Ernährung in der Geriatrie

Leitlinie 2012 – was ist neu

AKTUELLER STAND

• Inhaltliche Überarbeitung durch AG Geriatrie (unter Leitung von Frau Prof. Volkert) abgeschlossen 1. Quartal 2012

• Konsensusabstimmung in Leipzig und Nürnberg

Leitlinie – was ist neu

• Enterale und parenterale Ernährung zusammengefasst

• Ökonomische Daten und Daten zur Lebensqualität einbezogen

• Spezifika bei Diabetes mellitus und Adipositas im Alter berücksichtigt

• Kapitel Delir, Frailty neu

Neue Systematik

1. Basale Prinzipien

2. Indikationen

Klinische Ernährung allgemein

Spezielle Situationen:– Malnutrition– Frailty– Dysphagie– Hüftfraktur– Depression– Demenz– Delir– Chron. Wunden

3. Spezifische Strukturen und Prozesse

– Zeitpunkt des Beginns– Energie und

Nährstoffe– Dauer der Therapie– Monitoring und Hilfen– Diabetes/Adipositas– Applikationsform

4. Komplikationen5. Kontraindikationen

Empfehlungsgrade

• CCP Klinischer Konsensus Punkt

• Grad ASoll

• Grad BSollte

• Grad CKann

Klasse Ia : wenigst. eine Meta-Analyse auf der Basis methodisch hochwertiger, randomisierter, kontrollierter Studien. Klasse Ib: mind. eine ausreichend große, methodisch hochwertige randomisierte, kontrollierte Studie.

Klasse IIa: mind. eine hochwertige, jedoch nicht randomisierte und kontrollierte Studie. Klasse IIb : mind. eine gut angelegte quasi-experimentelle Studie. Klasse III: methodisch hochwertige, nicht-experimentelle deskriptive Studien wie etwa Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fall-Kontroll-Studien.

Klasse IV: Berichten der Experten-Ausschüsse bzw. klinischer Erfahrung (Meinungen und Überzeugungen) anerkannter Autoritäten; beschreibende Studien. Klasse V: Fallserie oder eine oder mehrere Expertenmeinungen

Kürzel

• ONS – orale Nahrungsupplemente• TF – tube feeding (Sondenernährung)• PN – parenterale Ernährung• RM – Risiko für Mangelernährung• MM – Manifeste Mangelernährung

• RCT - randomisierte kontrollierte Therapiestudie

1. Basale Prinzipien

• Ursachen behandeln (CCP)

• Darm -Magen/Darmerkr.

• Drugs -Medikamente

• Depression / Demenz

• Disease -chronische

Erkrankungen• Dysfunktion - soziale /

funktionelle Gründe

• Don‘t know -unbekannt

• Dentition -Zahnstatus

• Dysgeusie -Schmeck- und Riechstörung

• Dysphagie -Schluckstörung

• Diät –Essgewohnheiten und Möglichkeiten

1. Basale Prinzipien

• Ursachen behandeln (CCP)• Keine Diät (B)• Pflegerische Intervention (B)• Anpassen des Nahrungsangebotes (B)

etwa Portionsgröße/Konsistenz

1. Basale Prinzipien

• Ursachen behandeln (CCP)• Keine Diät (B)• Pflegerische Intervention (B)• Anpassen des Nahrungsangebotes (B)• Anreicherung der Mahlzeiten (A)• Individualisierte Interventionen (CCP)• Kombinierte Interventionen (CCP)• Umfassende individualisierte Ernährungstherapie

verbessert bei Mangelernährung (-srisiko) Ernährungs-status, Krankheitsverlauf und Lebensqualität (A)

• Ernährungstherapie muss Teil der multidisziplinären geriatrischen Behandlung sein (A)

Indikationen 1• Klinische Ernährungstherapie allgemein bei

– Risiko der Mangelernährung (RM) (CCP)• Sicherstellung adäquater Energieaufnahme • Vermeidung der Malnutrition und

schwerwiegender Konsequenzen

– Manifester Mangelernährung (MM) (A)• Reduktion von Komplikationen,

Mortalität, Verbesserung von Funktionstatus und Lebensqualität

• Orale Nahrungssupplemente (ONS)– Wenn die Einhaltung der basalen Prinzipien (Punkt 1-5) den

Bedarf nicht sichert (CCP)– MM: Nahrungsaufnahme, Ernährungsstatus, Komplikationen

und Mortalität gebessert (A)– RM: Nahrungsaufnahme, Ernährungsstatus und Komplikationen

gebessert (A)

Indikationen 2• Sondenernährung (TF)

keine ausreich. orale Ernährung…– > 3 Tage Karenz oder >10 Tage nicht ausreichend

(< 60% des Bedarfes) (CCP)– Voraussetzung: positive Prognose– Regelmäßige Reevaluation der Erfordernis,

wenigstens 1x / Woche (CCP)

Indikationen 3

• Parenterale Ernährung (PE)keine ausreich. enterale Ernährung

– > 3 Tage Karenz oder >10 Tage nicht ausreichend (CCP)

– Überbrückung einer befristeten Krisensituation (C)

Mangelernährung• Umfassende individualisierte Ernährungstherapie

ist indiziert bei Personen mit RM oder MM zur Verbesserung von– Nahrungsaufnahme, klin. Verlauf, Ernährungsstatus

und Lebensqualität (A)

• ONS sind indiziert bei RM oder MM, sie– steigern Energie-, Protein- und

Nährstoffzufuhr, bessern Ernährungsstatus, senken Komplikationen (A)

• ONS erhöhen das Überleben (A)

• TF bei positiver Prognose unzureichente orale Ern. (CCP)

• PE bei unzureichender enteraler Zufuhr (CCP)(und positiver Prognose)

Mangelernährung

• Ernährungstherapie sollte früh beginnen, nicht erst bei manifester Mangelernährung, sondern sobald sich Hinweise auf Ernährungs-risiken ergeben und solange körperliche Aktivität möglich oder wieder ereichbar ist(CCP)

Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition (Review)

Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A, 2009 The Cochrane Collaboration.

Spezielle Indikationen

FrailtyFrailty

ONS: Teil der ind. Ernährungstherapie – Stellt den Bedarf sicher– Verbessert

Ernährungsstatus (A)

TF: (siehe vorn) bei unzureichender oraler Nahrungszufuhr und positiver Prognose (B)

•• Frailty Frailty – Allgemeine

Erschöpfung– Kraftverlust/

Schwäche– Gewichtsverlust

> 3 kg– Langsame

Gehgeschwindigkeit– Hypoaktivität

•• (> 3 Kriterien)(> 3 Kriterien)

Spezielle Indikationen

DysphagieDysphagie

Kostmodifikation und ONS bei leichten bis mittleren Störungen (B)

TF oder PEbei schweren Störungen und pos. Prognose (B)

Comparison of energy and protein intakes of older people consuming a texture modified diet with a normal hospital diet.

N=55 Pat, 30 Textur-modifizierter Ernährung; 25 Kontrollen

Die Textur-modifizierten Gruppe zeigt eine signifikant niedrigere Aufnahme von

– Energie (3877 gegenüber 6115 kJ, P <0,0001) und – Protein (40 versus 60 g, p <0,003)

Energie- und Protein-Defizit signifikant höher (2549 KJ vs 357 kJ, p <0,0001; 6 vs 22 g, p = 0,013;).

FAZIT: ältere Menschen mit Textur-modifizierter Ernährung haben eine geringere Energie- und Proteinzufuhr

• Patienten mit Textur-modifizierte Ernährungsollten ernähungstherapeutisch betreut werden.

• Evidenzbasierte Strategien zur Verbesserung der gesamten Nährstoffzufuhr sollten identifiziert werden

Wright, L, ea, J Hum Nutr Diet. 2005 18(3):213-9

Spezielle Indikationen

HHüüftfrakturftfraktur

Individualisierte ErnährungstherapieTeil d. Teambehandlung

– Stellt den Bedarf sicher– Verbessert Ergebnisse– Erhält Lebensqualität (A)

Periop. PE + ONS reduziert Komplikationen und Mortalität(B)

Spezielle Indikationen

DepressionDepression

ONS: Teil der individuellen Ernährungstherapie

Zum Überbrücken einer Phase der Mangelernährung am Beginn einer antidepressiven Therapie (B)

TF oder PE bei schweren Störungen

individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Patientenwünsche und

der Schwere der MM (CCP)

einseitige Lebensmittel-auswahl

Essen wirdvergessen

Appetit-losigkeit

Essen wird abgelehnt

Hyperaktivität ���� erhöhter Bedarf

Energie- und Nährstoffbedarf nicht gedeckt !

Schluckstörung

Auswirkungen einer Demenz-Erkrankungauf den Ernährungszustand

1010

Spezielle Indikationen

DemenzDemenz

Monitoring des Ernährungsstatus,

individuelle Ernährungstherapie frühzeitig bei Problemen

(C)

ONS: Teil der individuellen Ernährungstherapie in allen Stadien der Demenz, falls keine ausreichende Zufuhr– Sichert den Bedarf– Erhält oder verbessert

Ernährungsstatus– Empfehlung! (A)

Robert Stewart e al Arch Neurol. 2005;62:55-60

A 32-Year Prospective Study of Change in Body Weight and Incident DementiaThe Honolulu-Asia Aging Study

Schulungsmaßnahme der

BetreuungspersonenBetreuungspersonen

Anstieg des Gewichtes in der Interventionsgruppe n=151 vs Kontrollen n=74 (-0,7±5,4 kg) n.s.

Weniger Patienten mit signifikantem Gewichtsverlust (>4%) in der Interventionsgruppe

Abfall des MMSE in der Interventionsgruppe signifikant niedriger als unter den Kontrollen

(-2,3 PKT vs -3,4) (Riviere, S. et al, J. Nutr Health Aging 2001, 5. 295-209)

über die Ernährung von Alzheimer-Patienten

Trinknahrung bei Demenz

Enteral tube feeding in older people

with advanced dementia:Cochrane systematic review. Candy B, Sampson EL, Jones L Int J Palliat Nurs. 2009 Aug;15(8):396-404

• Keine guten kontrollierten Studien.

• Keine Evidenz für verbessertes Überleben bei Patienten mit Demenz , die eine Ernährung über Sonden erhalten.

• Keine der Studien untersucht Lebensqualität und es gab

• keine Evidenz für Verbesserungen im Hinblick auf Ernährungsstatus oder die Prävalenz von Dekubitalulzera .

Spezielle Indikationen

TF oder PEbei vorübergehenden

Krisensituationen für begrenzte Zeit, wenn andere nicht-invasive Interventionen nicht greifen (C)

Bei terminaler Demenz sind TF oder PE nicht empfohlen.

Jede Therapieentscheidung ist individuell zu treffen (C)

•• DemenzDemenz

Spezielle Indikationen

DelirDelir• Ernährungstherapie bei Delir

(-risiko) mit unzureichender Nahrungsaufnahme , um Mangelernährung und Dehydrierung zu vermeiden

• Häufigkeit, Dauer und Komplikationen des Delirs werden reduziert. (B)

• Klinische Ernährung muss Teil eines individuellen multidimensionalen und interdisziplinären Teambehandlungskonzeptes sein (B)

Spezielle Indikationen

Chron WundenChron Wunden

ONS: Prävention bei Dekubitusrisiko und unzureichender Nahrungsaufnahme: ONS, besonders mit hohen Proteingehalt. (A)

Ernährungstherapie wird empfohlen, um die Heilungeines Dekubitus bei unterernährten geriatrischen Patienten zu verbessern

(C)

…und nun zur Praxis

Strukturen

In geriatrischen Einrichtungen

• Esszimmer für gemeinsame Mahlzeiten,

• ausreichend qualifiziertes Personal,

• gut organisierte Abläufe und• genug Zeit für die Mahlzeiten (B)

• Eine attraktive und abwechslungsreiche Auswahl an Speisen und Snacks entsprechend der Bedürfnisse der Patienten oder Bewohner (zB Konsistenzvariationen, Finger-Food). (CCP)

• Behandlungspfade und Verantwortlichkeiten in der Ernährungstherapie (CCP)

Family- style- mealsDurch Essen in familienähnlichen Sitzgruppen steigt die

Aufnahme an Nährstoffen und Proteinen signifikant

Effekt von Aquarien in den Speiseräumen auf Nahrungsaufnahme und Gewichtsentwicklung(Edwards, N.E. et al, West, J. Nursing Res 2002, 24, 697-712)

62 Bewohner eines Seniorenheimes

Aquarien mit lebenden Fischenin den Speiseräumen für die

Interventionsgruppe

Fototapete mit Seeblickfür die Kontrollen

Beobachtungszeitraum 16 Wochen

Ergebnis

Signifikante Gewichtszunahme (p<0,005) in der

Interventionsgruppe

Abnahme der Supplementenzufuhr um 25 %

Prozesse

ErnErn äährungstherapie hrungstherapie (C)standardisiert organisierenstandardisiert organisieren

-- ErnErnäährungshrungs--Screening,Screening,-- Assessment, Assessment, -- individualisierte Interventionindividualisierte Intervention undund-- ÜÜberwachungberwachung

So früh wie möglich beginnen ,sobald Indikatoren für Ernährungs-Risiko zu erkennen sind,

- um eine Verschlechterung des Ernährungszustandes,

- Gewichtsverlust und - Verlust von Muskelmasse zu

verhindern. (C)

Prozesse

Energie und Nährstoffe 1

- Richtwerte für die Aufnahme mit der Nahrung bei älteren Personen sind ca. 30 kcal, 1 g Eiweiß und 30 ml Wasserpro kg Körpergewicht und Tag.

- Diese Werte an den Ernährungsstatus, Aktivität, Stoffwechsel-Situation und Verträglichkeit anpassen. (B)

- Für die enterale Ernährung sind faserhaltigen Produkte empfohlen. (B)

Prozesse

Energie und Nährstoffe 2- Unter der Voraussetzung,

dass kein spezifischer Mangel vorliegt, sollten Mikronährstoffe nach der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) für gesunde ältere Personen enthalten sein.

- Die Dauer der Ernährungs-therapie sollte sich am Erreichen der Ziele orientieren. Sie kann länger erforderlich sein als bei Jungen (C)

Ernährung-Praxis

Diabetes mellitus

Mit Rücksicht auf die speziellen Bedürfnisse und Vorlieben sollen die allgemeinen Empfehlungenfür die tägliche Nährstoffzufuhr von Diabetes-Patienten

(45-60 % Kohlenhydrate, 30-35% Fett und 15-20 % Eiweiß)

auf die individuelle Situationangepasst werden (C)

Wegen der Gefahr der Mangelernährung keine strengen Diäten auch nicht bei adipösen Patienten (C)

Ernährung-Praxis

Adipositas

Wegen der Gefahr der Mangelernährung sind strenge Diäten nicht geeignet , für ältere Patienten mit Übergewicht oder Adipositas (C)

Gewichtsreduktionsdiäten für ältere Patienten mit Übergewicht oder Adipositas sind sorgfältig zu überlegen.

Wenn Gewichtsreduktion, dann Diäten mit körperlicher Bewegung kombinieren, wann immer möglich

Sondenernährung-Praxis

Nach PEG-Anlage soll erfolgen:• eine Überwachung auf technische

Komplikationen und • Eine individuelle Unterstützung für

Patienten und ihre Betreuer

Damit sind Komplikationen zu reduzieren und

Wirtschaftlichkeit und Lebensqualität zu erhöhen. (C)

Entwöhnungmöglichkeiten sind regelmäßig zu prüfen (C)

PEG oder Nasensonde?> 4 Wochen Platzierung einer PEG-Sonde empfohlen (A)

Wann Sondenkost nach PEG3 Stunden nach unkomplizierter PEG-Anlage (A)

periphere parenterale Ernährung• zentrale und periphere Ernährung ist möglich (A)• Osmolarität der peripheren parenteralen Ernährung nicht höher als 850 mOsmol / l (B)

subkutane Flüssigkeitszufuhrmöglich für einen begrenzten Zeitraum, um leichte bis mittlere Exxikose zu behandeln, aber nicht, um einen anderweitigen Nährstoffbedarf zu decken (B)

Komplikationen/Kontraindikationen

Es gibt keine spezifischen Komplikationen der PN und EN bei geriatrischen Patienten gegenüber anderen Altersgruppen. Allerdings sind Komplikationen häufiger, und die Folgen sind eher schwerer aufgrund der vorliegenden Komorbiditäten.

Es gibt keine spezifischen Kontraindikationender PN und EN bei geriatrischen Patienten im Vergleich zu anderen Patientengruppen