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ETHIKTAGUNG 2016

ZfP Südwürttemberg,

Standort Zwiefalten

27. Tagung Psychiatrische Ethik

Versorgung psychisch kranker Flüchtlinge

10. Oktober 2016

ZfP Zwiefalten

10.10.2016 © Peter Kaiser Flucht, Migration und

Integration von Fremden 1

Die Situation traumatisierter Menschen in

den Herkunftsländern

-

Flucht, Migration und Integration von

Fremden

Peter Kaiser

Stuttgart





Notunterkunft nahe Iranische Grenze

Irak /Kurdistan 2014

VERSORGUNG DER FLÜCHTLINGE IN DEN

HERKUNFTSLÄNDERN





Grenze Nordirak-Syrien 2014

10.000 Flüchtlinge

WER MIGRIERT?

WER FLIEHT?



Goma Kongo (former Zaire)

Border to Ruanda 1994

Ethnic conflict Hutu / Tutsi

WER ist Täter?

WER ist Opfer?





Goma Kongo (former Zaire)

Border to Ruanda 1994

Ethnic conflict Hutu / Tutsi

IMMER Opfer

Das Beispiel Kurdistan



Das Beispiel Syrien





Rot: Unter Kontrolle der syrischen Regierung

Grün: Unter Kontrolle der FSA + Verbündete

Gelb: Unter Kontrolle der YPG (Kurden)

Grau: Unter Kontrolle des IS

Weiß: Unter Kontrolle der al-Nursa-Front

شهد أن ال إله إال هللا وأشهد أن محمدا رسول هللا

« ašhadu an lā ilāha illā 'llāh, wa-ašhadu anna muḥammadan rasūlu 'llāh» Ich bezeuge, dass es keine Gottheit außer Gott gibt und dass Mohammed der Gesandte Gottes ist.

(1. Säule des Islam: Schahada, islamische Glaubensbekenntnis)

• Als Wahhabiten werden die Anhänger einer puristisch-traditionalistischen Richtung des sunnitischen Islams bezeichnet, die der hanbalitischen Rechtsschule folgen.

• Die Hanbaliten sind die kleinste Rechtsschule des sunnitischen Islam, der etwa fünf Prozent der Sunniten anhängen. In Saudi-Arabien ist es die staatlich befolgte Rechtsschule.

• Puritanischen Gruppen wie die Wahhabiten lehnen z.B. die Sufis als Ketzer ab. Sie kritisieren z.B. die sufische Heiligenverehrung, weil ihrer Auffassung nach kein Mittler zwischen dem Menschen und Gott stehen darf

• In seinem Herrschaftsgebiet führte der Islamische Staat (IS) einen auf der Scharia und dem Wahhabismus basierenden 16-Punkte-Katalog ein, der das öffentliche und private Leben massiv normiert und einschränkt.

• Auch die Ideologie der Taliban weist Ähnlichkeiten mit dem Wahhabismus auf, allerdings sind die Taliban Anhänger der hanafitischen Rechtsschule.

• Salafismus (auch Salafiyya, von arab. السلفية as-salafiyya) gilt als eine ultrakonservative Strömung innerhalb des sunnitischen Islams, die eine sogenannte geistige Rückbesinnung auf die „Altvorderen“.



Islamische Konfessionen und Rechtsschulen:

Stichwort Willensfreiheit oder Prädestination

Madh-hab, bezeichnet im Bereich des Islam eine Lehrrichtung in der Normenlehre, die sich sowohl durch bestimmte Prinzipien der Normenfindung (Usūl al-fiqh) als auch durch besondere Einzelregelungen (furūʿ) auszeichnet.

Auch mit "Rechtsschule" übersetzt, allerdings: Unterschiede zwischen den Lehrrichtungen äußern sich nicht nur im weltlichen Recht, sondern auch auf ritueller Ebene, so zum Beispiel beim GEBET und den REINHEITSBESTIMMUNGEN.



https://de.wikipedia.org/wiki/Us%C5%ABl_al-fiqh





Das Beispiel Afghanistan



WER IST DER / DIE FREMDE?



Was schafft kulturelle Identität?

• Jeder Mensch hat – seine eigene Geschichte,

– sein eigenes Leben,

– seine eigene Familie

• Über was definiert man sich?

• Nation

• Geographie

• Ethnie

• Familie

• Religion

• Zugehörigkeit zu einer Minderheit

• Politische Einstellung

• Geschlecht

• Alter

• Schichtzugehörigkeit

• Beruf

• Allgemeine ethische und moralische Werte



Relevante Daten

• Geschlecht, Alter, (Mutter)sprachen

• Geburtsland, ethnische Zugehörigkeit

• Ort der maßgeblichen Sozialisation: rural, städtisch

• Schichtzugehörigkeit, Beruf

• Art und Ausprägung des religiösen Glauben

• Grund für Flucht

• Weltbild, Grundüberzeugungen, Wertesystem und Kausalattribution



WIE TICKT DER ANDERE ?



Beispiel: „Raumverständnis“

Stichwort „Wohlfühl-Abstand

Stichwort „Berührung“:

Faktoren: • Geschlecht: ♂♀ / ♀♀ / ♂♂

• Alter

• Rahmenbedingungen: bekannt, unbekannt, vertraut, intim, öffentlich, nicht öffentlich

• Frequenz

• Art der Berührung: freundschaftlich, versehentlich, sexuell, verwandtschaftlich, hierarchisch...

• Tabu-Zonen

Beispiel: Sitzen im Kaffeehaus:

Anzahl der Berührungen

während 1 Stunde:

Puerto-Ricaner: 180

Franzosen: 110

Engländer: 0

Amerikaner 2

Harper J 2006. “Men hold key to

their wives’ calm”. The Washington

Times, A10: 297



Beispiel: „Kausal-Attributionen“ Die Frage nach dem Warum?

Zufall:

• Für Ereignisse oder das Zusammentreffen mehrerer Ereignisse gibt es eine keine kausale Erklärung.

Karma: (sanskrit करम „Wirken, Tat“):

• Jede physische oder psychische Handlung hat eine Ursache und eine Folge

Schicksal, Los, Kismet:

• ist der Ablauf von Ereignissen im Leben des Menschen, die als von göttlichen Mächten vorherbestimmt (geschickt) oder von Zufällen bewirkt empfunden werden, mithin also der Entscheidungsfreiheit des Menschen entzogen sind

Atheismus versus Höhere Macht (Gott, Götter):

• hat sich nach dem Schöpfungsakt zurückgezogen

und überlässt den Menschen seinem Schicksal

• Greift noch bestimmend ein (Gottes Wille)

• Greift noch unterstützend ein (Gebet)

Eine internale Kausalattribution liegt vor, wenn

eine Person die Ursache eines Ereignisses bei sich

sieht:

– Ich bin hingefallen, weil ich nicht aufgepasst

habe.

Eine externale Kausalattribution liegt vor, wenn

eine Person die Ursache eines Ereignisses bei anderen

Personen, Umwelteinflüssen oder Faktoren sieht:

– Ich bin hingefallen, weil eine Bananenschale

auf dem Boden lag.



Wie interpretiert der „Andere“ Lebensereignisse ?

Positive Ereignisse und

Zustände:

• „Glück“, „Reichtum“,

körperliche und psychische

„Gesundheit“...

Negative Ereignisse und

Zustände:

• Krankheit, Krieg,

Verfolgung, Ablehnung,

Flucht...

Interpretiert als:

• Zufall

• Strafe

• Prüfung

• Karma

Grundsätzliche

Auswirkung auf den

Umgang mit Ereignissen,

Zuständen,

Lebensplanung



MENTAL HEALTH



Migration und Mental Health

1. Prä-Migratorisch: Resilienz- und Coping-Faktoren

Belastungen / Traumata

2. Während der Migration: Resilienz- und Coping-Faktoren


3. Post-Migratorisch: Resilienz- und Coping-Faktoren




Any anxiety

disorder Any mood disorder Any externalizing disorder Any substance Disorder Any disorder

% (se) % (se) % (se) % (se) % (se)

I. WHO Region: Pan American Health Organization (PAHO)

Colombia 25.3 (1.4) 14.6 (0.7) 9.6 (0.8) 9.6 (0.6) 39.1 (1.3)

Mexico 14.3 (0.9) 9.2 (0.5) 5.7 (0.6)6 7.8 (0.5) 26.1 (1.4)

United States 31.0 (1.0) 21.4 (0.6) 25.0 (1.1) 14.6 (0.6) 47.4 (1.1)

II. WHO Region: African Regional Office (AFRO)

Nigeria 6.5 (0.9) 3.3 (0.3) 0.3 (0.1)7,9 3.7 (0.4) 12.0 (1.0)

South Africa 15.8 (0.8)3,4 9.8 (0.7)

5 -- --

6,7,8,9 13.3 (0.9) 30.3 (1.1)

III. WHO Region: Eastern Mediterranean Regional Office (EMRO)

Lebanon 16.7 (1.6) 12.6 (0.9) 4.4 (0.9)9 2.2 (0.8) 25.8 (1.9)

IV. WHO Region: European Regional Office (EURO)

Belgium 13.1 (1.9) 14.1 (1.0)5 5.2 (1.4)

6 8.3 (0.9)

10 29.1 (2.3)

France 22.3 (1.4) 21.0 (1.1)5 7.6 (1.3)

6 7.1 (0.5)

10 37.9 (1.7)

Germany 14.6 (1.5) 9.9 (0.6)5 3.1 (0.8)

6 6.5 (0.6)

10 25.2 (1.9)

Israel 5.2 (0.3)3,4 10.7 (0.5) -- --

6,7,8,9 5.3 (0.3) 17.6 (0.6)

Italy 11.0 (0.9) 9.9 (0.5)5 1.7 (0.4)

6 1.3 (0.2)

10 18.1 (1.1)

Netherlands 15.9 (1.1) 17.9 (1.0)5 4.7 (1.1)

6 8.9 (0.9)

10 31.7 (2.0)

Spain 9.9 (1.1) 10.6 (0.5)5 2.3 (0.8)

6 3.6 (0.4)

10 19.4 (1.4)

Ukraine 10.9 (0.8)3,4 15.8 (0.8)

5 8.7 (1.1)

7,9 15.0 (1.3) 36.1 (1.5)

V. WHO Region: Western Pacific Regional Office (WPRO)

PRC11

4.8 (0.7) 3.6 (0.4) 4.3 (0.9) 7,9 4.9 (0.7) 13.2 (1.3)

Japan 6.9 (0.6)3 7.6 (0.5) 2.8 (1.0)

7,8,9 4.8 (0.5) 18.0 (1.1)

New Zealand 24.6 (0.7)3 20.4 (0.5) -- --

6,7,8,9 12.4 (0.4) 39.3 (0.9)

The global burden of mental disorders (Kessler et al. 2009)

Lifetime-Prävalenz



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3039289/table/T1/#TFN6




















































SEQUENTIELLE TRAUMATISIERUNG



Sequentielle Traumatisierung (Keilson 1979)

Sequenzabfolge bei Flucht und Exil (Becker 2006)

Ausgangsbedingungen

• Kulturelle und soziale Risiko- und Schutzfaktoren

• Individueller psychischer und körperlicher Gesundheitszustand (Prämorbidität)

Vorfluchtphase

• Traumatisierungen durch Krieg und Vertreibung

• Trennungen, Verlusterlebnisse...

Flucht

• Traumatisierung während der Flucht

• Beziehungs-Abbrüche

• Verlust des biografischen Kontinuums...

Exil

• Wohnsituation (Umzüge, Konflikte..)

• Unklarer Aufenthaltsstatus

• Enttäuschung, Irritation / fehlende Orientierung

• Sorge um Familie...



Beispiel Syrische Flüchtlinge Za’atari Camp in Jordanien

(Gary & Rubin 2014) Syrian Refugees:

Stress, Emotional Distress, and Coping Strategies:

• The most common stressor experienced by Syrians living in refugee camps is worry about the well-being of their relatives who have dispersed to other refugee camps, moved to other countries, or remained in Syria and might have been tortured or killed

• Although refugees residing inside the camps are protected from military violence, inside the camps they are vulnerable to physical violence, torture, sexual

• Many adults and children have been victims of or witnessed multiple acts of violence.

• Major threats, stressors, and realities such as these represent some of the daily life struggles of Syrian refugees.

• Continuous exposure to violent incidents, or their threat, compromises any positive effects resulting from protective factors, such as family and community support.

• Many refugees report experiencing a variety of psychological symptoms in reaction to the stressors.

• Between three and 30 % of Syrian refugees experience clinical depression and 50-57 % experience PTSD.



Beispiel Syrische Flüchtlinge Za’atari Camp in

Jordanien

(Gary & Rubin 2014) Respondents to mental health surveys reported “most or all of the time” to the following statements:

• feeling unable to perform essential activities for daily living and

• feeling severely upset about the Syrian conflict (EMPHNET, 2014).

• Additionally, many reported feeling so hopeless that they did not want to continue living while others reported

• feeling loss of interest in things they used to like and

• feeling so angry that they felt out of control.

The coping strategies of Syrian refugees were also examined (EMPHNET, 2014):

The most reported coping strategy was “Nothing;” (41 % reported they did nothing to cope).

Other coping strategies, in descending order of percentage, include the following:

Socializing: 15%

Praying or reading the Quran: 13%

Fighting and getting angry: 11%

Crying: 6%

Walking or going out: 5%

Sleeping: 5%

Smoking: 3%

These employed coping strategies consist of positive and maladaptive, or unhealthy tactics.



Post-Migratorische Situation

Aktuelle Probleme:

• Aufenthaltsstatus

• Funktionsstatus

• Körperlicher und psychischer Gesundheitsstatus

• Kulturferne Umgebung

• Weiterbestehende Probleme: – Sorgen um Angehörige in Kriegsgebieten

– uneindeutige Verluste (Vermisste)



Post-Migratorische Belastungen

Umgang mit Unsicherheit?

Abhängigkeit, z.B. Behörden

Abschiebung?

Zukunft im Gastland

Fremde in der westlichen Welt

/ Wertesysteme

Sprachbarriere:

– Eindruck der Einfältigkeit, da

nicht ausreichend

sprachkompetent

Kulturelle, soziale und

individuelle Identität:

Definition über

Selbstwert,

Arbeit,

Familie,

Heimat,

Sprache etc...



Post-Migratorische Belastungen

Ressourcen und Möglichkeit

von Identitätsstiftenden /-

stabilisierenden Aktivitäten

• Religionsausübung,

• spezifische Ernährung und -regeln

• (hochkalorisch zur

Stressbewältigung...)

• Kleiderregeln...

• Familiäre Aktivitäten…

Sinnhaftigkeit?

Coping:

• Kognitiv

– z.B. Kontrollverlust,

Langeweile

• Situativ emotional

– z.B. Angst, Aggression

• Längerfristig

verhaltensbezogen

– (behavioral) z.B. Trauer,

Rückzug, Aggression

• Sozial: Funktionsverlust

– (Ernährer)

10.10.2016

© Peter Kaiser Flucht, Migration und


KULTURELLE IDENTITÄT - KULTURELLE

KOMPETENZ



Wo hört meine Toleranz auf?



WAS TUN ?



PERSPEKTIVE DES LANDES



Prävalenz von PTSD

Es gibt keine universell gültigen Prävalenzraten für psychische Erkrankungen in Folge traumatischer Erfahrungen bei Flüchtlingen, da diese von den jeweiligen Szenarien in Krisen, Krieg und Flucht abhängen

PTSD entsteht in etwa:

• 50-65% der Fälle nach direkten Kriegserlebnissen mit personlicher Gefährdung;

• 50-55% der Fälle nach Vergewaltigungen und sexuellem Missbrauch;

• 3-11% der Fälle nach Verkehrsunfällen;

• ca. 5% der Fälle nach Natur-, Brand-, Feuerkatastrophen;

• 2-7% der Fälle bei Zeugen von Unfällen und Gewalthandlungen (O Brien 1998)



Prävalenz von PTSD

• Über internationale Studien gemittelt ergibt sich eine Zahl von ca. 30% (Miller, Rockstroh, Elbert, The Lancet, 2005).

• In einer laufenden Studie am Kompetenzzentrum für Psycho-traumatologie in Konstanz berichten gegenwärtig 55% der Insassen in einer typischen Gemeinschaftsunterkunft anhand des Refugee Health Screener belastet zu sein.

• Gei geringer Belastung: Spontanremission von 80%

• Bei hohen kumulativen Stresserfahrungen: Spontanremission unter 20%

• Bei derzeit über 150.000 Flüchtlingen in Baden-Württemberg: – über 20.000 Unterstützungsbedürftige



PTSD -

Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten

• Reaktionen auf schwere Belastungen, z.B.: – Akute Belastungsreaktion,

– Anpassungsstörungen

• Affektive Störungen, z.B.: – Depressive Störungen

• Angststörungen

• Dissoziative Störungen

• Persönlichkeitsstörungen / Persönlichkeitsänderungen – Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung.

10.10.2016



Clinical Management of Mental, Neurological and Substance Use

Conditions in Humanitarian Emergencies

mhGAP Humanitarian Intervention Guide (mhGAP-HIG) WHO

Module:

1. Acute Stress (ACU)

2. Grief (GRI)

3. Moderate-severe Depressive Disorder (DEP)

4. Post-traumatic Stress Disorder (PTSD)

5. Psychosis (PSY)

6. Epilepsy/Seizures (EPI)

7. Intellectual Disability (ID)

8. Harmful Use of Alcohol and Drugs (SUB)

9. Suicide (SUI)

10. Other Significant Mental Health Complaints (OTH)





Mae Ra Ma Luang Thai-burmese-Border 2015

Psychotischer Patient und sein fürsorglicher Vater

MENTAL HEALTH AND PSYCHOSOCIAL

SUPPORT (MHPSS)



MENTAL HEALTH AND PSYCHOSOCIAL

SUPPORT (MHPSS) bei Flüchtlingen

Klärung Prävalenz / Inzidenz psychischer Störungen bei Flüchtlingen Screening mit vorhandenen Instrumenten bezüglich psychischen

Störungen

Klärung vorhandener Hilfesysteme (innerhalb der Zielpopulation): Hilfe zur Selbsthilfe

Ausbildung von Laienhelfern für Screening

Referral-System

Gestufte Behandlung durch unterschiedlich qualifiziertes Personal.



Empfehlung UNHCR (P. Ventevogel, p.C.)

1) Screening-Instrumente (Fragebogen, Interview etc.) sollten nicht nur PTSD erfassen, sondern auch andere wichtige psychische Störungen

2) Die Validität der Instrumente wird durch kontextuelle und kulturelle Faktoren beeinflußt

3) Die Verwendung von (eigenanamnestischen) Fragebögen ist zu Forschungszwecken möglich, aber eine Einschätzung der Prävalenz schwierig

4) Klinisches Screening ist nur dann sinnvoll, wenn es in einem diagnostischen und therapeutischen Stufensystem eingebetet ist

5) Ein Screening-Instrument solltr nicht nur typische Symptome abfragen, sondern auch das “Funktionieren” (positives Coping) des Betroffenen erfassen.





Notunterkunft Zakho Nord-Irak /Kurdistan 2014

Vorher ....

.... nachher

Mae Ra Ma Luang Thai-burmese-Border 2015



Mae Ra Ma Luang

Thai-burmese-Border 2015

Training of local Staff



Prof. Dr. Dr. Peter Kaiser

Ministerium für Arbeit und Sozialordnung,

Familie, Frauen und Senioren Baden-Württemberg

Referat 55 Psychiatrie, Sucht

70174 Stuttgart

Tel. 0711-1233805

E-Mail [email protected]

Internet www.sozialministerium-bw.de

Ministerium für Soziales und

Integration

Baden-Württemberg

Haus der Wirtschaft, Stuttgart

Winnenden, Baden-Württemberg,

Zentrum für Psychiatrie,

Klinikum Schloss Winnenden

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

mailto:[email protected]

http://www.sozialministerium-bw.de/



SUPPLEMENT



Literatur

• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (DSM-5). Arlington: American Psychiatric

Publishing.

• Flatten G, Gast U, Hofmann A, Knaevelsrud Ch, Lampe A et al. (2011). S3

- Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. Trauma & Gewalt 3: 202-

210.

• National Institute for Clinical Excellence - NICE (2005): Post-traumatic

stress disorder (PTSD). London: NICE (Clinical Guideline 26).

• http://www.who.int/mental_health/publications/mhgap_hig/en/

• http://www.who.int/mental_health/publications/guide_field_workers/en/

10.10.2016



http://www.who.int/mental_health/publications/mhgap_hig/en/



http://www.who.int/mental_health/publications/guide_field_workers/en/

http://www.who.int/mental_health/publications/guide_field_workers/en/

Links

• Active Learning Network for Accountability and Performance in Humanitarian Action (ALNAP) (2003).

Participation of Crisis-Affected Populations in Humanitarian Action: A Handbook for Practitioners.

Assessments, Chapter 3. http://www.odi.org.uk/ALNAP/publications/gs_handbook/gs_handbook.pdf

• Bolton P. (2001). Cross-Cultural Assessment of Trauma-Related Mental Illness (Phase II). CERTI, Johns

Hopkins University, World Vision http://www.certi.org/publications/policy/ugandafinahreport.htm

• Médecins Sans Frontières (2005). Field Assessments. Chapter 1, Part III, Mental Health Guidelines: A

Handbook for Implementing Mental Health Programmes in Areas of Mass Violence.

http://www.msf.org/source/mentalhealth/guidelines/MSF_mentalhealthguidelines.pdf

• Silove D., Manicavasagar V., Baker K., Mausiri M., Soares M., de Carvalho F., Soares A. and Fonseca

Amiral Z. (2004). ‘Indices of social risk among first attenders of an emergency mental health service in

post-conflict East Timor: an exploratory investigation’. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry.

38:929-32. http://www.who.int/mental_health/emergencies/mh_key_res/en/index.html

• Sphere Project (2004). Humanitarian Charter and Minimum Standards in Disaster Response. Initial

Assessment, pp.29-33. http://www.sphereproject.org/handbook/

• UNICEF East Asia and Pacific Office and Regional Emergency Psychosocial Support Network (2005).

Handbook of Psychosocial Assessment for Children and Communities in Emergencies.

http://www.crin.org/docs/Handbook%20new%20update.pdf

• World Health Organization (2005). Mental Health Atlas http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/



http://www.odi.org.uk/ALNAP/publications/gs_handbook/gs_handbook.pdf

http://www.odi.org.uk/ALNAP/publications/gs_handbook/gs_handbook.pdf

http://www.crin.org/docs/Handbook new update.pdf



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