Erfahrungen aus dem Simulationstraining Erfahrungen aus dem Simulationstraining in Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin in Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin

Marcus Rall

TüPASSTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum

Universitätsklinik für Anaesthesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Tübingen

ACRM-Training im OP

CRM-Team-TrainingCRM-Team-Training im Simulator im Simulator

CRM-Training auf Intensiv

CRM-Training im NAW/RTW

„in-situ“

Mobile Simulation Kontrolraum (German Air Rescue DRF)

Mobile Simulation im Lear Jet (German Air Rescue DRF)

Mobile Simulation Debriefing (mit Live-Übertragung während Sessions)

Live-Übertragung

&Video-

Debriefing

Notfall-Training Herzkatheter„in-situ“

Simulation – ein Element zur Erhöhung Simulation – ein Element zur Erhöhung der Patientensicherheitder Patientensicherheit

Mensch

Technik Organisation

Optimierung

der Interaktionen

SimulationSimulation

Debriefing& Video

Human FactorsCRM

TüPASSCenter for Patientsafety

and SimulationInstruktorentraining

KonkreteErfahrung

BeobachtungReflektion

Integration abstrakter Konzepte

Aktives Experimentieren

Adult Learning Principles Adult Learning Principles (n.Kolb)(n.Kolb)

Live-View & Live-View & DebriefingDebriefing

Atemnot MI? Anamnese DiagnostikTherapie

Nitro, ASS, Betablocker, etc

???

???

???

???Schaden?

falsch falsch

falsch falsch

Mental Model„Frame“

Debriefing Ziel: – Debriefing Ziel: – mentale Modelle erkennen und mentale Modelle erkennen und verändernverändern

Tip of Iceberg Phenomenon of Behavioural vs. Mental Change

From Reason 2003

Bewusstseins-veränderungen

Verhaltens-änderungen

1.Sim-Training

2.Sim-Training

Take-home-message:Wir passen beide aufeinander

auf:• Nachfragen• Bedenken äussern• Gefahren klären• Medikamente sicher applizieren etc.

„Es ist nett, wenn jemand nachfragt, nachhakt, Zweifel hat,

Bedenken äussert etc!“

ExpertiseExpertise -- real existierende real existierende Tatsachen…Tatsachen…

Anzahl

inakzeptabel --- schlecht ---<--- Expertise --->--- sehr gut ------ Spitzenklasse

• Patientenschaden = FehlerPatientenschaden = Fehler• Fehler = SchuldFehler = Schuld• Fehler = dumme TatFehler = dumme Tat• Dumme Tat = dummer MenschDumme Tat = dummer Mensch• dumm = zu faul zum Lernendumm = zu faul zum Lernen• zu faul = moralische Schwächezu faul = moralische Schwäche• m. S. = schlechter Charakterm. S. = schlechter Charakter• s. C. = schlechter Menschs. C. = schlechter Mensch• s.M. = untragbar, Pech, raus !s.M. = untragbar, Pech, raus !

Dilemma Fehler & SicherheitskulturDilemma Fehler & Sicherheitskultur

Crisis Resource ManagementCrisis Resource ManagementCRM CRM

Non-technical Skills (NTS)Non-technical Skills (NTS)

CRM = „the missing 70%“CRM = „the missing 70%“

CRM MerksätzeCRM MerksätzeDie 15 Kernaussagen des CRMDie 15 Kernaussagen des CRM

Nach Rall, Gaba

in: Miller, Anesthesia

7th Edition (2009)

9.9. Verhindere und erkenne Verhindere und erkenne FixierungsfehlerFixierungsfehler

10.10. Habe Zweifel und überprüfe Habe Zweifel und überprüfe genaugenau

11.11. Verwende Merkhilfen und Verwende Merkhilfen und schlage nachschlage nach

12.12. Re-evaluiere die Situation Re-evaluiere die Situation immer wieder (10-für-10)immer wieder (10-für-10)

13.13. Achte auf gute TeamarbeitAchte auf gute Teamarbeit

14.14. Lenke Deine Aufmerksamkeit Lenke Deine Aufmerksamkeit bewußtbewußt

15.15. Setze Prioritäten dynamisch Setze Prioritäten dynamisch

1.1. Kenne Deine Arbeitsumgebung Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)(Technik und Organisation)

2.2. Antizipiere und plane vorausAntizipiere und plane voraus

3.3. Fordere Hilfe an (lieber früh als Fordere Hilfe an (lieber früh als spät)spät)

4.4. Übernimm die Führungsrolle Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitgliedoder sei ein gutes Teammitglied

5.5. Verteile die ArbeitsbelastungVerteile die Arbeitsbelastung

6.6. Mobilisiere alle verfügbaren Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Ressourcen (Personen und Technik)Technik)

7.7. Kommuniziere sicher und Kommuniziere sicher und effektiveffektiv

8.8. Beachte und verwende alle Beachte und verwende alle vorhandenen Informationenvorhandenen Informationen

CRM LeitsätzeCRM LeitsätzeDie 15 Kernaussagen des CRMDie 15 Kernaussagen des CRM

Nach Rall, Gaba

in: Miller, Anesthesia

7th Edition (2009)

Karten kostenlos anfordern:mrall@web.de

Komponenten von CRMKomponenten von CRM

Individuelle, kognitive Elemente

• Limitationen des Human Factors (Kein Multitasking, “Allocation of Attention”, Gedächtnisstützen, Checklisten)

• Dynamic Decision Making

• Planung & Antizipation

• Ausnutzen aller verfügbaren Informationen

• Fixierungsfehler

Team Management

und Kommunikation

• Leadership & followership• “Assertiveness”• Effektive Kommunikation (!)• Verteilung der Arbeitsbelastung• Frühzeitiges Hilfe holen• Ausnutzung aller verfügbarer

Ressourcen

Anatomie der Behandlungssicherheit

Medizinisches Outcome (richtige zeitgerechte

Behandlung des Patienten)

Medizinische Expertise (Wissen & Fähigkeiten)

Human Factors & CRM(Wissen, Fähigkeiten,

Einstellung)

Unerwartetes!

Problem!

Fehler !

Hypothese (aus > 10 Jahren Simulatortraining):Hypothese (aus > 10 Jahren Simulatortraining):

Wir sind (v.a. bei Notfällen) zu schnellWir sind (v.a. bei Notfällen) zu schnell::z.T. Millisekunden von Befund zu Diagnose und Therapiez.T. Millisekunden von Befund zu Diagnose und Therapie

dadurch oft:dadurch oft:X Dinge werden vergessenX Dinge werden vergessenX Nicht in der richtigen ReihenfolgeX Nicht in der richtigen ReihenfolgeX keine/falsche Delegation X keine/falsche Delegation

(Aufgaben und Zuständigkeiten, Grenzwerte!)(Aufgaben und Zuständigkeiten, Grenzwerte!)

Neues Prinzip:Neues Prinzip:

„10-Sekunden-für-10-Minuten“„10-Sekunden-für-10-Minuten“

Neue Rea-GuidelinesNeue Rea-GuidelinesTüPASS

Tübinger Patientensicherheits & Simulationszentrum

Diagnose !Problem ?

Probleme?, Team,

Fakten, Planen,

Verteilen

Das „10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“

10 sec!

Rall, Glavin, Flin: BJA Bulletin 2008

Von einem kleinen Sprung, zu Von einem kleinen Sprung, zu einer gefährlichen Lawine…einer gefährlichen Lawine…

10-für-1010-für-10: STOP (!) : STOP (!) Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu

einem schweren Schaden aufzuhalteneinem schweren Schaden aufzuhalten

10-for-10

10-for-10

10-for-10

10-for-10

TüPASSCenter for Patientsafety

and Simulation

Bisher ungenutzter Effekt:Bisher ungenutzter Effekt: Abteilungsweite Block-Team-Trainings Abteilungsweite Block-Team-Trainings

Vermeide Vermeide „Subthreshold Training Effects“„Subthreshold Training Effects“

Sim-Training der ganzen Abteilung in kurzer Zeit:

• med. Trainingseffekt

• Optimierung von Abläufen & Ausstattung

• CRM-Training

• Team-Intervention

• Sicherheitskultur

TüPASSCenter for Patientsafety

and Simulation

Faszinierend: „geblocktes“ Team Training Faszinierend: „geblocktes“ Team Training für ganze Abteilungenfür ganze Abteilungen

Subjektive Veränderungen im Klinikalltag nach Simulatortraining

0 2 4 6 8 10 12 14

Früheres Holen von Hilfe

Erhöhte Aufmerksamkeit

Sicherheit & Ruhe bei Entscheidungen

Sicherheit des Arbeitsumfeldes

Verbesserte Teamkommunikation

Anzahl der gemachten Angaben

Verbesserung Keine - war bereits gut Keine

n=16 von 46; ca. 2 Monate nach Block-Team-Training

Eine „Revolution“ Eine „Revolution“ für die Ausbildung für die Ausbildung in der Akutmedizinin der Akutmedizin

Die Qualifikation der Instruktoren Die Qualifikation der Instruktoren (CRM & Debriefing) ist entscheidend!(CRM & Debriefing) ist entscheidend!

Human Factors (CRM) basierte Human Factors (CRM) basierte Sim-Team-TrainingSim-Team-Training

BB

AADie Glühbirne ist nicht Die Glühbirne ist nicht

eine kontinuierliche eine kontinuierliche Verbesserung Verbesserung

der Kerze!der Kerze!

Kontakt: sim@tupass.de

Facts

OptionsExecution

Check &Control

Risks & BenefitsDecision

Dynamic Decision Making FOR-DEC (Lufthansa CRM-Kurs)

FOR-DEC

Debriefing Golden Rules

Jeder macht, kann und soll „Fehler“ machen

Keine „Fehler“ = kein Training

Im Zentrum: allgemeines CRM, nicht Fachliches

Leistung im Simulator nicht vergleichbar mit klinischer Realität

Selbsterkenntnis wird angestrebt

Lernen steht im Vordergrund !

Alle Informationen sind vertraulich

TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation

Scenario DesignScenario Design

RelevanzRelevanznichtnicht

RealitätRealität

Scenario DesignScenario Design

• Trainiere nicht „das Schlimmste“ und „Seltenste“

• Trainiere die „common killers“: = kritische Routinesituationen

• Verwende Daten aus IRS:– Aber: „Train the causes

not the cases“ (Ursachen, nicht Fälle)

1 x 50% = 0,5 P

100 x 25% = 25 P

Limits of ExpertiseLimits of Expertise (Dismukes et al):

85% aller Piloten hätten bei Flugunfällen genauso reagiert, wie der Pilot in der Unglücksmaschine !

Die Ausbildung/Vorbereitung auf diese Situationen ist systematisch falsch !

Medizin ist da sicher viel besser !

Unconscious IncompetenceUnconscious Incompetence

Conscious IncompetenceConscious Incompetence

Concious Concious

CompetenceCompetence

Unconcious Unconcious CompetenceCompetence

The awareness of competence

Expert

Novice

Fehler sind Fehler sind nicht die Ursachenicht die Ursache

von Zwischenfällen !von Zwischenfällen !Reason/Maurino

F

U1

U2

U3

F

B2

B1

Fehler-Regen & Fehler-Regen & SchutzmöglichkeitenSchutzmöglichkeiten

(nach dem „Threat&Error-Model“ (Helmreich et al)

Aus M. Rall: „Lernen aus kritischen Ereignissen“ in Intenisv Up2Date 2010

Richtung intrinsische Sicherheit Richtung intrinsische Sicherheit (nach Reason)(nach Reason)

Normales System

Robustes System

Unsicheres System

Nach 3 Jahren in der ESA etabliert.Jedes Jahr als Pre-Programme am Euroanesthesia.

Plan: Regionale Kurse in allen Ländern

„Human Factors Molekül“

Non-technical skills

Mänschen machen FeelerMänschen machen Feeler

Der „Fehler-Regen“ bei Notfällen ! Mean Time Between Failure(Human Performance Messungen)

• Routine, gewohnte Tätigkeit 30 min• Komplexe Aufgaben, kein Stress 5 min• Komplexe Aufgaben mit Stress 30 sec

Mit Sim-Training eine Stufe höher = sicherer !