Erweiterte Anerkennung als Behandlungseinrichtung fürTyp 1 und Typ 2 Diabetiker/innen

nach den Richtlinien dernach den Richtlinien derDeutschen Diabetes Gesellschaft(DDG) mit diabetesspezifischem Qualitätsmanagement

(DQM Stufe 2)

Diabetes Mellitus

Medikamente und Insulintherapiep•Altbewährtes

•Neue Antidiabetika•Ausblick in die Forschung

Tagestherapiekosten OAD (€)Tagestherapiekosten OAD (€)Basis DDD/N2[€]

1 25

1,60*1,60*1,60*

1,40

1,60

1,801 x täglich 3 x täglich2 x täglich

1,19 1,131,25

0,80

1,00

1,20

1,40

0,41

0,170,09

0,28 0,310,39

0 00

0,20

0,40

0,60

0,00

Amaryl 2 mg

Avandia 4 mg*

Actos 15 mg*

Euglucon N

Glibenclamid AL

Meglucon 850

Siofor 850

Glucophage S

Diastabol100

Glucobay 100

Novonorm 1 m

g

Starlix 120 m

g

G N

*nicht in Monotherapie daher zusätzliche Kosten

Orale Antidiabetika -Ansatzpunkte

DarmGlibenclamidRepaglinid

Bauchspeicheldrüse Blutbahn

AcarboseMi lit l

Nateglinid

I li k ti L b

Glukoseaufnahme

M tf i

Miglitol

Insulinsekretion

Fett- undMuskelzellen

LeberMetformin

Muskelzellen

Glukoneogenese

GlimepiridRosiglitazonPioglitazon

GlukoseaufnahmeGlukoseverwertung

Metformin (Glucophage® + G)Metformin (Glucophage® + G)Indikation:- Typ-2-Diabetes (BMI > 25 kg/m2)Typ 2 Diabetes (BMI 25 kg/m )

Kontraindikationen:- eingeschränkte Nierenfunktion (jegliche Kreatininerhöhung)

Nebenwirkungen:- gastrointestinale Beschwerden, Diarrhoen

Abk: + G = Generika verfügbar

Sulfonylharnstoffe: Glibenclamid (Euglucon N®), Glimepirid (Amaryl®)

Indikationen:T p 2 DiabetesTyp-2-Diabetes - Erhöhte Nüchtern - und postprandiale Blutzuckerwerte

Kontraindikationen:- Schwere Niereninsuffizienz (GFR < 29ml/min; Stad. IV)- Leberinsuffizienz

Nebenwirkungen:Nebenwirkungen:- Hypoglykämien

(*) Rosenkranz B, Horm Metab Res 28 (1996) 434-439; Hasslacher C, Dtsch Med Wochenschr 128 (2003) 253-256

Glinide: Repaglinid (Novonorm®), Nateglinid (Starlix®)

Indikation:Typ-2 DiabetesTyp 2 Diabetes - Erhöhte postprandiale Blutzuckerwerte

Kontraindikationen:Kontraindikationen:- Leberinsuffizienz

Nebenwirkungen:H l kä i- Hypoglykämien

* Fachinformation Repaglinid 2003

Acarbose (Glucobay®)

Indikationen:Typ-2 Diabetesbei hohen postprandialen Blutzuckeranstiegenbei hohen postprandialen Blutzuckeranstiegen

Kontraindikationen:Kontraindikationen:- schwere Niereninsuffizienz (GFR < 25 ml/min, Stad. IV )

Nebenwirkungen:- gastrointestinale Beschwerden (Meteorismus, Diarrhoe)

Glitazone: Rosiglitazon (Avandia®), Pioglitazon (Actos®)

Indikation:ausgeprägte Insulinresistenz- ausgeprägte Insulinresistenz

Kontraindikationen:- Herzinsuffizienz (NYHA I-IV)- Leberinsuffizienz (regelmäßige Kontrolle der Transaminasen)

- Kombination mit Insulin- Kombination mit Insulin

Nebenwirkungen:- Gewichtszunahme, Ödemneigung Transaminas

Stumvoll M; Thiazolidinediones – some recent developments; Expert Opin Investig Drugs. 2003 Jul;12(7):1179-87.

Insulinresistenz Insulinsekretionsstörung

Insulinsekretion GlimepiridGlibenclamidGlinideInsulin

Diabetestherapie

Glitazone

p

Insulinresistenz

Metformin(Glimepirid)

Zeit

Klinische Effektivität der OADs (Monotherapie)Meta-Analyse

0,0

-0,2

0 4-0,4

-0,6

-0,8

-1,0

-1,2

1 4-1,4

-1,6

-1,8

Mittlere HBA1c-Senkung in % vs. Placebo in Monotherapie (gemittelt aus jeweils 4-11 Studien, Dauer 11 Wochen bis 10 Jahre)

Inzucchi, JAMA 2002

2-h-Blutglukosewerte als unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität

2,5

ko

1,5

2,0

täts

risik

0,5

1,0200

140 - 199Mor

tali

0,0< 110 110-125 126

< 140

Nüchternplasmaglukose (mg/dl)

Nach DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621

Nüchternplasmaglukose (mg/dl)

Neue AntidiabetikaNeue Antidiabetika

Wirkungen von GLP-1 beim Menschen: Die Bedeutung der Inkretine für die Blutglukoseregulationg g g

GLP 1 ird als Reaktion a f Betazell

Förderung des Sättigungsgefühls und Verminderung des Appetits

GLP-1 wird als Reaktion auf Nahrungsaufnahme sezerniert

Betazell-belastung

und Verminderung des Appetits

Alphazellen:↓ Postprandiale Betazell

Leber:

↓ PostprandialeGlukagonsekretion

Betazell-antwort

Betazellen:Verstärkung der

glukoseabhängigen

↓ Glukagon vermindert die Glukose-freisetzung aus der Leber

g g gInsulinsekretion Magen:

Hilft bei der Regulation der Magenentleerung

Modifiziert nach Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

GLP - 1GLP 1• Substanzen, die die Wirkungen von GLP-1 , g

imitieren (Exenatide)• ByettaByetta• Victoza Spritze

S b t di di Akti ität d• Substanzen, die die Aktivität von endogenem GLP-1 verlängern–DPP-IV-Hemmer–Januvia Tablette

Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.

Gewünschte Zuckerausscheidung über den Urin

Dapagliflozinp gist der erste Vertreter aus der Klasse der Inhibitoren des natriumabhängigen Glucosetransporters 2 (SGLT-2) in der Niere.Eine Hemmung des Transporters verhindert die Rückresorption von Glucoseg p paus dem Primärharn, sodass Glucose vermehrt über den Urin ausgeschieden wird.Nach 24 Wochen hatte sich der HbA1c-Wert in den5- und 10- Milligramm-Gruppen signifikant zum Ausgangsgangwert und gegenüber Placebo gesenkt

Stufentherapie des Typ-2-Diabetes

InsulinInsulin

orale Antidiabetika

nicht-medikamentöse Therapiep

Therapieziel 1Therapieziel 1

Erhaltung und Wiederherstellung der LebensqualitätLebensqualität

Therapieziel 2Therapieziel 2Kompetenzsteigerung

(Empowerment)d B t ff i U itder Betroffenen im Umgang mit

der Erkrankung

Therapieziel 3Therapieziel 3

Reduktion des Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Letalitätsonstige makroangiopathische Morbidität und Letalität

Therapieziel 4Therapieziel 4

Vermeidung mikrovaskulärer Folgekomplikationen (Erblindung, Dialyse, Neuropathie)( g, y , p )

Therapieziel 5Therapieziel 5

Vermeidung des gdiabetischen Fußsyndromsy

Therapieziel 6Therapieziel 6

Prävention und Therapie von Symptomen der Erkrankung (z.B. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit)Abgeschlagenheit)

Therapieziel 7Therapieziel 7

Minimierung der Nebenwirkungen der Therapie und der Belastungen der Patienten durch die Therapie

Winocour P: Effective diabetes care: a need for realistic targets.Br Med J 324 (2002): 1577-1580

Stufenplan der medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes

Basistherapie: Schulung, Bewegungstherapie. Zielwert: HbA1c ≤ 6 5%1. Zielwert: HbA1c ≤ 6,5%

Bei HbA1c > 7,0% nach 3 MonatenErstes orales Antidiabetikum

Übergewicht Normalgewicht2

Bei HbA1c > 7 0% nach 3 Monaten

Übergewicht

Monotherapie: Metformin, α-GH; bei KI für Metformin: SH

Normalgewicht

Monotherapie: Glibenclamid, andere SH, Repaglinid

2.

Bei HbA1c > 7,0% nach 3 MonatenZweites orales Antidiabetikum

OAD-Kombinationstherapie

Metformin +OAD-Kombinationstherapie

Sulfonylharnstoff +

KI = Kontraindikation; SH= Sulfonylharnstoffe; SHA = Sulfonylharnstoffanaloga; *Die Kombination von Sulfonylharnstoffen und Metformin wird zur Zeit häufig angewendet.Neuere Studien ergaben Hinweise auf

3.

Metformin +- Acarbose- Glitazone oder- Sulfonylharnstoffe oder - SHA

Sulfonylharnstoff +- Glukosidasehemmer oder- Metformin * - Glitazone (bei KI gegen

Metformin)• OAD + Basalinsulin

t M tf i / SH / SHA

negative kardiovaskuläre Auswirkungen dieser Kombination

Bei HbA1c > 7,0% nach 3 MonatenKombinationstherapie OAD + Insulin

InsulinmonotherapieICT: Prandial: Analogon/Normal. Basal: Bedtime NPH oder Basalanalog

C ( ) f f Ü

tags: Metformin / SH / SHA

• andere Option: prandiale Insulintherapie

4.

5.CT: Mischinsulin (bei Indikation); ggf. + Metformin bei Übergewicht

Evidenz basierte Leitlinie: Antihyperglykämische Therapie des Typ-2-Diabetes; Diabetes und Stoffwechsel 12 , Suppl.2 (2003) 27

Insulintherapie

Insulinkurve Nichtdiabetiker

on

schnelle Insulinanaloga

nzen

trat

io

Normalinsulin

Basal oder Verzögerungsinsulinerum

-Kon

Basal- oder Verzögerungsinsulin

Insu

lin S

1 2 3 4 5 6 7 8 Std.

Langwirksame Insulinanaloga

Injektionsgeräte von Novo Nordisk

Inhalatives HumaninsulinInhalatives HumaninsulinEntwicklungs-Allianzen und Systeme:

Arzneimittelprodukt: Trockenpulver oder Flüssigkeit

g y

p p g Verneblersystem: elektronisch oder manuell

Alkermes/Eli LillyAIR

Aradigm/Novo Nordisk

Exubera

AERx iDMS

Aerodose

Pfizer/Sanofi-Aventis/Nektar PDC/MannKindAerogenExubera

Technosphere

Insulin-Strategie 4 Intensivierte Insulintherapie

Basis-Bolus-Konzept

50-60%

40-50%

8 00 12 00 18 00 22 008.00 12.00 18.00 22.00

Subcutane Insulinpumpe CSIISubcutane Insulinpumpe CSII

Kontinuierliche subkutane Insulin-Infusion

8 00 12 00 18 00 22 008.00 12.00 18.00 22.00

Kontinuierliche Glucosemessung undKontinuierliche Insulinzufuhr

• noch Fragen zur Therapie

Diabetiker SchulungWissensvermittlung alleine reicht nicht aus

Chronische Krankheit gefährdet:

Kö li h I t ität / Kö bild Körperliche Integrität / Körperbild

Psychische Stabilität / Selbstwertgefühly g

Soziale Beziehungen

Berufliche Integration

Spiritualität / Glaube / Überzeugung Spiritualität / Glaube / Überzeugung

Traditionelle SchulungTraditionelle Schulung

Patient Medizinbetrieb

f t l tfestgelegtesBehandlungs-

Konzept

festgelegte therapeutische

VorgabenKonzeptTransfer ins Alltags-

Verhalten gelingtlt

g„Du musst“

„Du darfst nicht“selten

Überlegungen zurÜberlegungen zur Grundphilosophie eines Menschen p p

mit Diabetes ... Gesund ist nur, was mir jetzt gut tut...

Ich bin nur bereit etwas zu verändern wenn ich mehr... Ich bin nur bereit etwas zu verändern, wenn ich mehr gewinne, als ich gebe...

... Ich öffne mich nur für Neues, wenn ich mich sicher fühle; , ;dazu brauche ich eine konstante Vertrauensperson...

Alle Widerstände müssen vermieden werden

DIABETES & VERHALTENDIABETES & VERHALTENVerhaltensentwicklungg

„... sich verstanden fühlen“die Krankheit verstehen“

emotional„… die Krankheit verstehen„... das trifft auf mich zu“„... da gewinne ich etwas

für mich“kognitiv

„... das brauche ich“das ist mein Weg“

Verhalten„... das ist mein Weg„… das kann ich leben“

DIABETES & VERHALTENDIABETES & VERHALTENSchulungsphilosophieg p p

• Erproben eines individuellen Weges p g

mit Modifikation bei Widerständen

• Verhaltensänderung durch Entscheidung des Betroffenen

• „Nichtdirektive“ Unterstützung durch das S h l tSchulungsteam

in Richtung der therapeutischer Zielvorstellungg p g

DIABETES & VERHALTENDIABETES & VERHALTENPatientenzentrierte Stufentherapiep

• Sind Sie mit dem Resultat zufrieden?• Wollen Sie etwas ändern, wenn ja was?• Wie möchten Sie am liebsten vorgehen?• Wie möchten Sie am liebsten vorgehen?• Welche Therapie können Sie in Ihrem

Alltag umsetzen?

„Mein Vorschlag ist... Sollen wir das i l b ? B i ht Sieinmal erproben? Berichten Sie

beim nächsten Mal?“

Coping-StrategienCoping Strategien

Günstige Strategien

Selbst informieren

Ungünstige Strategien

Ungeschehen machen wollen Probleme aktiv angehen Realistische Erwartungen stellen Das Positive in den Dingen suchen Z i ht / H ff d ß

Ignorieren, Verleugnen Verdrängen ein sich passives Ausliefern

R i Zuversicht / Hoffnung, daß es schon „sein Gutes hat“

Sinnvolle Ziele setzen (Zukunft) Bewußtmachen innerer und äußerer

Regression Externale Kontrollüberzeugung Schicksalsgläubigkeit Opferhaltung“

Ressourcen Kraftquellen nutzen Balance zwischen Spannung und

Entspannung finden

„Opferhaltung Selbstabwertung Abwehr durch Projektion Rückzugsverhalten aus Entspannung finden

Soziale Unterstützung Gefühl der Kontrolle Gefühle verbalisieren

Rückzugsverhalten aus Sozialleben

Anzetteln von Streitigkeiten / Spaltung

V i ht f Ge ü e e ba s e e Verzicht auf

Entspannungsphasen

Coping-SchulungCoping Schulung

81% stimmten vor Teilnahme der Aussage zu: „Ich habe mir vor der Schulung häufiger nicht zugetraut, dass ich meinen Diabetes in den Griff bekomme“

8

9n=24

Diabetes in den Griff bekomme

23% stimmten der Aussage zu: „Ich habe mich vor der Coping-Schulung gut mit meinem Diabetes arrangiert“

7

8

HbA

1c (%

)

7.73

7.38

80% der Teilnehmer hatten nach der Coping-Schulung eine höhere Bereitschaft Verantwortung für die eigene Person, eigenes Verhalten und die Diabetesbehandlung zu

t0 t16

übernehmen.

77% konnten Probleme mit dem Diabetes besser meistern und hatten nach der Coping-Schulung eine höhere Motivation, den Diabetes in den Griff“ zu bekommenden Diabetes „in den Griff zu bekommen.

Artmann, C. et al. 2004