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Grundlagen

Entwicklung, Bewegung, Funktionund Behandlung der oberen Extremität

Karl-Michael Haus

1. Motorische Entwicklung

Die motorische Entwicklung desKleinkindes durchläuft verschiedeneStadien, die innerhalb bestimmterZeitabschnitte erfolgen. Mit der Ge-burt ist die Myelinisierung des Zen-tralnervensystems noch nicht voll-ends abgeschlossen. Die Extremitä-tenbewegungen sind v. a. noch vonMassenbewegungen geprägt, wobeiz.T. noch die frühkindlichen tonischenNackenreaktionen (ATNR / STNR)ansatzweise vorhanden sind. DieseBewegungsmuster werden z. T. spon-tan ausgelöst, oder sind die Antwortauf einen Reiz aus der Umgebung(Berührung, Geräusche etc.).

Mit zunehmender kortikaler Reifungund damit aufbauend auf die v. a. pro-ximal eingeleiteten Massenbewegung,werden die Bewegungen nach distalselektiver, differenzierter und bewus-ster. Die motorische Entwicklung ver-läuft dabei vom Kopf ausgehend (mitder Kopfkontrolle) nach kaudal bzw.von proximalen zu den distalen Kör-perstrukturen. Das bedeutet, dasseine gezielte Bewegung, wie z.B. dasErgreifen eines kleinen Gegenstan-des zwischen Fingern und Daumen(Pinzettengriff) erst dann ausgeführtwerden kann, wenn die entsprechen-de neuronalen Strukturen vom ZNSzur Muskulatur vollständig angelegtsind. Dabei gewinnt das Kind vonWoche zu Woche ein stetig wachsen-des Bewegungspotential.

Sieht man von zum Teil noch beste-hen frühkindlichen Haltereaktionen(STNR/ATNR) ab, bilden wohl dieStellreaktionen (Kopf/Rumpf) die er-sten physiologischen Bewegungsmu-ster. Diese sind ab der Geburt vor-

handen und ermöglichen dem Säug-ling die ersten Aktivitäten gegen dieSchwerkraft. Der Haltungshintergrundentwickelt sich dabei, mit der Kopf-kontrolle (s. Kopfstellreaktion, Abb. 1/A) beginnend über den Rumpf (s.Rumpfstellreaktion, Abb. 1/B) zu denExtremitäten (s. Stellreaktion der Ex-tremitäten, Abb. 1/C).

Diese Stellreaktionen bilden sich ste-tig weiter aus und schaffen so dieGrundlage für die späteren, überwie-gend automatisierten Gleichgewichts-reaktionen (besitzen wir das Gleich-gewicht, denken wir nicht daran, ver-lieren wir es, denken wir nur nochdaran). So kann das Kind erst dannfrei sitzen, wenn es genügend Rumpf-kontrolle entwickelt hat, um den Kopfund den Rücken in der Horizontalengegen die Schwerkraft aufrecht zuerhalten.

Mit ca. sechs bis sieben Monaten be-sitzt das Kind die nötige Rumpfkon-trolle um mit dem Armstütz zur ge-wichtsverlagernden Seite (s. Arm-stütz, Abb. 1/D) bzw. für wenige Se-kunden ohne Stütze, frei zu sitzen.Diese Gleichgewichtsreaktionen ent-wickeln sich mit der Erschließung derHorizontalen (Sitz, Stehen, Gang)weiter und bilden den automatisier-ten Haltungshintergrund für die dista-le, eher bewusste Mobilität der Hand.Im achten bis neunten Lebensmonatist das Kind in der Lage, sich nachvorne (Sagittalebene) und/oder seit-lich (Frontalebene) um seine Körper-mitte zu bewegen um mit der Handetwas ergreifen, ohne dabei dasGleichgewicht zu verlieren. Der Hal-tungshintergrund ist soweit entwickelt,dass das Kind den Oberkörper ro-tiert (Transversalebene) und mit dem

Kopf Ziele im Raum erfassen kann(siehe Abb. 1/E). Die Geschicklich-keit seiner Hände verbessert sich zu-nehmend und das Kind kann im Sitzzielgerichtet Gegenstände ergreifen,festhalten und manipulieren (sieheAbb. 1/F).

Ab ca. dem 12. Lebensmonat kanndas Kind sein Körpergewicht auf dieFüße verlagern, aufstehen und seinGleichgewicht halten. Zu Beginnwechselt es noch von einem Fuß aufden anderen und versucht noch sehrunsicher ein oder zwei Schritte zugehen (angeborene Bewegungsmu-ster). Das Gleichgewicht in der Hori-zontalen ist zu diesem Zeitpunkt nochnicht vollständig entwickelt, weshalbes sich nach dem zum Teil mühelo-sen Aufstehen, häufig wieder einfachrückwärts hinplumpsen lässt.

Nachdem sich das Kind selbstsicherzum Stehen hochzieht (Erschließungder Horizontalen), rückt es langsamdurch seitlich nebeneinandergesetzteSchritte (Abduktionsgang) Stück fürStück mit beiden Händen (Armstütz)an der Stütze (Möbelstück) entlang.Ist das Kind mit dieser Methode ge-nügend vertraut, braucht es die Stüt-ze nur noch zur Gleichgewichtserhal-tung und hält sich deshalb meist nurnoch mit einer Hand fest. Jetzt dau-ert es wenige Wochen bis das Kinddie Stütze verlässt und freihändigdem nächsten Möbelstück zusteuert.Diese freien Schritte sind jedoch nochsehr unsicher. Um mehr Standflächezu gewinnen, spreizt das Kind dabeiseine Beine weit auseinander (ver-größerte USF). Zum Balancieren hältes die Arme mit abgewinkelten El-lenbogen hoch und nach vorne ge-streckt (Stellreaktionen der Arme).

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Grundlagen

Abb. 1: Motorische Entwicklung (Sitz)

E F

D

B

A

C

ren muss (wobei auf die Krabbel-phasen in der oberen Beschrei-bung nicht näher eingegangenwurde), während der Erwachse-ne auf bereits bestehende Bewe-gungsmuster zurückgreifen kann.Damit muss der Erwachsene dieBewegungsmuster nicht neu, son-dern vielmehr wiedererlernen.

Deutlich wird jedoch, dass sich dieMobilität der Hand erst mit einemrelativ sicheren Haltungshinter-grund entwickelt (Rumpf istTrumpf). Dabei entwickelt die obereExtremität Stützfunktionen (Arm-stütz) um die Rumpfstabilität zuunterstützen, Stellreaktionen umdas Gleichgewicht zu halten bis sieschließlich frei wird um ihrer eigent-lichen Aufgabe, der Manipulationder Umwelt, zu dienen.

Silke STUMPTNER

2. Neuronale VerschaltungDer Beginn einer bewussten Hand-lung erfolgt in der Regel durch dieHirnbewegung des Kopfes (Zielerfas-

sung, s. Exkurs Hand),dabei wird der Gegen-stand mit den Augen er-fasst (rückt ins Bewusst-sein). Es erfolgt eineVerschaltung zwischenden sensorischen (kogni-tive Funktionen – Ge-dächtnisinhalte, Identifi-kation und Interpretationdes Gegenstandes) und

den motorischen Assoziationsarea-len (exekutive Funktionen, Hand-lungsplanung).

Hierdurch entsteht ein kortikales Be-wegungsprogramm das den Bewe-gungsablauf initiiert. Schon kurz vordem eigentlichen, relativ bewusstenGreifakt erfolgt dabei im Hirnstamm,im Kleinhirn sowie in den Basalgang-lien eine weitgehend automatisierteTonisierung der Rumpf-, Schultergür-tel- und Armmuskulatur, die den nö-tigen Haltungshintergrund aktiviert,der der Hand die räumlich – zeitlichkoordinierte Bewegung in Richtungdes Zielgegenstandes ermöglicht.

Die Zielbewegung der Hand leitetdabei die Armbewegung zum Gegen-stand ein. Um die Hand kurz vor demGegenstand zu öffnen, wird die Be-wegung langsamer und adaptiert sichan den zu ergreifenden Gegenstand.Die meisten Bewegungen des Er-wachsenen werden über das visuel-le System initiiert und über Feedfor-ward-Programme gesteuert.

„Ein Bewegungsprogramm ist dieneuronale Repräsentation einerBewegung, das heißt die räumli-

che (Bewegungsausmaß) undzeitliche (Bewegungsgeschwindig-

keit) Abfolge einer Bewegung.“(ILLERT)

Theorie zur Entwicklung neuronalerProgramme (Feedforward-Program-me):

● das Erzeugungs- oder internesFeedback (Körperbeziehung)

● das Erlebnis- oder externes Feed-back (Objektbeziehung)

● Feedforward (voraussichtlicheHandlungsabfolge)

Dadurch gewinnt auch der Stand anStabilität und das Kind verbessert mitder Zeit sein Gehen und entwickeltdas Laufen. Dabei vollzieht sich dasGehen zu Beginn noch sehr bewusst,quasi um des Gehens-Willen (Schrittfür Schritt). Mit zunehmender Sicher-heit dient es jedoch seinem eigentli-chen Zweck, der weitgehend auto-matisierten Fortbewegung des Kör-pers im Raum (Lokomotorik). Wäh-rend der jeweiligen Entwicklungs-schritte ist zu beachten, dass sich derfreie stabile Sitz erst mit dem Standentwickelt und der sichere Stand erstmit dem Gehen, das heißt eine nie-dere Raumebene wird mit der Er-schließung der nächst höheren (hö-here Anforderung an den Haltungs-hintergrund) sicherer.

Therapierelevanz: Der wohl größ-te Unterschied zwischen der Be-wegungsanbahnung in der Päd-iatrie (CP) und in der Neurologie(Hemiplegie) liegt wohl darin, dassdas Kind Schritt für Schritt seinermotorischen Entwicklung absolvie-

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2.1 Erzeugungsfeedback (internesFeedback)

● wird durch eine selbst ausgelösteBewegung vom Körper und/ oderseinen Teilen verursacht. Die hier-durch ausgelösten Reafferenzenwerden mit dem erwarteten Ergeb-nis verglichen und bei Bedarf ad-aptiert. Beispielsweise schlägt einSäugling zufällig mit seinem Armgegen die Kante der Wickelkom-mode. Der taktile Input führt zueiner willkürlichen Wiederholungder Handlung. Nach mehrmaligerWiederholung wird die Bewegungals (sehr einfaches) neuronalesProgramm abgespeichert und derSäugling führt, wissend was pas-siert (Feedforward), seine Hand andie Wickelkommode. Die sensori-sche Rückmeldung erfolgt vor al-lem durch die Basissinne (proprio-zeptiv, taktil und vestibulär).

2.2 Ergebnisfeedback (externesFeedback)

● Eine durch die eigene Bewegungbewirkte Veränderung der Umwelt.Dabei berührt z. B. der Säuglingzufällig einen Gegenstand auf derWickelkommode, der daraufhinherunter fällt. Die Mutter hebt ihnwieder vom Boden auf. Nachmehrmaliger Wiederholung wirddie Bewegung als neuronales Pro-gramm abgespeichert. Die Elternkennen meist nur zu gut, die ex-zessiven „Heb-Auf-Spiele“ ihrerSäuglinge. Die Reaktion der Mut-ter verstärkt zudem die Ausführungder Bewegung. Die Sensorik er-folgt hierbei überwiegend durch dieFernsinne (visuell, akustisch, ol-faktorisch etc.).

2.3 Feedforward (engl. forwardplanning = Vorausplanung)

● Das Feedforward spielt bei Bewe-gungen, die an eine Vorstellungbzw. Handlung gekoppelt sind diewesentliche Rolle. Das ZNS wähltanhand der Bewegungsvorstellungdas effektivste Bewegungspro-gramm zum Erreichen eines Zie-les aus (ökonomische Prinzip).Feedforward-Programme sind Pla-

nungsprozesse, die aus dem Er-zeugungs- und Ergebnisfeedback(sensorische Feedbacks) resultie-ren und die die Bewegungsvorstel-lung einer bestimmten Handlungbeinhalten. Um dies zu ermögli-chen muss eine Assoziation mitder Umweltsituation (z. B. Identi-fikation und Interpretation vonObjekten), die an höhere Gehirn-leistungen (Kognition) gekoppeltist, stattfinden. Beim Erwachsenenwerden nahezu alle Bewegungs-vorgänge durch Feedforward-Pro-gramme eingeleitet.

Ein Beispiel für ein fehlgeleitetesFeedforward – Programm kennt je-der wenn man im Dunkeln eine be-kannte Treppe herunter geht undnoch eine Stufe vermutet. Hat sichjedoch geirrt, so wird der letzte Schrittwird mit zu hohem Tonus ausgeführtund als hartes Aufsetzen empfunden.Hat sich das Feedforward um eineStufe verschätzt, das heißt es kommtnoch eine Stufe, so wird der letzteSchritt mit zu niedrigem Tonus aus-geführt. Das Knie knickt ein, bis dassensorische Feedback den Tonusneu adaptiert (nachspannt).

Therapierelevanz: Die meistenBewegungen des Erwachsenenwerden über das visuelle Systeminitiiert und über Feedforward-Pro-gramme gesteuert. Sieht man bei-spielsweise ein Glas Wasser (Iden-tifikation), das man ergreifen möch-te, adaptiert sich der Tonus derHand und damit die Griffpositionentsprechend der Größe und desGewichtes des Gegenstandes. Beider Bewegungsanbahnung solltedaher verstärkt auf die bestehen-den Bewegungsprogramme zurückgegriffen werden (z. B. Alltagsge-schehen). Der Patient kann die Be-wegung leichter wiedererlernenund automatisierter ausführen.

Entsprechend sollte der Therapeutauch bei seiner verbalen Anweisun-gen, über das akustisches Systemauf Wörter wie „strecken, greifenoder ergreifen Sie den Gegenstand,packen Sie zu, halten Sie fest“ etc.

verzichten. Sie initiieren Feedfor-ward-Programme die mit einer ho-hen neuromuskulären Aktivität ein-hergehen und damit der dynami-schen Flexibilität der Handmotorikbei der Bewegungsanbahnung ent-gegenwirken. Sätze wie „erfühlen,fühlen, spüren Sie, lassen Sie los,locker etc., sind dabei meist effek-tiver.

Patientenbeispiel: Die obere Ex-tremität ist bei Hemiplegikern meistvon einem erhöhten Beugetonus(Beugemuster) gekennzeichnet,die der Ausführung normaler har-monischer Bewegungsabläufe ent-gegenwirkt. Die Anweisung „strek-ken Sie ihren Arm aus“, initiiert einFeedforward, dass eine Aktivitätder Armstrecker (M. Triceps) be-wirkt. Dabei arbeiten die Armstrek-ker gegen den erhöhten Tonus derBeuger, was nicht unbedingt miteiner Reduktion von Beugetonuseinhergeht. Eine Anweisung, wiez. B. „lassen Sie den Arm lockernach unten sinken (mit der Schwer-kraft), o. ä.“ spricht hingegen einFeedforward an, dass sich direktauf die zu hohe Anspannung derBeuger bezieht.

Nicole MATHIEU

3. Normale Bewegungen deroberen ExtremitätBetrachtet man die Evolution desMenschen bezüglich der Bewegung,so wird schnell klar, dass sich alleunsere Signalsysteme auf zweiGrundbedingungen stützen: der Reiz-aufnahme (Sensorik) und der Reiz-beantwortung (Motorik = Bewegung),zusammen = Sensomotorik.

Dabei setzt sich unser Körper per-manent mit dem Einfluss der Schwer-kraft auseinander, das heißt eine nor-male Bewegung wird entsprechendder Schwerkrafteinwirkung moduliert.Besonders deutlich wird dies beiAstronauten, die in der Schwerelo-sigkeit eine wesentlich höhere An-strengung für eine gezielte Bewegungaufbringen müssen, als auf der Erde.

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Unser Bewegungsapparat, der sichaus dem Skelett, den Gelenken,Bändern und Muskeln zusammen-setzt, ist hauptsächlich für die Posi-tionierung im Raum, für Stütz- undFortbewegungsfunktionen (untereExtremität, Lokomotorik) verantwort-lich. Mit der oberen Extremität sindhingegen, neben den Gleichgewichts-reaktionen (Stütz- und Stellreaktio-nen), wie der Name schon sagt v. a.Hantierfunktionen verbunden. Dabeiübernimmt das Schultergelenk einewesentliche Funktion, da es das be-weglichste Gelenk des Körpers istund somit der Hand ein besondersgroßes Bewegungsausmaß ermög-licht. An einem Selbsterfahrungsbei-spiel soll die physiologische Armhe-bung gegen die Schwerkraft, im Zu-sammenspiel zwischen Rumpf,Schultergürtel und Schultergelenk,verdeutlicht werden.

Aufgabe: „Führen Sie ihrem Armendgradig seitlich (Abduktion), odernach vorn (Anteversion/Flexion) vomKörper weg!“ Diese Bewegung wirdim Sinne der dafür zuständigen Kör-perregionen in drei Phasen unterteilt.

1. Phase: Wir bitten die Probandinaus der anatomischen Grundstel-lung heraus ihren linken Arm end-

Abb. 2: Phasen der endgradigen Armhebung

1. Phase: Schultergelenk 2. Phase: Schultergürtel 3. Phase: Wirbelsäule

gradig zu heben (Anteversion/Fle-xion). Die Bewegung findet haupt-sächlich im Schultergelenk stattund endet mit einer Blockade beica. 70°-80° (deutlicher wird dieSperre des Schultergelenkes,wenn die Probandin die Abdukti-onsbewegung mit innenrotiertemSchultergelenk ausführt).

2. Phase: Die weitere Armbewegunggeschieht unter der Beteiligungdes Schultergürtels. Durch die Ele-vation des Schultergürtels erreichtsie (zusammen mit dem Schulter-gelenk) eine Armposition von ca.150°.

3. Phase: Die endgradige Armabduk-tion von ca. 180° wird durch dieLateralflexion der kontralateralenRumpfseite erreicht bzw. die end-gradige Armflexion durch die Ex-tension der WS.

Therapierelevanz: Gerade in derergotherapeutischen Behandlungsteht die funktionelle alltagsrele-vante Einsatz der oberen Extremi-tät im Vordergrund. AlltäglicheArmbewegungen finden meist imsogenannten Fühl- oder Seh-raums, das heißt innerhalb der 1.

Bewegungsphase (s. o.), statt.Hierfür muss der Schultergürtelphysiologisch auf dem Thorax fi-xiert werden, um die nötige Stabi-lisation für die Armbewegungen zubieten. Gerade beim Krankheits-bild der Hemiplegie bzw. Hemipa-rese besteht häufig eine musku-läre Dyskoordination. Geht die Sta-bilisation des Schultergürtels z.B.durch eine hypotone Bauchmus-kulatur oder mangels physiologi-scher Fixation verloren, so sindkeine physiologischen Bewegun-gen des Schultergürtels bzw. desArms ausführbar. Die Patientenführen hierbei die Armhebung,nicht durch das Schultergelenk aus(1. Phase), sondern je nach Be-einträchtigung über eine kompen-satorische Elevation der Schulter(2. Phase, ziehen die Schulterhoch) und/oder die kompensatori-sche Rumpfaktivität aus (3. Pha-se, Abduktion = Lateralflexion derkontralateralen Rumpfseite, Ante-version = Rumpfextension). Diekompensatorische Schultergürtel-bzw. Rumpfaktivität hemmt dieMuskulatur die für die physiologi-sche Bewegungsausführung zu-ständig ist (reziproke Hemmung)und wirkt somit der physiologi-schen Bewegungsausführung ent-gegen.In der Rückenlage wird der Schul-tergürtel durch das Körpergewichtfixiert und ist daher nicht mit einerBewegungsanbahnung gegen dieSchwerkraft im Sitz und/oder Standgleichzusetzen. Man sollte diePosition nutzen um evtl. den To-nus zu reduzieren und dem Pati-enten das Gefühl für seine Bewe-gung zu geben. Der letztendlichealltagsrelevante Bewegungsge-winn kann jedoch nur aus derAnbahnung im Sitz (oder Stand)resultieren. Die Beispiele machendeutlich, dass die Motorik des Ar-mes von einem stabilen Schulter-gürtel und der Schultergürtel voneiner stabilen Rumpfaktivität, ge-gen die Schwerkraft, abhängig ist(siehe Exkurs Rumpf). Man kann

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Grundlagen

sich diesen Vorgang auch an ei-nem Baukran verdeutlichen, beidem ohne die Stabilität des Turmsoder Schwenkarms das distaleGreifen nicht möglich ist.

„Rumpf ist Trumpf“

Jeanette RAFALSKI

4. RumpfDer Rumpf unterteilt sich etwa inHöhe Th8 – Th10 in den oberen undunteren Rumpf. Im Bobath-Konzeptwird dieser Bereich als ZentralerSchlüsselpunkt (ZSP) bezeichnet. DieRumpfmuskulatur lässt sich in dieventrale Bauch- und die dorsale Rük-kenmuskulatur unterteilen. Die ven-tralen Bauchmuskeln sind durch ih-ren schrägen (X-förmigen) und ge-kreuzten (+-förmigen) Verlauf jeweilsmit der contralateralen Seite verbun-den, das heißt vom linken Schulter-gürtel zur rechten Beckenseite undumgekehrt. Durch dieses Zusammen-spiel besteht eine permanente Ko-ordination der beiden Körperhälften,wobei beispielsweise die linke Kör-perhälfte die Mobilität (Wiederlager)der rechten bietet und umgekehrt.

Man sollte daher bei der Hemiplegienicht von der kranken- und gesun-den Körperseite sprechen, sondernvielmehr von der betroffenen undweniger betroffenen. Am deutlichstenzeigt sich dies wohl beim schnellenGehen, wo sich der linke Arm zumrechten Bein bewegt und umgekehrt.Die Rückenmuskulatur übernimmt dieAufgabe der Aufrichtung der WS (Ex-tensionsbewegung), bei der sich derZSP vor das Becken bewegt (Bek-kenkippung). Die Bauchmuskulaturführt die Flexion der WS aus (Rund-rücken), dabei befindet sich der ZSPhinter dem Becken (Beckenhebung).

Die reziproke Innervation (harmoni-sches Zusammenspiel) zwischenRücken- und Bauchmuskulatur, dasheißt Wechsel zwischen Extensions-und Flexionsaktivitäten stellt einegroße Anforderung an den Patientendar. Die Muskelspannung muss da-bei hoch genug sein um den Körper

B A

C

WS-Extension WS-Flexion

Abb. 3: Auswirkungen der Körperhaltung auf den Arm

im Raum aufrecht zu stabilisieren undgleichzeitig niedrig genug um deroberen Extremität die distale Mobili-tät zu ermöglichen. Die Position inder sich der Rumpf über seiner kör-pereigenen Unterstützungsfläche(USF) befindet, stellt die Anforderungan die reziproke Innervation.

Besteht eine muskuläre Dyskoordi-nation, wie häufig bei der Hemiple-gie durch eine gesteigerte Aktivitätder Rückenstrecker bei gleichzeitigmangelnder ventraler Verankerungder Bauch- und Hüftgelenksmusku-latur, so hat der Patient mit seinerHaltungskontrolle zu kämpfen. Dieswirkt sich unmittelbar auf die dista-len feinmotorischen Bewegungenaus. Dies können wir im Selbstver-such feststellen, indem wir versuchenauf einem Wackelbrett einen Fadenin eine Nadel einzuführen.

Die Zusammenhänge zwischenRumpf und Armbewegungen werdenuns deutlich, wenn wir unsere Wir-belsäule, wie in Abb. 3/A, beugen(locker hängen lassen). Im Schulter-gelenk kommt es zur Innenrotationund in der weiterführenden Bewe-gung zur Pronation des Unterarms.Wenn diese Haltung sehr lange ein-genommen wird, wie z. B. bei Hemi-plegikern, kann es zur Verkürzung derInnenrotatoren und Dehnung derAußenrotatoren führen. Die mangeln-de Außenrotation verringert/behindertdas physiologische Bewegungsaus-maß. Dies können wir feststellen,

indem wir versuchen den maximalinnenrotierten Arm in der Abduktions-bewegung ausstrecken, ab ca. 90°stößt das Tuberculum majus gegendas Acromiondach und die Bewe-gung kann erst mit einer Außenrota-tion (wodurch das Tuberculum ma-jus unter dem Dach hindurchgleitet)ausgeführt werden. Somit ist diemöglichst physiologische Rumpfauf-richtung (Abb. 3/B) unabdinglich fürdas Bewegungsausmaß der oberenExtremität. Die Außenrotation desArmes wir durch das sichtbar wer-den der Hohlkehle im Ellenbogenge-lenk erkennbar (Abb. 3/C).

Therapierelevanz: Der Wechselzwischen Extensions- (ZSP vordem Becken) und Flexionsaktivi-tät (ZSP hinter dem Becken) stelltdie größte Anforderung an die re-ziproke Innervation der Rumpfmus-kulatur dar. Entsprechend schwerfällt es dem Patienten, die Positi-on physiologisch einzunehmenbzw. den Bewegungsübergangadäquat auszuführen. Häufig wirddurch eine kompensatorische To-nuserhöhung der Rumpf fixiert,wodurch die physiologischeRumpfstabilität verloren geht.Um in der Sitzposition die Rük-kenstrecker zu verbessern, sollteder ZSP in Streckung vor das Bek-ken (Rumpfaufrichtung), bzw. umdie Aktivität der Bauchmuskeln zuverbessern, sollte der ZSP (Rumpf

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Grundlagen

in Flexion) hinter das Becken ge-führt werden. Befindet sich derRumpf innerhalb der körpereige-nen Unterstützungsfläche (überdem Becken), sind beide Muskel-gruppen (Beuger/Strecker) reziprokaktiv (reziproke Innervation aufhohem Tonusniveau/Kokontrakt-ion). Eine eindeutige Unterschei-dung zwischen agonistisch oderantagonistisch arbeitender Musku-latur ist nicht möglich. Um die Sym-metrie in der Grundstellung zuverbessern, sollte beim Wechselzwischen Rumpfflexion und -exten-sion bzw. umgekehrt, die stabili-sierende Grundstellung immer wie-der eingenommen werden.Durch den Verlauf der schrägen(X-förmig) und gekreuzten (+- för-migen) Bauchmuskeln wird deut-lich, wie eng die Koordination derbeiden Körperhälften miteinanderverflochten ist. Heben wir den Fin-ger der rechten Hand, so hat diestonische Auswirkungen auf den lin-ken Zeh. Über die Muskeln desrechten Unter- und Oberarms führtdie Kette zum Schultergürtel, dersich aus der Clavicula und Sca-pula bildet. Die Bewegungen derScapula sind abhängig vom M.serratus anterior, dieser ist an sei-nem Ursprung eng mit dem recht-seitigen M. obliquus externus ab-dominis verflochten. So zieht sichdie Kette weiter über die Linea albazum linkseitigen M. obliquus inter-nus abdominis, der wiederum überdas Becken mit dem HüftbeugerM. iliopsoas (links) in Verbindungsteht (gleiches gilt natürlich auchumgekehrt).Hierdurch entsteht bei mobilen Ex-tremitätenbewegungen eine Stabi-lität in schräg verlaufender Kon-traktionsrichtung (Ausnahme bila-terale Tätigkeiten). Wird beispiels-weise im Sitzen das rechte Beinschnell angehoben, so erfolgt einestabilisierende Aktivität im linkenSchultergürtel. Wird im Stand derlinke Arm schnell endgradig nachoben gestreckt, so erfolgt eineStabilisation im rechten Hüftgelenk.

Dadurch kann u. a. durch den Ein-satz einer funktionellen Tätigkeitauf der weniger betroffenen Sei-te, wie z. B. Luftballon spielen mitder oberen Extremität oder Fuß-ball spielen mit der unteren, dietonische Situation auf der betrof-fenen Seite (Hüfte/Schultergürtel)verbessert werden.

Minimale muskuläre Abweichungund die daraus resultierendenKompensationsmechanismen sindnur über den entkleideten Ober-körper zu erkennen (taktil, visuell).Daher ist die Entkleidung v. a. inder Primärbefundung ein Muss fürden Therapeuten. Kompensatori-sche Bewegungsstrategien hem-men physiologische Bewegungs-abläufe.

Julia STRAUSS

5. SchulterDer Schultergürtel ermöglicht zusam-men mit dem Schultergelenk (s. auchAbb. 2) der oberen Extremität ein sehrgroßes Bewegungsausmaß. DieGelenke sind dabei relativ lockermiteinander verbunden, wodurch dieGelenkpartner (Knochen) einen gro-ßen Bewegungsspielraum erhalten.Die große Mobilität der Schulter be-dingt jedoch auch Einschränkungenin der Stabilität.

Therapierelevanz: Der Schulter-gürtel bildet neben seiner Haupt-funktion als stabilisierende und be-wegungserweiternde Basis für dieZiel- und Greifmotorik eine wichti-ge Teilkomponente zwischen denAktivitäten des Rumpfes und desArmes bzw. umgekehrt. Eine mus-kuläre Dyskoordination, wie z. B.bei einer hypertonen Schultergürt-muskulatur, kann zu einer Fixati-on führen und Bewegungsabläufeim Sitzen, Stehen und Gehen be-einträchtigen. Dabei verhindert z.B. eine pathologische Fixation desSchultergürtels in Depression undRetraktion die adaptive Anpassungder Rumpfstellreaktion, obwohl das

Gleichgewichtssystem primär nichtbeeinträchtig ist. Die Zielhierarchieliegt hierbei in einer Tonusnorma-lisierung, um die adäquate Ausfüh-rung der Rumpfstellreaktionen zuermöglichen. Die Tonuserhöhungkann verschiedenste Ursachenhaben, wie z. B. eine mangelndeRumpfkontrolle, ein tonisches Miss-verhältnis der Schultergürtelmusku-latur (Innenrotatoren-Hyper-, Au-ßenrotatoren- Hypotonus) oder einemangelnde bzw. fehlende distaleAktivität, wodurch der Schultergür-tel kompensatorisch die Aktivitä-ten der Hand übernimmt.

Bewegungen der Scapula

Die Scapula bewegt sich auf demThorax im sogenannten Schulterblatt-Thorax-Gelenk. Hierbei handelt essich nur physiologisch und nicht ana-tomisch um ein Gelenk (falschesGelenk). P. DAVIS beschreibt ein Ver-hältnis 2:1 (2° Schultergelenk zu 1°Schulterblatt), das heißt bei einerArmbewegung von 180° finden Be-wegungen von ca. 120° im Schulter-gelenk (Winkel zwischen Humerusund Rumpfseite) und ca. 60° imSchulterblatt (Winkel zwischen demAngulus inferior und der WS) statt.

Therapierelevanz: Die Position inAbb. 4 eignet sich im Klinikalltagzur Mobilisation proximaler gegendistale Körperabschnitte. Durch dieArmauflage muss der Rumpf nichtdas Eigenwicht der Arme tragenund kann dadurch leichter und ef-fizienter mobilisiert werden. Durchdie Vorverlagerung des ZSP ge-gen die Tischkante (s. Abb. 4/B),kann beispielsweise die selektiveBeckenkippung und damit die sym-metrische Rumpfaufrichtung ver-bessert werden, oder durch dieSeitwärtsbewegung (s. Abb. 4/C)die Ausführung von Rumpfstellre-aktionen. In ähnlicher Weise kannauf die Tonusverhältnisse in derScapula bzw. im Schultergürtel ein-gegangen werden. Der Therapeutkann durch die Position der Arme

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Abb. 4: Zusammenspiel zwischen Schulter, WS und Becken

Bewegung A) ZSP B) ZSP C) ZSP zur C) ZSP zurRumpf nach hinten nach vorne belasteten unbelasteten

Seite Seite(Sagittalebene) (Sagittalebene) (Frontalebene) (Frontalebene)

WS Flexion Extension Lateralextension LateralflexionVerlängert/ Verkürzt/KonkavKonvex

Scapula Abduktion Adduktion Elevation DepressionElevation Depression (Außenrotation) (Innenrotation)(Außenrotation) (Innenrotation)

Schultergelenk Innenrotation Außenrotation Innenrotation AußenrotationAnteversion Retroversion Adduktion Abduktion(Flexion) (Extension)

Becken Beckenhebung Beckenkippung Spina iliaca Spina iliaca(Rundrücken) (LWS-Lordose) senkt sich hebt sich

Tab. 1: Bewegungsanalyse im Sitz, von proximal (ZSP) nach distal (Abb. 4)

ZSP ZSP

ZSP

ZSP

A B C

die Bewegungsanforderungenlangsam steigern um z.B. dasschmerzfreie Bewegungsspiel imSchultergelenk zu verbessern.Eine Drehung des Kopfes nachlinks, bewirkt z. B. die Zunahmeder Außenrotation im rechten (evtl.bewegungseingeschränkten)Schultergelenk. Die Anweisung:„fahren Sie mit Ihrer linken Handdie linke Tischkante entlang“, führtzu einer Lateralextension der lin-ken (evtl. kompensatorisch ver-kürzten) Rumpfseite und zur La-

teralflexion der rechten (evtl. hy-potonen) Rumpfseite, sowie zurZunahme der Abduktion und Au-ßenrotation im rechten Schulterge-lenk. Die Bewegungsausführungvon proximal nach distal ist meistschmerzfreier und für den Hemi-plegiker (in der Regel distal stär-ker betroffen) leichter ausführbar.

Nicole PRASS

6. Sinnesorgan HandTrotz anatomischer Gemeinsamkei-ten – wie die Anzahl der Knochen

(ausgenommen Handgelenk) und dieArt der Gelenke – bestehen zwischender oberen und der unteren Extre-mität große funktionelle Unterschie-de. Die Funktion der unteren Extre-mität ist, v. a. durch ihre Stütz- undFortbewegungsfunktion (Lokomoto-rik), eher stabilisierender Natur, wäh-rend sich die obere Extremität durchihre hohe Sensorik und ihre mannig-fachen Greif- und Hantierfunktionenwesentlicher komplexer darstellt.

Die Hauptfunktion der oberen Extre-mität ist es die Umwelt nach denVorstellungen des Menschen zumanipulieren. Das große Bewegungs-ausmaß, welches durch das Schul-tergelenk, sowie die Pronations- undSupinationsbewegung (Umwendbe-wegungen) des Unterarms ermöglichtwird, eröffnet ein breit gefächertesSpektrum an Hantierfunktionen.

Die Funktionen der Hand/Finger va-riieren von einer hohen Stabilität(Gegenstände anheben und halten),bis hin zu feinmotorischen, selekti-ven Fingerbewegungen mit hoherMobilität (z.B. Schreibmaschineschreiben). Zudem nutzen beispiels-weise Taubstumme ihre Hände zurKommunikation bzw. Blinde zumLesen.

Normale Greifbewegung

In der Regel geht dem Ergreifen dievisuelle Erfassung des Gegenstan-des voraus. Zuerst erfassen die Au-gen das Zielobjekt und der Kopf rich-tet sich danach aus. Der Rumpf bil-det die automatisierte, stabilisieren-de Basis, die dem Schultergürtel, demArm und der Hand die bewusste Ziel-bewegung zum Objekt erlaubt. Be-reits vor Erreichen des Zielobjektesadaptiert sich die Hand- und Finger-stellung an den zu erfassenden Ge-genstand. Die Adaption richtet sichdabei nach den Eigenschaften desObjektes, wie beispielsweise Größe,erwartetem Gewicht, Form, Positionetc.. Dieser Prozess bedarf einerUmsetzung des visuellen Eindrucks= Erfassung des Gegenstandes undAbgleich mit Gedächtnisinhalten (ko-gnitive Funktionen, Wahrnehmung) in

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ein motorisches Programm (Feedfor-ward) zur Bewegungsausführung(exekutive Funktionen). Bei Objekten,wie beispielsweise beim Tischtennis-spiel oder beim Halten eines Glases,in das eingeschenkt wird, ist dieserVorgang noch weitaus komplexer. DieBeschreibung macht deutlich, dasssich die Bewegung als Funktion na-hezu nie auf ihre sensomotorischenKomponenten beschränkt, sondernvielmehr mit kognitiven (Erfassung),exekutiven und emotionalen Vorgän-gen (Objektbezug) gepaart ist. So-wohl die neuronale Bewegungssteue-rung, als auch die Fülle an verschie-denen Bewegungsabläufen machendie stereotype Bahnung der stetsgleichen Greiffunktionen im Sinne dernormalen Bewegung unsinnig.

„Das ZNS arbeitet NICHTstereotyp“

Die Fülle der Hantiermöglichkeitensollte vielmehr in eine alltagsorien-tierte Therapie einfließen. Dabei ha-ben besonders die vorhandenenBewegungsressourcen, aber auch dieGegenstände, die ein Patient zu sei-ner Selbstständigkeit benötigt, Prio-rität. Dynamische Stabilität ist dabeiv. a. im Rumpf und im Schultergür-tel wichtig, die Hand sollte jedochentsprechend ihrer Funktion an funk-tioneller Mobilität gewinnen.

„ADL-Bereiche einsetzen,um sensomotorische Defizite

zu therapieren“

Die Beschaffenheit der Gegenstän-de (Form, Größe, Oberfläche undTemperatur) kann aufgrund der ho-hen Sensorik der Hand gut einge-schätzt werden. Ein hohe Anzahl anMechano-, Thermo-, und Schmerz-rezeptoren befinden sich in der Hand-innenfläche und an den Fingerspit-zen. Sie dienen der Oberflächensen-sibilität. Die Tiefensensibilität wird vorallem durch die Muskel- und Sehnen-spindeln der Handballen (Daumen-und Kleinfingerballen) erfasst. Das„Hantieren“ wird jedoch erst durchdas Zusammenspiel beider sensori-schen Qualitäten, das heißt durch ste-reognostische Leistungen ermöglicht.

Therapierelevanz: Die Manipula-tion von Gegenständen geschiehtin der Regel unter Augenkontrolle(visuelles Feedforward). In der The-rapie ist darauf zu achten, dass derPatient den Gegenstand visuell er-fassen kann. Kriterien wie die Aus-richtung des Gesichtsfeldes (Kopf-stellung), evtl. Gesichtsfeldein-schränkungen (Hemi-, Quadranten-anopsie), die Verwendung adäqua-ter Hilfsmittel (Brille), die richtigeSitzposition und der richtige Licht-einfall sind dabei zu beachten.

Eine funktionelle alltagsrelevanteTherapie orientiert sich notwendi-ger Weise an alltagsrelevantenMedien, zu denen der Patient ei-nen Bezug herstellen kann, die erin eine Handlung integriert, seineSelbständigkeit verbessert und mitdenen physiologische Bewegun-gen erarbeitet werden können. IhrEinsatz birgt wesentliche Vorteile,wie z. B. die leichtere Ausführung(da bestehender Feedforward),den Transfer in den Alltag, denSinn der Therapie verstehen (Mo-tivation), geringere Kosten etc.

Ria SCHNEIDER

7. Fallbeispiel: Herr E.(Auszüge)

7.1 Medizinische Anamnese

Herr E. ist 48 Jahre und wurde An-fang 2003 in die neurologische Ab-teilung eines Akutklinikums eingelie-fert. Nach dem Abendessen war erzusammengesackt und erlitt einenKrampfanfall. Anhand einer CCTzeigte sich eine Basialristhrombose,aus der ein Infarkt in der rechtsseiti-gen dorsalen Stammganglienregion,sowie beidseitig in der Sehrinde (Oc-cipitallappen), mit ebenfalls ausge-dehntem rechtsseitigen Herd, resul-tierte. Er war zunächst nicht mehr an-sprechbar, zeigte später aber wiederReaktion bei Ansprache. Es bestandeine starke Vernachlässigung der lin-ken Körperseite (Neglect) sowie eineschlaffe Lähmung in den linken Ex-tremitäten. Nach der Akutklinik folg-

ten vier Wochen neurologische Frühr-eha, denen sich ein sechswöchigerAufenthalt in einer neurologischenRehaklinik anschloss. Seit April 2003befindet sich Herr E. bei uns in er-gotherapeutischer Behandlung.

7.2 Sozialanamnese

Herr E. bewohnt mit seiner Frau einEinfamilienhaus und leitete bis zuseinem Schlaganfall sein Unterneh-men in der Baubranche mit ca. 55Mitarbeitern. Er war Vorstand desFussball- und Tennisvereins seinesHeimatortes in denen er auch in derAlte Herren – Mannschaftaktiv war.

7.3 Befunderhebung (Auszüge)

Herr E. wird von seiner Frau mit demRollstuhl zur Therapie gefahren. Erist mit großer personeller Hilfe für ca.10 Meter gehfähig. Dabei klammerter sich während der linken Standbein-phase mit seinem rechten Arm an dieH ilfsperson (Ehefrau). Die linkeSchwungbeinphase wird über eineausfallende (v. a. über die Lateralfle-xion der rechten Rumpfseite) Circum-duktionsbewegung ausgeführt. Wäh-rend des Gehens befindet sich derlinke Arm in einen starken Beugemu-ster (assoziierte Reaktion). Beide(Herr E. und Ehefrau) sind nachWegstrecke von ca. 15 Metern sicht-lich erschöpft. Im Stand belastet dernur die rechte Seite (Ferse links frei).Für die Aufgaben des täglichen Le-bens (Waschen, Anziehen etc.) be-nötigt er ebenfalls große personelleUnterstützung.

7.3.1 Befunderhebung – Sitz(Abb. 5.0/A-B)

Sein Kopf ist zur weniger betroffe-nen Seite gerichtet. In den linken Ex-tremitäten sind Anteile des ATNR zuerkennen (obere Extremität – Beu-gemuster/untere Extremität – Streck-muster (s. Pfeil)). Die linke Becken-seite ist etwas angehoben (Hyperto-nus linke Rumpfseite), während sichdas Körpergewicht (ZSP) auf derrechten Gesäßhälfte befindet. DurchPalpation ist ein hypertropher Mus-kelbauch des linkseitigen M. Latissi-mus dorsi zu erkennen, während in

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Grundlagen

den ventralen linkseitigen Hüftbeu-gern (M. iliopsoas) und den Bauch-muskeln nur eine unzureichendeSpannung zu spüren ist.

7.3.2 Sensomotorik

Zur Überprüfung der Tiefensensibili-tät fazilitiert die Therapeutin die lin-ke Hand von Herrn E. an die Bank-kante und bittet ihn, mit seiner rech-ten Hand die gleiche Position rechts-seitig einzunehmen. Daraufhin erta-stet Herr. E. mit seiner rechten Handerst die Position der linken (Hinweisauf einen beeinträchtigten Stellungs-sinn) um nimmt dann die Position mitseiner rechten Hand ein (Aufgabeverstanden). Beim Placing (Abb. 5.0/B, Bewegungssinn) fazilitiert die The-rapeutin beide Arme getrennt (nichtgleichzeitig, s. o. Auslöschphäno-men). Sie bemerkt, dass auch dierechte Extremität nur sehr zögerlichihrer nonverbalen taktilen Vorgabefolgt, woraus sie auf ein kompensa-torische Tonuserhöhung schließt. Mitseiner rechten Extremität kann HerrE. nur sehr langsamen (zeitlicheKoordination) den Bewegungsvorga-ben bis ca. 80° Anteversion folgen.Wird die Bewegung schneller, übermehrere Gelenke oder mit einemgrößerem Bewegungsausmaß (räum-liche Koordination), v. a. in RichtungAußenrotation/Elevation, ausgeführt,

wirkt eine pa-tho log ischeTonuserhö-hung der Vor-gabe entge-gen.

Beim Hebendes Armeskann sich dielinke Rumpf-seite nicht ad-äquat verlän-gern (s. Abb.5.0/A ++).Wird dabeider Rumpfnach dorsalbewegt, hebtsich der linkeFuß vom Bo-den. Die To-

nuserhöhung kann einerseits auseiner assoziierten Reaktionen (Spa-stik) und/oder aus der mangelndenSensorik resultieren, weshalb sichHerr E. stärker anspannt/verspannt(um sich besser zu spüren).

7.3.3 Neglect

Auf Ansprache kann Herr E. seinenKopf bewusst nach links drehen,seinen linken Arm heben (ca. 80°)und die Finger der linken Hand z. T.selektiv strecken und beugen. Rich-tet er jedoch nicht seine Bewusstseinauf die linke Körperseite, so nimmter wieder die obige Körperhaltung ein(Abb. 5.0/A) und setzt auch seineExtremität nicht automatisiert ein(könnte aus dem Läsionsherd Tha-lamus/Basalganglien resultieren). DieTherapeutin überprüft die Neglect-symptomatik (taktil) indem sie mitihrem Finger über das linke Schul-terblatt fährt und Herrn E. fragt: „Aufwelcher Seite spüren Sie die Berüh-rung?“, Herr E. antwortet „Links“. Nunfährt sie über das rechte Schulter-blatt und Herr E. antwortet „Rechts“.Beim gleichzeitigen (Rechts u. links)Abfahren der Schulterblätter antwor-tet Herr E. wiederum mit rechts =Auslöschphänomen. Dabei wird derrechtsseitige Reiz neuronal so starkrepräsentiert, dass er zum Erlöschendes linksseitigen führt.

7.4 Hypothesen/Therapiepla-nung/Maßnahmen (Therapie-beispiele)

Herr E. ist in zweifacher Hinsichtbeeinträchtigt. Er sieht (Rindenblind-heit) und spürt (betroffenen Körper-seite) sich nicht. Trotz dieser schwer-wiegenden Symptomatiken ist er sehrmotiviert an der Verbesserung sei-nes Zustandes mitzuwirken. Da einWiedererlangen der Sehfähigkeit eherauszuschließen ist und auch die Pro-gnose einer EPS-Störung häufigschwerwiegender einzuschätzen ist,stand zu Therapiebeginn die Über-legung im Raum, Herrn E. über sei-ne noch erhaltene rechtsseitige Sen-sorik eine gewisse Selbständigkeit zuermöglichen (funktionelles Ideal imZuge der Selbständigkeit aufgeben).

In der Praxis zeigte sich jedochschnell, dass hieraus kein wirklicherBewegungsgewinn resultierte (Refle-xion). Mit dem kompensatorischenEinsatz der rechten Hand, um sichz.B. an der Wand oder an Möbelstük-ken entlang zu tasten, verstärktensich die pathologischen Bewegungs-muster links (s. auch Auslöschphä-nomen), so dass das Augenmerkwieder verstärkt im Bewusstwerdenund im funktionellen Einsatz der lin-ken Extremitäten lag.

7.5 Ziele

7.5.1 Ziele von Herr E.

Sein größtes Anliegen liegt in der Ver-besserung seiner Selbständigkeit ihmhäuslichen Bereich, sowie an einerTeilnahme in seinen Vereinen. Erwürde gerne die primären ADL (Wa-schen, Anziehen) wieder selbständigtätigen und wäre gerne im Bereichseines Hauses selbständig gehfähig.Eine weitere Hürde stellt die Bewäl-tigung von Treppen dar.

Bei seinen Bekannten bzw. im Sport-heim, befinden sich die Treppenge-länder beim Hochgehen meist rechts-seitig. Er kommt dann zwar mit gro-ßer personeller Hilfe im Beistellschrittdie Treppe hoch, benötigt aber beimAbsteigen eine Treppensteighilfe(Scalamobil).

Abb. 5.0: Befunderhebung

ZSP

A B

136 praxis ergotherapie • Jg. 17 (3) • Juni 2004

Grundlagen

7.5.2 Therapieziele

● langfristige Ziele

• Verbesserung der häus-lichen Selbständigkeit(ADL/Mobilität)• Bewältigung der Treppenmit rechtsseitigem Gelän-der (Hoch- und Herunter-gehen)

● mittelfristige Ziele

• Verbesserung des Gang-bildes (Reduzierung derpersonellen Unterstüt-zung)• Einsatz der linken obe-ren Extremität zum Halten(Geländer), Waschen und Anzie-hen

● kurzfristige Ziele

• Wahrnehmungsverbesserung derbetrofenen Körperseite• Gewichtsübernahme auf der be-troffnen Körperseite (Sitz, Stand,Gehen)• Bahnung physiologischer Tonus-verhältnisse und Abbau der patho-logischer Tonuserhöhung auf derbetrofenen Körperseite (Rumpf,Extremitäten)• Abbau der kompensatorischenTonuserhöhung auf der wenigerbetroffnen Körperseite

7.6 Therapiebeispiele

Der Therapeut beginnt die Therapiemit Vibrationsreizen. Dabei stimulierter v. a. Körperregionen mit einerhohen Rezeptorendichte, wie z. B.die linksseitige Nackenmuskulatur(Thenar und Hypothenar, Gelenk-strukturen etc.).

Die Rezeptoren adaptieren sich nurschwer an die Vibrationsreize, wo-durch die Körperregion stärker insBewusstsein rückt. Die Stimulationder Nackenmuskulatur (Muskelspin-deln) bewirkt das Gefühl der Rumpf-rotation nach links, wodurch die Auf-merksamkeitszuwendung nach linksgesteigert wird.

Isoliert gesehen hinterlässt die Stimu-lation meist keinen bleibenden Ein-druck. Herr E. kann sich jedoch durch

Abb. 5.1: Erschließung der Körpermitte

sein momentan gewonnenes Be-wusstsein, mit der fazilitierendenUnterstützung des Therapeuten, leich-ter zentrieren.

A) Der Kopf beinhaltet durch die Nak-kenmuskulatur (propriozeptiv), dasLabyrinth (vestibulär) und die Au-gen die wichtigsten Rezeptoren,die für die Position und Bewegun-gen im Raum verantwortlich sind(bekommen wir den Kopf nicht –bekommen wir die physiologischeBewegung nicht).

„Die Position des Kopfes entschei-det über die Position des Körpers

im Raum“.

Der Therapeut beginnt mit der Fazi-litation des Kopfes. Dabei versuchter Herrn E. das Gefühl für seineBewegung zu vermitteln. Er fazilitiertden Kopf etwas (mehr) nach links,wieder zur Mitte, nach rechts, wie-der zur Mitte. (ähnlich wie nein –nein). Als Steigerung fazilitiert derTherapeut Herrn E. im Sinne einerKopfstellreaktion (s. Abb. 1/A).

Langsam aus der Mittellinie heraus(etwas mehr) nach links, zur Mitte,nach rechts, zur Mitte etc. Der Kopfbleibt dabei horizontal ausgerichtet.Dies wird mehrmals wiederholt, bisHerr E. in der Lage ist seine Kopf-position in etwa (automatisiert) mit-tig einzunehmen.

„Um die Körpermitte zu findenund zu behalten müssen wir uns

um diese Mitte bewegen“B) Der Therapeut wechselt vom

Schlüsselpunkt Kopf zum ZSP. Da-bei bewegt er ähnlich w. o. denRumpf im Sinne einer Rumpfstell-reaktion (etwas mehr) nach links(Gewichtsübernahme), zur Mitte,nach rechts, zur Mitte etc... DerTherapeut fühlt, dass Herr E. imRumpf deutlich lockerer wird undden Bewegungsvorgabe leichterfolgen kann. Im Zuge der physio-logischen Ausführung variiert/stei-gert der Therapeut die Vorgabe inder Art seiner Unterstützung (mög-lichst gering), im Bewegungsaus-maß (räumliche Koordination),sowie in der Bewegungsgeschwin-digkeit (zeitliche Koordination).

C) Nachdem die Spastik der linkenRumpfseite (mit der sich Herr E.im Rumpf fixiert hatte) reduziertwurde, zeigt sich ein eher hypoto-nes Erscheinungsbild. Durch diemuskuläre Dyskoordination zwi-schen der eher hypotonen ventra-len Hüft- und Bauchmuskulatur undden tonuserhöhten Rückenstrek-kern (v. a. M. latissimus dorsi) istHerr E. nicht in der Lage seinenRumpf physiologisch zu stabilisie-ren. Es verlangt nun eine sehr dif-ferenzierte therapeutische Vorge-hensweise (Gratwanderung).

A B C

137praxis ergotherapie • Jg. 17 (3) • Juni 2004

Grundlagen

„Einerseits muss der Therapeutdas Anforderungsniveau steigern

um die Notwendigkeit einerphysiologischen Rumpfaktivitätzu schaffen. Andererseits darfer dabei das Niveau aber auch

nicht zu hoch ansetzen, um kom-pensatorische Strategien und/oderpathologische Bewegungsmuster

(Spastik) zu vermeiden“.

Um die Aktivität der linksseitigenventralen Muskelketten (Bauch, Hüf-te) zu verbessern, geht der Thera-peut in den Fersensitz und fazilitiertdabei den Rumpf nach dorsal rechts(Abb. 5.1/C) und wieder zurück in dieAusgangsposition. Dabei liegt derZSP hinter Schultergürtel und Kopf(Rumpfflexion). Der Therapeut wie-derholt den Bewegungsablauf mehr-mals und variiert die Anforderung w.o. (Unterstützung, räumlich- zeitlicheKoordination). Als Zeichen einerÜberforderung (s. o. Gratwanderung)können das Abdrücken mit den SGoder dem Kopf (was der Therapeutüber seinen SG spürt) oder die über-mäßigen Reaktionen des linken Bei-nes (gesteigerte Aktivität des M. rec-tus femoris, s. u.) gewertet werden.

Um die selektive Funktion der Hüft-beuger zu verbessern, bleibt derTherapeut im Fersensitz und wech-selt zum Punctum fixum – Rumpf undPunctum mobile – Bein. Der Thera-peut bittet Herrn E. sein linkes Kniezu seiner rechten Hand zu führen(Orientierung am eigenen Körper).Die Hüftbeuger müssen sich beimHeben des Beines agonistisch kon-zentrisch verkürzen und die dorsa-len Muskelgruppen (z.B. Ischiocru-rale) antagonistisch exzentrisch ver-längern. Hierdurch erhält Herr E. dasPotential, um sein Becken ventral(Hüftbeuger) – und den oberenRumpf (Bachmuskulatur) physiolo-gisch zu stabilisieren.

Klaus WILDE

Anbahnung von Armfunktionen(Orientierung am Körper)

A) Um die gewonnenen Rumpfstabi-lität nicht zu verlieren, vermeidet

die Therapeutin Extremitätenbewe-gungen im freien Raum. Sie fazi-litiert seine linke Hand zum rech-ten Arm (Schulter, Kopf) und bit-tet Herrn E. an diesem entlang zufahren. Herr E. spürt durch dierechtsseitige Sensibilität (Orientie-rung) seinen linke Hand/Arm bes-ser, wodurch die Bewegungen(rechter Arm herauf u. herunterfahren – Vorbereitung zum Wa-schen) mit weniger Tonus, d. h.harmonischer ausgeführt werden.

B) Die Therapeutin bittet nun HerrnE. mit seiner linken Hand am lin-ken Oberschenkel entlang zu fah-ren (Bewusstwerden/Erschließungder linken Körperseite). Durch dasEntlangfahren am Oberschenkel,über das Knie zum Fuß rückt dielinke Körperseite verstärkt in Be-wusstsein. Zudem wird die dorsa-le Muskelkette (exzentrische Ver-längerung) gedehnt.

C) Die Rückwärtsbewegung führt HerrE. statt selektiv mit dem Unterarm,kompensatorisch über die Schul-ter (s. normale Bewegung 2. Pha-se) bzw. durch eine Lateralflexionder kontralateralen Rumpfseite (s.3. Phase). Um dies zu verhindernführt die Therapeutin die Hand aufden Rücken. Herr E. soll nun ver-stärkt durch selektive Unterarm undSchultergelenksbewegungen (s. 1.Phase) an der WS entlang fahren,kreise auf dem Rücken ziehen etc.

Abb. 5.2: Anbahnung von Armfunktionen (Orientierung am Körper)

A B C

Alle bisherigen Bewegungssequen-zen (A-C) können als Vorbereitungzum selbständigeren Waschen die-nen und sollten situationsabhän-gig (morgens) in das Alltaggesche-hen integriert werden.

Anbahnung von Armfunktionen(Orientierung am Objekt, Therapie-bank/Möbel)

A) Herr E. orientiert sich nun an derKante der Therapiebank (Vorbe-reitung zur späteren Orientierungan Möbelstücken). Die Therapeu-tin fazilitiert dabei seinen Kopf imSinne einer normalen Bewegung.Herr E. fährt die Kante entlang zurBankecke (Erschließung der linkenRaumhälfte) und muss dabei zu-nehmend Gewicht auf seine linkeKörperseite übernehmen.

B) Des Bewegungsausmaß wird er-weitert indem Herr E. über dieBankecke nach hinten fährt. DerArm geht dabei im Schultergelenkin die Außenrotation. Durch dieStützfunktion werden v. a. die Au-ßenrotatoren und Armstrecker ak-tiviert (gebahnt).

Die wiederum hemmend auf daspathologische Beugmuster/Innen-rotatoren (M. latissimus) wirken(Hemmung durch Bahnung). Zu-dem werden alle Muskelgruppenaktiviert, die für die physiologischeStabilität des Schultergürtels so-wie des Schultergelenks verant-

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Grundlagen

wortlich sind. Die Stützfunktion bil-det die Basis für die spätere Ex-tremitätenbewegung im freienRaum (s. auch Abb. 1).

„Ohne Stützfunktion keine Arm-aktivität im freien Raum“.

Als Steigerung bittet die TherapeutinHerrn E. seine rechte Beckenseiteanzuheben, wodurch sich die linkeRumpfseite verlängert und im Zuge

Abb. 5.4: Anbahnung von Armfunktionen (Hantieren mit Alltagsgegenständen)

der Gewichtsüber-nahme eine phy-siologische Aktivi-tät übernimmt.

Anbahnung vonArmfunktionen(Hantieren mitAlltagsgegenstän-den)

A) Herr E. hält mitbeiden Händen(Hand-Hand-Koor-dination) eine Fla-sche und führt sie,auf Anweisung derTherapeutin, nachvorn zur linken

Tischkante. Die Therapeutin mussdurch das fehlende Augenlicht (s.Befund) verstärkt, bezüglich Be-wegungsrichtung und Bewegungs-ziel, auf akustische Feedforwardszurückgreifen (s. Punkt 2.3). BeimVorschieben der Flasche (durchden Rumpf) erweitert Herr E. sei-ne Schultergelenksbewegung vonproximal nach distal. Bewegungenzur Funktionsanbahnung im bila-

teralen Faustgriff sollten vermie-den werden. Da hierbei die Aktivi-tät v. a. von der weniger betrofe-nen rechten Extremität ausgeführtwerden und die linke aus dem Be-wusstsein rückt (s. Auslöschphä-nomen. Als Steigerung hält HerrE. die Flasche mit der linken Handund öffnet/schließt sie mit der rech-ten, holt mit der rechten ein Glasweit außen rechts und hält dabeidie Position der Flasche (links) mitder linken und/oder schenkt sichbeidhändig Wasser in das Glas umes mit rechts zu trinken und linksdie Flasche zu halten (Vorberei-tung zur selbständigeren Flüssig-keits- bzw. Nahrungsaufnahme).

B) Die Therapeutin beginnt mit Be-wegungen im freien Raum. Sie in-tegriert die bisherigen Inhalte zueiner alltagsrelevanten Tätigkeit.Herr E. hält mit seiner linken Handeine Flasche mit Lotion aus Pla-stik (geringerer Wiederstand alsdie Glasflache) um sie mit derrechten Hand aufzudrehen).

C)Er füllt nun Lotion mit links (do-sierte Fingerbewegungen) in sei-ne rechte Innenhandfläche undmassiert sich mit seiner rechtenHand den linken Arm (ins Bewusst-sein rücken).

D)Nachdem er die Lotion einmassierthat wechselt er ähnlich wie im All-tagsfeedforward die Hände undmassiert sich mit der linken Hand(funktioneller Einsatz) die rechte.

Anbahnung von Armfunktionen(Reflexion, Transfer in den Alltag)

A) Nach der Therapie findet Herr E.leichter seine Körpermitte und setztseinen Arm als Funktionsarm, wiez.B. zum anziehen der Jacke oderzum Schließen des Reisverschlus-ses automatisiert, d. h. ohne be-wusste Aufforderung, ein. Eben-so sucht die linke Hand, beim ver-lassen des Raumes, automatisiertdie Begrenzung am Türrahmens.Dieser automatisierte Einsatz kannals Zeichen eines stärkeren Be-wusstseins für die linke Körper-und Raumhälfte; und damit als

Abb. 5.3: Anbahnung von Armfunktionen (Orientierungam Objekt, Therapiebank/Möbel)

A B

A B C

D E

139praxis ergotherapie • Jg. 17 (3) • Juni 2004

Grundlagen

Abb. 5.5: Anbahnung von Armfunktionen (Reflexion, Transferin den Alltag)

wirklicher alltagsrelevanter Bewe-gungsgewinn gesehen werden.

B) Um wieder am öffentlichen Leben(Besuch des Vereinsheims, Freun-deskreis) teilzunehmen geht HerrE. die Treppe (Geländer rechts)seitlich im Beistellschritt herunter.Er geht dabei mit dem rechten Beineine Stufe herunter und fühlt dieTreppenkante. Danach folgt derlinke Fuß vor den rechten (s. Bild).Durch das Vorsetzen des linkenFußes wird die Retraktion der lin-ken Beckenseite und das Einschie-ßen der Streckspastik, wie es bei-spielsweise beim rückwärts herun-tergehen der Fall wäre, verhindert.Während des Heruntergehenssetzt er die linke obere Extremität(mehr oder weniger in einer spas-mushemmenden Stellung) alsStützarm ein.

Reflexion: Der Zustand von Herrn E.wurde sicherlich nicht in einer oderzwei Behandlungseinheiten erreicht,sondern ist vielmehr das Ergebniseiner langfristigen (3/4 Jahr, 2-3 malpro Woche), sich ständig neu an dieTherapiefortschritte adaptierenden,Vorgehensweise. Ebenso sind seineBewegungsabläufe noch weit vonnormalen Bewegungsabläufen ent-fernt. Er ist jedoch in der Lage eineTreppe ohne personelle Hilfe hochund herunter mit geringer personel-ler Hilfe, zu gehen (in beiden Fällenmuss eine Sicherheitsperson anwe-

send sein) und kann so im Rahmenseiner Möglichkeiten am öffentlichenLeben wieder teilnehmen. Innerhalbdes Hauses kann er die Strecken zwi-schen Schlaf-, Wohnzimmer, Kücheund Bad mit dem Einpunktgehstockbewältigen. Seine Frau schildert, dasser beim Gehen, wie z. B. in der Stadt,nur noch eine geringe Führung, mehrrichtungsweisend anstelle stabilisie-rend, benötigt. Herr E. ist Rechtshän-der und hat daher auch vor seinerLäsion seine linke Hand eher alsHilfshand eingesetzt. Eine Bewe-gungsanbahnung, die diese Vorga-be übersteigt war nie Inhalt der The-rapie, sondern vielmehr der alltags-relevanter Einsatz.

(Quelle: Unterlagen aus dem Unterricht„Neurophysiologische Behandlungsverfah-ren) Projektgruppe Kurs E-10/02: SilkeSTUMPTNER; Nicole MATHIEU; Jeannette RA-FALSKI; Julia STRAUSS; Nicole PRASS; RiaSCHNEIDER; Klaus WILDE aufbauend auf dieUnterrichtsinhalte und unter Anleitung vonKarl-Michael HAUS (Dozent)

ProjektgruppeAn den Prof. König u. Leiser Schu-len wird gemäß der APrVo der freieStundenpool von 500 Unterrichtsstun-den in Form von Projektgruppenumgesetzt. Damit soll ein Transferzwischen den fachspezifischen Un-terrichtsfächern in die praktischeAusbildungsphase erzielt werden. DieSchüler erarbeiten dabei in Gruppenein therapierelevantes Thema und

präsentieren dieses mit Medien, wieBeamer, Overhead oder Dias, derKlasse. Der Beitrag mit dem Thema„obere Extremität“ entstand aufbau-end auf die Unterrichtsinhalte desFaches „Neurophysiologische Be-handlungsverfahren“ unter meinerSupervision. Die Gruppenmitgliederteilen sich die jeweiligen Schwerpunk-te auf und tragen sie zu einem Ge-samtergebnis zusammen. Neben derfachspezifischen Wissensvermittlungwerden die Schüler an die Dokumen-tation und Repräsentation von The-rapieinhalten, sowie an die interdis-ziplinäre Teamfähigkeit herangeführt.

Zum AutorK. M. Haus war lange Jahre in einerNeurologischen Rehaklinik tätig, von woaus er zur Ausbildungsleitung an dieProf. König und Leiser Schulen wech-selte. Sein Unterrichtsschwerpunkt liegtv. a. in den Neurophysiologischen Be-handlungsverfahren. Während dieserZeit bildete er sich zum Bobath- und Si-Therapeuten DVE, sowie zum Lehrer fürGesundheitsfachberufe weiter. Er wech-selte zum 1. Januar 2004 in das, an dieSchule angegliederte, Zentrum für am-bulante neurologische Rehabilitation(ZANR), wo er neben seiner Dozenten-tätigkeit die Ergotherapeutische Abtei-lung leitet. Herr Haus setzte seine Kennt-nisse und Erfahrungen in Form einesLehrbuches über die neurophysiologi-schen Behandlungsverfahren bei Er-wachsenen um, dass im Herbst 2004im Springer-Verlag erscheinen wird.

Anschrift des Verfassers:

Karl-Michael HausProf. König und Leiser Schulen GmbHEuropaallee 167657 KaiserslauternFortbildungen: www.koenigleiserschulen.deAnregungen, konstruktive Kritik: karlmichaelhaus@aol.com