Epidemiologie und funktionelle Ergebnisse von Skapulafrakturen · funktionellen Ergebnisse von der...

Epidemiologie und funktionelle Ergebnisse von Skapulafrakturen

Kristina Schmid

Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der

Universität München

Prof. Dr. med. W. Mutschler

Epidemiologie und funktionelle

Ergebnisse von Skapulafrakturen

Dissertation

zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin

an der Medizinischen Fakultät der

Ludwig-Maximilians-Universität zu München

vorgelegt von

Kristina Schmid

aus

München

2004

Mit der Genehmigung der Medizinischen Fakultät

der Universität München

Berichterstatter: Prof. Dr. med. E. Wiedemann

Mitberichterstatter: Priv. Doz. Dr. med. M. Pfahler

Prof. Dr. med. K. Kunze

Prof. Dr. med. J. Hasford

Mitbetreuung durch den

promovierten Mitarbeiter: Dr. med. T. Kalteis

Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h. c. K. Peter

Tag der mündlichen Prüfung: 09.12.2004

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung...........................................................................................................S. 1

2. Grundlagen.......................................................................................................S. 3

2.1. Deskriptive und funktionelle Anatomie der Skapula...................................S. 3

2.2. Klassifikationen der Skapulafrakturen........................................................S. 5

2.3. Verletzungsmechanismen bei Skapulafrakturen........................................S. 7

2.4. Typische Begleitverletzungen....................................................................S. 8

2.5. Diagnostik von Skapulafrakturen...............................................................S. 9

2.6. Operative Therapie....................................................................................S.11

2.6.1. Postoperative Komplikationen.....................................................S.15

2.7. Konservative Therapie...............................................................................S.15

2.8. Spätkomplikationen....................................................................................S.16

3. Fragestellung.....................................................................................................S.18

Epidemiologie von Skapulafrakturen

Funktionelle Ergebnisse operativer und konservativer Therapie

Subjektive Bewertung

4. Methodik...........................................................................................................S.19

4.1. Auswertung der Patientenakten.................................................................S.19

4.2. Anamnese..................................................................................................S.19

4.3. Score 1 nach Kohn....................................................................................S.20

4.4. Klinische Untersuchungen.........................................................................S.21

4.4.1. Inspektion....................................................................................S.21

4.4.2. Palpation: Druckpunkte, Codmangriff, Sensibilität......................S.21

4.4.3. Spezielle Tests: AC-Gelenk, Impingement, Rotatoren................S.22

4.4.4. Bewegungsumfang......................................................................S.24

4.5. Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant.............................................S.24

4.6. Schriftliche Befragung................................................................................S.27

4.7. Radiologische Diagnostik...........................................................................S.27

5. Ergebnisse........................................................................................................S.28

5.1. Auswertung der Patientenakten.................................................................S.28

5.1.1. Charakterisierung des Patientenkollektivs..................................S.28

5.1.2. Unfallursachen............................................................................S.30

5.1.3. Begleitverletzungen.....................................................................S.32

5.1.4. Diagnose.....................................................................................S.36

5.1.5. Zeitraum Verletzung - Diagnosestellung.....................................S.40

5.1.6. Therapie......................................................................................S.41


5.1.8. Zeitraum Diagnose- operative Therapie......................................S.45

5.1.9. Dauer des stationären Aufenthaltes............................................S.45

5.2. Auswertung der Anamnese........................................................................S.46

5.2.1. Lokalisation.................................................................................S.47

5.2.2. Nachuntersuchungen und konservative Nachsorge....................S.47

5.2.3. Berufsausübung vor und nach dem Trauma...............................S.48

5.2.4. Dauer der Arbeitsunfähigkeit.......................................................S.48

5.2.5. Sportliche Aktivität vor und nach dem Trauma............................S.49

5.2.6. Aktuelle Beschwerden: Kraft-, Bewegungseinschränkung,

Schmerz.......................................................................................S.50

5.2.7. Schmerz: detailliert nach Hawkins und Bokor.............................S.50

5.3. Auswertung der subjektiven Beurteilung nach Kohn.................................S.51

5.4. Auswertung der klinischen Untersuchung..................................................S.52

5.4.1. Inspektion: Muskelstatus, Operationsnarbe, Schulterhochstand,

Skapula alata, Claviculahochstand, AC-Gelenk.........................S.52

5.4.2. Palpation: Druckpunkte, Codmangriff, Sensibilität......................S.53



5.5. Auswertung der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant...................S.57

5.5.1. Schmerz......................................................................................S.57

5.5.2. Alltagsaktivität.............................................................................S.57

5.5.3. schmerzfreie Beweglichkeit.........................................................S.57

5.5.4. Mobilität.......................................................................................S.57

5.5.5. Kraft.............................................................................................S.58

5.5.6. Gesamtbeurteilung nach Constant..............................................S.58

5.6. Auswertung der radiologischen Ergebnisse...............................................S.62

5.6.1. Stufenbildung..............................................................................S.63

5.6.2. Verkalkungen..............................................................................S.63

6. Diskussion.........................................................................................................S.64

6.1. Aktenauswertung.......................................................................................S.64

6.1.1. Charakterisierung des Patientenkollektivs..................................S.64

6.1.2. Unfallursache..............................................................................S.65

6.1.3. Begleitverletzungen.....................................................................S.66

6.1.4. Diagnose.....................................................................................S.67

6.1.5. Zeitraum Verletzung - Diagnosestellung.....................................S.70

6.1.6. Therapie......................................................................................S.70


6.1.8. Zeitraum Diagnose - operative Therapie.....................................S.75

6.1.9. Dauer des stationären Aufenthaltes............................................S.76

6.2. Anamnese..................................................................................................S.77

6.2.1. Lokalisation.................................................................................S.78

6.2.2. Nachuntersuchungen und konservative Nachsorge....................S.78

6.2.3. Berufsausübung vor und nach dem Trauma...............................S.79

6.2.4. Dauer der Arbeitsunfähigkeit.......................................................S.80

6.2.5. Sportliche Aktivität vor und nach dem Trauma............................S.80

6.2.6. Aktuelle Beschwerden: Kraft-, Bewegungseinschränkung,

Schmerz.......................................................................................S.81

6.2.7. Schmerz: detailliert, nach Hawkins und Bokor............................S.81

6.3. Subjektive Beurteilung nach Kohn.............................................................S.81

6.4. Klinische Untersuchung.............................................................................S.82

6.4.1. Inspektion: Muskelstatus, Operationsnarbe, Schulterhochstand,

Skapula alata, Claviculahochstand, AC-Gelenk..........................S.82

6.4.2. Palpation: Druckpunkte, Codmangriff..........................................S.83



6.5. Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant.............................................S.86

6.6. Auswertung der radiologischen Ergebnisse...............................................S.92

7. Zusammenfassung...........................................................................................S.94

8. Literaturverzeichnis...........................................................................................S.98

9. Anhang

Tabellarische Zusammenfassung des Gesamtkollektivs

Tabellarische Zusammenfassung der Schulterfunktionsbeurteilungen nach Constant

Aktenauswertung

Patientenfragebogen (Fragebogen zu Anamnese und subjektiver Einschätzung)

Nachuntersuchung (Fragebogen zu Anamnese und Untersuchung)

Schriftlicher Befragungsbogen

Röntgenbefund (Fragebogen für die radiologische Auswertung)

Danksagung

Lebenslauf

1

1. Einleitung

Skapulafrakturen sind relativ selten. Sie machen zwischen 1 und 2,9 % aller

Frakturen und zwischen 3 und 5 % aller Verletzungen des Schultergürtels aus [22,

29, 31, 35, 41, 45, 50, 73, 75, 89, 105, 107, 108]. Unter allen knöchernen

Verletzungen bilden sie einen Anteil von 0,4 bis 1 % [117]. Im Rahmen von

Polytraumata oder Mehrfachverletzungen treten sie mit einer Häufigkeit von ca. 5 bis

10 % auf [28, 116]. Die Skapula ist durch einen oberflächlichen und tiefen

Muskelmantel sowie durch die Beweglichkeit an der Brustwand gut geschützt, und

für eine Frakturierung von Corpus, Collum und Spina scapulae ist meist ein

hochenergetisches Trauma nötig [41, 72, 73]. Wegen der oft schwerwiegenden

Begleitverletzungen, die von verschiedenen Autoren mit 75 bis 98,2 % angegeben

werden [3, 50, 55, 72, 73, 75, 105, 107, 108], wird die Skapulafraktur häufig mit

einiger Verzögerung diagnostiziert, die Versorgung hintangestellt und die

konservative Behandlung der operativen vorgezogen [3, 22, 29, 46, 47, 75, 108].

Verschiedene Anteile der Skapula können isoliert oder kombiniert betroffen sein.

Klinisch präsentiert sich die Skapulafraktur meist durch Schmerzen, Empfindlichkeit

und eingeschränkte Beweglichkeit im Schultergelenk. Aufgrund der schweren

Begleitverletzungen treten diese Symptome häufig in den Hintergrund. Eine

Schwellung ist selten zu beobachten [114].

In der Literatur werden aufgrund der höheren Fallzahlen vor allem konservativ

behandelte Skapulafrakturen beschrieben [3, 55, 66, 72, 75, 82, 93]. Meist wird die

Meinung vertreten, dass durch konservative Maßnahmen bei Skapulafrakturen gute

funktionelle Ergebnisse erzielt werden können und ein operatives Vorgehen nur in

Ausnahmefällen erfolgen sollte [22, 31, 53, 55, 72, 82, 91]. Die Beurteilung der

funktionellen Ergebnisse stützt sich dabei oft nur auf einzelne Parameter [31, 37, 66,

72, 82] und nur selten gehen standardisierte objektive und subjektive Kriterien in die

Bewertung mit ein. In einigen Veröffentlichungen wird inzwischen auch von operativ

versorgten Skapulafrakturen mit guten Ergebnissen berichtet [8, 46, 59, 75, 96, 105,

108].

Es ist jedoch notwendig, Frakturen der Skapula differenziert zu betrachten und zu

beurteilen, weil bei bestimmten Verletzungen nach konservativer Therapie

Komplikationen wie die Einschränkung der Funktion, Schmerz oder Arthrose zu

befürchten und auch zu beobachten sind [1, 3, 29, 82].

Zusätzlich zu den konventionellen Röntgenaufnahmen des Schultergelenks stehen

derzeit weitere Bildgebungsverfahren wie die Computertomographie zur Verfügung

und ermöglichen auch in schwierigen Fällen eine exakte Diagnose [70, 71, 91].

2

Um die funktionellen Ergebnisse nach einer Skapulafraktur einfach und objektiv

erheben und miteinander vergleichen zu können, stehen verschieden Scores zur

Verfügung [8, 17, 79, 108, 116]. Die Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant

berücksichtigt sowohl objektive als auch subjektive Parameter [17].

Einige Autoren betonen, wie wichtig es ist, genauere Informationen über die

Resultate von konservativ und operativ versorgten Skapulafrakturen zu gewinnen

und unterstreichen die Notwendigkeit der Untersuchung eines größeren

Patientengutes [1, 52, 55, 75].

Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die funktionellen Ergebnisse verschiedener

Skapulafrakturen nach konservativer oder operativer Therapie mit Hilfe der

international anerkannten Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant zu

beschreiben.

Im Rahmen der Anamnese wurde besonders ausführlich nach Schulterschmerz und

Schulterdysfunktion gefragt. Auch epidemiologische Daten wie Unfallursache,

Begleitverletzungen und Berufsunfähigkeit, um nur einige zu nennen, waren von

Interesse und sollten erläutert werden.

Außerdem sollte der Frage nachgegangen werden, ob eine Abhängigkeit der

funktionellen Ergebnisse von der Art der Fraktur oder der Art der Therapie zu

erkennen ist.

Retrospektiv wurden alle Skapulafrakturen, die zwischen 1989 und 1998 in der

Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München,

Klinikum Innenstadt behandelt wurden, erfasst und die betroffenen Patienten zu

einer Nachuntersuchung eingeladen.

3

2. Grundlagen

2.1. Deskriptive und funktionelle Anatomie

Die Skapula ist eine dreiseitige und dreiwinkelige, dünne Knochenplatte, die das

Verbindungsglied zwischen dem Schultergürtel und dem Arm darstellt. Am lateralen

Winkel verdickt sich die Skapula zum Collum scapulae und bildet die Cavitas

glenoidalis, die mit dem Caput humeri als kugelförmigem Gelenkkopf artikuliert. Es

entsteht das Schultergelenk mit drei Freiheitsgraden (Flexions-, Abduktions- und

Rotationsachse). Durch die an der Gelenkpfanne ansetzende Gelenklippe wird die

Gelenkpfanne zwar etwas verbreitert, die gegenseitige Berührungsfläche zwischen

den beiden Gelenkkörpern bleibt aber klein. Die Gelenkkapsel ist schlaff und die

Stabilität des Gelenks wird durch die umgebende Schultermuskulatur erreicht. Die

Spina scapulae auf der Hinterseite des Schulterblattes ist eine Knochenerhebung,

die in ganzer Länge zu tasten ist und sich nach lateral zum Acromion verbreitert. Die

beiden Fortsätze der Skapula, das Acromion und der Processus coracoideus, bilden

mit dem verbindenden Ligamentum coracoacromiale ein osteofibröses Dach über

dem Schultergelenk, wodurch der Bewegungsraum des Armes nach oben hin

eingeschränkt wird. Die Skapula bildet zusammen mit der Clavicula den

Schultergürtel. Beiden gemeinsam sind drei Funktionen: 1. Befestigung des Armes

am Rumpf, 2. Ursprungsfläche für Schultergürtel- und Schultermuskulatur, 3.

Erweiterung des Bewegungsspielraumes des Schultergelenks [89]. Verbunden sind

die beiden Knochen durch die Articulatio acromioclavicularis, die durch zwei Bänder,

das Ligamentum acromioclaviculare und das Ligamentum coracoclaviculare,

stabilisiert wird. Die einzige gelenkige Verbindung des Schultergürtels zum Thorax

stellt die Articulatio sternoclavicularis dar, durch die die Skapula gehoben und

gesenkt und im geringen Maße auch vor- und zurückgeführt werden kann. Dadurch

wird der Umfang der möglichen Flexion und Abduktion erweitert. Die Skapula liegt

mit ihrer Vorderseite dem Brustkorb nicht flach an, sondern ist etwas nach vorne

geneigt, wodurch das Bewegungsfeld der Arme nach vorne hin verschoben wird.

Alle Schultermuskeln werden aus dem Plexus brachialis innerviert. Die sensible

Innervation erfolgt über den N. suprascapularis. Der N. suprascapularis zieht

gemeinsam mit der A. suprascapularis durch die Incisura scapulae unter dem Lig.

transversum scapulae inferius hindurch und tritt in die Fossa infraspinata ein. Am

Unterrand des Collum scapulae anastomisiert die A. suprascapularis mit der A.

circumflexa scapulae. Die großen Gefäß- Nerven- Bündel sind in lockeres

Bindegewebe so eingebaut, dass sie auch bei Elevation und Abduktion des Armes

nicht zu Schaden kommen [88].

4

Abb. 1 Skapula und Humerus von ventral und dorsal [aus Netter, Atlas der Anatomie

des Menschen]

5

Der komplexe Muskelapparat des Schultergürtels ermöglicht ein vielfältiges

Bewegungsspiel der oberen Extremität und kann nach topographischen und

funktionellen Gesichtspunkten in vier Gruppen gegliedert werden: 1. Muskeln, die

vom Schultergürtel auf den Oberarm wirken (Mm. supra- et infraspinatus, teres

minor et major, subscapularis, deltoideus, coracobrachialis), 2. Muskeln, die vom

Rumpf aus auf dem Oberarm wirken (M. pectoralis major und M. latissimus dorsi), 3.

Muskeln, die vom Rumpf aus auf den Schultergürtel wirken (Mm. rhomboideus

major et minor, levator scapulae, pectoralis minor, serratus anterior, subclavius) und

4. Muskeln, die vom Kopf auf den Schultergürtel wirken (Mm. trapezius und

sternocleidomastoideus). Die unmittelbar der Gelenkkapsel anliegenden Muskeln

werden als Rotatorenmanschette zusammengefasst. Zu ihnen gehören von hinten

nach vorne aufgelistet der M. teres minor, der M. supraspinatus, der M. infraspinatus

und der M. subscapularis. Der dicke Mantel aus oberflächlicher und tiefer

Muskulatur schützt die Skapula bei Gewalteinwirkung von außen [89].

2.2. Klassifikationen der Skapulafrakturen

Nach topographisch-anatomischen Gesichtspunkten können die Skapulafrakturen in

Corpus-, Collum-, Gelenk- und Fortsatzfrakturen sowie kombinierte Frakturen

eingeteilt werden [89]. International anerkannt ist seit 1984 die Klassifikation der

Glenoidfrakturen nach Ideberg [52]. Nach dieser Klassifikation werden die

Pfannenrandfrakturen basierend auf konventionellen anterio-posterior und seitlichen

Röntgenaufnahmen in Typ I bis VI eingeteilt. Dabei handelt es sich bei der Typ I-

Fraktur um einen vorderen Pfannenrandabbruch bzw. eine vordere Chip-Fragment-

Fraktur. Typ II-Frakturen sind untere Pfannenrandfrakturen unter Einbeziehung

eines Stücks des Collum scapulae. Bei Typ III betrifft die Fraktur den oberen

Pfannenrand und erstreckt sich durch die Basis des Coracoids. Typ IV-Frakturen

sind horizontale Frakturen durch die Gelenkpfanne, die sich in Collum und Corpus

scapulae inkomplett fortsetzen. Bei Typ V und Typ VI handelt es sich um eine

horizontale Fraktur. Bei Typ VI liegt zusätzlich eine komplette oder inkomplette

Fraktur des Collum scapulae vor.

Rüedi und Habermeyer erweiterten die Klassifikation von Ideberg und

berücksichtigten auch die übrigen Anteile der Skapula [91]. Eine Übersicht über die

Einteilung der Skapulafrakturen nach Habermeyer bieten Tabelle 1 und Abbildung 2.

Bei den A-Frakturen handelt es sich um Einfach- oder Mehrfachfrakturen des

Corpus scapulae. Quer-, Längs- und Schrägfrakturen werden miterfasst.

Fortsatzfrakturen werden unter B- Frakturen zusammengefasst, wobei Typ B1

Ausdruck einer Spina-, Typ B2 einer Processus coracoideus- und Typ B3 einer

6

Acromionfraktur ist. C-Frakturen umfassen die Frakturen des Collum scapulae. Bei

Typ C1 ist das Collum anatomicum, bei Typ C2 das Collum chirurgicum betroffen.

Letztere werden weiter in Typ C3a, kombiniert mit Clavicula- und Acromionfraktur,

und in Typ C3b, assoziiert mit der Ruptur der Ligg. coracoclaviculare und

coracoacromiale, eingeteilt.

Tabelle 1 Einteilung der Skapulafrakturen nach Habermeyer [91]

A Corpusfrakturen: einfach oder mehrfragmentär

B Fortsatzfrakturen B1 Spina B2 Processus coracoideus B3 Acromion

C Collumfrakturen C1 Collum anatomicum C2 Collum chirurgicum C3 Collum chirurgicum mit a) Clavicula- und Acromionfraktur b) Ruptur der Ligg. coracoclaviculare und coracoacromiale

D Gelenkfrakturen D1 Pfannenrandabbrüche

D2 Fossa-glenoidalis-Frakturen a) mit unterem Pfannenfragment b) mit horizontaler Skapulaspaltung c) mit coracoglenoidaler Blockbildung d) Trümmerfrakturen D3 Kombinationsfrakturen mit Collum-, bzw. Corpusfrakturen

E Kombinationsfrakturen mit Humeruskopffrakturen

D1 D2a D2b D2c

Abb. 2 Intraartikuläre Glenoidfrakturen [D-Frakturen; aus Euler und Rüedi]

Unter D-Frakturen werden die Gelenkfrakturen zusammengefasst. Dabei bezeichnet

der Typ D1 einfache Pfannenrandabbrüche und der Typ D2 Frakturen der Fossa

glenoidalis. Hier erfolgt eine weitere Unterteilung in Typ D2a mit unterem

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Pfannenfragment, Typ D2b mit horizontaler Skapulaspaltung, Typ D2c mit

coracoglenoidaler Blockbildung und Typ D2d als Trümmerfraktur der Fossa

glenoidalis. Bei Typ D3 handelt es sich um Kombinationsfrakturen der Fossa

glenoidalis mit Collum- oder Corpusfrakturen. Unter E-Frakturen werden

Kombinationsfrakturen mit zusätzlicher Fraktur des Caput humeri zusammengefasst.

2.3. Verletzungsmechanismen bei Skapulafrakturen

Die Skapula ist durch den kräftigen Weichteilmantel bestehend aus oberflächlicher

und tiefer Muskulatur und durch die flexibel gestaltete Einbindung in das

Skelettsystem gut gegenüber direkter und indirekter Gewalteinwirkung geschützt.

Skapulafrakturen mit Ausnahme der isolierten Pfannenrandfrakturen entstehen

durch beträchtliche, meist direkte Gewalteinwirkung, wie dies zum Beispiel bei

Verkehrsunfällen der Fall ist [41, 72, 73]. Die Verletzungsmechanismen bei

Skapulafrakturen sind sehr komplex und noch nicht vollständig geklärt. Auch durch

die Kontraktion antagonisierend wirkender Muskelgruppen, wie dies zum Beispiel

bei Starkstromverletzungen und Krampfanfällen der Fall ist, kann in seltenen Fällen

eine Corpusfraktur entstehen. Ursache von Collumfrakturen ist meist ein nach vorne,

hinten oder axial gerichteter Stoß, zum Beispiel beim Sturz auf die Schulter. Der

Aufprall des Caput humeri in die Fossa glenoidalis scheint für viele der Skapulahals-

und Glenoidfrakturen verantwortlich zu sein. Die Weiterleitung dieser

Gewalteinwirkung auf die Clavicula gilt als Ursache der hohen Inzidenz von

begleitenden, ipsilateralen Claviculafrakturen. Die Frakturen des Collum scapulae

sind meist eingestaucht. Unter den Collumfrakturen ist das Collum chirurgicum

häufiger als das Collum anatomicum betroffen. Nicht selten ist das Coracoid in das

periphere Fragment eingeschlossen. Die typische Frakturlinie verläuft von der

Incisura scapulae durch das Collum chirurgicum bis zu einem Punkt unterhalb des

Processus coracoideus. Die Gelenkfläche ist meist nicht verletzt. Bei gleichzeitiger

Zerreißung der coracoclaviculären oder acromioclaviculären Bänder oder bei Bruch

des Acromions bzw. des lateralen Claviculaendes können die peripheren Fragmente

durch das Gewicht des Armes und durch Muskelzug nach medial, caudal und

ventral disloziert werden. Bei der Acromionfraktur ist aufgrund der anatomischen

Lage des Fortsatzes als Mechanismus vor allem der direkte Stoß von oben auf die

Schulter anzusehen. Seltener führt indirekte Gewalt, zum Beispiel durch Stoß des

Oberarmkopfes von caudal gegen die Unterseite des Acromions, zur Fraktur des

Fortsatzes. Es können auch Abrissfrakturen des Acromions auftreten, die durch den

Zug des M. deltoideus dislozieren und zu einer Pseudarthrose führen können.

Isolierte Frakturen des Coracoids sind selten. Sie sind häufig kombiniert mit AC-

8

Gelenk-Sprengungen, lateralen Claviculafrakturen, Acromionfrakturen oder

Humeruskopffrakturen. Coracoidfrakturen können durch indirekte oder direkte

Gewalteinwirkung oder als Abrissfrakturen entstehen. Dislokationen können bei

gleichzeitiger Ruptur der breiten Bandverbindungen (Ligg. coracoacromiale und

coracoclaviculare) oder bei peripheren Abrissfrakturen lateral des Lig.

coracoacromiale entstehen. Zu isolierten Pfannenrandfrakturen kommt es häufig

durch Sportverletzungen. Dabei stehen Sportarten wie Ringen, Skifahren und

Snowboardfahren besonders im Vordergrund. Bei Pfannenrandfrakturen ist der

wahrscheinlichste Traumamechanismus eine Dislokation des Humeruskopfes. Eine

vorangegangene Schulterdislokation im Sinne von Luxation oder Subluxation wird in

2/3 aller Fälle mit D1-Frakturen angetroffen [54]. Eventuell ist diese Zahl noch zu

niedrig, wenn man von spontanen Repositionen vor der Untersuchung ausgeht.

Umgekehrt wurden bei Untersuchungen von Schultergelenksdislokationen in 8 bis

20 % der Fälle Chip-Fragment-Frakturen gefunden [50]. Die häufiger auftretende

vordere Luxation führt zur Absprengung eines Fragments des vorderen

Pfannenrandes und die wesentlich seltenere hintere Luxation zum Abbruch des

hinteren Pfannenrandes. Eine kräftige und plötzlich eintretende Kontraktion des M.

trizeps brachii, wie dies zum Beispiel beim Werfen eines Balles der Fall ist, kann zu

einer Abrissfraktur am unteren Pfannenrand führen. Frakturen mit kleinen

Fragmenten werden mit einem indirekten Trauma, auf den ausgestreckten Arm

einwirkend, in Verbindung gebracht [6, 90]. Seltener sind größere Gelenkabbrüche

und Gelenkstückfrakturen, die durch Stauchung bei seitlicher Gewalteinwirkung auf

den Oberarmkopf entstehen [50]. Große Chip-Frakturen werden als Konsequenz

eines direkten Traumas angesehen, zum Beispiel beim Sturz auf die Schulter.

Sowohl kleine als auch große Pfannenrandabbrüche können auch als Folge eines

direkten Traumas oder avulsiv wirkender Kräfte entstehen, die auf die Gelenkkapsel

bei einer Dislokation des Humeruskopfes einwirken [78].

2.4. Typische Begleitverletzungen

Die Skapulafraktur ist in den meisten Fällen von verschiedensten anderen

Verletzungen begleitet [3, 55, 72, 90, 115]. Die isolierte Skapulafraktur ist selten [3].

Beschrieben werden im Folgenden zum einen die Begleitverletzungen, die direkt mit

der Schulterblattfraktur assoziiert sind und die Schulterregion selbst betreffen. Zum

anderen werden die Verletzungen, die mit der Art des Traumas zusammenhängen

und andere Körperregionen und Organsysteme betreffen, erläutert.

Zu den Verletzungen, die in direktem Zusammenhang mit der Fraktur der Skapula

stehen, gehören knöcherne Verletzungen des Schultergürtels und des Humerus,

9

Verletzungen der umgebenden Gefäß-, Nervenbündel und Weichteile. Fast die

Hälfte aller Patienten mit Skapulafrakturen weist eine zweite knöcherne Verletzung

des Schultergürtels auf [38, 54, 73]. Dabei ist eine zusätzliche Claviculafraktur am

häufigsten zu beobachten [3, 72, 73, 75]. Des Weiteren kann es, vor allem bei

Pfannenrandfrakturen mit Luxation [53], zu Impressionen am dorsolateralen Rand

des Caput humeri, den Hill-Sachs-Läsionen, kommen. Auch regelrechte

Impressionsfrakturen an der Humeruskopfkalotte kommen vor. Diese werden vor

allem im Zusammenhang mit Acromionfrakturen bei indirektem Trauma beobachtet

[50].

Ein Ausriss des Plexus brachialis tritt in erster Linie durch die enge Nachbarschaft

und den Verletzungsmechanismus bei Acromionfrakturen und auch bei

Coracoidfrakturen auf [50]. Der Nervus suprascapularis wird des Öfteren bei

Frakturen des Collum chirurgicum auf Höhe der Incisura scapulae [26] und bei

basisnahen Acromionfrakturen [50] in Mitleidenschaft gezogen. Ebenso kann es zu

Schädigung des Nervus axillaris [72], zu Verletzungen der Arteria axillaris [103] und

der Arteria subclavia kommen.

Aus der Tatsache, dass Skapulafrakturen mit Ausnahme der einfachen

Pfannenrandabbrüche meist durch direkte Traumata mit hoher kinetischer Energie

verursacht werden, lassen sich die oft schweren, andere Körperregionen und

Organsysteme betreffenden Begleitverletzungen erklären. Am häufigsten ist hier der

Thorax betroffen. Einfache Rippenfrakturen und die Rippenserienfraktur sind die

häufigsten Begleitverletzungen, gefolgt von Pneumothoraces, Hämatothoraces und

Lungenkontusionen [3, 72, 73, 75, 105]. Des Weiteren kommt es zu

Schädelhirntraumata, Schädelfrakturen, Tibia- und Fibulafrakturen, Radius-, Ulna-,

und Humerusfrakturen und seltener zu Milz-, Leberruptur und Nierenkontusion [3,

72, 73, 75, 106, 116].

2.5. Diagnostik von Skapulafrakturen

Zur Diagnostik von Skapulafrakturen gehört in erster Linie die konventionelle

Röntgendiagnostik, aber auch andere bildgebende Verfahren wie die Sonographie,

die Computertomographie, das Computerpneumogramm und die

Kernspintomographie werden zunehmend eingesetzt. Nur durch eine ausreichende

radiologische Diagnostik kann eine Skapulafraktur klassifiziert und das Ausmaß

einer bestehenden Fragmentdislokation festgelegt werden [12]. Wenn nicht sehr

sorgfältig nach einer möglichen Skapulafraktur gefahndet wird, wird sie auf normalen

Thoraxaufnahmen oft übersehen [3, 47, 105]. Die meisten Skapulafrakturen lassen

10

sich zwar durch Röntgenaufnahmen im a.p.-Strahlengang diagnostizieren [62],

insbesondere extraartikuläre Skapulafrakturen werden aber auf konventionellen

anteroposterioren und seitlichen Aufnahmen zum Teil trotz aller Aufmerksamkeit

nicht erkannt [47, 78]. Bei Kombinationsfrakturen ist nicht die extensive

Röntgendiagnostik mit zahlreichen Aufnahmen, sondern vielmehr die Darstellung

derjenigen Bereiche wichtig, aus denen sich bei einer Fraktur die Indikation zur

operativen Behandlung ergeben kann [56, 67, 75, 107].

Zu den Standardaufnahmen bei Verdacht auf eine Skapulafraktur gehört in jedem

Fall die anteroposteriore Aufnahme im Stehen, auf der vor allem der Gelenkspalt

eingesehen werden kann. In 45 Grad zur Vertikalen bei Atemstillstand und

Exspiration ausgeführt wird sie auch als „true a.p.“-Aufnahme bezeichnet. Hier soll

die Gelenkfläche überlagerungsfrei zur Darstellung kommen. Es können sowohl

Collumfrakturen als auch Fortsatzfrakturen in dieser Projektion diagnostiziert

werden. In der anteroposterioren Aufnahme kann durch eine 20 Grad Neigung des

Zentralstrahls nach caudal die Incisura scapulae überlagerungsfrei dargestellt

werden [26]. Der laterale Rand der Skapula wird dargestellt, indem der Arm in der

anteroposterioren Ansicht um 90 Grad abduziert wird.

Eine weitere standardmäßig angefertigte Projektion ist die axiale Aufnahme der

Schulter, wenn der Patient in der Lage ist, den Arm um minimal 60° zu abduzieren.

In dieser Projektion kann eine mögliche Verschiebung von Fragmenten in der

Sagittalebene beurteilt werden. Es können Frakturen des Glenoids, des Acromions

und des Coracoids dargestellt werden. Die axillare Aufnahme bringt

Schulterblattfrakturen, die parallel zur Margo superior scapularis verlaufen, zur

Darstellung. Solche Frakturen setzen sich oft in die Gelenkpfanne fort und eine

genaue Frakturbeurteilung ist aufgrund der möglichen Operationsindikation wichtig.

Bei Collumfrakturen wird die axiale Projektion ergänzend zur a.p.-Aufnahme

angefertigt. Auch bei Glenoid- und Fortsatzfrakturen kann diese Projektion

zusätzliche Informationen bringen.

Die Scapula-Y-Aufnahme ist eine regelmäßig durchgeführte Aufnahme zur besseren

Beurteilung einzelner Fragmente bei Humeruskopf- und Skapulafrakturen. Es

handelt sich um eine tangential zur Skapula gerichtete Aufnahme, in der die Stellung

des Humeruskopfes zur Gelenkpfanne dargestellt wird.

Bei konventionellen Röntgenaufnahmen ist darauf hinzuweisen, dass das Os

acromiale in manchen Fällen mit einer Fraktur verwechselt werden kann. Zum

Ausschluss dieser anatomischen Variation, die in 60 % der Fälle beidseits auftritt

[65], sollte eine vergleichende Schulteraufnahme der Gegenseite gemacht werden

[3].

11

Bei polytraumatisierten Patienten wird die Skapulafraktur des Öfteren auf einer

notfallmäßig durchgeführten Thorax-Übersichtsaufnahme diagnostiziert. Ist kein

therapeutischer Eingriff indiziert, wird auf die weiteren, den Patienten zusätzlich

belastenden Schulteraufnahmen verzichtet. Gerade bei polytraumatisierten

Patienten werden Skapulafrakturen häufig übersehen [47].

Teils für den Nachweis einer konventionell nicht darstellbaren und teils für die

genauere Darstellung einer bekannten Fraktur, zum Beispiel im Hinblick auf eine

notwendige Operation, muss zusätzlich zu einer konventionellen Röntgenaufnahme

häufig eine Computertomographie durchgeführt werden. Vor allem begleitende

Verletzungen bindegewebiger Strukturen, die auf konventionellen Aufnahmen nicht

zur Darstellung kommen, können durch CT-Aufnahmen identifiziert werden [71]. Das

CT-Pneumogramm gibt Hinweise auf eine mögliche Schädigung der Gelenkkapsel.

Sonographie und Kernspinntomographie geben in erster Linie Auskunft über

Weichteilschädigung. Hämatome, Ergüsse, Muskeln, Sehnen und deren Schädigung

können dargestellt werden.

Die diagnostische Arthroskopie wird eingesetzt, um dem Untersucher eine

umfassende Beurteilung der Schultergelenksstrukturen zu ermöglichen.

Bei einem Incisura-Scapulae-Syndrom und bei anderen traumatisch bedingten

Nervenschädigungen kann die Durchführung einer Elektromyographie hilfreich sein

[43].

2.6. Operative Therapie

Corpusfrakturen der Skapula sind selten stark disloziert und werden gegebenenfalls

mit einer Schraubenosteosynthese oder einer Zuggurtung versorgt.

Frakturen der Spina scapulae werden bei signifikanter Dislokation operativ mit

interfragmentären Schrauben und/oder Draht versorgt.

Frakturen des Processus coracoideus werden besonders dann operativ versorgt,

wenn der Bruchspalt an der Basis verläuft und durch die Schädigung des

Bandapparates eine Dislokation des Fortsatzes und damit verbunden eine

Kompression des neurovaskulären Bündels vorliegt. Bei Frakturen der

Coracoidspitze handelt es sich meist um Ausrissfrakturen, die durch den Zug des

ansetzenden kurzen Kopfes des M. bizeps brachii und des M. coracobrachialis

verursacht werden. Bei Sportlern kann in diesem Fall eine Operation mit Refixation

des Fragments indiziert sein.

Durch den Zug des M. deltoideus kann ein frakturiertes Acromion nach unten hin

dislozieren. In diesem Fall ergibt sich die Indikation zur offenen Reposition und

12

Fixation mit Schrauben, einer Platte oder bei starker Dislokation mit einer

Kombination aus Schraube und Zuggurtung (Abb. 3).

Abb. 3 Acromionfraktur, versorgt mit Schraube und Zuggurtung

Bei den Skapulahalsfrakturen wird zwischen Frakturen des Collum anatomicum und

des Collum chirurgicum unterschieden. In beiden Fällen sind Dislokation und

Instabilität Operationskriterien. Bei der anatomischen Skapulahalsfraktur ist ein

operativer Eingriff indiziert, wenn die Fraktur nicht eingestaucht ist und der lange

Kopf des M. trizeps brachii, der am Tuberculum infraglenoidale ansetzt, das laterale

Fragment signifikant nach distal zieht und nach lateral abkippt. Die Stabilisation wird

hier mit zwei oder drei Zugschrauben oder einer Plattenosteosynthese erreicht. Eine

Fraktur des Collum chirurgicum kann mit einer starken Dislokation des lateralen

Skapulawinkels einhergehen. Der Grad dieser Dislokation ist abhängig davon, ob

und in welchem Maße die Ligg. coracoacromiale und coracoclaviculare geschädigt

sind und/oder ob die Clavicula frakturiert ist. Die Muskelkraft und das Gewicht des

Armes zieht das laterale Fragment nach distal und anteromedial. Dies stellt eine

Indikation zur operativen Versorgung mit Wiederherstellung der anatomischen

Beziehungen dar.

Abb. 4 Fraktur des Collum chirurgicum mit ipsilateraler Claviculafraktur, versorgt mit

Schraubenosteosynthesen

13

Ist das Fragment bei erhaltenen Bandverbindungen nur geringgradig disloziert und

besteht eine begleitende Claviculafraktur kann allein durch die Schienung des

Schlüsselbeins eine stabile Frakturlage erreicht werden. Bei höhergradigen

Dislokationen wird die Fraktur mit einer Abstützplatte stabilisiert (Abb. 4). Bei

Frakturen des Collum chirurgicum kann es bei einer Läsion des Nervus

suprascapularis mit Funktionseinschränkung der Mm. supra- und infraspinatus zur

Notwendigkeit einer Neurolyse kommen.

Postoperativ wird bei Frakturen der Skapula ohne Gelenkbeteiligung eine

kurzfristige Ruhigstellung über einige, maximal acht Tage empfohlen. Im Anschluss

sollte mit krankengymnastisch angeleiteten, aktiven Bewegungsübungen begonnen

werden.

Betrifft die Fraktur nur den Pfannenrand ist vor allem die Wiederherstellung und

Erhaltung der Gelenkstabilität von großer Wichtigkeit und gilt als

Operationsindikation. Die operative Versorgung der Pfannenrandfrakturen ist in

jedem Fall bei instabilem glenohumeralen Gelenk angezeigt, um einer

rezidivierenden oder permanenter Dislokation vorzubeugen. Ein weiteres Ziel ist die

Rekonstruktion der knöchernen Pfanne, zum Beispiel durch eine

Schraubenosteosynthese. Ist das Fragment sehr klein kann alternativ zur Refixation

auch eine Resektion vorgenommen werden. Im Rahmen von D1-Frakturen kommen

häufig stabilisierende, operative Verfahren zum Einsatz. Hier ist vor allem die

Operation nach Bankart zu nennen, bei der über einen vorderen Zugang das

Labrum mit den Kapselstrukturen gefasst und am Pfannenrand fixiert wird.

Abb. 5 Glenoidfraktur, vor und nach der Versorgung mit einer Kortikalisschraube

14

Bei der Behandlung von Glenoidfrakturen steht die Vermeidung einer langfristigen

Inkongruenzarthrose und Funktionseinschränkung im Vordergrund. Bei signifikanter

Dislokation reicht die konservative Therapie nicht aus, um eine Kongruenz zu

erreichen und es muss offen reponiert und fixiert werden. Die Operationsverfahren

bei Gelenkfrakturen sind abhängig vom Frakturtyp nach Habermeyer. Bei einer D2a-

Fraktur wird in der Regel ein vorderer oder axillärer Zugang gewählt und das

Fragment mit einer Kortikalisschraube fixiert (Abb. 5). Die D2b-Fraktur kann mit

einer Drittelrohr- oder Rekonstruktionsplatte versorgt werden. Bei D2c-Frakturen

wird das Fragment meist mit Zugschrauben in kraniocaudaler Richtung fixiert.

Eventuell kann die vollständige Resektion oder Teilresektion des distalen

Claviculaendes notwendig sein.

Kombinierte Skapulafrakturen treten oft und gewöhnlich bei Patienten mit multiplen

anderen Verletzungen im Rahmen von schweren Traumata auf. In diesen Fällen

muss häufig von einer primären operativen Behandlung des Skapulafraktur aufgrund

der lebensgefährlichen Begleitverletzungen abgesehen werden. Im Falle einer

dislozierten Glenoidfraktur sollte allerdings zumindest eine sekundäre operative

Versorgung angestrebt werden, um Funktionseinschränkungen und eine mögliche

Arthrose im Verlauf zu vermeiden. Diese sekundären Operationen sind aufgrund von

bereits eingesetzter Kallusbildung und Vernarbung technisch sehr anspruchsvoll.

Die Skapula kann über vier Standardzugänge von anterior, posterior, lateral und

superior operativ versorgt werden.

Ein anteriorer Zugang wird bei Frakturen des vorderen und unteren Pfannenrandes

sowie bei einer Fraktur des Processus coracoideus gewählt. Die Inzision wird im

Sulcus deltoideopectoralis vorgenommen und die Sehne des M. subscapularis nahe

seinem Ansatz durchtrennt. Der vordere Zugang ist auch Zugang der Wahl bei dem

operativen Verfahren nach Bankart.

Der posteriore Zugang wird vor allem bei Frakturen des Skapulahalses, des Margo

lateralis und bei dorsalen Frakturen der Fossa glenodalis bevorzugt. Die Haut wird

bogenförmig vom Acromion über die Spina scapulae zum unteren Winkel hin

inzidiert. Die Dissektion wird zwischen dem M. infraspinatus und dem M. teres minor

fortgeführt, wobei der Nervus suprascapularis und die begleitenden Gefäße

geschont werden.

Bei dem weniger bekannten lateralen Zugang wird der Margo lateralis der Skapula

über die Präparation zwischen dem M. infraspinatus und dem M. teres minor

erreicht. Nach kranial hin kann anschließend unter Schonung des N. axillaris der

15

hintere Recessus axillaris eröffnet und der untere Teil der Gelenkpfanne eingesehen

werden.

Sowohl die vordere als auch die hintere Pfanne kann über den Zugang von superior

operativ versorgt werden. Der Zugang verläuft zwischen der Clavicula und der Spina

scapulae, weit lateral. Unter Berücksichtigung des N. suprascapularis wird der M.

supraspinatus in der Fossa supraspinatus nach hinten oder vorne bewegt, um

entweder die vordere oder hintere Hälfte der Gelenkpfanne zu erreichen.

Sowohl für die diagnostische als auch für die therapeutische Arthroskopie wird über

einen dorsalen Zugang die Optik und über einen ventralen Zugang die Arbeitskanüle

eingebracht.

2.6.1. Postoperative Komplikationen

Nerven und Weichteile können iatrogen in Mitleidenschaft gezogen werden. Beim

Zugang von dorsal besteht die Gefahr, den N. suprascapularis, der unmittelbar nach

seinem Durchtritt durch die Incisura scapulae in den M. infraspinatus eintritt, zu

schädigen. Auch der N. axillaris, gemeinsam mit den Vasa circumflexa humeri an

der Unterfläche des M. deltoideus verlaufend, kann bei einem Zugang von dorsal

verletzt werden. Ein weiterer Nachteil der hinteren Zugänge ist die häufig

beobachtete, ausgeprägte Narbenbildung. Des Weiteren können Hämatome,

Infektionen, Wundheilungsstörungen und Bruch oder Lockerung von metallischen

Implantaten auftreten. Auch die postoperative Instabilität, die meist einen erneuten

Handlungsbedarf mit sich bringt, zählt zu den möglichen Komplikationen.

2.7. Konservative Therapie

Bei der konservativen Therapie der Skapulafraktur wird stets eine möglichst

frühfunktionelle Behandlung angestrebt.

Bei Frakturen des Corpus scapulae verhindern die breitflächigen Ansätze des

Muskelmantels zumeist eine gröbere Dislokation der Fragmente und sorgen für eine

natürliche Ruhigstellung und befriedigende Stabilisierung der Fraktur [29]. Darüber

hinaus wird der Knochen durch die Muskelansätze optimal mit Gefäßen versorgt, so

dass eine rasche knöcherne Heilung gesichert ist. Bei den Corpusfrakturen wird

mehrheitlich ein konservatives Vorgehen als ausreichend angesehen [3, 14, 22, 36,

45, 53, 75].

Je peripherer die Fraktur lokalisiert ist, desto ungünstiger sind die anatomischen

Voraussetzungen. Die umgebende Muskulatur ist weniger ausgeprägt und die

optimalen Bedingungen der Frakturheilung vermindert.

16

Die Fraktur des Collum anatomicum wird bei fehlender Dislokation ebenfalls

konservativ mit Ruhigstellung zu Beginn und krankengymnastischer Anschluss-

therapie behandelt. Eine Fraktur des Collum chirurgicum kann konservativ behandelt

werden, wenn die coracoacromialen Bänder und das Schlüsselbein intakt sind.

Fortsatzfrakturen des Acromions und der Spina scapulae werden bei minimaler

Dislokation konservativ therapiert.

Kombinationsfrakturen werden, wenn keine Dislokation oder Gelenkbeteiligung

vorliegt, häufig konservativ therapiert.

Bei der konservativen Therapie von Skapulafrakturen wird im Allgemeinen eine

kurze Ruhigstellung in einem Desault-Verband, einer Gilchrist- oder Velpeau-

Schlinge durchgeführt [14, 67, 73, 91]. Über die Dauer der Ruhigstellung gibt es

unterschiedliche Ansichten. Während früher für 6-8 Wochen immobilisiert wurde [7],

empfehlen die Autoren derzeit eine Mobilisierung „so früh es die Begleitverletzungen

erlauben“ [51], nach drei Tagen [25, 29] oder in einem Zeitraum von bis zu drei

Wochen [71]. Im Anschluss sollte eine frühfunktionelle Behandlung mit einer

langsamen Steigerung aktiver Übungen erfolgen [25, 72, 75, 82, 91].

Auch Gelenkfrakturen können bei fehlender Dislokation konservativ therapiert

werden. Eine Reposition des Humeruskopfes kann geschlossen und mit

nachfolgender Ruhigstellung im Gilchristverband durchgeführt werden. Im

Allgemeinen wird zunächst eine Ruhigstellung und nach einer Woche gutdosierte

aktive Krankengymnastik empfohlen [3, 46, 74].

Die möglichst früh einsetzende funktionelle Behandlung der Skapulafraktur steht in

jedem Fall im Vordergrund der konservativen Behandlung. Die Ruhigstellung durch

Verbände beschränkt sich auf die Schmerzbekämpfung während der ersten Tage

nach dem Trauma [45].

2.8. Spätkomplikationen

Als Spätkomplikationen der operativen und konservativen Therapie sind die

funktionelle Einschränkung, Schmerzen und eine sich entwickelnde Arthrose zu

nennen. Vor allem bei den isolierten Pfannenrandabbrüchen ist auch die Instabilität

der Schulter erwähnenswert. Als Impingement bezeichnet man eine schmerzhafte

Funktionsbeeinträchtigung des Schultergelenkes bei chronischer Überlastung.

Besonders beansprucht wird das Gelenk bei Sportarten wie Tennis, Golfspielen,

Schwimmen, Werfen und durch das Tragen schwerer Lasten, aber auch durch

Alltagsbewegungen, wenn die Gewebe und anatomischen Verhältnisse nach einer

Fraktur oder einer anderen Verletzung verändert sind. Die Ursache ist ein

17

zunehmende Einklemmung der Supraspinatussehne zwischen dem Tuberculum

majus und dem Schulterdach.

Die Spätkomplikationen werden im Ergebnisteil unter den Abschnitten zur

Anamnese, subjektiven Beurteilung, klinischen Untersuchung, Schulterfunktions-

beurteilung nach Constant und radiologischen Diagnostik dargestellt.

18

3. Fragestellung

Zunächst sollte das Patientengut mit Skapulafrakturen epidemiologisch

charakterisiert werden. Die Akten von 154 Patienten mit 157 Skapulafrakturen

wurden studiert und ausgewertet. Folgenden Fragestellungen wurde dabei

nachgegangen:

1a. Wie ist das Alter und das Geschlecht der betroffenen Patienten?

1b. Wie kommt es zu einer Fraktur der Skapula?

1c. Welche weiteren Verletzungen treten begleitend auf?

1d. Welche isolierten und kombinierten Frakturen der Skapula zeigt das

Gesamtkollektiv?

1e. Welchen Beruf und welche Sportarten konnten die Patienten vor der Verletzung

ausüben und wie hat sich ihr Leben in Bezug auf die Alltagsaktivitäten verändert?

Verschiedenen Fragestellungen bezüglich der Häufigkeitsverteilung und der

Ätiologie von Skapulafrakturen sollte nachgegangen werden. Die Einteilung der

Frakturen erfolgte entsprechend der Klassifikation nach Habermeyer.

2a. Welche Frakturtypen lagen bei dem betrachteten Patientengut vor?

2b. Gibt es mögliche Ursachen für eine Gewichtung zugunsten eines bestimmten

Frakturtypen?

Es gibt bisher nur wenige Veröffentlichungen über Spätergebnisse von operativ

versorgten Skapulafrakturen. Häufig wurden keine etablierten Scores verwendet und

subjektive Kriterien nicht berücksichtigt. Deshalb wurden in der vorliegenden Arbeit

Nachuntersuchungen mit genauer Funktionsanalyse und der Schulterfunktions-

beurteilung nach Constant durchgeführt:

3a. Zu welchen Resultaten führen operativ und konservativ versorgte Frakturen der

Skapula?

3b. Gibt es einen Zusammenhang zwischen Frakturtyp und funktionellem Ergebnis?

Da subjektive Kriterien in bisherigen Studien häufig unberücksichtigt blieben, wurde

im Rahmen der Nachuntersuchung ein intensives Patientengespräch geführt und

eine detaillierte Anamnese erhoben.

4a. Wie schätzen die Patienten selbst das funktionelle Ergebnis ein? Besteht eine

Einschränkung durch Schmerz und/oder Schulterdysfunktion?

4b. Welche Rolle spielt die sportliche Aktivität?

19

4. Methodik

Die Studie setzte sich zusammen aus der Aktenauswertung und klinischen

Nachuntersuchung von Patienten, die zwischen 1989 und 1998 aufgrund einer

Skapulafraktur in der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Universitätsklinik

München Innenstadt behandelt wurden.

154 Patienten mit 157 Skapulafrakturen konnten aus den stationären

Aufnahmebüchern der Klinik ermittelt werden. Die aus den Krankenakten erhobenen

Daten wurden dokumentiert und die betroffenen Patienten schriftlich und telefonisch

zu einer Nachuntersuchung eingeladen. Insgesamt konnten 73 Patienten mit 74

Skapulafrakturen in einem Zeitraum von 18 Monaten persönlich befragt und klinisch

untersucht werden. Anhand des ausführlichen Patientengespräches und mit Hilfe

eines Fragebogens konnten bei diesen Patienten auch subjektive Parameter erfasst

werden. Das Angebot, die Untersuchung zu hause durchzuführen, wurde nur in zwei

Fällen wahrgenommen. Aufgrund der mangelnden Bereitschaft, an der Studie

teilzunehmen, wurde ein Fragebogen zur Erhebung der Scores nach Constant und

Kohn entworfen und 13 bereitwilligen Patienten zugeschickt. 53 Patienten waren

entweder unbekannt verzogen oder nicht bereit, an der Studie teilzunehmen.

Einigen Patienten war der Aufwand zu groß, andere waren sehr unzufrieden und

stellten sich keinem weiteren Gespräch und wieder andere waren sehr zufrieden, so

dass sie eine Nachuntersuchung für unnötig hielten. 15 Patienten mit 17

Skapulafrakturen waren inzwischen verstorben.

4.1. Auswertung der Patientenakten

Die Studie begann mit der Auswertung von 154 Krankenakten [siehe Anhang:

Aktenauswertung]. Dabei interessierten Alter und Geschlecht, die Ursache und Art

des Traumas, die vorhandenen Begleitverletzungen, die Diagnose und der Zeitraum

zwischen der Verletzung und der Diagnosestellung. Des Weiteren wurde der

Zeitraum zwischen der Diagnosestellung und dem Beginn der Therapie, die Art der

Therapie und die Komplikationen im Verlauf, die Dauer des stationären Aufenthaltes

und die Dauer der Berufsunfähigkeit festgehalten.

4.2. Anamnese

Die Untersuchung begann mit der Erhebung der Anamnese, um die Informationen

aus den Krankenakten zu vervollständigen, einen ersten Eindruck über den

Patienten und seinen derzeitigen Zustand zu erhalten und um subjektive Parameter

zu erfassen.

20

Nachdem die betroffene und die dominante Armseite ermittelt wurden, schilderte der

Patient das Trauma, seine damit verbundenen Beschwerden und die Art der

Therapie in eigenen Worten. Es interessierte, ob der Patient primär operativ oder

konservativ behandelt worden war, ob und wie lange der betroffene Arm

ruhiggestellt und krankengymnastisch versorgt wurde und wie oft eine klinische und

radiologische Nachkontrolle erfolgte. Der Patient wurde nach seinem Beruf und nach

Art und Häufigkeit seiner sportlichen Aktivität vor und nach dem Unfall gefragt.

Es wurde nach aktuellen Beschwerden wie Schmerz, Bewegungseinschränkung,

Kraftlosigkeit, Sensibilitätsstörung oder Behinderung in bestimmten Situationen

gefragt.

Um den Schmerz genauer differenzieren zu können, war von Interesse, ob der

Schmerz in tageszeitlichen Abhängigkeiten einsetzte, ob er belastungsabhängig

oder auch in Ruhe spürbar war. Der Patient beschrieb die Lokalisation und die Art

des Schmerzes. Zur Auswertung des subjektiven Schmerzempfindens, bestimmte

der Patient die Intensität des Schmerzes auf einer Skala von 0-15 (15:

Schmerzfreiheit) nach Constant und nach einer vorgegebenen Einteilung von keine

Schmerzen (0 Punkte) bis Bewegungsunfähigkeit durch Schmerzen (5 Punkte) nach

Hawkins und Bokor [siehe Anhang: Nachuntersuchung].

Eine Minderung seiner Kraft sollte der Patient selbst mit vorgegebenen

Antwortmöglichkeiten von keine bis deutlich beurteilen. Die subjektive Beurteilung

der Kraftminderung ging in die Gesamtbewertung nach dem Constant-Score ein.

4.3. Score 1 nach Kohn, subjektive Bewertung

Zur Auswertung der rein subjektiven Behandlungsergebnisse wurde der subjektive

Score 1 nach Kohn gewählt [118]. In ihm werden Fragen bezüglich Schmerz,

Beweglichkeit, Instabilität und Aktivitätseinschränkung gestellt und jeweils zwischen

drei und fünf Antwortmöglichkeiten vorgegeben [siehe Anhang: Patienten-

fragebogen]. Nur eine der Antworten darf markiert werden. Dieser Antwort entspricht

ein bestimmter Punktwert. Die Zuordnung der Beurteilung bezogen auf den

Punktwert ist in Tabelle 2 aufgeführt.

Tabelle 2 Bewertung der Punkte nach Kohn [18]

90-100 Punkte sehr gut 80- 89 Punkte gut 70- 79 Punkte befriedigend < 69 Punkte schlecht

21

Insgesamt können maximal 100 Punkte erreicht werden. Dem Schmerz und der

Beweglichkeit kommen mit jeweils zu erreichenden 35 Punkten die größte

Bedeutung zu. Auf die Instabilität entfallen maximal 15 Punkte, auf die

Einschränkung der Aktivität 10 Punkte und auf die Fähigkeit, Arbeiten über Kopf zu

verrichten 5 Punkte.

4.4. Klinische Untersuchung: Inspektion, Palpation, spezielle Tests und

Bewegungsumfang

Die klinischen Untersuchungen wurden von zwei Doktoranden durchgeführt, die im

Vorfeld in die Untersuchungstechniken eingewiesen wurden. Unabhängig vom

Zeitpunkt der Verletzung sollte eine umfangreiche Untersuchung unter

Berücksichtigung struktureller und funktioneller Gesichtspunkte erfolgen.

4.4.1. Inspektion

Zu Beginn der klinischen Untersuchung wurde der Patient inspiziert und ein

allgemeiner Eindruck der Schulterfunktion im Hinblick auf die Symmetrie und

Harmonie der Bewegungen dokumentiert. Um den Zustand der Muskulatur

orientierend beurteilen zu können, wurde auf einen bei einer Schwäche des M.

trapezius auftretenden einseitigen Schultertiefstand und auf eine bei einer

Schwäche des M. serratus auftretende Skapula alata geachtet. Des Weiteren

wurden die sichtbaren und für die Funktion der Schulter relevanten Muskeln (M.

supraspinatus, M. infraspinatus, M. trapezius und M. deltoideus) im Seitenvergleich

beurteilt. Ein einseitiger Claviculahochstand oder ein prominentes Acromioclavicular-

gelenk wurden als möglicher Hinweis auf eine ältere Fraktur dokumentiert. Darüber

hinaus interessierte bei operierten Patienten der Zustand der Operationsnarbe und

des umgebenden Gewebes.

4.4.2. Palpation: Druckpunkte, Codmangriff, Sensibilität

Im Anschluss an die Inspektion wurde an beiden Schultern das

Acromioclaviculargelenk, das Sternoclaviculargelenk, der Processus coracoideus,

das Tuberculum majus, das Tuberculum minus, der Sulcus bicipitalis und die Spina

scapulae palpiert. Löste der Druck auf einen der genannten Punkte Schmerzen aus,

so wurde dies als Hinweis auf eine mögliche Funktionsstörung dokumentiert.

Druckschmerz am Coracoid oder am Tuberculum majus können als Zeichen eines

Impingement auftreten, Schmerzen im Verlauf des Sulcus bicipitalis können

Ausdruck einer Schädigung der langen Bizepssehne sein [13]. Eine tastbare

Gelenkstufe, eine Instabilität im Acromioclavicular- oder Sternoclaviculargelenk

22

sowie ein durch Druck hervorgerufener Schmerz im jeweiligen Gelenkspalt können

auf eine zurückliegende Fraktur hinweisen.

Unregelmäßigkeiten des Schulterblattes können nach einer Fraktur tastbar sein.

Mit dem sogenannten Codmangriff wurden Schnappen, Reiben, Krepitationen oder

Schmerzen im Gelenk bei passiver Bewegung erfasst. Diese objektiven oder

subjektiven Eindrücke bei Anwendung des Codmangriffes treten bei Fehlstellungen

im Gelenk nach Frakturen, durch Narbenbildung nach Verletzungen der Weichteile

oder bei Schädigung der Rotatorenmanschette auf und sind nicht spezifisch

hinweisend auf eine bestimmte Pathologie.

Um herauszufinden, ob es sich bei beschriebenen Sensibilitätsstörungen um diffuse

Ausfälle oder um eine spezifische Nervenschädigung handelte, wurden die genaue

Lokalisation und die Ausbreitung der Empfindungsstörung geprüft.

4.4.3. Spezielle Tests zum Acromioclaviculargelenk, Impingement und zur

Rotatorenmanschette

Druckschmerzhaftigkeit bei der Palpation, vertikale und horizontale Verschieblichkeit

im Gelenk und eine schmerzhafte Abduktion über 120 Grad (AC-painful arc) können

einen Hinweis auf ein pathologisches Acromioclaviculargelenk (AC-Gelenk) geben.

Als zusätzlicher Test dient der Horizontaladduktionstest, bei dem der Untersucher

den Arm des Patienten vorn über dessen Brust hinweg zur Gegenseite führt. Im

Falle der Schmerzauslösung im AC-Gelenk ist der Test positiv und damit ebenfalls

hinweisend auf eine Pathologie im Acromioclaviculargelenk.

Ein Test zur Überprüfung eines Impingements besteht darin, dass der Patient seine

Arme aus der Null-Grad-Stellung maximal abduziert und wieder adduziert. Typisch

ist ein Schmerz zwischen 60 und 120 Grad bei der aktiven Bewegung (painful arc).

Die passive Bewegung ist dagegen schmerzfrei möglich. Bei dem Impingementtest

nach Neer fixiert der Untersucher das Schulterblatt mit der einen Hand und bringt

mit der anderen Hand den Arm des Patienten in eine Abduktions-

Innenrotationsstellung, wodurch ein Anstoßen des Tuberculum majus am

Schulterdach provoziert wird. Der Test ist positiv, wenn der Patient einen Schmerz

empfindet.

Mit den Rotatorentests werden die einzelnen Anteile der Rotatorenmanschette auf

ihre Funktion hin überprüft. Für die Funktion ist entscheidend, dass der Muskel

ausreichend trainiert ist und dass die anatomischen Strukturen (muskulotendinöser

Apparat) nicht beeinträchtigt sind. Das klinische Bild einer Schädigung der für die

Bewegung im Schultergelenk zuständigen Muskeln kann unabhängig von der

Pathologie sehr variieren. Es reicht von der subtilen Kraftminderung bis hin zur

23

völligen Kraftlosigkeit. Bei einem positiven Testausfall ist es dem Untersucher nicht

möglich, eine Aussage über die Ursache der Funktionsstörung (Verkalkung,

Tendinitis, Rotatorenmanschettenruptur) zu machen, sondern nur darüber, welcher

Anteil der Rotatorenmanschette betroffen ist und eventuell, ob es sich um eine

schmerzbedingte oder eine mechanische Funktionseinschränkung handelt.

Für die Prüfung des für die Abduktion und Außenrotation zuständigen M.

supraspinatus stehen verschiedene Tests zur Verfügung. Beim Null-Grad-

Abduktions-Test versucht der Patient, beide Arme gegen den Widerstand des

Untersuchers zu abduzieren. Beim 90-Grad-Supraspinatustest nach Jobe soll der

Patient beide Arme gestreckt in 90-Grad-Abduktion, 30-Grad-Horizontalflexion und

Innenrotation (die Daumen zeigen nach unten) halten und dem Druck des

Untersuchers von oben widerstehen. Der Test dient der Überprüfung der

Haltefunktion des M. supraspinatus und gilt als sehr spezifisch hinweisend auf eine

Pathologie dieses Muskels. Bei beiden Tests bedeuten Schmerz und Kraftverlust ein

positives Ergebnis.

Um die Außenrotatoren (Mm. teres minor et infraspinatus) zu prüfen, lässt man den

Patienten die im Ellenbogen gebeugten und nach vorne zeigenden Arme aktiv

gegen den Widerstand des Untersuchers nach auswärts drehen. Dann wird der

jeweilige Arm des Patienten passiv in die gewünschte Position gebracht und der

Patienten wird aufgefordert, die Stellung zu halten. Ist es dem Patienten nicht

möglich, die Außenrotation selbständig durchzuführen oder den Arm in der

eingestellten Endposition zu halten (Außenrotation-Lag-Sign, ARLS), so ist der

Testausfall positiv und bedeutet eine Schwächung oder einen Funktionsausfall der

Außenrotatoren. Kann der Untersucher bei dem zuletzt genannten Test dagegen

den einen Arm des Patienten weiter nach auswärts rotieren als den anderen und

weiter als der Norm entsprechend, so lenkt dies den Verdacht auf eine Schädigung

des M. subscapularis. Unterstrichen wird dieser Verdacht durch eine Schwäche bei

der Null-Grad-Innenrotation gegen Widerstand.

Ein Test zur Überprüfung der Innenrotation ist der Lift-off-Test, bei dem der

Untersucher den Arm des Patienten in die maximale Innenrotation bringt, also ihn

hinter den Rücken des Patienten führt und ihn dort so weit wie schmerzfrei möglich

vom Rumpf wegzieht. Der Patient wird aufgefordert, den Arm in dieser Position zu

halten. Der Test ist positiv und weist auf eine Schwächung des M. subscapularis hin,

wenn dies nicht möglich ist, und sich der Arm wieder dem Rumpf anlegt

(Innenrotation-Lag-Sign, IRLS).

24

4.4.4. Bewegungsumfang

Der genaue Bewegungsumfang wurde mit der Neutral-Null-Methode bestimmt. Bei

diesem Verfahren werden die maximal ausführbaren Bewegungen von einer

festgelegten und standardisierten Grundstellung aus in Grad gemessen [siehe

Anhang: Nachuntersuchung, S. 3].

Mit einem Winkellineal wurden die Abduktion und Adduktion sowie die Flexion und

Extension bestimmt. Außen- und Innenrotation wurden jeweils mit angelegtem

Oberarm (ARO°, tiefe Außenrotation; IRO°, tiefe Innenrotation) und mit 90°

abduziertem Oberarm (ARO90, hohe Außenrotation; IRO90, hohe Innenrotation)

durchgeführt. Ermittelt wurden sowohl der aktive als auch der passive

Bewegungsumfang.

Die auf diese Weise gewonnenen Angaben bezüglich der aktiv ausgeführten,

maximal möglichen Flexions- und Abduktionsbewegung flossen in die

Gesamtbeurteilung nach Constant ein.

4.5. Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant

Für die Auswertung der klinischen Nachuntersuchung wurde als international

anerkanntes und standardisiertes Verfahren die Schulterfunktionsbeurteilung nach

Constant gewählt. Dieses Beurteilungsschema setzt sich aus subjektiven und

objektiven Kriterien zusammen. Es handelt sich um ein ausschließlich funktionelles

Bewertungsverfahren, das von Diagnose, Alter und Behandlung unabhängig, leicht

zu dokumentieren, kostengünstig und mit minimalem Zeitaufwand durchführbar ist

[17]. Um die Ergebnisse reproduzierbar und untereinander vergleichbar machen zu

können, werden den vier Parametern Schmerz, Aktivität des täglichen Lebens,

schmerzfreie Mobilität und Kraft numerische Werte zugewiesen. Hierbei erscheint

nach Constant „das 100-Punkte-System in Verbindung mit der Bewertung der

Einzelparameter anhand numerischer Werte für jeden Parameter als das optimale

Grundbewertungsverfahren“ [17]. Dies bedeutet, dass für jeden Parameter

entsprechend der subjektiven und objektiven Beurteilung Punkte vergeben werden

und insgesamt maximal 100 Punkte erreicht werden können. Die aus dem

subjektiven und objektiven Testteil eingebrachten Punkte werden addiert und die

Bewertung erfolgt entsprechend der in Tabelle 3 gezeigten Zuordnung.

Tabelle 3 Bewertung der Punkte nach Constant [17]

100-91 Punkte sehr gut 90- 81 Punkte gut 80- 66 Punkte befriedigend 65- 51 Punkte mäßig < 50 Punkte schlecht

25

Die subjektive Bewertung nach Constant bezieht sich auf Schmerz und

Alltagsaktivität. Die jeweils zu erreichenden Punktwerte sind in Tabelle 4 aufgeführt.

Bei den Fragen nach Schmerzen handelt sich um rein subjektive

Bewertungsparameter. Die Schmerzeinschätzung setzt sich aus zwei Teilen

zusammen. Im ersten Teil bewertet der Patient seinen Schmerz nach vorgegebenen

Antwortmöglichkeiten, im zweiten Teil soll er die aktuelle Schmerzintensität auf einer

Skala von 0-15 einschätzen. Die jeweils erreichten Punktwerte werden addiert und

durch zwei geteilt. Die Beurteilung erfolgt sowohl für die betroffene als auch für die

nicht betroffene Seite. Die Aktivitäten des alltäglichen Lebens werden in zwei

Blöcke, in denen jeweils 10 Punkte erreicht werden können, eingeteilt. Der erste

Block setzt sich aus der subjektiven Beurteilung von Arbeitsfähigkeit, Freizeitaktivität

und ungestörtem Schlaf zusammen. Im zweiten Block sollen die subjektiven

Angaben objektiviert werden und der Patient wird aufgefordert, seine Arme auf

verschiedene Körperebenen von unterhalb der Gürtellinie bis über den Kopf hinaus

anzuheben, die Hände auf jeder der Ebenen fiktiv einzusetzen und so zu zeigen, in

wieweit er für den Alltag notwendige Tätigkeiten (Fensterputzen, Haare kämmen)

schmerzfrei verrichten kann.

Tabelle 4 Subjektive Beurteilung nach Constant [17]

I. Schmerz 1. Anamnese keine Schmerzen [ ] (15 Punkte) leichte Schmerzen [ ] (10 Punkte) mäßige Schmerzen [ ] (5 Punkte) starke Schmerzen [ ] (0 Punkte) 2. Selbsteinschätzung auf Skala [ ] (0-15 Punkte) (Mittelwert aus 1. und 2.; max. 15 Punkte) II. Alltagsaktivität 1. Arbeitsfähigkeit [ ] (0-4 Punkte) 2. Sportfähigkeit [ ] (0-4 Punkte) 3. Ungestörter Schlaf [ ] (0-2 Punkte) 4. Schmerzlose Aktivität

unterhalb des Taille [ ] (2 Punkte) bis zum Xiphoid [ ] (4 Punkte) bis zum Nacken [ ] (6 Punkte) bis zum Scheitel [ ] (8 Punkte) bis über den Kopf [ ] (10 Punkte)

(Summe aus II.1. bis II.4.; max. 20 Punkte)

Als objektive Parameter gelten die Mobilität und die Schulterkraft. Bei der

Mobilitätsprüfung wird nur die aktive und schmerzfreie Bewegung berücksichtigt,

26

weil nur diese Bewegung für den Patienten im täglichen Gebrauch zweckmäßig ist

[17]. Vier verschiedene Bewegungen gelten als funktionell bedeutend: 1. die

Vorwärtselevation (Flexion), 2. die Seitenelevation (Abduktion), 3. die kombinierte

Außenrotation (Kombinationsbewegung aus Außenrotation, Abduktion und

Vorwärtselevation; modifizierter Nackengriff) und 4. die kombinierte Innenrotation

(Kombination von Innenrotation, Extension und Adduktion; modifizierter

Schürzengriff). Für jede der vier funktionellen Bewegungen werden abhängig von

der schmerzfreien Durchführbarkeit maximal 10 Punkte vergeben. Eine Übersicht

über die objektiven Parameter und die Zuordnung der Punkte bietet Abbildung 5.

Tabelle 5 Objektive Beurteilung nach Constant [17]

III. Beweglichkeit 1. Flexion 0-30° [ ] (0 Punkte) 31-60° [ ] (2 Punkte) 61-90° [ ] (4 Punkte) 91-120° [ ] (6 Punkte) 121-150° [ ] (8 Punkte) 151-180° [ ] (10 Punkte) 2. Abduktion 0-30° [ ] (0 Punkte) 31-60° [ ] (2 Punkte) 61-90° [ ] (4 Punkte) 91-120° [ ] (6 Punkte) 121-150° [ ] (8 Punkte) 151-180° [ ] (10 Punkte) 3. Außenrotation Hand nicht bis zum Kopf [ ] (0 Punkte) Hand hinter dem Kopf, Ellenbogen nach vorne [ ] (2 Punkte) Hand hinter den Kopf, Ellenbogen nach hinten [ ] (4 Punkte) Hand auf den Kopf, Ellenbogen nach vorne [ ] (6 Punkte) Hand auf den Kopf, Ellenbogen nach hinten [ ] (8 Punkte) volle Elevation [ ] (10 Punkte) 4. Innenrotation Handrücken bis zum seitlichen Oberschenkel [ ] (0 Punkte) Handrücken bis zum Gesäß [ ] (2 Punkte) Handrücken bis zum Sakroiliakalgelenk [ ] (4 Punkte) Handrücken bis zur Lendenwirbelsäule [ ] (6 Punkte) Handrücken bis zum 12.Brustwirbelkörper [ ] (8 Punkte) Handrücken bis zum Schulterblatt [ ] (10 Punkte) (Summe aus III.1. bis III.4.; max. 40 Punkte) IV. Kraft Ausführung im Sitzen, Messdauer 3 Sekunden [ ] (0-25 Punkte) (Summe aus IV.; max. 25 Punkte)

27

Das von Constant bevorzugte Verfahren zur Messung der isometrischen

Schulterkraft als viertem Funktionsparameter erfolgt mittels einer Federwaage mit

einem Messbereich bis zu 12 kg. Der Patient wird aufgefordert, seinen Arm im

Sitzen um 90° zu abduzieren und ihn gegen den nach unten gerichteten Zug mittels

Federwaage in der Waagerechten zu halten. Bei einer Zugkraft von 12 kg oder mehr

können entsprechend einer als normal anzusehenden Kraft maximal 25 Punkte

vergeben werden. Tabelle 5 bietet einen Überblick über die zu erreichenden Punkte

entsprechend den objektiv bewerteten Parametern Bewegungsumfang und Kraft.

4.6. Schriftliche Befragung

Um einige Behandlungsergebnisse auch von Patienten auswerten zu können, die

nicht untersucht werden konnten oder wollten, wurde ein zusätzlicher Fragebogen

angefertigt [siehe Anhang: schriftlicher Fragebogen]. Dieser enthält anamnestische

Fragen zum traumatischen Geschehen, zur Versorgung und zum individuellen

Verlauf. Des Weiteren beinhaltet er die für die Erhebung der Scores nach Constant

und Kohn notwendigen Fragestellungen und Mobilitätsprüfungen. Da die Kraft bei

subjektiv empfundener Einschränkung unter den schriftlich befragten Patienten nicht

objektiviert werden konnte, wurden nur die Angaben derjenigen Patienten in den

Ergebnisteil aufgenommen, die subjektiv keinerlei Einschränkung der Kraft

aufwiesen.

4.7. Radiologische Beurteilung

In der Aktenauswertung wurde ermittelt, welche bildgebenden Verfahren zur

Diagnosik angewandt wurden. Zur genauen Klassifizierung und Lokalisierung der

Frakturen wurden die Röntgenbilder zusammen mit der Abteilung für Radiologie der

Universitätsklinik München Innenstadt für die Studie erneut befundet. Im Rahmen

der klinischen Nachuntersuchungen wurden zum Teil abhängig von Alter und

Notwendigkeit Röntgenaufnahmen der Schulter in zwei oder drei Ebenen angefertigt

und im Verlauf mit den Voraufnahmen beurteilt.

28

5. Ergebnisse

Von 1989 bis 1998 wurden in der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der

Universitätsklinik München Innenstadt 154 Patienten mit 157 Skapulafrakturen

operativ oder konservativ versorgt. Auf dieses Kollektiv beziehen sich die

Ergebnisse der Aktenauswertung.

73 Patienten mit 74 frakturierten Schulterblättern (47,1 %) konnten innerhalb eines

Zeitraumes von 18 Monaten im Rahmen der vorliegenden Studie nachuntersucht

werden. 13 Patienten mit einseitigen Skapulafrakturen (8,3 %) konnten anhand

eines zugeschickten Fragebogens [siehe Anhang: schriftlicher Befragungsbogen] in

die Auswertung integriert werden. Von 52 Patienten mit einseitig vorliegenden

Frakturen der Skapula (33,8 %) konnten keine anamnestischen oder funktionellen

Daten erhoben werden, 15 Patienten mit 17 isolierten oder kombinierten

Skapulafrakturen (10,8 %) waren zum Zeitpunkt der Einladung verstorben.

5.1. Auswertung der Patientenakten

5.1.1. Charakterisierung des Patientenkollektivs

Das Gesamtkollektiv setzte sich aus 154 Patienten mit einseitiger Skapulafraktur in

151 Fällen (98,1 %) und beidseitiger Skapulafraktur in drei Fällen (1,9 %)

zusammen. Es konnten also insgesamt 157 isolierte oder kombinierte

Skapulafrakturen betrachtet werden.

52 Skapulafrakturen wurden konservativ versorgt und die betroffenen Patienten

waren zum Zeitpunkt des Traumas im Durchschnitt 38,6 Jahre alt. Der Median lag

bei 34 Jahren und die Altersspanne erstreckte sich von 18 bis 89 Jahren (Abb. 6).

Operativ behandelt wurden 105 Frakturen der Skapula. Die Betroffenen waren

zwischen 14 und 89 Jahre alt. Der Mittelwert lag bei 38,2 Jahren, der Median bei

33,5 Jahren (Abb. 6).

Abb. 6 Altersverteilung operativ und konservativ versorgter Patienten mit

Skapulafrakturen

Anza

hl d

er P

erso

nen

0 5

10 15 20 25 30 35

10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 60 - 70 70 - 80

konservativ versorgte Patienten n = 52 operativ versorgte Patienten n = 105

Alter in Jahren

Mittelwert 38,2 Jahre Median 33,5 Jahre

Mittelwert 38,6 JahreMedian 34 Jahre

29

Das Alter des Gesamtkollektivs lag zwischen 14 und 89 Jahren mit einem Mittelwert

von 38,6 Jahren und einem Median von 34 Jahren.

Zu den 154 Patienten des Gesamtkollektivs zählten 126 Männer (81,8 %) mit einem

Durchschnittsalter von 36 Jahren und 28 Frauen (18,2 %) mit einem

Durchschnittsalter von 51 Jahren (Abb. 7).

18,2 %

81,8 %51 Jahre

36 Jahre

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

männlich n = 126 weiblich n = 28

Ante

il be

zoge

n au

f Ges

amtk

olle

ktiv

s in

Pro

zent

0

10

20

30

40

50

60

Dur

chsc

hnitt

salte

r in

Jahr

en

Geschlecht Alter

Abb. 7 Anteil und Durchschnittsalter der von einer Skapulafraktur betroffenen

Männer und Frauen des Gesamtkollektivs (n = 154)

Die 83 untersuchten und schriftlich befragten Patienten waren zwischen 16 und 77

Jahren alt. Das durchschnittliche Alter dieses Kollektivs lag bei 39 Jahren und der

Median bei 35 Jahren.

Lokalisiert war die Fraktur der Skapula bei 73 Patienten des Gesamtkollektivs auf

der rechten Seite (47,4%) und bei 76 Patienten auf der linken Seite (49,4%). Drei

Patienten erlitten sowohl rechts als auch links eine Skapulafraktur (1,9 %). Bei zwei

polytraumatisierten, verstorbenen Patienten war die betroffene Seite nicht

dokumentiert.

13 Unfälle galten als Arbeitsunfälle (8,4 %). Bei den betroffenen Patienten handelte

es sich um zwölf Männer (92,3 %) und eine Frau (7,7 %).

30

32 Patienten zogen sich ihre Verletzung im Rahmen eines Polytraumas zu (20,8 %).

Betroffen waren 28 Männer (87,5 %) und vier Frauen (12,5 %). Bei allen drei

Patienten mit beidseitig frakturierten Schulterblättern, darunter zwei Männer und

eine Frau, lag der Verletzung ein Polytrauma zu Grunde.

5.1.2. Unfallursachen

Die aus den Akten ersichtlichen und von den Patienten angegebenen

Verletzungsursachen wurden in Verkehrsunfälle, Sporttraumata, Sturztraumata und

Sonstige unterteilt.

Verkehrsunfälle führten bei 53 Patienten zu 55 isolierten oder kombinierten

Frakturen der Skapula (35 %). Das Durchschnittsalter der hier betroffenen Patienten

betrug 37 Jahre mit einer Altersspanne von 17 bis 77 Jahren. 17 Patienten mit

einseitigen Skapulafrakturen erlitten ihre Verletzungen durch einen Unfall mit dem

Motorrad (30,9 %), neun Patienten verunglückten mit dem Fahrrad (16,4 %) und

eine Person mit dem Mofa (1,8 %). Sieben Patienten waren als Fußgänger in einen

Unfall verwickelt, darunter auch die beiden Patienten mit beidseitigen

Skapulafrakturen (16,4 %). Sechs Patienten mit einseitig vorliegenden

Skapulafrakturen verunglückten als Insassen in einem Kraftfahrzeug (10,9 %). Drei

Patienten stürzten sich aus vermutlich suizidaler Absicht vor eine S- oder U-Bahn

(5,5 %). Bei zehn Patienten war kein genauer Unfallhergang dokumentiert (18,2 %).

Unter den Patienten, die sich die Fraktur der Skapula im Rahmen eines

Verkehrsunfalls zugezogen hatten, lag in 31 Fällen ein direktes (56,4 %) und in vier

Fällen ein indirektes (7,3 %) Trauma vor. Zu den durch ein indirektes Trauma

hervorgerufenen Frakturen gehörten ausschließlich isolierte Frakturen, in je einem

Fall des Pfannenrandes, des Collum chirurgicum, des Processus coracoideus und

des Acromions. In 18 Fällen konnte nicht zwischen direktem und indirektem Trauma

unterschieden werden (32,7 %). In 47 Fällen führten Verkehrsunfälle zu isolierten

oder kombinierten Corpus-, Collum- oder Fortsatzfrakturen (88,7 %). Bei sechs der

durch Verkehrsunfälle hervorgerufenen Frakturen handelte es sich, wie in der

Abbildung 8 gezeigt, um einfache Pfannenrandabbrüche (11,3 %). Fünf von diesen

Pfannenrandabbrüchen resultierten aus Zweiradunfällen (83,3%), in drei Fällen mit

dem Fahrrad, in einem Fall mit dem Mofa und in einem weiteren Fall mit dem

Motorrad. Im sechsten Fall blieb der Unfallhergang ungeklärt.

Ein Sporttrauma lag in 48 Fällen als Ursache einer einseitigen Skapulafraktur vor

(30,6 %). Im Durchschnitt waren die betroffenen Patienten 33 Jahre alt. Der jüngste

Patient war 14 Jahre und der älteste 69 Jahre alt. Letzterer verletzte sich beim

Kegeln. Durch Sportunfälle kam es ausschließlich zu isolierten

31

Pfannenrandabbrüchen (Abb. 8). 20 der durch Sportunfälle verursachten Frakturen

ereigneten sich beim Skifahren (41,7 %), sechs beim Fußball (12,5 %), fünf beim

Ringen (10,4 %) und vier beim Eishockey (8,3 %). Beim Snowboardfahren und beim

Handball zogen sich jeweils zwei Patienten das Schultertrauma zu, und jeweils ein

Patient erlitt sein Trauma beim Handballspielen, Basketballspielen, Kegeln, Kajaken,

Inlineskating, Turnen, Volleyballspielen oder Langlaufen. Bei einem Patienten blieb

die Sportart unbekannt. Von den 20 Patienten, die sich beim Skifahren verletzten,

wurde in 12 Fällen (60 %) ein direktes und in drei Fällen (15 %) ein indirektes

Trauma beschrieben. Fünf Patienten (25 %) konnten sich nicht mehr an das genaue

Unfallgeschehen erinnern. Beim Ringen handelte es sich ausschließlich um indirekte

Traumata. Beim Eishockey erlitten von vier Betroffenen jeweils zwei ein direktes und

zwei ein indirektes Trauma. Beim Fußball lag das Verhältnis zwischen direktem und

indirektem Trauma ebenfalls bei 50 %. Die restlichen Sportarten blieben wegen der

kleinen Fallzahlen in Bezug auf den Unfallmechanismus (direkt/ indirekt)

unberücksichtigt.

Anteil Glenoidfrakturen 11,3 %

n = 53

Anteil Glenoidfrakturen 100 %

Anteil Glenoidfrakturen 61,8 %

n = 34

0

10

20

30

40

50

60

Anza

hl d

er P

erso

en

Verkehrsunfall Sportunfall Sturz

n = 48

Abb. 8 Unfallursachen von Skapulafrakturen und der prozentuale Anteil von

isolierten Glenoidfrakturen

Ein Sturz war bei 34 Patienten mit 35 isolierten oder kombinierten Frakturen der

Skapula die Verletzungsursache (21,7 %). Das mittlere Alter der Patienten, die sich

bei einem Sturz die Schulter verletzt hatten, betrug 48 Jahre. Die Patienten waren

zwischen 21 und 89 Jahren alt. Von den durch Stürze hervorgerufenen

Skapulafrakturen betrafen, wie in der Abbildung 8 dargestellt, 21 den Pfannenrand

32

und das Glenoid (61,8 %). 13 Stürze führten zu Frakturen anderer Anteile der

Skapula (38,2 %). Ein Patient erlitt durch einen Sturz aus ca. 6,5 m Höhe auf den

Rücken beidseits Skapulahalsfrakturen. Sechs der kombinierten oder isolierten

Collum-, Corpus oder Fortsatzfrakturen resultierten aus einem Sturz aus großer

Höhe (bei drei Patienten vermutlich aus suizidaler Absicht).

Unter Sonstige wurden 19 Patienten mit einseitigen Skapulafrakturen (12,1 %)

zusammengefasst, die sich die Fraktur der Skapula weder durch einen

Verkehrsunfall noch im Rahmen einer sportlichen Aktivität oder durch einen Sturz

zugezogen hatten. In dieses Kollektiv wurden vier Patienten mit einem

„Hochrotationstrauma“ ohne aus den Akten ersichtliche, nähere Erläuterung

miteinbezogen. Unter dieser Art der Verletzung versteht man im Allgemeinen eine

zu extreme, traumatisierende Abduktions-, Extensions- und Außenrotations-

bewegung, wie dies beim Ausholen vor einem Wurf der Fall ist. Des weiteren wurde

in diese Gruppe ein Patient aufgenommen, der auf einer Bergtour verunglückt war,

einer, der in einen Steinschlag geraten war und ein Patient, der einen

hypoglykämischen Krampfanfall erlitten hatte. Des Weiteren wurde ein Patient, der

sich im Rahmen eines Stromunfalls verletzt hatte, und eine Patientin, deren

Verletzungsmechanismus ungeklärt blieb, erfasst. Es zählten zu dieser Kategorie

auch zehn Patienten, die unter rezidivierenden Schulterluxationen litten, und bei

denen als mögliche Ursache eine knöcherne Pfannenrandfraktur unklarer Genese

diagnostiziert wurde.

Bei den isolierten und kombinierten Skapulafrakturen des Gesamtkollektivs mit

Ausnahme der isolierten Pfannenrandabbrüche handelte es sich in 35 Fällen um

direkte (46,1 %) und in neun Fällen um indirekte Traumata (11,8 %). In den übrigen

32 Fällen konnte nicht zwischen direktem und indirektem Trauma unterschieden

werden (42,1 %).

Isolierte Pfannenrandfrakturen wurden in 36 Fällen durch ein indirektes Trauma

(44,4 %) und in 31 Fällen durch ein direktes Trauma (38,3 %) hervorgerufen. Bei

den restlichen 14 Patienten mit isolierten Pfannenrandfrakturen blieb die Frage nach

direktem oder indirektem Unfallmechanismus offen (17,3 %).

5.1.3. Begleitverletzungen

Von 154 Patienten wiesen 70 Patienten (45,5 %) keine Begleitverletzungen auf. Bei

84 Patienten (54,5 %) wurden 126 Begleitverletzungen diagnostiziert. Verschiedene

Begleitverletzungen lagen zum Teil bei derselben Person vor, wurden aber getrennt

voneinander betrachtet und aufgeführt.

33

Eine Übersicht über die knöchernen und sonstigen Begleitverletzungen bieten die

Tabellen 5 und 6.

Tabelle 5 Häufigkeit knöcherner Begleitverletzungen des Gesamtkollektivs

Knöcherne Begleitverletzungen Häufigkeit in Prozent

Rippen 21 %

Clavicula 13 %

Humerus 7 %

Radius/Ulna 5 %

Becken 5 %

Schädel 5 %

AC-Gelenk-Sprengung 4 %

Femur 3 %

Tibia/Fibula 1 %

Patella 1 %

Wirbelkörper 1 %

Als thorakale Begleitverletzungen lagen mit Bezug auf das Gesamtkollektiv 18

Rippenserienfrakturen (21,4 %), 15 Pneumothoraces (17,9 %), acht

Hämatothoraces (9,5 %) und fünf Lungenkontusionen (6 %) vor. An der oberen

Extremität wurden neben der Fraktur der Skapula 21 Hill-Sachs-Läsionen (25 %), elf

Claviculafrakturen (13,1 %), sechs Humeruskopf- oder Humerusschaftfrakturen (7,1

%), fünf Rotatorenmanschettenabrisse (6 %), vier Frakturen des Unterarmes (4,8

%), drei Sprengungen des Acromioclaviculargelenks (3,6 %), drei SLAP- Läsionen

(3,6 %) sowie zwei Nervenschädigungen (2,4 %) diagnostiziert. An der unteren

Extremität war in vier Fällen das Becken (4,8%), in zwei Fällen der Femur (2,4 %)

sowie in je einem Fall der Unterschenkel und die Patella (1,2 %) begleitend

frakturiert. Bei einem Patienten war es im Rahmen des Traumas zu einer

Wirbelkörperfraktur (1,2 %) gekommen. Darüber hinaus fanden sich neun Schädel-

Hirn-Traumata (10,7 %), vier Frakturen des Schädels (4,8 %) sowie zwei große

Platzwunden der Galea aponeurotica (2,4 %) und eine Milzruptur (1,2 %).

Bei den konservativ behandelten Patienten des in der vorliegenden Arbeit

betrachteten Patientenkollektivs lag in 53,8 % ein Polytrauma vor und 30,8 % der

Patienten hatten sich eine oder mehrere begleitende Verletzungen zugezogen.

Keine weiteren Verletzungen lagen bei 15,4 % der konservativ behandelten

Patienten vor.

34

Die operativ versorgten Patienten zogen sich die Fraktur der Skapula in 3,8 % der

Fälle im Rahmen eines Polytraumas zu, eine oder mehrere begleitende

Verletzungen erlitten 36,2 % der operativ behandelten Patienten. In 60 % der Fälle

lagen keine weiteren Verletzungen neben der Fraktur der Skapula vor.

Isolierte Skapulablattfrakturen waren stets mit Begleitverletzungen verbunden (Abb.

9). Dabei handelte es sich um zwei Rippenserienfrakturen, einen Pneumothorax,

eine Lungenkontusion, zwei Schädelhirntraumata und eine distale Radiusfraktur.

Unter den 25 Patienten mit kombiniert vorliegender Skapulablattfraktur wiesen 19

Personen (76 %) keine weiteren Verletzungen auf.

Tabelle 6 Häufigkeit sonstiger Begleitverletzungen des Gesamtkollektivs

Sonstige Begleitverletzungen Häufigkeit in Prozent

Pneumothorax 18 %

Schädel-Hirn-Traumata 11 %

Hämatothorax 10 %

Lungenkontusion 6 %

Rotatorenmanschettenruptur 6 %

SLAP-Läsionen 4 %

Nervenschädigung 2 %

Platzwunden 2 %

Milzruptur 1 %

Unter den fünf Patienten mit einer isolierten Fortsatzfraktur wies nur ein Patient

keine weiteren Verletzungen auf (Abb. 9). Zwei Patienten, von denen der eine eine

zusätzliche Rippenserienfraktur aufwies, erlitten eine Sprengung des Acromio-

claviculargelenks. Ein Patient zog sich eine begleitende Lungenkontusion und eine

Claviculafraktur zu und ein weiterer eine Risswunde am Fuß. Bei den 19 in

Kombination vorliegenden Fortsatzfrakturen lagen in 89,5 % begleitende

Verletzungen vor.

Unter den 19 Patienten mit isolierter Skapulahalsfraktur wiesen, wie auf der

Abbildung 9 dargestellt, 17 Personen zusätzlichen Verletzungen auf (89,5 %). In

acht Fällen kam es zu einer begleitenden Rippenserienfraktur (47,1 %) und in vier

Fällen zu Frakturen der Clavicula (23,5 %). Drei Patienten erlitten einen

Pneumothorax (17,6 %), jeweils zwei Personen einen Hämatothorax oder eine

Lungenkontusion (11,8 %). Des Weiteren wurden drei Schädelhirntraumata (17,6 %)

und verschiedene Knochenbrüche, dreimal den Schädel und je einmal das Becken

35

und den Femur betreffend, sowie eine Acromioclaviculargelenk-Sprengung und eine

Milzruptur dokumentiert. Die sieben kombiniert vorliegenden Collumfrakturen waren

alle mit weiteren Verletzungen vergesellschaftet.

Bei den 81 isolierten Pfannenrandabbrüchen (D1-Frakturen) lagen in 26 Fällen (32,1

%) Begleitverletzungen vor (Abb. 9). Die drei in Kombination vorliegenden

Pfannenrandfrakturen waren mit keinen weiteren Verletzungen verbunden. Unter

den zehn isolierten Glenoidfrakturen (D2-Frakturen) fanden sich in sieben Fällen (70

%) begleitende Verletzungen (Abb. 9). Bei den sieben kombinierten

Glenoidfrakturen traten in fünf Fällen (71,4 %) weitere Verletzungen auf. Die 21 Hill-

Sachs-Läsionen entfielen ausschließlich auf das Patientenkollektiv mit einfacher

oder kombinierter Pfannenrand- oder Glenoidfraktur. Unter den isolierten oder

kombinierten Pfannenrandfrakturen lag eine Hill- Sachs- Läsion mit einer Häufigkeit

von 22,9 % vor. Bezogen auf das Kollektiv mit isolierter oder kombinierter

Glenoidfraktur trat eine Hill-Sachs-Läsion in 11,8 % der Fälle auf. Unter den isolierte

und kombinierte Pfannenrandabbrüche begleitenden Verletzungen der oberen

Extremität fanden sich außerdem zwei SLAP-Läsionen (2,4 %), zwei

Rotatorenmanschettenabrisse, eine Tuberculum majus-Kompressionsfraktur und

eine Schädigung des N. axillaris. Isolierte oder kombinierte Frakturen des Glenoids

waren in vier Fällen mit einer Humeruskopffraktur (23,5 %), in zwei Fällen mit einem

Abriss der Rotatorenmanschette und in einem Fall mit einer Humerusschaftfraktur

vergesellschaftet.

Abb. 9 Häufigkeit von Begleitverletzungen bei isolierten und kombinierten

Skapulafrakturen

Von den 35 Personen mit kombinierten Skapulafrakturen wiesen, wie in Abbildung 9

gezeigt, 28 Personen begleitenden Verletzungen auf (80 %). Zu den

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Corpus- frakturen isoliert n = 7

Fortsatz- frakturen isoliert n = 5

Collumfrakturen isoliert n = 19

Pfannenrand- frakturen isoliert n = 81

Glenoid- frakturen isoliert n = 10

Kombinations- frakturen

n = 35

100 % 80 %

89,5 %

32,1 %

70 %

80 %

mit Begleitverletzungen

Häu

figke

it

36

Begleitverletzungen dieses Kollektivs zählten neun Pneumothoraces (25,7 %),

sechs Rippenserienfrakturen (17,1 %), sechs Hämathothoraces (17,1 %), fünf

Claviculafrakturen (14,3 %) und eine Lungenkontusion. Des Weiteren wiesen die

Patienten mit kombinierten Skapulafrakturen drei Beckenfrakturen und diverse

Knochenbrüche (Schädel, Unterschenkel, Patella, Wirbel) auf. In vier Fällen lag ein

Schädelhirntrauma (11,4 %) und in einem Fall ein Rotatorenmanschettenabriss vor.

Bei den 32 Patienten, die sich die Fraktur der Skapula im Rahmen eines

Polytraumas zugezogen hatten, bezogen sich die Begleitverletzungen vor allem auf

den Thorax und die obere Extremität. Rippenserienfrakturen lagen in 41,7 % der

Fälle, Pneumothoraces in 36,1 % der Fälle, Claviculafrakturen in 19,4 % der Fälle

und Lungenkontusionen in 11,1 % der Fälle vor.

5.1.4. Diagnose

Insgesamt lagen 157 isolierte und kombinierte Skapulafrakturen bei 154 Patienten

vor. 151 Patienten hatten sich einseitig Schulterblattfrakturen zugezogen (98,1 %)

und drei Patienten beidseitig (1,9 %). Diagnostiziert wurden 122 isolierte (77,7 %)

und 35 kombinierte (22,3 %) Frakturen der Skapula.

Bei den 122 isolierten Frakturen handelte es sich um sieben Skapulablatt- (5,7 %)

und fünf Fortsatzfrakturen (4,1 %). Des Weiteren fanden sich unter den 122

Einfachfrakturen 19 Skapulahalsfrakturen (15,6 %). In 91 Fällen lagen isolierte

Pfannenrand- und Glenoidfrakturen vor (74,6 %). Einfache Pfannenrandabbrüche

bildeten bezogen auf das Gesamtkollektiv einen Anteil von 66,4 % und die Frakturen

der Fossa glenoidalis einen Anteil von 8,2 %. Eine Übersicht bietet Abbildung 10.

Die Fortsatzfrakturen betrafen je zweimal das Acromion (40 %) und die Spina

scapulae (40 %) und einmal den Processus coracoidus (20 %).

Von den 19 isolierten Skapulahalsfrakturen betrafen vier das Collum anatomicum

(21,1 %) und 15 das Collum chirurgicum (78,9 %). Vier der isolierten Collum-

Frakturen waren mit einer Fraktur der Clavicula assoziiert, also nach Habermeyer

als C3a-Frakturen zu bezeichnen.

Nach der Klassifikation von Habermeyer setzten sich die 91 isolierten Pfannenrand-

und Glenoidfrakturen aus 81 D1-Frakturen (89 %), acht D2a- Frakturen (Fossa-

glenoidalis-Frakturen mit unterem Pfannenrand; 8,8 %) und zwei D2b-Frakturen

(Fossa-glenoidalis-Frakturen mit horizontaler Skapulaspaltung; 2,2 %) zusammen.

Von den Frakturen der Gelenkpfanne lagen fünf im Sinne einer D3-Fraktur nach

Habermeyer kombiniert mit einer Collum- oder Corpusfraktur vor. Vier der 91 die

Gelenkpfanne betreffenden Frakturen waren mit einer Fraktur der Humeruskopfes

37

assoziiert, konnten also als E-Frakturen bezeichnet werden. Soweit nach Ideberg

klassifizierbar handelte es sich bei den isolierten Pfannenfrakturen um 80 Typ 1-

Frakturen (87,9 %) und sechs Typ 2-Frakturen (6,6 %). In fünf Fällen wurde nicht

nach Ideberg klassifiziert (5,6 %).

In 35 Fällen lag eine Kombinationsfraktur der Skapula vor (Abb. 10). Dabei wurden

abhängig von der Häufigkeit in absteigender Reihenfolge die folgenden

Kombinationen diagnostiziert: neun Frakturen von Skapulahals und –blatt (25,7 %),

fünf Frakturen von Skapulablatt und einem Fortsatz (14,3 %) und vier Frakturen von

Skapulablatt, -hals und einem Fortsatz (11,4 %). Des Weiteren ergaben sich vier

Frakturen der Gelenkpfanne und eines Fortsatzes (11,4 %) und drei Frakturen von

Skapulahals und einem Fortsatz (8,6 %). Bei den drei kombinierten Frakturen des

Skapulahalses und eines Fortsatzes war jeweils im Sinne von C3a-Frakturen das

Acromion betroffen. Es lagen je zwei Frakturen von Skapulablatt, -hals und Glenoid

(5,7 %) und von Skapulahals und einem Fortsatz (Spina scapulae, Processus

coracoideus) vor. Jeweils ein Patient bot eine kombinierte Fraktur von Corpus und

Pfannenrand, von Corpus und zwei Fortsätzen (Acromion und Processus

coracoideus), von Pfannenrand und Glenoid, von zwei Fortsätzen, von Collum und

Glenoid und von Corpus, Glenoid, Skapulahals und einem Fortsatz.

Corpus 5,7 %Fortsatz 4,1 %

Collum 15,6 %

Pfannen-rand 66,4 %

Glenoid 8,2 %

0

20

40

60

80

100

120

140

Häu

figke

it

isolierte Frakturen kombinierte Frakturen

n = 35

n = 122

Abb. 10 Häufigkeit und Verteilung der isolierten und kombinierten Frakturen des

Gesamtkollektivs (n = 157)

Bei zehn von 35 kombinierten Frakturen des Gesamtkollektivs war das Gelenk

involviert (28,6 %).

38

Die kombinierten Frakturen des Gesamtkollektivs ließen sich in 78 Einzelfrakturen

der Skapula aufschlüsseln. Dazu zählten, wie in der Abbildung 11 dargestellt, 25

Skapulablattfrakturen (32,1 %), 21 Fortsatzfrakturen (26,9 %), 22 Skapulahals-

frakturen (28,2 %) und zehn Pfannenrand- oder Glenoidfrakturen (12,8 %).

Abb. 11 Prozentuale Verteilung der in Kombination vorliegenden Frakturtypen des

Gesamtkollektivs (n = 78)

Das Kollektiv der 21 in Kombination vorliegenden Fortsatzfrakturen setzte sich aus

sieben Frakturen der Spina scapulae (33,3 %), sieben Frakturen des Processus

coracoideus (33,3 %) und sieben Frakturen des Acromions (33,3 %) zusammen.

Zusammengefasst ergaben sich unter allen isolierten und kombinierten Frakturen

der Skapula 200 Einzelfrakturen. Dazu zählten 32 Frakturen des Corpus scapulae

(16 %), 26 Frakturen eines Fortsatzes (13 %), 41 Frakturen des Collum scapulae

(20,5 %) und 101 Frakturen des Pfannenrandes und der Gelenkpfanne (50,5 %).

Eine Übersicht über die prozentuale Verteilung der Einzelfrakturen bietet die

Abbildung 12.

Abb. 12 Prozentuale Verteilung der isoliert und kombiniert vorliegenden Frakturtypen

des Gesamtkollektivs (n = 200)

Pfannerand und Glenoid 12,8 % Fortsatz

27,9 %

Collum scapulae 28,2 %

Corpus scapulae 32,1 %

Pfannenrand und Glenoid 50,5 %

Collum scapulae 21,5 %

Corpus scapulae 16 %

Fortsatz 13 %

39

Unter den 32 Patienten, die sich eine Skapulafraktur im Rahmen eines Polytraumas

zugezogen hatten, wiesen 17 eine kombinierte Fraktur (53,1 %) und 15 Patienten

eine isolierte Fraktur der Skapula (46,9 %) auf. In zwei Fällen war das Gelenk

betroffen (6,25 %). Dabei handelte es sich um eine isolierte Glenoidfraktur und um

eine kombinierte Corpus-, Collum- und Glenoidfraktur. Der Skapulahals war bei 13

der 17 kombinierten Skapulafrakturen frakturiert (76,5 %). Unter den 15 isoliert

vorliegenden Frakturen war der Skapulahals in zehn Fällen betroffen (66,7 %).

Zu dem Kollektiv der nachuntersuchten und schriftlich befragten Patienten zählten

86 Personen mit 87 isolierten oder kombinierten Skapulafrakturen. Einer der

untersuchten Patienten erlitt beidseitig je eine Fraktur des Collum scapulae. 74 der

87 Frakturen lagen isoliert (85,1 %) und 13 kombiniert (14,9 %) vor.

Unter den 74 isolierten Frakturen fanden sich, wie in Abbildung 13 gezeigt, zwei

Frakturen des Corpus scapulae (2,7 %) und eine Fraktur des Acromions (1,4 %).

Des Weiteren lagen zehn Collumfrakturen (13,7 %), davon zwei das Collum

anatomicum (20 %) und acht das Collum chirurgicum (80 %) betreffend, vor. In 55

Fällen handelte es sich um isolierte Pfannenrandabbrüche (74,3 %) und in sechs

Fällen um isolierte Frakturen des Glenoids (8,1 %). Insgesamt bildeten die isolierten

Pfannenrand- und Glenoidfrakturen einen Anteil von 82,4 % (Abb. 13).

Abb. 13 Verteilung der isolierten und kombinierten Skapulafrakturen des

Gesamtkollektivs (n = 157) und der nachuntersuchten Patienten (n = 87)

Pfannenrand, Glenoid 74%

Collum 16%

Corpus 6% Fortsatz 4%

Pfannenrand, Glenoid 82%

Collum 14% Corpus 3%

Fortsatz 1%

Kombinierte Frakturen

n = 13

0

20

40

60

80

100

120

140 Isolierte

Frakturen n = 122

kombinierte Frakturen

n = 35

Gasamtkollektiv untersuchte und schriftlich befragte Patienten

Isolierte Frakturen

n = 74

Häu

figke

it

40

Unter den 13 kombinierten Skapulafrakturen der nachuntersuchten Patienten wurde

in vier Fällen eine Corpus- und Collumfraktur und in zwei Fällen eine Corpus- und

Fortsatzfraktur diagnostiziert. Unter den Fortsätzen war einmal die Spina scapulae

und einmal der Processus coracoideus betroffen. In einem Fall handelte es sich um

eine Corpus-, Collum- und Acromionfraktur. Des Weiteren lag in zwei Fällen eine

Glenoid- und Fortsatzfraktur, einmal den Processus coracoideus und einmal das

Acromion betreffend, vor. Ein Patient wies eine kombinierte Corpus- und

Pfannenrandfraktur, ein weiterer eine Pfannenrandfraktur mit einer Fraktur des

Processus coracoideus auf. Die Kombination von Corpus-, Collum-, Glenoid- und

Acromionfraktur sowie die Kombination von Corpus-, Collum- und Glenoidfraktur lag

in je einem Fall vor. Sechs der 13 kombinierten Frakturen gingen mit einer

Gelenkbeteiligung einher (46,2 %).

Unter den kombinierten Frakturen ließen sich 30 Einzelfrakturen ausmachen. Es

handelte sich hierbei, wie auf Abbildung 14 dargestellt, um zehn Corpusfrakturen

(33,3 %), sieben Fortsatzfrakturen (23,3 %), sieben Collumfrakturen (23,3 %), zwei

Pfannenrandfrakturen (6,7 %) und vier Glenoidfrakturen (13,3 %). Unter den sieben

kombinierten Fortsatzfrakturen war die Spina scapulae in einem Fall (14,3 %) und

der Processus coracoideus in drei Fällen (42,9 %) betroffen. Eine Fraktur des

Acromions lag ebenfalls in drei Fällen (42,9 %) vor.

Abb. 14 Kombinationsfrakturen der untersuchten Patienten, in Einzelfrakturen

aufgeschlüsselt (n = 30)

5.1.5. Zeitraum Verletzung - Diagnosestellung

Der Zeitraum zwischen dem Trauma und der Diagnose der Skapulafraktur erstreckte

sich von der Diagnose noch am selben Tag, also innerhalb von 24 Stunden nach

dem Trauma (0 Tage), bis zur Diagnosestellung 2520 Tage (7 Jahre) nach dem

Trauma. Der Zeitraum von sieben Jahren ergab sich bei einem Patienten, der seit

geraumer Zeit unter rezidivierenden Schulterluxationen litt und der nach der

radiologische Diagnosestellung einer Pfannenrandfraktur ein Sporttrauma vor sieben

Fortsatz 23,3 %

Collum 23,3 %

Corpus 33,3 %

Pfannenrand und Glenoid 20 %

41

Jahren als die wahrscheinlichste Ursache angab. Die Fraktur wurde operativ nach

Bankart unter Entfernung eines kleinen Fragments versorgt. Im Mittel betrug der

Zeitraum zwischen Trauma und Diagnose 197,2 Tage. Der Median lag bei einem

Tag. Bei 72 von 154 Patienten wurde die Diagnose der Skapulafraktur sofort, das

heißt innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Trauma gestellt (46,8 %). In 99

Fällen wurde die Diagnose innerhalb einer Woche (64,3 %) und in 113 Fällen

innerhalb eines Monats (73,4 %) nach dem Trauma gestellt. Innerhalb eines Jahres

nach dem Trauma wurde die Diagnose in 125 Fällen (81,2 %) gestellt. Bei 26

Patienten wurde die Diagnose zwischen einem und sieben Jahren (16,9 %) nach

dem Trauma gestellt. Bei sechs Patienten mit rezidivierenden Schulterluxationen

konnte das der Schulterblattfraktur zugrunde liegende Trauma nicht ermittelt werden

und der Zeitraum zwischen dem Trauma und der Diagnose nicht festgelegt werden

(3,9 %). Drei dieser Patienten erlitten mehrfach Traumata beim Eishockey und

Ringen, bei den drei weiteren blieb der genaue Unfallmechanismus und der

zurückliegende Zeitpunkt ungeklärt.

5.1.6. Therapie

Von den 157 Frakturen des Gesamtkollektivs wurden 105 (66,9 %) operativ und 52

(33,1 %) konservativ versorgt. Die drei Patienten mit einer beidseitig vorliegenden

Skapulafraktur wurden alle konservativ behandelt.

Die sieben isolierten Skapulablattfrakturen wurden ausschließlich konservativ

behandelt (Abb. 12).

Von den fünf isolierten Fortsatzfrakturen wurden vier Frakturen operativ (80 %) und

eine Fraktur konservativ (20 %) therapiert (Abb. 15). Die beiden Frakturen der Spina

scapulae wurden in einem Fall operativ und in einem Fall konservativ versorgt. Die

einzige Fraktur des Processus coracoideus sowie die beiden Frakturen des

Acromions wurden operativ behandelt.

Von den 19 isolierten Skapulahalsfrakturen wurden drei operativ (15,8 %) und 16,

darunter auch die des Collum anatomicum, konservativ (84,2 %) versorgt (Abb. 15).

Die 91 isolierten Gelenkfrakturen wurden in 87 Fällen operiert (96,4 %) und in vier

Fällen konservativ (3,6 %) therapiert (Abb. 15). Bei einem der Patienten mit

konservativer Versorgung handelte es sich um einen Patienten mit einem

Pfannenrandabbruch, bei dem zwar die Indikation zur Operation gestellt wurde, der

sich aber aufgrund einer Kardiomyopathie und dem dadurch erhöhtem Narkoserisiko

für eine konservative Behandlung der Skapulafraktur entschied. Eine Übersicht über

den prozentualen Anteil der operativen und konservativen Versorgung der isolierten

und kombinierten Skapulafrakturen bietet die Abbildung 15.

42

0%

20%

40%

60%

80%

100%

konservativ

operativ

Skapulafrakturen,Gesamtkollektiv

n = 157

isolierteCorpus-frakturen

n = 7

isolierteFortsatz-frakturen

n = 5

isolierteCollum-frakturen

n = 19

isoliertePfannenrand-und Glenoid-

frakturenn = 91

Kombinations-frakturen

n = 35

Abb. 15 Frakturtypen der Skapula mit prozentualem Anteil operativer und

konservativer Versorgung

Die 35 kombinierten Frakturen mit und ohne Gelenkbeteiligung wurden in 11 Fällen

operativ (31,4 %) und in 24 Fällen konservativ (68,6 %) versorgt (Abb. 15).

25 der kombinierten Frakturen des Gesamtkollektivs gingen ohne Gelenkbeteiligung

einher. Von diesen wurden zwei Frakturen, die jeweils das Collum chirurgicum und

den Corpus scapulae kombiniert betrafen, operativ (8 %) und 23 konservativ (92 %)

versorgt.

Die zehn Kombinationsfrakturen der Skapula, bei denen das Gelenk mitbetroffen

war, wurden mit einer Ausnahme operativ versorgt. Die Ausnahme bildete eine 56

jährige Patientin, bei der aufgrund einer computertomographisch dargestellten,

achsengerechten Stellung des Glenoids auf die geplante Operation verzichtet

wurde.

Aus dem Kollektiv der nachuntersuchten Patienten wurden 70 Frakturen operativ

(80,5 %) und 17 Frakturen konservativ (19,5 %) behandelt.

Die zwei isolierten Corpusfrakturen wurden konservativ versorgt.

Der einzige Patient mit einer isolierten Fortsatzfraktur der Skapula, bei der es sich

um eine Fraktur des Acromions handelte, wurde operativ behandelt.

100 %

33 %

67 %

20 %

80 %

84 %

16 %

4 %

96 %

69 %

31 %

Häu

figke

it

43

Von den zehn isolierten Collumfrakturen wurden drei operativ (30 %) und sieben

konservativ (70 %) versorgt.

Die 61 isolierten Pfannenrandabbrüche und Glenoidfrakturen wurden mit einer

Ausnahme operativ (98,4 %) behandelt. Die Ausnahme bildete ein Patient mit einer

Pfannenrandfraktur.

Von den 13 kombinierten Frakturen unter den nachuntersuchten Patienten wurden

die sechs Frakturen mit Gelenkbeteiligung operativ (46,6 %) und die sieben

Frakturen ohne Gelenkbeteiligung konservativ (53,8 %) behandelt.

Die operative Versorgung der Frakturen des Gesamtkollektivs erfolgte in 27 Fällen

mittels Schraubenosteosynthese. Zu diesen Frakturen gehörte eine isolierte Fraktur

des Processus coracoideus, eine isolierte Fraktur des Acromions und 16 einfache

Pfannenrandfrakturen. Des Weiteren wurden vier der isolierten Glenoidfrakturen und

sechs kombinierte Frakturen mit Gelenkbeteiligung mittels Schraubenosteosynthese

versorgt. Ein Patient erlitt durch einen Fahrradunfall eine kombinierte Collum- und

Gelenkfraktur mit einem begleitenden Rotatorenmanschettenabriss und wurde mit

einer Schraubenosteosynthese und einer Biomet-Totalendoprothese versorgt.

Sechs Frakturen wurden mit einer Plattenosteosynthese versorgt, darunter eine

isolierte Fraktur der Spina scapulae, eine einfache Fraktur des Acromions, zwei

isolierte Frakturen des Collum chirurgicum und eine kombinierte Corpus- und

Collumfraktur.

Bei den vier Frakturen, die reponiert und mit Kirschner-Drähten fixiert wurden,

handelte es sich um zwei isoliert vorliegende Pfannenrandabbrüche, eine

Glenoidfraktur und eine kombinierte Fraktur mit Gelenkbeteiligung.

Von den isolierten Pfannenrandabbrüchen wurden vier Frakturen arthroskopisch

operiert. In zwei Fällen wurde eine Labrumnaht und in je einem Fall ein Debridement

und eine Refixation nach Neer durchgeführt. Zwei der Pfannenrandabbrüche wurden

nach Eden-Hybinette, eine nach Neer, drei mit einer Kapselplastik und zwei mit

einer Labrumnaht versorgt. Eine Patientin, die durch einen Sturz eine kombinierte

Acromion- und Gelenkfraktur sowie einen Abriss der Supraspinatussehne erlitten

hatte, wurde mit einer Pfannenendoprothese, einer Supraspinatussehnen-

rekonstruktion und einer Acromioplastik nach Neer versorgt. Die übrigen einfachen

Pfannenrandfrakturen wurden nach Bankart operiert.

Als Zugang für die konventionelle operative Versorgung der 101 Skapulafrakturen

des Gesamtkollektivs wurde in 87 Fällen ein anteriorer (86,1 %) und in 14 ein

posteriorer (13,9 %) gewählt (Abb. 16). Über einen dorsalen Zugang wurden drei

44

isolierte Frakturen des Collum chirurgicum, zwei einfache Acromionfrakturen, eine

isolierte Fraktur der Spina scapulae und eine einfache Pfannenrandfraktur versorgt.

Des Weiteren wurde bei zwei kombinierten Collum- und Corpusfrakturen sowie fünf

kombinierten Frakturen mit Gelenkbeteiligung ein hinterer Zugang gewählt.

Abb. 16 Wahl des Zugangs bei 101 operativ versorgten Skapulafrakturen

Von den operativ versorgten, nachuntersuchten oder schriftlich befragten Patienten

wurden 64 Frakturen über einen anterioren und sechs Frakturen über einen

posterioren Zugang versorgt.

Allen Patienten mit einer operativ versorgten D1-Fraktur wurde eine Ruhigstellung

über zwei Wochen mit einer anschließenden krankengymnastischen Bewegungs-

therapie unter Vermeidung der Außenrotation empfohlen. Bei den Patienten mit

anderen Frakturen der Skapula gestaltete sich die frühfunktionelle Mobilisierung

postoperativ individuell mit einer vorangegangenen Ruhigstellung über maximal acht

Tage.

Die Therapie der 56 konservativ behandelten Patienten gestaltete sich unabhängig

vom Frakturtyp nach einem allgemein gültigen Schema, das eine Ruhigstellung des

betroffenen Armes im Gilchrist-Verband und eine frühfunktionelle

krankengymnastische Behandlung beinhaltet.


Als postoperative Komplikation kam es in zwei Fällen zu einer ausgeprägten

Hämatomentwicklung, wobei sich eines der Hämatome im Verlauf zusätzlich

infizierte. Eine Patientin musste während des stationären Aufenthaltes nach der

Operation wegen eines Harnweginfektes behandelt werden.

Bei 151 Patienten fiel der postoperative Verlauf günstig aus (98,1 %).

anteriorer Zugang n = 87

posteriorer Zugang n = 14

86 %

14 %

45

5.1.8. Zeitraum Diagnose - operative Therapie

Im Durchschnitt ergab sich ein Intervall von 26,6 Tagen zwischen der

Diagnosestellung und der operativen Versorgung. Der Median lag bei 10 Tagen.

Zwei Patienten mit einer kombinierten Corpus- und Glenoidfraktur und einer

kombinierten Collum- und Glenoidfraktur mit begleitender Humerusschaftfraktur

wurden sofort, dass heißt noch innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Trauma,

operativ versorgt. Bei den übrigen 103 operativ behandelten Patienten lag der

Zeitraum bis zur Operation zwischen einem und maximal 240 Tagen. Das maximale

Intervall von 240 Tagen ergab sich bei einer älteren Patientin, die sich eine D1-

Fraktur bei einem Sturz zugezogen hatte und bei der nach einem Fehlschlagen der

konservativen Therapie eine arthroskopische Stabilisierung vorgenommen wurde. In

sechs Fällen konnte der genaue Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht ausgemacht

werden und damit der Zeitraum bis zur chirurgischen Versorgung nicht erfasst

werden.

5.1.9. Dauer des stationären Aufenthaltes

Für das Gesamtkollektiv ergab sich im Mittel eine Dauer des stationären

Aufenthaltes von 15 Tagen, der Median lag bei acht Tagen. 77 Patienten wurden bis

zu einer Woche (50%) stationär versorgt, 51 Patienten hielten sich zwischen sieben

und 14 Tagen (33,1%) stationär auf und 26 Patienten mussten zwischen 16 und 217

Tagen (16,9 %) stationär behandelt werden.

Bezogen auf das Kollektiv der Patienten mit operativ versorgten Skapulafrakturen

ergab sich eine Liegedauer von durchschnittlich 7,5 Tagen, der Median lag bei 7

Tagen. Der Zeitraum der stationären Betreuung erstreckte sich von zwei Tagen bis

zu 23 Tagen.

Bei den konservativ versorgten Patienten lag die mittlere Liegezeit bei 30,3 Tagen

mit einem Median von 11,5 Tagen. Der Zeitraum der stationären Betreuung lag

zwischen einem und 217 Tagen. Die maximale Liegezeit von 217 Tagen ergab sich

bei einem Patienten, der sich bei einem Verkehrsunfall ein Polytrauma mit einer

Lungenkontusion und einer Skapulahalsfraktur zugezogen hatte.

Zwei Patienten wurden nicht in die Auswertung aufgenommen. Dabei handelte es

sich um einen 25 jährigen Mann, der einen stationäre Aufenthalt ablehnte, nachdem

er sich in offenbar suizidaler Absicht vor eine S-Bahn gestürzt und sich eine

Skapulahalsfraktur und ein Schädelhirntrauma zugezogen hatte, und um eine

Patientin, die noch am selben Tag ihren Verletzungen erlag, nachdem sie sich als

Fußgängerin bei einem Verkehrsunfall ein schweres Polytrauma zugezogen und

46

unter anderem beidseits je eine kombinierte Skapulablatt- und Skapulafortsatzfraktur

erlitten hatte.

5.2. Auswertung der Anamnese

Von den 154 Patienten des Gesamtkollektivs wurden, wie aus der Abbildung 17

hervorgeht, 73 Patienten mit 74 isolierten und kombinierten Skapulafrakturen im

Rahmen der vorliegenden Studie nachuntersucht (47,1 %). 13 Patienten mit 13

Skapulafrakturen ließen sich nicht untersuchen, waren aber bereit, sich schriftlich zu

den Behandlungsergebnissen befragen zu lassen (8,3 %). Insgesamt konnten die

Ergebnisse von 87 Fällen des 157 Fälle umfassenden Gesamtkollektivs von

Skapulafrakturen ausgewertet werden.

Abb. 17 Verteilung gewonnener Daten bezogen auf 157 Skapulafrakturen

15 Patienten mit 17 isolierten oder kombinierten Skapulafrakturen (10,8 %) waren

inzwischen verstorben. 53 Patienten mit einseitigen Skapulafrakturen waren

entweder unbekannt verzogen und über das Einwohnermeldeamt nicht mehr

auffindbar oder nicht bereit, an der Studie teilzunehmen (33,8 %).

Die als wichtig erachteten anamnestischen Fragen wurden vorab festgelegt und vor

der körperlichen Untersuchung abgefragt [siehe Anhang: Nachuntersuchung]. Von

73 Patienten mit 74 isolierten oder kombinierten Frakturen der Skapula wurde die

Anamnese mündlich durch den Untersucher erhoben, 13 Patienten mit einseitigen

Skapulafrakturen beantworteten die Fragen schriftlich [siehe Anhang: schriftlicher

Fragebogen]. Ein subjektiver Fragebogen, der unter anderem die Fragen des

subjektiven Scores nach Kohn und Constant enthält, wurde allen 86 Patienten

vorgelegt [siehe Anhang: Patientenfragebogen].

schriftlich befragte Patienten (n = 13)

verstorbene Patienten (n = 17)

nicht untersuchte Patienten (n = 53)

untersuchte Patienten (n = 74)

47,1 %

8,3 % 10,8 %

33,8 %

47

5.2.1. Lokalisation

Bei 42 Patienten war das rechte (48,3 %) und bei 45 Patienten das linke (51,7 %)

Schulterblatt betroffen. Einer der Betroffenen hatte sich eine beidseitige

Skapulafraktur zugezogen. 78 Patienten gaben die rechte (90,7 %) und acht

Patienten (9,3 %) die linke als ihre dominante Seite an. In 45 Fällen (51,7 %) war die

dominante die von der Fraktur betroffene Seite.

5.2.2. Nachuntersuchungen und konservative Nachsorge

20 von 86 befragten Patienten gaben eine Nachuntersuchung (23,3 %) seit ihrem

Krankenhausaufenthalt an. 18 Patienten berichteten, seitdem zweimal

nachuntersucht worden zu sein (20,9 %). Zehn Patienten wurden zwischen drei- und

fünfmal nachuntersucht (11,6 %) und ein Patient dokumentierte acht

Nachuntersuchungen. Zwölf Patienten waren zum Zeitpunkt der Studie bisher nicht

nachuntersucht worden (14 %). Bei 29 Patienten war keine Nachuntersuchung

erinnerlich oder es wurden keine Angaben gemacht (33,7 %).

29 Patienten gaben eine radiologische Verlaufskontrolle nach Entlassung aus dem

Krankenhaus an (33,7 %), elf Patienten berichteten von zwei Röntgenaufnahmen

(12,8 %). Sechs Patienten dokumentierten zwischen drei und fünf radiologischen

Kontrollen (7 %). Ein Patient berichtete von acht Nachuntersuchungen. Bei 26

Patienten war keine radiologische Nachkontrolle (29,1 %) erinnerlich. Von 16

Patienten wurde im Anschluss an die Therapie keine weitere Röntgenaufnahme

angefertigt (18,6 %).

Genaue Angaben über die Dauer und wöchentliche Frequenz der Physiotherapie

konnten 65 der 86 befragten Patienten machen (75,6 %).

Die Dauer der krankengymnastischen Behandlung erstreckte sich über einen

Zeitraum von zwei bis 60 Wochen. Der Mittelwert lag bei 14 Wochen, der Median bei

zehn Wochen. Die Angaben von zwei Patienten, die sich nur in etwa an die Dauer

der Krankengymnastik erinnerten und diese mit zwei und sieben Jahren angaben,

wurden nicht in die Auswertung aufgenommen. Neun Patienten konnten sich nicht

an die Dauer der physiotherapeutischen Nachsorge erinnern (10,5 %). Sechs

Patienten, von denen vier konservativ und zwei operativ versorgt worden waren,

gaben an, keine krankengymnastische Behandlung in Anspruch genommen zu

haben (6,7 %). Von vier Patienten fehlten die Angaben bezüglich

krankengymnastischer Therapie (4,7 %).

Über die Anzahl der krankengymnastischen Sitzungen pro Woche konnten 23

Patienten keine Angaben machen (26,7 %). Bei den 63 Patienten (73,3 %), die sich

an die wöchentliche Frequenz der physiotherapeutischen Therapie erinnerten,

48

betrugen der Mittelwert und der Median drei Sitzungen in der Woche. Das Minimum

lag bei einer Behandlung pro Woche und das Maximum bei sechs Behandlungen

pro Woche.

Eine Ruhigstellung der betroffenen Extremität im Gilchrist-Verband im Rahmen der

konservativen Therapie oder postoperativ wurde bei 70 Patienten vorgenommen

(81,4 %). Bei drei Patienten, von denen einer operativ und zwei konservativ versorgt

worden waren, wurde laut eigenen Angaben auf eine Ruhigstellung verzichtet (3,5

%). 13 Patienten machten diesbezüglich keine Angaben (15,1 %).

5.2.3. Berufsausübung vor und nach dem Trauma

Unter den Patienten befanden sich Vertreter aus verschiedenen Berufen. Landwirte,

Lageristen, Maurer, Ingenieure und Techniker, um nur einige zu nennen. Die

wenigsten waren genötigt, ihren Beruf im Anschluss an die Therapie aufzugeben

oder zu wechseln. 78 von 86 Patienten konnten den Beruf, den sie vor dem Trauma

ausgeübt hatten, nach der Therapie der Skapulafraktur weiterhin ausüben (90,7 %).

Eine Patientin mit einer operativ versorgten Pfannenrandfraktur und einer

traumatisch bedingten Schädigung des Nervus axillaris gab an, aufgrund der

Skapulafraktur erwerbsunfähig geworden zu sein. Vier Patienten ließen sich

aufgrund der Skapulafraktur umschulen (4,7 %). Zu diesen Patienten zählten zwei

Patienten mit einer operativ versorgten Pfannenrandfraktur, ein Patient mit einer

konservativ behandelten Skapulahalsfraktur und ein Patient mit einer konservativ

behandelten, kombinierten Corpus- und Spinafraktur. Ein Patient hatte die

Möglichkeit, auf eigenen Wunsch firmenintern von einer Tätigkeit als Installateur auf

eine Tätigkeit im Verkauf zu wechseln, obwohl dies aufgrund der Skapulafraktur

nicht unbedingt erforderlich gewesen wäre. Zwei Patienten gaben ihre Berufe als

Bäckereifachverkäuferin und Großhandelskaufmann aufgrund ihres fortge-

schrittenen Alters im Anschluss an die Verletzung auf und wurden berentet (2,3 %). 5.2.4. Dauer der Arbeitsunfähigkeit

78 Patienten machten Angaben bezüglich der Arbeitsunfähigkeit (90,7 %). 55 dieser

Patienten konnten sich an den genauen Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit erinnern

(70,5 %). Er erstreckte sich von der sofortigen Wiederaufnahme der beruflichen

Tätigkeit in drei Fällen bis hin zur Arbeitsunfähigkeit über 70 Wochen in einem Fall.

Hierbei handelte es sich um einen Patienten, der sich im Rahmen eines

Verkehrsunfalls eine Skapulablattfraktur mit Beteiligung des Gelenks zugezogen

hatte. Die durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit lag bei 12 Wochen und der

Median bei 9 Wochen. Vier Patienten erwähnten auch bei dieser Fragestellung die

49

Umschulung ohne den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit zu nennen. Eine Patientin

blieb dauerhaft erwerbsunfähig. 18 der 78 Patienten gaben an, arbeitsunfähig

gewesen zu sein, konnten aber keine Angaben bezüglich der Dauer der

Arbeitsunfähigkeit machen (23,1 %).

Von den konservativ versorgten Patienten (52,9 %) konnten sich neun an die Dauer

der Arbeitsfähigkeit erinnern und gaben diese im Mittel mit 10,6 Wochen an. Der

Median lag bei sechs Wochen (Abb. 18).

Von den operativ behandelten Patienten machten 46 Personen (65,7 %) Angaben

bezüglich der Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Es wurde ein durchschnittlicher

Zeitraum von 12,3 Wochen mit einem Median bei 10 Wochen angegeben (Abb. 18).

Abb. 18 Dauer der Arbeitsunfähigkeit operativ und konservativ versorgter Patienten

5.2.5. Sportliche Aktivität vor und nach dem Trauma

Zu den sportlichen Aktivitäten der nachuntersuchten und schriftlich befragten

Patienten zählten verschiedene Individual- und Gruppensportarten. Mehrfach-

nennungen waren möglich. Unter den häufigen Sportarten fanden sich

Tennisspielen, Schwimmen und Skifahren. Aber auch Ringen, Eishockey und

Handballspielen wurde des Öfteren angegeben. Die Intensität der sportlichen

Betätigung erstreckte sich vom Freizeitsport über den Amateursport bis hin zum

Profisport. Die Angaben der Patienten bezogen sich jeweils auf einen Zeitpunkt vor

und nach dem Trauma und der Therapie.

17 Patienten waren sowohl vor als auch nach dem Trauma entweder nur sehr selten

oder in keiner Weise sportlich aktiv (19,8 %). 57 Patienten waren nach der Therapie

in ihrer sportlichen Aktivität nicht eingeschränkt (66,3 %), sie konnten dieselben

Sportarten wie zum Zeitpunkt vor dem Trauma ausüben. Zu diesen Patienten

gehörten auch zwei Profisportler in den Sportarten Snowboarden und Eishockey.

0

10

20 30

40 50 60 70 80

Dau

er d

er A

rbei

tsun

fähi

gkei

t in

Woc

hen

Patienten (n = 55)

konservativ versorgte Patienten (n = 9)

Mittelwert 10,6 Wochen, Median 6 Wochen operativ versorgte Patienten (n = 46)

Mittelwert 12 3 Wochen Median 10 Wochen

50

Vier Patienten mussten im weiteren Verlauf in ihrer Freizeit auf eine andere Sportart

mit verminderter Armbelastung ausweichen (4,7 %). Fünf Patienten konnten oder

wollten nach der Verletzung keiner sportlichen Aktivität mehr nachgehen (5,8 %).

Diese Patienten wiesen in drei Fällen eine operativ und in zwei Fällen eine

konservativ versorgte Skapulafraktur auf. Drei Patienten, die vor dem Trauma im

Amateurbereich (Ringen, Turnen und Eishockey) sportlich aktiv waren, konnten die

jeweilige Sportart im Anschluss an die Therapie nicht wieder aufnehmen und

mussten auf eine andere Sportart im Freizeitbereich ausweichen (3,5 %).

Die Häufigkeit der sportlichen Aktivität wurde in so gut wie nie, ein- bis zweiGmal in

der Woche und mehrmals in der Woche eingeteilt. 72 Patienten betätigten sich nach

der Therapie gleich häufig sportlich wie zum Zeitpunkt vor dem Trauma (83,7 %).

Bei zehn Patienten reduzierte sich die sportliche Aktivität nach dem Trauma und der

anschließenden Therapie (11,6 %). Vier Patienten steigerten nach der Verletzung

das Maß der körperlichen Ertüchtigung (4,7 %).

5.2.6. Aktuelle Beschwerden: Kraft-, Bewegungseinschränkung, Schmerz

38 Patienten gaben bei der offenen subjektiven Befragung zu ihren aktuellen

Beschwerden keine Beschwerden an (44,2 %). 26 Patienten gaben Schmerzen bei

länger andauernder Belastung, Überkopfarbeiten oder bei bestimmten Lagerungen

im Schlaf an (30,2 %). Fünf Patienten bemerkten eine Muskelschwäche im

betroffenen Arm (5,8 %), für drei Patienten war in erster Linie ein Instabilitätsgefühl

Besorgnis erregend (3,5 %). Das Instabilitätsgefühl bezog sich ausschließlich auf

Patienten mit einer isolierten Pfannenrandfraktur. Elf Patienten gaben eine

Bewegungseinschränkung an (12,8 %) und zwei weitere beklagten

Sensibilitätsstörungen. Eine Patientin war aufgrund einer traumatisch bedingten

Lähmung des rechten Armes erheblich eingeschränkt.

5.2.7. Schmerz: detailliert und nach Hawkins und Bokor

50 Patienten gaben weder bei Bewegung noch nachts oder in Ruhe Schmerzen in

der betroffenen Schulter an (58,2 %). Von den 36 Patienten mit Schmerzen gaben

17 Patienten Schmerzen in der Nacht (19,8 %), 19 Schmerzen bei Bewegungen

(22,1 %) und neun Patienten Schmerzen auch in Ruhe (10,5 %) an.

Bei der näheren Umschreibung und Lokalisation der Schmerzen gaben 14 der 36

über Schmerzen klagenden Patienten den Schmerz ventral am proximalen Oberarm

(38,9 %) und vier Patienten dorsal am proximalen Oberarm (11,1 %) gelegen an.

Zwei Patienten berichteten von Schmerzen in der Umgebung der Operationsnarbe

und ein Patient klagte über Schmerzen lateral am proximalen Oberarm. Vier

51

Patienten beschrieben einen Schmerz „innen“ im Gelenkbereich (11,1 %) und ein

Patient klagte über Schmerzen in der Axilla. Drei Patienten bezeichneten die

Gegend um die knöcherne Skapula (8,3 %) als schmerzhaft. Sieben Patienten

machten keine genaueren Angaben bezüglich der Schmerzlokalisation (7,9 %).

Nur zwei Patienten (2,3 %) bezeichneten den Schmerz als ausstrahlend.

Nach der Schmerzeinteilung von Hawkins und Bokor (0-5 Punkte) lagen bezogen

auf das Kollektiv der untersuchten Patienten sowohl der Mittelwert als auch der

Median bei einem Punkt (gelegentlich geringe Schmerzen). Eine Übersicht über die

prozentuale Verteilung der Ergebnisse bietet die Abbildung 19.

Abb. 19 Ergebnisse der Beurteilung nach Hawkins und Bokor (n = 87)

42 Patienten gaben nach der Schmerzeinteilung von Hawkins und Bokor keine

Schmerzen (0 Punkte; 48,3 %) und 20 Patienten gelegentlich geringe Schmerzen

(1 Punkt; 23 %) in der betroffenen Schulter an. 17 Patienten klagten über Schmerz

nach ungewöhnlich starker Belastung (2 Punkte; 19,5 %). Sieben Patienten litten

häufiger unter deutlichen Schmerzen und nahmen gelegentlich Analgetika ein (3

Punkte; 8 %). Ein Patient gab erhebliche ständige Schmerzen an (4 Punkte; 1,5 %).

Hierbei handelte es sich um einen Patienten, der sich bei einem Treppensturz eine

Glenoidfraktur zugezogen hatte.

5.3. Auswertung der subjektiven Beurteilung nach Kohn

Die Ergebnisse der subjektiven Bewertung nach Kohn beziehen sich auf 87 Fälle

von Skapulafrakturen. Bei 68 Frakturen lagen die Betroffenen im guten und sehr

guten Bereich (78,2 %), wiesen also keine oder nur geringe subjektiv

wahrgenommene Beschwerden wie Schmerz oder Bewegungseinschränkung auf.

keine Schmerzen n = 42

gelegentlich geringe Schmerzen

n = 20

Schmerzen nach ungewöhnlich starker

Belastung n = 17

häufig deutliche Schmerzen

n = 7

erhebliche, ständige Schmerzen n = 1

1 % 8 %

20 %

23 %

48 %

52

Im Durchschnitt konnten 85,4 Punkte erzielt werden, der Median lag bei 92 Punkten.

Damit lässt sich nach Kohn von guten subjektiven Behandlungsergebnissen, im

Median sogar von sehr guten Ergebnissen sprechen. Eine Übersicht über die

Verteilung der Ergebnisse bietet Abbildung 20.

g u tn = 1 8

b e fr ie d ig e n dn = 7

s ch le c h tn = 1 2

s e h r g u tn = 5 0

Die höchste Punktzahl von 100 Punkten konnte in 28 Fällen (31,5 %) vergeben

werden. Insgesamt wiesen 50 Patienten sehr gute Ergebnisse auf (57,5 %) auf. 18

Patienten lagen mit ihren Ergebnissen im guten Bereich (20,7 %) und sieben

Patienten im befriedigenden Bereich (8 %). 12 Patienten wurden mit schlecht

bewertet (13,8). Die niedrigsten Punktwerte (15 Punkte) erzielten ein 32 jähriger

Patient mit einer Fraktur des Processus coracoideus und einer Luxation des

Acromioclaviculargelenks und eine 71 jährige Frau mit einer kombinierten Fraktur

des Glenoids und des Processus coracoideus, die mit einer Pfannenendoprothese

versorgt wurde, und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung eine ipsilaterale

Humeruskopfnekrose aufwies.

5.4. Auswertung der klinische Untersuchung

5.4.1. Inspektion: Muskelstatus, Operationsnarbe, Schulterhochstand, Scapula alata,

Claviculahochstand, AC-Gelenk

Die folgenden Angaben beziehen sich auf 74 Fälle von Skapulafrakturen bei 73

nachuntersuchten Patienten.

63 Patienten ließen bei der orientierenden Inspektion ein symmetrisches

Bewegungsmuster erkennen (85,1 %). Bei 11 Patienten waren leichte bis mittel-

mäßige Asymmetrien im Bewegungsablauf zu beobachten (12,6 %).

Der Muskelstatus erwies sich inspektorisch bei 66 Patienten als unauffällig (89,2 %).

Acht Patienten ließen eine Atrophie verschiedener Muskeln erkennen (10,8 %),

58 %

14 %

8 %

21 %

Abb. 20 Ergebnisse der Beurteillung nach Kohn (n = 87)

53

darunter Atrophien des M. infraspinatus, M. supraspinatus, M. pectoralis, M. teres

major, M. trapezius, M. deltoideus. In 75 % der Fälle war die Muskelatrophie mit

einem asymmetrischen Bewegungsmuster assoziiert.

Bei zwei Patienten war ein einseitiger Schulterhochstand zu beobachten (2,7 %).

Fünf Patienten wiesen einen einseitigen Claviculahochstand auf (6,8 %).

Die Prüfung des Vorliegens einer Scapula alata mit dem Hinweis auf eine Schwäche

des M. serratus anterior fiel in allen Fällen unauffällig aus.

Ein prominentes Aromioclaviculargelenk wiesen drei Patienten auf (4,1 %). Einer

dieser Patienten hatte eine Acromionfraktur mit AC- Gelenksprengung erlitten.

Die Angaben bezüglich der Operationsnarbe beziehen sich auf die 70 operativ

versorgten, nachuntersuchten oder schriftlich befragten Patienten. 62 von diesen

Patienten wiesen eine reizlose Narbe auf (91,2 %). Bei vier Patienten war die Narbe

hypertrophisch (5,9 %) und bei zwei weiteren Patienten hatte sich ein narbiges

Kelloid entwickelt (2,9 %). Bei Letzteren handelte es sich um zwei Patienten mit

isolierten Pfannenrandfrakturen.

5.4.2. Palpation: Druckpunkte, Codmangriff, Sensibilität

60 der 73 nachuntersuchten Patienten mit isolierten oder kombinierten

Skapulafrakturen wiesen keine schmerzhaften Druckpunkte auf (81,1 %). Vier

Patienten gaben bei Druck auf das Tuberculum majus (5,4 %) und fünf Patienten bei

Druck auf den Processus coracoideus (6,8 %) Schmerzen an. Eine Patientin, die

sich im Rahmen einer Glenoidfraktur eine begleitende Humerusschaftfraktur mit

Abriss des Tuberculum majus zugezogen hatte, wies einen Druckschmerz sowohl

über dem Tuberculum majus als auch über dem Tuberculum minus auf. Das

Acromioclaviculargelenk war in zwei Fällen, der Sulcus bicipitalis und das

Tuberculum minus in je einem Fall druckdolent.

Bei einem Patienten mit einer operativ versorgten Pfannenrandfraktur waren dorsal

Schrauben zu tasten und es bestand eine Atrophie des M. infraspinatus und des M.

deltoideus.

Bei der Untersuchung mit Hilfe des Codmangriffes ergaben sich bei 49 Patienten im

Seitenvergleich keine Auffälligkeiten im Sinne von Krepitationen, Reiben oder

Schnappen (66,2 %). Bei 25 Patienten war auf der betroffenen Seite eine

Gelenkauffälligkeit festzustellen (33,8 %).

Von 73 nachuntersuchten Patienten mit 74 Skapulafrakturen berichteten, wie in

Abbildung 21 dargestellt, sieben von Sensibilitätsstörungen (9,5 %). Von den 13

schriftlich befragten Patienten gaben fünf Beeinträchtigungen der Sensibilität an

(Abb. 21), wodurch sich bezogen auf das Gesamtkollektiv in 13,8 % der Fälle

54

Sensibilitätsstörungen ergaben. Im Gegensatz zu den schriftlich befragten Patienten

konnten die untersuchten Patienten genauere Angaben über die Lokalisation der

Sensibilitätsstörung machen. Diese betraf zweimal den proximalen Oberarm, einmal

den lateralen Oberarm, einmal den gesamten Arm, einmal die ganze Hand, einmal

die ulnare Handseite und in einem Fall die Umgebung der Narbe.

Abb. 21 Häufigkeit des Auftretens von Sensibilitätsstörungen

5.4.3. Spezielle Tests: Acromioclaviculargelenk, Impingement, Rotatoren

Ein Hinweis auf eine Pathologie im Acromioclaviculargelenk ergab sich bezogen auf

das Kollektiv der nachuntersuchten Patienten nur selten. Keiner der

nachuntersuchten Patienten klagte über eine schmerzhafte Abduktion über 120°

(AC-painful arc). Der Horizontaladduktionstest fiel bei zwei Patienten positiv aus. Bei

diesen Patienten handelte es sich um eine 71 jährige Dame mit einer kombinierten

Fraktur des Glenoids und des Processus coracoideus, die zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung eine Humeruskopfnekrose aufwies, und um einen Patienten mit

einer Fraktur der Fossa glenoidalis.

In acht Fällen ergab sich ein positiver Impingement-Test nach Neer und eine

schmerzhafte Abduktion zwischen 60° und 120° (10,8 %).

Unter den Prüfungen zur Funktionsbeurteilung der Rotatoren fiel der 0°-Abduktions-

Test in Außenrotation bei zehn Patienten positiv aus (13,5 %). Neun Patienten

wiesen einen positiven 0°-Abduktions-Test in Innenrotation auf (12,2 %). Der 90°-

Supraspinatus-Test in Innenrotation und der 90°-Supraspinatus-Test in

Außenrotation waren bei je zwölf Patienten positiv (16,2 %). Zwei Patienten wiesen

ein positives Außenrotation-Lag-Sign auf. Der Lift-off-Test fiel bei sechs Patienten

positiv aus (8,1 %).

Häu

figke

it

0

10

20

30

40

50

60

70

80

untersuchte Patienten n = 74

schriftlich befragte Patienten

n = 13

10 %

90 %

62 %

38 %

keine Sensibilitätsstörungen (n = 75)

Sensibilitätsstörungen (n = 12)

55


Der detaillierte Bewegungsumfang wurde nach der Neutral-Null-Methode bei 73

Patienten mit 74 Skapulafrakturen bestimmt und ausgewertet. Eine Übersicht über

die Einschränkung der aktiven Beweglichkeit bietet die Abbildung 22.

Abb. 22 Anteil aktiv eingeschränkter Beweglichkeit im betroffenen Schultergelenk

unter Betrachtung verschiedener Bewegungsfunktionen (n = 74)

Die maximale aktive Abduktion (Seitwärtselevation) auf der verletzten Seite betrug

im Mittel 147°. Auf der gesunden Seite lag der Mittelwert der maximalen aktiven

Abduktion bei 169°. Die Abduktionsbewegung war also auf der verletzten Seite im

Durchschnitt um 13 % reduziert. 48 Patienten wiesen, wie auf Abbildung 22

dargestellt, keinerlei Einschränkung in der aktiven Abduktion auf (64,9 %). Zwischen

aktiver und passiver Beweglichkeit bestand auf der verletzten Seite ein Unterschied

von durchschnittlich 6,5°. Auf der gesunden Seite bestand durchschnittlich eine

Differenz zwischen aktiver und passiver Beweglichkeit von 1,6°.

Bei der Adduktion konnte auf der verletzten Seite ein Bewegungsumfang von

durchschnittlich 28° ermittelt werden. Der gesunde Arm konnte im Durchschnitt um

31° adduziert werden. Der Bewegungsumfang war auf der verletzten Seite im Mittel

um 9,5 % im Vergleich zu der gesunden Seite eingeschränkt. 55 Patienten (74,3 %)

konnten sowohl den verletzten als auch den gesunden Arm in gleichem Umfang

aktiv adduzieren (Abb. 22).

Der maximale Umfang der Flexion betrug auf der von der Verletzung betroffenen

Seite im Mittel 149° und auf der gesunden Seite durchschnittlich 166°. Im

Durchschnitt ergab sich hieraus eine Bewegungsdifferenz zwischen beeinträchtigter

und gesunder Seite von 9,7 %. Die Differenz zwischen aktivem und passivem

Flexionsumfang auf der erkrankten Seite betrug im Mittel 5,8°. Auf der gesunden

Seite lag eine aktive und passive Bewegungsdifferenz von durchschnittlich 1,5° vor.

betro

ffene

Ext

rem

ität (

n =

74)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Abduktion Adduktion Flexion ARO0 ARO90 IRO0 IRO90

uneingeschränkte Beweglichkeit

eingeschränkte Beweglichkeit

n=48 n=55 n=56 n=25 n=36 n=55 n=31 65 % 74 % 76 % 34 % 49 % 74 % 42 % n=26 n=19 n=18 n=49 n=38 n=19 . n=43 35 % 26 % 24 % 66 % 51 % 26 % 58 %

56

56 Patienten (75,7 %) wiesen beidseitig eine unauffällige aktiv durchgeführte Flexion

auf (Abb. 22).

Die Rotation wurde mit angelegtem und mit 90° abduziertem Arm überprüft.

Im Durchschnitt ergab sich für die Außenrotation mit angelegtem Oberarm (ARO0,

tiefe Außenrotation) auf der gesunden Seite ein Bewegungsumfang von 59,9° und

auf der verletzten Seite von 45,6°. Die Möglichkeit zur tiefen Außenrotation war auf

der verletzten Seite um 24,2 % vermindert. 25 der untersuchten Patienten (33,8 %)

wiesen keine Einschränkung bei der aktiven Außenrotation mit angelegtem Arm auf

(Abb. 22). Bei der passiv durchgeführten, tiefen Außenrotation ließen sich auf der

gesunden Seite im Mittel 61,7° und auf der verletzten Seite 49,1° ermitteln. Die

Differenz des Bewegungsumfangs zwischen gesunder und verletzter Seite lag bei

18,7 %.

Bei der Außenrotation mit 90° abduziertem Oberarm (ARO90, hohe Außenrotation)

ergab sich für die gesunde Seite ein Bewegungsumfang von durchschnittlich 80,2°

und für die verletzte Seite von 69,5°. Daraus ergab sich ein verminderter

Bewegungsumfang von 13,9 % auf der verletzten Seite gegenüber der gesunden

Seite. Die aktive Außenrotation mit 90° abduziertem Arm konnten 36 Patienten der

untersuchten Patienten (48,6 %) seitengleich durchführen (Abb. 22). Passiv konnte

der gesunde Arm in 90°-Abduktion durchschnittlich um 80,7° nach außen rotiert

werden, der von der Fraktur betroffene Arm um 71,8°. Es konnte also auch bei der

passiven, hohen Außenrotation noch eine Bewegungseinschränkung von 11 % auf

der verletzten Seite gegenüber der gesunden ermittelt werden.

Bei der Innenrotation mit angelegtem Oberarm (ARO0, tiefe Außenrotation) ergab

sich für die gesunde Seite ein aktiver Bewegungsumfang von durchschnittlich 89,2°

und für die verletzte Seite von 84°. Bei aktiv ausgeführter Bewegung bedeutete dies

eine Einschränkung um 6 % auf der verletzten Seite. 55 Patienten konnten die tiefe

Innenrotation ohne Einschränkung (74,3 %) seitengleich durchführen (Abb. 22).

Passiv konnte im Durchschnitt ein Bewegungsumfang von 89,3° auf der gesunden

und von 83,6° auf der verletzten Seite ermittelt werden, es ergab sich eine

Einschränkung um 6,3 % auf der verletzten Seite.

Die Innenrotation mit 90° abduziertem Oberarm (IRO90, hohe Innenrotation)

erbrachte auf der gesunden Seite im Durchschnitt einen maximalen

Bewegungsumfang von 65,3°. Auf der verletzten Seite betrug der Umfang 55,3°. Im

Vergleich zu der gesunden Seite ergab sich bei der hohen Innenrotation auf der

verletzten Seite eine Bewegungseinschränkung von 17,7 %. Die aktive Innenrotation

mit 90° abduziertem Arm konnten 31 Patienten beidseitig uneingeschränkt (41,9 %)

durchführen (Abb. 22). Bei passiv durchgeführter hoher Innenrotation ergab sich auf

57

der gesunden Seite ein Mittelwert des Bewegungsspielraumes von 65,1° und auf der

verletzten Seite von 57,3°. Es bestand eine Differenz von 13,9 % zwischen der

gesunden und der verletzten Seite. 5.5. Auswertung der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant

In die Auswertung der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant konnten 86

Patienten mit 87 isolierten oder kombinierten Frakturen der Skapula miteinbezogen

werden. Von diesen Frakturen wurden 70 operativ (80,5 %) und 17 konservativ (19,5

%) versorgt. Im Folgenden werden zunächst die Ergebnisse der Einzelparameter

des Constant-Scores und anschließend die Resultate der Gesamtbeurteilung nach

Constant aufgeführt.

5.5.1. Schmerz

Bei der subjektiven Schmerzeinschätzung auf einer Skala von 0-15 (15: absolute

Schmerzfreiheit) wurden auf der gesunden Seite im Mittel 13,8 Punkte und auf der

verletzten Seite durchschnittlich 12,1 Punkte vergeben.

Die subjektive Beurteilung der Schmerzen im Rahmen der geschlossenen Fragen

nach Constant fiel auf der gesunden Seite mit 13,3 Punkten nur um 2,3 % besser

aus als auf der verletzten Seite mit 13 Punkten.

5.5.2. Alltagsaktivität

Unter der Alltagsaktivität wurden die Arbeitsfähigkeit (0-4 Punkte), Sportfähigkeit (0-

4 Punkte) und ein ungestörter Schlaf (0-2 Punkte) zusammengefasst. Im

Durchschnitt ergaben sich für die gesunde Seite 9,9 Punkte und für die verletzte

Seite 8,7 Punkte.

5.5.3. schmerzfreie Beweglichkeit

10 Punkte wurden hier für die schmerzfreie Beweglichkeit bis hin zu Arbeiten über

Kopf vergeben. Bei der schmerzfreien Beweglichkeit der oberen Extremität wurden

auf der gesunden Seite im Durchschnitt 10 Punkte und auf der verletzten Seite 9,1

Punkte vergeben.

5.5.4. Mobilität

Die für die Beurteilung der Mobilität nach dem Constant-Score entscheidenden

Funktionsparameter sind die kombinierte Außen- und Innenrotation sowie die

Flexion und Abduktion.

58

Für eine vollständig durchführbare Außenrotation im Sinne einer Elevation beider

Arme mit nach dorsal zeigenden Ellenbogen wurden maximal 10 Punkte vergeben.

Auf der gesunden Seite ergaben sich bei der Außenrotation im Durchschnitt 9,9

Punkte. Auf der verletzten Seite wurden durchschnittlich 8,5 Punkte vergeben, die

Ergebnisse fielen also um 14,1 % schlechter aus als auf der gesunden Seite.

Für die Innenrotation wurden abhängig von der Fähigkeit, die Hand hinter den

Rumpf und am Rücken soweit wie möglich bis hin zur Skapula hinauf zu führen,

maximal 10 Punkte vergeben. Der Mittelwert für die Innenrotation auf der gesunden

Seite bei 9,6 Punkten und für die verletzte Seite bei 7,7 Punkten. Damit lag die

Punktzahl auf der verletzten Seite um 19,8 % unter der erreichten Punktzahl auf der

gesunden Seite.

Abduktion und Flexion wurden nach der Neutral-Null-Methode in Grad gemessen

und dann mit Punktwerten nach Constant korreliert. Bei einem maximalen

Bewegungsumfang von 151-180° wurden für die Abduktion und die Flexion 10

Punkte vergeben. Der Mittelwert der Abduktion lag bei 9,7 Punkten auf der

gesunden und bei 8,3 Punkten auf der verletzten Seite. Für die Flexion ergaben sich

im Mittel auf der gesunden Seite 9,5 Punkte und auf der verletzten Seite 8,6 Punkte.

5.5.5. Kraft

Bei der nach Constant erhobenen Messung der Kraft, konnten durch das Halten von

12,5 kg im Sitzen mittels Federwaage über drei Sekunden maximal 25 Punkte

erreicht werden. Auf der gesunden Seite wurden durchschnittlich 25 Punkte und auf

der verletzten Seite durchschnittlich 22,8 Punkte erzielt.

5.5.6. Gesamtbeurteilung nach Constant

Im Anhang wurden die Patienten (n = 87) und die jeweils erzielten

Gesamtergebnisse nach Constant tabellarisch aufgelistet [siehe Anhang:

Gesamtergebnisse nach der Beurteilung von Constant]. Bewertet wurden 73

untersuchte Patienten mit 74 Skapulafrakturen und 13 schriftlich befragte Patienten.

Bei den schriftlich befragten Patienten wurde bei denjenigen eine Auswertung nach

Constant vorgenommen, bei denen keinerlei subjektive Einschränkung der Kraft

vorlag. In diesen Fällen wurde ohne die objektive Prüfung mittels Federwaage die

maximale Punktzahl für die Kraft vergeben.

Das Gesamtkollektiv der nachuntersuchten Patienten erzielte in der

Gesamtbeurteilung nach Constant mit durchschnittlich 85 Punkten gute Ergebnisse.

Der Median lag bei 93 Punkten und entsprach damit sehr guten Ergebnissen auf der

verletzten Seite. In 63 Fällen lagen exzellente Resultate vor (72,4 %). Zehn

59

Patienten erhielten die Bewertung gut (11,5 %). In sechs Fällen fielen die

Ergebnisse befriedigend aus (6,9 %). Nur bei drei Patienten war das Ergebnis mäßig

(3,5 %) und bei sieben Patienten war es schlecht (8 %). Eine Übersicht über die

prozentuale Verteilung der nach Constant erzielten Ergebnisse bietet die Abbildung

23.

schlechtn = 7mäßig

n = 3befriedigendn = 6

gutn = 10

sehr gutn = 63

In der Gruppe aller operativ versorgten und nachuntersuchten Patienten (n = 70)

ergab sich in der Gesamtbeurteilung nach Constant ein Mittelwert von 86,2 Punkten

(guter Bereich) mit einem Minimum von sechs Punkten und einem Maximum von

100 Punkten. Der Median befand sich mit 93 Punkten im sehr guten Bereich.

Bei den konservativ behandelten und untersuchten Patienten (n = 17) lagen auf der

verletzten Seite mit einem Mittelwert von 85,8 Punkten ebenfalls gute Ergebnisse

vor. Im Median lagen mit 93,5 Punkten sehr gute Resultate vor. Es wurden zwischen

29,5 und 100 Punkte vergeben.

Die zwei Patienten mit konservativ versorgten einfachen Corpusfrakturen erzielten

nach dem Bewertungsschema von Constant mit 95 Punkten ein sehr gutes und mit

65 Punkten ein mäßiges Ergebnis (Abb. 25). Bei dem Patienten mit dem mäßigen

Ergebnis handelte es sich um einen 77 jährigen Patienten, der sich die Fraktur der

Skapula bei einem Verkehrsunfall zugezogen hatte, und sowohl vor als auch nach

dem Trauma so gut wie nie sportlich aktiv gewesen war.

Der einzige nachuntersuchte Patient mit einer operativ versorgten, isolierten

Fortsatzfraktur, einer Fraktur des Acromions, erzielte mit 84 Punkten ein gutes

Ergebnis (Abb. 24).

Unter den zehn Patienten mit isolierten Collumfrakturen ergab sich bei den drei

operativ versorgten Patienten in zwei Fällen ein sehr gutes und in einem Fall ein

72 %

8 %

4 %

7 %

12 %

Abb. 23 Ergebnisse der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant (n = 87)

60

schlechtes Ergebnis (Abb. 24). Der Patient mit dem schlechten Ergebnis hatte sich

bei einem Motorradunfall eine dislozierte Collumfraktur zugezogen, die über einen

hinteren Zugang nach Judet mit einer 5-Loch-Plattenosteosynthese versorgt wurde.

Unter den sieben konservativ behandelten Patienten erzielten fünf ein sehr gutes

(71,4 %), einer ein befriedigendes und ein weiterer ein mäßiges Ergebnis (Abb. 25).

Bei letzterem handelte es sich um einen 52 jährigen Mann, der sich bei einem

Verkehrsunfall ein Polytrauma zugezogen hatte. Ein sehr gutes und ein

befriedigendes Resultat erzielten die beiden konservativ versorgten Patienten mit

einer Fraktur des Collum anatomicum.

Abb. 24 Nach Constant erzielte Ergebnisse bei isolierten, operativ versorgten

Skapulafrakturen (n = 64)

Von den 55 Patienten mit isolierter Pfannenrandfraktur erzielten, wie auf den Abbild-

ungen 24 und 25 dargestellt, 50 Patienten gute bis sehr gute Ergebnisse (90,9 %).

43 Patienten mit dieser Art der Fraktur erhielten die Bewertung sehr gut (78,2 %), in

sieben Fällen fiel das Ergebnis gut aus (12,7 %). Eine Patientin mit einem vorderen,

arthroskopisch versorgten Pfannenrandabbruch erzielte ein mäßiges Ergebnis. Drei

Patientinnen erzielten jeweils ein nur schlechtes Ergebnis (5,5 %). Bei diesen

Patientinnen handelte es sich um eine Patientin mit einem arthroskopisch

behandelten, vorderen Pfannenrandabbruch, um eine Patientin mit einer stark

dislozierten, vorderen Pfannenrandfraktur und um eine Patientin, die sich bei einem

Skiunfall ebenfalls eine vordere Pfannenrandfraktur und eine Schädigung des N.

axillaris zugezogen hatte. Alle drei Patientinnen wurden über einen anterioren

Zugang versorgt. Der einzige Patient mit einer konservativ versorgten

Pfannenrandfraktur erzielte ein sehr gutes Ergebnis (Abb. 25).

0 10 20 30 40 50 60

Corpus n = 0 Fortsatz

n = 1 Collum n = 3 Pfannenrand

n = 54 Glenoid n = 6

schlecht mäßigt befriedigend gut sehr gut

Anza

hl d

er P

atie

nten

61

Bei den fünf isolierten Frakturen der Fossa glenoidalis mit unterem Pfannenfragment

(D2a-Frakturen), die alle operativ versorgt wurden, erzielten drei Patienten sehr gute

und zwei Patienten schlechte Resultate (Abb. 24). Die schlechten Ergebnisse lagen

bei einer Patientin mit einer durch einen Sturz erworbenen D2a-Fraktur mit

begleitender Humerusschaftfraktur, die über einen vorderen Zugang mit

Kirschnerdrähten operativ versorgt wurde, und bei einem Patienten, der sich bei

einem Treppensturz eine Fraktur der Fossa glenoidalis zugezogen hatte, vor.

Ein Patient mit einer isolierten D2b-Fraktur erzielte ein sehr gutes Ergebnis.

Abb. 25 Nach Constant erzielte Ergebnisse bei isolierten, konservativ versorgten

Skapulafrakturen (n = 10)

Die sechs kombinierten Frakturen der Skapula mit Gelenkbeteiligung wurden alle

operativ versorgt. Die Ergebnisse nach Constant fielen, wie aus der Abbildung 26

ersichtlich, in je einem Fall sehr gut und gut, in drei Fällen befriedigend aus (60 %).

Ein schlechtes Ergebnis ergab sich bei einer Patientin, die sich eine kombinierte

Fraktur des Glenoids und des Processus coracoideus zugezogen hatte, und mit

einer Pfannenendoprothese versorgt werden musste. Die Patientin wies zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung eine Humeruskopfnekrose auf. Patienten mit einer

Fraktur der Fossa glenoidalis im Rahmen isolierter oder kombinierter Frakturen der

Skapula erreichten durchschnittlich befriedigende Ergebnisse.

Die von einer Fraktur der Skapula betroffenen und untersuchten Männer erzielten im

Durchschnitt nach Constant 89,7 Punkte und damit gute Ergebnisse (n = 70). Der

Median lag mit 94 Punkten im sehr guten Bereich. Die Frauen des nachuntersuchten

Kollektivs erreichten in der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant im Mittel

65,1 Punkte und lagen damit im mäßigen Bereich (n = 16). Mit 81 Punkten lag der

Median bei den Frauen an der unteren Grenze der als gut zu bewertenden

Punktwerte.

0 1 2 3 4 5 6 7

Corpus n = 2 Fortsatz

n = 0 Collum n = 7 Pfannenrand

n = 1 Glenoid n = 0

schlecht mäßig befriedigend gut sehr gut An

zahl

der

Pat

ient

en

62

Abb. 26 Nach Constant erzielte Ergebnisse bei kombinierten Skapulafrakturen mit

und ohne Gelenkbeteiligung

Patienten, die vor dem Trauma im Freizeitbereich sportlich aktiv gewesen waren,

erreichten in der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant durchschnittlich 88,9

Punkte mit einem Median bei 94 Punkten. Die beiden Profisportler erzielten mit

jeweils 98 Punkten sehr gute Ergebnisse. Die durchschnittlich erzielten Punkte der

Patienten, die sowohl vor als auch nach dem Trauma keinerlei sportlicher

Betätigung nachgegangen waren, lagen bei 70,3 Punkten mit einem Median bei 84

Punkten.

5.6. Auswertung der radiologische Ergebnisse

138 Frakturen wurden primär durch eine konventionelle Röntgenaufnahme

diagnostiziert (87,9 %). Dabei wurden in 110 Fällen sofort spezielle

Schulteraufnahmen angefertigt (79,7 %) und in 28 Fällen die Diagnose auf einem

Thorax-Röntgenbild gestellt (20,3 %). Letzteres war vor allem bei

polytraumatisierten Patienten der Fall, bei denen im Schockraum eine Röntgen-

Thorax-Aufnahme angefertigt wurde und auf spezielle Aufnahmen ob der

schwererwiegenderen Verletzungen zunächst verzichtet wurde. Von 92 Frakturen

wurden CT-Bilder angefertigt (58,6 %). Dabei wurden 80 CT-Aufnahmen zusätzlich

zu vorhandenen Röntgenbildern gemacht (58 %). Bei 12 Patienten gab es keine

zusätzlichen konventionellen Röntgenbilder (7,6 %). Bei 14 kombinierten und 73

isolierten Skapulafrakturen wurden spezielle CT-Bilder angefertigt (55,4 %). Zu den

isolierten, computertomographisch dargestellten Frakturen gehörten eine Collum-

und zwei Corpusfrakturen, bei den übrigen handelte es sich um Frakturen des

Pfannenrandes oder der Fossa glenoidalis. Bei vier polytraumatisierten mit fünf

n = 6 n = 7

0 1 2 3 4 5 6 7

kombinierte Frakturen mit Gelenkbeteiligung

kombinierte Frakturen ohne Gelenkbeteiligung

schlecht mäßig befriedigend gut sehr gut

operativ versorgt konservativ versorgt Anza

hl d

er P

atie

nten

63

Skapulafrakturen wurde die Diagnose auf CT-Thorax-Aufnahmen, die im Rahmen

der Schockraumdiagnostik angefertigt wurden, festgestellt.

Bei 19 Patienten wurde eine Magnet-Resonanz-Tomographie durchgeführt (12,1 %).

Zehn dieser Aufnahmen wurden zusätzlich zu vorangegangenen Computer-

Tomographien angefertigt (10,9 %).

Bei sechs Patienten mit einer Fraktur der Fossa gleonoidalis wurde die betroffene

Schulter sonographiert (3,8 %).

Von 29 Patienten wurden im Rahmen der Nachuntersuchung auf eigenen Wunsch

oder wegen einer entsprechenden Fragestellung spezielle Röntgenaufnahmen der

Skapula angefertigt. Es wurden also 33 % der bei den untersuchten Patienten

vorliegenden Skapulafrakturen radiologisch kontrolliert. Die Tatsache der geringen

Zahl von Röntgenkontrollen muss bei der Bewertung der Ergebnisse bedacht

werden.

Sklerosierende Veränderungen wurden auf fünf Röntgenbildern gesehen (17,2 %).

Es handelte sich dabei um drei isolierte Glenoidfrakturen, eine isolierte Collumfraktur

und eine kombinierte Skapulafraktur ohne Gelenkbeteiligung. Die Konsolidierung

schien auf 27 Röntgenaufnahmen regelrecht zu sein (93,1 %). Auf zwei Bilder ergab

sich der Verdacht auf ein Pseudarthrose (6,9 %). Des weiteren fiel bei einer

isolierten Pfannenrandfraktur, einer Collum- und einer Corpusfraktur eine

überschießende Kallusbildung auf (10,3 %).

5.6.1. Stufenbildung

Auf fünf von 29 Röntgenbildern war eine Gelenkstufe erkennbar (17,2 %). Hierbei

handelte es sich in drei Fällen um isolierte D2a-Frakturen mit unterem

Pfannenrandfragment, das jeweils ca. 1/3 der Gelenkfläche umfasste, und in zwei

Fällen um eine D1-Fraktur. Die übrigen 24 Röntgenbilder waren diesbezüglich

unauffällig (82,8 %).

5.6.2. Verkalkungen

Verkalkungen konnten nur auf drei Röntgenaufnahmen (10,3 %) sicher erkannt

werden. Dabei handelte es sich um zwei isolierte D2a-Frakturen, von denen bei der

einen auch eine Gelenkstufe aufgefallen war, und um eine D1-Fraktur. Die restlichen

26 Röntgenaufnahmen zeigten keine Verkalkungen (89,7 %).

64

6. Diskussion

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die epidemiologische Daten von 154 Patienten

mit 157 isolierten und kombinierten Skapulafrakturen und die funktionellen

Ergebnisse von 86 Patienten mit 87 frakturierten Schulterblättern auszuwerten. Im

Folgenden werden die Ergebnisse entsprechend den in vorangegangenen Kapiteln

einheitlich verwendeten Überschriften erläutert und diskutiert.

6.1. Aktenauswertung

6.1.1. Charakterisierung des Patientenkollektivs

Bei der Verteilung der Geschlechter wird der Anteil männlicher Patienten von

verschiedenen Autoren mit 63,6 bis 90,32 % angegeben [3, 72, 82, 47, 51, 119].

Auch in der vorliegenden Arbeit waren mit 81,8 % vor allem Männer von einer

Fraktur der Skapula betroffen. Eine mögliche Ursache für die stets ähnliche

Verteilung zu Gunsten des männlichen Geschlechtes könnte darin bestehen, dass

Männer im allgemeinen risikofreudiger sind und sowohl bei sportlichen Aktivitäten

als auch im Verkehr eher dazu neigen, an ihre Grenzen zu gehen. Die bei den

Männern vorliegenden Skapulafrakturen resultierten vor allem aus Verkehrsunfällen

in 35,7 % der Fälle oder aus Sportverletzungen in 33,3 % der Fälle. Stürze bildeten

unter den Ursachen der Skapulafraktur bei den männlichen Patienten einen Anteil

von 17,5 %. Der Altersdurchschnitt bei den Männern lag bei 36 Jahren. Bei den

zumeist älteren Frauen mit einem durchschnittlichen Alter von 51 Jahren war

dagegen ein Sturz mit einem Anteil 35,7 % die häufigste Ursache einer

Skapulafraktur. Durch Verkehrsunfälle zogen sich 25 % und durch

Sportverletzungen 21,4 % der Frauen die Fraktur der Skapula zu. Eine zunehmende

Gangunsicherheit mit höherem Alter und möglicherweise osteoporotische

Veränderungen der Knochen [54] könnten das Auftreten einer Skapulafraktur bei

Frauen durch Stürze begünstigen. Ein ähnlicher Altersunterschied zwischen

Männern und Frauen, wie der in der vorliegenden Arbeit beobachtete, wird auch in

der Literatur beschrieben [17].

Das Alter der Patienten mit Skapulafrakturen bei Auftreten einer Skapulafraktur wird

in der Literatur mit durchschnittlich 36,4 bis 46 Jahren angegeben [3, 8, 28, 45, 66,

72, 82, 119]. Dabei werden keine Angaben über die Altersverteilung von operativ

und konservativ versorgten Patienten gemacht.

Das Durchschnittsalter des betrachteten Kollektivs zum Zeitpunkt der Skapulafraktur

betrug 38,2 Jahre, der Median lag bei 34 Jahren. Bei operativ versorgten

Skapulafrakturen lag das Alter der Betroffenen im Mittel bei 38,2 Jahren mit einem

Median bei 34 Jahren. Die konservativ behandelten Patienten waren im Durchschnitt

65

38,6 Jahre alt, der Median lag bei 36 Jahren. Die Entscheidung darüber, ob eine

Fraktur der Skapula operativ oder konservativ versorgt wurde, wurde unabhängig

vom Alter des betroffenen Patienten getroffen. Ein hohes Alter bedeutet also nicht

unbedingt eine konservative Therapie der Skapula, wenn der Allgemeinzustand

einen operativen Eingriff erlaubt.

6.1.2. Unfallursachen

An erster Stelle der Ursachen von Skapulafrakturen rangieren bei den meisten

Autoren Verkehrsunfälle [3, 59, 72, 119]. Dabei sind es vor allem Unfälle mit dem

Auto, die zu Frakturen der Skapula führen [59, 72, 118], gefolgt von

Verkehrsunfällen als Fußgänger [72, 119] oder mit dem Motorrad [59]. An zweiter

Stelle führen Stürze zu einer Fraktur der Skapula [59, 72]. In einer Studie von

Armstrong, die in Kapstadt, Afrika, durchgeführt wurde, war der Verkehrsunfall mit

dem Moped die häufigste Ursache, gefolgt von Körperverletzungen bei tätlichen

Auseinandersetzungen [3].

In Übereinstimmung mit den oben genannten Autoren waren auch in der

vorliegenden Studie Verkehrsunfälle mit 34,4 % die häufigste Ursache für

Skapulafrakturen. Allerdings ereigneten sich die meisten Unfälle mit dem Motorrad

(32,1 % aller Verkehrsunfälle), gefolgt von Fahrradunfällen und Verkehrsunfällen mit

dem Auto oder als Fußgänger. 88,7 % der durch Verkehrsunfälle hervorgerufenen

Frakturen betrafen das Collum, den Corpus oder einen Fortsatz und nur 11,3 % die

Gelenkpfanne. Wie erwartet handelte es sich in erster Linie um direkte Traumata.

Verletzungen durch sportliche Aktivität lagen mit einem Anteil von 31,2 % bezogen

auf das Gesamtkollektiv an zweiter Stelle der häufigsten Ursachen einer

Skapulafraktur. Diese Frakturen betrafen ausschließlich das Glenoid. 41,7 % der

Sportverletzungen ereigneten sich beim Skifahren. Bei den isolierten

Pfannenrandfrakturen stellte ein Sportunfall die häufigste Ursache der Verletzung

dar, gefolgt von Verkehrsunfällen und Stürzen. Der Mechanismus bei der

Entstehung einer Pfannenrandfraktur besteht zumeist in einem Rotationstrauma, wie

dies zum Beispiel beim Skifahren durch einen plötzlichen Zug am Stock der Fall ist.

Stürze lagen mit einem Anteil von 22,1 % an dritter Stelle der Ursachenhäufigkeit bei

Skapulafrakturen aller Art.

Unter allen Skapulafrakturen bilden die isolierten Pfannenrandabbrüche einen

großen Anteil. In der vorliegenden Arbeit belief sich dieser Anteil auf 51,6 %, unter

ausschließlicher Betrachtung der isolierten Frakturen auf 66,4 %. Eine Ursache

dieser Gewichtung zugunsten der isolierten Pfannenrandabbrüche ist

möglicherweise darin zu finden, dass der frakturauslösende Pathomechanismus im

66

Rahmen sportlicher Betätigung häufig auftritt, wohingegen der für Frakturen anderen

Anteile der Skapula verantwortliche Mechanismus im Sinne eines schwerwiegenden

stumpfen Traumas eher eine Ausnahme darstellt. Zum anderen werden

Pfannenrandfrakturen zumeist aufgrund klinischer Beschwerden, wie der

eingeschränkten oder schmerzhaften Beweglichkeit im Schultergelenk,

diagnostiziert, während die Frakturen anderer Anteile der Skapula häufig zunächst

wenig symptomatisch sind und wegen der Schwere der Begleitverletzungen nicht

selten erst spät diagnostiziert oder sogar übersehen werden [3, 105]. Um

Aufschluss über die Häufigkeit nicht diagnostizierter Skapulafrakturen zu erhalten,

wäre zum Beispiel zu erwägen, retrospektiv auf Thoraxaufnahmen

polytraumatisierter Patienten oder von Patienten mit Pneumothorax, Hämatothorax

und Lungenkontusion nach Frakturen der Skapula zu fahnden.

Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass Schulterblattfrakturen mit Ausnahme der

isolierten Pfannenrandfrakturen meistens durch direkte Traumata hervorgerufen

wurden. Allerdings konnte bei einem beträchtlichen Anteil der Patienten retrospektiv

nicht sicher zwischen direktem und indirektem Trauma unterschieden werden, so

dass die Aussagekraft der Beobachtung eingeschränkt ist. Sie passt aber zu der

Erkenntnis, dass Frakturen der Skapula meist durch beträchtliche Gewalteinwirkung

hervorgerufen werden.

6.1.3. Begleitverletzungen

Begleitverletzungen im Rahmen von Skapulafrakturen werden in der Literatur mit

einer Häufigkeit von 75 bis 88 % angegeben [3, 55, 72, 90], wobei die in die

Beobachtung eingeschlossenen Frakturtypen nicht immer genannt werden. In der

vorliegenden Arbeit ließen sich bezogen auf alle Skapulafrakturen in 54,6 % der

Fälle begleitende Verletzungen ausmachen. Unter Ausschluss der isolierten

Pfannenrandabbrüche (D1-Frakturen) fand sich in Übereinstimmung mit den oben

genannten Autoren allerdings eine Häufigkeit begleitender Verletzungen von 78,8 %.

Ein- und Ausschluss verschiedener Frakturtypen in die Beobachtung führen also zu

sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Diese Tatsache unterstreicht die Wichtigkeit

der genauen Definition des untersuchten Kollektivs.

Zu den häufigsten Begleitverletzungen zählen laut Literatur, nach der Häufigkeit

absteigend aufgelistet, die Fraktur der Rippen und der Clavicula, die

Lungenkontusion und das Schädel-Hirn-Trauma [59]. Imatani nennt

allgemeingefasst vor allem ipsilaterale Rippenfrakturen, Verletzungen des

Schultergürtels und des Thorax als häufig auftretende Begleitverletzungen [55].

Bezogen auf das hier betrachtete Patientenkollektiv stellt die Rippenfraktur ebenfalls

67

mit 21,4 % die häufigste Begleitverletzung bei Skapulafrakturen dar, gefolgt von

Pneumothoraces mit 17,9 %, Claviculafrakturen mit 13,1 % und Schädel-Hirn-

Traumata mit 10,7 %. Eine Lungenkontusion wurde in 6 % der Fälle diagnostiziert.

Bei Thompson liegen vor allem Collum- und Glenoidfrakturen mit Frakturen der

Clavicula assoziiert vor [105]. Auch in der vorliegenden Arbeit wiesen 19,2 % der

Patienten mit einer Collumfraktur eine begleitende Claviculafraktur auf und 66,7 %

der mit Frakturen der Skapula assoziierten Claviculafrakturen entfielen auf Frakturen

des Collum scapulae.

Bei der Betrachtung aller Frakturen mit Gelenkbeteiligung fielen bei den isolierten

Pfannenrandabbrüchen vor allem Verletzungen der bindegewebigen Strukturen

(Muskeln, Nerven) und bei den Glenoidfrakturen vor allem knöcherne

Begleitverletzungen wie zum Beispiel Humerusfrakturen auf. Auch diese

Beobachtung lässt sich durch die Art des zu Grunde liegenden Traumas erklären.

Zu isolierten Pfannenrandabbrüchen kommt es zumeist durch ein indirektes Trauma,

bei dem die gelenkige Verbindung umgebendes Weichteilgewebe geschädigt wird.

Glenoidfrakturen entstehen wie auch sonstige Frakturen der Skapula dagegen

zumeist durch starke, direkte Gewalteinwirkung, die neben der Fraktur der Skapula

auch die Fraktur anderer Knochen bewirken kann.

6.1.4. Diagnose

Die Frakturen wurden nach Habermeyer klassifiziert. Die Klassifikation nach Ideberg

fiel unvollständig aus und wurde deshalb nicht weiter berücksichtigt. Die

Klassifikation der Skapulafrakturen von Rüedi und Habermeyer [91] - nach Ideberg

[53] abgewandelt - ermöglichte eine genaue Einteilung der Frakturtypen.

Bereits bei der Aktenauswertungen stellte sich heraus, dass es sich bei den

Skapulafrakturen des Gesamtkollektivs zumeist um isolierte Pfannenrandabbrüche,

gefolgt von kombinierten Skapulafrakturen und in weitaus weniger Fällen um

isolierte Frakturen des Corpus, Collum oder eines Fortsatzes handelte. Ein

statistischer Vergleich zwischen den funktionellen Ergebnissen nach Frakturen

verschiedener Anteile der Skapulafraktur war also aufgrund der sehr

unterschiedlichen Fallzahlen nicht möglich.

Bei der Durchsicht der Literatur fiel auf, dass es in Bezug auf die Häufigkeit der

einzelnen Frakturtypen der Skapula unterschiedliche Angaben gibt. Einige Autoren

zählen die isolierten Pfannenrandabbrüche zu den Frakturen der Skapula und

nehmen sie in ihre Studien auf [8, 17], bei anderen ist dieser Frakturtyp von den

Untersuchungen ausgeschlossen [72]. Nicht in allen Arbeiten werden die Ein- und

Ausschlusskriterien der Frakturen hinreichend dargestellt, so dass zum Teil

68

Unklarheit darüber herrscht, ob D1-Frakturen wirklich selten beobachtet oder

bewusst ausgeschlossen wurden [74]. Ein weiterer Unterschied zwischen den in der

Literatur beschriebenen Studien besteht darin, ob die Frakturen der Skapula in

Einfach- und Kombinationsfrakturen unterteilt [45] oder aber alle Frakturen

unabhängig von isolierten oder kombinierten Frakturen in Einzelfrakturen

aufgeschlüsselt und gezählt wurden [72, 74].

In der vorliegenden Arbeit wurden isolierte Frakturen der Skapula und

Kombinationsfrakturen der Skapula unabhängig voneinander betrachtet und die

Pfannenrandabbrüche miteinbezogen. Sie bildeten unter den isolierten Frakturen

der Skapula einen Anteil von 66,4 % und bezogen auf alle isolierten und

kombinierten Frakturen des Gesamtkollektivs einen Anteil von 51,6 %.

Der Anteil der Corpusfrakturen an Skapulafrakturen wird in der Literatur mit 30 bis

68,4 % angegeben [66, 72, 74, 105]. In der vorliegenden Arbeit bildeten die

Corpusfrakturen unter den isolierten Skapulafrakturen einen Anteil von 4,9 %. Diese

Diskrepanz lässt sich, wie bereits erwähnt, möglicherweise dadurch erklären, dass

sich die Angabe der Häufigkeit mit 4,1 % nur auf die isoliert und nicht auch auf die in

Kombination vorliegenden Corpusfrakturen bezieht und die prozentuale Verteilung

stark durch den Einschluss der Pfannenrandabbrüche beeinflusst wird. Denn auch in

der vorliegenden Studie ergibt sich unter Einbeziehung der in kombinierten

Skapulafrakturen vorliegenden Corpusfrakturen ein Anteil von 33,8 %. Damit besteht

eine ähnliche Häufigkeit der Corpusfrakturen wie in anderen Studien beschrieben

[72, 74]. Des Weiteren sollte auch an die Möglichkeit gedacht werden, dass

Corpusfrakturen wegen vitalgefährdender Verletzungen im Rahmen schwerer

Traumata in den Hintergrund gedrängt und unterdiagnostiziert wurden. Um der

Frage nachzugehen, ob die Anzahl der Corpusfrakturen tatsächlich der realen

Häufigkeit entspricht oder ob diese Art der Fraktur häufig übersehen wurde, wäre es

sinnvoll, im Rahmen einer weiteren Studie retrospektiv Röntgen- und CT-

Aufnahmen von Patienten mit schweren Mehrfachverletzungen, vor allem auch des

Thorax, mit dem gesonderten Blick auf die Schulterblätter erneut zu befunden.

Die Häufigkeit der Collumfrakturen wird in der Literatur mit 13 bis 35 % angegeben

[45, 66, 72, 74]. Die Fraktur des Collum anatomicum wird seltener beobachtet [50]

als die des Collum chirurgicum [119, 120]. In der Arbeit von Zdravkovic et al.

betrafen von 40 Collumfrakturen nur 5 % das Collum anatomicum [119]. Bei

Hardegger et al. bildeten die Frakturen des anatomischen Skapulahalses unter allen

Skapulafrakturen einen Anteil von 40 %, allerdings handelte es sich insgesamt um

nur fünf Collumfrakturen [45].

69

Auch in der vorliegenden Studie fiel das Verhältnis von Collum anatomicum und

Collum chirurgicum zu Gunsten der Frakturen des Collum chirurgicum aus. Von den

19 isolierten Collumfrakturen des betrachteten Patientengutes betrafen 15 das

Collum chirurgicum (78,1 %) und vier das Collum anatomicum (21,9 %). Bei

Betrachtung der kombiniert vorliegenden Collumfrakturen ergab sich eine ähnliche

Beobachtung wie der von Hardegger et al. beschriebenen [45]. Von sechs in

Kombination vorliegenden Collumfrakturen betrafen vier das Collum chirurgicum

(66,7 %) und zwei das Collum anatomicum (33,3 %).

Interessanterweise lagen Frakturen des Collum chirurgicum häufiger isoliert als

kombiniert vor, wohingegen Frakturen des Collum anatomicum häufiger kombiniert

als isoliert angetroffen wurden. Zu diesem Sachverhalt wurden in der Literatur keine

Angaben gefunden.

Die Häufigkeit von Fortsatzfrakturen wird in der Literatur mit 11 bis 15 % angegeben

[46, 72, 105]. Von einigen Autoren werden die Fortsatzfrakturen nicht weiter

unterteilt und die genaue Anzahl von Spina-, Coracoid- und Acromionfrakturen ist

unbekannt [45,105]. In der vorliegenden Studie ergab sich unter Betrachtung der

isoliert und kombiniert vorliegenden Fortsatzfrakturen ein vergleichbarer Anteil von

12,4%. Unter den isolierten Frakturen allerdings bildeten sie nur einen Anteil von 4,1

%. Bei den kombinierten Frakturen lagen in 25,4 % der Fälle Fortsatzfrakturen vor.

Die Häufigkeit von Frakturen der Spina scapulae wird in der Literatur mit 0 bis 6 %

angegeben [66, 72]. Ob es sich um Häufigkeitsangaben in Bezug auf alle Frakturen

der Skapula oder in Bezug auf die Fortsatzfrakturen handelt, wird zumeist nicht

erwähnt. In der vorliegenden Arbeit lag in 1,6 % aller Fälle einer isolierten Skapula-

fraktur eine Fraktur der Spina scapulae vor. Unter den isolierten Fortsatzfrakturen

bildete sie einen Anteil von 40 %. Die Fraktur der Spina scapulae wurde häufiger in

Kombination als isoliert angetroffen und war die häufigste Fortsatzfraktur unter den

in Kombination vorliegenden Fortsatzfrakturen.

Frakturen des Processus coracoideus bilden laut Angaben einiger Autoren einen

Anteil von 5 bis 7 % aller Frakturen der Skapula [72, 74]. Bei Bauer et al. wird die

Häufigkeit sogar mit bis zu 25 % angegeben [8]. In der vorliegenden Studie wurde,

entsprechend den meisten Angaben in der Literatur, ein Anteil der Coracoidfrakturen

an allen isoliert und kombiniert vorliegenden Skapulafrakturen von 2,5 % ermittelt.

Unter den isolierten Frakturen bildeten sie allerdings nur einen Anteil von 0,8 %.

Bezogen auf alle isolierten Fortsatzfrakturen bildeten die Coracoidfrakturen einen

Anteil von 20 %.

Die Häufigkeit der Acromionfrakturen wird von verschiedenen Autoren mit 0 bis 10%

angegeben [72, 74, 104]. In der vorliegenden Arbeit bildeten die Acromionfrakturen

70

unter Betrachtung aller isoliert und kombiniert vorliegenden Skapulafrakturen in

Übereinstimmung mit den oben genannten Autoren einen Anteil von 3,1 %. Unter

allen isolierten Skapulafrakturen lag die Häufigkeit der Acromionfrakturen bei 1,6 %,

unter den Fortsatzfrakturen bildeten sie einen Anteil von 40 %.

Die epidemiologischen Daten bei Skapulafrakturen in Hinsicht auf die Häufigkeit der

einzelnen Frakturtypen fallen in verschiedenen Studien unterschiedlich aus und die

Beobachtungen in der vorliegenden Arbeit lassen in der Auseinandersetzung mit

den Angaben in der Literatur keine einheitlichen Schlussfolgerungen zu. Neben den

stets eher kleinen Fallzahlen ist dies unter anderem dadurch zu begründen, dass die

Ein- und Ausschlusskriterien unterschiedlich gewählt wurden. Die isolierten

Pfannenrandabbrüche wurden nicht in allen Studien integriert, ebenso unterschied

sich bei den Angaben der Häufigkeiten der einzelnen Frakturtypen der Bezug auf

isoliert oder auch kombiniert vorliegende Skapulafrakturen.

6.1.5. Zeitraum Verletzung - Diagnosestellung

Im Median wurde die Diagnose der Skapulafraktur innerhalb eines Tages gestellt

und eine adäquate Therapie eingeleitet. Obwohl der Versorgungszeitraum im

Median mit einem Tag sicherlich zufriedenstellend ausfiel, so wurde die Diagnose

doch bei 53,2 % der Patienten erst mit einiger Verzögerung gestellt. Dies mag,

insbesondere in Bezug auf die isolierten Pfannenrandabbrüche, zum einen an den

Patienten liegen, die nicht sofort nach einer Verletzung einen Arzt aufsuchen. Zum

anderen aber handelt es sich möglicherweise auch um ein Versäumnis auf ärztlicher

Seite. Durch die Verzögerung wird die Wahl der Therapie eingeschränkt und ein

optimales funktionelles Ergebnis gefährdet. Es ist also wünschenswert, das

Fachpersonal dahingehend zu sensibilisieren, dass an eine mögliche Fraktur der

Skapula gedacht und eine solche, vor allem bei Verkehrs-, Sport- oder

Sturzverletzungen, ausgeschlossen wird.

6.1.6. Therapie

Die Therapie der Skapulafrakturen mit Ausnahme der einfachen Pfannenrand-

abbrüche ist auch heute noch eine Domäne der konservativen Therapie. Als Grund

wird meist die häufige Vergesellschaftung einer Skapulafraktur mit

lebensbedrohlichen Begleitverletzungen angesehen, die einer dringlichen

Versorgung bedürfen [29, 50, 72, 73, 75, 108]. Schon Imatani stellte 1975 fest, dass

häufig schlechte funktionelle Resultate bei Skapulafrakturen mit der Begründung der

Schwere der Begleitverletzungen toleriert werden [55]. Als Rechtfertigung für die

71

konservative Therapie als allgemein gültiges Vorgehen bei Skapulafrakturen [72]

sollte dies jedoch nicht akzeptiert, sondern kritisch beurteilt und einer

differenzierteren Betrachtung unterzogen werden [45]. Ebenso die Empfehlung

einiger Autoren, eine Operation nur dann durchzuführen, wenn konservative

Maßnahmen fehlschlagen [41, 120]. Kinzl schreibt 1982, dass bei der Durchsicht

der Literatur in vielen Fällen erhebliche Restbeschwerden nach konservativer

Therapie beschrieben werden und demgegenüber eine beinahe fatalistische

Einstellung bestünde [59].

Die Entscheidung zu konservativem oder operativem Vorgehen bei der Behandlung

einer Skapulafraktur sollte unter Berücksichtigung verschiedener Faktoren erfolgen.

Dabei spielen neben der Art und der Lokalisation der Fraktur allgemeine Faktoren,

wie zum Beispiel die individuelle Konstitution oder eine bestehende Grundkrankheit

des Patienten, auch die operationstechnischen Möglichkeiten und die Erfahrung des

Operateurs eine wichtige Rolle. Das Operationsrisiko sollte stets in einem

vertretbaren Verhältnis zum erwarteten Gewinn an Lebensqualität stehen [34].

McGahan legt bei der Indikation zur Operation besonderen Wert auf die seiner

Meinung nach entscheidenden drei Faktoren: Alter, Beruf und klinisches Bild [72].

Allerdings könnte man auch der Meinung sein, dass unabhängig von Alter und Beruf

ein optimales Therapieergebnis angestrebt werden sollte, um eine Einschränkung im

Alltag aufgrund einer schlechten Funktion der oberen Extremität zu vermeiden.

Hardegger et al. unterteilt die Frakturen der Skapula in zwei Gruppen mit

unterschiedlicher Indikation zur Therapie und Prognose [45]: In der ersten Gruppe

werden Frakturen mit Indikation zur Operation zusammengefasst. Dazu zählt die

dislozierte Glenoidfraktur mit der Gefahr der posttraumatischen Arthrose, einer

konsekutiven Schulterkontraktur mit assoziiertem Dauerschmerz und der möglichen

Ursache von Luxationen nach konservativer Therapie. Des weiteren fällt in diese

Gruppe die instabile Collumfraktur mit Dislokation des gelenktragenden, distalen

Fragments, welches durch den Muskelzug und das Eigengewicht der oberen

Extremität nach ventral, medial und caudal gezogen wird und die eher selten

auftretenden Abrissfrakturen des Coracoids und des Acromions, die aufgrund des

permanenten Muskelzugs mit der Gefahr der Dislokation und Ausbildung einer

Pseudarthrose einhergehen. Auch kombinierte Trümmerbrüche, bei denen im

Rahmen einer konservativen Therapie häufig schwerste, schmerzhafte

Bewegungsbehinderungen vornehmlich bei der Abduktion und Elevation beobachtet

werden, gehören in die erste Gruppe. Zu den Frakturen der zweiten Gruppe, bei

denen eine konservative Therapie angezeigt ist, zählen nach Hardegger et al.

minimal dislozierte Corpus-, Collum- und Fortsatzfrakturen.

72

Einige Autoren unterstützen diese Einteilung aufgrund eigener Beobachtungen [28,

93]. McGahan zählt auch die dislozierten Collumfrakturen zu den Frakturen mit

absoluter Operationsindikation [72]. Armstrong et al. vertritt hingegen die

Auffassung, dass bei Acromion- und Coracoidfrakturen eine Immobilisation in

Abduktion für gute funktionelle Ergebnisse ausreichend ist, aber vor allem bei

Collum- und Glenoidfrakturen, besonders bei jungen, stabilen Patienten, ein

aggressiveres Vorgehen gerechtfertigt ist [3]. Einige Autoren berichten von der

Erfahrung, dass gering dislozierte Fragmente und diskrete Fehlstellungen

unabhängig vom Frakturtyp für die Wiederherstellung der Schulterfunktion meist

ohne Bedeutung sind [91, 108, 119].

Frakturen des Corpus scapulae werden mit zufriedenstellenden funktionellen

Ergebnissen zumeist konservativ versorgt. Allerdings sollte bei einem dislozierten

Fragment des lateralen Skapularandes an die Gefahr einer möglichen Schädigung

der Gelenkkapsel gedacht werden [41, 45] und eine operative Versorgung in

Erwägung gezogen werden [53]. Auch die Corpusfrakturen des in der vorliegenden

Arbeit betrachteten Kollektivs wurden ausschließlich konservativ behandelt.

Die Fraktur der Spina scapulae wird zumeist konservativ behandelt [3, 14, 22, 29,

41, 53, 82, 93]. Eine offene Reposition sollte nur bei starker Dislokation erfolgen [3,

45, 82, 91]. Von den Frakturen des in der vorliegenden Arbeit untersuchten

Kollektivs betrafen zwei die Spina scapulae mit geringer Dislokation des Fragments.

In einem Fall wurde die Fraktur operativ und in einem Fall wurde sie konservativ

versorgt.

Unter den Autoren besteht für Coracoidfrakturen mit Dislokation weitgehend

Übereinstimmung bezüglich eines operativen Vorgehens [7, 9, 14, 22, 23, 29, 41,

45, 50, 53, 74, 90, 93, 107]. Einige Autoren sind sogar der Meinung, eine Indikation

zur Operation bestünde in jedem Fall [35, 108]. In manchen Veröffentlichungen wird

dagegen zu einer konservativen Behandlung geraten [3, 37]. Einige Autoren

behandelten Coracoidfrakturen auch bei begleitender AC-Gelenk-Sprengung mit

unterschiedlich guten Ergebnissen konservativ [3, 93]. Gerechtfertigt wird die

konservative Vorgehensweise damit, dass auch bei leichten Dislokationen keine

Bewegungseinschränkung zu erwarten ist [119]. Die einzige isolierte Coracoidfraktur

des vorliegend betrachteten Kollektivs wurde operativ behandelt. Von den in

Kombination vorliegenden Coracoidfrakturen wurden die ohne Gelenkbeteiligung

stets konservativ und nur diejenigen, bei denen zusätzlich eine Fraktur des Glenoids

vorlag, operativ versorgt.

73

Über das Vorgehen bei Frakturen des Acromions herrscht Uneinigkeit. Einige

Autoren in vornehmlich älteren Veröffentlichungen sind der Meinung, diesen

Frakturtyp mit konservativen Maßnahmen ausreichend behandeln zu können [7, 55].

Andere dagegen vertreten die Ansicht, dass zumindest bei Dislokation und bei

begleitender AC-Gelenk-Sprengung eine operative Intervention erfolgen sollte [14,

22, 41, 45, 53, 73, 90, 93, 104]. Aufgrund von permanentem Muskelzug neigt das

frakturierte Acromion dazu, bei konservativer Therapie nach caudal zu dislozieren

[28]. Die zwei isolierten Acromionfrakturen des in der vorliegenden Arbeit studierten

Kollektivs wurden operativ versorgt. Von den fünf kombiniert vorliegenden

Acromionfrakturen wurden nur zwei Frakturen, die mit einer Gelenkbeteiligung im

Rahmen einer Mehrfachfraktur der Skapula einhergingen, operativ versorgt. Die

Aussage, dass es eine Korrelation von Acromionfrakturen mit peripheren

neurologischen Defiziten zu geben scheint [72], konnte anhand der vorliegenden

Studie nicht bestätigt werden. Bei einer Fraktur des Collum anatomicum empfehlen einige Autoren ein operatives

Vorgehen, weil das laterale Fragment mit der Gelenkpfanne dazu neigt, durch den

Zug des langen Trizeps nach distal und lateral zu dislozieren [29, 45]. Andere

Autoren raten dagegen zu einer Traktionsbehandlung dieser Frakturen [22, 41]. Die

vier Frakturen des anatomischen Skapulahalses des in dieser Studie betrachteten

Kollektivs wurden konservativ versorgt.

Auch Frakturen des Collum chirurgicum können noch bei geringgradiger Dislokation

konservativ behandelt werden [3, 22, 41, 66, 75, 93]. Bei größeren Verschiebungen

und instabilen Verhältnissen der Fragmente sollte eine operative Versorgung

angestrebt werden [25, 29, 34, 46, 59, 107, 108]. Insbesondere bei begleitender

ipsilateralen Clavicula- und/oder Spinafraktur wird fast immer die Indikation zur

Operation gestellt, um einer Instabilität des Schultergürtels mit der Folge einer

beeinträchtigten Funktion vorzubeugen [92]. Von den in der vorliegenden Studie

betrachteten isolierten Frakturen des Collum chirurgicum wurden 20 % einer

operativen Versorgung zugeführt. In keinem dieser Fälle lag eine begleitende

Claviculafraktur, in einem Fall eine AC-Gelenk-Sprengung vor. Unter den

betrachteten Frakturen der Skapula gab es keine kombinierte Fraktur des Skapula-

halses und der Spina scapulae.

Sowohl bei den Pfannenrandabbrüchen als auch bei den Glenoidfrakturen sind sich

die Autoren weitgehend einig, dass bei dislozierten Frakturen ein operatives

Vorgehen angezeigt ist [2, 3, 5, 35, 36, 41, 45, 50, 75, 107, 108, 115]. Eine

Inkongruenzarthrose lässt sich durch operative Intervention vermeiden [28]. Auch

74

der Gefahr von rezidivierenden Schulterluxationen kann durch eine operative

Versorgung entgegengewirkt werden [28, 70]. Chip-Fragment-Frakturen (Typ I nach

Ideberg vergleichbar mit D1-Frakturen nach Habermeyer) sollten operativ versorgt

werden, weil eine Instabilität unabhängig von der Fragmentgröße resultieren kann

[52]. Bei einer D2a-Fraktur nach Habermeyer neigt das Fragment bei transvers

verlaufender Fraktur zur Dislokation und sollte deshalb operativ behandelt werden

[51]. Die Fraktur durch das Glenoid über das Collum bis hin zum medialen Rand der

Skapula (Typ D2b nach Habermeyer) kann auch bei starker Dislokation sowohl

operativ als auch konservativ behandelt werden [53]. Die Operation gilt als

technisch schwierig [14]. Ist bei einer Fraktur der Fossa glenoidalis der

Humeruskopf im Gelenk zentriert und die Schulter stabil, kann auch auf eine

Operation verzichtet werden [14]. Die in der vorliegenden Arbeit betrachteten,

isolierten Frakturen des Pfannenrandes wurden mit nur einer Ausnahme operativ

versorgt. Bei den isolierten D2a-Frakturen wurde in 62,5 % der Fälle eine operative

Behandlung der konservativen vorgezogen, während von den isolierten D2b-

Frakturen alle operativ versorgt wurden. Die kombinierten Frakturen mit

Gelenkbeteiligung wurden mit der Ausnahme einer D2a-Fraktur einer operativen

Therapie zugeführt.

Unter den Kombinationsfrakturen der Skapula wurden die Frakturen, bei denen das

Gelenk mitbetroffen war, operativ und die Frakturen ohne Gelenkbeteiligung

konservativ versorgt.

In der vorliegenden Arbeit wurden knapp zwei Drittel der Skapulafrakturen operativ

versorgt. Die starke Gewichtung zu Gunsten der operativen Therapie könnte mit

einer gewissen Selektion durch die Auswahl der rekrutierten Patienten

zusammenhängen. Die relevanten Patienten wurden aus den stationären

Aufnahmebüchern ermittelt und die ambulanten Krankenregister nicht eingesehen.

Möglicherweise wurden somit ambulant betreute, konservativ versorgte Patienten

nicht erfasst. Eine weitere Ursache ist sicherlich auch darin zu finden, dass es sich

unter den Frakturen der Skapula in der vorliegenden Arbeit vor allem um isolierte

Pfannenrandabbrüche handelte und diese Frakturen mit nur einer Ausnahme

operativ versorgt wurden.

Die weitaus kleinere Anzahl der isolierten Collum- und Corpusfrakturen sowie die

kombinierten Frakturen ohne Gelenkbeteiligung wurden dagegen in 84,2 %

(Collumfrakturen) bis 100 % (Corpusfrakturen, kombinierte Frakturen ohne

Gelenkbeteiligung) der Fälle konservativ behandelt.

75

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei den Skapulafrakturen mit

Gelenkbeteiligung und den Fortsatzfrakturen nur selten nicht die Indikation zur

Operation gestellt wurde. Frakturen anderer Anteile der Skapula und

Mehrfachfrakturen ohne Gelenkbeteiligung wurden dagegen häufiger konservativ

behandelt.

Für den operativen Eingriff wurde in den meisten Fällen ein anteriorer Zugang

gewählt (85,4 %). Insbesondere bei Pfannenrandfrakturen wurde für die Reposition

und Stabilisierung der Fraktur der Zugang von ventral gewählt (95,9 %). Die 64 über

einen vorderen Zugang operativ versorgten und untersuchten Patienten erreichten

im Durchschnitt gute und im Median sehr gute Ergebnisse. Die Spanne der erzielten

Ergebnisse lag bei diesen Patienten zwischen sechs und 100 Punkten.

Hintere Zugänge können zu einer erheblichen Narbenbildung führen und zum Teil

muss eine ausgedehnte Freilegung der Skapula mit der Gefahr der Schädigung des

N. suprascapularis und des N. axillaris erfolgen [115]. Aus diesen Gründen werden

hintere Zugänge weitgehend vermieden. Bei den sechs über einen posterioren

Zugang versorgten und nachuntersuchten Patienten war es in keinem Fall zu einer

erheblichen Narbenbildung gekommen. Die Frakturen betrafen unterschiedliche

Anteile der Skapula. In fünf Fällen handelte es sich um isolierte Frakturen und in

einem Fall um eine kombinierte Fraktur. Im Durchschnitt konnten die über einen

hinteren Zugang versorgten Patienten befriedigende Ergebnisse erzielen. Der

Median lag nach Constant im guten Bereich mit einem Minimum von 30 und einem

Maximum von 100 erzielten Punkten.

Der superiore und der laterale Zugang wurde in keinem der betrachteten Fälle

gewählt.


In 98,7 % der Fälle gestaltete sich der postoperative Verlauf komplikationslos. Bei

zwei Patienten mit D1-Frakturen, die nach der Methode von Bankart versorgt

wurden, entwickelte sich postoperativ ein ausgeprägtes Hämatom, von denen eines

ausgeräumt werden musste. Insgesamt kann bezogen auf das in der vorliegenden

Arbeit betrachtete Kollektiv von einem günstigen postoperativen Verlauf gesprochen

werden.

6.1.8. Zeitraum Diagnose - operative Therapie

Das Intervall zwischen der Stellung der Diagnose und dem chirurgischen Eingriff lag

im Mittel bei 26,6 Tagen. Der Median lag bei 10 Tagen. Das zumeist verzögerte

76

operative Vorgehen liegt zum einen darin begründet, dass Skapulafrakturen häufig

durch ein schwerwiegendes Trauma bedingt sind und damit verbunden zunächst

lebensbedrohliche Verletzungen versorgt werden müssen. Zum anderen kann sich

bei primär konservativ gewähltem Therapieversuch im Verlauf die Notwendigkeit

einer operativen Intervention ergeben. Bei der Reposition und Stabilisierung der

Skapula handelt es sich um einen elektiven Eingriff, bei dem der Allgemeinzustand

des Patienten gut sein und das Operationsrisiko so gering wie möglich gehalten

werden sollte. Ein verzögerter Eingriff kann jedoch ein schlechteres funktionelles

Ergebnis bedeuten. Allerdings macht der oft ohnehin lange Zeitraum zwischen

Trauma und Diagnosestellung, insbesondere bei den isolierten

Pfannenrandabbrüchen, einen schnellen Eingriff nach Stellung der Diagnose nicht

mehr erforderlich. Aufgrund fehlender Dokumentation der Gründe für die

Verzögerung des operativen Handelns können hier nur Vermutungen angestellt

werden. Mit Hilfe einer prospektiven Studie und der Forderung einer genauen

Dokumentation könnte den genauen Ursachen auf den Grund gegangen werden.

6.1.9. Dauer des stationären Aufenthaltes

Bezogen auf das Kollektiv der in der vorliegenden Arbeit betrachteten Patienten mit

operativ versorgten Skapulafrakturen ergab sich eine Liegedauer von

durchschnittlich 7,5 Tagen, der Median lag bei 7 Tagen. Bei den konservativ

versorgten Patienten lag die mittlere Liegezeit bei 30,3 Tagen mit einem Median von

11,5 Tagen. Die Liegezeiten bei den operativ behandelten Patienten betrugen

zwischen zwei und 23 Tagen, während sich die stationäre Aufenthaltsdauer bei den

konservativ behandelten Patienten auf bis zu 217 Tagen erstreckte. Die längere

Liegedauer der konservativ behandelten Patienten ist dadurch zu begründen, dass

auf dieses Kollektiv häufig Patienten nach schwerwiegenden Traumata entfallen und

vor allem die Begleitverletzungen lange Liegezeiten bedingen. Bei den konservativ

behandelten Patienten des in der vorliegenden Arbeit betrachteten Kollektivs lag in

53,8 % der Fälle ein Polytrauma vor und weitere 30,8 % der Patienten wiesen zum

Teil mehrere Begleitverletzungen auf. Unter den operativ versorgten Patienten belief

sich der Anteil der Patienten mit Polytrauma auf 3,8 %, begleitende Verletzungen

lagen in 36,2 % der Fälle vor. Unter allen Patienten mit Mehrfachverletzungen

weisen Patienten mit Skapulafrakturen keine längeren Liegezeiten auf [109]. Die

unterschiedliche Dauer der stationären Liegezeit zwischen den konservativ und den

operativ versorgten Patienten scheint also vor allem auf der Schwere der Begleit-

verletzungen und dem damit verbunden stationären Versorgungsbedarf zu beruhen.

77

5.2. Anamnese

Eine genaue Anamnese konnte im Rahmen der Nachuntersuchung bei 73 Patienten

(47,4 %) mit 74 isolierten und kombinierten Skapulafrakturen erhoben werden. An

dieser Stelle soll noch einmal darauf hingewiesen werden, dass die Anzahl der

durchgeführten Nachuntersuchungen trotz mehrfacher Anschreiben und

telefonischer Anfragen unter den Erwartungen blieb. Gründe für die mangelnde

Bereitschaft, an der Studie teilzunehmen, lagen zum Beispiel in einem zu hohen

zeitlichen und finanziellen Aufwand. Vielen älteren Patienten mit schlechter

körperlicher Konstitution war es zu mühsam, an der Untersuchung teilzunehmen.

Einige Patienten wollten aus Unzufriedenheit mit der Versorgung am Haus nicht

nachuntersucht werden und andere waren sehr zufrieden mit den funktionellen

Ergebnissen und hielten eine Nachsorge für unnötig. Auch das Angebot, die

Untersuchung in häuslicher Umgebung durchzuführen, wurde bis auf zwei

Ausnahmen abgelehnt. 15 Patienten mit 17 isolierten oder kombinierten

Skapulafrakturen waren verstorben (9,7 %) und ein Teil der Patienten war

unbekannt verzogen und eine neue Adresse auch über das Einwohnermeldeamt

nicht zu ermitteln. Ähnliche Schwierigkeiten bei der Rekrutierung von Patienten mit

Skapulafrakturen zeigten sich auch in anderen Studien [65, 72, 81, 118] und die

Anteile der an den Studien teilnehmenden Patienten am jeweiligen Gesamtkollektiv

wurden mit 35 bis zu 83,9 % angegeben [3, 8, 66, 73, 82, 119].

In der Studie von Nordquist et al. wurden „Interviews“ durchgeführt, um auf diese

Weise möglichst viele Informationen auch der Patienten zu gewinnen, die nicht zu

einer Nachuntersuchung zu bewegen waren [82]. Auch in der vorliegenden Arbeit

wurden die klinisch durchgeführten Untersuchungen durch einen auf dem Postweg

verschickten, schriftlich zu beantwortenden Fragebogen ergänzt [siehe Anhang:

schriftlicher Fragebogen]. Die für die Erhebung der Scores nach Kohn und Constant

wichtigen Parameter wurden darin abgefragt. Anamnestische und funktionelle

Ergebnisse von 55,8 % der Patienten des Gesamtkollektivs konnten so insgesamt in

die Auswertung aufgenommen werden.

Durch intensive Gespräche mit den betroffenen Patienten wurde deutlich, wie

wichtig die regelrechte und schmerzfreie Funktion der Schulter für eine gute

Lebensqualität ist. Für den Gesunden leicht und im allgemeinen häufig

durchgeführte Bewegungen, wie zum Beispiel das Kämmen der Haare oder

Fensterputzen, lassen den Patienten mit eingeschränkter Mobilität der oberen

Extremität stets seine Behinderung spüren. Die schmerzfreie Beweglichkeit und der

78

Bewegungsspielraum im Schultergelenk sind für die problemlose Bewältigung des

Alltags unerlässlich.

Auch bei guten funktionellen Ergebnissen, stellt der Schmerz eine nicht

unwesentliche Belastung des Patienten mit Zustand nach Schulterblattfraktur dar.

Beinahe die Hälfte der in der vorliegenden Arbeit befragten Patienten gaben

Schmerzen unterschiedlicher Ausprägung an. Aus diesem Grund ist es durchaus

sinnvoll, die Diagnostik und Therapie der Skapulafrakturen weiter zu verbessern.

Ada befürwortet die Durchführung einer prospektiven multizentrischen Studie, um

die operativen und konservativen Behandlungsmethoden miteinander vergleichen zu

können [1]. Einheitliche Klassifizierungen der Skapulafrakturen und Bewertungs-

schemata für die Beurteilung der objektiven und subjektiven Ergebnisse sollten in

einer solchen Studie zur Anwendung kommen und zu vergleichbaren Resultaten

führen.

6.2.1. Lokalisation

Unter den einseitigen Frakturen war die rechte Skapula in 48,2 % der Fälle und die

linke Skapula in 49,4 % der Fälle betroffen. Einer der nachuntersuchten Patienten

wies sowohl links als auch rechts eine Fraktur der Skapula auf. Als dominante Seite

bezeichneten 90,7 % des Gesamtkollektivs den rechten Arm und 9,3 % den linken

Arm. In 51,1 % war die dominante Seite auch die von der Fraktur betroffene Seite.

Entsprechend der vorliegenden Ergebnisse treten Skapulafrakturen auf keiner Seite

bevorzugt und unabhängig von der dominanten Körperhälfte auf.

6.2.2. Nachuntersuchungen und konservative Nachsorge

Die folgenden Angaben wurden einem den Patienten bei der Untersuchung

vorgelegten Fragebogen entnommen [siehe Anhang: Patientenfragebogen].

Viele Patienten konnten sich an die genaue Zahl der Nachuntersuchungen nicht

erinnern und machten nur ungefähre Angaben. Die Häufigkeit der Nachunter-

suchungen fiel sehr unterschiedlich aus und schien unabhängig von der jeweiligen

Art der Fraktur zu sein. Die nach einem operativen Eingriff empfohlene

Kontrolluntersuchung wurde nicht zwingend eingehalten. Es wäre durchaus sinnvoll,

den Patienten im Anschluss an eine operativ oder konservativ behandelte

Skapulafraktur standardisierte Untersuchungen in festgelegten zeitlichen Abständen

anzubieten und diese zu dokumentieren, um den Verlauf besser beurteilen zu

können und gegebenenfalls frühzeitig intervenieren zu können.

79

85,1 % der Patienten gaben an, nach der Entlassung aus dem Krankenhaus

Physiotherapie erhalten zu haben. An die Behandlungsdauer konnten sich 74,8 %

der Patienten erinnern und gaben diesen im Durchschnitt mit 14 Wochen an. Der

Median lag bei 10 Wochen. Die Frequenz der Sitzungen bezogen auf einen Anteil

von 72,4 % des Gesamtkollektivs betrug im Mittel drei Sitzungen in der Woche mit

einem Minimum von einer Behandlung und einem Maximum von sechs

Behandlungen in der Woche.

Die vorliegenden Beobachtungen sind eher unbefriedigend und wenig

aussagekräftig, weil viele Patienten keine oder nur ungenaue Angaben zu den

genannten Punkten machen konnten. Einzelne Patienten schienen allerdings durch

die häufige Durchführung von Mobilitätsübungen, vor allem selbständig ohne

physiotherapeutische Anleitung durchgeführt, die funktionellen Ergebnisse

entscheidend beeinflusst zu haben. Der einzige mit einem isolierten

Pfannenrandabbruch konservativ versorgte Patient berichtete von täglich

durchgeführten Übungen und erzielte nach Constant ein sehr gutes funktionelles

Ergebnis. Es wäre also durchaus von Interesse und sinnvoll, die Wichtigkeit

funktioneller Bewegungsübungen genauer zu validieren, um zum einen eine

Grundlage für zukünftig möglicherweise notwendige Verhandlungen mit den

Krankenkassen über die Erstattung der Kosten zu schaffen und zum anderen die

Patienten überzeugend dahingehend zu motivieren, die Physiotherapie ernst zu

nehmen und frühzeitig in Anspruch zu nehmen.

6.2.3. Berufsausübung vor und nach dem Trauma

90,7 % der Patienten konnten im Anschluss an das Trauma ihren Beruf weiterhin

ausüben. Eine Patientin musste aufgrund einer die Fraktur der Skapula begleitende

Schädigung des N. axillaris den Beruf als Straßenbahnfahrerin aufgeben und blieb

erwerbsunfähig. In 4,6 % der Fälle blieb eine Funktionseinschränkung der

betroffenen Extremität bestehen, aufgrund derer die Betroffenen umschulten. Zu

diesen Patienten gehörte eine Patientin mit operativ versorgter Pfannenrandfraktur,

die über starke Schmerzen und weniger über eine Funktionseinschränkung klagte,

ein Patient ebenfalls mit einer operativ behandelten Pfannenrandfraktur und

Schmerzen bei der Außenrotation bei sonst guter Funktionalität, ein Patient mit einer

konservativ behandelten Skapulahalsfraktur, der unter Schmerzen und Funktions-

einschränkung litt, und ein ebenfalls konservativ behandelter Patient, der aufgrund

einer kombinierten Corpus- und Spinafraktur starke Schmerzen und

Bewegungseinschränkungen aufwies. Ein Patient mit einer operativ behandelten

80

Pfannenrandfraktur hatte auf eigenen Wunsch die Möglichkeit innerhalb des

Betriebes von einer handwerklichen Tätigkeit auf eine Büroarbeit umzuschulen.

6.2.4. Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Von 52,9 % der konservativ behandelten Patienten wurden Angaben bezüglich der

Dauer der Berufsunfähigkeit nach der Schulterblattverletzung gemacht. Die

durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit lag bei 10,6 Wochen, der Median bei

sechs Wochen.

Von den 70 operativ versorgten Patienten machten 65,7 % Angaben über die Dauer

der Arbeitsunfähigkeit. Der Mittelwert lag bei 12,3 Wochen und der Median bei 10

Wochen. Die maximale Zeitspanne der Arbeitsunfähigkeit von 70 Wochen ergab

sich bei einem Patienten mit einer operativ versorgten Pfannenrandfraktur, bei dem

es postoperativ zu Komplikationen im Sinne von dorsal zu tastenden Schrauben,

und einer druckschmerzhaften Skapula sowie einer Atrophie des M. infraspinatus

und des M. deltoideus gekommen war.

Die beiden Gruppen der operativ und konservativ versorgten Patienten lassen sich

nur schwer miteinander vergleichen, weil die Fallzahl sehr unterschiedlich ist.

Innerhalb beider Kollektive bestand außerdem nur eine mäßige Bereitschaft oder

Möglichkeit, Angaben über die Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu machen. Im

Mittelwert und bezogen auf den Median scheint die Dauer der Arbeitsunfähigkeit bei

den hier betrachteten konservativ behandelten Patienten kürzer zu sein als bei den

operierten Patienten.

6.2.5. Sportliche Aktivität vor und nach dem Trauma

85,7 % des Kollektivs der nachuntersuchten Patienten zeigten in Bezug auf die

sportliche Aktivität durch die Fraktur der Skapula keinerlei Einschränkung. Zu diesen

Patienten gehörten unter anderen zwei Profisportler in den Sportarten Snowboarden

und Eishockey. 8 % der befragten Patienten waren zwar in der Lage, Sport zu

treiben, mussten aber auf eine Sportart mit weniger Armbelastung ausweichen.

Unter diesen Patienten befanden sich auch drei Profisportler in den Sportarten

Ringen, Turnen und Eishockey. Nur in 5,7 % der Fälle konnten oder wollten die

Betroffenen keinen Sport mehr ausüben. Eingeschlossen wurden hier auch die

Personen, die nur selten Sport betrieben.

Die Häufigkeit der sportlichen Aktivität blieb in 83,9 % der Fälle gleich. 11,2 % der

Patienten trieben im Anschluss an die Verletzung weniger Sport. Bei 4,5 % der

Patienten nahm die Häufigkeit der körperlichen Ertüchtigung sogar zu. Bei diesen

Patienten handelte es sich um zwei Patienten mit jeweils schlechtem, einen

81

Patienten mit mäßigem und einen Patienten mit sehr gutem Ergebnis in der

Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant.

Die Mehrzahl der Patienten zeigte keine Einschränkungen in Bezug auf die

sportliche Aktivität.

6.2.6. Aktuelle Beschwerden: Kraft-, Bewegungseinschränkung, Schmerz

Knapp 50 % der 86 befragten Patienten waren zum Zeitpunkt der Nachunter-

suchung beschwerdefrei. Unter den Patienten mit frei assoziierten Beschwerden

wurden Schmerzen bei Belastung mit 29,9 % am häufigsten genannt, gefolgt von

Bewegungseinschränkung und subjektiv empfundener Muskelschwäche.

6.2.7. Schmerz: detailliert nach Hawkins und Bokor

Auch bei guten funktionellen Ergebnissen stellt der Schmerz eine nicht

unwesentliche Belastung des Patienten mit Zustand nach Schulterblattfraktur dar.

41,4 % aller untersuchten Patienten gaben Schmerzen bei Bewegung, in der Nacht

oder auch in Ruhe an. Obwohl nach der Schmerzeinteilung nach Hawkins und

Bokor die Patienten sowohl im Durchschnitt als auch im Median nur gelegentlich

geringe Schmerzen angaben, so scheint der Schmerz in sehr unterschiedlicher

Ausprägung doch eine große Rolle zu spielen.

Es konnte kein Zusammenhang zwischen der Art der Fraktur oder der Art der

Therapie und dem Auftreten von Schmerzen hergestellt werden.

Ein geeignetes Schema zur Erfassung der Schmerzintensität zu verwenden ist

wichtig, weil abhängig von offenen oder geschlossenen Antwortmöglichkeiten die

Ergebnisse unterschiedlich ausfallen. Constant zum Beispiel integrierte in die

Gesamtbeurteilung der Schulterfunktion zwei verschiedene Methoden, um den

Parameter Schmerz erfassen, Abweichungen hinterfragen und das tatsächliche

Schmerzempfinden möglichst exakt beurteilen zu können [17].

Schmerzen nach einer Skapulafraktur stellen eine vielleicht unterschätzte

Beeinträchtigung der betroffenen Patienten dar und sollten hinsichtlich ihrer

Ursachen und der Möglichkeiten, ihr Auftreten vermeiden oder bei Vorliegen effektiv

behandeln zu können, weiter untersucht werden.

6.3. Auswertung der subjektiven Beurteilung nach Kohn

78,2 % der Patienten des Gesamtkollektivs lagen auf der subjektiven Bewertungs-

skala nach Kohn im guten und sehr guten Bereich, wiesen also keine oder nur

geringe subjektiv wahrgenommene Beschwerden auf. Im Durchschnitt erzielten die

nachuntersuchten Patienten mit 85,6 Punkten gute Ergebnisse. Der Median lag mit

82

92 Punkten im sehr guten Bereich. Im Allgemeinen kann also von guten bis sehr

guten subjektiven Ergebnissen nach Skapulafrakturen gesprochen werden. Zu

bedenken ist jedoch, dass jeder Einzelparameter der subjektiven Beurteilung nach

Kohn eine beträchtliche individuelle Beeinträchtigung bedeuten kann, auch wenn

das Gesamtergebnis weiterhin gut ausfällt.

In Bezug auf die in dem Kohn-Score eingeschlossene Frage nach einem

Instabilitätsgefühl des betroffenen Armes mit Zeichen der Subluxation oder Luxation

soll an dieser Stelle kurz erwähnt werden, dass die Instabilität vor allem bei

Vorliegen einer Pfannenrandfraktur ein wichtiges Beurteilungskriterium darstellt. Die

Instabilitätszeichen der Schulter wurden im Rahmen der Nachuntersuchung

überprüft und in einer anderen Arbeit detailliert betrachtet. In der vorliegenden

Arbeit, in der das Ziel weniger die Beschreibung der Pfannenrandfrakturen als

vielmehr die Beschreibung von Skapulafrakturen im Allgemeinen war, wurde die

Beurteilung des Einzelparameters Instabilität bewusst ausgeschlossen.

6.4. Klinische Untersuchung

Der Antwort auf die Frage nach unterschiedlichen Behandlungserfolgen bei

operativer oder konservativer Therapie von Skapulafrakturen nachzugehen bereitete

Schwierigkeiten. Zum einen lag bei dem betrachteten Frakturkollektiv eine

Gewichtung zugunsten der Pfannenrandabbrüche und damit zugunsten des

operativen Vorgehens vor, zum anderen konnte ein größerer Anteil der operativ

versorgten Skapulafrakturen (n = 70) als der konservativ behandelten Frakturen (n =

17) nachuntersucht werden.

Ziel der sorgfältigen klinischen Untersuchung war die möglichst detaillierte und

individuelle Charakterisierung des funktionellen Ergebnisses eines jeden Patienten.

6.4.1. Inspektion: Muskelstatus, Operationsnarbe, Schulterhochstand, Scapula alata,

Claviculahochstand, AC-Gelenk

In 89 % des untersuchten Kollektivs war der Muskelstatus regelrecht. 11 % der

nachuntersuchten Patienten wiesen eine Atrophie eines oder mehrerer Muskeln auf.

In 75 % der Fälle war die Muskelatrophie mit einem asymmetrischen Bewegungs-

muster assoziiert. In der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant erzielten die

Patienten mit einer Muskelatrophie zwar durchschnittlich weniger gute Werte

(befriedigend) als das Gesamtkollektiv der nachuntersuchten Patienten (gut), aber

auch die Patienten mit einer Muskelatrophie erzielten nach Constant zum Teil sehr

gute und gute Ergebnisse. Insgesamt ließ sich anhand einer inspektorisch

83

vorliegenden Muskelatrophie noch keine Aussage über die Funktion der Schulter

treffen.

91,2 % der Patienten zeigten bei der Untersuchung eine unauffällige Operations-

narbe. Bei Corpusfrakturen kann durch überschießende Narben- und Kallusbildung

zusammen mit persistierenden Skapuladeformitäten die Funktion der Schulter durch

Schädigung der Weichteile und Gleitstrukturen eingeschränkt sein [82]. Unter den in

dieser Studie nachuntersuchten Patienten mit Corpusfrakturen der Skapula wiesen

alle Betroffenen reizlose Operationsnarben auf. Ein hypertrophisches Narben-

gewebe lag nur bei einem Patienten mit einer D1-Fraktur vor.

Eine Schwäche des M. serratus anterior lag in keinem Fall vor, kein Patient wies bei

Liegestützen gegen die Wand eine Scapula alata auf.

6,8 % der untersuchten Patienten wiesen einen einseitigen Claviculahochstand auf.

Dieser war in 80 % der Fälle mit einer Claviculafraktur assoziiert.

Inspektorisch fiel in 4,1 % der Fälle ein prominentes Acromioclaviculargelenk auf.

Die klinische Untersuchung des Acromioclaviculargelenks der betroffenen Patienten

erbrachte allerdings keinen Hinweis auf eine Pathologie. Ein Patient mit einem

prominenten AC-Gelenk hatte eine Acromionfraktur mit einer AC-Gelenk-Sprengung

erlitten, die übrigen ließen keine Ursache für das prominente AC-Gelenk erkennen.

6.4.2. Palpation: Druckpunkte, Codmangriff

81,1 % der Patienten gaben bei der Palpation keine schmerzhaften Druckpunkte an.

Druckschmerz über dem Tuberculum majus und dem Processus coracoideus wurde

in jeweils 6,8 % der Fälle angegeben. Nur bei einer Patientin ergab sich ein

Zusammenhang zwischen der Druckschmerzhaftigkeit und dem Frakturtyp. Diese

Patientin wies sowohl über dem Tuberculum majus als auch über dem Tuberculum

minus einen Druckschmerz auf und hatte als Begleitverletzung im Rahmen einer

D2a-Fraktur eine Humerusschaftfraktur mit Abriss des Tuberculum majus erlitten.

Die übrigen Druckpunkte waren nur selten schmerzsensibel und ein Bezug auf die

Art der Schulterblattfraktur konnte in keinem Fall hergestellt werden. In über drei

Viertel der Fälle fiel die Palpation der Druckpunkte unauffällig aus und es bestand

keinerlei Schmerzempfinden.

In den Fällen, in denen ein Druckschmerz über dem Processus coracoideus

bestand, fiel auch die Untersuchung mit Hilfe des Codmangriffes im Sinne von

Krepitationen, Reiben oder Schnappen positiv aus. Eine Funktionseinschränkung

bestand bei diesen Patienten nicht, drei von ihnen erzielten nach Constant ein sehr

gutes und einer ein befriedigendes Ergebnis. Insgesamt erbrachte die Untersuchung

mittels Codmangriff bei 33,8 % des nachuntersuchten Kollektivs einen positiven

84

Befund. Die positiven Befunde lagen zu 52 % bei Patienten mit einer isolierter D1-

Fraktur vor, in einem Fall handelte es sich um eine einfache Schulterblatthalsfraktur

und in den übrigen Fällen um kombinierte Skapulafrakturen. In 68 % der Fälle

ergaben sich trotz eines positiven Untersuchungsbefundes sehr gute Ergebnisse in

der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant. Nur eine Patientin mit fühlbaren

Krepitationen und einer D1-Fraktur wies ein schlechtes Ergebnis auf. Bei den

Patienten mit einem auffälligen Gelenkbefund und weniger guten Ergebnissen nach

Constant lag meist eine Mehrfachfraktur der Skapula vor. Bezogen auf das Kollektiv

mit isolierten D1-Frakturen lagen in 16 % der Fälle Gelenkauffälligkeiten im Sinne

von Krepitationen, Reiben oder Schnappen vor, die jedoch nicht mit einer schlechten

Schulterfunktion assoziiert werden konnten. Die Untersuchung mit dem Codmangriff

ist wenig spezifisch und sensibel hinweisend auf das Vorliegen einer Pathologie

oder eine Einschränkung der Funktionalität der betroffenen Extremität. Bei

Auffälligkeiten sollte das Vorliegen einer vorangeschrittenen Arthrose

ausgeschlossen werden.

6.4.3. Spezielle Tests: Acromioclaviculargelenk, Impingement, Rotatoren

Ein Hinweis auf eine Pathologie im Acromioclaviculargelenk ergab sich nur selten.

Keiner der nachuntersuchten Patienten klagte über eine schmerzhafte Abduktion

über 120° (AC-painful arc). Der Horizontaladduktionstest fiel bei 2,7 % der Patienten

positiv aus. Bei diesen Patienten handelte es sich um eine 71 jährige Dame, die mit

einer kombinierten D2a- und Coracoidfraktur operativ versorgt worden war, und zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung starke Schmerzen aufgrund einer Humeruskopf-

nekrose aufwies und um einen ebenfalls operativ behandelten Patienten mit einer

D2b-Fraktur und einem insgesamt schlechten Ergebnis in der

Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant. Die schmerzhafte Horizontalabduktion

konnte in den vorliegenden Fällen aufgrund der ausgeprägten Symptomatik nicht als

spezifisch auf das Acromioclaviculargelenk hinweisend gedeutet werden.

11 % aller Patienten klagten über eine schmerzhafte Abduktion (schmerzhafter

Bogen, painful arc) zwischen 60° und 120° und über Schmerzen im Sinne eines

positiven Impingement-Zeichens nach Neer. In fünf Fällen handelte es sich um

operativ und in drei Fällen um konservativ versorgte Skapulafrakturen. 87,5 % der

betroffenen Patienten erzielten in der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant

ein mäßiges oder schlechtes Ergebnis, die Funktion im Schultergelenk war also in

erheblichem Maße eingeschränkt. Ob die schlechte Beurteilung nach Constant auf

dem Vorliegen eines Impingements beruhte oder aber die positiven Testergebnisse

unspezifisch aufgrund einer allgemein schlechten Schultersituation anderer Ursache

85

auftraten, lässt sich nur schwer zuordnen. Nur bei 37,5 % der Patienten mit einem

schmerzhaften Bogen zwischen 60° und 120° wurde eine radiologische Verlaufs-

kontrolle zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung durchgeführt. In allen Fällen zeigte

sich eine Gelenkstufe. Das Vorliegen eines positiven Impingement-Zeichens konnte

nicht mit einem bestimmten Frakturtypen in Verbindung gebracht werden.

Die Prüfung der Rotatorenmanschette wurde mit dem Außenrotationstest in 0°-

Abduktion, dem Innenrotationstest in 0°-Abduktion, dem 90°-Supraspinatustest in

Innenrotation und dem 90°-Supraspinatustest in Außenrotation durchgeführt. In 6,8

% der Fälle fielen alle vier Tests zur Überprüfung der Rotatorenmanschette und der

Lift-off-Test positiv aus, es bestand also eine Schwächung sowohl der Außen- als

auch der Innenrotatoren. Nur in einem dieser Fälle fiel eine Atrophie des M.

supraspinatus bereits inspektorisch auf. 25 % der Patienten mit positivem Ausfall

aller vier Rotatorentests waren nicht in der Lage, den passiv abduzierten Arm gegen

die Schwerkraft zu halten. Bei 5,5 % aller Patienten fielen der 90°-Supraspinatustest

in Außenrotation und der 90°-Supraspinatustest in Innenrotation, hinweisend auf

eine Schwächung aller Anteile des M. supraspinatus, positiv aus. Eine isolierte

Schwächung der Innenrotatoren (positiver Innenrotationstest in 0°-Abduktion)

bestand in 2,7 % der Fälle des Gesamtkollektivs. Ein Patient wies einen positiven

Lift-off-Test mit ansonsten unauffälligen Testergebnissen im Sinne einer isolierten

Läsion des M. subscapularis auf. Das Vorliegen nur eines positiven Testergebnisses

stellte die Ausnahme dar. Insgesamt betrachtet handelte es sich bei den auffälligen

Testergebnissen erfreulicherweise um kleine Fallzahlen. Die Befunde wurden

aufgrund unzureichender Klinik nicht durch eine Bildgebung (Computertomographie,

Kernspintomographie) verifiziert, so dass keine Aussage über die Zuverlässigkeit

der Rotatorentests in Bezug auf eine bestehende Pathologie getroffen werden

konnte. Die speziellen Tests zur Überprüfung der Funktion der Rotatorenmanschette

sollten durch die Prüfung der Rotation in Neutral-Null-Methode ergänzt werden, um

bei einem positiven Testergebnis zwischen einem vollständigen Funktionsausfall

und einer Schwächung der Muskulatur differenzieren zu können. Auch die

Inspektion sollte sorgfältig vorgenommen werden, um bei einem positiven

Rotatorentest die Zuordnung zu einem bestimmten Muskel gegebenenfalls bereits

klinisch treffen zu können.


Die Rotationsbewegungen waren von den nach Neutral-Null-Methode gemessenen

Bewegungen am deutlichsten eingeschränkt. Die Möglichkeit zur Rotation im

86

Schultergelenk ist für den Bewegungsumfang der oberen Extremität von besonderer

Bedeutung. Allein durch die Rotation ist es möglich, Tätigkeiten hinter der

Körperachse zu verrichten. Bei Funktionseinschränkung bedeutet dies für den

Patienten eine erhebliche Beeinträchtigung im alltäglichen Leben.

Bezogen auf das Gesamtkollektiv der nachuntersuchten Patienten ergab sich im

Durchschnitt eine Einschränkung der aktiven Außenrotation mit angelegtem Ober-

arm von 24,2 % auf der verletzten Seite im Vergleich zu der gesunden Seite. Bei der

passiv durchgeführten Außenrotation mit angelegtem Oberarm bestand auf der

verletzten Seite zwar in den meisten Fällen ein guter Bewegungsspielraum, die

durchschnittliche Beweglichkeit war aber noch immer im Vergleich zu der gesunden

Seite um 18,7 % reduziert. Der Median lag bei 6,9 %. Die Innenrotation mit

angelegtem Oberarm (Schürzengriff) erbrachte auf der verletzten Seite im

Durchschnitt eine Beeinträchtigung um 6 % im Vergleich zur Gegenseite. Die

Außenrotation mit 90° angehobenem Arm zeigte zwischen der gesunden und der

verletzten Seite eine Differenz von 13,9 % und die Innenrotation mit 90° abduziertem

Oberarm eine Differenz von 17,7 %. Insgesamt zeigen die Ergebnisse, dass vor

allem die Außenrotation mit angelegtem Arm nach einer Schulterblattfraktur

eingeschränkt ist. Auch passiv konnte der Bewegungsspielraum nicht wesentlich

erweitert werden, so dass von einer strukturellen Bewegungseinschränkung

ausgegangen werden kann, die durch gymnastische Übungen und Muskelaufbau

nur bedingt verbessert werden kann. Sowohl die Außenrotation als auch die

Innenrotation können nach einer Fraktur der Skapula in erheblichem Maße

beeinträchtigt sein. Unter vergleichender Betrachtung des Bewegungsumfangs auf

der verletzten und der gesunden Seite im Median aber zeigt sich, dass in den

meisten Fällen keine wesentliche Seitendifferenz vorlag. Individuell jedoch können

massive Bewegungseinschränkungen bestehen.

6.5. Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant

In der Literatur fallen die Ergebnisse operativ und konservativ versorgter

Skapulafrakturen sehr unterschiedlich aus. Ausführliche Angaben darüber, wie die

Funktion der Schulter überprüft wurde und welche Kriterien in die Beurteilung

miteinbezogen wurden, fehlen häufig [5, 14, 41]. Einige Autoren stützen sich auf

allgemeine Kriterien wie zum Beispiel den Schmerz, die volle Beweglichkeit und die

gleiche Funktion wie die der gesunden Schulter ohne aber eine genaue Zuordnung

der Ergebnisse zu der Bewertung von sehr gut bis schlecht anzugeben [3, 13, 41].

Sowohl Autoren, die Skapulafrakturen in der Regel konservativ therapieren [3, 72,

119] als auch diejenigen, die eine operative Versorgung bevorzugen [45, 58],

87

beschreiben gute Ergebnisse. Aufgrund der sehr unterschiedlichen

Beurteilungsschemata der Schulterfunktion sind die Ergebnisse untereinander

schwer zu vergleichen. Einige wenige Autoren beschreiben das von ihnen

verwendete Beurteilungsschema [25, 75, 82, 108]. Häufig wird das

Beurteilungsschema nach Neer eingesetzt [79], bei dem insgesamt maximal 100

Punkte für Schmerz, Funktion mit Kraft, Motilität und radiologischen Befund

vergeben werden. Müller-Färber bewertete die Schulterfunktion abhängig von

prozentual angegebener Einschränkung der Motilität im Seitenvergleich [75],

Nordquist beschränkte sich bei der Beurteilung der Schulterfunktion auf die

Zufriedenheit der Patienten und die Beweglichkeit der betroffenen Extremität. Dem-

entsprechend wurden die Prädikate gut, befriedigend oder schlecht vergeben [82].

Auch aufgrund der geringen Fallzahlen von isolierten Frakturen der Skapula mit

Ausnahme der isolierten Pfannenrandabbrüche ist die Bewertung der

Therapieergebnisse im einzelnen und im Vergleich kaum möglich. Erschwerend

hinzu kommt, dass in der vorliegenden Studie, wie auch von anderen Autoren

beschrieben, ein beträchtlicher Anteil der Patienten unbekannt verzogen oder nicht

bereit war, an der Studie teilzunehmen.

Für die Bewertung der Schulterfunktion wurde in der vorliegenden Arbeit mit der

Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant eine Methode gewählt, die im klinischen

Alltag leicht und kostengünstig einsetzbar ist, sowohl objektive als auch subjektive

Kriterien integriert und individuelle Ergebnisse miteinander vergleichbar macht [17].

Insgesamt erzielten 81,6 % aller nachuntersuchten Patienten mit isolierter oder

kombinierter Fraktur der Skapula gute bis sehr gute Ergebnisse in der

Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant. Aufgrund der kleinen Fallzahlen von

Skapulafrakturen mit Ausnahme der Pfannenrandfrakturen, die wiederum stets

operativ versorgt wurden, konnte ein Vergleich der Ergebnisse nach operativer oder

konservativer Therapie nicht erfolgen und die Ergebnisse dieser Arbeit haben einen

rein deskriptiven Charakter.

Von den beiden Patienten mit konservativ behandelten isolierten Corpusfrakturen

wies ein 36 jähriger Patient ein sehr gutes Ergebnis und ein 77 jähriger Patient ein

mäßiges Ergebnis auf. Beide Patienten hatten sich die Fraktur der Skapula im

Rahmen eines Verkehrsunfalls zugezogen und begleitende thorakale Verletzungen

erlitten. Während der jüngere Patient mit dem sehr guten Ergebnis nach Constant

nach vier Tagen aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte, wies der ältere

Patient eine Liegezeit von 16 Tagen auf, erholte sich also gleich von Beginn an

88

langsamer von seinen Verletzungen als der jüngere Patient. Einige Autoren

berichten von schlechten oder nur befriedigenden Ergebnissen nach stark

dislozierten, konservativ therapierten Corpusfrakturen [66, 73, 75]. Bei dem oben

erwähnten Patienten mit mäßigem Ergebnis nach Corpusfraktur lag eine, allerdings

mit 5 mm Abstand nur wenig ausgeprägte Dislokation der Fragmente vor.

Die zwei Patienten des Gesamtkollektivs mit isolierten Frakturen der Spina scapulae

wurden in einem Fall operativ und in einem Fall konservativ versorgt. Leider ließ sich

keiner der betroffenen Patienten nachuntersuchen.

Unter den Autoren besteht für das Vorgehen bei Frakturen des Processus

coracoideus mit Dislokation weitgehend Übereinstimmung in Hinsicht auf eine

operative Intervention [7, 9, 14, 22, 23, 29, 41, 45, 50, 53, 74, 90, 93, 107]. Aber

auch bei konservativer Therapie werden gute bis sehr gute funktionelle Ergebnisse

[95, 118] und in vergleichenden Arbeiten ähnlich gute Ergebnisse wie bei

operativem Vorgehen beschrieben [14]. Der einzige Patient des Gesamtkollektivs

mit einer Fraktur des Processus coracoideus wurde operativ versorgt, wollte aber

leider weder zu einer Nachuntersuchung erscheinen noch schriftlich Auskunft

geben. Angezeigt ist bei Frakturen des Processus coracoideus sicherlich ein

differenziertes Vorgehen mit Rücksicht auf das Ausmaß der Dislokation.

Bei einem 54 jährigen Patienten mit einer operativ versorgten Acromionfraktur und

einer begleitenden AC-Gelenk-Sprengung fiel die Schulterfunktionsbeurteilung nach

Constant mit 84 erreichten Punkten gut aus. Allerdings waren die Ergebnisse der

allgemeinen Funktionsprüfung, gemessen nach der Neutral-Null-Methode, bei

diesem Patienten mit Einschränkungen von 11,1 % bei der Extension bis 77,8 % bei

der Außenrotation mit 90° abduziertem Arm als unbefriedigend zu beurteilen. Die

Tests zur Überprüfung der Rotatorenmanschette fielen durchweg positiv aus, so

dass von einer Schwächung der Rotatoren ausgegangen wurde, die als Ursache für

die funktionelle Einschränkung gedeutet wurde. Es wurden keinerlei subjektive

Beschwerden angegeben, eine Instabilität bestand nicht. Es lagen keine

Sensibilitätsstörungen vor.

Bei Ganz erreichten vier von fünf Patienten mit einer Fraktur des Collum scapulae

nach operativer Therapie wieder die volle Schulterfunktion. Der fünfte Patient hatte

eine Läsion des N. suprascapularis erlitten und dies schien ausschlaggebend für die

eingeschränkte Kraft bei vollständiger Beweglichkeit gewesen zu sein [36].

Unterstrichen wird die Fragwürdigkeit einer konservativen Vorgehensweise bei

Collumfrakturen durch die Studie von Nordquist, in der 32 % der Patienten mit

konservativ behandelten Collumfrakturen nur mäßige bis schlechte Ergebnisse

erzielten [82]. Auch Ada beobachtete schlechte Langzeitergebnisse bei nicht-

89

operativ versorgten Collumfrakturen und hält es für notwendig, die

Operationsindikation auf dislozierte Skapulahalsfrakturen auszudehnen [1]. Bauer

beobachtete bei Patienten mit operativ versorgten Collumfrakturen im Vergleich zu

den übrigen Frakturen der Skapula die besten funktionellen Ergebnisse [8]. In der

vorliegenden Arbeit erzielten die Patienten mit operativ versorgten, isolierten

Frakturen des Collum chirurgicum in zwei Fällen ein sehr gutes und in einem Fall ein

schlechtes Ergebnis in der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant. Das

schlechte Ergebnis resultierte aus Schmerzempfindung und Einschränkung der

Außen- und Innenrotation. Der betroffene Patient gehörte zu den Patienten, die

schriftlich befragt worden waren, so dass die Ergebnisse nicht durch objektive

Beobachtung und Untersuchung verifiziert werden konnten. Bei den konservativ

versorgten Frakturen des Collum chirurgicum wurden in 80 % der Fälle sehr gute

Ergebnisse und in einem Fall ein mäßiges Ergebnis ermittelt. Der Patient mit dem

mäßigen Ergebnis in der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant wies vor allem

Schmerzen und eine eingeschränkte Innenrotation auf. Von den beiden konservativ

versorgten Patienten mit einer Fraktur des Collum anatomicum erzielte einer ein

sehr gutes und der andere ein befriedigendes Ergebniss. Sowohl die konservativ als

auch die operativ versorgten Patienten mit Frakturen des Collum scapulae erzielten

größtenteils sehr gute Ergebnisse. Sowohl operativ als auch konservativ versorgte

Patienten mit Frakturen des Skapulahalses scheinen mit zufrieden-stellenden

Ergebnissen rechnen zu können.

Bei operativ versorgten Frakturen des Pfannenrandes oder der Fossa glenoidalis

werden in der Literatur einheitlich gute bis sehr gute Ergebnisse beschrieben [3, 5,

35, 36, 41, 45, 50, 75, 107, 108, 115]. In der vorliegenden Studie erzielten 88,3 %

der Patienten mit operativ versorgten Pfannenrand- und Glenoidfrakturen gute bis

sehr gute funktionelle Ergebnisse. Das unterstreicht die Ansicht oben genannter

Autoren, diesen Frakturtyp vornehmlich operativ zu versorgen. Bei den nachunter-

suchten Patienten mit isolierten Pfannenrandabbrüchen ergaben sich in 90,1 % der

Fälle gute bis sehr gute Ergebnisse. Nur ein Patient wurde mit einer isolierten

Pfannenrandfraktur konservativ versorgt, weil er aufgrund eines Herzleidens das

Narkoserisiko vermeiden wollte. Dieser Patient berichtete von intensiven täglichen

Übungen, sofortiger Wiederaufnahme der Berufstätigkeit und erzielte in der

Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant ein sehr gutes Ergebnis. Die fünf

nachuntersuchten Patienten mit isolierter Fraktur der Fossa glenoidalis mit unterem

Pfannenfragment (D2a-Fraktur) wurden operativ versorgt und erzielten mit einer

Häufigkeit von 60 % gute bis sehr gute Ergebnisse. In zwei Fällen fiel das Ergebnis

schlecht aus. Dabei handelte es sich um zwei Patientinnen, die sich ihr Trauma

90

jeweils durch einen Sturz zugezogen und dabei begleitend eine Humerusschaft-

oder Humeruskopffraktur erlitten hatten. Ob die Fraktur der Skapula oder aber die

Begleitverletzungen für die schlechten funktionellen Resultate verantwortlich zu

machen sind, kann nicht beantwortet werden. Ein Patient mit einer isolierten Fraktur

der Fossa glenoidalis mit horizontaler Skapulaspaltung (D2b-Fraktur) erzielte nach

operativer Versorgung ein sehr gutes Ergebnis.

Kombinierte Frakturen der Skapula mit Gelenkbeteiligung stellten in jedem Fall eine

Indikation zur Operation dar und alle Patienten mit einer Pfannenrand- oder

Glenoidfraktur im Rahmen einer mehrfach frakturierten Skapula wurden operativ

versorgt. Bezogen auf dieses Kollektiv fiel die Funktionsbeurteilung nach Constant in

nur 33,3 % gut bis sehr gut aus. In 50 % der Fälle fiel die Bewertung befriedigend

und in 16,7 % der Fälle schlecht aus. Von zwei Patienten mit kombinierten

Pfannenrandfrakturen erzielte einer ein sehr gutes und der andere ein befriedigen-

des Ergebnis. Die drei Patienten mit kombinierten D2a-Frakturen erreichten zwei

befriedigende und ein schlechtes Ergebnis nach Constant. Das schlechte Ergebnis

lag bei einer Patientin vor, die wegen einer kombinierten Collum- und Glenoidfraktur

mit einer Pfannenendoprothese versorgt worden war und zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung radiologisch erhebliche Deformitäten des Humeruskopfes

erkennen ließ. Eine Patientin mit einer kombinierten D2c-Fraktur wies ein gutes

funktionelles Ergebnis auf.

Es fiel auf, dass Patienten mit einer Fraktur der Fossa glenoidalis im Rahmen

isolierter oder kombinierter Skapulafrakturen im Durchschnitt nur befriedigende und

des öfteren auch schlechte Ergebnisse in der Schulterfunktionsbeurteilung nach

Constant erzielten. Die einzige Gemeinsamkeit, die diese Patienten aufwiesen, war,

dass sie alle weiblich waren. Weder der gewählte operative Zugang noch der

zeitliche Abstand zwischen dem Trauma und der operativen Versorgung schienen

die Ursache der schlechten Ergebnisse zu sein. Während die operative Versorgung

des Pfannenrandabbruchs ein etabliertes Verfahren mit guter Prognose darstellt, so

ist die Fraktur der Fossa glenoidalis, wie auch andere Studien zeigen, eine

individuelle Herausforderung für den Operateur und das Resultat schwer

vorhersehbar [2].

Patienten mit kombinierten Skapulafrakturen ohne Gelenkbeteiligung wiesen in 85,7

% der Fälle nach konservativer Therapie gute bis sehr gute funktionelle Ergebnisse

auf. Nur ein Patient mit einer kombinierten Fraktur des Corpus und der Spina

scapulae erzielte nach Constant ein schlechtes Ergebnis auf der betroffenen Seite.

Es handelte sich hier um einen Patienten, der sich die Fraktur der Skapula im

Rahmen eines Polytraumas, durch einen Sturz aus vermutlich suizidaler Absicht, mit

91

begleitender Rippenserienfraktur und Pneumothorax zugezogen hatte. Auch auf der

gesunden Seite bestand bei diesem Patienten eine Funktionseinschränkung mit

einem nur befriedigenden Ergebnis in der Schulterfunktionsbeurteilung nach

Constant. Konservativ versorgte Patienten mit Frakturen des Coracoids oder des

Acromions im Rahmen kombinierter Skapulafrakturen konnten sehr gute Ergebnisse

erzielen. Die Indikation zur operativen Intervention scheint sich also bei Coracoid-

und Acromionfrakturen im Rahmen kombinierter Frakturen nicht notwendigerweise

zu stellen.

Insgesamt ergab sich zwischen den operativ und konservativ versorgten Patienten

kein signifikanter Unterschied der Ergebnisse in der Schulterfunktionsbeurteilung

nach Constant. Der Mittelwert beider Gruppen lag im guten, der Median im sehr

guten Bereich. In die Gruppe der operativ versorgten Patienten fielen größtenteils

Patienten mit Frakturen des Pfannenrandes und der Fossa glenoidalis. 92,6 % der

Patienten mit isolierten Pfannenrandfrakturen erzielten gute bis sehr gute

Ergebnisse. In das Kollektiv der konservativ versorgten Frakturen fielen in erster

Linie Patienten mit isolierten Frakturen des Collum und Corpus scapulae sowie

Patienten mit kombinierten Frakturen ohne Gelenkbeteiligung. Auch diese Patienten

erhielten im Durchschnitt gute und im Median sehr gute Wertungen. Es besteht also

die Möglichkeit, dass Skapulafrakturen bei guter Stellung der Fragmente tatsächlich

konservativ optimal therapierbar sind. Aufgrund der kleinen Fallzahlen könnte wohl

nur eine groß angelegte Studie, gegebenenfalls länderübergreifend, einen validen

Vergleich der funktionellen Ergebnisse nach operativ und konservativ versorgten

Skapulafrakturen ermöglichen.

Bei der Überlegung der Vorgehensweise bei isolierten oder kombinierten

Skapulafrakturen sollte immer an die Möglichkeit einer osteosynthetischen Therapie

gedacht werden, um funktionelle Einschränkungen weitgehend zu vermeiden,

insbesondere, wenn eine Beteiligung der Gelenkpfanne vorliegt. Das therapeutische

Vorgehen sollte in jedem Fall individuell in Abhängigkeit von der Fraktur, von

allgemeinen Operationskriterien und der Schwere der Begleitverletzungen erwogen

werden. Dennoch ist es wichtig, dass Grundlagen etabliert werden, nach denen

zwischen einem operativen oder konservativen Vorgehen bei Skapulafrakturen

entschieden werden kann. Eine Voraussetzung für die Etablierung eines

Algorithmus der Vorgehensweise bei Skapulafrakturen bildet die Wahl einer

geeigneten Klassifizierung der Frakturen, bei der alle Frakturtypen berücksichtigt

werden. Die Klassifizierung nach Habermeyer erfüllt dieses Kriterium.

92

Interessanterweise erzielten die Männer mit Abstand bessere Ergebnisse als die

Frauen. Sie erreichten im Mittel gute und im Median sehr gute Ergebnisse, während

die Frauen durchschnittlich nur mäßige Resultate mit einem Median an der unteren

Grenze der noch als gut eingestuften Punktwerte erzielten. Das mäßige und die drei

schlechten Ergebnisse nach einer isolierten Pfannenrandfraktur entfielen

ausschließlich auf Patientinnen. Dies kann zum einen mit dem höheren Alter der

weiblichen Patienten gegenüber den männlichen Patienten in Zusammenhang

gebracht werden. Zum anderen zeigten die untersuchten Frauen eher die Tendenz,

ängstlich zu sein, unnötige Bewegungen zu vermeiden, den betroffenen Arm zu

schonen und dadurch eine Funktionseinschränkung in der betroffenen Extremität zu

begünstigen.

Des Weiteren fiel auf, dass Patienten, die vor dem Trauma regelmäßig sportlich

aktiv waren, bessere Resultate erzielten als diejenigen, die keinerlei sportlicher

Betätigung nachgingen. Im Median lagen die Ergebnisse der sportlich aktiven

Patienten im sehr guten Bereich. In der Gruppe der Patienten, die keinen Sport

getrieben hatten, ergab sich ein Mittelwert im befriedigenden Bereich mit einem

Median im guten Bereich. Ein trainierter Muskelstatus und die Fähigkeit,

Muskelfunktionen gezielt zu verfeinern, wie dies auch zum Erlernen der meisten

Sportarten notwendig ist, scheinen eine gute Grundlage für eine zufriedenstellende

Schulterfunktion nach einer Fraktur der Skapula zu bilden.

Es stellt sich die Frage, in wieweit mit epidemiologisch gewonnenen Daten

Aussagen über die Prognose nach einer Fraktur der Skapula getroffen werden

könnten. Bei retrospektiven Studien, wie auch in der vorliegenden Arbeit, besteht

immer der Nachteil, dass Daten verwendet werden, die nicht einheitlich erfasst

wurden. Unvollständige Krankenblätter zum Beispiel lassen sich in der Regel nicht

mehr ergänzen. Bei der Anamnese ist man auf das Erinnerungsvermögen der

Patienten angewiesen [113]. Für die Erfassung valider epidemiologischer Daten

müsste eine prospektiven Studie mit einer ausreichenden Anzahl an Patienten und

dem Ziel, prognostisch günstige und ungünstige Parameter für Therapie und Verlauf

zu erfassen, durchgeführt werden.

6.6. Auswertung der radiologischen Ergebnisse

In 72,6 % der Fälle wurde aufgrund des Verdachts auf eine Schulterblattfraktur eine

spezielle Röntgenaufnahme angefertigt. Bei 17,8 % der Patienten wurde die Fraktur

der Skapula auf einer Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax diagnostiziert. In 9,6

% der Fälle erfolgte die Diagnose über eine Computertomographie und es wurden

93

keine konventionellen Röntgenaufnahmen angefertigt. Dabei handelte es sich mit

einer Ausnahme um spezielle CT-Aufnahmen der Schulter. Nur in einem Fall

erfolgte die Diagnose der Skapulafraktur ausschließlich über eine Computer-

tomographie des gesamten Thorax, die im Rahmen eines Polytraumas durchgeführt

wurde. Die Kernspintomographie wurde in 12,1 % der Fälle als ergänzende

Bildgebung eingesetzt. Eine Sonographie der Schulter erfolgte in 3,8 % der Fälle,

stets bei Patienten mit Glenoidfrakturen. Bezogen auf das betrachtete

Gesamtkollektiv wurde die Diagnose einer Skapulafraktur am häufigsten über ein

konventionelles Röntgenbild gestellt. Auf die Computertomographie als primäre,

diagnostische Bildgebung wurde nur in Ausnahmefällen zurückgegriffen. Sowohl die

Computertomographie als auch die Kernspintomographie und die Sonographie der

Schulter wurden in erster Linie für die genaue Klassifizierung bei schon gestellter

Diagnose und für die Beurteilung von umgebenden Weichteilstrukturen verwendet.

Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden von 29 Patienten Röntgenaufnahmen

angefertigt. In 20,7 % der Fälle ließ sich eine Gelenkstufe erkennen, die übrigen

79,3 % zeigten einen unauffälligen und regelrechten Befund. Bei den meisten

Patienten fiel das Ergebnis der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant trotz der

nachweisbaren Gelenkstufe in der Röntgenaufnahme sehr gut oder gut aus. Die

Patienten, die klinische Zeichen eines Impingements boten und radiologisch

nachuntersucht wurden, wiesen Gelenkstufen auf. Ein Patient mit einer sichtbaren

Gelenkstufe erzielte nach Constant ein schlechtes Ergebnis. Dabei handelte es sich

um einen über einen dorsalen Zugang operativ versorgten Patienten mit einer

kombinierten Corpus- und Pfannenrandfraktur. Aufgrund der geringen Zahl der

radiologischen Kontrollen ließen sich nur schwer Zusammenhänge zwischen

auffälligen Befunden und pathologischen Untersuchungsergebnissen herstellen.

Interessant aber ist, dass Patienten mit einer die Gelenkpfanne betreffenden Fraktur

trotz einer sichtbaren Gelenkstufe gute bis sehr gute Ergebnisse nach Constant

aufwiesen.

Auf 11,5 % der 29 Kontrollaufnahmen zeigten sich Verkalkungen, die in keinem Fall

mit einem Impingement oder einer funktionellen Einschränkung assoziiert waren.

94

7. Zusammenfassung

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektive, deskriptive Studie

zu der Epidemiologie von Skapulafrakturen und den funktionellen Ergebnissen nach

operativer und konservativer Versorgung.

Ausgewertet wurden die epidemiologischen Daten von 154 Patienten, bei denen in

den Jahren 1989 bis 1998 in der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der

Universitätsklinik München Innenstadt 157 Skapulafrakturen diagnostiziert und

behandelt wurden.

Anamnestische Angaben und funktionelle Ergebnisse konnten von 86 Patienten mit

87 isolierten oder kombinierten Skapulafrakturen im Rahmen einer Nachunter-

suchung oder durch schriftliche Befragung gewonnen werden (55,4 %). 15 Patienten

mit 17 Skapulafrakturen waren bereits verstorben (10,8 %) und 53 der Betroffenen

waren unbekannt verzogen oder nicht bereit, an der Studie teilzunehmen (33,8 %).

Die Skapula stellt das Verbindungsglied zwischen dem Schultergürtel und dem Arm

dar. Zusammen mit der Clavicula bildet sie die Ursprungsfläche für die

Schultergürtel- und die Schultermuskulatur. Durch die Skapula wird der Bewegungs-

spielraum im Schultergelenk erweitert. Die Einteilung der Skapulafrakturen erfolgt

nach den Klassifikationen von Ideberg und Habermeyer. Es wird zwischen isolierten

Corpus-, Fortsatz-, Collum- und Glenoidfrakturen sowie kombinierten Frakturen

unterschieden.

Zu einer Fraktur mit Gelenkbeteiligung kommt es zumeist durch ein Luxationstrauma

während einer Fraktur anderer Anteile der Skapula häufig direkte, starke Gewaltein-

wirkungen zu Grunde liegen.

Zu den häufigsten Begleitverletzungen zählen weitere knöcherne Verletzungen des

Schultergürtels und Verletzungen des Thorax.

Bei der Diagnostik von Skapulafrakturen kommen Röntgenaufnahmen, Computer-

und Kernspintomographien, die Sonographie und die diagnostische Arthroskopie

zum Einsatz.

Abhängig vom Frakturtyp erfolgt die operative Versorgung mit Zuggurtungs-,

Schrauben- oder Plattenosteosynthesen. Bei Gelenkbeteiligung müssen meist auch

die ligamentären Strukturen rekonstruiert werden. Es gibt vier Standardzugänge,

über die die Skapula erreicht werden kann. Zu den Komplikationen gehören Nerven-

Gefäß- und Weichteilverletzungen sowie ausgeprägte Narbenbildung und Bruch

oder Lockerung der Implantate. Die konservative Therapie beruht auf der

posttraumatischen Ruhigstellung und der möglichst früh einsetzenden funktionellen

Behandlung.

95

Die in der vorliegenden Arbeit beschriebenen epidemiologischen Daten und

Angaben wurden aus den Patientenakten des 154 Patienten umfassenden

Gesamtkollektivs gewonnen.

Detaillierte funktionelle Ergebnisse konnten von 73 Patienten im Rahmen einer

Nachuntersuchung ermittelt werden. Die Erhebung der Scores nach Kohn und

Constant gelang bei 86 Patienten mit 87 Skapulafrakturen, die nachuntersucht oder

schriftlich befragt wurden.

Radiologische Verlaufskontrollen wurden bei 29 Patienten im Rahmen der

Nachuntersuchung durchgeführt und beurteilt.

Unter Betrachtung des Gesamtkollektivs waren von einer Fraktur der Skapula vor

allem Männer mit einem prozentualen Anteil von 81,8 % betroffen.

Die Männer waren mit einem durchschnittlichen Alter von 36 Jahren jünger als die

Frauen mit einem Altersdurchschnitt von 51 Jahren.

Die Frakturen der Skapula ereigneten sich in absteigender Häufigkeit durch

Verkehrsunfälle, bei sportlichen Betätigungen und durch Stürze. Bei den Frauen war

ein Sturz mit 35,7 % die häufigste Verletzungsursache. Zu einer Fraktur des

Pfannenrandes kam es zumeist durch einen Unfall beim Sport.

Zu den häufigsten, begleitenden Verletzungen bei Skapulafrakturen zählten der

Pneumothorax mit 18 % und die Fraktur der Clavicula mit 13 %. Isolierte

Pfannenrandabbrüche waren in 25,9 % mit einer Hill-Sachs-Läsion assoziiert und

selten mit anderen Verletzungen.

Das Gesamtkollektiv wies 122 isolierte und 35 kombinierte Frakturen der Skapula

auf. Bei den 122 isolierten Skapulafrakturen handelte es sich mit einem Anteil von

74,6 % zumeist um isolierte Pfannenrand- und Glenoidfrakturen, gefolgt von den

isolierten Skapulahalsfrakturen mit einem Anteil von 15,6 %. Einfache Skapulablatt-

frakturen bildeten einen Anteil von 5,7 % und Fortsatzfrakturen von 4,1 %. Unter den

35 kombinierten Frakturen lag in 28,6 % eine Gelenkbeteiligung vor.

Funktionelle Ergebnisse konnten von 86 Patienten mit 74 isolierten und 13

kombinierten Skapulafrakturen gewonnen werden. Die 74 isolierten Frakturen

betrafen in 84,9 % den Pfannenrand und das Glenoid, in 14,7 % den Skapulahals, in

2,7 % das Skapulablatt und in 1,4 % einen Fortsatz. 46 % der 13 kombinierten

Frakturen gingen mit einer Gelenkbeteiligung einher.

Die Fraktur der Skapula wurde in 46,8 % der Fälle innerhalb von 24 Stunden

diagnostiziert.

Von den 157 Frakturen der Skapula wurden 105 operativ (66,9 %) und 52

konservativ (33,1 %) behandelt. Die isolierten und kombinierten Frakturen mit

96

Gelenkbeteiligung wurden in 98 % der Fälle operativ versorgt. Für den operativen

Eingriff wurde in 86,1 % der anteriore Zugang gewählt. Die 87 Skapulafrakturen der

untersuchten oder schriftlich befragten Patienten wurden mit einem Anteil von 80,5

% operativ und mit einem Anteil von 19,5 % konservativ versorgt. Die

Skapulablattfrakturen wurden konservativ, eine Fraktur des Acromions operativ

versorgt. Von den Frakturen des Skapulahalses wurden 30 % operativ und 70 %

konservativ behandelt. Die 61 Pfannenrand- und Glenoidfrakturen wurden mit zwei

Ausnahmen einer operativen Versorgung zugeführt. Die kombinierten Skapula-

frakturen wurden bei Gelenkbeteiligung operativ behandelt.

Das durchschnittliche Intervall der Diagnosestellung bis hin zur operativen Therapie

lag bei 26,6 Tagen mit einem Median von 10 Tagen. Bei den konservativ

behandelten Patienten war die durchschnittliche Dauer des stationären Aufenthaltes

mit 11,5 Tagen länger als die der operativ versorgten Patienten mit 7,5 Tagen.

Bei 14 % der 86 untersuchten oder schriftlich befragten Patienten erfolgte bis zum

Zeitpunkt der Studie keine klinische Nachuntersuchung.

90,7 % der befragten Patienten konnten ihren Beruf im Anschluss an die Therapie

der Skapulafraktur weiterhin ausüben.

Von den sportlich aktiven Patienten konnten im Verlauf 90,5 % in gleicher Weise

und 83,7 % auch in der gleichen Häufigkeit dieselben Sportarten ausüben wie vor

dem Trauma.

Bei der offenen Befragung nach aktuellen Beschwerden wurde dem Schmerz, der

von den Befragten spontan mit einem Anteil von 30,2 % angegeben wurde, die

größte Bedeutung beigemessen. In der Schmerzeinteilung nach Hawkins und Bokor

wiesen 48,3 % der Patienten keine Schmerzen, 23 % gelegentlich geringe

Schmerzen, 19,5 % Schmerzen nach ungewöhnlicher Belastung und 9,2 %

deutliche und ständige Schmerzen an.

In der subjektiven Beurteilung der Schulterfunktion nach Kohn erzielten die

untersuchten oder schriftlich befragten Patienten im Durchschnitt gute

Behandlungsergebnisse, wiesen also keine oder nur geringe subjektiv

wahrgenommene Beschwerden wie Schmerz oder Bewegungseinschränkung auf.

Im Rahmen der klinischen Untersuchung zeigte sich inspektorisch in 85,1 % der

Fälle ein symmetrisches Bewegungsmuster und in 89,2 % der Fälle eine unauffällige

seitengleiche Muskulatur.

Bei der Palpation erwiesen sich bei 81,1 % der Patienten die Druckpunkte über den

Tubercula majus et minus, dem Coracoid und dem AC-Gelenk als unauffällig. Bei

66,2 % der Untersuchten ergaben sich bei Anwendung des Codmangriffes keine

Auffälligkeiten im Sinne von Krepitationen, Reiben oder Schnappen.

97

In 91,5 % der Fälle lagen keine Sensibilitätsstörungen vor.

Bei der detaillierten Untersuchung des Bewegungsumfanges nach der Neutral-Null-

Methode war vor allem eine Einschränkung bei der Außenrotation mit angelegtem

Oberarm zu beobachten.

Bei 86 untersuchten und schriftlich befragten Patienten mit 87 Skapulafrakturen

wurde die Funktion der Schulter nach dem Score von Constant beurteilt. In 72,4 %

der Fälle konnten sehr gute Ergebnisse erzielt werden. Sowohl bei den operativ als

auch bei den konservativ versorgten Patienten ergaben sich im Durchschnitt jeweils

gute und im Median jeweils sehr gute Ergebnisse.

In der Diskussion sollten die gewonnenen epidemiologischen und funktionellen

Ergebnisse mit denen anderer Autoren verglichen und auffällige Ergebnisse

hinsichtlich ihrer möglichen Ursache herausgearbeitet werden.

Es zeigte sich, dass in verschiedenen Studien die Betrachtung von isolierten und

kombinierten Frakturen der Skapula und die Beurteilung der Schulterfunktion sehr

unterschiedlich erfolgte, so dass ein direkter Vergleich nur mit einer kleinen Anzahl

von bereits vorhandenen Studien möglich war.

Sowohl in der vorliegenden Arbeit als auch in bereits vorhandenen Studien handelte

es sich um nur kleine Fallzahlen von isolierten Frakturen der Skapula mit Ausnahme

der isolierten Pfannenrandabbrüche.

Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde ein Untersuchungsprogramm entwickelt,

anhand dessen eine ausführliche, alle Funktionsparameter der Schulter

umfassende, standardisierte Untersuchung der Schulter durchgeführt werden kann.

Um valide Ergebnisse bezüglich der Epidemiologie, der funktionellen Ergebnisse

nach operativ und konservativ versorgten Skapulafrakturen und prognostisch

günstiger und ungünstiger Parameter gewinnen zu können, sollte, wie auch von

anderen Autoren gefordert, eine prospektive, deutschlandweite Studie durchgeführt

werden, um die für aussagekräftige und vergleichbare Daten bei seltenen

Erkrankungen, wie der Skapulafraktur, notwendigen Patientenzahlen zu erreichen.

98

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Tabelle Gesamtergebnisse nach der Beurteilung von Constant

Patient

Frakturtyp

Therapie

Constant gesunde

Seite

Constant verletzte

Seite

Bewertung verletzte

Seite 1. A konservativ 100 95 sehr gut 2. A konservativ 94 65 mäßig 3. B1,A konservativ 68 30 schlecht 4. B2,A konservativ 100 91 sehr gut 5. B3 operativ 94 84 gut 6. C1 konservativ 98 98 sehr gut 7. C1 konservativ 98 72 befriedigend 8. C2 konservativ 96 62 mäßig 9. C2 konservativ 100 100 sehr gut 10. C2 konservativ 100 100 sehr gut 11. C2 konservativ 96 94 sehr gut 12. C2 konservativ 100 93 sehr gut 13. C2 operativ 100 31 schlecht 14. C2 operativ 100 96 sehr gut 15. C2 operativ 100 100 sehr gut 16. C2,A konservativ 98 88 gut 17. C2,A konservativ 100 97 sehr gut 18. C2,A konservativ 100 100 sehr gut 19. C2,A konservativ 98 93 sehr gut 20. C2,B3,A konservativ 98 94 sehr gut 21. D1 konservativ 94 94 sehr gut 22. D1 operativ 100 79 befriedigend 23. D1 operativ 94 74 befriedigend 24. D1 operativ 98 83 gut 25. D1 operativ 100 88 gut 26. D1 operativ 98 84 gut 27. D1 operativ 100 88 gut 28. D1 operativ 96 81 gut 29. D1 operativ 100 81 gut 30. D1 operativ 98 84 gut 31. D1 operativ 96 56 mäßig 32. D1 operativ 100 30 schlecht 33. D1 operativ 99 6 schlecht 34. D1 operativ 100 100 sehr gut 35. D1 operativ 98 98 sehr gut 36. D1 operativ 100 95 sehr gut 37. D1 operativ 98 98 sehr gut 38. D1 operativ 100 91 sehr gut 39. D1 operativ 100 100 sehr gut 40. D1 operativ 100 100 sehr gut 41. D1 operativ 100 100 sehr gut 42. D1 operativ 100 93 sehr gut 43. D1 operativ 98 98 sehr gut 44. D1 operativ 100 100 sehr gut 45. D1 operativ 100 100 sehr gut 46. D1 operativ 92 92 sehr gut 47. D1 operativ 98 91 sehr gut 48. D1 operativ 100 100 sehr gut 49. D1 operativ 94 91 sehr gut

50. D1 operativ 100 90 sehr gut 51. D1 operativ 98 92 sehr gut 52. D1 operativ 100 99 sehr gut 53. D1 operativ 100 94 sehr gut 54. D1 operativ 96 92 sehr gut 55. D1 operativ 100 99 sehr gut 56. D1 operativ 100 95 sehr gut 57. D1 operativ 100 95 sehr gut 58. D1 operativ 98 93 sehr gut 59. D1 operativ 100 94 sehr gut 60. D1 operativ 100 100 sehr gut 61. D1 operativ 100 98 sehr gut 62. D1 operativ 94 92 sehr gut 63. D1 operativ 100 98 sehr gut 64. D1 operativ 100 98 sehr gut 65. D1 operativ 100 100 sehr gut 66. D1 operativ 97 91 sehr gut 67. D1 operativ 100 100 sehr gut 68. D1 operativ 100 100 sehr gut 69. D1 operativ 100 94 sehr gut 70. D1 operativ 98 91 sehr gut 71. D1 operativ 100 96 sehr gut 72. D1 operativ 98 93 sehr gut 73. D1 operativ 100 98 sehr gut 74. D1 operativ 98 91 sehr gut 75. D1 operativ 100 100 sehr gut 76. D1,A operativ 100 69 befriedigend 77. D1,B2 operativ 98 96 sehr gut 78. D2a operativ 94 44 schlecht 79. D2a operativ 98 19 schlecht 80. D2a operativ 100 98 sehr gut 81. D2a operativ 100 91 sehr gut 82. D2a operativ 92 92 sehr gut 83. D2b operativ 100 94 sehr gut 84. D2a,B2 operativ 100 14 schlecht 85. D2a,C1,B3,A operativ 98 70 befriedigend 86. D2a,C2,A operativ 100 78 befriedigend 87. D2c, B3 operativ 100 83 gut

Median 100 93 sehr gut

Mittelwert 98,7 86,2 (gut)

Tabelle Gesamtkollektiv

Patient Alter Geschlecht Frakturtyp Therapie 1. 21 männlich A konservativ 2. 24 männlich A konservativ 3. 33 männlich A konservativ 4. 35 männlich A konservativ 5. 56 männlich A konservativ 6. 77 männlich A konservativ 7. 34 weiblich A konservativ 8. 22 männlich B1 konservativ 9. 55 männlich B1 operativ

10. 46 männlich B1,A konservativ 11. 48 männlich B1,A konservativ 12. 89 männlich B1,A konservativ 13. 21 männlich B1,B2,A konservativ 14. 32 männlich B2 operativ 15. 35 männlich B2,A konservativ 16. 25 männlich B2,A konservativ 17. 25 männlich B2,B3 konservativ 18. 39 männlich B3 operativ 19. 54 männlich B3 operativ 20. 64 männlich C1 konservativ 21. 33 männlich C1 konservativ 22. 26 weiblich C1 konservativ 23. 50 weiblich C1 konservativ 24. 26 männlich C1,B3 konservativ 25. 26 männlich C2 konservativ 26. 42 männlich C2 konservativ 27. 52 männlich C2 konservativ 28. 66 männlich C2 konservativ 29. 22 männlich C2 operativ 30. 36 männlich C2 operativ 31. 50 männlich C2 operativ 32. 31 weiblich C2 konservativ 33. 68 weiblich C2 konservativ 34. 18 männlich C2,A konservativ 35. 23 männlich C2,A konservativ 36. 25 männlich C2,A konservativ 37. 30 männlich C2,A konservativ 38. 35 männlich C2,A konservativ 39. 36 männlich C2,A konservativ 40. 37 männlich C2,A operativ 41. 60 männlich C2,A operativ 42. 70 männlich C2,A konservativ 43. 27 männlich C2,B1,A konservativ 44. 40 männlich C2,B1,A konservativ 45. 26 männlich C3 konservativ 46. 36 männlich C3 konservativ 47. 66 männlich C3 konservativ 48. 63 weiblich C3a,B2 konservativ 49. 63 weiblich C3a,B2 konservativ 50. 33 männlich C3a konservativ 51. 56 männlich C3a konservativ

52. 60 männlich C3a konservativ 53. 24 männlich C3a,A konservativ 54. 33 männlich C3a,A konservativ 55. 72 männlich C3a,B3,A konservativ 56. 39 männlich C3b,B1,A konservativ 57. 69 männlich D1 konservativ 58. 14 männlich D1 operativ 59. 16 männlich D1 operativ 60. 17 männlich D1 operativ 61. 17 männlich D1 operativ 62. 17 männlich D1 operativ 63. 17 männlich D1 operativ 64. 18 männlich D1 operativ 65. 18 männlich D1 operativ 66. 18 männlich D1 operativ 67. 18 männlich D1 operativ 68. 19 männlich D1 operativ 69. 20 männlich D1 operativ 70. 20 männlich D1 operativ 71. 20 männlich D1 operativ 72. 20 männlich D1 operativ 73. 20 männlich D1 operativ 74. 20 männlich D1 operativ 75. 20 männlich D1 operativ 76. 20 männlich D1 operativ 77. 22 männlich D1 operativ 78. 22 männlich D1 operativ 79. 24 männlich D1 operativ 80. 24 männlich D1 operativ 81. 24 männlich D1 operativ 82. 24 männlich D1 operativ 83. 24 männlich D1 operativ 84. 24 männlich D1 operativ 85. 25 männlich D1 operativ 86. 25 männlich D1 operativ 87. 25 männlich D1 operativ 88. 26 männlich D1 operativ 89. 26 männlich D1 operativ 90. 26 männlich D1 operativ 91. 27 männlich D1 operativ 92. 28 männlich D1 operativ 93. 28 männlich D1 operativ 94. 29 männlich D1 operativ 95. 29 männlich D1 operativ 96. 29 männlich D1 operativ 97. 29 männlich D1 operativ 98. 30 männlich D1 operativ 99. 31 männlich D1 operativ

100. 32 männlich D1 operativ 101. 32 männlich D1 operativ 102. 33 männlich D1 operativ 103. 36 männlich D1 operativ 104. 37 männlich D1 operativ 105. 39 männlich D1 operativ

106. 39 männlich D1 operativ 107. 39 männlich D1 operativ 108. 40 männlich D1 operativ 109. 41 männlich D1 operativ 110. 42 männlich D1 operativ 111. 43 männlich D1 operativ 112. 45 männlich D1 operativ 113. 45 männlich D1 operativ 114. 50 männlich D1 operativ 115. 51 männlich D1 operativ 116. 52 männlich D1 operativ 117. 52 männlich D1 operativ 118. 52 männlich D1 operativ 119. 55 männlich D1 operativ 120. 57 männlich D1 operativ 121. 58 männlich D1 operativ 122. 59 männlich D1 operativ 123. 15 weiblich D1 operativ 124. 18 weiblich D1 operativ 125. 21 weiblich D1 operativ 126. 21 weiblich D1 operativ 127. 24 weiblich D1 operativ 128. 27 weiblich D1 operativ 129. 45 weiblich D1 operativ 130. 54 weiblich D1 operativ 131. 55 weiblich D1 operativ 132. 57 weiblich D1 operativ 133. 58 weiblich D1 operativ 134. 59 weiblich D1 operativ 135. 60 weiblich D1 operativ 136. 76 weiblich D1 operativ 137. 89 weiblich D1 operativ 138. 20 männlich D1,A operativ 139. 66 männlich D1,B2 operativ 140. 20 männlich D1,D2b operativ 141. 32 männlich D2,C1,B3,A operativ 142. 47 männlich D2a konservativ 143. 52 männlich D2a konservativ 144. 57 männlich D2a konservativ 145. 34 männlich D2a operativ 146. 35 männlich D2a operativ 147. 54 männlich D2b operativ 148. 54 männlich D2b operativ 149. 63 weiblich D2a operativ 150. 65 weiblich D2a operativ 151. 69 weiblich D2a operativ 152. 42 männlich D2c,B2 operativ 153. 58 weiblich D2c,D3,B3 operativ 154. 56 weiblich D2a,C2,A konservativ 155. 26 männlich D2a,C2,A operativ 156. 71 weiblich D2a,B2 operativ 157. 73 männlich D2d,C2 operativ

Skapulafraktur - Aktenauswertung

Name: ..................................................................................

Adresse: ...............................................................................

..................................................................................

Geburtsdatum: .....................................................................

Geschlecht: ..........................................................................

Beruf: ................................................................................... Unfalldatum: ........................................................................ Unfallhergang: ......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................. Traumamechanismus: direkt indirekt Schulterluxation Art der Skapulafraktur (Diagnose): ....................................................................................................................... Polytrauma: ja nein Arbeitsunfall: ja nein Dauer der Berufsunfähigkeit: .....................Wochen Seitenlokalisation: links rechts Begleitverletzungen: .............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... Diagnostik/ bildgebende Verfahren: ...................................................................................................................... Dauer des stationären Aufenthaltes: von............................bis................................. (........Tage)

Intensivmedizinische Versorgung von............................bis.................... (........Tage) Therapie:

konservativ: ......................................................................................................................................................

Komplikationen: ....................................................................................................................................................

operativ: konventionell arthroskopisch

Op-Technik: ..........................................................................................................................................................

Zugang: .................................................................................................................................................................

Weiteres Vorgehen (Krankengymnastik etc.): ......................................................................................................

Postoperative Komplikationen: .............................................................................................................................

Sonstiges: ............................................................................................................................................................. Zeitraum Trauma- Diagnose: .................Tage Zeitraum Diagnose- Therapie: ................Tage

Skapulafraktur – Patientenfragebogen

Name: ..................................................................................

Geburtsdatum: .....................................................................

Adresse: ...............................................................................

................................................................................ Haben Sie Schmerzen in der erkrankten Schulter? (Kohn-Score)

nein ja, aber nur bei bestimmten Bewegungen ja, bei bestimmten Bewegungen und nachts ja, auch tagsüber bereits in Ruhe sowie nachts ich habe dauernd stärkste Schulterschmerzen

Wie ist die Beweglichkeit Ihrer Schulter? (Kohn-Score)

unbehindert etwas schlechter als auf der gesunden Seite ich kann den Hinterkopf oder den Rücken mit der Hand nicht erreichen ich kann die Stirn oder das Gesäß mit der Hand nicht erreichen meine Schulter ist fast steif

Befürchten Sie eine Herausspringen der Schulter bei bestimmten Bewegungen? (Kohn-Score)

nein bei bestimmten Bewegungen (z.B. Wurfbewegungen) droht die Schulter herauszuspringen die Schulter springt zwar heraus, aber stets sofort selbst wieder zurück die Schulter ist schon mehrfach herausgesprungen und musste wieder eingerenkt werden

Sind Ihre Aktivitäten wegen der Schulterbeschwerden eingeschränkt? (Kohn-Score)

nein ja, ich kann meinen Sport, meine Arbeit ja, ich musste auf eine Sportart, bzw. Arbeit wechseln, die das Schultergelenk nicht beansprucht ja, ich bin aufgrund meiner Schultererkrankung sport-, bzw. arbeitsunfähig

Können Sie Überkopfarbeiten ausführen? (Kohn-Score)

problemlos ja, aber nur unter Beschwerden unmöglich

Wie beurteilen Sie Ihre Schulterfunktion? (Bitte nur eine Antwortmöglichkeit ankreuzen)

ich werde durch die Schulterverletzung weder beim Sport noch bei meiner Arbeit eingeschränkt (ich bin in der Lage, einen Ball zu werfen oder zu kraulen) ich werde in meiner Arbeit durch die Schulterverletzung nicht eingeschränkt, jedoch kommt es gelegentlich zu leichten Problemen beim Sport (z.B. Tennisaufschlag, Kraulschwimmen, Handball) bei Überkopfarbeiten bin ich deutlich eingeschränkt, ebenso beim Tennis-, Handballspielen und beim Kraulen

Haben Sie Schmerzen in der betroffenen Schulter?

keine mäßige massive

Hatten Sie nach dem Trauma/ der Operation Krankengymnastik?

nein ja, ......... mal pro Woche über einen Zeitraum von ........... Wochen/Monaten

Wurden Sie im Anschluss an die stationäre Behandlung nachuntersucht?

nein ja, Anzahl der Nachuntersuchungen: ...............

Skapulafraktur – Patientenfragebogen

Wurden im Anschluss an die stationäre Behandlung weitere Röntgenaufnahmen der Schulter angefertigt?

nein ja, Anzahl der Röntgenaufnahmen: ....................

Wurde Ihre Schulter nach dem Unfall/ der Operation ruhiggestellt?

nein ja, über einen Zeitraum von ........... Wochen mit Verband Schiene Gips

Wie oft haben Sie vor dem Unfall Sport getrieben? so gut wie nie 1-2 mal in der Woche mehrmals in der Woche

Um welche Sportart(en) handelte es sich? ........................................................................................................... Wie oft treiben Sie seit der Schulterblattfraktur Sport? so gut wie nie 1-2 mal in der Woche mehrmals in der Woche

Um welche Sportart(en) handelt es sich? .............................................................................................................

Skapulafraktur - Nachuntersuchung

Anamnese Patient / geb.: Unfalldatum (Monat/Jahr):....................................... Operation (Zeitpunkt):.............................................. Art der konservativen Therapie:......................................................................................................................... Dominante Seite: rechts links Verletzte Seite: rechts links Beruf vor dem Unfall:......................................................................................................................................... Beruf nach dem Unfall:....................................................................................................................................... Dauer der Berufsunfähigkeit (Monate):.................................. Sportl. Aktivität vor dem Unfall:................................ Freizeit Amateur Profi Sportl. Aktivität vor dem Unfall:................................ Freizeit Amateur Profi Aktuelle Beschwerden:......................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

Nachtschmerz Bewegungsschmerz Ruheschmerz Sonstiges:.............. Schmerzlokalisation: ............................................................................................................................................. Ausstrahlung: ........................................................................................................................................................ Schmerzeinteilung: (0) keine Schmerzen (n. Hawkins und Bokor) (1) gelegentlich geringe Schmerzen (2) Schmerz nach ungewöhnlich stärkerer Belastung (3) häufiger deutliche Schmerzen, glg. Analgetikabedarf (4) erhebliche ständige Schmerzen, rgl. Analgetika (5) Bewegungsunfähigkeit durch Schmerzen Schmerzstärke: re. keine Schmerzen (15 Pts.) li. keine Schmerzen (u.a. f. Constant-Score) geringe Schmerzen (10 Pts.) geringe Schmerzen mäßige Schmerzen (5 Pts.) mäßige Schmerzen starke Schmerzen (0 Pts.) starke Schmerzen ............Pts. .........Pts. Schmerzeinschätzung: re. (0-15 Pts.) ............Pts. .........Pts. (u.a. f. Constant-Score) Kraftminderung: re. keine, d.h. Maximalkraft (25 Pts.) li. keine (u.a. f. Constant-Score) geringgradig geringgradig mäßig mäßig deutlich deutlich .............Pts. .........Pts. Kraftmessung: Testdauer 3 Sek. re. ................ kg li. .............. kg (u.a. f. Constant-Score; 12 kg = 25 Pts.) Tägliche Aktivitäten: Arbeitsfähigkeit (0-4 Pts). re. ................. Pts. li. ....................Pts. (u.a. f. Constant-Score) Sportfähigkeit (0-4 Pts.) re. ................. Pts. li. ................... Pts. Ungestörter Schlaf (0-2 Pts.) re. ................. Pts. li. ................... Pts.


Inspektion: Patient / geb.: Schulterhochstand: re. li. Scapula alata: re. li. Claviculahochstand: re. li. Promin. AC-Gelenk: re. li. Schulterbewegungen: symmetrisch asymmetrisch Muskelatrophie: keine M. supraspinatus re. li. M. infraspinatus re. li. M. trapezius re. li. M. deltoideus re. li. Schmerzfreie Beweglichkeit: unterhalb der Taille (2 Pts.) re. li. (u.a. f. Constant-Score) bis Xiphoid (4 Pts.) re. li. bis Nacken (6 Pts.) re. li. bis Scheitel (8 Pts.) re. li. über Kopf (10 Pts.) re. li. .........Pts. .......Pts. Außenrotation: hinter Kopf, Ellb. vorne (2 Pts.) re. li. hinter Kopf, Ellb. hinten (2 Pts.) re. li. auf Kopf, Ellb. vorne (2 Pts.) re. li. auf Kopf, Ellb. hinten (2 Pts.) re. li. volle Elevation (2 Pts.) re. li. .........Pts. ........Pts. Innenrotation: Handrücken z. seitl. Oberschenkel (0 Pts.) re. li. Handrücken z. Gesäß (2 Pts.) re. li. Handrücken z. Sakroiliakalgelenk (4 Pts.) re. li. Handrücken z. LWS (6 Pts.) re. li. Handrücken z. BWK (8 Pts.) re. li. Handrücken z. Schulterblatt (10 Pts.) re. li. .........Pts. ........Pts. Palpation: Druckschmerz Spina scapulae AC-Gelenk Proc. Coracoideus Tub. major Tub. minus Sul. Bicip. (30° AR) Codman-Griff: Krepitationen, Schnappen, Reiben Schmerzauslösung, Lokalisation: .................................................................. AC-Gelenk: horizontale Instabilität vertikale Instabilität Horizontaladduktion schmerzhaft painful arc > 120 ° Sensibiltätsausfall: Lokalisation: ................................................................................................... Narbenverhältnisse: reizlos hypertrophisch Keloid Sonstiges: ...................................................................................................... ..................................................................................................................................................


Impingement:

painful arc 60°- 120° Impingementtest n. Neer positiv Jobe positiv Rotatoren-Teste:

Null-Grad-Abduktion positiv Null-Grad-Abd. AR positiv Null-Grad-Abd. IR positiv 90° SSP-Test IR positiv 90° SSP-Test AR positiv Drop arm sign positiv Lift-off Test positiv

Bewegungsumfang:

Skapulafraktur - Röntgenbefund

Name: ........................................................................... Gebursdatum: ............................................................... Unfallbilder Datum der Aufnahme .................................................... Klassifikation nach Habermeyer:

A Corpusfrakturen: einfach mehrfragmentär

B Fortsatzfrakturen: B1 Spina scapulae B2 Processus coracoideus B3 Acromion

C Collumfrakturen: C1 Collum anatomicum C2 Collum chirurgicum C3 Collum chirurgicum a) mit Clavicula- und Acromionfraktur b) mit Ruptur des Lig. Coracoclavicular und coracoacromiale

D Gelenkfrakturen: D1 Pfannenrandabbrüche D2 Fossa glenoidalis- Frakturen a) mit unterem Pfannenfragment b) mit horizontaler Skapulaspaltung c) mit coracoglenoidaler Blockbildung d) Trümmerfraktur D3 Kombinationsfrakturen mit Collum- oder Corpusfrakturen

Kombinationsfrakturen mit Humeruskopffrakturen Klassifikation nach Ideberg:

Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5

Diagnose: Dislokation: nein ja, ...................................................................................................... Mehrfachfraktur: nein ja, ...................................................................................................... Lokalisation: AC-Gelenk Glenoid Skapulablatt Clavicula Humerus Gelenkstufe: nein ja Achsgerechte Stellung: nein ja Bemerkungen: ......................................................................................................................................................


Versorgungsbilder Datum der Aufnahme .................................................... Implantate regelrecht: ja nein, ................................................................................................ Gelenkstufe: ja nein Achsgerechte Stellung: ja nein AHA- Akromiohumeraler Abstand regelrecht: ja nein, ............................................................ Bemerkungen: ...................................................................................................................................................... Kontrollaufnahmen Datum der Aufnahme .................................................... Konsolidierung: ja nein Implantate regelrecht ja nein, .................................................................................................. Arthrotische Veränderungen AC-Gelenk Glenoid Gelenkstufe ja nein Achsgerechte Stellung ja nein Verkalkungen ja nein AHA- Akromiohumeraler Abstand regelrecht: ja nein Bemerkungen: ......................................................................................................................................................

Skapulafraktur – schriftlicher Fragebogen

Name: ........................................................................................

Geburtsdatum: ........................................................................... Unfalldatum: ...............................................................................

Unfallhergang: ......................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... Operation nein ja, Zeitpunkt: ........................ Dominante Seite: rechts links Verletzte Seite: rechts links Beruf vor dem Unfall:.........................................................................................................................................

Beruf nach dem Unfall:....................................................................................................................................... Dauer der Berufsunfähigkeit (Monate):.................................. Aktuelle Beschwerden:.........................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... Haben Sie noch Schmerzen in der betroffenen Schulter? nein, keine Schmerzen (Kohn-Score) ja, aber nur bei bestimmten Bewegungen ja, bei bestimmten Bewegungen und nachts ja, auch tagsüber in Ruhe sowie nachts ich habe dauernd starke Schmerzen Die Schmerzen sind: mäßig stark keine Schmerzen Nehmen Sie Schmerzmittel gegen den Schulterschmerz ein? nein gelegentlich häufig Haben Sie auch in Ruhe Schmerzen in der betroffenen Schulter? ja nein Haben Sie Schmerzen bei Bewegungen in der betroffenen Schulter? ja nein Haben Sie nachts Schmerzen? (Constant-Score) nein, ich habe einen ungestörten Schlaf ja, ich wache manchmal auf ja, ich kann kaum schlafen, wache oft auf ich wache nachts auf, aber nicht wegen der Schmerzen in der Schulter Wie stark ist der Schmerz? keine Schmerzen geringe Schmerzen mäßige Schmerzen starke Schmerzen Bitte stufen Sie die Schmerzintensität auf einer Skala von 1-15 ein (bitte ankreuzen):

sehr starker Schmerz kein Schmerz (Constant-Score) 1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10-----11-----12-----13-----14-----15


Wie ist die Beweglichkeit Ihrer verletzten Schulter? keine Einschränkungen bei Sport und Arbeit (Kohn Score) etwas schlechter als auf der gesunden Seite ich kann den Hinterkopf oder den Rücken mit der Hand nicht erreichen ich kann die Stirn oder das Gesäß mit der Hand nicht erreichen meine Schulter ist fast steif Bis wohin können Sie mit der Hand und dem Arm der betroffenen Seite (ohne den gesunden Arm zur Hilfe zu nehmen) Arbeiten problemlos verrichten? (Constant-Score):

bis unterhalb der Taille bis auf Höhe des Brustbeins bis auf Höhe des Halses/ Nackens bis zum Scheitel (z.B. Haare kämmen) über den Kopf hinaus (z.B. Fenster putzen)

Können Sie Überkopfarbeiten ausführen? problemlos nur unter Beschwerden unmöglich Bitte kreuzen Sie eine der folgenden Aussagen an (Constant-Score):

ich werde durch die Schulterverletzung weder beim Sport noch bei meiner Arbeit eingeschränkt (ich bin in der Lage, einen Ball zu werfen oder kraul zuschwimmen) ich werde in meiner Arbeit durch die Schulterverletzung nicht eingeschränkt, jedoch kommt es gelegentlich zu Problemen beim Sport (z.B. Tennisaufschlag, kraul schwimmen, Handball) bei Überkopfarbeiten bin ich deutlich eingeschränkt, ebenso bei Sportarten wie Tennis, Handball etc. ich bin stark eingeschränkt in allen sportlichen Betätigungen, vor allem beim Werfen. Überkopfarbeiten sind nicht möglich

Sind Sie wegen der Schulterbeschwerden eingeschränkt? (Kohn-Score)

nein ja, ich kann meinen Sport, meine Arbeit nur mit Einschränkungen ausüben ja, ich musste auf eine Sportart, bzw. Arbeit wechseln, die das Schultergelenk nicht beansprucht ja, ich bin aufgrund meiner Schultererkrankung sport- bzw. arbeitsunfähig

Befürchten Sie eine Herausspringen der Schulter bei bestimmten Bewegungen? (Kohn-Score)

nein bei bestimmten Bewegungen (z.B. Wurfbewegungen) droht die Schulter herauszuspringen die Schulter springt zwar heraus, aber stets sofort selbst wieder zurück die Schulter ist schon mehrfach herausgesprungen und musste wieder eingerenkt werden

Wie oft haben Sie vor dem Unfall Sport getrieben? so gut wie nie 1-2 mal in der Woche mehrmals in der Woche

Um welche Sportart(en) handelte es sich? ........................................................................................................... Wie oft treiben Sie seit der Schulterblattfraktur Sport? so gut wie nie 1-2 mal in der Woche mehrmals in der Woche

Um welche Sportart(en) handelt es sich? .............................................................................................................

Sind Ihre Aktivitäten wegen der Schulterbeschwerden eingeschränkt?

nein ja, ich kann meinen Sport, meine Arbeit nur mit Einschränkung ausüben ja, ich musste auf eine Sportart, bzw. Arbeit wechseln, die das Schultergelenk nicht beansprucht (mäßige Einschränkung) ja, ich bin aufgrund meiner Schulterverletzung sport-, bzw. arbeitsunfähig (erhebliche Einschränkung)


Hat die Therapie (Operation/ Ruhigstellung) Ihre Situation verbessert oder verschlechtert? Die Operationsnarbe ist: reizlos gerötet schmerzhaft verdickt Hatten Sie nach dem Trauma/ der Operation Krankengymnastik?

nein ja, ......... mal pro Woche über einen Zeitraum von ........... Wochen/Monaten.

Haben Sie eine Kraftminderung auf der betroffenen Seite bemerkt? nein, ich habe maximale Kraft (Constant-Score) ja, geringe Kraftminderung ja, mäßige Kraftminderung ja, deutliche Kraftminderung Haben Sie ein Taubheitsgefühl, Kribbeln oder ähnliches an der betroffenen Schulter (evtl. in den Arm/Hand der betroffenen Seite ausstrahlend) wahrgenommen? nein ja, Lokalisation: ..............................


Bitte führen Sie Ihre Hände, wie auf dem Foto gezeigt, hinter dem Kopf zusammen und kreuzen Sie Zutreffendes an:

Hände hinter den Kopf, Ellbogen nach vorne rechts, links möglich. Hände hinter den Kopf, Ellbogen nach hinten rechts, links möglich. Hände auf den Kopf, Ellbogen nach vorne rechts, links möglich. Hände auf den Kopf, Ellbogen nach hinten rechts, links möglich. Umgreifen des Kopfes jeweils mit einer Hand zum Ohr der Gegenseite rechts, links möglich.

Ich kann die Übung nicht ausführen. Bitte versuchen Sie, wie auf dem zu sehen, jeweils einen Arm nach hinten am Rücken hinauf zu führen und kreuzen Sie Zutreffendes an:

bis zum seitlichen Oberschenkel (I) rechts, links möglich. bis zum Gesäß (II) rechts, links möglich. bis über das Gesäß hinaus (III) rechts, links möglich. bis zum unteren Rücken-/ Lendenbereich (VI) rechts, links möglich. bis zum oberen Rückenbereich (V) rechts, links möglich. bis zu den Schulterblättern (VI) rechts, links möglich.


Bitte stellen Sie sich gerade hin und versuchen Sie, mit den Armen folgende Bewegungen nachzumachen. Bitte kreuzen Sie an, bis zu welcher Position Si kommen (mit geraden Schultern):

rechts Position 1 links Position 1

Position 2 Position 2 Position 3 Position 3 Position 4 Position 4 Position 5 Position 5

nach vorne: rechts Position 1 links Position 1

Position 2 Position 2 Position 3 Position 3 Position 4 Position 4 Position 5 Position 5

nach hinten: rechts Position 1 links Position 1

Position 2 Position 2 Position 3 Position 3


Name: ........................................................................... Gebursdatum: ............................................................... Unfallbilder Datum der Aufnahme .................................................... Klassifikation nach Habermeyer:

A Corpusfrakturen: einfach mehrfragmentär

B Fortsatzfrakturen: B1 Spina scapulae B2 Processus coracoideus B3 Acromion

C Collumfrakturen: C1 Collum anatomicum C2 Collum chirurgicum C3 Collum chirurgicum a) mit Clavicula- und Acromionfraktur b) mit Ruptur des Lig. Coracoclavicular und coracoacromiale

D Gelenkfrakturen: D1 Pfannenrandabbrüche D2 Fossa glenoidalis- Frakturen a) mit unterem Pfannenfragment b) mit horizontaler Skapulaspaltung c) mit coracoglenoidaler Blockbildung d) Trümmerfraktur D3 Kombinationsfrakturen mit Collum- oder Corpusfrakturen

Kombinationsfrakturen mit Humeruskopffrakturen Klassifikation nach Ideberg:

Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5

Diagnose: Dislokation: nein ja, ...................................................................................................... Mehrfachfraktur: nein ja, ...................................................................................................... Lokalisation: AC-Gelenk Glenoid Skapulablatt Clavicula Humerus Gelenkstufe: nein ja Achsgerechte Stellung: nein ja Bemerkungen: ......................................................................................................................................................


Versorgungsbilder Datum der Aufnahme .................................................... Implantate regelrecht: ja nein, ................................................................................................ Gelenkstufe: ja nein Achsgerechte Stellung: ja nein AHA- Akromiohumeraler Abstand regelrecht: ja nein, ............................................................ Bemerkungen: ...................................................................................................................................................... Kontrollaufnahmen Datum der Aufnahme .................................................... Konsolidierung: ja nein Implantate regelrecht ja nein, .................................................................................................. Arthrotische Veränderungen AC-Gelenk Glenoid Gelenkstufe ja nein Achsgerechte Stellung ja nein Verkalkungen ja nein AHA- Akromiohumeraler Abstand regelrecht: ja nein Bemerkungen: ......................................................................................................................................................

Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. E. Wiedemann für die Überlassung des

Themas, für die Zeit, die er sich für die Lehre über die Pathologie und die

Untersuchung der Schulter nahm, und für die stete Ruhe und Konstruktivität, mit der

er diese Studie in Planung und Durchführung unterstützte.

Herrn Prof. W. Mutschler danke ich speziell für die Arbeitsmöglichkeit an seiner

Klinik und seine immer freundliche Unterstützung.

Bei Herrn Dr. T. Kalteis bedanke ich mich für die Einweisung in die Untersuchungs-

techniken der Schulter und für die intensive Anleitung bei der theoretischen und

praktischen Arbeit.

Frau Mayer-Wehking, Herrn Dörr, Herrn Dr. Krötz, der WG, Herrn Huß, meinen

Eltern und den Mitarbeitern der chirurgischen und radiologischen Abteilungen des

Hauses danke ich für ihre Unterstützung, ihre Hilfsbereitschaft und die gute

Zusammenarbeit.

Lebenslauf

Name: Kristina Friederike Schmid

Geburtsdatum: 24.08.1974

Geburtsort: Hannover

Mutter: Dr. med. K. Schmid, Psychotherapeutin

Vater: Prof. Dr. Dr. med. F. Schmid, Mund-Kiefer-Gesichtschirurg

Geschwister: Martina und Catrin

Anschrift: Schellingstr. 93 80799 München Tel: 089/ 2724823

[email protected] Schulbildung: 1980-1986 Grundschule und Orientierungsstufe, Hannover Mai 1993 Abitur an der Sophienschule, Hannover Hochschulbildung: 1995- 1997 Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg März 1997 Physikum 1997- 2002 Ludwig-Maximilians-Universität München August 1998 Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung August 2000 Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung Dezember 2001 Dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung (1,83)

Famulaturen: Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (Hannover), Kardiologie (Erlangen), Radiologie und Nuklearmedizin (München), Pädiatrie (Boston, USA), Rechtsmedizin (München) Praktisches Jahr: Innere Medizin (Hämatologie und Onkologie, Medizinische Klinik, Innenstadt, LMU München), Chirurgie (Krankenhaus München-Schwabing, Lehrkrankenhaus der LMU München), Kinderchirurgie (Great Ormond Street Hospital for Children, University of London), Pädiatrie (Dr. von Haunersches Kinderspital, LMU München) Januar 2002- Juni 2003 Ärztin im Praktikum

Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, LMU München

Seit September 2003 Assistenzärztin

Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Abteilung für Infektionsimmunologie

Epidemiologie und funktionelle Ergebnisse von Skapulafrakturen · funktionellen Ergebnisse von der...

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