3]. Sogar wenn bereits psychotische Symptome vor-handen sind, dauert es im Mittel ein bis drei Jahre, bis die Psychose diagnostiziert und behandelt wird. Früherkennung ermöglicht eine rechtzeitige Ein-schätzung eines Psychose-Risikostatus oder die Diag-nose einer voll ausgeprägten Psychose, aber auch eine differenzial diagnostische Bewertung. Früherkennung in Früherkennungszentren: Früh-erkennungszentren wie die Früherkennung von Psycho sen(FePsy)-Sprechstunde an den Universitären Psy chia trischen Kliniken (UPK) Basel bieten hilfe-suchenden Menschen eine umfassende, individuelle, ambulante Abklärung und Beratung an [4]. Es wird eingeschätzt, ob die von den Patienten berichteten Symptome erste Anzeichen einer beginnenden Psy-chose sein können oder sogar bereits die Kriterien für eine psychotische Dekompensation erfüllen. Hierbei wird auch miteinbezogen, ob ein genetisches Risiko vorhanden ist, also ein naher Verwandter des Patien-ten selbst von einer psychotischen Erkrankung betrof-fen ist.

Für die klinische Befragung werden in der FePsy-Sprechstunde eigens entwickelte klinische Diagnostik- Verfahren angewendet, so z.B. das «Basel Screening Instrument für Psychosen» (BSIP) [5] und das «Basler Interview für Psychosen» (BIP) [6].

Fallbeispiel: Ein junger Mann mit Veränderungen der Wahrnehmung und depressiven Symptomen

Ein junger Mann, 21-jährig, meldete sich in der Akutambulanz, da er Schlaf-probleme habe, seine Gedanken durcheinander geraten seien, und er sich seit einigen Monaten «irgendwie komisch verändert» und deprimiert fühle. Er gab an zu kiffen, aber damit aufhören zu wollen. Beim Erstkontakt mit dem Patienten konnte ein Prodromalstadium einer beginnenden Psychose nicht ausgeschlossen werden, und der Patient wurde an die FePsy-Früherkennungssprechstunde über-wiesen.In einer ersten Exploration stellten sich neben depressiven Symptomen auch visuelle und den eigenen Körper betreffende Wahrnehmungsveränderungen her-aus: Der Patient berichtete von sich irgendwie seltsam verändernden Mustern, einem Flimmern im Sehfeld und von seinem Gefühl, ein aufgeblasenes Gesicht und eine gekrümmte Haltung zu haben. Weiter konnten interpersonelle Schwie-rig keiten bis hin zu Misstrauen im sozialen Kontakt festgestellt werden. Aufgrund des daraus resultierenden sozialen Rückzugs, den anderen Symptomen und dem vulnerablen Alter für die Entwicklung einer Psychose wurde der junge Mann als Hoch risiko-Patient eingestuft und einer ausführlichen Untersuchung zuge-führt. Während EEG und MRT unauffällig waren, zeigte die neuropsychologische Testung ausgeprägte gedankliche Perseveration, Intrusionen, Gedächtnis-, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsdefizite. Während eines längeren Auslandaufenthalts drei Monate nach Erstkontakt ent-wickelte der Patient eine manifeste Psychose, die dank sofortiger Hilfestellung durch die Früherkennungssprechstunde frühzeitig mit Neuroleptika behandelt werden konnte.

Abb. 1: Schleichender Beginn einer Psychose

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[2]

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Abb. 2: Risikocheckliste für Psychosen [7]

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Abb. 3: Selbstscreen-Prodrom [8]

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Mittels weiteren Abklärungen (gründliche psychia-trisch-psychologische Untersuchung einschliesslich neuropsychologischer Testung, EEG, Kernspin unter-suchung des Gehirns, Laboruntersuchungen) können der Risiko status der Patienten zuverlässiger einge-schätzt oder die gestellte Diagnose gesichert und mög-liche Ursachen festgestellt werden. Zudem können mit Hilfe dieser diagnostischen Verfahren andere Erkran-kungen mit ähnlicher Symptomatik, wie z.B. ADHS, Depression oder Temporallappen-Epilepsie, diffe-renzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Auf Basis der aus den Untersuchungen resultierenden Erkennt-nisse wird für jeden Patienten ein individueller Thera-pieplan erstellt, und es werden entsprechende Mass-nahmen – auf Wunsch in Zusammenarbeit mit dem Zuweiser – eingeleitet. Früherkennung durch den Erstversorger: Speziell für Erstversorger wurde im Rahmen der Basler FePsy-Sprechstunde die «Risikocheckliste für Psychosen» entwickelt (Abb. 2) [7]. Dieser Frage bogen erlaubt in der Hausarztpraxis eine einfache und schnelle Ein-schätzung, ob ein Psychose-Risiko besteht und eine Zuweisung an eine Früherkennungssprechstunde indi-ziert ist. Auch gibt es ein entsprechendes Instrument zur Selbstbeurteilung, das «Selbstscreen-Prodrom» (Abb. 3) [8]. Diese Fragebogen helfen zu verhindern, dass die Symptomatik bei Jugendlichen fälschlicher-weise als «Adoleszentenkrise» abgetan oder – auch bei Erwachsenen – vordergründig nur eine Depres-sion diagnostiziert wird.

FrühinterventionNach neusten Erkenntnissen wird im Rahmen von Frühinterventionsprogrammen eine stadienspezifische Behandlung angeboten. Hierbei muss unterschieden werden zwischen der Behandlung von Patienten mit einer ersten voll ausgeprägten psychotischen Episode und Interventionen bei Risikopatienten in einer poten-ziellen Prodromalphase. Frühintervention bei Risikopatienten: Interventio-nen bei Menschen mit erhöhtem Risiko für die Ent-wicklung einer Psychose sollten sehr vorsichtig erfol-gen und (noch) keine antipsychotische Medikation mit Neuroleptika beinhalten [9]. Der Aufbau einer trag-fähigen therapeutischen Beziehung, Hilfestellung bei akuten psychischen Problemen (z.B. Massnahmen zur Stressreduktion und Unterstützung durch Sozial-arbeitende) und vor allem eine sehr gute Psycho-edukation sowie gegebenenfalls kognitiv-behaviorales Case-Management sollten im Vordergrund stehen. Eine allfällige Medikation sollte symptomorientiert erfolgen, beispielsweise Antidepressiva bei depressi-ven Verstimmungen oder Schlafstörungen. Frühintervention bei Psychose-Ersterkrankten: Bei einer klar diagnostizierten psychotischen Dekompen-sation ist ein frühzeitiger Einsatz von Neuroleptika indiziert. Begleitend sollten supportive Gespräche, Psychoedukation, neuropsychologische Trainings pro-gramme und wenn möglich kognitive Verhaltensthera-pie speziell für Ersterkrankte eingesetzt werden. Auch hier ist eine stabile therapeutische Beziehung zum Patienten und seinen Angehörigen von zentraler Bedeutung, nicht zuletzt auch um die Medikamenten-

Compliance sicherzustellen und das Rückfall risiko zu verringern.

SchlussfolgerungenSchizophrene Psychosen sind potenziell schwere psy-chische Erkrankungen, die aber mittlerweile relativ gut kontrollierbar sind, wenn sie rechtzeitig erkannt und adäquat behandelt werden. Unter diesen Vor-aussetzungen können viele Betroffene wieder ein «normales» Leben führen und ihre verschiedenen sozialen Rollen erfüllen. Eine längere therapeutische Begleitung ist von grosser Bedeutung für ein solch gelingendes Wiedereinfinden ins Leben.

Dieser Artikel basiert auf Riecher-Rössler (2014) [10].

Prof. Dr. med. Anita Riecher-Rössler ChefärztinOrdinaria für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Gender Research und FrüherkennungUniversitäre Psychiatrische Kliniken BaselKornhausgasse 74051 Baselanita.riecher@upkbs.ch

MSc Fabienne Soguel-dit-PiquardPsychologin/DoktorandinZentrum für Gender Research und FrüherkennungUniversitäre Psychiatrische Kliniken BaselKornhausgasse 74051 Baselfabienne.soguel-dit-piquard@upkbs.ch

Literatur:1. Klosterkötter J, et al.: Diagnosing schizophrenia in the

initial prodromal phase. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 158–164.

2. Borgwardt S, et al.: Früherkennung und Frühbehandlung von Psychosen: Schwerwiegende Krankheitsfolgen ver-hindern. INFO Neurologie & Psychiatrie 2010; 8: 6–10.

3. Riecher-Rössler A, et al.: Early detection and treatment of schizophrenia: how early? Acta Psychiatr Scand 2006; 113 (Suppl 429): 73–80.

4. Riecher-Rössler A, et al.: Vorhersage von Psychosen durch stufenweise Mehrebenenabklärung – Das Basel Fepsy- Projekt. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81(5): 265–275.

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MEDIZIN AKTUELL / KONGRESS

5. Riecher-Rössler A, et al.: The Basel Screening Instrument for Psychosis (BSIP): development, structure, reliabilit and validity. Fortschr Neurol Psychiatr 2008; 76(4): 207–216.

6. Riecher-Rössler A, et al.: The Basel Interview for Psycho-sis: structure, reliability and validity. Schizophr Res 2014; 153 (Suppl 1): S128.

7. Aston J, Gschwandtner U, Riecher-Rössler A: Screening zur Früherkennung von schizophrenen Psychosen in der Hausarztpraxis. Schweiz Med Forum 2002; 41: 971–974.

8. Kammermann J, Stieglietz RD, Riecher-Rössler A: «Selbst-screen-Prodrom» – Ein Selbstbeurteilungsinstrument zur Früherkennung von psychischen Erkrankungen und Psy-chosen. Fortschr Neurol Psychiatr 2009; 77: 278–284.

9. Fusar-Poli P, et al.: The psychosis high-risk state: a com-prehensive state-of-the-art-review. JAMA Psychiatry 2013; 70(1): 107–120.

10. Riecher-Rössler A: Früherkennung und Frühintervention bei beginnenden Psychosen. NeuroTransmitter [im Druck].

FAZIT FÜR DIE PRAXIS

– Psychosen zeigen oft einen schleichenden Beginn mit unspezifischen Symptomen.

– Bereits in frühen Phasen treten schwerwiegende Folgen auf.

– Früherkennung trägt zur Verhinderung einer psycho-tischen Dekompensation oder einer Chronifizierung der Erkrankung bei.

– Risiko-Checklisten helfen bei der Früherkennung. – Eine Frühintervention ermöglicht das Zurückfinden in ein normales Leben.

A RETENIR

– Les psychoses présentent souvent un début insidi-eux avec des symptômes non spécifiques.

– Les conséquences néfastes apparaissent dès la phase initiale.

– Le diagnostic précoce contribue à la prévention d›une décompensation psychotique ou d›une chroni-cisation de la maladie.

– Les check-lists des risques aident au diagnostic pré-coce.

– Une intervention précoce permet de retrouver une vie normale.