Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus in...

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Autoren: H. U. Janka, M. Redaèlli, A. Gandjour, G. Giani, H. Hauner, D. Michaelis, E. Standl

Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus in Deutschland

Übersicht der Leitlinien zur Diabetes mellitus:

Kategorie: Allgemeine Aussagen zum D. m.Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-07-X)Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-08-8)Therapieziele und Behandlungsstrategien beim Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-09-6)

Kategorie: Spezifische Aussagen zum D. m.Management der Hypertonie beim Patienten mit Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-10-X)Management der Fettstoffwechselstörungen (ISBN 3-933740-11-8)Makroangiopathie und Herz (ISBN 3-933740-19-3)Behandlung des Typ 1-Diabetes (ISBN 3-933740-17-7)Behandlung des Typ 2-Diabetes (ISBN 3-933740-18-5)Nichtmedikamentöse Therapie (ISBN 3-933740-21-5)Therapiekontrollen (ISBN 3-933740-20-7)

Kategorie: Spezifische Aussagen zu Begleiterkrankungen beim D. m.Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der sensomotorischen diabetischen Neuropathie (ISBN 3-933740-12-6)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der autonomen diabetischen Neuropathie (ISBN 3-933740-13-4)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Nephropathie (ISBN 3-933740-15-0)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Retinopathie und Makulopathie (ISBN 3-933740-16-9)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des diabetischen Fusssyndroms (ISBN 3-933740-14-2)

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Die Aktualisierung dieser Leitlinie erfolgtbis Juli 2002. Ergeben sich in diesem Zeit-raum wissenschaftlich und klinisch rele-vante Erkenntnisse, die die Therapieem-pfehlungen dieser Leitlinie widerlegen oderüberflüssig machen, werden kurzfristig,wie bei dieser 1. Auflage, entsprechendeInformationen durch die Herausgebererstellt.

Anfragen zum Inhalt der Leitlinie sowieAnregungen und Kommentare bitte an:

Deutsches Diabetes Forschungsinstitut ander Heinrich-Heine-Universität DüsseldorfProf. Dr. med. W.A. ScherbaumAuf‘m Hennekamp 6540225 DüsseldorfTelefax: 0211/33 68 103email: [email protected]

Die Erstellung der Deutschen Evidenz-basierten Diabetesleitlinie erfolgte in enger Zusammenarbeit folgender Institutionen und Personen:

Deutsche Diabetes GesellschaftPräsident der Legislatur 1999/2000: Dr. med. R. RennerLeitlinienkommission:Prof. Dr. med. W.A. Scherbaum (Vorsitz)Prof. Dr. med. R. G. BretzelProf. Dr. med. W. KernerProf. Dr. med. R. LandgrafProf. Dr. med. R. RennerProf. Dr. med. E. Standl

1. Auflage

Dieses Dokument ist Eigentum der Deutschen Diabetes-Gesellschaft e.V. (DDG).Es darf zur individuellen Nutzung ausge-druckt weden. Vervielfältigungungen, Zita-tionen, Nutzungen oder Verwertungen(auch auszugsweise) sind nur mit schriftli-cher Zustimmung des Vorstandes der DDGerlaubt. Zur Nutzung im Internet kann einLink auf die Homepage der DDG erfolgen.Gestaltung und Produktion:Foglio Medien GmbH, Köln

ISBN 3 -933740-08-8

Vorwort 6

Methodik 10

1. Prävalenz und Inzidenz des Diabetes mellitus in Deutschland 13

1.1 Prävalenz 13

1.2 Inzidenz 15

2. Gesundheitsrisiken des Diabetes mellitus 16

2.1 Lebenserwartung 16

2.2 Komplikationen des Diabetes mellitus 17

2.2.1 Makroangiopathie bei Diabetes mellitus 17

2.2.2 Mikroangiopathie bei Diabetes mellitus 18

3. Referenzen 21

4. Anhang: Tabellen 26

Appendix 32

5© Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Stand Juli 2000

Vorwort

Die Prävalenz des Diabetes mellitus hat epidemische Ausmaße angenommen undsteigt weiter an. Die Erkrankung wirft erhebliche sozialmedizinische Probleme auf.Vor allem kann der Diabetes das Leben jedes einzelnen betroffenen Menschen ingravierender Weise beeinflussen. Obwohl in umschriebenen Bereichen und Institu-tionen große Erfolge zu verzeichnen sind, ergibt die eingehende Analyse der Ist-Si-tuation eine erschreckend große Variationsbreite der Versorgungsqualität der vonDiabetes mellitus Betroffenen. Ebenso vielfältig, nicht zuletzt wegen der unter-schiedlichen Qualität des methodischen Ansatzes, ist die Qualität der im deutsch-sprachigen Raum verfügbaren Leitfäden zu Diabetes mellitus. Die Deutsche Diabe-tes Gesellschaft hat sich daher zum Ziel gesetzt, unter Bündelung aller verfügbarenKräfte -Wissenschaftler, Ärzte, diabetologisch ausgebildete nicht ärztliche Gruppen,Kostenträger und Patientenorganisationen- einen nationalen Ansatz zur Sicherungund Verbesserung der Versorgungsqualität in der Diabetologie mit diesen evidenz-basierten Konsensus-Leitlinien zu schaffen. Sie sollen eine orientierende Hilfe sein bei der Definition des Notwendigen undÜberflüssigen in der Versorgung von Diabetikern. Die Leitlinien unterstützen damitdie Umsetzung der im Gesundheitsstrukturgesetz 2000 verankerten Richtlinien,nach denen der Nutzen, die Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit einer Maß-nahme dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechenmüssen.

Die Evidenzbasierten Diabetes-Leitlinien DDG sind als Ergebnis einer gemeinsamenAnstrengung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft zusammen mit dem Institut fürGesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln (IGKE)entstanden.Dabei wurden die folgenden Leitlinienthemen als vorrangig eingestuft, die in einemersten Block bearbeitet wurden:

1. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus2. Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus3. Therapieziele und Behandlungsstrategien beim Diabetes mellitus4. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der sensomotorischen diabetischen Neu-

ropathie5. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Nephropathie 6. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Retinopathie und

Makulopathie7. Management der Hypertonie beim Patienten mit Diabetes mellitus

Vorwort

6 © Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Stand Juli 2000

Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG:

8. Herz- und Makroangiopathie9. Management der Fettstoffwechselstörungen

10. Therapiekontrollen einschließlich Selbstkontrolle durch den Patienten und Kontrollen durch den Arzt

11. Nichtmedikamentöse Therapie12. Behandlung des Typ 1-Diabetes13. Behandlung des Typ 2-Diabetes14. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der autonomen diabetischen Neuropathie15. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle des diabetischen Fuss-Syndroms

ErstellungsprozessDie hier vorgelegten Leitlinien sind genauso wie die weiteren in der o.g. Liste ge-nannten Leitlinien nach einem sorgfältig geplanten und streng eingehaltenen Pro-zess entstanden. Sie sind das Ergebnis sehr umfangreicher systematischer Literatur-recherchen und der kritischen Evidenzbewertung verfügbarer Daten mit wissen-schaftlichen Methoden sowie eingehender interdisziplinärer Diskussionen von Ex-perten, deren Kerngruppe als Autoren aufgeführt ist.

Das methodische Vorgehen bei der Entwicklung dieser Leitlinien versucht die An-forderungen der evidenzbasierten Medizin zu erfüllen und enthält die folgendenSchritte (siehe auch Abschnitt Methodik):

• Definition der Suchbegriffe zu den Themenschwerpunkten und Festlegung der rele-vanten Datenbanken (Medline mit PubMed®, KnowledgeFinder®, HealthStar® sowieCochrane, Embase u.v.a.m.).

• Systematische Recherche der wissenschaftlichen Literatur, aber auch bereits verfügba-rer Standards, Leitlinien, Empfehlungen, Expertenmeinungen und deren Referenzen

• Evaluation der Evidenz dieser Publikationen nach den Kriterien der Agency forHealth Care Policy and Research (AHCPR) und der Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork (SIGN): es werden die klinischen Studien entsprechend ihrer wissenschaft-lichen Validität und Wertigkeit in verschiedene Evidenzgrade eingeteilt und zusätz-lich nach ihrer klinischen Relevanz gewichtet. Dabei nehmen z.B. Metaanalysen ausrandomisierten kontrollierten klinischen Studien und randomisierte kontrollierteStudien den höchsten Stellenwert ein.

• Formulierung eines Rohentwurfs der Leitlinien-Empfehlungen auf Grundlage derKernaussagen dieser gesicherten und bewerteten Literatur; Integration von internerEvidenz (nicht publizierte Studien, Erfahrungen von Experten) in die Rohentwürfedurch Diskussionsrunden der von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft benanntenExpertenteams und Experten angrenzender Fachdisziplinen.


Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus im Deutschland

• Publikation der so auf Praktikabilität und Plausibilität geprüften und überarbeitetendraft-Versionen als Diskussionsentwürfe in einem Sonderheft der Zeitschrift "Diabe-tes und Stoffwechsel" (Band 8, Suppl.3, vom 20.Juli 1999) sowie als virtuelle Doku-mente auf den Internetseiten des IGKE. Damit wurde der Entwurf einem erweiter-ten Forum zur kritischen Bewertung vorgestellt, verbunden mit der Aufforderung,sich aktiv an der Leitlinie durch Eingabe von Kommentaren, Ergänzungs- und Ände-rungswünschen zu beteiligen.

• Alle bis zur Drucklegung eingegangenen Änderungswünsche wurden nach Diskussi-on innerhalb der Expertengruppe entsprechend ihrer Relevanz berücksichtigt.Ergebnis dieses Prozesses sind die vorliegende Langversionen der Diabetes-Leitlini-en, die von der Leitlinienkommission der DDG nochmals gesichtet und vomVorstand der DDG am 12.Mai 2000 verabschiedet wurden.

VerantwortlichkeitDie Verantwortlichkeit für diese Leitlinien liegt bei der Deutschen Diabetes-Gesell-schaft, vertreten durch ihren Präsidenten. Die DDG hat für die Realisierung desGesamtprozesses eine Leitlinienkommission eingerichtet, der die folgenden Perso-nen angehören:

Prof. Dr. med. Werner A. Scherbaum, Düsseldorf (Vorsitz)Prof. Dr. med. Wolfgang Kerner, KarlsburgProf. Dr. med. Reinhard G. Bretzel, GießenDr. med. Rolf Renner, MünchenProf. Dr. med. Hans-Georg Joost, Aachen

Weiterentwicklung der LeitlinienDie vorliegenden Leitlinien sind die wissenschaftlich begründeten Langversionen zuden Themenschwerpunkten. Die Gültigkeit ist bis zum 1. Juni 2002 begrenzt. ImFalle neuer, relevanter wissenschaftlicher Erkenntnisse, die eine Überarbeitung derEmpfehlungen erforderlich machen, erfolgt eine unmittelbare Mitteilung. Wichtig ist der Hinweis, dass die vorliegenden Langversionen noch keine schema-tisch dargestellten Handlungsanweisungen und Algorithmen enthalten. In dennächsten Monaten werden auf den wissenschaftlichen Versionen aufbauendeAnwenderversionen erstellt und publiziert werden. Diese werden alle für die prakti-sche Umsetzung der Leitlinien relevanten Aspekte enthalten und eine Zusammen-fassung der ausgesprochenen Empfehlungen in Form von Algorithmen. Darüberhinaus werden kurze Patientenversionen verfasst werden, die diese Empfehlungenin eine für den Patienten zugängliche Sprache übertragen.

Vorwort



Finanzierung der LeitlinienDiese Leitlinien wurde von der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaft(Deutsche Diabetes-Gesellschaft) unabhängig von Interessensgruppen finanziert.Ein Teil der Gelder wurde über Mitgliederbeiträge und Spenden, ein anderer Teildurch Firmengebühren im Rahmen der Jahrestagungen der DDG und ein weitererTeil durch nicht auftragsgebundene Spenden des Industrieforums Diabetes (IFD) andie DDG aufgebracht. Alle Experten arbeiteten ehrenamtlich und haben keineHonorare bezogen. Reisekosten und Sekretariatskosten wurden in Anlehnung zuden im Hochschulbereich üblichen Richtlinien erstattet.

An dieser Stelle möchten wir, die Deutsche Diabetes Gesellschaft und das Institutfür Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln, unssehr herzlich bei den vielen Beteiligten, aber auch bei allen, die durch ihreZusendungen an Kritiken und Anregungen, maßgeblich zum Gelingen dieser Leitli-nien beigetragen haben, bedanken.

Wir hoffen sehr, dass diese evidenzbasierten Leitlinien dazu beitragen werden, diemedizinischen Interventionen wie Screening, Prävention, Diagnostik, Therapie undLangzeitbetreuung des Diabetes mellitus und seiner Begleit- und Folgeerkrankun-gen in Deutschland zu verbessern.Düsseldorf, Köln und München, im Mai 2000

Prof. Dr. Werner A. Scherbaum Vorsitzender der Leitlinienkommission

Dr. Rolf RennerPräsident der DDG

Prof. Dr. Karl W. LauterbachDirektor des IGKE, Universität zu Köln



Methodik

Zur Methodik der Erstellung der Diabetes-Leitlinie DDG

Das methodische Vorgehen des Leitlinienentwicklungsprozesses versucht den An-forderungen der evidenzbasierten Medizin zu entsprechen. Es beruht auf für guteLeitlinien national und international geforderten Qualitätskriterien, wie sie u.a. vonder Agency for Health Care Policy and Research, [AHCPR, 1992]; der Evidence-BasedMedicine Working Group [Hayward et al., 1995], des Scottish Intercollegiate Guide-lines Netzwerks [SIGN, 1999] und der Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zurQualitätssicherung in der Medizin [ÄZQ, 1999] als Standard definiert wurden. Eineausführliche Beschreibung wird gesondert publiziert. Hier wird das methodischeVorgehen zusammenfassend beschrieben:

Expertenauswahl• Der Vorstand und die Leitlinienkommission der DDG haben für die jeweiligen Leit-

linien die auf diesen Gebieten anerkannten Autoritäten zu Experten-Panels zusam-mengestellt.

Literaturrecherche• Festlegung der relevanten Datenbanken (Medline u. a. mit PubMed®, Knowledge

Finder®, HealthStar®, sowie Cochrane, Embase u. a.) in Absprache mit den Experten-gremien.

• Festlegung der Deskriptoren (Appendix 1 - Appendix 4) mit den Experten der Fachdisziplinen, Allgemeinmedizinern, Patientenvertretern und Vertretern der Selbstverwaltung durch Konsensusfindung.

• Systematische Recherche der wissenschaftlichen Literatur (englisch und deutsch, klinische Studien bzw. kein Tierexperiment), aber auch der bereits verfügbaren Standards, Leitlinien, Empfehlungen, Expertenmeinungen und deren Referenzen, in einem Haupt- und Nebensuchverfahren sowie Verfahren im Schneeballsystem (Appendix 5 und 6a).

• Überprüfung der Suchergebnisse auf ihre Relevanz hin durch Fachkräfte (Ärzte des IGKE, Wissenschaftler und Ärzte der Expertengremien)

Bewertung und Evaluation• Klassifizierung der Studien von in Analysen von Studiendesign erfahrenen Ärzten

sowie Diplomstatistiker gemäß ihrer wissenschaftlichen Beweiskraft in Anlehnung der AHCPR und SIGN in Evidenzklassen I-IV (siehe Tabelle 1). Im Falle der divergieren-den Meinung wurde mittels Diskussion durch Konsens klassifiziert.

Methodik



Erstellung• Erstellung von "draft-versionen" (Rohentwürfen) aus den Kernaussagen der gesich-

teten und bewerteten Literatur.• Konsertierungstreffen der Experten-Panels (durchschnittlich 2-4mal) zur Diskussion

der Inhalte der "drafts".• Vorstellung der "draft-versionen" als Diskussionsentwürfe auf Fachsymposien,

öffentlichen Symposien und im Internet zur Erörterung und kritischen Kommen-tierung.

• Berücksichtigung von eingegangenen Änderungs- und Korrekturwünschen sowie Ergänzungen im Rahmen von Telefon- und Kleingruppenkonferenzen sowie schrift-licher Kommunikation (postalisch wie elektronisch).

• Abschluss der Expertenversionen. • Auf Grundlage der endgültigen Fassung der Expertenversionen Erstellung von

Anwender- und Patientenversionen.• Dissemination und Implementation aller Versionen, Evaluation.

Nach Ollenschläger et al., 2000, (Appendix 7) ist die wissenschaftliche undpolitische Legitimation von evidenzbasierten Konsensus-Leitlinien hoch. Daher lässtsich die hohe Compliance mit diesem Leitlinien-Typ im Vergleich zu anderenerklären [Cabana et al., 1999; Klazinga et al., 1994]. Die EBM-Strategie der vorliegen-den Leitlinien wurden in Anlehnung an der AHCPR und der SIGN definiert (sieheTabelle 1).

Tabelle 1Bewertung der publizierten Literatur gemäß ihrer wissenschaftlichen Aussagekraftnach Evidenzklassen [modifiziert nach AHCPR, 1992; SIGN, 1996]

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Evidenzklassen (EK)

Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien

Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie

IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisation

IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht-randomisierten und nicht-kontrollierten klinischen Studie, z.B. Kohortenstudie

III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien,wie z.B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien

IV Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Experten-meinungen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Authoritäten

© Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Stand Juli 2000


Die Gewichtung der ausgesprochenen Interventionsempfehlungen (Screening,Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabiliation) mit Härtegraden A bis C wurdevon klinisch versierten Experten gemäß der zugrundeliegenden Evidenz und der kli-nischen Relevanz vorgenommen. In Bereichen, in denen die klinische Evidenz abweichend von der wissenschaftlichenEvidenz gewichtet werden musste, wurde der Härtegrad der Empfehlung in eineminterdisziplinären Konsensusverfahren festgelegt (s.Tabelle 2).

Tabelle 2Gewichtung und Empfehlung mit Härtegraden

Erläuterungen:Empfehlungen, für die die verfügbare externe Evidenz nicht ausreichend bis nichtvorhanden ist, die aber erfahrungsgemäß für den klinischen Ablauf unabdingbarsind, können den höchsten Härtegrad A erhalten.Interventionen, für die Evidenzklassen Ia oder Ib vorliegen, können dagegen wegenihrer geringfügigen klinischen Bedeutung den niedrigsten Härtegrad erhalten. Die notwendige Transparenz wird dadurch erzielt, dass den jeweiligen Empfehlun-gen sowohl die zugrundeliegende externe Evidenz als auch der Härtegrad der Emp-fehlung zugeordnet wird.

Methodik, 1. Prävalenz und Inzidenz des Diabetes mellitus in Deutschland

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Härtegrade Zugrundeliegende Evidenz

A Evidenzklassen Ia, Ib oder aus klinischer Sicht erstrangig

B Evidenzklassen IIa, IIb, III oder aus klinischer Sicht zweitrangig

C Evidenzklasse IV oder aus klinischer Sicht drittrangig



1. Prävalenz und Inzidenz des Diabetes mellitus in Deutschland

Weltweit ist eine Zunahme der Erkrankungshäufigkeit für Diabetes mellitus zubeobachten. Während in einigen Ländern hinreichend exakte Angaben zur Häufig-keit des Diabetes mellitus und der assoziierten Erkrankungen vorliegen, ist dieDatenlage aus epidemiologischer Sicht für die meisten Länder in Europa, so auch inDeutschland, lückenhaft.

1.1 Prävalenz

Aufgrund der verfügbaren epidemiologischen Daten: Nationales Diabetesregisterder ehemaligen DDR [Michaelis und Jutzi, 1991, EK III] (Tabelle 1) und Krankenkassen-daten der AOK Dortmund [Hauner et al., 1992, EK IV], ergab sich für DeutschlandEnde der 80er Jahre eine Gesamtprävalenz des Diabetes mellitus zwischen 4% und5% oder zwischen 3,5 und 4 Millionen Personen. Laut selbstanamnestischer Anga-ben im Bundesgesundheitssurvey 1997/98 sind derzeit 4,7% der Männer und 5,6%der Frauen im Alter von 18-79 Jahren an Diabetes mellitus erkrankt [Thefeld, 2000,EK IV]. Während zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr mehr Männer als Frauenbetroffen sind, kehrt sich das Verhältnis ab dem 60. Lebensjahr um [Helmert et al.,1994; Hauner, 1998, EK IV]. Da aber der Diabetes, insbesondere der Typ 2-Diabetes,in seinen Anfangsstadien eine asymptomatische Erkrankung ist, muss von einerbeträchtlichen Zahl nicht-diagnostizierter Diabetesfälle in einer Bevölkerung ausge-gangen werden [Harris, 1993, EK IIb]. Nahm man also bisher eine Diabeteshäufigkeitvon ca. 5% in unserer Bevölkerung an, so deuten neue Zahlen auf eine deutlicheSteigerung hin, vermutlich auf eine Zahl von 7% -8% der Erwachsenenbevölkerungin Deutschland. Diese Zahlen ergeben sich aufgrund einer neuen epidemiolo-gischen Studie [Palitzsch et al., 1999, EK Ib], aus Vergleichen mit anderen europäi-schen Ländern (Tabelle 2) und der Anwendung der von der WHO und der IDFgemachten Empfehlungen zur Diabetes-Diagnostik [Alberti et al., 1998, EK IV; European Diabetes Policy Group, 1999, EK IV].In einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe wurde aufgrund von HbA1c-Mes-sungen eine Gesamthäufigkeit von 8,2% in Deutschland gefunden [Palitzsch et al.,1999, EK Ib]. Der HbA1c-Test in der Diabetes-Diagnostik ist jedoch z. Zt. noch um-stritten [The Expert Committee, 1997, EK IV]. Neuere Population-basierende Feldstu-dien, bei denen der 75 g orale Glucosetoleranztest eingesetzt wurde, zeigten inEuropa eine ähnliche Häufigkeit, und die Ergebnisse können wegen der annäherndgleichen Zahlen in den Altersklassen auf Deutschland übertragen werden (Tabelle2). Die Gesamtprävalenz betrug in diesen Studien nach dem 40. Lebensjahr 10,9%bzw. 8,4% [Garancini et al., 1993, EK III; Mooy et al., 1995, EK IIb]. Nahezu identischeAngaben wurden kürzlich von den MONICA-Surveys in Finnland und Deutschland



berichtet [Lundberg et al., 1997, EK III; Löwel et al., 1999, EK III] (s. Tabelle 2). Aus die-sen Studien lässt sich erkennen, dass die Diabeteshäufigkeit (Typ 2-Diabetes) in deneuropäischen Ländern ähnlich hoch ist, und deshalb auch in Deutschland die Präva-lenzschätzung korrigiert werden muss.

Unabhängig von diesen Hochrechnungen ist mit Anwendung der neuen Diabetes-Dia-gnostik-Kriterien mit einer Steigerung der Prävalenzangabe zu rechnen. In welchemAusmaß die neuen Kriterien der American Diabetes Association, die eine obere Norm-grenze des Nüchternplasmawertes von 126 mg/dl (7 mmol/l) vorsehen, die Diabetesprävalenz beeinflussen, ist nicht eindeutig geklärt.Es zeigt sich, dass die ADA- und WHO-Kriterien von 1985 weitgehend unterschiedlichePopulationen als pathologisch charakterisieren [DECODE Study Group, 1998, EK III;Harris et al., 1997, EK IIa; Wahl et al., 1998, EK III]. Während die Daten eines amerikani-schen Surveys mit alleiniger Berücksichtigung des Nüchternblutzuckers für eine deut-liche Abnahme der Prävalenz sprechen [Harris et al., 1997, EK IIa], nimmt nach einerMeta-Analyse europäischer Studien die Diabetesprävalenz geringfügig zu [DECODEStudy Group, 1998, EK III]. Die Kombination von abgesenktem Nüchternblutzucker und2-Std-Wert nach OGTT in der Diabetes-Diagnostik, wie sie aktuell von der WHO undder IDF empfohlen wird [Alberti et al., 1998, EK IV; European Diabetes Policy Group,1999, EK IV], ergibt aber eine Steigerung der Prävalenz um ca. 30-50% [Unwin et al.,1998, EK III; Köhler et al., 1999, EK IV; DECODE Study Group, 1998, EK III].

Die Prävalenz des Typ 1-Diabetes bzw. des Typ 2-Diabetes stieg in Ostdeutschland zwi-schen 1960 und 1989 von 0,19% bzw. 0,44% auf 0,66% bzw. 3,48% an [Michaelis et al.,1993, EK III]. Dies entspricht einem 3,5fachen bzw. 7,9fachen Anstieg in diesemZeitraum. Für Westdeutschland liegen keine vergleichbaren, longitudinalen Studiener-gebnisse vor. Der Prävalenzanstieg des Typ 2-Diabetes ist auf eine Zunahme der Präva-lenz der Adipositas [Hoffmeister et al., 1996] und der höheren Lebenserwartung derDiabetiker zurückzuführen.Der Anteil der Patienten mit Typ 1-Diabetes an allen Diabetespatienten in Deutschlandwird gegenwärtig auf mindestens 5% bis 7% geschätzt. Neuere Studien zur Verbrei-tung des "verzögerten Typ 1-Diabetes im Erwachsenenalter" (Late Autoimmune Diabe-tes in Adults) lassen aber vermuten, dass der autoimmun bedingte Insulinmangeldia-betes im Erwachsenenalter weitaus häufiger vorkommt als bisher angenommen undmöglicherweise für 10% bis 15% aller Diabetesmanifestationen im mittleren und höhe-ren Lebensalter verantwortlich ist [Hauner, 1998, EK IV].

1. Prävalenz und Inzidenz des Diabetes mellitus in Deutschland



1.2 Inzidenz

Die Inzidenz des Diabetes mellitus über alle Altersgruppen liegt bei 358 pro 100.000Personenjahre [Michaelis et al., 1987, EK III]. Besonders hoch ist die Inzidenz des Dia-betes mellitus bei den über 60jährigen mit etwa 1200/100.000 Personenjahre[Michaelis und Jutzi, 1991, EK III]. Die Inzidenz des Typ 1-Diabetes in der Altersgruppe0 bis 14 Jahren lag Ende der 80er Jahre in Ostdeutschland bei 7,4/100.000 Personen-jahren [Michaelis et al., 1993, EK III]. Kinder und Jugendliche der gleichen Altersgrup-pe in westdeutschen Bundesländern wiesen eine deutlich höhere Neuerkrankungs-rate auf (Baden-Württemberg 1987–1993: 11,6/100.000 Personenjahre [Neu et al.,1997, EK IIb], 1987-1997: 12,4/100.000 Personenjahre [Neu et al., 1999, EK IV], Nord-rhein-Westfalen 1993/1994: 14,0/100.000 Personenjahre [Rosenbauer et al., 1998, EKIII]). Vermutlich sind die höheren Inzidenzschätzungen der beiden westdeutschenBundesländer sowohl auf eine regionale Variation der Diabetesinzidenz in Deutsch-land als auch auf einen Anstieg der Neuerkrankungsrate in den letzten Jahrenzurückzuführen [Rosenbauer et al., 1998, EK III; Rosenbauer et al., 1999, EK III].



2. Gesundheitsrisiken des Diabetes mellitusDie Hyperglykämie beim Diabetes mellitus gilt als ein eigenständiger Risikofaktorfür Gefäßkomplikationen. Darüberhinaus tragen die assoziierten Komorbiditätenund Folgeerkrankungen erheblich zur Verminderung der Lebensqualität und Verkür-zung der Lebensdauer bei.

2.1 Lebenserwartung

Die Lebenserwartung von Patienten mit Typ 1- und Typ 2-Diabetes ist vermindert[Panzram und Zabel-Langhennig, 1981, EK III; Rossing et al., 1996, EK IIb; Schneider etal., 1993, EK III]. Im Kreisgebiet Neustrelitz/ Mecklenburg wurde in einer 30jährigenBeobachtung aller neuentdeckten Diabetiker ein mittlerer Lebensverlust von 5,3Jahre bei männlichen und 6,4 Jahre bei weiblichen Patienten im Vergleich zur Stan-dardbevölkerung registriert [Schneider et al., 1993, EK III]. In der amerikanischenNHANES-Studie war die Lebenserwartung der Diabetiker im Vergleich zu den Nicht-Diabetikern in der Altersgruppe 55-64 Jahre um ca. 8 Jahre und für die Altersgruppe65-74 Jahre um ca. 4 Jahre reduziert [Gu et al., 1998, EK III]. Dabei liegt die alters-standardisierte Mortalitätsrate für Männer höher als für Frauen unter Diabetikern[Gu et al., 1998, EK III]. In Tabelle 3 sind für den US-Staat Wisconsin alters- und geschlechtsstandardisierteMortalitätsratios (SMR) für Patienten mit Diabetes mellitus im Vergleich zurNormalbevölkerung angegeben. In Deutschland ist die standardisierte Mortalitäts-ratio (SMR) für Diabetes mellitus mit 6,5 - 7,5 zwischen dem 30. und 39. Lebensjahram höchsten, während sie über dem 60. Lebensjahr weniger als 2 beträgt [Michae-lis und Jutzi, 1990, EK IIb]. In Thüringen betrug das kumulative Mortalitätsrisiko fürTyp 1- Diabetes (Manifestation vor dem 40. Lebensjahr) nach 25jähriger Erkrankung21,0%, wobei die Mehrzahl der verstorbenen Personen makroangiopathische undnephropathische Komplikationen aufwiesen [Schauer, 1998, EK IV]. Bei Patientenmit Typ 1-Diabetes hat sich die Überlebensprognose nach Manifestation einerNephropathie von 7 Jahren in den 50er Jahren [Andersen et al., 1983, EK IIb] auf 14Jahre in den 80er Jahren [Rossing et al., 1996, EK IIb] verbessert. Grund ist vermut-lich eine wirksamere antihypertensive Therapie [Rossing et al., 1996, EK IIb].

In der Diabetes-Interventions-Studie (DIS 1996) (Ostdeutschland) lag das relativeGesamtmortalitätsrisiko für 36-45jährige Männer mit Typ 2-Diabetes bei 5,1 und für36- bis 45jährige Frauen bei 7,0 im Vergleich zur Normalbevölkerung. Bei 46- bis55jährigen betrug es für Männer 2,0 und für Frauen 3,5 [Hanefeld et al., 1996, EK Ib].

In der Verona Diabetes Study war bei vorliegendem Typ 1-Diabetes nur für Frauendie Mortalität 5,1fach signifikant erhöht. Die Mortalität für Männer mit

2. Gesundheitsrisiken des Diabetes mellitus



Typ 2-Diabetes war 1,4fach, für Frauen 1,5fach signifikant erhöht [Muggeo et al.,1995; EK IIb].

2.2 Komplikationen des Diabetes mellitus

Tabelle 4 und 5 enthalten Odds Ratios bzw. relative Risiken für Komplikationen vonPatienten mit Diabetes mellitus. In diesen Untersuchungen sind Odds Ratios an-nähernd den relativen Risiken gleichzusetzen und geben das Verhältnis der Präva-lenzen einer Komorbidität bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus an. DieseAngaben basieren auf Studienergebnissen aus dem europäischen Ausland bzw. ausNordamerika. Da sich die Bevölkerungsstrukturen und Therapiegewohnheiten nurgeringfügig unterscheiden, können diese Daten im wesentlichen auch auf deutscheVerhältnisse übertragen werden.

2.2.1 Makroangiopathie bei Diabetes mellitus

Beim Diabetiker zeigt sich die klinische Manifestation der Makroangiopathie über-wiegend als koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit undzerebrovaskuläre Insuffizienz.

Kardiovaskuläre Erkrankungen bei Diabetes mellitusDiabetes mellitus ist bei Männern mit einer 3,7fach (95% Konfidenzintervall: 3,5-3,9)und bei Frauen mit einer 5,9fach (95% Konfidenzintervall: 5,5-6,4) erhöhten Myo-kardinfarkt-Inzidenz im Vergleich zu Nichtdiabetikern verbunden [Löwel et al., 1999,EK III]. In der EURODIAB IDDM Complication Study lag die Prävalenz einer koronarenHerzerkrankung bei Patienten mit Typ 1-Diabetes bei 9% für Männer und 10% fürFrauen [Koivisto et al., 1996, EK IIb]. In der Paris Prospective Study betrug die Präva-lenz der koronaren Herzerkrankung bei Typ 2-Diabetikern ca. 40% für Männer undca. 45% für Frauen [Balkau et al., 1997, EK IIa]. Das Risiko für eine koronare Herz-erkrankung nimmt sowohl bei Patienten mit Typ 1- als auch mit Typ 2-Diabetes mitder Länge der Diabetesdauer zu [Krolewski et al., 1991, EK III].

Die Inzidenz der koronaren Herzerkrankung liegt bei Patienten mit Typ 1-Diabetesbei 14 pro 1000 Patientenjahre [Lloyd et al., 1996, EK III]. Die Inzidenz der koronarenHerzerkrankung bei Männern mit Typ 2-Diabetes schwankt zwischen 0,8 pro 1000Patientenjahren für 44- bis 55jährige in der Paris Prospective Study [Balkau et al.,1991, EK IIb] und 64,4 pro 1000 Patientenjahre für 45- bis 84jährige in der Framing-ham Heart Study [Wilson et al., 1991, EK IIb].



Bei Frauen mit Typ 2-Diabetes schwankt die Inzidenz zwischen 1,1 pro 1000 Patien-tenjahre für 30- bis 55jährige in der Nurses Health Study [Manson et al., 1991, EK IIb]und 53,2 pro 1000 Patientenjahre für 45- bis 84jährige in der Framingham HeartStudy [Wilson et al., 1991, EK IIb]. In den bislang publizierten epidemiologischen Studien schwankt das relative Risikofür kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität bei Typ 2-Diabetes im Vergleich zuNicht-Diabetikern von 1,5 bis 6,2 bei den Männern, mit einem Median von 2,5. Beiden Frauen betragen die Zahlen 1,8 bis 10,9 mit einem Median von 3,3 [Balkau et al.,1997, EK III].

Periphere arterielle Verschlusskrankheit bei Diabetes mellitusDie Prävalenz einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, definiert als Dopp-lerindex < 0,9, beträgt bei Patienten mit Diabetes mellitus 20,9%, bei Personen ohneDiabetes mellitus 7,0% [Beks et al., 1995, EK IIa]. In einer deutschen Studie lag diePrävalenz bei allen Patienten mit Diabetes mellitus bei 15,9% [Janka et al., 1980, EKIIb]. Die Inzidenz liegt zwischen 12,6 und 21,3 pro 1000 Patientenjahre für Männerund zwischen 8,4 und 17,6 pro 1000 Patientenjahre für Frauen [Kannel und McGee,1979, EK III; Melton et al., 1980, EK III; Janka et al., 1993, EK IIb].

Diabetisches Fußsyndrom bei Diabetes mellitusDie Prävalenz von Fußamputationen lag in Jena (JEVIN Trial 1994/95) für Patientenmit Typ 1-Diabetes bei 3% und für Patienten mit Typ 2-Diabetes bei 4% [Schiel et al.,1997, EK IIb]. Die Inzidenz von Amputationen bei Patienten mit Diabetes mellitusliegt in Deutschland zwischen 209,2 und 720 pro 100.000 diabetische Personen-jahre. Für Personen ohne Diabetes mellitus liegt die Inzidenz zwischen 9,4 und 16pro 100.000 nicht-diabetische Personenjahre. Daraus ergibt sich ein relatives Risikofür eine Amputation von 22,2 [Trautner et al., 1996, EK IV] bzw. 45 [Standl et al.,1996, EK IV; Stiegler et al., 1998, EK III].

Zerebrovaskuläre Insuffizienz bei Diabetes mellitusBei Patienten mit Diabetes mellitus über 18 Jahren liegt die Apoplexprävalenz bei9,3% [Kuller, 1999, EK IV]. Die Apoplexinzidenz liegt für Männer bei 62,3 pro 1000Patienten mit Diabetes mellitus [Abbott et al., 1987, EK IIb]. Bei Patienten mit entwe-der Typ 2-Diabetes oder erhöhtem Nüchternblutzucker liegt die Prävalenz hochgra-diger Karotisstenosen bei 8,2% [Chan et al., 1983, EK IIa].

2.2.2 Mikroangiopathie bei Diabetes mellitus

Als diabetische Mikroangiopathie bezeichnet man das weitgehend diabetesspezi-fische sogenannte renale-retinale Syndrom. Prinzipiell ist aber kein Kapillargebiet

2. Gesundheitsrisiken des Diabetes mellitus



ausgespart. An den Folgen gemessen dominieren jedoch die Kapillargebiete imAugenhintergrund und in den Nierenglomerula. Die Mikroangiopathie wird auchbei der Neuropathie als ein ätiopathogenetischer Faktor diskutiert.

Nephropathie bei Diabetes mellitusDie Prävalenz einer Proteinurie lag in Jena (JEVIN Trial 1994/95) bei 21% für Patien-ten mit Typ 1-Diabetes und bei 35% für Patienten mit Typ 2-Diabetes [Schiel et al.,1997, EK IIb]. Zwischen ca. 20 bis 30% aller Patienten mit Typ 1- oder Typ 2-Diabetesmellitus entwickeln eine Nephropathie [Nelson et al., 1999, EK IV]. Während Männereinen Anstieg der Prävalenz der Mikroalbuminurie bei einem Anstieg der Diabetes-dauer von 10 auf 24 Jahre aufweisen, gibt es bei Frauen nur geringe Unterschiede inden Diabetes-spezifischen Prävalenzraten [Orchard et al., 1990, EK IIb]. Diabetesmellitus ist in den USA mit 33,8% aller neu aufgetretenen Fälle die häufigste Ursa-che einer Niereninsuffizienz [Nelson et al., 1999, EK IV]. In Deutschland ist der Anteilder Patienten mit Diabetes unter den Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz,die sich zur Nierenersatztherapie vorstellen, von 36% im Jahre 1990 auf 59% imJahre 1995 angestiegen [Ritz et al., 1996, EK IV].Die Inzidenz der Diabetes-bedingten terminalen Niereninsuffizienzen in der weißenBevölkerung beträgt für den Typ 1-Diabetes 35 und für den Typ 2-Diabetes 25 pro100.000 Personenjahre [Cowie et al., 1989, EK III].

Erblindung bei Diabetes mellitusDie Erblindungsprävalenz (Erblindung definiert als Visus <1/25) bei Patienten mitDiabetes mellitus in Ost-Deutschland beträgt 0,39% [Ratzmann et al., 1994, EK III]. Die Inzidenz Diabetes-bedingter Erblindungen in Deutschland beträgt 60,6 pro100.000 diabetische Personenjahre. Das relative Risiko einer Erblindung ist im Ver-gleich zur Allgemeinbevölkerung etwa 5fach erhöht und nimmt mit steigendemAlter ab [Trautner et al., 1997, EK III; Standl et al., 1997, EK IV]. Die Inzidenz ist beiFrauen höher als bei Männern [Icks et al., 1997, EK III].

Neuropathie bei Diabetes mellitusDie Prävalenz der sensomotorischen diabetischen Neuropathie liegt bei Patientenmit Typ 1- oder Typ 2-Diabetes bei etwa 30% [Ziegler, 1994, EK IV]. Die Angaben zurPrävalenz sind stark von den gewählten diagnostischen Methoden abhängig [Zieg-ler, 1994, EK IV].Die aufgeführten Prävalenz- und Inzidenzraten für Diabetes mellitus in Deutschlandveranschaulichen eindringlich die hohe Belastung sowohl für den Betroffenen alsauch für das gesamte Gesundheitssystem.



Daher besteht die unbedingte Notwendigkeit, den Verlauf des Diabetes durch die inden Folgebänden dieser Leitlinie angesprochenen Interventionsmaßnahmen zumodifizieren und günstig zu beeinflussen. Insbesondere sind eine nahe-normogly-kämische Blutzuckereinstellung, die Behandlung von kardiovaskulären Risikofakto-ren und die Therapie der erhöhten Atherothromboseneigung erforderlich. Die spezi-ellen Interventionsansätze werden in den Folgebänden dargestellt und wissen-schaftlich begründet. Für die weitere Erfassung der Versorgungsqualität der Diabe-tiker in Deutschland sind epidemiologische Daten unverzichtbar.

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4. Anhang: Tabellen

Tabelle 1

Prävalenz des Diabetes mellitus in der Bevölkerung der ehemaligen DDR [Michaelisund Jutzi, 1991].

4. Anhang: Tabellen

26

Altersgruppe Prävalenz von Patienten mit Typ 1- und 2-Diabetes in % (31.12.1987)

Männlich Weiblich

0-4 0,0084 0,00825-9 0,0398 0,036410-14 0,0926 0,096515-19 0,141 0,16320-24 0,205 0,19125-29 0,288 0,24330-34 0,531 0,40235-39 1,06 0,73840-44 1,89 1,2945-49 3,04 2,2250-54 5,61 4,7055-59 7,73 7,5160-64 10,3 11,165-69 14,0 16,270-74 15,2 19,175-79 15,6 20,580-84 14,5 18,785-89 11,2 14,990-94 8,50 10,295- 5,07 6,02Gesamt 3,06 4,83



Tabelle 2

Prävalenz des Typ 1- und Typ 2-Diabetes mellitus in Nord-, Mittel- und Südeuropa für mittlere Altersgruppen

27

Altersgruppe 45-54 JahreMänner 4,3% 4,2% 3,2% 6,3%Frauen 2,4% 2,5% 2,0% 3,8%

Altersgruppe 55-64 JahreMänner 6,9% 8,8% 8,2% 11,9%Frauen 7,1% 7,5% 7,1% 8,4%

Finn

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1997

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1999

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Tabelle 3

Alters- und geschlechtsstandartisierte Mortalitätsratios (SMR) für Patienten mitDiabetes mellitus im Vergleich zur Normalbevölkerung des US-Staates Wisconsins[Moss et al., 1991]. Sie geben an, wievielmal häufiger als Normalpersonen Patientenmit Diabetes mellitus an einer der aufgeführten Erkrankungen versterben.

4. Anhang: Tabellen

28

Diagnose vor dem Diagnose nach dem 30. Lebensjahr 30. Lebensjahr

SMR 95%iges SMR 95%iges Konfidenz- Konfidenz-intervall intervall

Alle Todesursachen 7,5 6,3-8,8 2,0 1,9-2,1Alle Herzerkrankungen 9,1 6,6-12,2 2,3 2,1-2,5Zerebrovaskuläre Erkrankungen 4,1 0,8-11,5 2,0 1,6-2,5Pneumonie und Grippe 7,6 0,9-27,4 1,7 1,1-2,4Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen 2,5 0-13,9 0,8 0,4-1,5Chronische Leber-erkrankungen undLeberzirrhose 4,8 0,5-17,2 2,3 0,9-4,7Nephritiden und nephrotische Erkrankungen 41,2 11,1-105,5 1,9 0,8-3,8



Tabelle 4

Alters- und geschlechtsadjustierte Odds Ratios für Komorbiditäten von Patientenmit Diabetes mellitus im Vergleich zu Personen ohne Diabetes mellitus [Rendell etal., 1993].

29

Komorbidität Odds Ratio 95%iges Konfidenz-intervall

KHK 3,32 3,12 – 3,53Periphere arterielle Verschlusskrankheit 3,14 2,79 – 3,53Zerebrovaskuläre Erkrankungen 2,26 1,94 – 2,62Arterielle Hypertonie 2,83 2,71 – 2,9Augenerkrankungen 3,1 2,94 – 3,27Nierenerkrankungen 4,63 3,86 – 5,54Periphere Nerven-erkrankungen 2,26 1,98 – 2,58



Tabelle 5

Odds Ratios/relative Risiken für Komplikationen von Patienten mit Diabetes melli-tus im Vergleich zu Nicht-Diabetikern bzw. zur Normalbevölkerung

* Bezugspopulation: Nicht-Diabetiker** Bezugspopulation: Allgemeinbevölkerung

4. Anhang: Tabellen, Literatur zur Methodik

30

Komplikation Odds Ratio bzw. 95%iges Referenzrelatives Risiko Konfidenzintervall

Myokardinfarkt Männer: 3,7* Männer: 3,5-5,9 Löwel et al., Frauen: 5,9* Frauen: 5,5-6,4 1999

Herz-Kreislauf-Tod Diagnose vor dem Diagnose vor dem Moss et al., 30. Lebensjahr: 30. Lebensjahr: 19919,1* 6,6-12.2Diagnose nach dem Diagnose nach dem 30. Lebensjahr: 30. Lebensjahr: 2,3* 2,1-2,5

Apoplex Kuller, 2-4* nicht bekannt 1999, EK IV

Erblindung Trautner et al., 5,2** 3,8-7,1 1997, EK III

Niereninsuffizienz Brancati et al.,bei Männern 12,7* 10,5-15,4 1997, EK IIIAmputation der Trautner et al., unteren Extremitäten 22,2* 13,6-36,2 1996, EK IV

Fußulcera vielfach Standl et al.,45* nicht bekannt 1996, EK IV



Literatur zur Methodik

1. Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung. Checkliste "Methodische Qualität von Leitlinien" Gültigkeit bis 31.08.00. Köln: Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin, 1999

2. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA1999;282(15):1458-65

3. Hayward RS, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G.Users' guides to the medical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? The Evidence- Based Medicine Working Group .JAMA 1995; 274,(7): 570-4

4. Klazinga N. Compliance with practice guidelines: clinical autonomy revisited. Health Policy 1994;28:51-66

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.SIGN Guidelines. An introduction to SIGN methodology for the development of evidence-based clinical guidelines. 1999, www.show.scot.nhs.uk/sign/home.htm



Appendix

Appendix 1

Gekürzter Katalog wesentlicher Suchbegriffe und -kriterien zur Literaturrecherche (eine vollständige Auflistung erfolgt in dem angekündigten Methodikpapier)

Allgemeines :

Datenbanken:• Cochrane• Medline• Embase

Begrenzung auf:• Englisch• Deutsch• zeitlich unbegrenzt• clinical trials (keine Tierversuche)

Allgemeines zu Publikationen:• meta-analysen/ systematic reviews• randomized controlled trial• clinical trials• guidelines

Appendix



Appendix 2

Hauptsuchbegriffe:

33

Definition/Klassifikation• diabet*

• insulin-dependent diabetes mellitus• IDDM• juvenile• type 1-diabetes• type I-diabetes

• insulin secretory dysfunction• non-insulin-dependent diabetes mellitus

• NIDDM• type 2-diabetes• type II-diabetes• maturity-onset diabetes

• impaired glucose tolerance• syndrome X

• insulin resistance• hyperinsulinaemia• hyperinsulinemia

• metabolic syndrom*• plurimetabolic syndrom*

• glucose• utilization

• insulin sensitivity

Prävention• prevention

• type 1-diabetes• type 2- diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent • metabolic syndrom

• syndrom x• hypertension• nephropathy• renal disease• neuropathy• retinopathy• diabetic foot• coronary heart disease

• CHD• lipid disorders

• screening• primary• secondary

Epidemiologie des Diabetes mellitus• type 1-diabetes• type 2-diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent• study

• germany• mortality• morbidity

• microvascular• retinopathy• nephropathy• dialysis

• macrovascular• myocardial infarction• coronary heart disease

• CHD• stroke• cerebrovascular disease• peripheral vascular disease• macrovascular mortality

• diabetic foot• amputation

• neuropathy• prevalence• incidence• risk factor

• obesity

Patientenmanagement, -monitoring und Schulung

• diabetes mellitus• patient

• education• self-treatment

• type 1-diabetes• type 2-diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent • syndrome X• management• monitoring• follow-up• controlling• documentation



Appendix 3

Hauptsuchbegriffe:

Appendix

34

Intervention und Verlauf• meta-analysis• randomized controlled trial• type 1-diabetes• type 2-diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent

• treatment• goal

• specific• tight control

• hypoglycemia• benefit• intervention• therapy• care

• inpatient• outpatient

• ambulatory• management• quality managemen

• dependent • outcome

• survival• quality• complication

• cardiovascular• artherosclerosis

• hypertension• (high) blood pressure• isolated systolic hypertension

• angiopathy• peripheral vascular disease

• arterial occlusive disease• (large) vessel disease

• cerebrovasular• hyperinsulinemia• proteinuria

• albuminuria• microalbuminuria• macroalbuminuria

• weight gain• foot

• syndrome

• disease• burning feet

• ulcer• ulceration

• amputation• neuroarthropathy

• Charcot• neuropathy

• polyneuropathy• metabolic

• hyperglycaemia• ketosis

• neuropathy• renal failure

• end-stage• dialysis• renal insufficiency

• chronic• nephropathy• kidney disease

• glomerulonephritis • glomerular sclerosis

• eye• retinopathy

• proliferative• maculopathy• blindness

• non-pharmacological therapy• best practice

• recommendation• diet

• nutrition• dietary guidelines• protein restriction

• low-protein diet• physical

• exercise• behavio(u)r

• patient education• teaching program• education



35

• self-care• well being

• training• oral antidiabetic*

• glucosidase inhibitor• acarbose

• biguanide• metformine

• thiazolidinedione• troglitazone

• sulfonylurea• tolbutamide• thiazolidinedione• glimepirid• glibenclamid

• side effect*• weight gain• lactate acidosis• hypoglycemia• death

• therapeutic strategy• medication• drug• pharmacological therapy

• glucose• insulin

• intensive• administration• side effect*

• weight gain• pump

• combination• oral antidiabetic and insulin• OAD and insulin• sulfonylurea and insulin

• sulfonylurea and arcabose and metformine

• metabolic syndrom• syndrom x

• hypertension• nephropathy• renal disease

• neuropathy• retinopathy• diabetic foot• coronary heart disease




Appendix 4

Hauptsuchbegriffe:

Appendix

36

DiagnoseTyp 1- Diabetes

• diagnos*• method• criteria

• physical examination• isle cell antibod*• body weight• glucose

• urine• blood

• preprandial• postprandial

• glucose tolerance• bedtime• fasting• metabolism• glycated protein

• glycated hemoglobin• HbA1C

• AGE (advanced glyated endproducts)• insulin

• fasting• clamp test

• hypertension• blood pressure

• nephropathy• renal disease

• microalbuminuria• creatinine clearance



• lipoprotein• total lipoprotein• high density lipoprotein• low density lipoprotein• dyslipoproteinaemia• lipid

• dyslipidaemia• cholesterol

• hypercholesterolaemia• triglyceride

• hypertriglyceridaemia• fatty acid



37

Typ 2- Diabetes• diagnos*

• method• criteria• physical examination

• body weight• glucose

• urine• glucose

• preprandial• postprandial

• glucose tolerance• bedtime• fasting• metabolism• glycated protein

• glycated hemoglobin• HbA1C

• AGE (advanced glyated endproducts)• insulin

• fasting• clamp test

• metabolic syndrom• syndrom x

• hypertension• blood pressure

• nephropathy• renal disease

• microalbuminuria• creatinine clearance



• lipoprotein• total lipoprotein• high density lipoprotein• low density lipoprotein• dyslipoproteinaemia

• lipid• dyslipidaemia• cholesterol

• hypercholesterolaemia• triglyceride

• hypertriglyceridaemia• fatty acid



Appendix 5

Appendix

38

Basis

Literatursuche

Interdisziplinärer Konsens bezüglich definierterSuchstrategie einschließlich Deskriptoren

Hauptsuchverfahren· Recherche der bereits verfügbaren

Standarts, Leitlinien, Critical Pathway und sonstigen Empfehlungen

· Recherche anhand von relevanten Datenbanken mit Konsensus-ermittelnden Suchbegriffen

Datenbanken· Medline

(PubMed®, KnowledgeFinder®, HealthStar®)

· Embase· Cochrane

Nebensuchverfahren· Recherche der Referenzen in den oben

genannten Standarts, Leitlinien, Critical Pathways und sonstigen Empfehlungen

· Hinweis auf relevante Literatur von Expertenkreisen

Weitere Quellen· Leitliniendatenbanken· Handsearching· Expertenkontakte

(laufende Studien )

Ergebnis: Sichtung von ca. 3.700 Literaturstellen ( Stand 10.05.2000 )

Methodik der Literatursuche

Krankheits-Experten (Multidisziplinäre Gruppe)

Leitlinien-Methodiker

Leitlinien-Organisations-Komitee



Appendix 6a

Appendix 6b

39

4540353025201510

50

Epidemiologie und Verlauf des D. m.Evaluierte Publikationen: n=95Zitierte und evaluierte relevante Publikationen n=67

gesamt

relevant

Ia Ib IIa IIb III IV

Zahl

der

Pub

likat

ione

n

Evidenzklasse

24 34

1721

2730

16

36

800700600500400300200100

0

Deutsche Evidenzbasierte Diabetes Leitlinien DDGEvaluierte Publikationen: n=2086Zitierte und evaluierte relevante Publikationen n=638

gesamt

relevant

9 7

Ia Ib IIa IIb III IV

Zahl

der

Pub

likat

ione

n

164

742

53122 118

384

115182 178

600

Evidenzklasse



Appendix 7

40

Auswirkung der Leitlinien-Entwicklungs-Charakteristika auf die Compliance(mod. nach Mitteilung von Ollenschläger, Helou, Lorenz, 2000; Cabana et al., 1999, Klazinga et al., 1994)

Charakteristika der Leitlinienentwicklung

· LL-Gremium nicht repräsentativ· Formalisierter Konsens nicht belegt· EBM-Strategie nicht belegt

· LL-Gremium nicht repräsentativ· Formalisierter Konsens nicht belegt· EBM-Strategie belegt

· LL-Gremium repräsentativ· Formalisierter Konsens belegt· EBM-Strategie nicht belegt

· LL-Gremium repräsentativ· Formalisierter Konsens belegt· EBM-Strategie belegt

Gering

Gering

Hoch

Hoch

Gering

Hoch

Gering

Hoch

Gering

Hoch

Gering

Hoch

Wis

sens

chaf

tlich

eLe

gitim

atio

n

Polit

isch

e Le

gitim

atio

n

Com

plia

nce

Leitlinien-Typen

Experten-Leitlinie

Evidenz-basierteExperten-leitlinie

Konsensus-Leitlinie

Evidenz-basierteKonsensus-Leitlinie



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