Evita Rapport-final 2511102

8/7/2019 Evita Rapport-final 2511102

http://slidepdf.com/reader/full/evita-rapport-final-2511102 1/40

Dispositif vaudoisd'indicationet de suivi alcoologique

Rapport final du projet(1er octobre 2006 - 31 mars 2010)

Auteurs :

• M. Mathieu Carnal, Chargé de projet et de communication EVITA• M. Thierry Chollet, Directeur de la Fondation vaudoise contre l'alcoolisme (FVA)• Prof. Jean-Bernard Daeppen, Chef du Service d'Alcoologie du CHUV (ALC-CHUV)

Lausanne,novembre 2010



Dispositif vaudois d’indication et de suivi alcoologique – EVITARapport final – novembre 2010

2

Table des matièresPages

1 Résumé 3

2 Genèse et objectifs du projet 4 2.1 Genèse 4 2.2 Objectifs 4

3 Déroulement du projet 6 3.1 Structure du projet 6 3.2 Un projet divisé en trois phases 7 PHASE I : CONCEPTION DES OUTILS EVITA (OCTOBRE 2006 - MARS 2007) 7

PHASE II : IMPLEMENTATION SUR LE TERRAIN ( AVRIL 2007 - SEPTEMBRE 2008) 10 a. Mise en place 10 b. Fonctionnement du dispositif 11 c. Communication 13

PHASE III : GENERALISATION DE LA PRESTATION EVITA (OCTOBRE 2008 - MARS 2010) 14 a. Site Internet 14 b. Ligne graphique 14 c. Numéro unique : 021 683 70 70 15 d. Présence dans la presse spécialisée et les médias 15 e. Présentations et séances d'information 15 f. Séances bilatérales avec les établissements spécialisés en alcoologie (ESE) 16 g. Chartes et procédures de collaboration 16 h. Déploiement des équipes sur le terrain 16 i. Liaison hospitalière 16

4 Evaluation du projet 18 4.1 Instruments d'évaluation du projet 18

a. Base de données des usagers EVITA 18 b. Monitoring 19

4.2 Ressources engagées dans le projet 35 a. Difficultés rencontrées 35 b. Evaluation de l'atteinte des objectifs initiaux 36 c. Bilan global du projet 37

5 Prochaines étapes et recommandations 38 5.1 Systématisation de la liaison dans les hôpitaux périphériques 38 5.2 Mise en place des procédures adéquates concernant l'indication ambulatoire 38 5.3 Signature de conventions entre les différents partenaires du dispositif EVITA 38 5.4 Mise en place d'une structure de dispositif remplaçant la structure projet 39 5.5 Mise en place de la coordination avec le DCIS-T 39 5.6 Organisation et coordination interne 39 5.7 Communication externe 39

6 Remerciements 40




3

1 Résumé1

Historiquement, la prise en charge alcoologique vaudoise est clivée entre des approches

socio-éducatives et une approche médicale arrivée plus tardivement sur ce terrain. Aumoment de la mise en route d'EVITA, tout le monde s'accorde à dire que si le double regardmédico-social est nécessaire pour une indication de qualité, la collaboration nécessaire à cedouble regard est encore largement à construire. L'approche d'EVITA, et plus précisémentl'indication en binôme, mélange des regards qui se complètent souvent, se confrontentparfois, mais se soucient toujours en premier lieu de l'usager. Cette approche faciliteégalement l'échange d'informations avec le réseau, puisque tant les partenaires médicauxque sociaux trouvent en EVITA des professionnels qui peuvent répondre à leurspréoccupations propres.

La personne au bon endroit et pour la bonne durée. Ce leitmotiv d'EVITA résume les

objectifs de ce dispositif. Devant la diversité des prises en charge spécialisées en alcoologiedans le canton, il est nécessaire de disposer d'une porte d'entrée unique permettantd'orienter les personnes souffrant d'un problème d'alcool vers le traitement le plus adapté àleur situation. Devant la complexité de la problématique alcoolique, il est nécessaire debénéficier d'un réseau de soin avec une approche médico-psycho-sociale qui permetd'appréhender les différentes facettes de l'alcoolo-dépendance. De plus, il est indispensablede pouvoir faire bénéficier les différents professionnels entourant la personne souffrant d'unproblème d'alcool d'une pratique basée sur l'évidence scientifique récente.

Le projet EVITA, c'est la volonté politique de répondre à ces besoins. En un peu plus de troisans, il a posé les bases d'une indication standardisée vers le traitement spécialisé enalcoologie. Il a réuni des professionnels du terrain médical et du terrain social autour d'unobjectif : ne pas laisser les usagers seuls avec leur problème d'alcool. Véritable innovation, lebinôme médico-social, un médecin en alcoologie et un intervenant social spécialisé enalcoologie consultant ensemble, a ouvert la voie à une approche intégrée. EVITA, c'estégalement un pont solide jeté entre les professionnels du secteur résidentiel et ceux del'ambulatoire en vue d'assurer aux usagers un continuum de soins.

Le monitoring scientifique du projet permet d'identifier le travail effectué. A ce jour, 925usagers ont été vus par un binôme EVITA. Un travail d'évaluation, d'indication, mais aussi demotivation a été réalisé à travers plus de 2'000 entretiens. Une reconnaissance du travaileffectué qui s'exprime à travers une satisfaction élevée des usagers quant à l'indicationdécidée en commun. Une pertinence de l'analyse de la situation qui se confirme par le fort

taux d'adéquation entre les indications décidées et celles réellement effectuées par la suite.Une efficience des traitements choisis est attestée par la baisse de la consommationproblématique et une amélioration des autres variables médicales et sociales.

1 Pour faciliter la lecture du document, le masculin générique est utilisé pour désigner les deux sexes




4

2 Genèse et objectifs du projet

2.1 Genèse

En 2006, le chef du Département de la santé et de l'action sociale (DSAS), Monsieur leConseiller d'Etat Pierre-Yves Maillard, décide de mettre en place une nouvelle politique alcoolpour le Canton de Vaud : le Plan d’ACTion Alcool ou PACT Alcool 2007–2012. Celui-ci reposesur trois axes : planification, prévention et traitement. Le dernier axe prévoit la mise en placed'un réseau de soins en alcoologie comprenant un dispositif cantonal d'indication et de suivi.

Le Service de la santé publique du Canton de Vaud mandate en 2006 le Service d’alcoologie

(ALC) du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) et la Fondation vaudoise contrel'alcoolisme (FVA) pour mettre en place ce nouveau dispositif d’indication appelé EVITA pourEValuation, Indication, Traitement, Accompagnement.

Le 1er octobre 2006 débute alors le projet EVITA.

2.2 Objectifs

EVITA a pour but d'offrir aux usagers une proposition d'indication dans le réseaualcoologique spécialisé selon des critères explicites scientifiquement fondés et de manièrehomogène dans le canton, quelle que soit la porte d’entrée de la demande. Un suivi del'indication est mis en place.

L'harmonisation de la prise en charge au niveau cantonal se base sur des principes issus dela littérature scientifique2 visant à une alcoologie basée sur les preuves. EVITA utilise desoutils standardisés et des instruments de mesure validés et reproductibles. Il s'agitnotamment du dossier d’investigation, de la grille d’évaluation médico-psycho-sociale. Cesoutils permettent d'appréhender au mieux la situation dans ces différentes dimensions, deproposer la meilleure indication et de suivre l'indication au cours du temps.

Le dispositif d’indication permet d’intervenir sur la diversité et la qualité des soins proposés.En tant que spécialistes de l'indication, les collaborateurs d'EVITA ont pour mission deconnaître l'offre de prestations médicales et socio-éducatives du canton. EVITA informe lesinstitutions sur les besoins des usagers documentés à travers les entretiens d'indication.

EVITA doit également contribuer à maîtriser les coûts en optimalisant l’adéquation entre lesbesoins de l'usager et le traitement proposé. Il s'agit d'indiquer les usagers vers destraitements dont l'intensité et la durée sont adaptées. Il s'agit d'une approche par paliers3

2 Les fondements scientifiques des principes thérapeutiques promus sont présentés de manière approfondie dans

: Hester, R. K., Miller, W. R. (2003). Handbook of Alcoholism Treament Approaches : Effective alternatives, Third edition . Boston : Ally & Bacon 3 Les apports de cette approche sont mis en évidence dans : Sobell, M. B., Sobell, L. C. (2000). Stepped care as aheuristic approach to the treatment of alcohol problems. Journal of consulting and clinical psychology , 68, 573-9.




5

favorisant la prise en charge ambulatoire et réservant les séjours résidentiels aux situationsles plus graves ou aux situations de crise.

Loin de créer un clivage entre prises en charge ambulatoires et résidentielles, EVITA a pour

but de favoriser la continuité des soins. La dépendance à l'alcool étant une maladiechronique, les usagers ont recours à différentes intensités de traitement au fil des années.EVITA a ce rôle de "liant" entre professionnels spécialisés et généralistes, sociaux etmédicaux, travaillant dans le résidentiel ou l'ambulatoire.




6

Mandant:

SSP

CoPil

Mandataires:ALC CHUV et FVA

Monitoring:

IUMSP

3 Déroulement du projet

3.1 Structure du projet

Le dispositif EVITA a bénéficié d'un développement sous forme de projet du 1er octobre 2006au 31 mars 2010. La structure mise en place est la suivante :

• Mandant : Département de la santé et de l'action sociale du Canton de Vaud (DSAS) parl'intermédiaire de son Service de la santé publique (SSP)

• Comité de pilotage (CoPil) :Membres :o Monsieur Jean-Christophe Masson, Chef du Service de la santé publique (a remplacé

dès janvier 2009, Monsieur Marc Diserens),o Monsieur Thierry Matter, Adjoint au Service de prévoyance et d'aide sociales (SPAS),o Professeur Alain Pécoud, Directeur de la Policlinique médicale universitaire (PMU) du

Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV),o Docteur Thierry Horn, médecin interniste, représentant de l'Association des

médecins omnipraticiens vaudois (AMOV),o Monsieur Pascal Demaurex, Directeur de la Fondation Les Oliviers,o Monsieur Christian Chenaux, Directeur de la Fondation Estérelle-Arcadie,o Doctoresse Tania Larequi, Cheffe de projet à la division Promotion de la santé et

prévention du Service de la santé publique.

Invités :o Doctoresse Isabelle Gothuey, Directrice médicale de la Fondation de Nant,

o Professeur Jean-Bernard Daeppen, Chef du Service d'alcoologie (ALC), CHUV,o Monsieur Thierry Chollet, Directeur de la Fondation vaudoise contre l'alcoolisme

(FVA),




7

o Docteur Didier Berdoz, médecin agréé au Service d'alcoologie (ALC), CHUV,superviseur médical EVITA,

o Monsieur Mathieu Carnal, chargé de projet et de communication EVITA.

• Groupe d’accompagnement : Conseil consultatif « Politique alcool »• Direction de projet : Doctoresse Tania Larequi, SSP• Mandataires : ALC CHUV et FVA, en collaboration• Chefs de projet : Professeur Jean-Bernard Daeppen (ALC CHUV) et Monsieur Thierry

Chollet (FVA)• Équipe de projet : Ressources FVA - ALC CHUV• Monitoring et évaluation : Monsieur André Jeannin, Institut universitaire de médecine

sociale et préventive (IUMSP CHUV)

3.2 Un projet divisé en trois phasesLa mise en place du dispositif s'articule en trois phases. La conception des outils (phase I)consiste à élaborer les outils et la structure du dispositif. L'implémentation sur le terrain(phase II) consiste en la mise à l'épreuve du projet sur le terrain. Enfin, la généralisation(phase III) permet d'amorcer les activités de liaison au sein des hôpitaux périphériques et defaire connaître le dispositif dans le canton.

Phase I : Conception des outils EVITA(octobre 2006 - mars 2007)

La phase I du projet démarre le 1er octobre 2006 pour s'achever six mois plus tard. Durantcette phase, les outils du dispositif d'indication sont élaborés.

Un dossier d'investigation standardisé permettant de poser un diagnostic et de dresser unprofil de sévérité de la dépendance à l'alcool et de ses répercussions médico-psycho-socialesest mis au point. Entre autres éléments d'évaluation, il reprend notamment les critères duDSM IV4 en matière de dépendance et d'abus :

4 American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR (4th edition) . Washington DC : APA




8

Critères de dépendance (DSM IV)5 Oui Non

1. Tolérance □ □

2. Symptômes de sevrage □ □3. Difficulté à contrôler la quantité □ □4. Préoccupations liées à l’approvisionnement □ □

5. Désir persistant et infructueux de diminuer ou d’interrompre □ □6. Répercussions négatives sur les loisirs ou la vie sociale □ □7. Consommation malgré des problèmes de santé psy. ou phys. □ □

Critères d’abus (DSM IV)1. Utilisation répétée conduisant à l’incapacité de remplir des obligations

majeures□ □

2. Utilisation répétée dans des situations où cela peut être dangereux □ □

3. Problèmes judiciaires répétés liés à l’alcool □ □4. Consommation malgré des problèmes relationnels ou sociaux, persistants ou

récurrents, causés ou exacerbés par les effets de l’alcool□ □

Une matrice d'indication EVI6 est reprise d'un modèle utilisé par l'American Society of Addiction Medicine et adaptée au contexte local.7 Elle fixe les modalités thérapeutiques enfonction de la sévérité des problèmes sur plusieurs axes - alcoologique, somatique,psychiatrique, social - et liés à la motivation et au stade de changement :

Grille d'évaluation alcoologique multidimensionnelle EVI

Niveaux d'interventionNiveau I

Traitementambulatoire

Niveau IITraitementambulatoire

intensif

Niveau IIITraitementambulatoiremédicalisé

Niveau IVTraitementhospitaliermédicalisé

Niveau VTraitementhospitaliermédicalisé

intensif Dimension 1Intoxication alcooliqueaigue et/ousyndrome de sevrage

A1 A2 A3 A4 A5

Niveau I

Traitementambulatoire

Niveau II

Traitementambulatoireintensif

Niveau III

Traitementrésidentiel

Niveau IV

Traitementhospitaliermédicalisé

Niveau V

Traitementhospitaliermédicalisé

intensif D i m e n s

i o n s

Dimension 2Conditions etcomplications médicales

B1 B2 B3 B4 B5

5

Extrait du dossier médico-psycho-social EVITA, p. 3 6 Se référer au document "Grille EVI" sur le site Internet EVITA: www.evita-vd.ch: onglet "documentation"

7 ASAM PPC-2R ASAM placement criteria for the treatment of substance-related disorders. ASAM, Chevy Chase,Maryland, 2001.




9

Niveaux d'intervention (suite)Dimension 3Conditions etcomplications

émotionnelles,comportementaleset cognitives

C1 C2 C3 C4 C5

Dimension 4Environnement social

D1 D2 D3

Dimension 5Environnementprofessionnel

E1 E2 E3

Dimension 6Environnement familial

F1 F2 F3

Dimension 7Rechute, usage continu

G1 G2 G3

Traitementrésidentielpossible

Traitementmotivationnel

D i m e n s i o n s

Dimension 8Préparation auchangement

H1 H2 H3

Clé de lecture : l'évaluation passe en revue 8 dimensions médico-psycho-sociales. Chacunede ces dimensions comporte entre 3 (dimensions 4 à 8) et cinq niveaux de gravité(dimensions 1 à 3). Par exemple la dimension 4 "Environnement social" comporte 3 niveauxd’intervention.

D. CRITERES D’ENVIRONNEMENT SOCIAL8

D1• vit dans un logement personnel, adapté à ses besoins/moyens• gère ses finances de façon autonome et peut demander de l’aide en cas de besoin• assume son quotidien (repas, lessives, courses)• respecte les règles de la vie en société• possède un entourage et/ou un réseau secondaire soutenant

D2• vit dans un logement et a besoin d’un soutien (aides diverses : CMS…)

• a besoin d’un soutien (aide de professionnels ou curatelle) pour gérer ses finances• a besoin d’un encadrement pour assumer son quotidien• a besoin de se faire expliquer, rappeler les règles de vie en société• a besoin d’être secondé pour mettre en place un réseau (secondaire)

D 3• n’a pas de logement• n’arrive pas à gérer ses finances (emprunts, dettes)• n’arrive pas à assumer son quotidien• n’arrive pas à respecter les règles de la vie en société• n’arrive pas à mettre en place un réseau social (secondaire)

8 Extrait du document EVITA d'interprétation de la grille EVI, p. 16




10

Cette grille permet une évaluation ponctuelle et systématique de huit dimensions etl'intensité du traitement suggéré. On prend en compte la dimension pour laquelle la sévéritéest la plus élevée pour poser l'indication.

Outil d'indication, la grille n'en reste pas moins un élément parmi d'autres. L'expérienceclinique de l'équipe EVITA, la motivation de l'usager, la discussion de la propositiond'indication et d'autres éléments d'appréciation complètent la grille EVI pour décider del'indication.

Un dispositif de suivi est élaboré. A l'aide des outils mentionnés (dossier d'investigationstandardisé et grille EVI), il assure un relevé, pour chaque usager rentrant dans le réseau,des données déterminantes relatives au résultat du bilan initial, des variables principalesassociées à la sévérité et au pronostic, des options thérapeutiques retenues ainsi que desvariables de suivi. Ce bilan a comme fonction de déterminer l’indication aux séjoursrésidentiels :

RÉSULTAT DE L’INDICATION9 Prise en charge proposée (nom de l’institution) : ................................................................Durée de l’indication : .......................................................................................................Date de l’admission en institution : ....................................................................................Date de la nouvelle évaluation : ........................................................................................Lieu et date : ...................................................................................................................

Un guide de traitement combiné10 (COMBINE) destiné à l'ensemble des utilisateurs etprésentant une approche standardisée du traitement scientifiquement valide est rédigé.

Un dossier de monitoring du projet est élaboré en collaboration avec l'IUMSP. Uneexplication détaillée des indicateurs de ce monitoring et ses résultats est donnée dans lechapitre « Monitoring FVA/IUMSP ».

Phase II : Implémentation sur le terrain(avril 2007 - septembre 2008)

a. Mise en place

La phase II du projet démarre le 1er avril 2007, pour une durée de 18 mois. Elle comprendune évaluation standardisée et une indication pour :

• les usagers demandant une admission dans le réseau alcoologique résidentiel socio-éducatif (Arcadie, Estérelle, l’Epi, Oliviers) dans tout le Canton de Vaud.

• les usagers demandant une nouvelle prise en charge ambulatoire dans le Nordvaudois.

9

Extrait du formulaire SPAS EVITA 10 Ce guide a été publié depuis : Daeppen, J.-B. (2009) La dépendance à l'alcool : Guide de traitement combiné .Paris : Flammarion




11

Dans un premier temps, une seule équipe médico-sociale de trois personnes est en chargede l'indication dans l'ensemble du canton. Un médecin assistant du ALC CHUV travaillesimultanément pour les zones Nord, Centre et Ouest et un médecin (cheffe de clinique) de laFondation de Nant couvre la zone Est. Le dispositif prend ainsi en compte l'implantation et

les compétences particulières développées par la Fondation de Nant en addictologie.L'intervenante sociale spécialisée en alcoologie (ISSA) FVA officie sur tout le canton,s'associant avec l'un ou l'autre des médecins suivant les régions.

En octobre 2007, le dispositif s'agrandit avec le fonctionnement parallèle de deux binômesmédico-sociaux : un binôme pour la région Est et un second pour le reste du canton. Cepremier ajustement permet de répondre plus rapidement aux demandes et surtout derépondre à l'augmentation des situations à évaluer.

Ces équipes sont formées aux procédures et outils EVITA. Une formation à l'entretienmotivationnel est également dispensée par ALC CHUV aux membres des équipes non encore

formés à cette approche. Une supervision médico-sociale des équipes est mise en place.

Comme évoqué précédemment, la zone Nord fait office de zone pilote afin de tester lapossibilité d'étendre EVITA aux prises en charge ambulatoires. Durant la phase II, au Centre,à l'Ouest et à l'Est, EVITA a pour but premier d'évaluer les demandes de prise en chargerésidentielle et, le cas échéant, de les rediriger vers l'ambulatoire. Dans le Nord, le dispositif indique également les demandes de traitement ambulatoire spécialisé.

b. Fonctionnement du dispositif

La collaboration entre la FVA et le ALC CHUV est définie dans une convention. La FVAapporte ses compétences sociales et met à disposition son implantation dans les diversesrégions du canton. ALC CHUV apporte ses compétences médicales et scientifiques.

Les processus et procédures de collaboration en réseau en amont et en aval de l’indicationsont définis pour les prises en charge résidentielles dans tout le canton et pour les prises encharge ambulatoires dans le Nord vaudois. Ce processus s'est affiné et précisé durant toutela phase 2.




12

Procédure d’une indication EVITA

En d'autres termes11 :

Un habitant du canton présente un problème d’alcool

Il décide qu’une aide alcoologique spécialisée pourrait lui être utile. Il peut dès lors contacterle binôme médico-social EVITA de sa région qui s’entretiendra avec lui afin de définirconjointement la prise en charge la plus adéquate.

Il se peut aussi que ce soit un professionnel du réseau médico-social (médecin de premierrecours, tuteur, conseiller ORP, personnel hospitalier, etc.) de l’usager qui pense à l’utilitéd’un suivi spécialisé. Dans ce cas, ce professionnel en parle à l’usager et décide avec lui decontacter le binôme EVITA.

(...)

11 Etapes d'une procédure EVITA. Version mise en ligne sur www.evita-vd.ch

Demande avisspécialisé OH

Suite prise

en charge ?

Enregistré comme:

- Bref conseil (FVA) - Intervention brève

(ALC CHUV)

Non

Oui

Entretien de préparation

Entretien d’indication

Indication Traitement ambulatoire

Traitement résidentiel

Sortie

Réévaluation Prolongation

de séjour




13

Le premier contact

On contacte le binôme par téléphone ou par email (...). Il suffit d’appeler un numéro uniquequi dirige les personnes dans la bonne région après entrée de leur code postal.

Ce premier contact téléphonique avec le binôme permet de faire un état de la situation et defixer une date et un lieu d’entretien.

Le premier entretien d’indication

Lors du premier entretien, l’usager est informé sur le dispositif EVITA et donne formellementson accord pour l'évaluation. Puis sont explorés son parcours de vie, ses habitudes deconsommation et ses objectifs thérapeutiques. L’entretien est centré sur les choix et lesmotivations du patient. L’entretien consiste également à explorer l’ambivalence, valoriser lechangement et renforcer le sentiment d’efficacité personnelle.

Si la situation l'exige, l’usager peut encore être revu à une ou deux reprises. Ce laps detemps peut permettre au binôme, avec l’accord de l’usager, de récolter des renseignementssupplémentaires auprès du réseau.

Ces entretiens permettent de poser une indication négociée avec le patient. Un rapport écritest rédigé. Il rend compte de la situation de l’usager, de ses objectifs et de l’indication. Avecl’accord de l’usager, ce rapport est envoyé aux personnes concernées de son réseau médico-social. Le cas échéant, l’institution résidentielle pressentie pour un séjour reçoit égalementce rapport.

Le suivi et la réévaluation

EVITA vise également au suivi et à l’accompagnement des usagers dans les différentesétapes possibles de leur parcours thérapeutique. Par exemple, lors d’une indication d’unséjour résidentiel de trois mois, l’usager sera revu peu de temps avant la fin de ces troismois afin d’établir avec lui les modalités de la suite de la prise en charge. Le binômes’entretient également avec l’institution résidentielle qui a pris en charge l’usager afin detrouver la meilleure solution future. Le cas échéant, le binôme peut convenir avec l’usager etl’institution d’un prolongement pour un temps donné du séjour.

Ainsi plus de 10 médecins et 10 ISSA de la FVA ont collaboré durant toute la phase projet

pour évaluer et réévaluer ensemble des situations alcoologiques.

c. Communication

Durant cette phase, le réseau est informé par un courrier du DSAS et du SSP de la mise enplace d'EVITA sur le terrain. Le dispositif est novateur et demande une modificationimportante des pratiques. Pour accompagner ce changement, une vingtaine de séancesd'information auprès des institutions et associations concernées sont mises sur pied.

Par ailleurs, un article co-signé par Jean-Bernard Daeppen, Didier Berdoz, Fabienne Kern et

Thierry Chollet paraît dans la Revue Médicale Suisse de mai 2008 sous le titre « Mise enplace d’un réseau alcoologique coordonné d’indication et de suivi dans le Canton de Vaud ».




14

Comme il sera évoqué dans le chapitre "Evaluation du projet", malgré la communication miseen place, un certain nombre de résistances vont s'exprimer face à ce nouveau dispositif.

Phase III : Généralisation de la prestation EVITA(octobre 2008 - mars 2010)

La phase III du projet débute le 1er octobre 2008 pour une période de 18 mois. Le passageà cette phase est avalisé par Monsieur le Conseiller d'Etat Maillard le 6 octobre 2008 lorsd'un CoPil sur la base d'un rapport et d'un budget. Dite phase de généralisation, cette étapepermet d'ancrer EVITA dans le réseau de soins vaudois. Un accent tout particulier est missur l'information.

a. Site Internet

Un site Internet est mis en place avec l'appui du graphiste des Ligues de la santé. Sousl'adresse www.evita-vd.ch, on peut trouver les coordonnées des binômes EVITA, des news,les étapes d'une prise en charge EVITA, les institutions partenaires, la documentation EVITA,etc.

Cette approche permet, dans le cas d'EVITA, de confier la gestion du design et del'architecture de base à un graphiste professionnel et de permettre aux collaborateurs duprojet EVITA de gérer le contenu de manière autonome. Trois collaborateurs d'EVITA à la

FVA sont formés à la gestion du contenu du site Internet.

b. Ligne graphique

La ligne graphique EVITA est conçue par le graphiste des Ligues de la santé après discussionavec le chargé de projet. Le logo choisi est le suivant :




15

c. Numéro unique : 021 683 70 70

L'accès à la prestation EVITA est également facilité. Le dispositif EVITA étant divisé enéquipes régionales, il n'est pas toujours aisé pour l'usager ou les professionnels l'entourantd'identifier quel binôme régional est concerné. Un numéro unique est mis en place avecpossibilité de rediriger l'appel vers le binôme régional concerné.

d. Présence dans la presse spécialisée et les médias

Le 20 novembre 2008, dans le cadre de la journée nationale alcool, le directeur de la FVA estinterviewé au sujet d'EVITA durant le journal de 12h30 de la Radio Suisse Romande. Unarticle sur le passage à la phase III du dispositif est co-écrit par J.-B. Daeppen et T. Cholletdans la revue "Dépendances", publiée par le Groupement Romand d'Etudes des Addictions(GREA) en décembre 2008.

e. Présentations et séances d'information

Etant donné les résistances rencontrées en phase II, les séances d'information sontmultipliées. Ces séances permettent d'aller à la rencontre des partenaires d'EVITA.

Une présentation type est mise au point et adaptée aux différents publics et aux différentesétapes du projet. Afin de pouvoir répondre aux diverses questions de l'audience, une équipe

de trois personnes (directeur de la FVA, superviseur médical EVITA et chargé de projet et decommunication) mène la plupart de ces présentations. Parfois, les membres des binômesrégionaux participent également afin de faciliter la prise de contact sur le terrain.

Voici une liste non-exhaustive des présentations effectuées afin de donner un aperçu de ladiversité des réseaux touchés :

• EMS du Bru, Grandson• Dr Mosimann, Hôpital du Chablais, Monthey• Etablissement pénitentiaire "La Tuilière", Lonay• Groupement Hospitalier de l'Ouest Lémanique, site de Nyon• Formation continue des psychiatres installés de Nyon et environs• Coordination Romande des Institutions et organisations œuvrant dans le domaine des

Addictions (CRIAD)• Office du tuteur général• Fondation vaudoise de probation• Réseau Nord Broye• Service social des CFF• Hôpital intercantonal de La Broye, site de Payerne• Ensemble hospitalier de la Côte, site de Morges• Hôpital psychiatrique de Prangins• Action Communautaire et Toxicomanie, Vevey• Jeudis de la Vaudoise, Société Vaudoise de Médecine• Etc...




16

f. Séances bilatérales avec les établissements spécialisés enalcoologie (ESE)

Le second type de séance concerne la mise en place de bilatérales régulières avec les ESEspécialisés en alcoologie. Il s'agit de séances avec les directions et les équipes des Oliviers(Lausanne), de l'Estérelle (Vevey), de l'EPI (Ménières) et de l'Arcadie (Yverdon). Ces séancespermettent de renforcer la collaboration et la confiance mutuelle.

g. Chartes et procédures de collaboration

Une charte a été élaborée et signée avec l’AMOV qui définit la collaboration entre médecintraitant et binôme EVITA12. Elle précise que le binôme prendra contact avec le médecin

traitant pour discuter de l'indication. Dans tous les cas, un rapport médical est envoyé aumédecin traitant à l'issue de chaque évaluation.

Des procédures internes EVITA précisent les éléments à prendre en compte lorsqu'unepersonne est sous tutelle (collaboration avec l'Office du tuteur général (OTG)) ou en prise àdes mesures pénitentiaires (collaboration avec le Service pénitentiaire (SPEN) et la Fondationvaudoise de probation (FVP)).

h. Déploiement des équipes sur le terrain

La phase III se concrétise sur le terrain par la mise en place d'un binôme par région. Lesrégions Nord, Ouest, Est et Centre ont maintenant chacune leur propre binôme. Cedéploiement répond à une augmentation de l'activité et à la volonté de mieux ancrer leséquipes EVITA dans les réseaux régionaux.

i. Liaison hospitalière

Le projet a mis en évidence l'intérêt de développer une activité de liaison hospitalièrealcoologique. Une première liaison se met en place au Nord à l'hôpital somatique d'Yverdon(EHNV) puis à celui de Payerne (HIB). Dans ce cadre, des locaux sont également mis à

disposition des binômes.

12 Se référer au document "Charte AMOV-EVITA" sur le site Internet EVITA: www.evita-vd.ch: onglet

"documentation"




17

Ci-dessous : signalétique EVITA du HIB Payerne

Des contacts sont pris avec les hôpitaux de Morges et Nyon à l'Ouest. Dans la région Est, encollaboration avec la Fondation de Nant et son infirmier de liaison, des liaisons sont mises enplace sur les sites de Vevey et Montreux. Une inclusion de la prestation EVITA dans lastructure UMAC (Unité multidisciplinaire d'alcoologie du Chablais) est préparée avec le Centrede compétences en matière de dépendances Azimut à Bex. L’UMAC est une collaborationentre la Ligue valaisanne contre les toxicomanies (LVT) et le Centre Azimut permettant

d'orienter les patients vaudois et valaisans de l'Hôpital du Chablais vers des prises en chargealcoologiques. Cette collaboration, active depuis 1997, étant fonctionnelle, il est décidé de larendre "EVITA compatible" en formant les collaborateurs d'Azimut aux outils et procéduresEVITA.




18

4 Evaluation du projet

4.1 Instruments d'évaluation du projet

Le projet bénéficie de deux instruments d'évaluation. Le premier est un outil interneconstitué par une base de données des usagers. Le second est un monitoring scientifiquesous la responsabilité de l'IUMSP. Répondant à des critères et des impératifs différents, cesdeux instruments fournissent des éléments complémentaires.

a. Base de données des usagers EVITA

Ces données indiquent que, du 1er avril 2007 au 31 mars 2010 :• 812 usagers ont été vus,• 990 entretiens ont été nécessaires pour définir une première indication,• 1'145 entretiens de suivi d'indication ont été effectués,• 987 entretiens téléphoniques ont été effectués en vue d'assurer le monitoring.

Dans 8 cas sur 10, un entretien d'environ 90 minutes suffit pour poser une indication initiale.Les entretiens de suivi d'indication sont en règle générale plus courts (30 à 60 minutes),puisque l'anamnèse et d'autres éléments ont déjà été établis. Le nombre de 1'145 entretiensde suivi montre que l'activité d'EVITA est bien partagée entre les indications initiales et le

suivi. Ce suivi est une des grandes forces du dispositif, puisqu'il repose à chaque foisl'indication au traitement en fonction de l'évolution. Pour l'usager, ce suivi est important entermes de motivation, puisqu'il peut ainsi constater que sa situation est suivie avec attentionpar EVITA. Ces entretiens permettent également de fixer des objectifs et une durée deprolongation du séjour lorsque celui-ci est nécessaire.

5

14 14 11

16 16

28

18

26 27 25

33

23 22 27

32

20

30

24

32

19

25 25

27 23 26

28

17

24 22

19

28

21 17

25 23

0

5

10

15

20

25

30

35

Durée du projet (36 mois)

Nombre de nouvelles entrées par mois




19

La répartition mensuelle ci-dessus montre qu'EVITA entre dans son rythme de croisière auniveau des nouvelles demandes d'indication après environ 9 mois d'activité. Si le nombre denouvelles demandes varie ensuite, la moyenne reste globalement de 25 indications initiales

par mois.

Les graphiques ci-dessus montrent l'augmentation progressive du nombre d'entretienseffectués par les binômes chaque mois. Après 2 ans, le nombre d'entretiens atteint le pic de145 par mois et se maintient ensuite à une moyenne de 130. Ces chiffres montrentl'importance prise par l'activité de suivi de l'indication. Les usagers, indiqués pour unepériode variant de 1 à 6 mois, sont revus pour un bilan de l'indication et une éventuelleprolongation. Suivant la situation, il peut y avoir plusieurs prolongations nécessaires àl'atteinte des objectifs.

b. Monitoring

Préambule

Un rapport final de monitoring rédigé par l'IUMSP est disponible sur le Site Internet EVITA 13.Il est important d'ajouter que chaque usager est préalablement informé par écrit sur le butdu projet et le rôle du monitoring grâce à une feuille d'information, et ceci en accord avec lacommission d'éthique du CHUV. Dans un second temps, son consentement pour participerau monitoring initial, puis à être rappelé à 6, 12, 18 et 24 mois, est demandé par écrit. Cesdonnées ne sont pas transmises au Service de prévoyance et d’aide sociale (SPAS) duCanton de Vaud et sont anonymisées au sein de la FVA avant d'être transmises à l'IUMSP.

13 Se référer au document "Rapport Monitoring EVITA final" sur le site Internet EVITA: www.evita-vd.ch: onglet

"documentation"

8 18 22 16

30 20

54 41

46 61

39

67 59

66 91

87 73 82 93

115

70

135

115

145

111 134

118

129 133

117 128

142 127

120

149 145

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Nombre d'entretiens par mois

Mois

E n t r e t i e n s




21

Collecte des informations

Les questionnaires sont remplis par le binôme en présence du patient lors de chaque

consultation (consultation d'entrée ou de suivi) et sont transmis à la FVA pour contrôle etsaisie dans une base de données Access. Les scores AUDIT, ADS et SIP-2R au moment del'entrée dans le dispositif sont calculés sur la base d'instruments distincts.

Analyses

Nous avons analysé les données de la base Access à mi-février 2010. Elles concernentl'ensemble des patients et toutes leurs consultations depuis avril 2007.

Nous avons privilégié les perspectives transversales dans les analyses. Concernant lasituation des patients à leur entrée dans le dispositif EVITA et dans le monitoring, cette

perspective transversale constitue une analyse de l'évolution du recrutement. Pour le suivides patients à partir de leur entrée dans le monitoring à T0, nous présentons des analysesde la situation d'ensemble (moyennes ou pourcentages) aux étapes T0-T6-T12-T24. Nousn'avons pas, dans ce rapport, analysé les trajectoires individuelles des patients.

Pour l’analyse des relations entre l’indication et la prise en charge proposée, décidée eteffective, dont la perspective est différente, ce sont l’ensemble des consultations qui ont étéprises en compte.

Données

Les données concernent au total 2'297 consultations de 759 patients. La présenced'informations incomplètes a conduit à exclure 3 patients (10 consultations au total). Lesanalyses portent donc sur les 756 patients et 2'287 consultations exploitables.

Les données sont dans l'ensemble de bonne qualité et peuvent être exploitées. Fontexception celles qui concernent les scores AUDIT, ADS et SIP-2R, où le taux de réponse estde 50%.16

La participation 17

Seuls 35 usagers (4,6%) ont refusé de participer au monitoring, ce qui montre le climat de

confiance instauré par les binômes en début d'entretien. L'âge moyen des usagers est de46,4 ans et 29,2% des usagers sont des femmes.

La situation sociale des entrants

A l'entrée dans le monitoring, les nouveaux patients ont environ 45 ans en moyenne, sontpour un tiers des femmes, pour les trois quarts célibataires ou séparés ou divorcés, viventseuls pour la moitié d'entre eux, ont au moins un enfant à charge pour un tiers d'entre eux

16 Jeannin, A, Dubois-Arber, F., (2010) Evaluation du projet EVITA: Rapport final, Lausanne : IUMSP, pp. 7-8





22

et ont pour les trois quarts suivi (mais pas forcément achevé) au moins un apprentissage ouune école professionnelle.

L'insertion sociale des entrants

Les indicateurs d'insertion sociale suivants sont fournis dans le tableau : travail, revenu,logement et contacts avec la famille. Dans l'ensemble, à leur entrée dans le dispositif, lespatients sont majoritairement sans travail (74.2%), un quart bénéficie du revenu d'insertion(28.4%) et un autre quart de l'AI (21.4%), les trois quarts ont un logement fixe privé(75.7%) ou sont en institution (9.0%), mais 13.4% n'ont pas de logement fixe. Les contactsavec leur famille sont moyens (48.8%) ou mauvais (21.8%) dans les trois quarts des cas.

Il n'y a pas de changements marquants, amélioration ou péjoration sensible, dans l'insertionsociale des nouveaux patients au cours de la période. On peut cependant noter uneaugmentation de la proportion de ceux qui rapportent de bons contacts avec leur famille, qui

passent de 20.3% en 2007 à 38.9% en 2009.

Insertion sociale à l'entrée dans le monitoring : travail, revenu, logement, contacts avec la famille

Année d'entrée% de patientsmentionnant : 2007

(n=136)2008

(n=315)2009

(n=283)2010

(n=15)

Total(n=756)

Travailrégulier 25.9 18.7 22.3 6.7 21.2

occasionnel 5.6 2.5 1.4 0.0 2.6sans travail 65.7 76.5 75.3 86.7 74.2

Revenu AI 23.1 22.5 20.1 6.7 21.4

AVS 3.5 5.7 4.2 13.3 4.9revenu d'insertion 24.5 30.8 27.9 26.7 28.4

autres rentes 9.8 14.3 17.7 33.3 15.1Logement

fixe privé 76.9 72.4 78.4 80.0 75.7pas de logement fixe 9.1 14.3 14.8 6.7 13.4

en institution 11.2 11.4 5.3 6.7 9.0Contacts avecla famille

bons 20.3 15.2 38.9 40.0 25.5

moyens 51.0 56.5 39.6 40.0 48.8mauvais 25.2 25.1 17.0 13.3 21.8non-concernés 0.7 0.6 1.8 0.0 1.1

NB : l'année 2010 est incomplète. Les non-réponses ont été omises du tableau.

Faits marquants dans les 12 derniers mois précédant l'entrée :

A l’entrée dans le dispositif, les problèmes les plus fréquemment mentionnés concernent lasanté (49.1%), les dettes (41.5%), les problèmes professionnels tels que licenciement(34.7%) et les problèmes familiaux tels que violence ou divorce (27.4%). Un peu moins d'unpatient sur cinq mentionne un retrait de permis (16.9%) ou d'autres problèmes judiciaires ou

avec la police (19.7%). Cette constellation de problèmes des nouveaux patients resterelativement stable durant la période, hormis les problèmes professionnels mentionnés par29.4% des nouveaux patients en 2007 et 36.7% en 2009.




23

Situation alcoologique et consommations

En moyenne, les nouveaux patients avaient eu 13.3 jours avec abus d'alcool (plus de 5

boissons en une occasion) durant les 30 jours précédant leur entrée dans le dispositif, 2.7 jours avec consommation hors abus et 14.0 jours d'abstinence. S'il n'apparaît pas detendance claire entre 2007 et 2009 concernant les jours de consommation et d'abstinence,on note par contre une augmentation régulière du nombre moyen de jours avec abus : 11.4en 2007, 12.8 en 2008 et 14.5 en 2009.

Consommation d'alcool durant les 30 jours précédant l'entrée dans le monitoring

Année d'entréeNombre de joursavec : 2007

(n=136)

2008

(n=306)

2009

(n=278)

2010

(n=14)

Total(n=734)

Abusmoyenne 11.4 12.8 14.5 20.8 13.3variance 134.408 134.038 142.517 134.489 139.117

Consommation(hors abus)

moyenne 4.0 2.1 2.8 1.4 2.7variance 65.126 34.187 49.471 28.571 45.945

Abstinencemoyenne 14.3 15.1 12.9 7.8 14.0variance 133.018 134.260 127.369 117.566 132.309

NB : l'année 2010 est incomplète. Abus: plus de 5 boissons en une occasion.Commentaire : la proportion de personnes abstinentes est liée à la diversité des situationslors de l'entrée dans EVITA. Si l'essentiel des personnes évaluées par EVITA présentent lescritères d'une dépendance à l'alcool selon le DSM IV, au moment de l'entretien, une partiedes usagers ont déjà effectué ou effectuent un sevrage. D'autres sont dans des structuresoù l'abstinence est souvent de règle (hôpital psychiatrique, établissement pénitentiaire, etc.).Cette diversité des situations au moment de l'entretien explique la part de jours sansconsommation.

Une image synthétique de la situation alcoologique des patients à l'entrée est donnée par letableau des scores AUDIT, ADA et SIP-2R des patients à leur entrée dans le monitoring, desdonnées entachées cependant d'une forte proportion de non-réponses (plus de 50%). Lamoyenne des scores à l'entrée pour ces trois instruments augmente de 2007 à 2009 : de21.4 à 25.5 pour AUDIT, de 13.9 à 16.6 pour ADS et de 19.1 à 22.5 pour SIP-2R 18.

18 Jeannin, A, Dubois-Arber, F., (2010) Evaluation du projet EVITA: Rapport final, Lausanne : IUMSP, p. 14.




24

Scores moyens AUDIT, ADS et SIP-2R des patients à leur entrée dans le monitoring, par année

Année d'entrée2007 2008 2009 2010 Total

AUDITmoyenne 21.4 22.7 25.5 25.5 23.4

N 78 147 120 4 349variance 67.624 106.175 72.336 163.000 88.286

ADSmoyenne 13.9 14.7 16.6 9.0 15.1

N 76 147 119 4 346variance 65.699 81.187 75.127 22.667 76.145

SIP-2R moyenne 19.1 19.8 22.5 15.5 20.5

N 76 147 118 4 345variance 110.106 162.222 122.081 73.667 137.320

NB : l'année 2010 est incomplète. Les non-réponses, exclues du tableau, représentent au total 53.8%pour le score AUDIT, 54.2% pour ADS et 54.4% pour SIP-2R.

Commentaire : le questionnaire AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test)permet de dépister un abus d'alcool probable (score de 9 à 12 points) et une dépendance àl'alcool probable (à partir de 13 points). Le score maximum est de 40. Les moyennesmontrent que les usagers entrants sont majoritairement des personnes dépendantes.

Le questionnaire ADS (Alcool Dependance Scale) permet d'indiquer le degré de dépendanceprobable à l'alcool de 0 (aucune dépendance) aux scores 31 à 47 (dépendance grave). Lesmoyennes des années 2007-2009 indiquent une probable dépendance de sévérité modérée.

Enfin, le questionnaire SIP-2R (Short Inventory of Problems) permet d'inventorier dans 5différentes dimensions (Physique, Interpersonnel, Intrapersonnel, Contrôle de l’impulsivité,Responsabilité sociale), les problèmes créés par la consommation d'alcool de l'usager. Lescore total des 5 dimensions aide à déterminer avec quelle intensité ces conséquences de laconsommation ont des répercussions sur l'usager et son entourage. Les moyennes indiquentici une perturbation moyenne.

Le taux de non-réponse à ces questionnaires s'explique par leur mode de passation. Ils sont

remis à l'usager avec une enveloppe réponse timbrée à la fin du premier entretiend'indication. Il est demandé à l'usager de les remplir à sa guise après l'entretien, puisd'envoyer les résultats au moyen de l'enveloppe timbrée, ce qui n'est pas toujours fait.

Autres consommations 19

La proportion de patients mentionnant la consommation de substances autres que l'alcool(la liste investiguée comprend héroïne, cocaïne, benzodiazépines et cannabis/marijuana)durant les 30 jours précédant leur entrée dans le dispositif est indiquée dans le tableau ci-dessous. A l’entrée, en plus de l'alcool, plus de la moitié des patients (53.3%) consommentdes benzodiazépines prescrites, 13.8% consomment du cannabis, 5.8% de la cocaïne, 2.5%

19 Jeannin, A, Dubois-Arber, F., (2010) Evaluation du projet EVITA: Rapport final, Lausanne : IUMSP p. 15.




25

de l'héroïne et 1.7% des benzodiazépines non-prescrites. Pour toutes ces substances sansexception, la proportion de patients en mentionnant la consommation a augmenté entre2007 et 2009. La consommation de cocaïne, par exemple, est passée de 2.8% à 8.5% etcelle d'héroïne de 0.7% à 3.2%.

Consommations de substances en plus de l’alcool durant les 30 jours précédant l'entrée dans le monitoring

Année d'entrée% de patientsmentionnant : 2007

(n=136)2008

(n=315)2009

(n=283)2010

(n=15)

Total(n=756)

Héroïne 0.7 2.5 3.2 6.7 2.5Cocaïne 2.8 5.1 8.5 0.0 5.8Benzodiazépines

prescrites 45.5 56.8 53.7 46.7 53.3non-prescrites 1.4 1.3 2.1 6.7 1.7

Cannabis, marijuana 12.6 12.4 16.3 6.7 13.8

NB : l'année 2010 est incomplète.

Commentaire : cet indicateur informe sur la prévalence des personnes potentiellementpolytoxicomanes vues par EVITA. En excluant les benzodiazépines prescrites, on compte21,3% de personnes toxicomanes évaluées par EVITA en 2008. Cette proportion indique lenombre d'usagers qui peuvent potentiellement également être pris en charge par le dispositif d'indication et de suivi pour les personnes toxico-dépendantes (DCIS-T). Ce dispositif, quirépond aux mêmes impératifs d'adéquation de traitement qu'EVITA, débute sous forme deprojet en juin 2009. Sa phase pilote opérationnelle débute en septembre 2010. Une

coordination des deux dispositifs est souhaitée par le DSAS. Cette coordination doits'articuler, pour les personnes polytoxicomanes, autour de l'objectif de l'usager dans lasituation actuelle. En effet, une personne peut avoir un type de consommation stabilisée etsouhaiter un traitement pour une autre substance. C'est donc la substance sur laquellel'usager souhaite travailler en priorité qui indique une indication par EVITA ou le DCIS-T.

Situation des usagers aux étapes de suivi 20

Le rapport de l'IUMSP décrit l'évolution des situations des personnes durant le suivi EVITA.L'auteur précise que ces résultats doivent être pris avec précaution :

La situation des patients aux étapes de monitoring est décrite du point de vue du dispositif EVITA dans son ensemble, c'est-à-dire en termes de situation moyenne pour l'ensemble despatients présents à chaque étape. L'analyse de la situation à chaque étape porte sur lespatients en suivi normal, soit sur 1'694 consultations au total.





26

Rétention en traitement aux différentes étapes du suivi : analyse transversale

Consommation d'alcool 21

Nombres moyens de jours avec abus d'alcool, de consommation hors abus et d'abstinencedurant les 30 jours précédant la consultation (patients en suivi normal).





27

Commentaire : La figure ci-dessus indique une modification du comportement deconsommation au cours des 6 mois qui suivent le début de la prise en charge avec uneaugmentation de 7 à 8 jours en moyenne du nombre de jours mensuels d’abstinence

d’alcool.

Le tableau de consommation des autres substances, non-reproduit ici, confirme égalementune baisse progressive de l'abus d'autres substances. Cela infirme l'hypothèse du report surd'autres substances pendant la stabilisation ou la cessation de la consommation d'alcool.

Situation sociale 22

La figure suivante montre l'évolution, au cours du suivi et en termes d'insertion sociale, de lasituation des patients en suivi normal: travail, revenu, logement et contacts avec la famille.Tous ces aspects montrent une amélioration, parfois sensible, avec la durée du suivi. Ainsi,

la proportion de patients avec un travail régulier passe de 21.8% à T0 à 29.1% à T24. Onconstate, pour les revenus, une augmentation de la proportion de patients au bénéfice del'AI et une baisse de ceux au bénéfice du revenu d'insertion (l'augmentation de la proportionde patients au bénéfice de l'AVS est liée à leur vieillissement).

S'agissant du logement, la proportion de patients en institution augmente après l'entrée,passant de 9.1% à T0 à 18.1% à T1, pour ensuite diminuer régulièrement pour atteindre8.9% à T24. Parallèlement, la proportion de patients en logement fixe privé augmente aucours du suivi et celle sans logement fixe diminue fortement (de 13.9% à T0 à 2.5% à T24).

Les contacts avec la famille voient une très forte amélioration : la proportion de patients qui

les qualifient de "bons" passe de 26.0% 58.2% entre T0 et T24.

22 Jeannin, A, Dubois-Arber, F., (2010) Evaluation du projet EVITA: Rapport final, Lausanne : IUMSP, pp. 23-24.




28

Dans l'objectif de réinsertion professionnelle, on constate une augmentation des personnesbénéficiant d'un travail régulier.

L'évolution des indications 23

L'évolution de l'indication maximale sur les dimensions EVI1 à EVI3 des patients en suivinormal est représentée dans le prochain tableau. Elle donne, à chaque étape de suivi pourles patients en suivi normal, la distribution de l'indication EVI maximale, c'est-à-dire le typede prise en charge correspondant à l'état du patient.

23 Jeannin, A, Dubois-Arber, F., (2010) Evaluation du projet EVITA: Rapport final, Lausanne : IUMSP pp. 23-24.




29

A l'entrée dans le dispositif (T0), les indications de traitement ambulatoire représentent32.2% du total, les indications de traitement résidentiel représentent 38.3% et lesindications de traitement hospitalier 29.4%. A T24, les indications de traitement ambulatoirereprésentent 79.8% du total, les indications de traitement résidentiel 15.2% et celles de

traitement hospitalier 5.1%.

Ce déplacement important vers des prises en charge ambulatoires, plus légères, comprendplusieurs composantes. On constate tout d'abord une forte augmentation de la proportion depatients avec, à T6, une indication de traitement ambulatoire intensif: de 25.9% à T0 à49.0% à T6. Cette proportion, environ la moitié des indications, reste ensuite constante aucours du suivi, se situant entre 49% et 54%. La proportion d'indications de traitementambulatoire non-intensif augmente, elle, de manière continue au cours du suivi, passant de6.3% à T0 à 30.4% à T24.

Une deuxième composante est la diminution de la proportion des indications de traitement

résidentiel. Cette diminution est continue, mais le plus fort changement se trouve entre T0(38.3%) et T6 (26.3%).

Enfin, on constate une forte diminution de la proportion d'indications de traitementshospitaliers non-intensifs, là encore essentiellement entre T0 (27.6%) et T6 (7.6%), suivieensuite d'une stabilisation de la proportion entre 5 et 8% environ. A un seuil beaucoup plusbas, la proportion d'indications de traitement hospitalier intensif suit le même pattern debaisse entre T0 et T6, suivi d'une stabilisation.

Distribution de l'indication EVI maximale pour les patients en suivi normal

NB : indication maximale sur les dimensions EVI1 - EVI3. ttt : traitement. 2 non-réponses

(0.1% du total) ont été omises du graphique.




30

Cette figure montre qu'au moment du bilan initial, 38,3% des usagers nécessitent untraitement résidentiel sur l'évaluation EVI. 27,6% sont indiqués vers un traitementhospitalier, dans la plupart des cas pour un sevrage. 32,2% des personnes sont indiquésvers un traitement ambulatoire. Au fil du suivi, on peut constater une augmentation de la

part dévolue aux traitements les moins intensifs, ce qui atteste d'une amélioration généralede la situation et de la volonté des usagers de bénéficier d'un suivi plus léger.

L'évolution de l'environnement du patient, des rechutes et de la motivation 24

Au cours du suivi, l'environnement des patients en suivi normal connaît une améliorationindiquée par la diminution des scores moyens pour les dimensions d'environnement social,professionnel et familial.

L'amélioration (baisse du score moyen) qui se manifeste pour ce qui concerne les rechutes

ou l'usage continu est parallèle à celle relevée plus avant pour l'évolution du nombre de joursd'abus d'alcool : une forte baisse consécutive à l'entrée dans le dispositif entre T0 et T6,suivie d'une stabilisation.La motivation des patients, dénotée par le score moyen de préparation au changement,apparaît très bonne dès le départ (score bas) et s'améliore encore dans les étapessubséquentes du suivi.





31

Note : Les scores bas dénotent une meilleure situation

Toutes ces dimensions sont scorées de 1 à 3. Le score de 1 représentant la situation la plusfavorable et le score de 3 la situation la plus préoccupante. L'amélioration est visible danstoutes les dimensions. On notera que la préparation au changement est élevée dès le départ.

Les objectifs de traitement 25

Un objectif de traitement a été défini lors de toutes les consultations au cours du suivi (0.4%de non-réponses au total). Si l'abstinence reste l'objectif le plus fréquent tout au long dusuivi, sa fréquence diminue sensiblement, passant de 82.6% à T0 à 67.1% à T24, aubénéfice des options moins exigeantes, essentiellement la consommation contrôlée qui passede 14.7% à T0 à 27.8% à T24; la réduction des dommages passe elle de 2.5% à T0 à 5.1%à T24.





32

La satisfaction face à la solution décidée 26

Une simple échelle à 7 positions (0 : très insatisfait, 6 : très satisfait) a été utilisée pour lemonitoring de la satisfaction des patients et du binôme. La satisfaction face à la solutiondécidée en commun, tant des patients que du binôme, est très élevée : plus de 5 sur uneéchelle de 6. Cette satisfaction élevée est manifeste dès la première consultation et nediminue pas au cours du suivi.

Les solutions choisies sont satisfaisantes cliniquement pour les professionnels etpersonnellement pour les usagers. On notera que le score de satisfaction de l'usager est àchaque fois légèrement plus élevé que celui du binôme. Cela confirme que le binôme valideles objectifs de l'usager. Cela constitue une importante valorisation de la sphère d'autonomiedes usagers.





33

Score EVImax d’indication et proposition de prise en charge

La relation entre le score d'indication EVImax et le type de prise en charge proposée est

donnée dans le tableau suivant pour les 1'694 consultations de suivi normal qui couvrentl'ensemble de la période et pour lesquelles l'information est disponible.

Distribution des types de prise en charge proposée,selon le score d'indication EVImax et la zone sanitaire

Type de la prise en charge proposée

Score EVImax:indication

O H

h o s p .

O H

r é s i d .

O H

a m b u l .

N o n O H

h

o s p .

N o n O H

r

é s i d .

N o n O H

a m b u l .

C

o n t . ,

a

u c u n

A

u t r e s

s

u i v i s

I

n t e r -

r u

p t i o n s

T o t a l

N

Zone Nord1:ttt ambul. 0.7 6.7 68.7 1.5 0.0 0.0 17.9 3.0 1.5 100.0 1342:ttt ambul.intensif

1.7 11.4 71.4 0.7 0.0 0.0 8.3 6.2 0.3 100.0 290

3:ttt résidentiel 2.1 17.8 57.5 3.4 0.0 0.0 6.2 11.6 1.4 100.0 1464:ttt hosp. 11.6 21.0 44.2 9.4 0.0 0.0 5.8 5.1 2.9 100.0 1385:ttt hosp.intensif

0.0 40.0 40.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 20.0 100.0 5

Total 3.5 13.9 62.6 3.1 0.0 0.0 9.1 6.5 1.4 100.0 713

Autres zones1:ttt ambul. 0.0 25.8 53.8 1.1 0.0 0.0 12.9 3.2 3.2 100.0 932:ttt ambul.intensif

0.5 50.1 35.0 1.3 0.5 0.0 7.7 4.6 0.3 100.0 391


10.0 70.0 10.0 10.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 10

Total 3.2 55.9 25.8 2.8 0.5 0.0 6.2 4.2 1.4 100.0 979

Ensemble1:ttt ambul. 0.4 14.5 62.6 1.3 0.0 0.0 15.9 3.1 2.2 100.0 2272:ttt ambul.intensif

1.0 33.6 50.5 1.0 0.3 0.0 7.9 5.3 0.3 100.0 681


6.7 60.0 20.0 6.7 0.0 0.0 0.0 0.0 6.7 100.0 15

Total 3.3 38.2 41.3 2.9 0.3 0.0 7.4 5.1 1.4 100.0 1692

Base: 1'692 consultations de suivi normal (2 consultations sans information sur le scoreEVImax ont été exclues). OH: institutions spécialisées en traitement alcoologique. Cont.,aucun: continuation de la situation ou aucun suivi proposé (ne sont pas différenciables).Interruptions: évaluations interrompues (inclut 1 consultation avec indication de fin detraitement).

S'agissant de la situation d'ensemble, on constate qu'au total plus de 80% des indications,tous scores EVImax confondus, résultent en une proposition de prise en charge par uneinstitution spécialisée dans le traitement alcoologique : proposition de prise en charge

résidentielle dans 38.2% des cas, ambulatoire 41.3%, hospitalière 3.3% des cas. Lesindications de traitement ambulatoire (EVImax = 1) résultent en majorité (62.6%) en uneproposition de prise en charge ambulatoire alcoologique, mais aussi en proposition de prise




34

en charge résidentielle alcoologique (14.5%). Pour les indications de traitement ambulatoireintensif (EVImax = 2), ces proportions sont de 50.5% et 33.6% respectivement. Unemajorité des indications de traitement résidentiel (EVImax = 3) résultent en une propositionde prise en charge alcoologique résidentielle (55.1%), mais 26.5% d'entre elles résultent en

une proposition de prise en charge alcoologique ambulatoire. Seule une minorité desindications de traitement hospitalier (EVImax = 4) et hospitalier intensif (EVImax = 5)résultent en proposition de prise en charge hospitalière27 (spécialisée alcoologique ou non) :c'est le cas notamment de 21.5% seulement des 270 indications de traitement hospitalier(EVImax = 4).

La prise en compte de la zone fait apparaître des situations très contrastées.

Dans la zone Nord, quelle que soit l'indication, la majorité des propositions concernent desprises en charge alcoologiques ambulatoires, à l'exception des indications de traitementhospitalier (EVImax = 4), et hospitalier intensif (EVImax = 5), où le nombre d'indications est

de 5 seulement.

Dans les autres zones, plus de la moitié des indications de traitement ambulatoire (EVImax= 1) résultent en proposition de prise en charge ambulatoire alcoologique et environ unquart en indication résidentielle alcoologique. Entre 50% et 70% des indications detraitement résidentiel, hospitalier et hospitalier intensif (EVImax 3 à 5) résultent enproposition de prise en charge résidentielle alcoologique.

Prise en charge décidée et prise en charge effective 28

Nombre et motifs des différences entre les prises en charge décidées antérieurement

et effectives au moment de la consultation,selon le type de la prise en charge décidée antérieurement

Motifs des différences

Différences Pas de

résidentielapproprié

Refus del'institution Refus du patient Autres motifs Prise en charge

décidéeantérieurement

N Ndiff.

%diff.

n % n % n % n %

Spécialisée alcool OH hosp. 16 2 12.5 0 0.0 0 0.0 1 50.0OH résid. 362 65 18.0 0 0.0 10 15.4 20 30.8 37 56.9OH ambul. 442 70 15.8 0 0.0 33 47.1 38 54.3

Non-spécialisée Non OH hosp. 12 2 16.7 0 0.0 1 50.0 1 50.0Non OH résid. 2 1 50.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 100.0Non OH ambul. 0 0 - 0 0 0

AutresCont., aucun 80 25 31.3 0 0.0 0 0.0 13 52.0 Autre suivis 45 13 28.9 0 0.0 6 46.2 25 192.3Info manquante 9 6 66.7 0 0.0 1 16.7 5 83.3

Total 968 184 19.0 0 0.0 10 5.4 61 33.2 121 65.8

27 Ceci paraît surprenant, mais est peut-être lié au fait que les patients entrent dans le dispositif EVITA avec enprincipe une indication de traitement résidentiel.28 Jeannin, A, Dubois-Arber, F., (2010) Evaluation du projet EVITA: Rapport final, Lausanne : IUMSP, p. 38.




35

On note que pour les indications spécialisées alcoologiques, la différence entre la prise encharge décidée et la prise en charge actuelle est raisonnablement faible. Elle est de 18%pour les ESE et de 15,8% pour les traitements ambulatoires.

4.2 Ressources engagées dans le projet

Le projet a été essentiellement financé par le SSP et la facturation des prestations médicalesadressée à l'assurance maladie des usagers.

Montant versé par le SSP pour le financement du projet :

Etapes FVA ALC-CHUV Phases I et II CHF 148'150.- CHF 335'300.-

Phase III CHF 494'511.- CHF 377'489.-

Soit un total de CHF 1'355'450.-.

a. Difficultés rencontrées

Communication

Le projet EVITA comprend plusieurs aspects novateurs : une alcoologie médico-sociale,

privilégiant d’abord des solutions thérapeutiques plus faciles à accepter par les usagers,ambulatoires, gardant les traitements résidentiels pour les situations les plus lourdes ou encas d’échec des prises en charge ambulatoires. EVITA comprend également un mécanismed'évaluation des coûts et une redéfinition de l’accès aux traitements résidentiels qui a été àl’origine d’une résistance initialement assez marquée des acteurs des milieux résidentiel etambulatoire. Un travail de communication est également nécessaire au sein de la FVA et de ALC CHUV, puisqu'EVITA modifie également les pratiques des professionnels del'ambulatoire.

La mise en place du site Internet EVITA et l'envoi régulier d'informations au réseau surl'avancement du projet permettent d'augmenter la visibilité et la transparence d'EVITA. Le

second axe de communication consiste à mettre sur pied plusieurs présentations du dispositif auprès de divers membres du réseau socio-médical vaudois.

Il faut également souligner l'important travail de "pacification" mené par les binômesmédico-sociaux sur le terrain. Par leur sens de l'écoute et leur pro-activité à l'égard duréseau, les binômes sont un facteur clé de la bonne acceptation du dispositif. Ils réalisent lamission d'indication et de suivi du dispositif tout en étant à l'écoute des usagers et desautres professionnels du réseau.




36

b. Evaluation de l'atteinte des objectifs initiaux

En reprenant les objectifs du projet EVITA posés par le mandat, on peut porter l'évaluationsuivante:

• Complémentarité de l’offre thérapeutiqueet

• Optimalisation du réseau des institutions socio-éducatives du canton (FVA, Oliviers, Arcadie-Estérelle, AA, Croix-Bleue…) et restructuration du réseau en fonction des besoins

Si l'offre reste encore insuffisamment complémentaire, le réseau résidentiel et ambulatoirese diversifie peu à peu. Des prestations en termes de consommation contrôlée, de foyers de jour, d'appartements protégés ou encore de meilleure prise en charge des co-morbidités

psychiatriques sont mises sur pied ou sont actuellement à l'étude au sein du réseau.Continuité entre le réseau ambulatoire et résidentiel

EVITA permet d'améliorer le continuum des soins. En réévaluant les indications pendant lesséjours résidentiels, en indiquant vers le réseau ambulatoire en fin de séjour et en rappelantsystématiquement les usagers à 6, 12, 18 et 24 mois après la première indication, EVITAcontribue à améliorer ce suivi.

• Standardisation des prestations :o homogénéiser l’évaluation et la prise en charge

Le passage par le guichet unique EVITA en matière d'indication alcoologique garantit àl'usager la plus grande équité de traitement possible sur l'ensemble du territoire vaudois.

• Traitement basé sur l’évidence scientifique :o favoriser une prise en charge ambulatoire et réserver le résidentiel pour les cas les

plus graves ou les situations de crise (approche par palier)o adéquation du traitement

En utilisant la grille EVI, le binôme médico-social réserve l'indication résidentielle auxsituations présentant les indices de gravité les plus élevés. La large connaissance du binôme

en matière de prestations résidentielles et ambulatoires spécialisées lui permet de favoriserl'adéquation de traitement dont l'objectif est : "la personne au bon endroit et pour la bonnedurée".

Conclusion du rapport de l'IUMSP concernant l'adéquation entre les propositions et les prestations: 29

L'appréciation de l'adéquation entre les propositions et les prestations est basée surl'information fournie par les patients qui participent au dispositif. Les propositions de prise encharge sont basées sur l'évaluation EVI et la connaissance qu'a le binôme de la situation dupatient. Dans la très large majorité des cas, la prise en charge décidée en commun par le

patient et le binôme correspond à celle indiquée.

29 Jeannin, A, Dubois-Arber, F., (2010) Evaluation du projet EVITA: Rapport final, Lausanne : IUMSP, p. 39




37

Lors des consultations subséquentes, une large majorité des patients bénéficient d'un typede prise en charge qui correspond à celui qui avait été décidé à la consultation précédente.C'est le cas notamment de 82% pour les prises en charge alcoologiques résidentielles et de

84% pour celles ambulatoires.

Cette large adéquation entre les propositions et les prestations est accompagnée d'un fortsentiment de satisfaction par rapport au processus d'indication, tant chez les patients quechez les binômes. De plus, la consommation d'alcool et des autres substances diminue,surtout au début du suivi.

c. Bilan global du projet

Au départ du projet EVITA, il y avait autant de portes d’entrée dans le dispositif alcoologique

que d’institutions. Les personnes étaient généralement prises en charge par les institutionsauxquelles elles s’adressaient. Dorénavant, il s’agit d’offrir des prestations adaptées, au bonmoment et au meilleur coût, en tenant compte du développement de la politique nationale etdes données scientifiques.

Les deux premières phases du projet EVITA ont permis de mettre en place des outilsstandardisés d’indication, de traitement et de suivi pour toute demande résidentielle dans lecanton, ainsi que pour toute demande ambulatoire dans le Nord vaudois. Le dispositif mis enplace a, jusqu’ici, permis de documenter de manière standardisée la situation médico-socialede chaque usager entrant dans le dispositif de soins spécialisé en alcoologie. EVITA aégalement permis d’intensifier la collaboration entre les réseaux résidentiel et ambulatoire.

Le réseau de soin s'est progressivement adapté en intégrant le projet EVITA dans sonfonctionnement.

La troisième phase a notamment consisté à mettre en place des prestations de liaisonalcoologique dans les hôpitaux périphériques. L'intérêt de ces liaisons pour assurer uncontinuum de soins entre urgence somatique, prise en charge ambulatoire et éventuel séjourrésidentiel a été clairement mis en évidence. Cette organisation permet aux équipeshospitalières de bénéficier rapidement d'un avis alcoologique sur une situation. De son côté,EVITA peut ainsi détecter de manière précoce les personnes avec une consommationpotentiellement problématique. Quant aux usagers, ils peuvent être rapidement pris encharge et indiqués vers les bonnes structures.

Tous ces éléments ont convaincu le Comité de pilotage de recommander une pérennisationdu dispositif.




38

5 Prochaines étapes et recommandations

La fin du mode projet n'invalide pas le fait que le dispositif devra évoluer dans le futur. A cestade, il apparaît que ces différents points seront à l'ordre du jour de la direction d'EVITA.

5.1 Systématisation de la liaison dans les hôpitauxpériphériques

L'avancement de ces liaisons hospitalières est variable suivant les régions et lesétablissements. Pour respecter l'équité de traitement, il est souhaitable de continuer cetteimplantation.

5.2 Mise en place des procédures adéquates concernantl'indication ambulatoire

La mise en place de l'indication ambulatoire dans la zone pilote du Nord vaudois a montré lafaisabilité et l'utilité de faire passer les demandes de traitement ambulatoire spécialisé par ledispositif EVITA. Cependant, un tel déploiement nécessite des ajustements en termesd'organisation et de ressources. En effet, le processus EVITA actuel est bien adapté à

l'évaluation de situations avec une sévérité importante, qui demandent un traitementintensif. Pour des indications de situations moins graves vers des traitements plus légers, ilpourrait être souhaitable de bénéficier d'un processus plus flexible et mobilisant moins deressources. Il semble proportionné de faire évaluer par un binôme médico-social un usagertrès désinséré entrant pour six mois dans un ESE et ouvrir par la suite un dossier, puisenvoyer un rapport au réseau. Il semble souhaitable de trouver une organisation plus légère,et peut-être optionnelle, pour indiquer une personne bien intégrée et entourée pour un suivibimensuel de 45 minutes à la FVA ou au ALC CHUV. En termes de ressources, il s'agit detrouver le financement nécessaire aux 45030 évaluations supplémentaires que représentecette prestation.

5.3 Signature de conventions entre les différents partenairesdu dispositif EVITA

L'organisation contractuelle préconisée est le conventionnement entre le SSP et la FVA quiprendrait la direction d'EVITA. Un second conventionnement entre la FVA et le ALC CHUVpermettrait de spécifier la délégation des prestations médicales. Enfin, des conventions entrele ALC CHUV et les hôpitaux périphériques permettrait de spécifier les éléments liés à laprestation médicale lors des activités de liaison hospitalière.

30 Chiffre basé sur le Rapport annuel de la FVA 2009 qui mentionne 266 nouveaux suivis par an plus 52 (318)réouvertures de dossiers et une estimation de 2,5 nouveaux suivis au ALC-CHUV par semaine (130).




39

5.4 Mise en place d'une structure de dispositif remplaçant la

structure projet A la suite de ces conventions, une nouvelle structure de direction et de coordination doit semettre en place. Les instances du projet telles le comité de pilotage et la cellule de projetdoivent être remplacées par une structure de direction permettant de piloter efficacement undispositif pérenne.

5.5 Mise en place de la coordination avec le DCIS-T

La mise en place du dispositif d'indication et de suivi pour les personnes toxico-dépendantes(DCIS-T) nécessite la mise en place d'une coordination. Il s'agit notamment de pouvoir éviterque des personnes polytoxicomanes soient ballottées d'un dispositif à l'autre. A plus longterme, il s'agit d'évaluer les opportunités de rapprochement des deux dispositifs et lescoûts/bénéfices de chaque option. Un échange avec le dispositif d'indication qui se met enplace du côté du handicap psychique paraît également souhaitable.

5.6 Organisation et coordination interne

La généralisation d'EVITA permet d'offrir cette prestation de manière élargie dans le canton.Ce déploiement pose cependant des questions en termes d'organisation et de coordination.Le partenariat entre le ALC CHUV, la FVA et la Fondation de Nant (UAS/Azimut) estextrêmement fructueux en termes de continuum de soins et de regard pluridimensionnel. Ilreste néanmoins complexe à mettre en place du point de vue administratif et technique.Directions différentes, structures différentes, répartition géographique, réseauxinformatiques différents, rotation de collaborateurs liée à l'engagement de médecins enformation (médecins assistants), organisation de binômes médico-sociaux entre 2 à 6collaborateurs répartis sur différentes institutions : ce sont autant d'éléments qui constituentun défi quotidien pour les collaborateurs d'EVITA. Par exemple, la gestion desremplacements des collaborateurs en congé ou en arrêt maladie pose un certain nombre de

problèmes récurrents, puisque la demande d'évaluation EVITA ne peut pas facilement êtrereportée. Afin d'assurer la réussite à long terme d'EVITA, des mesures de rationalisation etde simplification sont indispensables.

5.7 Communication externe

Comme EVITA repose essentiellement sur son identification par les professionnels et lesusagers, sa visibilité est un facteur clé de son succès. Une brochure de présentation estactuellement en préparation. Il est souhaitable que des envois d'information complétés par

des présentations orales au sein de réseaux continuent d'être organisés périodiquement afinde maintenir EVITA visible dans le canton.




6 Remerciements

Les auteurs du présent rapport tiennent à adresser leurs plus vifs remerciements à toutes lespersonnes et institutions qui ont collaboré aux différentes étapes du projet.

Nous pensons en particulier au DSAS et à son Chef de département, Monsieur le Conseillerd'Etat Pierre-Yves Maillard qui a initié le projet et l'a constamment soutenu.

Nous remercions les membres du comité de pilotage et les collaborateurs d'EVITA qui onttrouvé, à chaque étape, les solutions pour faire de ce projet, une réalité.

Nous exprimons notre gratitude à nos partenaires du réseau socio-médical et éducatif qui

ont permis, par leur ouverture et leur professionnalisme, de mettre en place d'importantescollaborations.

Enfin, nous tenons à exprimer un grand merci aux usagers du dispositif. Ils nous ont accordéleur confiance ; un élément sans lequel aucune indication n'aurait jamais pu voir le jour.

Evita Rapport-final 2511102

Documents

Transcript of Evita Rapport-final 2511102